1. INLEIDING

Als begin jaren zeventig van de vorige eeuw de euthanasiediscussie in Nederland op gang komt, blijft de rol van verpleegkundigen hierbij aanvankelijk buiten beschouwing. Hun rol werd voor het eerst onderkend door de Staatscommissie Euthanasie in 1985 die een wettelijke verankering daarvan niet noodzakelijk achtte.1 Het Beterschap, toenmalige belangenvereniging voor verpleegkundigen en verzorgenden, maakte haar onvrede kenbaar over het standpunt van de Staatscommissie en pleitte voor een behoorlijke rechtsbescherming van verpleegkundigen en verzorgenden.2,3 Nu, twintig jaar later, is de discussie over de rol van verpleegkundigen nog altijd niet beslecht. De drie jongste discussiepunten zijn:

– moet een verpleegkundige zitting krijgen in de Regionale toetsingscommissies euthanasie?;
– moet het overleg met de verpleging in het besluitvormingsproces toegevoegd worden aan de zorgvuldigheidseisen van de arts?;
– tot wiens taak – die van de arts en/of die van de verpleegkundige – behoort het verrichten van voorbereidende handelingen?

Naar aanleiding van de discussie over het wel of niet opnemen van een verpleegkundige in de Regionale toetsingscommissies euthanasie besloot toenmalig Minister Borst dit niet te doen. Wel zegde ze toe onderzoek te laten doen naar de rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde. Dit onderzoek werd, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), uitgevoerd door het Instituut voor Gezondheidsethiek van de Universiteit Maastricht. De resultaten ervan zijn op 2 november 2004 aangeboden aan de staatssecretaris van VWS, mevr. drs. C. Ross – van Dorp.4

In dit artikel wordt een aantal onderzoeksresultaten gepresenteerd inzake de rol van verpleegkundigen bij euthanasie/hulp bij zelfdoding, gevolgd door een uitgebreide discussie. Allereerst wordt ingegaan op de rol van verpleegkundigen in het besluitvormingsproces, daarna op die bij de uitvoering.

2. METHODE VAN ONDERZOEK

Het onderzoek werd uitgevoerd in drie sectoren: ziekenhuizen, thuiszorg en verpleeghuizen. Vanuit de ziekenhuis- en thuiszorgsector namen alleen verpleegkundigen deel aan het onderzoek. Vanuit de verpleeghuissector zowel verpleegkundigen als verzorgenden IG (Individuele Gezondheidszorg). Het onderzoek bestond uit twee delen. Ten eerste werd een kwalitatief onderzoek (bestaande uit interviews) verricht met het doel de praktijk te verkennen. Mede op grond van deze informatie werd een kwantitatief onderzoek met behulp van een vragenlijst uitgevoerd. Deze vragenlijst werd aan 1509 respondenten toegestuurd, waarvan er 1238 (82%) werden teruggestuurd en 1179 (78,1%) bruikbaar waren voor analyse. De vragenlijst bestond uit twee delen. Het eerste, meest omvangrijke deel, had betrekking op euthanasie/hulp bij zelfdoding, en het tweede deel op pijn- en andere symptoombestrijding met de dood als nevenbedoeling.5

Aan verpleegkundigen werd gevraagd om bij de beantwoording van de vragen een in de praktijk meegemaakte casus in gedachten te nemen met betrekking tot een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. Deze casus mocht niet langer dan twee jaar geleden zijn. Door middel van enkele vragen werden verpleegkundigen begeleid in het kiezen van de laatst meegemaakte relevante casus. Dit om te voorkomen dat verpleegkundigen een casus zouden nemen die veel indruk had gemaakt of waarbij veel problemen speelden.

3. RESULTATEN

3.1 Het besluitvormingsproces.

In de ziekenhuis- en verpleeghuissector werd meestal overlegd tussen arts en verpleegkundige in het kader van de besluitvorming, namelijk in respectievelijk 78,8 procent en 81,3 procent van de gevallen (zie tabel 1). In de thuiszorgsector daarentegen werd in minder dan de helft van de gevallen (41,2%) overlegd tussen arts en verpleegkundige.

Tabel 1. Rol van verpleegkundigen in het besluitvormingsproces

Ziekenhuizen
n = 359
%

Thuiszorg
n = 267
%

Verpleeghuizen
n = 128
%

Totaal
n = 754
%

Overleg tussen arts en verpleegkundige

78,8

41,2

81,3

65,9

Geen overleg tussen arts en verpleegkundige

14,2

49,8

10,9

26,2

Onbekend

7,0

9,0

7,8

7,8

Als de verpleegkundige een rol had in het besluitvormingsproces, dan betekende dit dat de verpleegkundige gevraagd en/of ongevraagd haar mening aan de arts te kennen gaf. Het ging daarbij om een inhoudelijke bijdrage aan de besluitvorming van de arts.
Als de verpleging geen rol had in het besluitvormingsproces, dan werden daarvoor verschillende redenen genoemd. De vier meest genoemde redenen zijn (n = 754):

– het verzoek was voor iedereen zo invoelbaar dat geen overleg nodig was (10,3%);
– het was de wens van de patiënt (8,5%);
– arts was van mening dat euthanasie/hulp bij zelfdoding een zaak is tussen arts en pati ënt (7,3%);
– gebrek aan samenwerking tussen arts en verpleging (4,5%)

Als arts en verpleegkundige overlegden in het kader van de besluitvorming dan ging het initiatief daartoe meestal uit van de arts. Over alle sectoren ging het daarbij om 67 procent van de gevallen. In 29,3 procent van de gevallen nam de verpleegkundige het initiatief tot contact met de arts.

3.2 De uitvoering

In totaal werden 205 casussen ingebracht waarbij de verpleegkundige (de respondent zelf) aanwezig was bij de uitvoering. In de ziekenhuis- en verpleeghuissector was in het overgrote deel van de gevallen, respectievelijk in minstens 92,4% en 85%, een verpleegkundige aanwezig bij de uitvoering. In de thuiszorgsector was dit eerder uitzondering (13,3%) dan regel. In 20,5% van de gevallen (over alle sectoren) had de verpleegkundige die aanwezig was bij de uitvoering geen rol gehad in het besluitvormingsproces. Een deel van de verpleegkundigen (9,8%) die aanwezig waren bij de uitvoering, was er niet van overtuigd dat de arts de wettelijke zorgvuldigheidseisen naleefde. In sommige situaties (2,9%) gaf de verpleegkundige aan dat geen tweede onafhankelijk arts was geconsulteerd. In een aantal situaties gaf de verpleegkundige aan de zorgvuldigheidseisen onvoldoende te kennen en/of dat het een kwestie van vertrouwen in de arts was. Als verpleegkundigen aanwezig waren bij de uitvoering nam het overgrote deel van hen een begeleidende taak op zich jegens de patiënt (85,6%) en naasten (92,1%). In ongeveer de helft van de gevallen (53,7%) had de verpleegkundige een taak rond het toedienen van de euthanatica, waarbij het ging om een breed scala aan taken. De vier meest genoemde handelingen zijn:

– aanreiken van euthanatica aan arts (23,9%);
– controleren of arts handelingen juist verrichtte (20,0%);
– aanprikken van infuuszak met euthanatica (13,2%);
– aanwijzingen aan arts geven over aanprikken van infuuszak met euthanatica (11

Als wordt gekeken naar het daadwerkelijk toedienen van euthanatica, dan had over de drie sectoren gezamenlijk in 12,2% van de gevallen (25 uit 205) de verpleegkundige daarin een rol, al dan niet samen met de arts, zie tabel 2.

Tabel 2. Het toedienen van euthanatica

Ziekenhuizen
n = 143
% (aantal)

Thuiszorg
n = 24
% (aantal)

Verpleeghuizen
n = 38
% (aantal)

Totaal
n = 205
% (aantal)

Arts

83,2 (119)

87,5 (21)

89,5 (34)

84,9 (174)

Arts en patiënt

5,3 (2)

1,0 (2)

Patiënt

1,4 (2)

4,2 (1)

2,6 (1)

2,0 (4)

Arts en verpleegkundige

11,9 (17)

8,3 (2)

9,3 (19)

Verpleegkundige

3,5 (5)

2,4 (5)

Anesthesieverpleegkundige

2,6 (1)

0,5 (1)

Het toedienen van euthanatica door verpleegkundigen kwam op verschillende manieren tot stand, zoals: arts vroeg het aan verpleegkundige; verpleegkundige bood arts hulp aan en/of nam handeling over omdat arts onhandig was; verpleegkundige wilde emotionele steun aan arts bieden; verpleegkundige handelde uit automatisme. Verpleegkundigen (n = 24) omschreven hun ervaring met het toedienen van euthanatica als volgt (drie meest genoemde ervaringen):

– 54,2% vond het gebruikelijke verpleegkundige handelingen, ook al ging het hier om euthanasie/hulp bij zelfdoding;
– 45,8% vond dat de medewerking onder verantwoordelijkheid van de arts viel;
– 16,7% vertrouwde erop dat het handelen geen nadelige juridische gevolgen zou hebben.

4. DISCUSSIE

4.1 Het besluitvormingsproces

Tot heden werd veelal in algemene termen gesproken over ‘de rol van verpleegkundigen bij euthanasie.’ Uit dit onderzoek blijkt dat deze rol per sector specificatie behoeft. Tussen enerzijds de thuiszorgsector en anderzijds de ziekenhuis- en verpleeghuissector zijn grote verschillen aangetroffen als het gaat om de rol van verpleegkundigen met name in het besluitvormingsproces. In de thuiszorgsector, met het grootste aantal gemelde gevallen van euthanasie/hulp bij zelfdoding, is de verpleegkundige aanzienlijk minder betrokken dan in beide andere sectoren. Deze verschillen houden waarschijnlijk verband met de organisatiestructuur van instellingen. In de ziekenhuis- en verpleeghuissector bestaat veelal een aantal overlegvormen tussen arts en verpleegkundige, nog afgezien van het gegeven dat men elkaar vaak tegenkomt in de wandelgangen. In de thuiszorgsector is doorgaans sprake van een andere samenwerkingsrelatie. De arts werkt veelal solistisch en arts en verpleegkundige treffen elkaar vaak niet op hetzelfde moment bij de patiënt. De grootschaligheid en de daarmee soms gepaard gaande ondoorzichtigheid van thuiszorgorganisaties kan ertoe bijdragen dat in een aantal gevallen geen of onvoldoende overleg plaatsvindt tussen arts en verpleegkundige. Ook de frequente wisseling van verpleegkundigen die zorg verlenen bij de patiënt kan een belemmerende factor vormen.

Hoewel de arts wettelijk niet verplicht is de verpleging te consulteren, wordt dit wel wenselijk geacht. In de richtlijnen van de KNMG & NU’91 staat:6 ‘Wanneer een verpleegkundige betrokken is bij de directe zorgverlening van een patiënt met een euthanasiehulpvraag, is het zeer gewenst dat zij participeert in het besluitvormingsproces, omdat zij door haar dagelijkse betrokkenheid en haar specifieke deskundigheid kan bijdragen aan een zorgvuldige besluitvorming door de arts.’ Deze wenselijkheid wordt onderstreept in een vraag op het meldingsformulier dat de arts na het overlijden van de patiënt moet invullen ten behoeve van de Regionale toetsingscommissie euthanasie: ‘Is er over de levensbeëindiging overleg geweest met verplegend of verzorgend personeel? Zo ja, met wie en wat waren hun opvattingen? Zo nee, waarom niet?’

Als de arts de verpleegkundige niet betrekt in de besluitvorming, kan de verpleegkundige ook zelf het initiatief nemen tot contact met de arts, hetgeen in een aantal gevallen ook gebeurt. Wellicht zijn verpleegkundigen zich er in toenemende mate van bewust dat zij een belangrijke informatiebron kunnen zijn voor de arts. Dit is een positieve ontwikkeling die getuigt van een professionele werkhouding. Er kan dus worden gesteld dat het zeker niet altijd aan de arts lag dat de verpleegkundige geen rol had in de besluitvorming. Als de verpleegkundige aangeeft dat geen overleg nodig is omdat het verzoek voor iedereen zo invoelbaar is, dan zal dat ertoe leiden dat de verpleegkundige zelf ook geen contact zoekt met de arts.

Ook de wens van de patiënt kan bepalen dat de verpleegkundige niet wordt betrokken in de besluitvorming. Het is denkbaar dat de patiënt een privacygevoelig onderwerp als euthanasie/hulp bij zelfdoding zoveel mogelijk in besloten kring wil houden. Een andere reden kan zijn dat de patiënt (nog) geen vertrouwensband voelt met een verpleegkundige vanwege de wisselende verpleegkundigen die zorg verlenen. In de thuiszorgsector was het aanzienlijk vaker het geval dan in de ziekenhuis- en verpleeghuissector. Mogelijk leeft deze wens ook bij patiënten in deze sectoren, maar ligt het daar vanwege bepaalde werkstructuren moeilijker om de verpleegkundige erbuiten te laten. Het is van belang dat de arts de patiënt vraagt naar zijn wensen wat betreft de betrokkenheid van de verpleegkundige. Daarmee wordt onderstreept wat staat geschreven in de euthanasierichtlijnen van de KNMG & NU’91:6 ‘Wanneer een arts als eerste met de hulpvraag wordt geconfronteerd, hanteert deze als uitgangspunt dat hij dit verzoek overlegt met de verpleegkundige indien deze direct bij de zorgverlening van de desbetreffende patiënt betrokken is. (…) Het informeren van de verpleegkundige kan alleen met toestemming van de patiënt gebeuren. Wanneer de patiënt zich beroept op zijn recht op geheimhouding, dient dit ook te worden gerespecteerd.’

4.2 De uitvoering

Als de verpleegkundige aanwezig was bij de uitvoering, dan had zij in een niet gering aantal gevallen zelf geen rol in het besluitvormingsproces gehad. Het is onbekend hoe de desbetreffende verpleegkundigen dit ervoeren. De verpleegkundige is dus niet altijd betrokken bij de totale afwikkeling van de verschillende fasen die aan de orde kunnen zijn. In zekere zin is dus sprake van een gefragmenteerde betrokkenheid. Een belangrijke reden daarvan ligt vermoedelijk in de wisselende diensten van verpleegkundigen. Een deel van de verpleegkundigen gaf aan er niet van overtuigd te zijn dat de arts de zorgvuldigheidseisen heeft nageleefd. In sommige gevallen noemde de verpleegkundige waar het volgens haar aan ontbrak, namelijk de consultatie van een tweede onafhankelijke arts. Dergelijke gegevens zijn tot op heden niet officieel door verpleegkundigen gerapporteerd of openbaar gemaakt. Mogelijk ziet de verpleegkundige de naleving van de zorgvuldigheidseisen als een medische aangelegenheid en/of heeft de verpleegkundige alleen het doel voor ogen om de patiënt en diens naaste(n) een goede begeleiding te bieden tijdens de uitvoering van euthanasie. Gezien de positie van de verpleegkundige en de mogelijke consequenties bij melding van onzorgvuldigheden, kan het voor haar ook moeilijk zijn om de ‘klok te luiden’.

In ongeveer de helft van de gevallen had de verpleegkundige een taak rond het toedienen van de euthanatica, waarbij het diverse taken betrof. Een opmerkelijk resultaat is dat een deel van de verpleegkundigen die aanwezig waren bij de uitvoering de arts controleerde op het juist verrichten van de handelingen. Hoewel de verpleegkundige hier formeel geen taak heeft, spreekt daaruit ‘zorg’ van de verpleegkundige voor een goed verloop. Bovendien is zij vaak meer deskundig in het verrichten van handelingen rond infusie en zal zij als vanzelf een oogje in het zeil houden. Een ander opmerkelijk resultaat is dat het geen uitzondering bleek dat de arts mogelijk een probleem had met het aanprikken van de infuuszak. In een aantal gevallen gaf de verpleegkundige instructies aan de arts dienaangaande. In andere gevallen prikte de verpleegkundige de infuuszak aan, waarna de arts het infuus openzette. In deze laatste gevallen handelt de verpleegkundige op het randje van het aanvaardbare door wel de infuuszak aan te prikken of pomp in te stellen maar niet de vloeistofstroom met euthanatica op gang te brengen. Althans, als de grens tussen toedienende en niet-toedienende handelingen getrokken wordt bij het moment dat de euthanatica het lichaam van de patiënt kunnen binnenstromen, hetgeen in dit onderzoek inderdaad als grens werd gesteld.

Hoewel het toedienen van euthanatica wettelijk is voorbehouden aan de arts komt in dit onderzoek naar voren dat in een aantal gevallen verpleegkundigen toedienende handelingen op zich nemen. Dit wordt soms in de hand gewerkt door onervarenheid van de arts met name inzake de omgang met het infuus. De verpleegkundige kan zich dan gedrongen voelen of genoodzaakt zien het infuus in goede banen te leiden, wellicht mede met het oog op het belang voor de patiënt en/of diens naasten. Het gaat hier om een handelen waartoe de verpleegkundige niet bevoegd is omdat het geen normaal medisch handelen betreft, dat bovendien strafbaar is in de zin van de wet. De verpleegkundige kan voor zowel de strafrechter als de tuchtrechter worden gedaagd.

Gezien het feit dat er sinds 1995 geen rechtszaken zijn geweest met betrekking tot het toedienen van euthanatica door een verpleegkundige, moet geconstateerd worden dat het meldingsformulier ten behoeve van de Regionale toetsingscommissie euthanasie niet altijd naar waarheid wordt ingevuld of dat zaken niet worden gemeld waarin de verpleegkundige de euthanatica (mede) toediende. De in dit onderzoek aangetroffen casuïstiek waarin de verpleegkundige euthanatica toediende, is hoe dan ook onttrokken gebleven aan het oog van de leden van de Regionale toetsingscommissies euthanasie. Naar verwachting zouden hier rechtszaken uit zijn voortgekomen. Een deel van hen vond het zelfs een normale verpleegkundige handeling gezien het gebruikelijke, alledaagse karakter van dergelijke (infusie)handelingen. De technische uitvoering van een handeling wordt daarmee losgekoppeld van het uiteindelijke doel van de handeling. Een deel van hen was van mening dat haar medewerking onder verantwoordelijkheid van de arts viel. Deze uitkomst, die duidt op een verouderde verlengde arm constructie, is bijzonder te noemen gezien de toenemende professionalisering van het verpleegkundige beroep. In de wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) wordt de verpleegkundige geacht zelfstandig verantwoordelijkheid te dragen voor het eigen handelen. Een deel van hen had er vertrouwen in dat de arts hun medewerking geen nadelige juridische gevolgen zou hebben. Door het uitblijven van rechtszaken kan worden gesteld dat het vertrouwen van de verpleegkundige in de arts niet werd beschaamd. Bovendien zou de arts zelf ook in opspraak zijn gekomen als werd gemeld dat de verpleegkundige de euthanatica heeft toegediend.

Met betrekking tot de uitvoering is het van belang dat arts en verpleegkundige ieders taken vooraf doorspreken. Als de arts zich onzeker voelt met betrekking tot het bedienen van het infuus zou hij gebruik kunnen maken van de deskundigheid van de verpleegkundige en vooraf bepaalde handelingen kunnen oefenen. Dit voorkomt dat de verpleegkundige aan het bed van de patiënt in een dusdanige positie terechtkomt, dat zij niet anders kan dan de handelingen in goede banen te leiden, alle regels ten spijt.

PS: de auteurs:

  • Mw. G.G. van Bruchem-van de Scheur is verplegingswetenschapper, is als onderzoeker verbonden aan het Instituut voor Gezondheidsethiek en de Sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte van de Universiteit Maastricht.
  • Dhr. A.J.G. van der Arend, gezondheidsethicus, is als universitair docent verbonden aan de Sectie Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte van de Universiteit Maastricht.

NOTEN

1. Staatscommissie Euthanasie, Advies, Deel 1. Staatsuitgeverij, ’s-Gravenhage, 1985.
2. Beterschap, Het. Rechtsbescherming en inspraak voor verpleegkundigen bij euthanasie. Tijdschrift voor Ziekenverpleging 95, 1985a, p. 661.
3. Beterschap, Het. Rechtsbescherming verpleegkundigen in euthanasierapport onvoldoende; Beterschapsreaktie op Staatscommissie. Het Beterschap 7, 1985b, nr. 10, p. 26-27.
4. van Bruchem–van de Scheur, A. van der Arend, C. Spreeuwenberg, F. van Wijmen, R. ter Meulen. De rol van verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde. Verslag van een landelijk onderzoek naar betrokkenheid en praktijken. De Tijdstroom, Utrecht, 2004.
5. Aan de rol van verpleegkundigen bij pijn- en andere symptoombestrijding met de dood als nevenbedoeling wordt een artikel gewijd in het volgende nummer van Pro Vita Humana.
6. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst & Nieuwe Unie ’91. Euthanasierichtlijnen arts-verpleegkundigen. Richtlijnen samenwerking en taakafbakening arts en verpleegkundige bij de procedure rond euthanasie. KNMG/NU’91, Utrecht, 1997, 3e gewijzigde versie. (Naar verwachting verschijnt in 2005 de 4e gewijzigde versie van de hand van de KNMG & AVVV/NU’91).