Een reactie op een reactie

Mijn artikel ‘Zelfdoding op een hellend vlak’ in Medisch Contact van 8 november jl. had de bedoeling om grote zorgvuldigheid te bepleiten bij euthanasie en de meningsvorming daarover. Alleen een nauwkeurige omschrijving van alle te hanteren begrippen en een nauwgezette afweging van alle relevante factoren kan een afglijden op het hellende vlak voorkomen.
Hulp bij zelfdoding kan alleen verantwoord zijn als aan een breed scala van voorwaarden van menselijke waardigheid is voldaan. Een behandelend arts hoort zich te onthouden van hulp bij zelfdoding aan zijn patiënt om niet-medische redenen.

De kritiek van de jurist dr. Th.A.M. van der Horst raakt het hart van mijn betoog: is euthanasie een vorm van medisch handelen? Heeft een arts het morele recht om hulp bij levensbeëindiging te bieden? Is een euthanaserend arts moreel verantwoord doordat hij aan de wettelijke voorwaarden heeft voldaan?
Kan euthanasie als een medische handeling worden opgevat?
Een medische handeling is de handeling van een arts ten bate van de gezondheid van zijn patiënt, met diens toestemming, met een redelijke kans op succes en een redelijke verhouding tussen de bezwaren van de handeling en het te bereiken resultaat.
De hulp bij levensbeëindiging zoals die in Nederland door een grote meerderheid aanvaardbaar wordt geacht omschrijf ik als:
Het handelen van een arts dat het leven van zijn patiënt op diens herhaaldelijk en dringend verzoek beëindigt of helpt beëindigen vanwege door die arts te herkennen en te verantwoorden, actueel, ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Deze omschrijving bevat zowel juridische als medisch-ethische aspecten.
De kernbegrippen die voor beide omschrijvingen gelden zijn: autonomie van de zieke en professionaliteit van de arts. Ondraaglijk en uitzichtloos lijden kan soms moeilijk met zekerheid vast te stellen zijn, maar die diagnose kan niet anders dan aan de professionele medemenselijkheid van de behandelend arts en de consulent worden overgelaten. Een poging tot het verlenen van optimale palliatieve zorg is uiteraard eerste voorwaarde om van uitzichtloos lijden te kunnen spreken.

De vraag of euthanasie (hetzelfde geldt voor hulp bij zelfdoding) een medische handeling kan worden genoemd, gaat dus vooral over de vraag of euthanasie tot voordeel van de zieke kan strekken en of er een redelijke verhouding bestaat tussen de bezwaren van de handeling en het resultaat. Vrijwel niemand zal er bezwaar tegen hebben dat bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden van een levensverlengende behandeling wordt, afgezien of dat een zodanige palliatieve behandeling wordt gegeven dat daardoor indirect het leven wordt bekort. Het leven, als in-leven-zijn, is geen absolute waarde; iedereen sterft. Beide pogingen om het lijden van de zieke te bestrijden worden als medische handelingen opgevat.
Maar bij euthanasie gaat het om bewust doden of daarbij helpen! Het is duidelijk dat het daarbij niet gaat om het bevorderen van de gezondheid.

Alvorens me af te vragen of euthanasie toch als een medische handeling kan worden beschouwd, wil ik me afvragen wat in het algemeen het ethische fundament van ons handelen is.
In onze cultuur baseren wij onze ethische motiveringen niet langer louter op gezag en traditie. Wel erkennen wij de inspirerende normen uit onze traditie. De tien geboden bijvoorbeeld houden hun betekenis als richtsnoer voor ons handelen. Maar het vijfde gebod: ‘Gij zult niet doodslaan’ heeft in de loop van onze geschiedenis niet steeds dezelfde impact gehad. ‘Rechtvaardige oorlogen’ werden gevoerd en over het toelaten van de doodstraf wordt nog steeds door velen geaarzeld. Ik zie als grondslag voor de moraliteit van ons handelen de menselijke waardigheid. Ik heb die in mijn bijdrage omschreven als, de kwaliteit van houding en handelen in een gegeven situatie die binnen de culturele gemeenschap waarbinnen dit begrip wordt gebruikt, vanuit een openheid voor alle aspecten door een overgrote meerderheid van de mensen positief kan worden beoordeeld, ook al zouden ze zelf niet zo handelen.
Deze omschrijving houdt een zekere met de cultuur samenhangende relativiteit in, zoals die ook ten aanzien van het vijfde gebod vast te stellen is. Vandaar mijn pleidooi voor een kritische houding in verband met de risico’s van onverantwoord relativisme en een afglijden op een hellend vlak.

Ten aanzien van euthanasie stel ik dat bij ondraaglijk en uitzichtloos lijden euthanasie als laatste mogelijkheid wordt aanvaard als een moreel verantwoorde optie door het overgrote deel van ons volk. Deze opvatting wordt in zekere zin geautoriseerd door een wettelijke regeling. Dat ons land daarin een van de weinige westerse landen is, wil nog niet zeggen dat hulp bij levensbeëindiging niet wordt toegepast. Het gebeurt wél, zij het meestal op heimelijke wijze, zonder controle op de kwaliteit van oordeelsvorming en uitvoering zoals die in ons land is voorgeschreven.

Het leven is een groot goed, omdat wij tijdens dit leven positieve waarden kunnen beleven, waarden die ons leven zin geven, zelfs al overkomen ons ook dingen die wij negatief beoordelen: lijden en de dood. Wij herkennen menselijke waardigheid onder andere juist in het aanvaarden van die negatieve ervaringen, waardoor toch nog positieve waarden kunnen worden beleefd. Maar lijden dat ons overkomt kan zo erg zijn dat in alle redelijkheid niet langer van ons verwacht mag worden dat wij nog in staat zijn iets positiefs in ons leven te herkennen. Dan kan het verantwoord zijn, niet in strijd met de menselijke waardigheid, ons leven te laten eindigen en zelfs als er geen andere uitweg is, te doen eindigen. Wij zijn mensen, we zijn mensen met alle beperktheid van dien. Euthanasie kan een handeling zijn waarvan de zieke en diens omgeving vinden dat ze in zijn/haar belang is en een behandelend arts kan vanuit zijn/haar professionele medemenselijkheid deze opvatting gaan delen. Gezondheid is meer dan biologisch voortbestaan. Gezondheid is een waarde die de mens helpt optimaal zin aan zijn leven te geven.

Ik concludeer dat euthanasie onder strikte voorwaarden niet strijdig is met onze menselijke waardigheid en daarom moreel aanvaardbaar kan zijn.
Ik stel ook vast dat er goede redenen zijn om euthanasie over te laten aan de behandelend arts. Hij is degene die binnen het kader van de behandelingsrelatie de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden in redelijke mate kan inschatten én verantwoorden. Hij kan beoordelen of de zieke geheel vrijwillig tot zijn verzoek is gekomen. Hij beschikt over de kennis om euthanasie op verantwoorde wijze te verrichten of hulp bij zelfdoding te verlenen. In deze context is euthanasie een medische handeling.

Dat bewindslieden euthanasie geen medische handeling noemden is het gevolg van een arrest van de Hoge Raad in 1986. Daarin wordt gesteld dat er bij euthanasie geen sprake kan zijn van een medische exceptie. Een medische exceptie zou alleen gelden als euthanasie zou behoren tot de medische standaard. Dat zou pas kunnen als euthanasie ‘binnen de medische kring niet als onaanvaardbaar wordt ondervonden, ook niet door hen die zelf aldus niet willen praktiseren’. Procureur-generaal Remmelink motiveerde dit standpunt als volgt 1: “Het legitimeren van het doden van mensen die nog niet aan sterven toe zijn, is maatschappelijk gezien een uiterst riskante zaak omdat het de mogelijkheid biedt aan – overdreven gezegd – zwakkelingen, lichtzinnigen en misdadigers in die medische stand en de ten dien aanzien niet uit te sluiten verplegende stand (en dergelijke elementen zijn ook in deze beroepsgroepen onmiskenbaar in een niet te verwaarlozen aantal aanwezig) mensen te doden zonder dat er een redelijke kans is, dat tegen hen bij gebrek aan bewijs kan worden opgetreden.” Remmelink besefte wel dat er zulke hopeloze situaties zijn dat het voor artsen verantwoord is een ‘spuitje’ te geven. Zonder het commentaar van Remmelink in zijn geheel te citeren stel ik (en stelde ik eerder 2), dat de afwijzing van de medische exceptie minder absoluut was dan algemeen wordt aangenomen. Afgezien van deze wankele argumentatie is het vanuit de ethiek gezien niet verantwoord om een opvatting zonder meer te baseren op een eens gedane uitspraak. Bovendien denk ik dat de ontwikkelingen in onze maatschappij een dergelijke uitspraak nu niet meer zouden billijken.

Erkenning van euthanasie als medische exceptie zou overigens niet inhouden dat elke arts verplicht zou zijn euthanasie toe te passen. Een arts mag altijd weigeren om vanwege hem moverende redenen een behandeling toe te passen. Als zijn patiënt die beslissing niet accepteert, kan hij een andere behandelaar kiezen, zoals ten aanzien van euthanasie nadrukkelijk is bevestigd. En het is niet zo dat een arts die op onzorgvuldige wijze euthanasie zou toepassen niet strafbaar zou zijn. Elke arts die medisch verkeerd handelt, kan ter verantwoording worden geroepen, ook via het strafrecht. Het is goed dat er bij euthanasie extra zorgvuldigheid wordt geëist en dat er controle mogelijk is.

Euthanasie kan in een behandelingsrelatie een verantwoorde oplossing zijn in onleefbare situaties. Euthanasie is wel vanwege haar aard een buitengewone medische handeling, door vrijwel elke arts ook als buitengewoon ervaren.

Het is een moreel recht van artsen euthanasie toe te passen. Dit recht wordt hem door onze gemeenschap toegekend, op gronden die ik hierboven heb beschreven, en dat recht is wettelijk bevestigd. Het is geen recht waarmee hij als zodanig zijn handelen kan rechtvaardigen. Dat kan hij alleen, zowel moreel als juridisch, vanuit zijn professionele medemenselijkheid. Dit recht houdt geen plicht in, het is een privilege. En de patiënt heeft ook geen claimrecht op euthanasie, zeker niet in directe zin naar zijn behandelend arts toe.

Euthanasie kan niet moreel gerechtvaardigd worden door formele juridische voorwaarden. Procedurele overwegingen kunnen in de ethiek alleen beslissend zijn als er op inhoudelijke gronden geen besluit te nemen is. Weliswaar wordt in de wet geëist dat de behandelend arts de overtuiging heeft dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden en van een herhaald en dringend verzoek, maar er kan soms enige ruimte zitten tussen de bedoeling van de wetgever en wat de arts in de praktijk daaronder verstaat. Vandaar dat regionale toetsingscommissies ook onderzoek doen naar de inhoudelijke redenen om euthanasie of hulp bij zelfdoding te verrichten.

SAMENVATTING

Euthanasie kan een verantwoorde medische handeling zijn. Zij is onder strikte voorwaarden niet in strijd met de menselijke waardigheid en kan alleen verantwoord worden vanuit professionele medemenselijkheid.
Daaraan ontleent een behandelend arts het morele recht euthanasie te verrichten.
Het volgen van de juiste juridisch voorgeschreven procedure is als zodanig niet voldoende voor moreel verantwoord handelen.

PS: J.A. de Wit, vrouwenarts in ruste en ethicus

NOTEN

1. Arrest van de Hoge Raad, 21 oktober 1986, nr. 607. Nederlandse Jurisprudentie 1987: 2117-32.
2. J.A. de Wit, Euthanasie gedecriminaliseerd, in: Medisch Contact 1998; 53, 1341-1343.