In maart 2001 is een jonge vrouw komen te overlijden doordat zij in een Utrechtse abortuskliniek1 een overdosis verdovingsmiddel toegediend had gekregen. Op 15 mei 2001 hebben de toenmalige CDA-leden van de Tweede Kamer Buijs en Ross-van Dorp daarover vragen gesteld aan de minister van VWS. Die vragen zijn door de toenmalige minister van VWS, mevrouw Borst-Eilers, op 12 juni 2001 beantwoord.2
De calamiteit wordt ook vermeld in de Jaarrapportage 2001 van de Wet afbreking zwangerschap die de Inspectie voor de Gezondheidszorg in augustus 2002 heeft uitgebracht en die door de staatssecretaris van VWS bij brief van 9 augustus 2002 (VWS 02-938) aan de Tweede Kamer is aangeboden. Vervolgens zijn vanuit de Kamer ruim 50 vragen aan de staatssecretaris voorgelegd. Die vragen heeft de regering op 22 november 2002 beantwoord.3 Slechts twee van die vijftig vragen hadden betrekking op hetgeen de Inspectie over de calamiteit in Utrecht te melden had.

Valt nu uit al deze informatie een duidelijk beeld te construeren van wat zich in maart 2001 in het Vrelinghuis heeft voorgedaan, van de verdeling van de verantwoordelijkheden en van de consequenties van het gebeurde voor de kliniek en de bij de calamiteit betrokken functionarissen van de kliniek? Om een gefundeerd oordeel hierover mogelijk te maken laten wij de verschillende documentaire gegevens hieronder in extenso volgen.

1. DE IN MEI 2001 DOOR DE KAMERLEDEN BUIJS EN ROSS-VAN DORP GESTELDE VRAGEN EN DE DAAROP DOOR MINISTER BORST GEGEVEN ANTWOORDEN

Vraag 1
Kunt u het bericht bevestigen dat een 17-jarig meisje in een Utrechtse abortuskliniek is overleden als gevolg van een overdosis verdovingsmiddel?
Antwoord
Helaas is inderdaad een 17-jarige vrouw overleden aan de gevolgen van een overdosis lidocaïne, een middel voor lokale verdoving, toegediend in een Utrechtse abortuskliniek. De vrouw is voor behandeling overgebracht naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht alwaar zij na enige dagen is overleden aan de complicaties ten gevolge van deze overdosis.

Vraag 2
Heeft eerder ook een andere vrouw in dezelfde kliniek een overdosis verdovingsmiddel toegediend gekregen?
Antwoord
Ja, de vrouw die voorafgaande aan de 17-jarige vrouw is behandeld kreeg ook een overdosis lidocaïne toegediend. Zij is eveneens voor behandeling naar het Universitair Medisch Centrum Utrecht gebracht. Gelukkig was zij na enige dagen weer zodanig hersteld dat zij naar huis kon.

Vraag 3
Zijn in gevallen, zoals de onderhavige, instellingen (wettelijk) verplicht deze bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te melden, en is dat in casu ook gebeurd?
Antwoord
Alhoewel instellingen niet wettelijk verplicht zijn om calamiteiten te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het gebruikelijk om dit bij ernstige calamiteiten als de onderhavige wel te doen. De instelling heeft daags na het gebeurde melding hiervan gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Vraag 4
Is het waar dat het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht al een rapport met klachten over de onderhavige kliniek bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft neergelegd? Zo ja, welke actie heeft de Inspectie ondernomen nadat zij op de hoogte was gesteld van deze klachten?
Antwoord
Het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht heeft in december 2000 een zogenoemd signaleringsrapport met klachten van patiënten en de behandeling daarvan door de kliniek, aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg toegestuurd. Sinds oktober 2000 was evenwel, naar aanleiding van klachten van een ex-medewerker, reeds sprake van verhoogde bemoeienis met de kliniek door de Inspectie van de Gezondheidszorg. Teneinde dit signaleringsrapport te kunnen betrekken bij haar werkzaamheden ten aanzien van de kliniek heeft de Inspectie, die op de hoogte was van de komst van dit rapport, tijdens haar regulier overleg op 18 november 2000 met voornoemd Platform aangedrongen op spoedige verschijning van betreffend rapport. Overigens bevatte dit rapport geen zaken waarvan de Inspectie niet reeds op de hoogte was.

Vraag 5
Moet op grond van het bericht worden vastgesteld dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg eerst in actie is gekomen, nadat de kwestie bij haar was aangemeld door het Openbaar Ministerie?
Antwoord
Nee. Zoals uit het antwoord op vraag 4 blijkt had de Inspectie voor de Gezondheidszorg al geruime tijd intensieve bemoeienis met de kliniek. Na de melding van betreffende calamiteiten heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kliniek het dringende advies gegeven om contact op te nemen met de Officier van Justitie.

Vraag 6
Moet worden vastgesteld dat door de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet direct adequaat actie is ondernomen nadat zij bekend was met de klachten, dan wel nadat het eerste geval zich had voorgedaan? Zo neen, waarom niet?
Antwoord
Nee, integendeel. Op 10 oktober 2000 reeds, naar aanleiding van de eerder vermelde klacht van een ex-medewerker en nog voor het uitkomen van het signaleringsrapport van het Provinciaal Patiënten Platform Utrecht, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg een uitgebreid bezoek met inspecteurs van uiteenlopende disciplines aan de kliniek gebracht. Tijdens dit bezoek is het totale proces van zorgverlening geëvalueerd. Op basis van de bevindingen hiervan zijn met de kliniek afspraken gemaakt ter verbetering van de systematiek in de zorgverlening met de bedoeling de kwaliteit van de zorg te verbeteren. De Inspectie heeft de daarbij gebruikelijke vervolgafspraken met de kliniek gemaakt, welke afspraken nog steeds liepen op het moment van de noodlottige gebeurtenis.

Vraag 7
Had bij een eerder adequaat ingrijpen van de zijde van de Inspectie de overdosis verdovingsmiddel bij het 17-jarig meisje c.q. bij ‘de andere vrouw’ voorkomen kunnen worden? Wilt u uw antwoord motiveren?
Antwoord
Nee, nog afgezien van de vraag of de Inspectie voor de Gezondheidszorg dergelijke fouten kan voorkomen, betrof het twee achtereenvolgende patiënten waarvan de melding aan de Inspectie de volgende dag heeft plaatsgevonden. In de tijd gezien was interventie van de Inspectie uitgesloten. Volledigheidshalve, de Inspectie voor de Gezondheidszorg kan toezien op de naleving van vigerende wet- en regelgeving en zorgvuldigheidseisen zoals vastgelegd in protocollen. Correcte naleving daarvan in het individuele geval behoort tot de competentie van de instelling.

Vraag 8
Kunt u verklaren hoe het anders mogelijk is dat tot tweemaal toe in dezelfde kliniek een overdosis verdovingsmiddel wordt toegediend?

Antwoord
Uit het onderzoek van de Inspectie van de Gezondheidszorg is gebleken dat de apotheker abusievelijk ampullen heeft geleverd met een tien maal zo hoge dosis lidocaïne als gebruikelijk. Door onvoldoende controle is dit behalve aan de aandacht van de apotheker in beide gevallen ook aan de aandacht ontsnapt van de verpleegkundige, die de injectiespuit heeft klaargezet, en van de arts die de injectie heeft toegediend.

Vraag 9
Hoe is de omgang met verdovingsmiddelen in de gezondheidszorg in het algemeen en in abortusklinieken in het bijzonder thans geregeld? Bestaat hiervoor een protocol en zo ja, op welke wijze wordt de naleving daarvan gecontroleerd?
Antwoord
Voor het toedienen van lidocaïne, niet zijnde een morfinepreparaat, gelden de zorgvuldigheidseisen die binnen een instelling in protocollen voor het toedienen van medicijnen in het algemeen worden vastgelegd. Daarin worden de vereiste bekwaamheid en bevoegdheid van de betrokken hulpverleners vermeld en ook de zorgvuldigheidseisen voor de te volgen procedure van het handelen. De directie van de instelling dient te bewaken dat dit proces naar behoren verloopt. Een abortuskliniek verschilt hierin niet van een andere instelling op het gebied van de gezondheidszorg. In het Handboek voor de abortushulpverlening, een uitgave van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen, is een paragraaf opgenomen over de toepassing van enkele lokale verdovingsmiddelen.

Vraag 10
Kunt u garanderen dat de Inspectie thans voldoende voor haar takenpakket is toegerust? Zo neen, welke (beleids)conclusies worden daaraan door u verbonden?
Antwoord
De inspectie heeft mijn inziens in het onderhavige geval adequaat gehandeld.

2. DE VERMELDING IN DE JAARRAPPORTAGE 2001 WET AFBREKING ZWANGERSCHAP

De volledige tekst zoals die te vinden is op pagina 16 van het rapport luidt als volgt:

“In maart 2001 deed zich een ernstige calamiteit voor in één van de abortusklinieken. Een vrouw werd onwel na toediening van een tienvoudige dosis verdovend middel (Lidocoïne),4 voorafgaand aan de abortusbehandeling. Zij werd opgenomen op de intensive care-afdeling van een academisch ziekenhuis en knapte snel op.
Na dit voorval werd niet direct duidelijk wat de toestand van de vrouw had veroorzaakt. De behandelsessie werd voortgezet en de eerstvolgende cliënte werd eveneens onwel en raakte bewusteloos na toediening van hetzelfde, ook nu in tienvoudige dosis, verdovend middel. Als gevolg hiervan traden insulten op. Patiënte is direct naar een nabijgelegen ziekenhuis vervoerd en kort daarna overgeplaatst naar het academisch ziekenhuis. Zij werd op de kunstmatige beademing aangesloten en is twee weken daarna overleden.
De oorzaak van de fout lag enerzijds in de aflevering van verkeerde ampullen Lidocoïne4 en anderzijds in het achterwege laten van controle van de toe te dienen medicatie door de behandelend arts. De ampullen waren herkenbaar anders dan gebruikelijk qua materiaal en etikettering.
Na melding bij de IGZ en het Openbaar Ministerie zijn onderzoeken ingesteld. Deze zijn in 2001 nog niet afgerond. De IGZ had al geruime tijd bemoeienis met deze kliniek, met name gericht op de niet goed geregelde geneesmiddelenvoorziening.
Het overlijden van patiënte was geen direct gevolg van de abortusbehandeling op zichzelf.”

3. WAAROM ALLEEN DE ARTS IN DE BEKLAAGDENBANK?

Vergelijkt men de voorlaatste alinea van de Jaarrapportage 2001 Waz met het hierboven in onderdeel 1 weergegeven antwoord 8, dan moet men constateren dat de minister in 2001 heel wat concreter was in haar informatie dan de Inspectie in 2002:

– de apotheker heeft abusievelijk ampullen geleverd met een tienmaal zo hoge dosis lidocaïne als gebruikelijk;
– door onvoldoende controle is dit in beide gevallen ontsnapt aan de aandacht van de apotheker;
– door onvoldoende controle is dit in beide gevallen ook ontsnapt aan de aandacht van de verpleegkundige die de injectiespuit heeft klaargezet;
– door onvoldoende controle is dit in beide gevallen tenslotte ontsnapt aan de aandacht van de arts die de injectie heeft toegediend.

Sinds juni 2001 is dus al publiekelijk bekend dat niet alleen de arts, maar ook de apotheker en de verpleegkundige zijn tekortgeschoten. In verwondering vraagt men zich dan ook af waarom veertien maanden later alleen de arts door de Inspectie in de beklaagdenbank wordt gezet.

4. WANTOESTAND IN HET VRELINGHUIS

Overigens zal een ieder die kennis neemt van de feiten zoals die in juni 2001 door de minister van VWS zijn gemeld, zich verbaasd afvragen of men in het Vrelinghuis op die noodlottige maart-dag van 2001 zijn hoofd wel bij zijn werk heeft gehad. Nog nadrukkelijker dringt zich die vraag op wanneer men in de Jaarrapportage 2001 van de Inspectie eerst verneemt van de vrouw die als eerste “onwel” werd na de toediening van het verdovingsmiddel en vervolgens leest:
“ Na dit voorval werd niet duidelijk wat de toestand van de vrouw had veroorzaakt. De behandelsessie werd voortgezet (…).”

Blijkbaar vond men geen aanleiding om eerst eens goed na te denken over hetgeen de eerste cliënte overkomen was alvorens de volgende cliënte in behandeling te nemen. Dat heeft die volgende cliënte met de dood op 17-jarige leeftijd moeten bekopen.
Alles bij elkaar dus een situatie die voor de toezichthoudende organen meer dan voldoende reden bood om met grote voortvarendheid de zaken gedegen uit te pluizen, in het bijzonder tegen de achtergrond van de vraag of en in hoeverre er aanleiding was komen te ontstaan om tegen (bepaalde functionarissen van) het Vrelinghuis op te treden.

5. DE TWEEDE KAMER LAAT HET ER BIJ ZITTEN

Hierboven is reeds vermeld dat de Jaarrapportage 2001 Waz van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de Tweede Kamer aanleiding heeft gegeven tot vijftig vragen aan de staatssecretaris van VWS en dat van die vijftig vragen er slechts twee betrekking hadden op de zorgwekkende gebeurtenissen in het Vrelinghuis. Soberder had de belangstelling van de Tweede Kamer nauwelijks kunnen zijn.

De ene vraag kwam van de VVD-fractie:
“ 17. Is inmiddels het onderzoek door het Openbaar Ministerie en de IGZ afgerond?
Zo ja. welke consequenties hebben de onderzoeksresultaten voor de betreffende kliniek gehad?”
en de andere van de fractie van de ChristenUnie:
“ 37. Wat is de stand van zaken betreffende het onderzoek naar de geneesmiddelenvoorziening in de kliniek waar in 2001 een patiënt, voorafgaand aan een abortusbehandeling, is overleden?”
De antwoorden van de regering waren zo mogelijk nog soberder:

“ 17. Het onderzoek door de IGZ is inmiddels afgerond. Dit heeft ertoe geleid dat de zaak is voorgelegd aan de tuchtrechter.”
“ 37. Het onderzoek had geen betrekking op de geneesmiddelenvoorziening, maar op de calamiteit die in de kliniek had plaatsgevonden, Dit onderzoek is inmiddels afgerond. Zoals in vraag 17 ook is geantwoord, wordt de arts nu tuchtrechtelijk vervolgd.”

Men ziet: geen woord over het onderzoek door het OM; geen woord ter verklaring waarom het OM na anderhalf jaar blijkbaar nog altijd niet klaar is met een onderzoek naar de toedracht en de strafrechtelijke implicaties van een relatief eenvoudig feitencomplex waarbinnen slechts een paar personen een rol hebben gespeeld. Geen woord ook over de bevindingen van de IGZ noch over de consequenties van de verschillende onderzoeksresultaten voor de kliniek en voor de bij de calamiteit betrokken functionarissen van de kliniek. Het is allemaal hoogst onbevredigend.
En het Vrelinghuis? Kan dat ondanks alles gewoon zijn gang blijven gaan? Daar ziet het wel naar uit. In ieder geval vinden we noch in de Jaarrapportage 2001 van de Inspectie noch in de naar aanleiding daarvan gevoerde schriftelijke gedachtenwisseling tussen Kamer en regering ook maar iets dat het tegendeel doet vermoeden.

NOTEN

1. Uit informatie die ik in 2001 op basis van de Wet openbaarheid van bestuur heb ontvangen van de minister van VWS blijkt dat het hier gaat om het Vrelinghuis dat gevestigd is aan de Biltstraat te Utrecht
2. Tweede Kamer, vergaderjaar 2000-2001, Aanhangsel, pag. 2743 en 2744.
3. Tweede Kamer, vergaderjaar 2002-2003, 28 600 XVI. nr. 25.
4. Lees: Lidocaïne

Januari 2003