Enige tijd geleden stelde prof. dr. H.J.J. Leenen vast dat de Euthanasiewet niet strijdig is met het Bupo-verdrag. Een voorbarige conlusie.

Onlangs behandelde het Comité voor de rechten van de mens (hierna: het comité) de derde Nederlandse Koninkrijks-rapportage in het kader van het Internationaal Verdrag inzake Burgerlijke en Politieke Rechten (het Bupo-verdrag). Op 19 en 23 juli formuleerde het comité een reeks observaties en aanbevelingen met betrekking tot een aantal onderwerpen, waaronder euthanasie en medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Op 5 september volgde de reactie van de minister van VWS. Deze kwam sterk overeen met de eerder in Medisch Contact (33-34/2001:1192) gegeven uitleg van Leenen. Diens voornaamste conclusie was dat de Nederlandse Euthanasiewet en de daarin neergelegde criteria niet strijdig zijn met het Bupo-verdrag. Een conclusie die waarschijnlijk niet mag worden getrokken.

KANTTEKENINGEN COMITÉ

Wat schrijft het comité nu eigenlijk? Wat de Euthanasiewet betreft, die op l januari 2002 in werking treedt, erkent het comité dat deze duidelijkheid en rechtszekerheid beoogt te verschaffen in een situatie die is gegroeid uit medische praktijken en rechterlijke uitspraken. Het comité beseft ook dat de nieuwe wet de euthanasie en de hulp bij zelfdoding geenszins ‘decriminaliseert’. Wel stelt het dat waar een verdragspartij met betrekking tot doelbewust levensbeëindigend handelen de bescherming door het recht probeert af te zwakken (to relax), deze de plicht heeft op de meest kritische wijze te bezien of zij haar verdragsverplichtingen ten aanzien van het recht op leven (artikel 6 Bupo) nog wel nakomt. Tegen de achtergrond van deze laatste opmerking plaatst het comité een aantal kanttekeningen. Allereerst vraagt het zich af of het toetsingssysteem wel in Staat is die gevallen te ontdekken en te voorkomen waarin ontoelaatbare druk leidt tot omzeiling van de wettelijke toetsingscriteria. Ten tweede vreest het comité dat zo’n praktijk na verloop van tijd leidt tot onverschilligheid en routinematig handelen ten aanzien van hun strikte toepassing. In dat verband spreekt het zijn bezorgdheid uit over het feit dat over het jaar 2000 een verhouding van drie negatieve gevallen op tweeduizend meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding naar voren komt. Het derde punt van zorg is de positie van minderjarigen. De Euthanasiewet is ook van toepassing op minderjarigen vanaf twaalfjaar. Omdat een weloverwogen beslissing tot beëindiging van het eigen leven nauwelijks mag worden verwacht van mensen wier vermogens nog in ontwikkeling zijn, benadrukt het comité de noodzaak van een bijzondere bescherming voor minderjarigen. Ten vierde signaleert het comité dat de toetsingscommissies slechts ex post beoordelen en dus niet kunnen voorkomen dat mensenlevens worden beëindigd in situaties waarin niet aan de wettelijke vereisten is voldaan. Het laatste aandachtspunt is de levensbeëindiging bij pasgeborenen. Het comité is zeer bezorgd over het feit dat in Nederland medisch personeel de levens van neonaten heeft beëindigd. Het comité concludeert dat de Euthanasiewet opnieuw zou moeten worden bezien in het licht van deze opmerkingen. Misbruik moet worden voorkomen en daartoe dienen de procedures te voorzien in adequate waarborgen. Zo zou de ex ante-toetsing moeten worden versterkt. Bescherming is geboden, aldus het comité, temeer daar de wet ook op minderjarigen van toepassing is. Om deze reden dient de Nederlandse regering in de volgen de Koninkrijks-rapportage nauwkeurig de criteria aan te geven waarmee men het bestaan vaststelt van een vrijwillige en weloverwogen beslissing, van uitzichtloos en ondraaglijk lijden, et cetera. Ook wil het comité geïnformeerd worden over het aantal gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding waarop de nieuwe wet van toepassing is. Tenslotte dient de verdragspartij de wet en haar toepassing voortdurend zorgvuldig te monitoren. Over levensbeëindiging van neonaten is het comité kort: dergelijke schendingen van het recht op leven – die buiten het toepassingsbereik van de Euthanasiewet vallen – moeten steeds worden onderzocht. De regering is gehouden het comité te informeren over het aantal gevallen en over het verloop van de gerechtelijke procedures.

REACTIE MINISTER

In haar brief aan de Tweede Kamer gaat minister Borst puntsgewijs in op de observaties en aanbevelingen van het comité. Evenals Leenen beperk ik mij tot de wetshandhaving en de toetsing vooraf. In navolging van Leenen stelt de minister allereerst vast dat de rechtmatigheid als zodanig van de wetgeving op het onderhavige terrein in het licht van het Bupo-verdrag niet in twijfel is getrokken door het comité. De vraag die vooropstaat, zo constateert zij, is niet zozeer de rechtmatigheid van de regelgeving als wel het beschermingsgehalte ervan in de toetsingspraktijk. Ten aanzien van de implementatie in de praktijk repliceert de minister de opmerking over de cijfers van 2000 (‘The large numbers involved raise doubts whether the present system is only being used in extreme cases in which all the substantive conditions are scrupulously maintained’), met de vaststelling dat er verschillende verklaringen mogelijk zijn. Het hoeft niet noodzakelijkerwijs te duiden op onderrapportage, aldus de minister, het kan evengoed wijzen op een uiterst zorgvuldige praktijk. Dit is een flauwe opmerking. Immers, de Euthanasiewet beoogt enerzijds de kwaliteit van levensbeëindigend handelen te borgen en anderzijds de euthanasiepraktijk maatschappelijk controleerbaar te maken. Melding van dergelijk handelen is dan ook een belangrijke wettelijke voorwaarde. Het is genoegzaam bekend dat niet alle gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding worden gemeld bij de toetsingscommissies en dat deze gebrekkige meldingsbereidheid in belangrijke mate is terug te voeren op het gevoel van rechtsonzekerheid bij de artsen. In de nieuwe wet is dan ook bepaald dat als een commissie van oordeel is dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, daarmee de zaak is afgedaan: het openbaar ministerie wordt niet verwittigd. Welnu, als deze cijfers inderdaad wijzen op een uiterst zorgvuldige praktijk, ontgaat alvast de schrijver dezes de zin van nieuwe euthanasiewetgeving. Uiteraard zijn er verschillende mogelijke verklaringen voor de cijfers over het jaar 2000, maar de verklaring van het comité – onderrapportage ligt wel heel erg voor de hand. Over de ex ante-beoordeling merkt de minister op dat deze van wezenlijk belang is voor de juiste implementatie van de wet. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn verre van routinematige handelingen voor artsen. Dit verklaart, aldus de bewindsvrouw, waarom van die zijde wordt gehecht aan de consultatie van een deskundig en onafhankelijk arts. Onder verwijzing naar het SCEN-project voert zij vervolgens aan dat de deskundigheidsbevordering van consulent-artsen momenteel vorm krijgt in een continu proces. Het is echter de vraag of een dergelijk initiatief in de ogen van het comité volstaat. Het stelt namelijk vast dat ex post-beoordeling onvoldoende is omdát deze vorm van toetsing niet kan voorkomen dat levensbeëindigende handelingen worden verricht in situaties waarin niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Het inschakelen van een SCEN-arts biedt onmiskenbaar waarborgen, maar het is van belang te beseffen dat diens beoordeling zich beperkt tot medische en medisch-administratieve aspecten. SCEN-artsen hebben op hun collega’s voor dat zij extra onderricht zijn op het gebied van bijvoorbeeld palliatieve zorg, verslaglegging en gesprekstechniek, maar het blijven natuurlijk artsen. Het is vreemd dat de Euthanasiewet wel de aanwezigheid van ethici en Juristen in de achteraf beoordelende toetsingscommissies voorschrijft, terwijl niet kan worden uitgesloten dat ethische en juridische vragen ook vooraf kunnen rijzen. Als het zin heeft achteraf juristen en ethici naar een casus te laten kijken, moet dat toch ook vooraf zin hebben? Zowel voor als na speelt immers dezelfde vraag naar de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door een arts.

WMO

Het comité plaatst tevens kanttekeningen bij de in 1999 in werking getreden Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Het gaat in op de afweging van de risico’s van het onderzoek voor de proefpersoon tegen de waarde ervan en op het doen van onderzoek met wilsonbekwamen. Over het eerste zegt het comité dat het proportionaliteitscriterium te subjectief is. Er moet een grens worden aangegeven waar voorbij de risico’s voor de proefpersoon zo groot zijn dat geen enkel verwacht voordeel ertegen opweegt. Voorts is het comité van oordeel dat met wilsonbekwamen geen onderzoek mag worden gedaan als zij van dat onderzoek niet zelf direct profiteren. De minister acht een absoluut criterium evenwel minder aangewezen, omdat in gevallen dat er wetenschappelijk onderzoek wordt verriebt met patiënten die een fataal verlopende ziekte hebben, blijvende schade aanvaardbaar kan zijn. Ten aanzien van onderzoek met minderjarigen en wilsonbekwamen is zij evenmin voornemens de WMO te wijzigen in de door het comité gewenste zin.

STRIJDIG OF NIET

Heeft Leenen (en met hem de minister) het bij het rechte eind als hij zegt dat de Euthanasiewet niet strijdig is met het Bupo-verdrag? Terecht constateert hij dat de kritiek van het comité zich toespitst op de wetshandhaving. Maar rechtvaardigt het feit dat in de conceptrapportage van het comité de vraag naar de strijdigheid van de wet met het verdrag niet expliciet aan de orde komt, de conclusie dat de wet niet strijdig is met het Bupo-verdrag? Natuurlijk niet. Het komt mij voor dat de logica hier heeft moeten wijken voor wishful thinking. Laten we ook niet vergeten dat het comité opmerkt dat Nederland ‘should re-examine its law on euthanasia’. Bovendien is er een goede verklaring voor het feit dat de kritiek zich beperkt tot het beschermingsgehalte van de wet in de toetsingspraktijk. Leenen constateert namelijk ook (wederom terecht) dat het comité onomwonden aan dringt op aanpassing van de WMO, hetgeen achterwege blijft in zijn beschouwing van de Euthanasiewet. Als de Euthanasiewet in de ogen van het comité niet door de beugel kon, had het hier toch ook wel op wijziging aangedrongen? Hier miskent de schrijver dat voor de beoordeling van een wet inzake medische experimenten er internationaal veel meer aanknopingspunten zijn. Een dergelijke wet is niet uniek, de Nederlandse Euthanasiewet wel. In het ene geval is er een ontwikkeld toetsingskader, in het andere geval niet. Buiten artikel 6 Bupo is er in tal van verdragsstaten wetgeving inzake onderzoek met proefpersonen, zijn er WMA-verklaringen, et cetera. Zo is er ook de EG-richtlijn GCP, welke voor l mei 2003 in nationale regelgeving moet zijn verwerkt. In artikel 5 van deze richtlijn kan worden gelezen dat deelname door wilsonbekwame meerderjarigen alleen mag als het toedienen van het geneesmiddel (de richtlijn ziet slechts toe op geneesmiddelenonderzoek) enig voordeel kan bieden voor de individuele patiënt, of als er in het geheel geen risico’s zijn. De minister zal er dus niet aan kunnen ontkomen om de WMO op dit punt aan te passen. Van de richtlijn mag namelijk alleen worden afgeweken Indien de nationale wetgeving strenger is. Vreemd genoeg gaat ze hieraan voorbij in haar brief. Dat de kritiek van het comité op de Euthanasiewet pas aangrijpt op het niveau van de wetshandhaving is hiermee verklaard. Daarbij moeten we vaststellen dat de kritiek wel de wezenlijkste onderdelen van de wet betreft: het toetsingssysteem en de zorgvuldigheidscriteria. Het is daarom niet uit te sluiten dat wanneer de komende rapportage over de Euthanasiewet het comité niet zint, zijn reactie aanmerkelijk anders zai zijn. Mocht het comité zijn vermoeden van onderrapportage bevestigd zien, dan is het niet onwaarschijnlijk dat het alsnog zai aandringen op wijziging. Er is, kortom, geen reden om nu reeds opgelucht vast te stellen dat het internationaal gezien wel goed zit met de rechtmatigheid van de Euthanasiewet.

REFERENTIES
– Kamerstukken II, 2001-2002, 26 691 en 22 588, nr. 42.
– Human Rights Committee (72nd Session), Concluding observations of the Human Rights Committee: Netherlands, 20/07/2001; CCPR/CO/72Net (Concluding observations/Comments).
– Leenen, HJJ., ‘VN stelt vragen over euthanasie’, in Medisch Contact 2001; 56 (33-34): 1192.

*) Overgenomen uit Medisch Contact, november 2001.