Dit artikel is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het lustrumsymposium ter gelegenheid van het 30-jarig bestaan van het Nederlands Artsenverbond op 22 november 2002, met als thema: “Menselijke waardigheid vormgeven in de medische zorg, maar hoe?
INLEIDING
Enige tijd geleden had ik een gesprek met een arts over een casus waarin het naar zijn oordeel lastig was een juiste beslissing te nemen. Hij sprak in termen van een moreel dilemma. De keuze voor elk van de twee handelingsopties zou botsen met zijn geweten. Hij voegde er echter onmiddellijk aan toe, dat je vandaag de dag eigenlijk niet meer met het geweten kunt komen aanzetten. Dat zou iets van vroegere tijden zijn, zo meende hij.
In de afgelopen zomervakantie las ik de roman Het Geweten van Jessica Durlacher (1997). Het is het verhaal van de groei naar volwassenheid van de studente Edna Mauskopf. Zij is op zoek naar rust en evenwicht in een turbulent leven met wisselende relaties. Vooral haar verhouding met haar medestudent Samuel bezorgt haar kopzorgen. Geprikkeld tot lezen door de titel van deze roman, vond ik het opvallend dat de term ‘geweten’ zegge en schrijve maar drie keer in het boek voorkomt. De roman gaat weliswaar over schuld en schaamte en andere zaken die met een moreel besef te maken hebben, maar de titel deed toch een andere inhoud vermoeden. Ik verwachtte weliswaar geen wetenschappelijke verhandeling over het geweten, maar toch wel een aantal uitweidingen die daarop uitdrukkelijker betrekking hebben dan nu in de roman wordt beschreven.
Enerzijds lijkt het geweten niet meer van deze tijd te zijn. Anderzijds blijkt het lastig de juiste woorden te vinden, indien men het geweten wel ter sprake wil brengen. In deze bijdrage beperk ik me tot de medische ethiek. Ik zal betogen dat de term geweten daarin momenteel nauwelijks een rol van betekenis speelt en vervolgens kort ingaan op enkele factoren die ten grondslag liggen aan deze ontwikkeling.
HET GEWETEN
Zo’n 35 jaar geleden begint Leijen zijn bijdrage aan de bundel Geweten en Vrijheid als volgt: “Het geweten verheugt zich in onze dagen in een uitzonderlijk grote belangstelling. Nog nooit in de geschiedenis werd er zo dikwijls en in zo’n sterke mate een beroep gedaan op de persoonlijke gewetensbeslissing als onherleidbare norm van handelen” (Leijen, 1968, p 78).
Blijkbaar is er in ruim dertig jaar veel veranderd. In de moderne wijsgerige ethiek en in de katholieke en protestants-christelijke moraal-theologie speelt het geweten nog maar een marginale rol. Er zijn echter uitzonderingen. Doordat er voor de mens op alle domeinen steeds meer mogelijk is, zo stelt Kerkhofs (2002), staat het geweten meer dan voorheen voor uiterst complexe situaties waarin dikwijls geen absoluut bevredigende oplossing voorhanden is. Het is juist de wetenschappelijke vooruitgang in de geneeskunde die zijns inziens leidt tot ethische vragen. Kerkhofs bespreekt een extreem voorbeeld, te weten de casus van de Siamese tweeling Jodi en Mari. Het is niet verwonderlijk dat juist door de uitzonderlijkheid van deze casus in allerlei juridische en ethische analyses van dit probleem (al of niet scheiden?) teruggegrepen wordt op de term geweten. Juristen meenden aanvankelijk dat het gerecht niet tussenbeide diende te komen in het geweten van de ouders, die de natuur op haar beloop wilden laten. Voor de leden van het Britse Hoge Gerechtshof was de zaak blijkbaar een gewetenszaak, getuige het feit dat zij slapeloze nachten ervan hadden.
Wanneer Kerkhofs genoemde morele problemen expliciet interpreteert als gewetensproblemen, bewandelt hij een weg die ongebruikelijk is in de medische ethiek. Daarin wordt zelden expliciet gedacht in termen van gewetensconflicten en gewetensvragen. De functie van de term geweten, die zo’n centrale rol speelde in de jaren zestig, lijkt (deels) te zijn overgenomen door andere begrippen. In de loop van dertig jaar hebben noties als verantwoordelijkheid, morele identiteit, persoonlijke of professionele integriteit de plaats van het geweten (deels) ingenomen.
DE JAREN ZESTIG
Tot in de jaren zestig van de twintigste eeuw bestond medische ethiek voornamelijk uit gedragsregels voor artsen, waarin plaats was voor het geweten van de arts. Hoofdstuk 20 van Medische Ethiek en Gedragsleer (KNMG, 19593) handelt over de betekenis van godsdienst voor de arts. In de eerste alinea is te lezen: “Is hij [de arts] zelf gelovig, dan zal hij – steunend op wat hij erkent als goddelijke openbaring – erin zien de zuivere bron van het geweten, waaruit het vermogen voortkomt naar onveranderlijke beginselen te onderscheiden tussen goed en kwaad” (p. 254).
Mede onder invloed van het Tweede Vaticaans concilie speelt in de jaren zestig het individuele geweten een prominente rol in de rooms-katholieke moraaltheologie en in de katholiek geïnspireerde medische ethiek. In Gaudium et Spes (1963, art. 16) wordt het geweten direct gekoppeld aan de waardigheid van de mens en als even fundamenteel beschouwd voor het menszijn. Het toeval wil dat juist in deze hoogtijdagen van het geweten er veel morele beroering bestaat over het al of niet geoorloofd gebruik van orale anticonceptie. In de discussie daarover speelt het geweten dan ook een cruciale rol. Volgens Bisschop Bekkers is (blijkens een bekende toespraak voor de TV in maart 1963) geboorteregeling en het gebruik van OAC een gewetenszaak van de gehuwden zelf waarin niemand anders mag treden. Met deze uitspraak sanctioneerde hij het beroep op het eigen geweten om een uitweg te bieden uit het strikte verbod op het gebruik van anticonceptie.
Ook in publicaties uit de jaren zestig van katholieke moraaltheologen als Beemer en Sporken speelt het geweten een belangrijke rol, juist wanneer het gaat over de seksuele moraal en alles wat daarmee samenhangt. Morele problemen worden geanalyseerd in termen van ‘gewetensvragen’, ‘gewetensonrust’, ‘gewetensnood’ en ‘gewetensconflicten’, zowel bij patiënten als bij zorgverleners.
EEN KLEINE COMMISSIE
Het is een vaak verkondigde stelling dat de moderne medische ethiek zo rond het jaar 1970 is ontstaan. “Een nieuwe moraal, een nieuwe medische ethiek,” zo heet het in het recente boek van Kennedy (2002) over de geschiedenis van het Nederlandse euthanasiedebat. Van den Bergs bekende boekje Medische macht en medische ethiek (1969) wordt veelal gezien als een eerste aanzet tot deze nieuwe medische ethiek die rekenschap aflegt van de nieuwe moraal. In de nieuwe medische ethiek, zoals Van den Bergh die voor zich zag, wordt afgedaan met de doelstelling het leven zoveel mogelijk in stand te houden ongeacht de staat waarin het zich bevindt. De strekking van Medische macht en medische ethiek luidt kort gezegd: de frase ‘het leven behouden waar mogelijk’ dient veranderd te worden in ‘waar zinvol.’ In meeslepende bewoordingen stelt Van den Berg dat de arts moet durven doden. Waar het mij nu vooral om gaat, is dat de term geweten in dit boekje geen expliciete rol speelt. Dat is merkwaardig, want Medische macht en medische ethiek is een bewerking van het eerste hoofdstuk uit het boek van dezelfde schrijver Het menselijk lichaam uit 1959. De titel van dit eerste hoofdstuk luidt: ‘Gewetensconflict van een huisarts’. Zo lijkt het werk van Van den Berg illustratief voor de ‘teloorgang’ van de termen ‘geweten’ en ‘gewetensconflict’.
Cruciaal is een korte passage in Medische macht en medische ethiek waarin Van den Berg zich afvraagt hoe een beslissing om te doden dan wel tot stand moet komen. Hij schrijft: “Wie beslist wat wel en niet zinvol is? Een commissie schreef ik, een kleine commisie…” (p. 47). Dit korte citaat wijst al vooruit naar toekomstige ontwikkelingen, dat wil zeggen naar een overgang van beslissingen op basis van het persoonlijke geweten van de arts naar een collectieve beslissing op basis van consensus, door Van den Berg een beslissing in een kleine commissie genoemd.
Vanaf 1970 ongeveer gaat het ‘bergafwaarts’ met de term geweten. Tekenend is het volgende citaat uit Voordelen van de twijfel, een inleidend boekje over medische ethiek uit 1983: “In een pluriforme samenleving is een beroep op het geweten zonder nadere toelichting weinig verhelderend. De vraag is welke morele normen dat geweten vormen. Niet zelden kan – in een pluriforme samenleving – een beroep op het eigen geweten geïnterpreteerd worden als een poging de morele discussie te ontlopen. Men beroept zich op zijn geweten en wil niet verder praten. […] Meestal treffen we een dergelijke houding aan bij mensen die zo overtuigd zijn van hun eigen gelijk en de juistheid van hun visie op goed en kwaad, dat daarmee voor hen de zaak af is. In zekere zin gelden goed en kwaad dan als absolute waarheden en daarover behoeft uiteraard niet gesproken te worden” (Dupuis, Kerkhoff en Thung 19923, p. 45). Wat opvalt in dit citaat is de problematisering van een beroep op het geweten en het benadrukken van de beperkte relevantie ervan.
In het bekende Handboek Gezondheidsethiek (De Beaufort & Dupuis, 1988) wordt nog een stap verder gezet. Morele conflicten, ook de zogenoemde gewetensconflicten, zijn meestal belangenconflicten, zo stellen de auteurs. Morele conflicten kunnen wel worden beschouwd als een innerlijk conflict van plichten (bijvoorbeeld het vertellen van de waarheid versus het loyaal zijn ten opzichte van een andere hulpverlener), maar zij zijn op zich weer te vertalen in belangen. De betekenis van een persoonlijk gewetensconflict en daarmee van een expliciete gewetenstheorie wordt sterk gerelativeerd.
VERDWENEN GEWETEN
Uit deze korte schets moge blijken, dat het geweten weliswaar niet is verdwenen uit de medische ethiek, maar in de loop der jaren een bescheidener rol is gaan spelen. Morele dilemma’s worden veel minder dan in de jaren zestig geschetst in termen van gewetensconflicten. Hoe moeten we deze veranderingen nu verklaren? In dit verband zijn een drietal clusters van factoren van belang.
Ten eerste heeft een aantal algemeen-maatschappelijke ontwikkelingen een rol gespeeld. Alhoewel ‘geweten’ niet per se een religieus gebonden begrip is, heeft de toegenomen secularisering ongetwijfeld bijgedragen aan de geschetste ontwikkeling. Ook de toegenomen pluriformiteit van onze samenleving speelt een rol. Verder is ook de toenemende overheersing van een (neo)liberale moraal in de hedendaagse samenleving een invloedrijke factor. Autonomie, geïnterpreteerd als een formeel recht op zelfbeschikking, staat hoog in het vaandel. Een beroep op het geweten, waarbij het meer om de inhoud van het morele probleem gaat dan om een formeel zelfbeschikkingsrecht, lijkt dan niet meer nodig.
Een tweede cluster van factoren is een aantal veranderingen in de gezondheidszorg. Het hele zorgstelsel is bijzonder complex geworden. Tal van nieuwe disciplines hebben hun intrede gedaan. De traditionele een-op-een arts-patiënt-relatie is verdwenen. Zorg verlenen betekent vandaag de dag interdisciplinair samenwerken. Verder is in de afgelopen twee decennia heel wat wet- en regelgeving tot stand gekomen, bijvoorbeeld de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) en de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). In diezelfde periode zijn tal van beroepscodes en gedragsregels en een uitgebreid systeem van protocollering en standaardisering ontwikkeld. Verder heeft de mondige patiënt zijn intrede gedaan. Middels codicillen en wilsverklaringen probeert hij vorm te geven aan zijn recht op zelfbeschikking. Met name in de gezondheidszorg is kiezen een burgerplicht geworden. (Toekomstige) patiënten zien zich steeds vaker voor keuzes gesteld, bijvoorbeeld ten aanzien van het al of niet reanimeren, het al of niet doneren van organen, het gebruik van lichaamsmateriaal, prenatale diagnostiek en dragerschap screening. De voorbeeldige (toekomstige) patiënt bepaalt met vooruitziende blik al in een vroeg stadium wat er in eventuele toekomstige situaties moet gebeuren. Een beroep op het geweten van arts en patiënt lijkt daarmee overbodig te worden. Wat dient te gebeuren is van tevoren reeds vastgelegd.
Een derde cluster van factoren bestaat uit een inhoudelijke heroriëntatie die vanaf ongeveer 1970 in de medische ethiek zelf plaats vindt. Het is niet meer de arts, maar de patiënt die in het brandpunt van de belangstelling komt te staan. Ook in de moderne medische ethiek is autonomie de expliciete ideologische inspiratie geworden. Verder verschuift de aandacht van ethici van het microkader van de individuele arts-patiënt-relatie naar het macrokader van de gezondheidszorg in al haar complexiteit. De praktisch-klinisch georiënteerde oude medische ethiek verandert in de breder georiënteerde gezondheidsethiek. Bovendien bestaat in de moderne gezondheidsethiek de tendens de morele dimensie van beleid en praktijk los te zien van levens- en wereldbeschouwing. De (medische) ethiek wordt losgemaakt uit de wijsgerige en theologische tradities waarbinnen zij van oudsher werd beoefend.
VAN GEWETEN NAAR CONSENSUS
In de moderne toegepaste medische ethiek wordt het pluralistisch karakter van onze samenleving vaak als een onbetwistbaar uitgangspunt beschouwd. Het moderne medisch-ethische discours is gebaseerd op de idee dat dit pluralistisch karakter een brede oftewel substantiële consensus inzake morele kwesties in de weg staat. Daarom kiest men voor een smalle oftewel procedurele wijze van ethiekbeoefening (Zwart, 1993). Deze smalle moraal is behalve een minimale moraal ook een negatieve moraal. Zij formuleert de grenzen van het geoorloofde, niet het optimum dat tot richtinggevende maatstaf zou moeten worden. Waar het mij nu vooral om gaat, is dat een dergelijke procedurele en smalle benadering in de ethiek, anders dan Dupuis, Kerkhoff en Thung ons willen doen geloven, eigenlijk zou moeten leiden tot een uitdrukkelijk beroep op het persoonlijke geweten. De diversiteit van waarden in onze samenleving maakt immers dat er geen sprake is van een eenduidige, uitgewerkte en coherente visie op het morele bestaan, die door alle betrokkenen kan worden onderschreven. Zo schrijft Zwart: “Van een pluralistische samenleving moet derhalve worden verwacht dat zij niet toestaat dat de meerderheid haar morele keuzen oplegt aan de minderheid. Dit betekent dat onderscheid gemaakt moet worden tussen recht en ethiek en dat de morele problematiek moet verschuiven van het juridische niveau naar dat van het persoonlijke geweten” (Zwart, 1993, p. 159, cursivering toegevoegd).
Enerzijds zou in onze pluriforme maatschappij het persoonlijke geweten dus een belangrijke rol moeten spelen. Anderzijds moeten we echter vaststellen dat de rol van een beroep op het persoonlijk geweten overgenomen lijkt te worden door argumentatie, deliberatie en consensusvorming. Ondanks het pluralistisch karakter van onze samenleving blijft namelijk één eis overeind, te weten die van argumentatie. Consensus is de uitkomst van moreel beraad met argumenten en aan dit morele beraad komt nooit een einde. Consensus is te omschrijven als “een overeenstemming die niet het resultaat is van de aanwezigheid van een centraal leergezag, van de dominantie van één bepaalde traditie of van één bepaald moreel perspectief, maar van beraad, van een deliberatief proces dat bestaat in een kritische uitwisseling van argumenten” (Zwart, 1993, p. 18).
BESLUIT
Het valt buiten het bestek van dit artikel de hier geschetste veranderingen in het medisch-ethisch discours (volledig) te analyseren. Ik beperk me tot een schets van twee verschillende zienswijzen. In de eerste zienswijze worden de overeenkomsten en de continuïteit tussen de twee verschillende historische contexten benadrukt. In de tweede zienswijze wijst men daarentegen juist op de verschillen en de discontinuïteit.
Vanuit een continuïteit denken wordt de overeenkomst tussen de periode voor en na (ongeveer) 1970 benadrukt. Vanuit dit perspectief is het geweten niet verdwenen, maar heeft het geleidelijk aan een andere gedaante aangenomen. De functie van het geweten lijkt vanuit deze benadering te zijn overgenomen (met alle verschuivingen en eenzijdigheden van dien) door het autonomie-begrip. Vanuit deze optiek heeft de kentering in de medische ethiek en het ontstaan van de zogenoemde nieuwe ethiek niet zo plotsklaps plaatsgevonden als soms wel wordt gesuggereerd. De overgang is al in de jaren zestig voorbereid door de grote aandacht die toen uitging naar het individuele geweten van arts en patiënt. De belangstelling voor het geweten in Nederlandse katholieke kringen in de jaren zestig kan bijvoorbeeld worden geïnterpreteerd als een teken van de voortschrijdende individualisering, die zich met de reformatie en via de modernisering in het westerse denken en handelen heeft genesteld.
Vanuit een discontinuïteit denken zou men kunnen stellen, dat de rol van het geweten (grotendeels) is uitgespeeld. Men benadrukt dan juist het verschil tussen een beroep op het substantiële geweten enerzijds en het recht doen aan autonomie en consensusvorming anderzijds. Een dergelijk discontinuïteit denken is goed te illustreren met behulp van twee verschillende invullingen van het begrip autonomie, te weten de Kantiaanse en de neoliberale interpretatie ervan. Autonomie bij Kant kan kort worden samengevat als ‘zichzelf de wet stellen’ (Manenschijn, 1999). Het uitoefenen van autonomie in de Kantiaanse betekenis hangt nauw samen met of valt zelfs samen met een beroep doen op het eigen of persoonlijk geweten. Met andere woorden: vanuit het discontinuïteit denken is er met het veranderde discours iets verloren gegaan. Autonomie betekent niet meer ‘zichzelf de wet stellen’, zoals Kant het formuleerde, maar ‘zelf de wet stellen’ of ‘zelfbeschikkingsrecht’.
Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke benadering of mix van benaderingen adequaat is om het fenomeen van ‘het verdwenen geweten’ te begrijpen.
PS: Dr W. Dekkers, arts-filosoof, verbonden aan de Afdeling Ethiek, Filosofie en Geschiedenis van de Geneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen
LITERATUUR
Beaufort I.D de, Dupuis H.M., Handboek Gezondheidsethiek, Van Gorcum, Assen/Maastricht 1988
Berg J.H. van den, Het menselijk lichaam. Een metabletisch onderzoek, Deel I, Callenbach, Nijkerk 1959
Berg J.H. van den, Medische macht en medische ethiek, Callenbach, Nijkerk 1969
Dupuis H.M., Kerkhoff A.H.M., Thung P.J., Voordelen van de twijfel. Een inleiding tot de gezondheidsethiek, Bohn/Stafleu/Van Loghum, Houten/Zaventem 1992
Durlacher J., Het geweten, De Bezige Bij, Amsterdam 1997
Kennedy J., Een weloverwogen dood. Euthanasie in Nederland, Bert Bakker, Amsterdam 2002
Kerkhofs J., Het Geweten. Een sociologisch-theologische studie over de ruggengraat van goed en kwaad, Lannoo, Tielt 2002
Leijen A.J., Het geweten; een wijsgerige bijdrage, in: R. van Kessel e.a., Geweten en vrijheid, p. 78-103 Ambo, Utrecht 1968
Kessel e.a., Geweten en vrijheid, p. 78-103 Ambo, Utrecht, 1968
Manenschijn G., De mythe van de autonomie, Kok, Kampen 1999
Medische Ethiek en Gedragsleer (KNMG, 19593)
Zwart H., Ethische consensus in een pluralistische samenleving. De gezondheidsethiek als casus, Thesis publishers, Amsterdam 1993