PVH 13e jaargang – 2006 nr. 6, p. 142-146

Door Dr F. Hamburg
docent besliskunde en neurowetenschappen aan de Hogeschool Rotterdam

Mij is de mogelijkheid geboden een reactie op de bespreking van mijn
proefschrift door prof. H. Jochemsen te formuleren. Ik wil
de redactie van Pro Vita Humana daarvoor hartelijk danken. Mijn reactie
heeft vorm gekregen in zeven punten. Deze punten staan op zichzelf en
kunnen in iedere willekeurige volgorde worden gelezen (of overgeslagen).
Het laatste punt, punt zeven, zal prof. Jochemsen (hierna aan te duiden
met JH), en met hem vele lezers, waarschijnlijk het meest interesseren.

(1) JH betwist of het door EQ-5D gemeten gezondheidsgerelateerde kwaliteit
van leven’ (hierna gemakshalve aangeduid als ‘kwaliteit
van leven’) de kwaliteit van leven weerspiegelt.1 Met andere woorden,
JH betwijfelt of deze methoden meten wat ze beogen te meten. Hij twijfelt
derhalve aan hun validiteit. In hoofdstuk 6, in het bijzonder in subsectie
6.5.4,2 subsectie 6.5.53 en in sectie 6.74 ga ik in op deze problematiek,
in het bijzonder ook op de definities van in dit discours gangbare termen
(‘content’ validititeit, ‘criterion validity’,
construct validiteit, precisie, sensitiviteit en responsiviteit). In
hoofdstuk zes wijs ik, temidden van vele andere nuttige opmerkingen,
in subsectie 6.5.5 op de ontwikkeling van zogenaamde IRT-modellen. Deze
modellen vormen de laatste loot aan de psychometrische stam. Ze beogen
niets anders dan de validiteit van psychometrische instrumenten nog
meer te verhogen. JH spreekt dus over een zeer gecompliceerd vraagstuk
dat in de psychometrie sterk mathematisch-statistisch benaderd wordt
en waarover momenteel heel erg veel gepubliceerd wordt, zoveel en zo
gedetailleerd dat het door niet-specialisten eigenlijk niet meer te
bevatten is. Wie het internationaal gevalideerd EQ-5D instrument niet
voldoende valide acht, negeert daarmee vele internationaal peer-reviewed
artikelen alsmede de communis opinio van een hele tak van gespecialiseerde
wetenschap. Dat kan, uiteraard, maar niet met de loutere mededeling
de toepassing van het concept ‘te betwijfelen’. Mogelijk
prefereert JH (en met hem vele artsen) het niet gevalideerde, arbitraire
oordeel van het merendeel der artsen die noch opgeleid zijn in deze
materie, noch interesse hebben in dergelijke niet-klinische, zeer abstracte
analyses. Mogelijk prefereert JH ook dat de utiliteiten – op niet-transparante
wijze – worden bepaald door de behandeld arts, of een of andere
toetscommissie, en niet door de patiënt wiens leven uiteindelijk
in het spel staat. Mijn bewering is in ieder geval dat kwaliteit van
leven in gevallen van euthanasie het best kan worden vastgesteld door
degene die deze kwaliteit ervaart, bij voorkeur aan de hand van gevalideerde
statistische tools.

(2) JH schrijft in wezen dat de context waarin ‘kwaliteit van
leven’ en utiliteitsmetingen plaatsen vinden (inclusief de notie
dat de dood een mogelijk behandeldoel is) van invloed is op de uitkomsten.
Dit is op zichzelf waar. Zonder beslisondersteuning spelen deze zaken
evenwel ook, alleen weet dan niemand hoe en in welke mate. Kennismodellering
maakt daarentegen alles transparant. Vindt een beschouwer de modellering
niet transparant genoeg, dan is dit geen bezwaar tegen kennismodelleren,
maar vormt dit ongenoegen slechts een aansporing om de kennisstructuren
en variabelen nog beter te onderzoeken opdat nog diepere elementen verder
blootgelegd kunnen worden. Overigens wordt in mijn kennismodel (KVL)
de context, inclusief de notie dat de dood een mogelijk behandeldoel
is, verdisconteerd door de patiënt zelf. Zijn oordeel is namelijk – noodzakelijk
– altijd inclusief zijn emotie en de context van de situatie, of een
in observatie verzonken wetenschapper dit nu opmerkt of niet.

(3) JH meent dat ‘dood zijn’ een toestand is die zich niet
rationeel met toestanden bij leven laat vergelijken. Een wetgever (niet
een individuele patiënt) zou dit volgens JH moeten beseffen. Hoewel
ik met hem eens ben dat de wetgever zich altijd van meer dingen rekenschap
moet geven dan de individuele burger en dat de utiliteiten inderdaad
veranderen zodra ‘dood’ wordt ingebracht in een standard gamble, lijkt deze
kwestie mij uiteindelijk een filosofisch-theologische discussie. Vooralsnog is
mijn standpunt in deze als volgt: dood = afwezigheid
van leven. In de mate waarin men rationeel over leven kan spreken, zegt
men per exclusionem ook wat over de dood. In de wetenschap kan men echter
alleen over observeerbare levensfenomenen oordelen. Het leven an
sich valt dus buiten de biologie. Vandaar mijn kwalificatie ‘filosofisch-theologisch’.
Intussen is het voor mijn model niet belangrijk of een individu wel
of niet rationeel over de dood spreekt (en daarmee de assumpties van
de statistische utiliteitsmeting wel of niet schendt). De utiliteitsmeting
kan in deze zin immers altijd worden geherformuleerd dan wel verbeterd,
maar belangrijker nog: ze kan ook achterwege gelaten worden. Men kan
de patiënt altijd direct naar zijn preferenties vragen. Waar het
uiteindelijk om gaat is wat zijn keuze is als expressie van zijn zielsverlangen.
Jeanne d’Arc wist niet meer over de dood dan wij, maar toch maakte
zij een keuze met als één van de opties de dood door het vuur.

(4) Een belangrijk punt is dat ik de case-base van KVL heb afgesteld
op de huidige jurisprudentie, in het bijzonder het Brongersma-arrest.
Dit heb ik met opzet gedaan. Door dit namelijk te doen kon ik – via
KVL – aantonen dat de huidige wetgeving tot onaanvaardbare inconsistentie
(groter dan vijf procent) leidt. Uiteraard weet ik dat ten opzichte
van de klassieke situatie (waarin euthanasie verboden was), in de afgelopen
decennia de panelen zijn gekanteld. Ik heb deze geschiedenis dan ook
in het kort weergeven in mijn proefschrift. Ik heb daarbij vooral laten
zien hoe dit is gebeurd door een samenwerking van medici en rechters
die pro-euthanasie waren (bijvoorbeeld omdat ze ervan overtuigd waren
dat de patiënt gebruik mag maken van zijn zelfbeschikkingsrecht).
De wetgever is in deze eenvoudigweg passief volgzaam geweest.
Over de casus in de case-base kan verder nog het volgende gezegd worden.
In een ideale wereld bestaan basis waarden & normen die over de
eeuwen onveranderlijk zijn. Deze basis waarden & normen vormen de
Gouden Standaard van de mensheid. Alleen met een dergelijke Standaard
bestaat er een principiëel verweer tegen lieden die relativiteit en
inconsistentie prediken als normaal-toestanden van het morele universum.
In een ideale wereld zijn rechters uiteraard ook juist geïnformeerd.
[Tot euthanasie beslissende artsen of rechters kunnen, ook in het geval
ze beschikken over een Gouden Standaard, helaas verkeerd geïnformeerd
zijn, of nog erger: zij kunnen bepaalde slechte bedoelingen hebben.]
Ook in mijn case-base komt een Gouden Standaard voor, zij het dan een
Standaard die beperkt is tot de beslisruimte van mijn kennissysteem.
In mijn case-base komen alleen oplossingen voor die consistent zijn
met deze Standaard [dit is niet helemaal correct, maar voor nadere informatie
hierover verwijs ik naar mijn proefschrift]. Dat mijn kennissysteem
aldus gekalibreerd is, is precies de reden dat het systeem individuele
artsen en rechters kan corrigeren. Het voordeel van een computersysteem
is daarbij dat onjuiste cases er systematisch uit verwijderd kunnen
worden door de onafhankelijke beheerders van het systeem. Dit is natuurlijk
niet het geval met duizenden discretionair en zonder beslisondersteuning
(inconsistent) oordelende artsen en rechters die onjuiste cases jarenlang
in hun bewustzijn kunnen blijven meezeulen.

(5) JH brengt in dit verband naar voren dat het verbod op opzettelijke levensbeëinding niet
een plicht tot leven inhoudt. Hij herinnert mij eraan dat een verbod
om mensen tegen te houden die naar de kerk willen gaan, toch niet een
plicht inhoudt om naar de kerk te gaan. Hij noemt mijn redeneren goedkope
retoriek waar ik boven zou moeten staan. Daargelaten dat de gewraakte
zin in mijn proefschrift een volstrekt ondergeschikt rol speelt, vind
ik dit een subtiel spel met logica dat nergens toe leidt (ik ben dan
ook geen logisch-positivist). Iedereen weet dat als ik mijzelf niet
kan of mag doden (terwijl ik dit wel wil), ik verder zal moeten leven – daartoe
gedwongen in zekere zin. Wat mij betreft kan men dan rustig over een
plicht spreken, vooral in Calvinistisch Nederland. Anders dan JH wellicht
vermoedt, vind ik zelfdoding moreel ongeoorloofd evenals euthanasie.
[Aan dit laatste hoeft JH toch eigenlijk niet te twijfelen omdat mijn
proefschrift uitdrukkelijk pleit voor afschaffing van de euthanasiewet
en dus het wederom strafbaar stellen van euthanasie]. Maar de vraag
wat in de wetten van het land neergelegd moet worden, is in de huidige
wereld (waarin kerk en staat gescheiden zijn), geen religieuze of morele
kwestie (die dimensies bestaan praktisch niet meer in Nederland), maar
een vraag van juridisch-maatschappelijke – zeg politieke – orde.
Het ‘dubbele’ dat JH in mijn proefschrift aanvoelt zit hem
hierin dat ik (a) allereerst deze realiteit aanvaard als vertrekpunt
(inclusief de morele autonomie van de postmoderne mens) en (b) vervolgens
kijk waartoe dit noodzakelijk leidt [ dit alles gegeven het feit dat
steeds meer kennissystemen bepaalde beslissingen kunnen nemen]. Het
blijkt dan dat als je zo’n systeem voor euthanasiebeslissingen
conceptueel ontwerpt en het concept toepast op enkele belangrijke beslissingen
van de hoogste rechter in Nederland, deze beslissingen onaanvaardbaar
inconsistent zijn. Dit is geen verrassing, want de onderliggende oorzaak
is de tot chaos leidende euthanasiewet. Daarom kan, ook in de huidige
politieke situatie, de euthanasiewet het best afgeschaft worden. Inconsistentie
staat namelijk haaks op rechtvaardigheid. Het interessante van mijn
positie is dus dat de weg die Nederland is ingeslagen volgens haar eigen
logica tot inconsistentie (en chaos) leidt. Dit nu heb ik in mijn proefschrift
op niet eenvoudig weerlegbare wijze aangetoond. Uiteraard zal in Nederland
de euthanasiewet niet worden afgeschaft, tenzij men de voorstanders
van euthanasie (dus de meeste Nederlanders) een aanvaardbaar alternatief
biedt.

(6) Ik zie niet in waarom artsen op voorhand gezien worden als integere
mensen die met hun bevoegdheid tot doden uit hoofde van hun beroep zorgvuldiger
om zullen gaan met levensdelicten dan andere mensen. Dit plaatst hen
in een categorie ‘betere’ mensen waarvoor geen enkel empirisch
bewijs bestaat. De deelname van artsen aan de vernietiging van de Joden
en de Nazi-experimenten op mensen is – zij het in een zeer verwijderd
verband – een ernstige waarschuwing in deze. [Men leze Met
de wetenschap als excuus van Benno Müller-Hill.] In mijn proefschrift
wordt – zij het op bedekte wijze – wel degelijk aandacht
besteed aan dit cruciale punt. Zo spreek ik in de openingszin van sectie
2.4 cynisch over ‘het uitbreiden van de competentie van artsen
met euthanasie’. Mijn hele proefschrift komt uiteindelijk hierop
neer dat ik voor artsen geen enkele rol zie weggelegd in gevallen van
verzoeken om euthanasie en hulp bij zelfdoding, ook al niet omdat ze
er niet voor zijn opgeleid. Zeker, als mensen zich willen doden gaat
daaraan veelal een groot drama vooraf. In heel veel gevallen zullen
wij nooit begrijpen waarom mensen dat willen. Hulp bij zelfdoding moet
daarom, zoals JH zelf ook terecht zegt, ‘buiten de artsenstand,
en überhaupt buiten de gezondheidszorg’ gehouden worden.
Mijns inziens moet en kan ze ook buiten de wetgeving gehouden worden,
zeker in een land waarin de meeste mensen effectief aan God geen enkele
boodschap hebben. In dit opzicht handelde Kok indertijd consistent toen
hij – naar verluidt – het kruisbeeld uit zijn werkkamer
liet verwijderen. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn bovendien ook
wezenlijk andere zaken die door de Nederlandse wetgever ten onrechte
op één hoop gegooid zijn.

(7) Mijn voorstel tot verandering van de euthanasiewetgeving wordt
gelanceerd in subsectie 9.6.2, daarna volgt alleen nog maar het slotwoord.
Het is daarmee precies wat het is, een losstaand voorstel, een opmerking
waarvoor het kader van de stellingen een ontoereikend platform vormde.
Mijn voorstel is met name geen conclusie (die kwam al eerder).
Dat mijn voorstel ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding overigens
niet onderbouwd zou zijn, is niet juist. In mijn proefschrift heb ik immers
aangetoond dat de huidige WTL noodzakelijk tot inconsistentie leidt. Er is immers geen
genormeerde, objectieve beslispraktijk uit af te leiden. Zolang de WTL
geldt zal deze toestand blijven bestaan, vooral nu terminale sedatie
alle grenzen vervaagt (en alles oncontroleerbaar maakt) en tot inconsistentie
leidt. Onder deze omstandigheden verdient het voorkeur de oude toestand
[= euthanasie is formeel én materiëel strafbaar] te herstellen,
met dien verstande dat aan de politieke realiteit tegemoet kan worden
gekomen door decriminalisering van de hulp bij zelfdoding (dood door
schuld is voldoende, eventueel aangevuld met verbod op commercialisering
van hulp bij zelfdoding). Onderwijl kan – in theorie – een beslismodel
voorlopig uitkomst bieden om de consistentie te garanderen. Hierbij
rijst een fundamenteel probleem. Ieder beslissysteem, zoals ook iedere
beslisser, zal een grenswaarde moeten verdisconteren, welke zaak ook
aan de orde is. Er bestaan geen neutrale posities. In onze gebroken
werkelijkheid zullen wij uit hoofde daarvan altijd compromissen moeten
sluiten en dus posities tegen elkaar moeten afruilen. Een verbod van
euthanasie over de hele linie maakt het verblijf in zorginstellingen ‘veiliger’ omdat
zo’n verbod een duidelijke, klassieke, en intuïtief begrijpelijke
norm stelt. Een dergelijk verbod heeft een geweldige openbare impact.
Zo’n norm is hard nodig. Bezie daartoe de volgende cijfers. Volgens
het Ministerie van VWS moet het werkelijk aantal euthanasiegevallen
geschat worden op twee keer het gemelde. Dit zou betekenen dat zich
in 2005 3866 gevallen van euthanasie hebben voorgedaan (was in 1990:
2300; en in 1995: 3200). [Zou men met Eijk & Lelkens (1997) situaties
die ethisch equivalent zijn aan actieve levensbeëindiging hierbij
willen optellen,5 dan zou dit getal vele duizenden, mogelijk
(minstens) meer dan 15.000, hoger uitvallen.] Hieraan dienen 900 tot
1000 gevallen van doding zonder verzoek (= juridisch moord) aan worden toegevoegd.
Dit betekent dat er in 2005 minstens 4766 gevallen van euthanasie zijn
geweest waarvan 900 – 1000 gevallen van juridische moord. [Volgens de
exactere berekeningen van Eijk & Lelkens valt dit heel conservatief
geschatte getal vele duizenden gevallen hoger uit.] Daar staat tegenover
dat er in 2005 ‘slechts’ 143 uitgesproken gevallen van zelfdoding
zijn geweest, gevallen derhalve waarbij, in de beslotenheid van het
geval, hulp is verleend door mensen die – net zoals vele artsen – andere
mensen op hun verzoek hebben geholpen bij hun dood. Alleen maar omdat
de Nederlandse wetgever dit zo heeft geregeld zijn deze mensen strafbaar
(in Oostenrijk en Zwitserland niet) en het enige verschil tussen deze
mensen is een verschil in beroep (als je arts bent wordt je kennelijk
geacht deskundiger te kunnen doden). Zeker, men kan niet uitsluiten
dat een zeer klein aantal mensen met een misdadige intentie anderen ‘helpen’.
Dit soort mensen is schuldig aan moord of dood door schuld. Helaas zullen
dit soort gevallen nooit te voorkomen zijn, noch met een wet, noch zonder
een wet. Wanneer ik nu kies voor het (weer) strafbaar stellen van euthanasie
en het decriminaliseren van hulp bij zelfdoding, kies ik dus feitelijk
voor het in alle openbaarheid uitdrijven van het grootste morele en
juridische kwaad, het straffeloos laten van euthanasie (en juridische
moord). In ruil daarvoor aanvaard ik het mindere kwaad dat al bestaat
en altijd zal bestaan. Ik doe dit bovendien onder de uitdrukkelijke
toevoeging dat zelfdoding moreel ongeoorloofd is. In mijn optiek vindt
deze decriminalisering dus niet plaats om het desbetreffend gedrag te
vergoelijken, maar wordt deze maatregel getroffen binnen – en
niet zonder – de context van het herstel van het verbod op euthanasie
zodat een wetgeving tot stand gebracht kan worden die meer in lijn is
met die van andere landen in de wereld. Deze manoeuvre is temeer gerechtvaardigd
nu wijlen paus Johannes-Paulus II heeft verklaard dat weliswaar een
slechte wet niet gesteund mag worden, maar dat men wel voor een wetswijziging
mag stemmen die het kwaad vermindert (bijvoorbeeld als het resultaat
van de wijziging van de abortuswet zou zijn dat minder kinderen gedood
worden). Ik verkies met mijn voorstel dus dat een situatie waarin bepaalde
mensen anderen met moralistische claims hinderen, wordt vervangen door
een situatie waarin euthanasie duidelijk wordt verboden en het verder
aan de mensen zelf wordt overgelaten zichzelf te benadelen (mits ze
met name medici daarin maar niet betrekken). Tegelijk bewerkstellig
ik zo het beëindigen van de juridische absurditeit dat een handelen
strafbaar stelt dat direct en onlosmakelijk verbonden is aan een ander
handelen dat niet strafbaar is. Als men met mij deze afruil in de huidige
omstandigheden (anno 2006 in Nederland) niet wenst te maken, laadt men
een grote verantwoordelijkheid op zich, een zeer zwaar wegende verantwoordelijkheid,
omdat dan een toestand blijft voortduren waarin onnodig disproportioneel
meer slachtoffers vallen dan in mijn alternatief. Men bedenke daarbij
dat in een wereld waarin geen zonde is, of met alle mogelijke wettelijke
dwang voorkomen moet worden, geen vrijheid bestaat.

Overigens is onderbouwing van mijn voorstel niet nodig, althans weinig
zinvol. Zowel tegenstanders als voorstanders hebben hun zaak beargumenteerd
verdedigd. Ik zelf vind dat de tegenstanders van de euthanasiewet over
de beste argumentatie beschikken, maar in een democratie geldt niet
de kwaliteit van de argumentatie, maar de macht van het getal. Hier
is emotionele manipulatie veel belangrijker. Dit gezegd hebbende, is
het belang van mijn voorstel, ondergebracht in een proefschrift, met
name hierin gelegen dat het door het machtige establisment niet eenvoudig
af te serveren is als het zoveelste irrelevante ‘gelovige’ betoog.
Sterker nog, voor mijn bewering heb ik helemaal geen geloof nodig, alleen
maar gezond verstand. Mijn voorstel tot decriminalisering van hulp bij
zelfdoding brengt Christenen ook helemaal niet in problemen omdat (a)
niet alles dat moreel ongeoorloofd is wettelijk verboden behoeft te
worden (zie homoseksualiteit, IVF, doodbidden, een ander het licht in
de ogen niet gunnen, seksuele perversies (als deze nog zouden bestaan)
en vele andere) – de staat hoeft alleen maar zaken te verbieden
die de maatschappelijke orde bedreigen), en (b) diverse landen, zoals
Oostenrijk, een overeenkomstige wetgeving zoals ik die voorsta kennen
(euthanasie verboden en zelfmoord niet gecriminaliseerd). Wat dit laatste
betreft valt iets heel doorslaggevends te zeggen: de wereld, in het
bijzonder het Vaticaan heeft wel Nederland aangeklaagd, maar niet het
katholieke Oostenrijk. Ik denk dat dat veelzeggend is. Anders dan zich
te verzetten tegen de terechte entree van kennismanagement in beslisproblemen
waaronder euthanasiebeslissingen, zouden participanten in dit debat
zich wat mij betreft dan ook moeten concentreren op het voorkomen van
een volstrekt utilitaire, empiricistische, manipulatief-technocratische
samenleving. Anders gezegd, men zou zich uit alle macht politiek moeten
verzetten tegen de neo-liberale economisering van de leefwereld waarin iedere
moraal noodzakelijkerwijs sneuvelt.

NOTEN

1. EQ-5D is momenteel een van de meest gebruikte schalen om de inschatting
van een patiënt van zijn gezondheidstoestand te meten
en in een getal uit te drukken. Wat gemeten wordt is een momentopname
waarbij de gezondheidstoestand als een onderdeel van het leven
wordt beschouwd (en niet als het leven zelf).
2. “Kritiek op multi-item psychometrische ‘kwaliteit van leven’-instrumenten”
3. “de traditionele psychometrie versus een nieuwe ontwikkeling in de psychometrie”
4. “De betrouwbaarheid en de algemene geschiktheid van EQ-5D”
5. Bijvoorbeeld situaties waarin een levensverlengende therapie niet wordt ingesteld
terwijl er tussen de voor- en nadelen van die behandeling – dus tussen
de bijwerkingen en complicaties enerzijds, en het levensbhoud en de genezing
anderszijds – een aanvaardbare verhouding bestaat.

Nota bene: voor literatuurverwijzingen raadpleeg men mijn proefschrift..
Voor de hier aangehaalde cijfers, zie: W.J.Eijk,
J.P.M.Lelkens, “Medical-ethical decisions and life-terminating actions
in the Netherlands 1990-1995. Evaluation of the second survey of the practise
of Euthanasia”, Redazione: Largo Francesco Vito 1, Roma, Medicina e
Morale1997, pp.475-501. Zie met name table E op p.491.

PVH 13e jaargang – 2006 nr. 6, p. 137-141

Door Mr Dr E.H. Hulst
gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam

Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven de gemoederen
bezighouden. In september 2006 zond de NCRV een documentaire uit
over euthanasie  in Zwitserland. Eind 2005 ontstond deining in Duitsland
toen de Zwitserse organisatie voor sterfhulp Dignitas (de naam
refereert aan ‘waardigheid’) mensen die hun leven willen beëindigen uitzicht
bood op een dodelijke  hoeveelheid slaapmiddel, die ze zelf tot zich moeten
nemen.  Het gaat daarbij dus om hulp bij zelfdoding. Alhoewel het om een
Zwitserse organisatie gaat, is meer dan de helft van de leden Duits. Dignitas
heeft de discussie in  Duitsland aangezwengeld door een ‘dependance’ te openen
in het Duitse Hannover.1  Mensen die willen sterven worden door naar Zwitserland
begeleid, alwaar de hulp bij zelfdoding wordt geboden. In Zwitserland is dat
geen strafbaar feit.  Enige voorwaarde is dat de hulpverlener geen persoonlijk
voordeel heeft bij het overlijden. De NVVE hield op 1 december 2006 een symposium
over de Zwitserse ‘hulp’ onder de  titel ‘Zwitserland in de polder…?’2 Pro Vita en
het Nederlands Artsenverbond hielden op 12 november 2005 nog een symposium
over sedatie in de laatstelevensfase.3

Om de zeker in Duitsland zo beladen discussie in goede banen
te leiden, wordt bij onze oosterburen liever gesproken van
Sterbehilfe in plaats van het uit de Tweede Wereldoorlog
zo beladen Euthanasie.4 Ook in ons land werden voorafgaand aan
de Euthanasiewet en de daaraan weer voorafgaande
meldingsprocedure Euthanasie5 pogingen ondernomen euthanasie
aanvaard te krijgen door uitdrukkelijk te refereren aan de
vrije wilsbeschikking van degene met doodswens. In het
dagelijks taalgebruik wordt echter nog steeds gesproken van
actieve euthanasie als het gaat om levensbeëindiging op
verzoek van de patiënt waaronder mede hulp bij
zelfdoding wordt begrepen, terwijl met passieve euthanasie
bedoeld wordt het staken van behandeling waardoor het proces
van sterven niet langer wordt uitgesteld.6

In december 2005 kwam de KNMG met de Richtlijn Palliatieve
Sedatie waarin verduidelijkt werd dat een arts binnen het
kader van normaal medisch handelen zijn handelen kan richten
op stervensbegeleiding. Het gaat daarbij om het opzettelijk
verlagen van het bewustzijn van de patiënt in diens
laatste levensfase met als doel het lijden zoveel mogelijk
te verzachten. Er is binnen palliatieve sedatie dus geen
levenseinde beoogd. Een en ander is in overeenstemming met
de heersende rechtspraak. Zo besliste het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch
op 19 juli 20057 dat een huisarts die in het kader van
palliatieve zorgverlening medicatie had toegediend en na het
overlijden een natuurlijke doodsoorzaak had afgegeven geen
strafbaar feit heeft gepleegd. Er was namelijk geen sprake
geweest van een beoogd naderbij brengen van het overlijden
van de patiënt.

In België werd in 2005 een euthanasiewet aanvaard
volgens welke bewuste en handelsbekwame meerderjarigen met
een ondraaglijk (psychisch) lijden als gevolg van een
ongeneeslijke aandoening euthanasie kunnen vragen. Evenals
in Nederland hoeft de patiënt niet terminaal te zijn.8
De Belgische wet is dan wel strenger dan de Nederlandse
evenknie: drie artsen moeten in dat geval instemmen, terwijl
één hunner gespecialiseerd moet zijn in de
aandoening waaraan de patiënt lijdt. In Nederland geldt
ongeacht de vraag of sprake is van terminaal lijden dat een
collega-arts de verzoekende patiënt zelf gezien heeft,
doch instemming van deze tweede arts is niet vereist. In
beide landen geldt overigens dat het verzoek tot euthanasie
vrijwillig, overwogen en herhaald moet zijn en dat de
patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand van
aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden
bevindt. De Hoge Raad bevestigde deze eis nog eens na
inwerkingtreding van de Euthanasiewet door in de zaak
Brongersma de euthanaserend arts strafbaar te stellen nu
geen sprake was van een patiënt, dat wil zeggen dat
volgens de Hoge Raad geen sprake was van de aanwezigheid van
medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of
aandoeningen.9

1. VERSCHILLEND BEELD LEVENSBEËINDIGING

Kortom, euthanasie laat internationaal een verdeeld beeld
zien. In Zwitserland wordt strikt onderscheid gemaakt tussen
hulp bij zelfdoding en toediening van dodelijke middelen
door een arts. In België wordt onderscheid gemaakt
tussen actieve levensbeëindiging bij een patiënt
in een terminale fase en een patiënt die niet stervend
is, terwijl in Nederland een scherp onderscheid is gemaakt
tussen palliatieve zorg en actieve levensbeëindiging.
In Frankrijk is zowel actieve levensbeëindiging als
palliatieve zorg waardoor de arts weet dat het levenseinde
dichterbij komt een strafbaar feit.10 In dat land ligt
eveneens een wetsvoorstel ter legalisering van euthanasie en
palliatieve zorg.
Maar ook is vast te stellen dat actieve levensbeëindiging
gezien de enorme ontwikkelingen in de
gezondheidszorg en de toegenomen hygiëne zich steeds
meer opdringt. Joanne Roberts, een Amerikaanse
arts palliatieve zorg schreef in een editorial van het
British Medical Journal (BMJ) ontwikkelingen
in de doodsoorzaak van Amerikanen in de laatste
eeuw. Overleed begin 1900 nog ca. 80% van
de Amerikanen – veelal jong – aan een acute ziekte,
vooral longontsteking, TBC en diarree, in 2000
overleed meer dan 80% van de Amerikanen
juist aan een chronische ziekte, waaronder hartfalen,
kanker, longziekten en dementie.
Tegenwoordig is overlijden op hoge leeftijd de
norm. Ook merkt zij op dat artsen zelden de levensverwachting
van terminale patiënten goed inschatten, maar dat zij wel
wat kunnen vertellen over hoe de laatste periode zal
verlopen.11 De dokter kan daardoor een wezenlijke bijdrage
leveren aan een zo waardig mogelijk einde door
middel van de juiste palliatieve zorg. De grens
tussen palliatieve zorg en actieve levensbeëindiging zal
echter nooit haarscherp kunnen worden getrokken.12
Het gemeenschappelijke doel is echter de waardigheid
van het leven te dienen en dit voor de buitenwereld op
een zo transparant en controleerbaar
mogelijke wijze te doen. En daar mankeert het helaas nogal
eens aan, zeker in landen waarin de strafdreiging
nadrukkelijk aanwezig is, zoals bijvoorbeeld
Frankrijk. In 1999 diende de Franse senator
Pierre Biarnès een wetsvoorstel in om ‘waardig sterven’
mogelijk te maken met als basis zelfbeschikking. Hij
deed dit omdat volgens hem ‘totale anarchie’ bestaat
nu het verbod op euthanasie in Frankrijk massaal
wordt genegeerd. Artsen geven het wegens de strafdreiging
alleen niet toe.13 In 2005 werd uiteindelijk een wet aangenomen,
14 waarin de rechten van de patiënt ter zake van het weigeren van
een behandeling zijn vastgelegd.

Wat iedereen ook moge vinden van de euthanasiediscussie in
Nederland, ons land trekt wel geregeld de aandacht wegens de
openheid van de discussie en de prudente wijze waarop de
rechter steeds met deze problematiek is omgegaan.15 Zonder al
teveel overdrijving kan gesteld worden dat de Hoge Raad in
het Schoonheim-arrest in 198416 regels geformuleerd heeft die
thans internationaal navolging hebben gekregen.
Nederland trekt internationaal overigens nog
steeds de aandacht. Zo werd in BMJ de rechtszaak rond huisarts
van Oijen gememoreerd, waarin de huisarts wel strafbaar werd
geacht doch zonder oplegging van straf wegens diens consciëntieuze
handelen bij de levensbeëindiging van een 84-jarige patiënte –
17 jaar in de praktijk bij van Oijen – die uitzichtloos
en ondraaglijk leed. Er lag namelijk geen verzoek
van patiënte, waardoor niet voldaan was aan de destijds
geldende Meldingsprocedure Euthanasie. Wel werd hij gestraft
wegens valsheid in geschrifte nu hij ten onrechte een
natuurlijke dood had aangegeven. Terecht, het is onaanvaardbaar
om bij een niet-natuurlijke dood toch de buitenwereld om de tuin
te leiden.
Het wekt de indruk dat zelfs een arts, die nota bene meegewerkt
heeft aan de documentaire ‘Dood op verzoek’ (zie hieronder),
toch over de schreef is gegaan door de ware doodsoorzaak
te verzwijgen.

2. PERMANENTE DISCUSSIE GEWENST

Van Oijen kreeg in 1994 internationale publiciteit
met genoemde documentaire ‘Dood op verzoek’, waarin
voor het eerst actieve levensbeëindiging werd gefilmd.17
In 2004 berichtte BMJ dat er in twee testcases uitspraak
was gedaan. De Hoge Raad had zich inmiddels over
de strafbaarheid van huisarts van Oijen uitgesproken en de
strafbaarheid van diens handelen bevestigd, terwijl
in een andere rechtszaak een arts die morfine en midazolam had
toegediend vrijgesproken werd van moord nu dit
volgens de rechter plaatsgevonden had in het kader van palliatieve
zorg, omdat volgens medische normen geen sprake
was van een excessieve medicatie. Daarmee erkende de rechter (wederom)
de leidende rol in dit soort kwesties van de
medische wetenschap. Daarmee is tevens aangegeven dat
medici het voortouw hebben in de discussie rond euthanasie en
dat de maatschappij een groot vertrouwen stelt in de
artsengemeenschap. Maar anderzijds eist dat wel
uiterste prudentie en transparantie. Medici moeten hun handelen
en motivering van dat handelen zo inzichtelijk mogelijk
maken. Een goede optie is daarbij een permanente discussie. Zoals
gezegd, actieve levensbeëindiging zal nooit –
zoals voormalig minister Borst van VWS ten onrechte
meende – een discussie zijn die ‘volbracht’ is. Evenmin
is het aanvaardbaar om de discussie en de uitkomsten
te laten leiden door een heersende publieke opinie. Het is niet
voor niets dat in elke regelgeving en rechtspraak
rond actieve levensbeëindiging er enkel ruimte bestaat voor
straffeloze euthanasie en hulp bij zelfdoding
wanneer hier een arts bij betrokken is. Verder is erkend dat actieve
levensbeëindiging geen normaal medisch handelen is. Dat
werd reeds in genoemde Schoonheimzaak uit 1984
beslist. Maar ook op internationaal gebied is dat in wezen uitgesproken.
In de zaak van mevrouw Pretty eiste zij voor het Europese
Hof van de Mensenrechten (EHRM) dat de Britse
staat het haar mogelijk moest maken om euthanasie te ondergaan.
Het mensenrechtenhof wees de vordering echter af:
art. 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, waarin
het recht op leven is geformuleerd houdt niet tevens
in een recht om volstrekt over je eigen leven te beschikken, ook
als je dat wilt beëindigen. Daarentegen is bijvoorbeeld
wel erkend dat iemand niet tegen zijn wil mag
worden behandeld.

3. WAARDIGHEID VAN HET MENSELIJK LEVEN, NIET DE ULTIEME ZELFBESCHIKKING

Actieve levensbeëindiging wordt (onbewust) nog steeds
geassocieerd met de weerzinwekkende misdaden die door de
nazi’s in de concentratiekampen in de Tweede Wereld
oorlog zijn gepleegd. In 1941 verscheen de nazi-film ‘Ich
klage an’, waarin gespeeld wordt dat een arts euthanasie heeft
gepleegd en zijn handelen op een ‘moderne’ manier verdedigt
met verwijzing naar barmhartigheid en de kwaliteit van leven
die onherstelbaar is aangetast en zo slecht is dat de dood verkieslijker is.

Men kan er echter niet omheen dat er angst is
voor het kunstmatig rekken van het leven ongeacht de kwaliteit
van dat leven. Niet voor niets houdt de hevigheid
van de discussie rond actieve levensbeëindiging gelijke tred
met medisch-technische ontwikkelingen. Tot circa
zestig jaar geleden was de mens niet in staat een comateuze patiënt
in leven te houden en werd leven nog niet gerekt
met moderne middelen als stralingstherapie en ingewikkelde operaties.
Dat is nu wel radicaal veranderd. Via het concept
van zelfbeschikking is het onderwerp bespreekbaar
gemaakt, maar de ondertoon is en mag ook niet anders zijn dan
de waardigheid van het menselijk leven. Geen enkele
beslissing hoort hiermee in strijd te zijn. Elke beslissing rondom
actieve levensbeëindiging raakt eigenlijk iedereen,
vanwege het feit dat er een impliciet oordeel
over de kwaliteit van dat leven wordt geveld in die zin dat er
een vergelijking wordt gemaakt met niet meer leven.
En dat is wezenlijk anders dan de normale medische behandeling
die in principe een strikt persoonlijke zaak is tussen
patiënt en arts. De Wet Toetsing Levensbeëindiging bestaat
vooral dankzij de politieke wens tot erkenning
van het zelfbeschikkingsrecht.18 Rechtszekerheid en
rechtvaardigheid waren niet de echte drijfveren De kans immers
om na actieve levensbeëindiging voor het strafgerecht te moeten
verschijnen was al heel laag.19 Dat gaven de toenmalige
ministers van Justitie en VWS in het blad Medisch
Contact ook toe.20 Bij 15.289 gevallen van in de jaren
negentig gemelde actieve levensbeëindiging en waarschijnlijk
zeker zoveel niet-gemelde gevallen werd in slechts
20 gevallen strafvervolging ingesteld.21 Die wet had
er dus niet hoeven te komen. Wat veel meer aan de orde is, is
het nog steeds ontbreken van voldoende transparantie
in het medisch handelen rondom mensen, waarbij discussie bestaat
over de kwaliteit van leven. Het zijn wellicht de artsen
die hier het voortouw kunnen en moeten nemen door de openheid
te bevorderen. Vanuit de Nederlandse Vereniging
voor Kindergeneeskunde zijn daartoe enkele pogingen gedaan. In
1992 met de Nota ‘Doen of Laten’,22 en
thans door de discussie rond het ‘Gronings Protocol’,23
waarmee opnieuw openheid wordt beoogd, maar waar
toch die rechtszekerheid voor artsen weer nadrukkelijk de kop
opsteekt.24 Het heeft geleid tot de instelling van
multidisciplinair samengestelde commissies naar
het voorbeeld van de toetsingscommissies bekend van de WTL en
een analoge wijze van beoordeling van de zorgvuldigheid
van het handelen.25 Op het eerste gezicht valt natuurlijk
op dat anders dan bij de WTL hier geen sprake is van
zelfbeschikking van de patiënt. Een ernstig gebrekkige
pasgeborene kan immers niets zeggen en is nog
onbewust van alles. Er is dan niet te ontkomen aan een oordeel
over de kwaliteit van leven.26 En daarbij speelt de vraag of
het kind ernstig pijn zal lijden. Op hetzelfde vlak bevindt zich
trouwens de kwestie van de late zwangerschapsafbreking,
dat wil zeggen nadat de ongeborene door de medische
wetenschap levensvatbaar wordt geacht. Niet voor niets werden
al deze onderwerpen in een schriftelijk overleg op 6
juni 2006 allemaal achtereenvolgens behandeld.27

4. BESCHOUWING

Een ding wordt onderhand duidelijk: euthanasie is heus geen
nationaal probleem meer, de omgang met leven is op zijn
minst Europees breed. Met de vorming van de Europese Unie
zijn de landsgrenzen opengegaan. Dat geldt ook voor medische
behandeling. Op zich is deze internationalisering een goede
zaak omdat dan vaak het beste uit twee werelden tot norm zal
worden verheven. Maar het is wel zaak dat er altijd gestreefd wordt
naar de hoogst mogelijke medische standaard
en ethiek en elke hoek van omstreden medisch handelen in de
schijnwerpers komt te staan.28 De problematiek rond
levensbeëindiging zal nooit een afgesloten hoofdstuk
zijn. Het zal zelfs zo zijn dat regelgeving per land zal
blijven verschillen. De medische wetenschap is geen exacte
wetenschap met exacte antwoorden. Hetzelfde geldt trouwens
voor ethiek en recht.
Maar hoe meer medische kennis bijeengebracht wordt en hoe
meer discussie wordt gevoerd omtrent de ethische en
juridische aspecten van actieve levensbeëindiging en de
consistentie in deze besluitvorming des te meer zal de
waardigheid van het leven zijn gediend. Eens zullen we het
waarschijnlijk allemaal nooit worden, maar naarmate de
kwaliteit van de argumentatie op een hoger peil komt, des te
meer inzicht we zullen krijgen in de ethische aspecten en
beweegredenen rond een gewild levenseinde. Het is daarbij
van eminent belang dat er transparantie wordt geschapen rond
de dagelijkse praktijk. Zoals er thans een voorstel in
Nederland ligt om bij elk overlijden van een kind onderzoek
naar de oorzaken te verrichten29 (het gaat daarbij om 1600
minderjarigen die jaarlijks overlijden, waarbij er zo’n
200 worden begraven of gecremeerd zonder dat hun
doodsoorzaak vaststaat)30 zo zou het aan transparantie
eveneens bijdragen dat gespecialiseerde medewerkers van de
Inspectie voor de gezondheidszorg onbeperkt inzage krijgen
in het dossier van de overleden patiënt en overige
documenten die daarbij van belang zouden kunnen zijn.31
Daarbij gaat het niet om een heksenjacht op artsen, maar om
inzicht te krijgen in de dagelijkse praktijk, ook daar waar
levensbeëindiging plaatsvond op het grensvlak van
palliatieve zorg en een gewild einde. De eerder gememoreerde
zaak van Oijen laat zien dat dergelijke transparantie zelfs
bij de meest consciëntieuze (huis)artsen geboden is. De
euthanasiewet heeft daar vooralsnog niet aan bijgedragen. Er
zijn kennelijk andere maatregelen voor nodig.32

5. CONCLUSIE

Het wordt de hoogste tijd dat de Europese Unie de
problematiek rond levensbeëindiging op de agenda zet.
Daarbij zou op zijn minst een streven moeten bestaan naar
minimumeisen geformuleerd vanuit de waardigheid van het
menselijk leven. Organisaties van artsen, juristen en ethici
zouden de problematiek permanent op de Europese agenda
moeten zien te plaatsen.

NOTEN

1. Peter van Dam, Duitslandweb, 25 november 2005 (http://www.duitslandweb.nl/actueel/trefwoorden/1/actueel/uitgelicht/2005/11/Sterbehilfe.html)
2. http://www.nvve.nl/nvve.
3. Achterblad Pro Vita Humana 2005, nr. 4.
4. Berucht uit de Nazi-propagandafilm Ich klage an uit 1941 (zie Hulst 2006, p. 243).
5. Besluit steunend op de Wet op de Lijkbezorging.
6. Zie uitvoerig hierover E.H. Hulst, Begin en einde van het leven,
in: H.E.G.M. Hermans en M.A.J.M. Buijsen, Recht en gezondheidszorg,
Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2006, p. 242-273.
7. Zoals o.a. Hof ‘s-Hertogenbosch, 19 juli 2005 (LJN:AUO211).
8. Dat werd al beslist in de zaak Chabot (HR 21 juni 1994, NJ 1994/656).
9. HR 24 december 2002, NJ 2003/167.
10. Remy Gaarthuis, Channa Samkalden en Hadewina Snijders, Een rechtsvergelijkend
onderzoek naar strafbaarstelling en rechtsmacht in enkele
Europese landen ten aanzien van actieve euthanasie door hun
onderdanen in Nederland verleend, Amsterdam International
Law Clinic, 20 augustus 2001, p. 22-24.
11. Joanne Roberts, Describing the road to death, BMJ 2005;331:E364-365 (9 July).
12. Illustratief is het schriftelijk overleg, Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146,
Vergaderjaar 2005-2006, zie o.a. p. 3-4.
13. Marc Chavannes, Zoeken in de wereld van de gewenste dood, NRC
23 november 2000.
14. Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi du 22 avril 2005).
15. Remy Gaarthuis, Channa Samkalden en Hadewina Snijders, Een rechtsvergelijkend
onderzoek naar strafbaarstelling en rechtsmacht in enkele
Europese landen ten aanzien van actieve euthanasie door hun
onderdanen in Nederland verleend, Amsterdam International
Law Clinic, 20 augustus 2001. Er worden voorbeelden aangehaald
uit Spanje (p. 10); Eduard Verhagen, M.D., J.D., and Pieter
J.J. Sauer, M.D., Ph.D. The Groningen Protocol — Euthanasia
in Severely Ill Newborns, New England Journal of Medicine,
Volume 352:959-962. Tik dit begrip in op internet en er komt
een hele reeks Engelstalige publicaties hierover.
16. HR 27 november 1984, NJ 1985/106.
17. Death on Request (BMJ 1994;309:1107).
18. EK 10 april 2001 (behandeling wetsvoorstel WLV) bij monde van
Eerste Kamerlid Dees van de VVD noemt dit als een der grondslagen:
zie p. 9 en EK 9 april 2001 (behandeling wetsvoorstel WLV),
p. 29; dit is overigens wel wat afgezwakt door de toenmalige
bewindslieden van Justitie en VWS, MvA, Kamerstuk 26.691 (23 febr. 2001), p. 49; J.K.M. Gevers,
‘Zelfbeschikking rond het levenseinde’, TvGR 2003, p. 314 en 315 noemt
dit als drijfveer van Leenen om tot een concept-wetstekst
te komen. Het eerste ontwerp was van diens hand.
19. J. Remmelink, Mr. D. Hazewinkel-Suringa’s Inleiding tot de
studie van het strafrecht, Arnhem: Gouda Quint, 15e druk 1996, p. 367-368.
20. W. Sorgdrager en E. Borst-Eilers, Euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 382.
21. Cijfers zijn ontleend aan ‘Cijfers euthanasie in Nederland’, gebaseerd
op onderzoek van G. van der Wal en P.J. van der Maas en daadwerkelijke
meldingen. Sinds 1990 bestaat er een meldingsproce-dure euthanasie,
welke in 1995 wettelijk werd geregeld; geraadpleegd op 14
januari 2004 op de internetsite van het Ministerie van Justitie (http://www.justitie.nl).
22. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Doen of Laten. Utrecht: NVK 1992.
23. E.H. Hulst, Euthanasiewet: geen einde aan een lijdensweg, in:
André den Exter (red.), De Euthanasiewet: grondrechten onder druk, Damon, Budel 2006, p. 91 e.v.
24. Gerard Beverdam, Nederlands Dagblad 5 juli 2005: angst voor strafvervolging:
de NVK benadrukt echter de gewenste openheid, Standpunt NVK ‘Procedure
actieve levensbeëindiging pasgeborenen’, Utrecht, 10 maart 2005.
25. Kamerstuk 30371, nr. 6 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, brief staatssecretaris VWS.
26. Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146, Vergaderjaar 2005-2006, p. 4 e.v.
27. Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146, Vergaderjaar 2005-2006.
28. Zoals de kwestie van de late zwangerschapsafbreking in een Spaanse
kliniek waar eind oktober 2006 ophef over kwam en waar ook
Nederlandse artsen bleken te werken, die overigens in merendeel
althans betrokkenheid bij late zwangerschapsafbreking ontkenden.
29. PvdA Tweede-Kamerlid Khadija Arib wil dat elk overleden kind door
een speciale forensisch arts wordt onderzocht, 20 maart 2006.
Ze diende een wijzingsvoorstel in op de Wet op de Lijkbezorging,
Kamerstuk 30564, nr. 3, vergaderjaar 2005-2006. Minister
Remkes van Binnenlandse Zaken zinspeelde al op iets dergelijks
door het inzetten van de zogeheten NODO-procedure (nader
onderzoek naar de doodsoorzaak) bij minderjarigen, Kamerstuk
25864, nr. 4, Vergaderjaar 2005-2005.
30. Bijzijn (Blad voor verpleegkundigen en verzorgenden), 20 okt. 2006
noemt als bron de Volkskrant.
31. E.H. Hulst, Euthanasiewet zet druk op grondrechten. Versterk rol
en bevoegdheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg,
NJCM-Bulletin nr. 3, april/mei 2005, p. 259-275.
32. Willem Eijk, Hoe maken we de Euthanasiewet transparant?, in: André den
Exter (red.), De Euthanasiewet: grondrechten onder druk,
Damon, Budel 2006, p. 48-58, heeft in zijn geheel geen vertrouwen
daarin, mede vanwege het ontberen van voldoende kennis van
artsen over palliatieve zorg als alternatief

PVH 9e jaargang – 2002 nr. 1, p. 1-8

Door Prof.dr R.A. te Velde
bijzonder hoogleraar betrekkingen tussen christendom en wijsbegeerte
aan de Universiteit van Amsterdam en docent filosofie aan de Universiteit
van Tilburg. Dit artikel is gebaseerd op een door hem verzorgde lezing op
het door de stichting Soka georganiseerde symposium “De regie over het leven”
op 21 september 2001 in conferentieoord Zonnewende te Moergestel.

De huidige maatschappelijke praktijk van en de discussie rondom
euthanasie en hulp bij zelfdoding brengt ons tot een bezinning op onze
omgang met leven en dood. Mensen zijn wezens die leven in het bewustzijn
van de mogelijkheid van de dood, en die mogelijkheid is voor het bewuste
leven nooit neutraal of onverschillig. Het onder ogen zien van de dood
is iets dat ons dicht bij onszelf, bij de onvervangbare eenmaligheid
van ons leven, brengt. Het is dit leven dat wij te leven hebben, onmiskenbaar
ons leven, met de bestaansvreugde en de moeizaamheid, de wanhoop en
de vertwijfeling die erbij horen. Waar het leven van een mens aan zijn
grenzen raakt, maar zodat de dood op zich laat wachten, doet het zich
voor met grote intensiteit en ook op een ongehoord individuele wijze. Hoe kunnen
we dan over de vragen die hier ontstaan in algemene termen spreken?
Wat is hier goed en niet goed, geoorloofd of niet geoorloofd? Is de
vrijheid van het individu in laatste instantie, waar de nood van het leven
geen andere uitweg lijkt te bieden, voor haar keuze slechts verantwoording
schuldig aan zichzelf, een keuze die anderen te respecteren hebben
of zelfs dienen te ondersteunen?

Het is een moeilijk onderwerp omdat onze concrete betrokkenheid erbij
niet anders dan intens emotioneel kan zijn, met emoties die vaak een zeer
verwarrende boodschap vertellen. De emoties cirkelen rond de polen van
macht en onmacht, activiteit en passiviteit. Een mens raakt klem, kan
niet meer, wil niet langer. Uitzichtloos en ondraaglijk zijn de woorden
geworden die verwijzen naar deze klemsituatie, waarin het leven verstrikt
raakt in zichzelf. Zorg en hulp krijgen dan iets dubbelzinnigs: het betekent
soms dat de ander in zijn klemsituatie bevestigd wordt. Maar ook helpen
in die andere zin is dubbelzinnig. We stuiten op grenzen. Onze macht
– wat we kunnen doen, wat we moeten doen – is dan onlosmakelijk verbonden
met onmacht: wat we niet kunnen doen, maar wel wensen, wat we wel kunnen
maar misschien niet mogen.
Het is een onderwerp dat om reflectie en bezinning vraagt. Bezinning
betekent ook afstand nemen van het directe en concrete leven. Dat ga ik
ook doen, niet om me te verliezen in algemeenheden die los van het concrete
leven staan, maar om via de omweg van reflectie te proberen weer zicht
te krijgen op dat concrete leven, en op hoe we ons verhouden tot de
sterfelijkheid van dat leven.
De omweg die ik zal volgen betekent dat ik niet rechtstreeks inga
op het euthanasie-vraagstuk als zodanig, maar me vooral zal richten op de
ideeën waarmee mensen hun bewuste en vrije verhouding tot hun leven
rechtvaardigen, verhelderen en soms ook verduisteren. Ik zal om te beginnen
kort ingaan op het idee van zelfbeschikking en het zelfbeschikkingsrecht.
Vervolgens zal ik de – klassieke – argumenten bespreken die Thomas van
Aquino aanvoert voor zijn opvatting dat het niet geoorloofd is zichzelf
van het leven te beroven. Het leidend gezichtspunt bij deze bespreking
is de vraag of deze argumenten ons nog iets te zeggen hebben.

ZELFBESCHIKKING

In de discussie over de toelaatbaarheid van euthanasie en hulp bij zelfdoding
speelt het argument van het zelfbeschikkingsrecht een belangrijke
rol.Voor velen vindt het doden op verzoek zijn morele legimitatie in
het vermeende recht om over het eigen leven te beschikken. Het recht
op zelfbeschikking heeft in dit kader de betekenis gekregen van het
recht om zelf over het tijdstip en de wijze van doodgaan te beschikken.Voor
Leenen, in zijn bekende boek “Rechten van mensen in de gezondheidszorg”,
is dit recht zelfs een noodzakelijke voorwaarde om van euthanasie te
kunnen spreken. Zonder het uitdrukkelijk verzoek van de betrokkene,
zo stelt hij, is levensbeëindiging geen euthanasie maar moord.
Door sommigen wordt het zelfbeschikkingsrecht doorgetrokken naar het
recht op sterven. Hoewel het juridisch en rechtsfilosofisch twijfelachtig
is of men in dit verband kan spreken van een recht,1 is
het duidelijk dat het willen toekennen aan mensen van een dergelijk
recht voortkomt uit de wens de onvervreemdbare vrijheid van de mens te
erkennen, zelfs of juist daar waar de feitelijke situatie van het leven de vrijheid
slechts één keuze laat: het leven en daarmee ook de vrijheid
op te heffen, waar het voor de persoon zelf iedere betekenis heeft verloren.
Vrij tot de dood…
We kunnen constateren dat er de afgelopen decennia in Nederland een
brede maatschappelijke erkenning ontstaan is van het individuele recht
zelf voor de dood te kiezen wanneer het leven niet langer gewild kan
worden. Ook in vele andere (westerse) landen neemt de roep onder de
bevolking om een meer liberale euthanasiewetgeving toe. En er doen
zich situaties voor, situaties van extreme nood, waarin euthanasie voor
de betrokkene de enige uitweg lijkt te zijn. De beslissing is nooit
gemakkelijk, dat weet ieder die er ooit bij betrokken is geweest, en
mag ook niet gemakkelijk zijn. Een zekere huiver lijkt passend waar
de grens overschreden wordt en het leven van een ander moedwillig en
opzettelijk beëindigd.
Het moet enerzijds een protocollair gereguleerde handeling zijn om
de individuele willekeur van de beslissing te overstijgen en het geweten
van de handelende persoon te ontlasten, maar anderzijds kan en mag het
ook nooit een (professionele) routine worden die buiten het geweten
om gaat en zijn rechtvaardiging vindt in een juridische regelgeving.
Hoewel lijden – het ondergaan van kwaad – niet per se mensonwaardig
is (in tegenstelling tot het doen van kwaad), kan iedereen zich situaties
voorstellen waarin ingrijpen in het stervensproces ten einde het te
bespoedigen gewenst zou zijn. Maar ik betwijfel of men hier van een
recht kan spreken, of het recht van zelfbeschikking een passende leidraad
biedt voor een morele bepaling van de euthanasievraag. Het zou wel
eens kunnen dat de hoge waardering in onze cultuur van individuele vrijheid
en zelfbeschikking, juist in relatie tot de eigen dood (denk aan de
discussie over de zogenaamde “pil van Drion”), ons het zicht
doet benemen op een andere, wellicht meer menselijke verhouding tot
de eigen dood. Als de zin van onze vrijheid niet kan bestaan in de volkomen
beheersing van ons levenslot, kan ook de vrije zelfbeschikking, lijkt
mij, uiteindelijk niet de meest passende, menselijke houding zijn tegenover
de eigen dood.
Is het recht van zelfbeschikking aan grenzen gebonden? Door vrijwel
niemand wordt een onbeperkt zelfbeschikkingsrecht over leven en dood
bepleit. In de regel wordt dit recht beperkt tot personen die in de stervensfase
verkeren en een ondraaglijk of als ondraaglijk ervaren lichamelijk of geestelijk lijden
doorstaan. Maar gegeven deze beperkingen: mag een mens zelf bepalen
of hij wil ophouden met leven of heeft hij dat recht niet? Deze formulering
ontleen ik aan Kuitert, uit diens boek “Een gewenste dood”.2 Bij
Kuitert staat het ‘zelf’ uit deze zin tegenover de anderen
en gaat het om het negatieve aspect van het afschermen van bemoeienis
door anderen. Wie beschikt over mijn leven, ikzelf of de arts, de staat,
de kerk? Dit recht om zelf te beschikken is dan gefundeerd in het recht
om over het eigen leven als object te beschikken. Dit is de positieve
inhoud van het recht. Dus het gaat, meer toegespitst, om de vraag, niet
zozeer of ik of anderen mogen beschikken over mijn leven, maar of het
zelfbeschikkingsrecht zich uitstrekt tot het eigen leven als zodanig:
mag men zichzelf doden (of laten doden).
Een dergelijk vraag met het woordje ‘mogen’ erin is duidelijk
een ethische vraag. Het gaat om de ethische legitimering van een bepaalde
handelingswijze. Verondersteld is dat men deze handeling kan verrichten
en dat men ook bepaalde redenen heeft om het te willen. En die redenen
maken dat de gewenste handeling ook voor andere navolgbaar en begrijpelijk
is. In geval van de wens tot euthanasie vragen die redenen om beoordeling
door een ander, in de regel een arts die zich ervan vergewist niet alleen
of de doodwens authentiek en duurzaam is maar ook of er objectieve redenen
zijn die de doodwens voldoende rechtvaardigen. Het zelfbeschikkingsrecht
is niet iets waar men willekeurig beroep op kan doen. Waar een ander
nodig is om de wens zijn of haar leven te beëindigen te realiseren,
heeft die ander de plicht zo zorgvuldig mogelijk na te gaan of de situatie
het beroep op het zelfbeschikkingsrecht rechtvaardigt.
Zichzelf doden (of laten doden) is een handeling die vrijheid uitdrukt
en is in die zin een typisch menselijke handeling. Volgens een lange
wijsgerige traditie kan alleen de mens zelfmoord plegen. Alleen de mens
kan zich tot zijn leven als zodanig verhouden en in het licht van een
idee van zichzelf zijn feitelijk leven beoordelen en eventueel opheffen.
Zichzelf doden is een uiting van vrijheid in de zin dat je in laatste
instantie kunt weigeren om het lot te aanvaarden dat van buiten op je
afkomt. Verdient in zo’n geval iemand niet ons respect omdat hij de
enige keuze maakt waarin hij zijn waardigheid nog kan behouden? Moet
deze keuze niet gerespecteerd worden omdat het een keuze is van iemand
die, ondanks de omstandigheden, in vrijheid over zijn lot heeft beschikt,
dus een keuze waarin de vrijheid als zodanig op het spel staat?
Het idee van zelfbeschikking vertoont een eigensoortige dynamiek als
gevolg waarvan het de neiging heeft zichzelf absoluut te stellen en
geen enkele beperking te accepteren. Het zelfbeschikkingsrecht lijkt
met zich mee te brengen dat men in de uitoefening ervan geen enkele
beperking van buitenaf kan dulden, zeker niet als die beperkingen gemotiveerd
zijn door godsdienstige of levensbeschouwelijke opvattingen die men
niet deelt. Dit treedt vooral op waar de waardigheid van de mens juist
gesitueerd wordt in diens vrijheid, opgevat als vermogen tot vrije zelfbeschikking.
Verlies van controle over het eigen leven wordt door velen gezien als
een verlies van waardigheid. Wanneer zelfbeschikking betekent dat je
in laatste instantie kunt weigeren het lot te aanvaarden dat van buitenaf
op je afkomt, hoe zou dan het recht op zelfbeschikking enige beperking
van buitenaf kunnen aanvaarden, vooral wanneer die beperking juist
betrekking heeft op een daad die de meest zuivere vorm van vrijheid
lijkt te zijn, een vrijheid die bestaat in een ultiem nee? Wanneer de
menselijke waardigheid wordt verbonden met dit vermogen om in ultieme
zin nee te zeggen, wie zou dan de mens dit recht willen ontzeggen?

ZELFMOORD EN VRIJHEID

Er bestaat een bijzondere relatie tussen zelfmoord en vrijheid. Zelfmoord
als ultieme uitdrukking van vrijheid is een centraal thema van de existentialistische
filosofie van Sartre. Zelfmoord is voor hem bij uitstek de manifestatie
van vrijheid, waar vrijheid in haar meest zuivere en radicale vorm naar
voren treedt: in het nee zeggen tegen het feitelijk bepaalde bestaan
als zodanig. Dit verklaart misschien ook iets van het ongewone pathos
waarmee sommigen het recht op zelfbeschikking in verband met het zelfgekozen
levenseinde verdedigen en daarin een fundamenteel mensenrecht wensen
te zien. Ter illustratie hiervan zal ik een ingezonden brief citeren
waarin gereageerd wordt op een krantenartikel van Hans Achterhuis, alweer
enkele jaren geleden, onder de titel “Van wieg tot graf onder
het medisch regiem”. Achterhuis constateert in zijn artikel dat
bij de beslissing over hulp bij zelfdoding artsen meer en meer de uiteindelijke
zeggenschap krijgen. Hij ziet dit als een ongewenste medicalisering
van leven en dood. De artsen voeren het beheer over de medicijnkast;
mensen die levensmoe zijn of voor wie het leven ondraaglijk geworden
is, kunnen, ook al zijn ze geen patiënt in de medische zin, toch
niet buiten de arts om. Achterhuis vraagt zich af of de medische stand
hiervoor bedoeld is en deze rol wel kan spelen. De briefschrijver betuigt
zijn instemming met Achterhuis’ artikel en gaat nog een stap verder:
“In NRC Handelsblad schrijft prof. Hans Achterhuis dat men in de huidige
tijd van wieg tot graf onder medisch regiem staat. Hij haalt de psychiater
Chabot aan, die zei dat onze maatschappij nu eenmaal verordonneert dat
dokters de sleutels van de medicijnkast beheren. Daarom moest een vrouw
die levensmoe was bij hem komen om een pil voor zelfdoding te krijgen,
die hij na lange en degelijke overwegingen verstrekte. Dit is een merkwaardige
situatie om een reden die bij de discussie over euthanasie nog niet
naar voren is gebracht: ieder heeft het recht om een eind aan zijn of
haar leven te maken. Dit is een grondrecht, want als het leven een geschenk
is, is het een geschenk waar men niet om gevraagd heeft en zo’n geschenk
mag ieder te allen tijde teruggeven. Wie de uitoefening van dit grondrecht
belemmert – de Nederlandse staat bijvoorbeeld – is immoreel en staat
gelijk aan degene die een ander die onschuldig in de gevangenis zit
met geweld verhindert te ontsnappen”.3
Deze brief trok mijn aandacht vanwege de lucide en ogenschijnlijk zo
rationele wijze waarop gesteld wordt dat ieder mens het recht heeft
om een eind aan zijn of haar leven te maken. Het leven is een ongevraagd ‘geschenk’ en
heeft, als een feitelijke gegevenheid, niet in zichzelf reeds een waarde
die mijn vrijheid bindt. Ik tref mijzelf in het bestaan aan, ik heb
er niet om gevraagd, er niet voor gekozen. Daarom kan ik niet verplicht
worden te blijven leven wanneer dat ‘geschenk’ zich ontpopt
als een duivelsgeschenk. Als een feitelijke gegevenheid heeft het leven
hooguit een waarde voor mij die voorwaardelijk is, d.w.z. gebonden
aan criteria waaraan het leven voor mij moet voldoen om leefbaar te
zijn. Het gegeven leven wordt dan opgevat als de uit zichzelf nog betekenisloze
materie van mijn bestaan, waarin ik mijn vrijheid en mijn levensproject
kan realiseren. Wat in deze visie opvallenderwijs ontbreekt is de ervaring
van de bestaansvreugde, als de meest fundamentele en elementaire respons
op het leven: er is hier geen sprake van dat het leven je vervult met
dankbaarheid, omdat je mag leven; omdat het leven je vanuit zijn rijkdom
en generositeit gegund wordt. Het woord ‘geschenk’ dat de
brievenschrijver gebruikt blijft daarom een leeg en betekenisloos woord.
De centrale vraag is: strekt het recht op zelfbeschikking zich uit tot
het leven als zodanig? Is een dergelijk totaal zelfbeschikkingsrecht
geen contradictie, een zelfbeschikkend handelen dat het ‘zelf’,
als subject en centrum van het leven, doet ophouden? Met andere woorden:
is de primaire verhouding tot het zelf die van vrije zelfbepaling?
Of kan men pas zinvol spreken van zelfbepaling, dat is de vrijheid om
je leven naar eigen inzicht in te richten, om zelf je doeleinden te
bepalen en zelf je keuzes te maken, tegen de achtergrond van een oorspronkelijke
verhouding tot zichzelf? En dan denk ik aan een verhouding die bestaat
in de eenheid van mijzelf en het leven, de substantiële bestaanseenheid
die ik ben en die ik tot mijn vreugde ervaar tot in de diepste poriën
van het lichaam, zelfs daar waar die eenheid door het lijden tot het
uiterste toe onder druk komt te staan. Zo bezien geeft het zelfbeschikkingsrecht
uitdrukking aan de onvervreemdbare vrijheid van de menselijke persoon
deze verhouding die hij is, zelf te realiseren in relatie tot anderen,
met wie de persoon in een rechtsbetrekking staat. Maar het gaat dan
om een vrijheid die zijn zin en inhoud ontleent aan deze oorspronkelijke
zelfverhouding.

DRIE ARGUMENTEN TEGEN SUÏCIDE

Het bovenstaande is nog tamelijk abstract. Wat ik probeer te doen is,
naar aanleiding van de euthanasiediscussie, de grenzen van het zelfbeschikkingsrecht
te denken, niet door te argumenteren dat de uitoefening van de vrijheid
gebonden is aan iets dat van buitenaf tegenover die vrijheid gesteld
wordt, bv. de absolute waarde van het leven, maar door te laten zien
dat de vrijheid slechts kan bestaan op grond van een oorspronkelijker,
een meer ontvankelijke, verhouding tot zichzelf, die niet door onszelf
tot stand gebracht is.
Ik wil dit nu nader uitwerken aan de hand van een drietal argumenten
die Thomas van Aquino geeft om duidelijk te maken waarom het niet geoorloofd
is zichzelf van het leven te beroven. Let wel: de argumenten van Thomas,
de scholastieke theoloog en kerkleraar uit de 13e eeuw, zijn niet toegesneden
op de specifieke hedendaagse problematiek van euthanasie en hulp bij
zelfdoding. Men kan natuurlijk niet met Thomas in de hand zeggen dat
euthanasie in alle gevallen ongeoorloofd is. Maar zijn argumenten
hebben ons nog wel iets te zeggen over bepaalde fundamentele aspecten
van het menselijk bestaan, die door de moderne nadruk op individuele
vrijheid en zelfbeschikking gemakkelijk over het hoofd gezien worden.
Ik zal de argumenten eerst introduceren om er vervolgens enkele eigen
overwegingen mee te verbinden. Het is niet de bedoeling om in dit verband
al te uitvoerig in te gaan op de morele en theologische ideeën
die de achtergrond vormen van deze argumenten. Ik wil ze gebruiken als
inspiratiebron voor een eigen denkoefening.
Waarom is het niet geoorloofd zichzelf te doden? Thomas noemt drie redenen.4 Ten
eerste: ieder mens, ja zelfs ieder ding, bemint zichzelf van nature.
Deze natuurlijke eigenliefde houdt in dat elk ding hecht aan zijn bestaan
en zoveel mogelijk vernietiging van zichzelf weerstreeft. Zich beroven
van het goed van het leven gaat dus in tegen de inclinatie van de natuur,
en ook, zo voegt Thomas eraan toe, tegen de liefde (caritas) waarmee
ieder mens zichzelf behoort lief te hebben. De inclinatie van de natuur
wordt versterkt door de caritas, het christelijk liefdesgebod, dat
zich ook uitstrekt tot een ieder zelf.
De tweede reden is dat ieder mens een deel van de gemeenschap is en
als zodanig tot de gemeenschap behoort. Met andere woorden: een individu
behoort niet alleen zichzelf toe en is niet alleen zichzelf rekenschap
schuldig, maar hij maakt deel uit van een gemeenschap die ook een rechtsgemeenschap
is. Door zichzelf te doden doet hij de gemeenschap onrecht. Zelfdoding
is een vergrijp tegen de justitia, dat is de deugd die de onderlinge
betrekkingen tussen mensen regelt met het oog op het gemeenschappelijk
goed.
De derde reden: het leven is een gave van God en onderworpen aan de
macht van Hem die heerst over leven en dood.5 Wie zijn eigen leven neemt,
zondigt tegen God, zoals hij die andermans slaaf doodt, onrecht begaat
jegens de meester van die slaaf. De mens is niet alleen van zichzelf,
als schepsel is hij ook van God. Hij is zijn bestaan schuldig aan God.
Kortom, zichzelf van het leven beroven is een drievoudige zonde, in
relatie tot zichzelf, in relatie tot de gemeenschap en in relatie tot
God, de schepper van het leven. In de laatste twee gevallen is het een
vergrijp tegen de justitia -je eigent je iets toe wat niet tot jezelf
behoort – in de eerste tegen de natuurlijke eigenliefde.
De argumenten zullen niet direct overtuigen. Ze stammen uit een andere
tijd. In hun beroep op de natuur, op God, op de gemeenschap getuigen
ze duidelijk van een andere mentaliteit dan die van het moderne zelfbeschikkingspathos.
Velen zullen van oordeel zijn dat er een achterhaald en ouderwets wereldbeeld
uit spreekt, waarin geen ruimte bestaat voor het mondige individu dat
zelf het beste weet wat goed voor hem of haar is. De moderne mens ziet
zichzelf niet langer gebonden aan de natuur en aan God, omdat hij hierin
instanties ziet tegenover of zelfs buiten het vrije ik. En veel moderne
theorieën van de samenleving zijn gebaseerd op het idee van een
sociaal contract: een samenleving ontstaat daar waar vele individuen
zich verbinden op basis van een vrije wilsinstemming. In dit licht
bezien is het individu niet zozeer deel van de gemeenschap, omdat hij
zich alleen binnen de gemeenschap kan verwerkelijken als vrij en volwaardig
mens, maar is de gemeenschap eerder iets van de individuen.
Deze argumenten zullen dus niet direct opgevoerd kunnen worden in het
debat over euthanasie en hulp bij zelfdoding. Dat is ook niet mijn bedoeling.
Mijn bedoeling is om naar aanleiding van deze argumenten enkele overwegingen
te formuleren, die de achterliggende gedachten enigszins toegankelijk
willen maken. Juist omdat ze buiten de moderne horizon van het denken
vallen, hebben ze ons wellicht nog iets te zeggen, of geven ze althans
te denken. In alle drie argumenten gaat het om een normatieve inbedding
van de menselijke vrijheid. Ze verwijzen naar een aantal fundamentele
verbanden waarin ieder mens opgenomen is en waarin pas sprake kan zijn
van een zinvolle verwerkelijking van de vrijheid. Er is allereerst de
natuurlijke band die een mens met zichzelf, met zijn leven, verbindt,
de band van de eigenliefde; er is de band die het individu verbindt
met de gemeenschap waarvan hij als sociaal wezen deel uitmaakt en er
is de band die de mens met God als zijn Schepper verbindt. Deze verbanden
zijn niet het resultaat van een vrije keuze. Ze gaan daaraan vooraf
en maken een zinvolle uitoefening van de vrijheid pas mogelijk. Wat
zou de vrijheid van een individu kunnen betekenen zonder de gemeenschap
met haar sociale en politieke structuren, die de verwerkelijking van
die vrijheid mogelijk maken? Wat zou de vrijheid voor zin hebben als
een mens zich louter neutraal en onverschillig verhoudt ten aanzien
van zijn bestaan? En, zou ik eraan toe willen voegen, het misstaat de
menselijke vrijheid niet zich in het bestaan uit te oefenen en zich
te ontplooien in vrije erkenning van het geschonken zijn van het bestaan.
Ik vind dit ook niet per se een religieus argument.6 Een
vrijheid die niet kan en wil erkennen dat ze niet zelf aan de oorsprong
van het bestaan staat en daarom niet zelf beslist over de zin van het bestaan, is, lijkt
mij, een geamputeerde vrijheid. Maar daarover straks meer.

HET INDIVIDU EN DE GEMEENSCHAP

Ik begin met de band die ieder individu verbindt met de gemeenschap.
Thomas spreekt hier van een verhouding van deel en geheel. Dat is nog
zeer abstract. Hij denkt niet direct aan een organistische opvatting
van de samenleving, zoals een bijenvolk waarbij elk individu opgenomen
is in een groter geheel en slechts bestaat omwille van dat geheel. Wel
is het argument niet te verenigen, lijkt mij, met een contracttheorie
van de samenleving: mensen zijn niet eerst op zichzelf staande individuen,
die pas op grond van een vrije instemming een samenleving vormen. De
mens is, zou Thomas zeggen, van meetaf aan en van nature een gemeenschapswezen.
Men zou kunnen spreken van een oorspronkelijke gemeenschapsbinding,
voorgetekend in de natuur van de mens, die ten grondslag ligt aan de
concrete sociale en intermenselijke verhoudingen waarin mensen staan.
Deze gemeenschapsbinding is niet iets wat geheel buiten de wil van
de leden van de gemeenschap staat. Een gemeenschap, in de volle zin
van een politieke gemeenschap die op recht gebaseerd is, kan niet bestaan
zonder de vrije erkenning van de gemeenschap door de individuen die
ertoe behoren. Maar men kan niet zeggen dat mijn binding met de gemeenschap
het resultaat is van de vrije erkenning, alsof ik eerst buiten de gemeenschap
zou staan en me vervolgens zou aanmelden als lid. Ik behoor in zekere
zin altijd al tot de gemeenschap, en wat ik ben heb ik mede te danken
aan die gemeenschap die mijn bestaan ook mogelijk maakt. Denk aan de
economie, de rechtsorde, het onderwijsstelsel, de cultuur, alles waarzonder
mijn bestaan eenvoudigweg niet denkbaar is. Maar kan men hieruit de
conclusie trekken dat het individu de samenleving iets schuldig is
en dus niet vrij over zijn eigen bestaan mag beschikken?
Wat bijvoorbeeld als de gemeenschap het via haar politieke organen
wettelijk toestaat dat mensen hun band met die gemeenschap mogen verbreken
en een einde aan hun leven maken? Op het moment dat een samenleving
een euthanasiewetgeving kent die euthanasie in bepaalde omstandigheden
en onder bepaalde voorwaarden toelaat, vervalt naar het lijkt het hele
argument dat de gemeenschap onrecht wordt aangedaan?
Via haar politieke organen kan een samenleving besluiten dat euthanasie
onder bepaalde omstandigheden wettelijk toegestaan is. Maar men zou
toch kunnen volhouden dat dit indruist tegen de morele zin van wat
een gemeenschap is. Ik zou zeggen: voor zover een gemeenschap zichzelf
opvat als een solidariteitsgemeenschap, kan en mag zij geen mensen laten
schieten. Een solidariteitsgemeenschap is gebaseerd op wederzijdse
erkenning van mensen in hun menszijn, in hun waardigheid die ieder als
mens toekomt. Een solidariteitsgemeenschap is ook een zorggemeenschap,
een zorg die gedragen en gemotiveerd wordt door de morele band die
alle mensen verbindt. Op het moment dat een samenleving zegt: wij hebben
als gemeenschap geen belang meer bij het leven van hen die oud en ziek
zijn en hun dood voelen naderen, bij deze mensen is euthanasie mogelijk
op verzoek, op dat moment is een gemeenschap geen solidariteitsgemeenschap
meer. Een gemeenschap zegt dan met zoveel woorden: dat wat mensen gemeenschappelijk
bindt is iets voorwaardelijke, het kan in vrijheid opgezegd worden,
mensen kunnen en mogen zich onttrekken aan het in een gemeenschap bestaan.
Maar dan krijgt de menselijke gemeenschap zelf iets voorwaardelijke,
en daarmee ook de wederzijdse erkenning van ieder mens in zijn waardigheid
als mens.
Ik heb nu het argument langzaam omgedraaid van hoe het individu zich
verhoudt tot de gemeenschap naar hoe de gemeenschap zich verhoudt tot
de individuen die er deel van uitmaken. Thomas zegt eigenlijk met zoveel
woorden: het leven van een mens, dat is niet alleen zijn eigen zaak
waar hij alleen mee te maken heeft en waarover hij in vrijheid mag
beschikken, maar het behoort tevens de gemeenschap toe. De gemeenschap
heeft een belang erbij. Het belang of het goed van de gemeenschap wordt
geschaad als iemand een einde aan zijn leven maakt. Ik interpreteer
dit zo: als iemand de band met de gemeenschap verbreekt, dan ontkent
hij daarmee zichzelf als gemeenschapswezen, en daarmee wordt de gemeenschap
als zodanig even op losse schroeven gezet. Even is het alsof er geen
gemeenschap bestaat, maar slechts toevallige relaties tussen mensen
die aangegaan worden en weer verbroken.15

DE NATUURLIJKE EIGENLIEFDE

Ik ga nu over naar het argument van de eigenliefde. Ieder bemint zichzelf,
van nature, voegt Thomas eraan toe. Is dit zo? Zijn er niet situaties
waarin de eigenliefde zo op de proef gesteld wordt dat een mens voor zichzelf
het leven niet langer kan willen, laat staan beminnen? En een tweede vraag
is: als men spreekt van een natuurlijke liefde voor zichzelf, in welke zin
is dit dan moreel bindend?
Laat ik de eigenliefde waar het om gaat proberen te verduidelijken door
te spreken over een natuurlijke neiging tot levensbehoud. Het leven is
voor degene die het leeft geen neutraal feit maar iets waar je affirmerend
en waarderend op betrokken bent. Je leeft niet alleen, je wilt leven, en die levenswil
zit diep in jezelf verankerd. Vooral wanneer het leven gevaar loopt of bedreigd
wordt doet die levenswil zich in sterke mate voelen. Maar wat ik bedoel
is meer dan een instinct tot zelfbehoud. De neiging tot levensbehoud manifesteert
zich in de mens als een onvoorwaardelijke affirmatie van het leven als
iets goeds. De natuurlijke neiging tot levensbehoud opent, zo kan men zeggen,
het veld van waarden die met het leven verbonden zijn. Het leven is een fundamenteel
goed. Niet omdat of inzoverre wij dat vinden, maar wij behoren dat te
vinden omdat het leven een goed is. Het leven verdient daarom ook respect,
zoals dat geformuleerd wordt in het verbod ‘gij zult niet doden’. Let wel:
er wordt niet gezegd: ‘gij zult het leven in alle omstandigheden en
tot het uiterste toe in stand houden’. Het leven is niet, althans niet
vanuit christelijk oogpunt, de hoogste waarde, maar wel een waarde die onvoorwaardelijk
respect verdient. Dit geldt mijn inziens ook voor het eigen leven. Het verbod ‘gij
zult niet doden’ heeft niet alleen betrekking op de ander, alsof het
mijzelf vrij zou staan te doen met mijn leven wat mij goeddunkt. Dit
is een belangrijk punt; wat weerhoudt mij er anders van het leven in de ander
afhankelijk te stellen van dezelfde condities als waar ik mijn eigen leven aan onderwerp.
De achtergrond van het verbod tot doden bestaat hierin dat het leven
geen beperkte waarde is die mens kan afwegen tegen andere waarden. Men kan
niet zeggen: omwille van een hogere waarde, waar ik meer belang aan hecht, kies ik ervoor
het eigen leven op te heffen, inzoverre het feitelijk karakter van dit leven
de verwerkelijking van die hogere waarde (welbevinden, uitoefening van vrijheid, het hebben
van betekenisvolle relaties, enzovoort) onmogelijk maakt. Met het opheffen
van het eigen leven hef ik namelijk tegelijk alle andere waarden op. Want
alle andere waarden zijn slechts waarden in de mate waarin ze het leven zin
en vervulling geven. Daarom heeft de dood als gevolg van euthanasie vaak iets treurigs:
in de keuze voor de eigen dood heft men op wat als grond en zin van iedere
keuze noodzakelijkerwijze gewild wordt. Het leven is een basiswaarde die in
ieder menselijk streven en handelen geaffirmeerd wordt en door de morele rede
als vanzelf als een te respecteren goed gevat wordt.
Ik geloof dus niet dat men positief voor de dood kan kiezen, en dat dit
in bepaalde gevallen zelfs een rationele en verantwoorde keuze kan zijn waaraan
een zorgvuldige afweging vooraf is gegaan. Soms, zo wordt gezegd, is het beter
dood te zijn. Iedereen kan zich omstandigheden indenken waarin dergelijke woorden
heel begrijpelijk en passend klinken. Maar het probleem is: beter voor wie?
De dood maakt een einde aan alles wat goed, beter of slechter is.
De voorstanders van legalisering van euthanasie hebben over het algemeen
kritiek op dit soort redeneringen. De serieuze en weloverwogen wens om te sterven,
wanneer het leven voor de betrokken persoon ondraaglijk is geworden, moet je,
zeggen ze, respecteren en nemen voor wat het is, een wens om dood te zijn.
Mensen willen soms liever dood zijn, hoe moeilijk dit ook te aanvaarden is.
Ik wil dit niet ontkennen, maar het gaat hier om de interpretatie, om het begrip
van de vrijheid die hier in het geding is. Ik denk dat er wel sprake kan zijn
van een vrij en authentiek wilsbesluit om niet langer te leven. Ik ga dus niet
mee met hen die stellen dat mensen in euthanasiesituaties niet echt vrij zijn
om verantwoord te kunnen kiezen. Alleen de zelfbeschikking wordt wel losgemaakt
van de zelfverhouding van de menselijke persoon waarin het gefundeerd is en
waarin het zingevende motief van de zelfbeschikking ligt. De zelfbeschikking
oefent zich hier uit als een macht, waar een onmacht achter schuilgaat, een
onvermogen om het eigen leven te ervaren als uitdrukking van jezelf, van je
vrijheid. Maar wat er dan gebeurt in de bewuste keuze voor de dood is dat de
subjectief ervaren discrepantie – die ik niet kan willen en waaronder ik lijd
– tot een objectieve discrepantie wordt gemaakt. Hier blijkt precies het paradoxale
van een zelfgekozen dood, ofwel het tragische ervan. Men kiest voor de dood
omwille van een als ondraaglijk ervaren discrepantie, in een laatste act die
een zinvolle eenheid van het bestaan intendeert, maar blijkbaar dit niet anders
kan doen dan door deze objectief te verbreken. Je doet iets, vrij en autonoom,
wat de wil ten diepste niet kan intenderen en niet als zinvol kan nastreven.
Ik denk dus niet dat de dood begrepen kan worden als een laatste act van zelfbepaling,
en dat men in die zin kan spreken van een waardige dood, of op een waardige
wijze sterven. Dit laat onverlet dat er soms geen andere uitweg is.

HET LEVEN IS EEN GAVE

Tenslotte een kort commentaar bij het laatste argument. Het leven is
een gave van God, een gave waarover jezelf niet mag oordelen. Alleen
aan God, als de Schepper van het leven, behoort het oordeel over leven en dood.
Het is een argument dat velen beschouwen als religieus van aard en dat daarom
in de vrije redelijke discussie over euthanasie in de regel niet aan bod kan
komen.
Het is ook een moeilijk argument. Men krijgt de indruk alsof de absolute
beschikkingsmacht die mensen zouden willen uitoefenen over het leven, hier
aan God wordt toegeschreven.
Alsof God wel mag wat wij niet mogen. God beschikt over leven en dood,
Hij geeft het en Hij neemt het, als de tijd gekomen is. Zo wordt God voorgesteld
als een absolute machthebber, een soevereine wil, die alles onder controle
heeft en naar goeddunken beslist over leven en dood. Goed beschouwd is
dit een vreemde voorstelling van zaken, alsof het leven in zichzelf al niet
een waarde heeft die ook voor God geldt.
Het argument stelt dat het leven een gave is en onderworpen aan de macht
van Hem die doodt en tot leven wekt. Deze religieuze wijze van spreken heeft
in de moderne tijd twee afwijzende reacties opgeroepen, twee reacties die beide
de menselijke vrijheid en waardigheid veilig willen stellen tegenover een God
die voorgesteld wordt als een ondoorgrondelijke en soevereine willekeur.
De ene – gelovige – reactie zegt, wanneer mensen getroffen worden door
de slagen van het lot:” God wil dit niet”. Het klinkt soms als een
bezweringsformule. Een God, die naar willekeur de slagen van het noodlot
uitdeelt, dat is niet een God in wie de lijdende mens troost en steun kan vinden.
De mens is misschien klein en zwak, maar omwille van zijn waardigheid mag
en kan hij niet beschouwd worden als een speelbal in de handen van een ondoorgrondelijke
en willekeurige almacht. Het is een heel begrijpelijke reactie. Toch
moeten we oppassen dat we God niet te klein maken en zijn Wil niet te snel in
het verlengde van onze wil plaatsen waar deze geconfronteerd wordt met een
overmachtig noodlot. Het gevolg zou immers kunnen zijn dat we het onbeheersbaar levenslot,
en met name de dood, boven God plaatsen.
De andere – atheïstische – reactie ziet in de traditionele God een absolute
beschikkingsmacht. Tevens doorziet ze deze voorstelling als een projectie.
De vrijheid die we heimelijk ons zelf zouden toewensen schrijven we aan God
toe. God is Heer over leven en dood. De moderne mens wil graag deze rol van
Hem overnemen en willen pogen, in de vorm van een onbeperkt ‘zelfbeschikkingsrecht’,
het laatste bastion van onbeheersbaar levenslot – het sterven – onder
controle te krijgen.

Er bestaat een heimelijke verwantschap tussen beide reacties. Beide zien
in God de belichaming van een soevereine almacht, van een vrije macht
die in termen van totale beheersing en controle wordt gedacht. In de voormoderne
theologie wordt toch op een fundamenteel andere wijze gedacht over Gods
macht.
Het is een macht die zich niet zozeer manifesteert in het beheersen maar
in de gave. Het is bovenal een genereuze macht die uit overdaad geeft, een
levenschenkende macht. Het is juist deze notie van gave en generositeit waarmee de moderne
mens moeite heeft. Ik herinner aan de ingezonden brief waaruit ik eerder
citeerde: “als het leven een geschenk is, dan een geschenk waar we niet om gevraagd hebben
en die we dus te allen tijde mogen teruggeven.” Ik zou zeggen: bij een
geschenk past de royale en onvoorwaardelijke bereidheid het te ontvangen.
Het geschenk wordt te niet gedaan wanneer de ontvangst afhankelijk wordt gemaakt
van eigenmachtige condities waaraan het geschenk moet voldoen. Wij willen
graag het geschenk controleren, maar daarmee ontnemen we juist de gever zijn
generositeit.
Maar hoe moeten we dan de uitspraak van Thomas opvatten dat het leven
een gave is en onderworpen aan de macht van Hem die doodt en tot leven
wekt? Zo’n uitspraak staat toch in tegenstelling tot de moderne autonomie?
De bedoeling ervan is misschien allereerst negatief het is niet de mens die
het leven maakt, hij staat niet aan de oorsprong van zijn leven en staat ook
niet aan het einde ervan, alsof hij een positie inneemt waarin hij het geheel
van zijn leven kan overzien en over de waarde ervan kan oordelen. Ons leven,
volgens de tijdspanne die ons toebedeeld wordt, komt voort uit een bron die
buiten ons ligt. Dit leven, dat ons wordt gegund, is ook een sterfelijk leven.
Bij de aanvaarding van het leven, in de vreugdevolle uitoefening ervan, hoort
ook de aanvaarding van de dood. En dat is wellicht het moeilijkste: want de
dood confronteert ons bij uitstek met het onbeheersbaar levenslot dat samengaat
met lijden, aftakeling, verlies van waardigheid. In de religieuze visie wordt
gezegd dat God de Heer is over leven en dood. Dat wil niet zeggen, in mijn
visie, dat Hij de uiteindelijke regisseur is van leven en dood, of nog erger:
dat hij uiteindelijk onze dood en de modaliteit ervan wil. Maar wel dat we
mogen geloven – volgens het christelijk geloof wordt ons dat gegund – dat de
dood niet de uiteindelijke en laatste macht is, waarmee “alles afgelopen
is”, zoals men zegt. God is Heer over leven en dood: d.w.z. we mogen
erop vertrouwen dat Hij ons in het sterven en in de dood draagt, door
de duisternis heen, daar waar onze eigen draagkracht tekort schiet en uiteindelijk
breekt.
Dat moet je geloven, zegt de moderne mens dan. Goed, maar in dit geloof
dient zich wel de mogelijkheid van een andersoortige vrijheid tot de dood aan,
voorbij het moderne dilemma van hetzij het zelfbeschikkend willen van de dood,
als het leven niet langer leefbaar is, hetzij het beschamende verlies van zichzelf
en zijn waardigheid in het licht van het naderende sterven. Ik bedoel
het kunnen geven van het eigen leven, het uit handen geven van het leven als een
in wezen vrije act, in het vertrouwen dat de oneindige zin van het leven door
de dood heen bewaard en bevestigd zal worden, op een voor ons niet te begrijpen
wijze. In dit geven erkennen wij dan dat het leven ons gegund is als een vrije
gave, dat nooit tot ons vast en bestendig bezit wordt.

NOTEN:

1. Zie Paul Cobben, ‘Bestaat er een recht op sterven?’, in: Filosofie
Magazine jrg.3 (9/10), 1994.Vgl.
Ook E.M.H. Hirsch Ballin, ‘Over het leven beschikken’, in: Rechtsfilosofie en rechtstheorie 1984,182-187.
2. H.M. Kuitert, Een gewenste dood: euthanasie als moreel en godsdienstig probleem, Ten Have, Baarn,
1981. Zie ook zijn Mag er een eind komen aan het bittere einde?, Ten Have, Baarn, 1993.
3. NRC Handelsblad 22 mei 1993.
4. Thomas van Aquino, Summa Theologiae II-II, quaestio 64, articulus
5. Thomas verwijst naar de tekst uit Deuteronomium 32, 39: “Ik dood en maak leven”.
6. In bepaalde zin is het argument natuurlijk wel religieus of theologisch.
Maar in de moderne context wordt het adjectief ‘religieus’ of ‘levensbeschouwelijk’
al te vaak gebruikt om een argument te desavoueren en uit te sluiten
van de publieke (seculiere) discussie.
Ik zie dit als een bekrompenheid van de moderne rationaliteit.