Inleiding: de mensenrechtelijke vraag in de Koffiezaak

In de spraakmakende Koffiezaak stond de vraag centraal of een verpleeghuisarts het leven van een patiënte met dementie mocht beëindigen op basis van haar schriftelijke wilsverklaring. De arts had dat gedaan door eerst een slaapmiddel in de koffie van de patiënte te doen (vandaar de Koffiezaak) en haar vervolgens via een infuus een dodelijk middel toe te dienen. De arts had van tevoren niet tegen de patiënte gezegd dat zij haar leven zou gaan beëindigen door toediening van een slaapmiddel en een dodelijk middel. De grondslag van de levensbeëindiging was de schriftelijke wilsverklaring van de patiënte waarin zij had aangegeven dat zij euthanasie wilde zodra zij in een verpleeghuis moest worden opgenomen vanwege haar dementie. Zij had daarin echter ook het voorbehoud gemaakt dat zij euthanasie wilde ‘wanneer ik daar zelf de tijd rijp voor acht’ en dat had zij nog niet aangegeven. Zij had in de gesprekken met haar huisarts en de verpleeghuisarts juist aangegeven dat zij nog geen euthanasie wilde omdat zij haar situatie nog niet zo erg vond. Ondanks deze mondelinge verklaringen van de patiënte tegenover haar artsen voerde de verpleeghuisarts toch de schriftelijke wilsverklaring uit omdat de patiënte volgens de arts inmiddels wilsonbekwaam was geworden en ondraaglijk leed.

De Koffiezaak roept de mensenrechtelijke vraag op of het handelen van de arts wel in overeenstemming was met de mensenrechten van de patiënte, met name haar recht op leven en haar recht om over haar eigen leven te beschikken. Die vraag wil ik in deze bijdrage bespreken. Mijn conclusie zal zijn dat het levensbeëindigende handelen van artsen veel beter moet worden getoetst aan de mensenrechten van personen met een handicap, waartoe ook mensen met dementie behoren.

Toetsingscommissie, tuchtcolleges en rechtbank

De Regionale Toetsingscommissie Euthanasie die als eerste over deze zaak oordeelde, vond dat de arts onzorgvuldig had gehandeld. Zij had de schriftelijke wilsverklaring niet mogen uitvoeren vanwege het voorbehoud dat de patiënte zelf wilde aangeven wanneer de tijd rijp zou zijn voor euthanasie.[i] Het Regionaal Tuchtcollege Den Haag was het met dat oordeel van de toetsingscommissie eens. Bovendien had de arts de patiënte moeten informeren en met haar moeten overleggen over de voorgenomen levensbeëindiging en het toedienen van een slaapmiddel. Volgens het medisch tuchtcollege hebben mensen met dementie het recht om over hun eigen leven te beschikken en verliezen zij dat recht niet door hun dementie. Het Centraal Tuchtcollege bevestigde dit oordeel van het Regionaal Tuchtcollege Den Haag.[ii]

Het Openbaar Ministerie besloot daarop de arts strafrechtelijk te vervolgen waarbij de officier van justitie zich op het standpunt stelde dat in dit geval geen sprake was van euthanasie, maar van moord vanwege het ontbreken van toestemming van de patiënte voor de levensbeëindiging. De Rechtbank Den Haag kwam in de strafzaak echter tot een ander oordeel dan de officier van justitie, de tuchtcolleges en de toetsingscommissie: de arts had in dit geval wel de schriftelijke wilsverklaring mogen uitvoeren omdat de patiënte met die schriftelijke verklaring de regie over haar levenseinde had overdragen aan de arts voor het geval dat zij wilsonbekwaam zou worden. Volgens de rechtbank hoefde de arts de patiënte vanwege haar wilsonbekwaamheid ook niet te informeren over de levensbeëindiging en het toedienen van een slaapmiddel en daarover met de patiënte te overleggen.[iii]

Cassatie in het belang der wet

De officier van justitie ging niet in hoger beroep tegen het vonnis van de rechtbank waardoor dat vonnis onherroepelijk werd. De Procureur-Generaal bij de Hoge Raad vorderde daarop cassatie in het belang der wet (artikel 78 Wet op de Rechterlijke Organisatie) tegen de beslissingen van het Centraal Tuchtcollege en de Rechtbank Den Haag. De Hoge Raad vernietigde vervolgens de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege en verwierp het cassatieberoep tegen het vonnis van de Rechtbank Den Haag.[iv]

Uit de uitspraken van de Hoge Raad lijkt de conclusie te volgen dat de verpleeghuisarts in deze zaak zorgvuldig heeft gehandeld en dat artsen in toekomstige gevallen op dezelfde manier mogen handelen. De schriftelijke wilsverklaring van een patiënt met dementie mag zo worden uitgelegd dat de patiënt de regie over zijn of haar levenseinde overdraagt aan een arts op het moment dat de arts van oordeel is dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Ten aanzien van wilsonbekwame patiënten met wie communicatie niet langer mogelijk is, is niet vereist dat zij over de beëindiging van hun leven worden geïnformeerd en dat met hen daarover wordt overlegd. Ook is het toegestaan dat artsen deze patiënten zonder informatie en overleg een slaapmiddel toedienen om de levensbeëindiging mogelijk te maken. Inmiddels hebben de toetsingscommissies hun EuthanasieCode 2018 in die zin aangepast aan de uitspraken van de Hoge Raad.[v]

Een mensenrechtelijke leemte

Het is de vraag of deze conclusie gerechtvaardigd is. Een problematisch aspect van de uitspraken van de Hoge Raad is dat daarin een mensenrechtelijke onderbouwing ontbreekt. Mensen met dementie zijn personen met een handicap in de zin van het Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Handicap (VRPH). Zij hebben een langdurige mentale en intellectuele beperking in de zin van artikel 1 VRPH en worden daarom door dit mensenrechtenverdrag beschermd. In zijn vorderingen tot cassatie in het belang der wet noemde de Procureur-Generaal die verdrag niet en ook de Hoge Raad is in zijn uitspraken niet ingegaan op de relevante bepalingen uit dit verdrag. Dit verdrag beschermt de mensenrechten van personen met een handicap die ook in algemene mensenrechtenverdragen zijn vastgelegd, zoals het recht op leven (artikel 10 VRPH), het recht op bescherming van de lichamelijke en geestelijke integriteit (artikel 17 VRPH), het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer (artikel 22 VRPH), het recht op informatie over medische handelingen en het recht om daarover zelf te beslissen (artikel 25 VRPH).

Centraal in het VRPH staat de erkenning van personen met een handicap als gelijkwaardige personen voor de wet (artikel 12 lid 1 VRPH) en de erkenning dat personen met een handicap op voet van gelijkheid met anderen in alle aspecten van het leven handelingsbekwaam zijn (artikel 12 lid 2 VRPH). Dat betekent dat zij het recht hebben om over alle aspecten van hun leven juridisch bindende beslissingen te nemen. Zij moeten in de uitoefening van hun beslissingsrecht zo veel mogelijk worden ondersteund (artikel 12 lid 3 VRPH) en hun rechten, wil en voorkeuren moeten daarbij worden gerespecteerd (artikel 12 lid 4 VRPH). De algemene strekking van het verdrag is de bescherming van de mensenrechten en de inherente waardigheid van personen met een handicap (artikel 1 VRPH). Uit deze algemene strekking en de specifieke rechten van het verdrag volgt dat het Regionale Tuchtcollege Den Haag in de Koffiezaak de juiste beslissing heeft genomen. Mensen met dementie verliezen door hun ziekte niet het recht om over hun eigen leven te beslissen. Daarom had de verpleeghuisarts de patiënte wel over de voorgenomen levensbeëindiging moeten informeren en met haar moeten overleggen om te proberen van haar toestemming voor de levensbeëindiging te verkrijgen.[vi]

Supported decision-making

Het argument van de arts om de patiënte niet te informeren en niet met haar te overleggen over de levensbeëindiging was dat de patiënte inmiddels wilsonbekwaam zou zijn geworden. De patiënte was naar het oordeel van de arts niet meer in staat tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake van haar levenseinde en daarom kreeg de arts de regie daarover in handen op grond van de schriftelijke wilsverklaring. Het probleem met dit argument is dat het haaks staat op het uitgangspunt van 12 lid 2 VRPH: personen met een handicap hebben het recht om zelf over ‘alle aspecten van het leven’ te beslissen, dus ook over hun eigen levenseinde.

In zijn commentaar op artikel 12 VRPH heeft het Comité voor de Rechten van Personen met een Handicap van de Verenigde Naties nadrukkelijk aangegeven dat een gebrek in de wilsbekwaamheid (mental capacity) geen geldig argument is om het beslissingsrecht van een persoon met een handicap te beperken. Het verdrag heeft niet een substituted decision-making regime als grondslag, maar een supported decision making-regime.[vii] Dat betekent dat anderen niet het beslissingsrecht krijgen over personen met een handicap, maar dat zij dat recht zelf moeten kunnen uitoefenen en daarbij zo veel mogelijk moeten worden ondersteund. Het is duidelijk dat de arts in de Koffiezaak niet het supported decision making regime van artikel 12 VRPH heeft gevolgd, maar heeft geoordeeld dat de patiënte vanwege haar dementie niet meer over haar eigen leven kon beslissen en de arts daarom mocht beslissen over het levenseinde van de patiënte.[viii]

Veronderstelde wilsbekwaamheid

Een ander bezwaar tegen het handelen van de arts is dat zij daarbij niet de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en de Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso) heeft gevolgd. Die richtlijnen gaan uit van de wilsbekwaamheid van patiënten totdat het tegendeel is bewezen. Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid moet een arts een patiënt informeren over een voorgenomen medische handeling om de patiënt in staat te stellen daarover zelf een beslissing te nemen. Ook wanneer een arts vaststelt dat een patiënt daartoe niet meer in staat is, moet de arts de patiënt blijven informeren over de medische handelingen die de arts gaat uitvoeren. Verzwijgen van medische handelingen tegenover een patiënt is een belemmering om te kunnen beoordelen of de patiënt in staat is om zelf een beslissing te nemen. De informatieplicht van de arts vervalt ook niet ten opzichte van een patiënt die niet wilsbekwaam is ter zake van een bepaalde beslissing.[ix]

In haar boek over de Koffiezaak, dat na de uitspraken van de Hoge Raad verscheen, geeft de arts aan dat de patiënte in de gesprekken die zij met haar had wel begreep wat euthanasie was en ook haar keuze daarover kenbaar kon maken: zij wilde nog geen euthanasie.[x] Uit het boek blijkt dat de patiënte volgens de arts niet volledig wilsonbekwaam was, zoals de Rechtbank Den Haag en de Hoge Raad veronderstelden, maar dat zij relevante informatie begreep en daarover ook haar wil kon uiten. De arts was echter van oordeel dat de patiënte niet volledig wilsbekwaam was omdat zij volgens de arts haar situatie niet meer goed kon overzien en niet meer logisch kon redeneren. De patiënte gaf echter in de gesprekken met de arts steeds duidelijk aan dat zij zelf haar situatie nog niet zo erg vond en daarom geen euthanasie wilde. Dat was in overeenstemming met haar schriftelijke wilsverklaring waarin zij had aangegeven dat zij euthanasie wilde wanneer zij daarvoor zelf de tijd rijp zou achten. Dat recht heeft zij ook zonder een dergelijk schriftelijk voorbehoud op grond van het VRPH en andere mensenrechtenverdragen. In haar boek noemt de arts de richtlijnen van de KNMG en Verenso niet en ook gaat zij niet in op het recht van personen met een handicap om zelf over alle aspecten van het leven te beslissen, zoals dat is geregeld in artikel 12 VRPH. De arts noemt in haar boek ook niet het recht op leven en het recht op zelfbeschikking die worden beschermd door artikel 10 en 22 VRPH en artikel 2 en 8 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Onbedoeld maakt de arts daarmee duidelijk wat de twee belangrijkste knelpunten zijn in de Koffiezaak: het ontbreken van een verantwoording van cruciale beslissingen over het beëindigen van het leven van een patiënte met een handicap aan de hand van toepasselijke mensenrechtenverdragen en medische richtlijnen.

De betrekkelijke waarde van de uitspraken van de Hoge Raad

De knelpunten die uit het boek van de arts blijken, doen zich ook voor in de uitspraken van de Rechtbank Den Haag en de Hoge Raad. Daarin hebben de rechtbank en de Hoge Raad het handelen van de arts niet getoetst aan mensenrechtenverdragen en medische richtlijnen. Dat betekent dat de uitspraken van de Hoge Raad slechts een betrekkelijke waarde hebben. De Hoge Raad heeft in deze uitspraken een interpretatie gegeven van de wettelijke regeling van de schriftelijke wilsverklaring in artikel 2 lid 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl). Op grond van deze bepaling kan een arts het leven van een patiënte beëindigen wanneer de patiënt zijn wil niet langer kan uiten, maar dat wel eerder heeft gedaan in een schriftelijke wilsverklaring. Deze wettelijke regeling kan volgens artikel 94 Grondwet echter niet worden toegepast voor zover zij onverenigbaar is met een ieder verbindende bepalingen uit verdragen. Dat geldt ook voor de uitspraken van de Hoge Raad. Zij kunnen niet worden gevolgd voor zover zij in strijd zijn met het VRPH en het EVRM.[xi] Bovendien moet de wettelijke regeling van de schriftelijke wilsverklaring worden toegepast volgens ‘de inzichten en normen van medische professionals’, zoals de Hoge Raad zelf heeft aangegeven.[xii] Die inzichten en normen zijn neergelegd in de richtlijnen van de KNMG en Verenso en dat betekent dat artsen bij de uitvoering van schriftelijke wilsverklaringen aan deze richtlijnen zijn gebonden.

Op dit moment is een commissie namens Verenso en enkele andere artsenorganisaties bezig om de richtlijn voor het beoordelen van wilsbekwaamheid te herzien in het licht van recente medische inzichten over de wilsbekwaamheid van mensen met dementie. De voorzitter van deze commissie, de hoogleraar ouderengeneeskunde Cees Hertogh, verklaarde onlangs in een interview dat het uitgangspunt niet langer moet zijn dat over deze mensen wordt beslist, maar met deze mensen.[xiii] Uit het interview blijkt dat het VRPH het uitgangspunt van de commissie is bij het opstellen van een nieuwe richtlijn voor het beoordelen van wilsbekwaamheid. Daaruit kan worden afgeleid dat het supported decision-making regime van artikel 12 VRPH de basis moet zijn van medische beslissingen over mensen met dementie.

Conclusie: de EuthanasieCode 2018 moet worden herzien

Volgens berichten in het dagblad Trouw bespreken de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie op dit moment met het Openbaar Ministerie in hoeverre de recente aanpassingen van de EuthanasieCode 2018 gerechtvaardigd zijn.[xiv] Bij die besprekingen moeten de toepasselijke mensenrechtenverdragen en de medische richtlijnen inzake wilsbekwaamheid het uitgangspunt zijn. Ook de toetsingscommissies zijn immers aan mensenrechtenverdragen gebonden en zij moeten hun beslissingen baseren op de huidige inzichten en normen van de medische wetenschap.

Het is daarom verstandig te wachten met definitieve wijzigingen van de EuthanasieCode 2018 totdat de nieuwe richtlijnen van Verenso op het gebied van wilsbekwaamheid zijn afgekondigd. Die richtlijnen gaan hoogstwaarschijnlijk een heel andere kant op dan de uitspraken van de Hoge Raad: mensen met dementie zijn mensen met rechten, waaronder het recht om over het eigen leven te beslissen, zoals het Regionaal Tuchtcollege Den Haag al eerder besliste in de Koffiezaak. Dat recht moet daarom het uitgangspunt zijn van beslissingen over het beëindigen van de levens van personen met een handicap. Dat zou ook nadrukkelijk moeten worden erkend in de EuthanasieCode 2018 van de toetsingscommissies.

De auteur: Klaas Rozemond is universitair hoofddocent strafrecht aan de Vrije Universiteit Amsterdam. 

Voetnoten

[i] Zie Oordeel 2016-85 van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie, te vinden op www.euthanasiecommissie.nl.

[ii] Regionaal Tuchtcollege Den Haag 24 juli 2018, ECLI:NL:TGZRSGR:2018:165, bevestigd in Centraal Tuchtcollege 19 maart 2019, ECLI:NL:TGZCTG:2019:68.

[iii] Rechtbank Den Haag 11 september 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:9506.

[iv] HR 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:712, NJ 2020/428 m.nt. P.A.M. Mevis en HR 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:713, NJ 2020/429 m.nt. P.A.M. Mevis.

[v] EuthanasieCode 2018 (herziene versie 2020), p. 39, 40 en 42, te vinden op www.euthanasiecommissie.nl.

[vi] Zie hierover Klaas Rozemond, ‘Een mensenrechtelijke interpretatie van de uitspraken van de Hoge Raad over euthanasie bij mensen met dementie’, Rechtsgeleerd Magazijn Themis 2021 nr. 4, p .149-158. Zie ook Klaas Rozemond, Het zelfgekozen levenseinde, Leusden: ISVW Uitgevers 2021, hoofdstuk 7 en 8.

[vii] Committee on the Rights of Persons with Disabilities, General comment No. 1 (2014). Article 12: Equal recognition before the law, punt 3,13 en 15 (https://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/GC.aspx).

[viii] Zie hierover Klaas Rozemond, ‘Euthanasie bij mensen met dementie volgens het supported decision-making regime van artikel 12 van het Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Handicap’, Handicap & Recht 2021 nr. 1, p. 10-16.

[ix] Zie de Modelrichtlijn en het Stappenplan in Implementatie van de WGBO Deel 2- Informatie en toestemming, bijlage 8 (p. 91 e.v.) en bijlage 9 (p. 117 e.v.), te vinden op www.knmg.nl. Zie ook Beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid bij oudere cliënten met een complexe zorgvraag van de Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, te vinden op www.verenso.nl.

[x] Marinou Arends, Aangeklaagd voor Euthanasie, Oisterwijk: Wolf Legal Publishers 2020, p. 52-53.

[xi] Zie hierover Liselotte Postma, Misschien was het te vroeg. De regeling van de schriftelijke wilsverklaring euthanasie in artikel 2, tweede lid, Wtl vanuit een strafrechtelijk perspectief (dissertatie EUR), Den Haag: Boomjuridisch 2021, p. 52, 460, 463 en 504 e.v.

[xii] R.o. 4.11.2 in HR 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:712, NJ 2020/428 m.nt. P.A.M. Mevis.

[xiii] https://www.skilz.nu/actueel/we-beslissen-teveel-over-mensen-niet-met-mensen/.

[xiv] ‘OM heeft harde kritiek op euthanasierichtlijn’, en ‘Euthanasie bij demente ouderen leidde opnieuw tot machtsstrijd’, Trouw 20 juli 2021.