In de achterliggende periode is in de media veel aandacht besteed aan het verschijnsel “terminale sedatie”. Ter illustratie een greep koppen uit de nieuwsbladen: “Langzame euthanasie” en “Elke dag het infuus een streepje hoger” in Trouw ; “Nieuws over de dood” in NRC Handelsblad; “Bij toediening van morfine is de intentie van de arts cruciaal” en “Artsen kiezen steeds vaker voor zachte dood” in Nederlands Dagblad; “Arts omzeilt richtlijnen euthanasie” in de Gooi- en Eemlander; “Een illegale zachte dood” en “Arts gaat euthanasie uit de weg” in Parool en “Nog meer wantrouwen onder christenen” in Reformatorisch Dagblad ed. Op de website van de EO vinden we: “Veel gevallen van illegale euthanasie in Nederland” en op die van RTL 4: “Artsen omzeilen tijdrovende euthanasieregeling”.
Waar gaat het om bij terminale sedatie? Volgens de Minister van Justitie is sedatie het bewustzijn van een patiënt verminderen door middel van medicamenten om de patiënt als het ware voortdurend te laten slapen, opdat de patiënt zich niet meer bewust is van zijn omgeving en zijn lijden, wanneer duidelijk is dat de patiënt zal overlijden. (Brief Minister van Justitie 5238349/03/6/19 augustus 2003 ). De formulering van de minister geeft aan wat het doel van de behandeling is: sedatie, niet het overlijden van de patiënt.
Wanneer de dood van de patiënt het doel zou zijn, is er sprake van actieve levensbeëindiging door middel van toediening van medicamenten. Eén van de voorwaarden hiervoor, volgens de euthanasiewetgeving, is het uitdrukkelijke verzoek van de patiënt.
In de medische ziekenhuispraktijk worden onder de noemer van terminale sedatie twee methoden toegepast bij patiënten die een dodelijke ziekte hebben en bij wie de dood aanstaande is.
Bij de eerste methode worden middelen toegediend aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase met het doel om symptomen te bestrijden, zoals pijn, angst en benauwdheid, conform de beschrijving door de minister. Voorwaarde daarbij is wel, dat deze symptomen met de gebruikelijke middelen niet afdoende te bestrijden zijn.
Bij de tweede methode worden middelen toegediend aan ongeneeslijk zieken in de terminale fase met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. In beide gevallen wordt deze handelswijze in het algemeen gecombineerd met het nalaten van toediening van voeding of vocht, dikwijls in overleg met en/of op verzoek van familieleden, al of niet uitgaande van een veronderstelde wil van de patiënt. Over dit thema is de laatste jaren veel gediscussieerd.
Terminale sedatie van ongeneeslijk zieken in de terminale fase, ter bestrijding van symptomen (de hierboven eerstgenoemde methode) wordt ook wel palliatieve sedatie genoemd. In de regel wordt daarbij morfine in combinatie met dormicum gegeven. De pro life-verenigingen van juristen (Juristenvereniging Pro Vita) en artsen (Nederlands Artsenverbond) vinden deze methode absoluut aanvaardbaar, ook als het leven van de zieke daardoor wordt verkort, zolang het primaire doel is het lijden te verlichten en niet de dood te bespoedigen. De dosering van morfine in combinatie met dormicum wordt zodanig gekozen en zonodig verhoogd totdat de symptomen adequaat zijn bestreden.
Soms wordt al tijdens een slecht-nieuws gesprek door de patiënt het verzoek om euthanasie ‘te zijner tijd’ gelanceerd. De verzekering dat lijden en ongemakken hoe dan ook doeltreffend zullen worden bestreden, desnoods via terminale sedatie in de werkelijke betekenis van het woord, kan eventueel reeds dan met de patiënt worden besproken. Niet zelden blijkt dit voldoende zekerheid te bieden die deze patiënten werkelijk verlangen.
Waar de Juristenvereniging Pro Vita en het Nederlands Artsenverbond absoluut tegen zijn is de tweede methode, die doorgaat voor terminale sedatie: de dosering van medicamenten wordt relatief hoog ingezet en frequent verhoogd, los van het effect van de medicamenten, en met deze verhogingen wordt doorgegaan totdat de patiënt is overleden. Het doel van dit doseringsschema is niet meer de werking van de medicijnen, maar de dodelijke bijwerking, ergo het intreden van de dood. Dus het primaire doel van dit doseringsschema is niet alleen het lijden te verlichten, maar ook de dood te bespoedigen.
Uit het evaluatieonderzoek van de toetsingsprocedure euthanasie in opdracht van het Ministerie van VWS en het Ministerie van Justitie (2003) blijkt dat terminale sedatie in 4 tot 10 % van alle sterfgevallen wordt toegepast, soms met het uitdrukkelijke doel het overlijden te bespoedigen. Meestal gebeurt dit op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Soms is een dergelijk verzoek niet meer mogelijk, volgens het onderzoeksrapport. Deze gevallen dienen te worden gemeld, hetzij als vallend onder het regiem van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (melding aan de toetsingscommissie), hetzij als levensbeëindigend handelen niet op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt (melding direct aan het Openbaar Ministerie).
Als middelen worden toegediend om een patiënt met een dodelijke ziekte in diepe slaap of coma te brengen zonder dat de patiënt terminaal is, gaat het niet om terminale sedatie maar om ‘sedatie’. Uiteraard kan hierbij een (over)dosering worden gekozen die de dood tot gevolg heeft. Bij een patiënt die niet terminaal is, maar nog langere periode voor zich heeft is er geen enkele reden waarom niet volgens de regels geldend voor euthanasie gehandeld zou moeten worden.
Uit bovenvermeld evaluatieonderzoek blijkt dat de ervaren medische werkelijkheid niet altijd overeenkomt met de juridische werkelijkheid. Onder de ervaren medische werkelijkheid moet in dit geval worden verstaan de gevoelde plicht en de overtuiging van de hulpverlener om de best mogelijke zorg te verlenen aan de individuele, ernstig lijdende patiënt, binnen de sfeer van de specifieke vertrouwensrelatie met de patiënt en diens naasten. De juridische werkelijkheid is daarboven gericht op volledige procedurele correctheid en maximale verantwoordelijkheid jegens recht en samenleving. Voorts zijn voor de arts de consequenties van diens medisch handelen in relatie tot zijn juridische verantwoordelijkheid niet altijd duidelijk. We hopen dat dit artikel daartoe zal bijdragen.
Het artikel is eerder geplaatst op de opiniepagina van Reformatorisch Dagblad en het Nederlands Dagblad
PS: de auteurs, Mw. M. Klaasse-Carpentier is voorzitter van de Juristenvereniging Pro Vita en dhr. A.J.A. Bremers is als chirurg verbonden aan het NUMC St. Radboud te Nijmegen