Dit artikel is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het symposium “Sedatie in de laatste levensfase” georganiseerd door Juristenvereniging Pro Vita, het Nederlands Artsenverbond en Christian Medical Fellowship, op 12 november 2005 te Utrecht.

Dr. Jeremy Keen, palliatief consulent in Groot-Brittanië, maakte een vergelijking met de ontwikkelingen in Groot-Brittannië in de palliatieve zorg, met nadruk op sedatie in de laatste levensfase.  

INLEIDING

Het gebruik van kalmerende medicatie bij mensen met een levensbedreigende ziekte blijft leiden tot aanzienlijke intellectuele en emotionele discussies en vaak disharmonie tussen professionele en leken verzorgers. De fundamentele moeilijkheid voor professionele verzorgers ligt in onze doelstellingen en basisprincipes van onze beroepen; om het lijden te verlichten, maar geen kwaad te doen.

GENEESKUNDE EN LIJDEN

“Eerst zal ik definiëren wat ik denk dat geneeskunde is. In algemene termen is het om het lijden van de zieken weg te nemen, het geweld van hun ziekte te verminderen…
… Ik zal die behandelmethode volgen die ik, naar mijn vermogen en inzicht, in het belang van mijn patiënten overweeg, en mij onthouden van alles wat schadelijk en ondeugend is. Ik zal niemand dodelijke medicijnen geven als daarom wordt gevraagd, en ik zal ook geen advies geven.”
Hippocrates (460-377 v.Chr.)

Maar wat is lijden? Het is duidelijk dat dit een vraag is die filosofen en theologen door de hele menselijke geschiedenis heeft beziggehouden. Maar als we als artsen worden geroepen om “… het lijden van de zieken weg te nemen…”, is het onze plicht, collectief en misschien nog belangrijker, als individuen, om een ​​of andere vorm van werkdefinitie te hebben.

“Lijden treedt op wanneer een dreigende vernietiging van de persoon wordt waargenomen; het gaat door totdat de dreiging van desintegratie is geweken of totdat de integriteit van de persoon op een andere manier kan worden hersteld.”
Cassel (1991)

De specialiteit van palliatieve geneeskunde werd in 1987 erkend door de Royal Colleges of Physicians in het VK in een poging om training te formaliseren en onderzoek te coördineren, zodat de ‘integriteit’ van de persoon met ongeneeslijke ziekte kan worden hersteld / behouden door agressieve aandacht voor alle mogelijke interventies , fysiek (pijn- en symptoombestrijding), sociaal en psycho-spiritueel. In het VK zijn er nu meer dan 200 gespecialiseerde palliatieve zorgafdelingen waar ongeveer 25% van alle sterfgevallen door kanker plaatsvindt.

Gespecialiseerde palliatieve zorg heeft een enorme impact gehad op het verlichten van lijden, zowel direct als indirect, door middel van onderwijsprogramma’s voor niet-gespecialiseerde zorgverleners. Het is echter duidelijk dat er geen interventie, anders dan euthanasie, kan weg te nemen allelijden, met name de niet-lichamelijke aspecten die samenhangen met ongeneeslijke ziekten. In het beste geval kan lichamelijk en niet-lichamelijk lijden worden verlicht in een mate die de persoonlijkheid in stand houdt en individuen in staat stelt optimaal te leven. Dit vergt tijd en inspanning van de professionele en niet-professionele verzorgers die de patiënt op hun reis begeleiden. Het diepgaande effect van het loutere feit van ‘begeleid worden’ wordt inderdaad vaak onderschat en ondergewaardeerd door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Het is daarom niet verwonderlijk dat als de situatie van patiënten die de laatste levensfase ingaan oppervlakkig wordt bekeken, oplossingen zoals euthanasie of palliatieve sedatie (in sommige contexten gebruikt als een alternatief met weinig juridische governance rond de praktijk) kunnen floreren .

Palliatieve sedatie is op verschillende manieren gedefinieerd als ‘Sedatie voor hardnekkig leed bij stervenden’ (Chater et al. , 1998) tot ‘Langzame euthanasie’ (Billings et al. , 1996). Ik wil pleiten voor de eerste definitie en tegen elk gebruik van sedatie dat opzettelijk wordt gebruikt om de dood gedeeltelijk of expliciet te bespoedigen (Rietjens et al. , 2004). De praktijk om een ​​patiënt bewusteloos te maken die niet duidelijk in de laatste uren/dag van zijn leven is en geen hydratatie of voeding geeft, zodat de dood voornamelijk het gevolg is van nierfalen, moet met recht ‘langzame euthanasie’ worden genoemd en moet worden onderworpen aan dezelfde wettelijke en ethische controles als euthanasie door dodelijke injectie.

Het oordeelkundig gebruik van sedativa om angst te verlichten blijft echter een intrinsiek onderdeel van goede palliatieve zorg. Dergelijk leed kan secundair zijn aan ongevoelige fysieke symptomen, waarvan pijn en kortademigheid de meest voorkomende of, vaker, psychospirituele angst zijn. Vuurvaste symptomen zijn gedefinieerd als; Symptomen die niet voldoende onder controle kunnen worden ondanks agressieve pogingen om een ​​aanvaardbare therapie te identificeren die dat niet doetcompromisbewustzijn (Cherny en Portenoy, 1994). De overgrote meerderheid van de patiënten die palliatieve zorg ontvangen, zal het intermitterende gebruik van sedativa nodig hebben voor episodes van psychospirituele nood, minder zullen regelmatige sedativa nodig hebben op een niveau dat geen bewusteloosheid veroorzaakt, nog minder op een niveau dat wel bewustzijnsverlies veroorzaakt en, ten slotte, een zeer kleine minderheid die continue sedatie nodig heeft om ongevoelige lichamelijke symptomen onder controle te houden. Als het gebruik van continue sedatie wordt overwogen, zijn er een aantal belangrijke vragen die door het verantwoordelijke team moeten worden gesteld voor en tijdens het gebruik van sedativa:

Wiens leed wordt behandeld?…….de patiënt, familielid, verzorger, de onze?
Is de nood echt ongevoelig?
Wat is de interpretatie van de patiënt van zijn situatie?
Welke religieuze opvattingen zijn er?
Zijn er minder ingrijpende middelen om het leed te verlichten?

Als deze vragen worden gesteld en alternatieve benaderingen niet nuttig zijn gebleken, is het belangrijk om te overwegen welk medicijn te gebruiken en ook om een ​​korte periode (ongeveer 48 uur) van diepe sedatie te overwegen, gevolgd door een blikseminslag om de aanhoudende behoefte om bewusteloos te raken te beoordelen. Het valt buiten het bestek van dit korte artikel om de farmacologie van sedatie te bespreken, maar als sedatie het gewenste effect is, is het noodzakelijk om sedativa te gebruiken. Opioïden zijn dat nietkalmerende middelen, maar sedatie is een van de vele bijwerkingen van deze groep geneesmiddelen. Bijwerkingen zoals delirium, rusteloosheid, myoclonus en hyperalgesie (vaak gemanifesteerd als een totaal lichaam, oppervlakkige pijn). Patiënten aan het einde van hun leven met verminderde vochtinname en dus verminderde geneesmiddelklaring kunnen bijzonder vatbaar zijn voor toxiciteit. Het behoud van de nierfunctie in de vroege stadia van delirium is een van de redenen dat veel artsen in de palliatieve zorg parenteraal vocht subcutaan en ’s nachts zullen toedienen om zo onopvallend mogelijk te zijn.

Het is duidelijk dat men zou kunnen stellen dat het bewusteloos maken van een patiënt met behulp van continue sedatie, mogelijk het leven zal verkorten door de patiënt vatbaarder te maken voor infectie van de borst of trombo-embolische gebeurtenissen. Als het team overtuigd is door de antwoorden op de screeningsvragen en er echt geen minder ingrijpende manier is om het leed te verlichten, dan is sedatie gerechtvaardigd ondanks de mogelijkheid om het leven te verkorten. Dit is natuurlijk afhankelijk van de integriteit van het klinische besluitvormingsproces.

“Er is een significant verschil tussen het leven van de patiënt blijven waarderen terwijl je voorziet dat het zal worden verkort door het geven of achterwege laten van een behandeling en het leven als waardeloos zien en dus opzettelijk beknotten.”

Katholieke Kerk van Engeland en Wales, 2004

Ik geloof dat alle clinici nauw vasthouden aan de wens om zoveel mogelijk lijden te verlichten. Langzame euthanasie zal dit doel natuurlijk bereiken, maar het kan te gemakkelijk zijn; elk lichaam kan kalmerende middelen voorschrijven om iemand in slaap te brengen. Laten we de uitdaging aangaan om creatiever te zijn met ons voorschrijven, om meer tijd te durven besteden aan onze patiënten om te leren wat hun reis voor hen betekent. Als we dat doen, zullen we misschien verbaasd zijn dat er voor een relatief kleine tijdsinvestering enorme beloningen kunnen zijn voor onze patiënten en hun families, maar ook voor onze eigen tevredenheid als clinici.

Een blij uitzicht

…… Dus kijk een blij gezicht –
Dit gazon opgesierd met de kaarsvlammen van krokus,
fragiele meisjes onder de bloeiende kastanje,
Of iets zal doen
Die tijd neemt terug voordat het onwaar lijkt
En, als de waarheid werd verteld,
Je zou geluk hebben als je zou zien in welke ondiepe
spleten en een paar afbrokkelende korrels van troost
de vreugde van de mens zal zaaien, zijn koude
en geharde vingers de greep van een adelaar vinden.

C. Dag Lewis

REFERENTIES

Billings et al., Journal of Palliative Care 1996;12:21-30
Cassell, Journal of Clinical Ethics. 1991; 2:81-2
Chater et al., Palliatieve geneeskunde 1998; 12:255-69
Cherny en Portenoy, Journal of Palliative Care 1994;10:31-38
Rietjens et al., Annals of Internal Medicine 2004;141:178-85