In de media wordt de laatste tijd veel vernomen van een nieuwe instelling aan het Nederlandse institutionele firmament, de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). In het recente kamerdebat over een eventueel moratorium voor proeven met xenotransplantatie, onderzoek waarbij dierlijke bestanddelen worden in- of aangebracht bij mensen, ging de minister van Volksgezondheid) Welzijn en Sport (VWS) een inhoudelijke discussie met kamerleden behendig uit de weg door te wijzen op het bestaan van de CCMO en de deskundigheid van haar leden.2 Nu is deze CCMO inderdaad een niet onbelangrijke rol toebedacht in het procès van toetsing van voorstellen voor mensgebonden medisch-wetenschappelijk onderzoek, maar zij is slechts een van de instrumenten waarmce de wetgever wil bereiken dat de medische wetenschap zich op een humane wijze ontwikkelt,3 dat wil zeggen met inachtneming van de belangen van proefpersonen.

De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO),4 na een langdurige parlementaire behandeling sedert 1 december 1999 eindelijk integraal van kracht, normeert experimenteel medisch onderzoek. Deze WMO legt normen vast, waarmee twee welbeschouwd tegenstrijdige belangen -bescherming van de fysieke en geestelijke integriteit van proefpersonen enerzijds en de vooruitgang van de geneeskunde anderzijds- tegen elkaar worden afgewogen. Na te hebben stilgestaan bij de voorgeschiedenis, zullen wij de WMO bespreken en, vooruitlopend op de toekomstige evaluatie, versiag doen van inmiddels gesignaleerde knelpunten.

MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK MET MENSEN

De geneeskunde kan niet zonder wetenschappelijk onderzoek met m en son. De geschiedenis van medische experimenten met mensen is dan ook zo oud als de geneeskunde zelf. Aan het nut van dergelijke experimenten is nimmer getwijfeld en ook van de behoefte aan normering is men reeds duizenden jaren doordrongen. In zijn proefschrift wijst Bergkamp op de Codex Hammurabi (Babylonië, 1750 voor Christus), waarin afgekondigd werd dat een arts die een nieuwe operatie uitvoerde en daardoor de dood van zijn patiënt veroorzaakte, gestraft zou worden met afzetting van zijn rechterarm.5
Nu is het een misvatting om te denken dat er pas sedert het einde van de Tweede Wereldoorlog serieuze aandacht bestaat voor de belangen van proefpersonen. Uiteraard vormden de misdadige Nazi-experimenten een belangrijk motief om echt werk te maken van de regulering van medische experimenten, en de zogenaamde Code van Neurenberg, bestaande uit richdijnen die zijn opgesteld door het Militair Gerechtshof naar aanleiding van zijn oordeel over de misdaden van Nazi-artsen, is inderdaad het eerste internationale document waarin normen zijn opgetekend aangaande medische experimenten. Echter, misstanden in medisch-experimenteel onderzoek riepen reeds rond de eeuwwisseling maatschappelijke weerstand op.

Ter verkiaring van de toegenomen aandacht voor de belangen van mensen die deelnemen aan medische experimenten voert Bergkamp tweeërlei aan. Allereerst veranderde medisch-experimenteel onderzoek ingrijpend van karakter in de loop van de negentiende eeuw. Met de komst van de techniek en de groei van de farmacotherapeutische mogelijkheden trad een geweldige expansie op en niet alleen nam het aantal van onderzoekingen met mensen toe, ook de aard van de onderzoekingen wijzigde. De aloude ’trial and error’-methode van de individuele arts die incidenteel ‘eens wat nieuws wilde proberen’ maakte plaats voor grootschalig, op natuurwetenschappelijke leest geschoeid medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Daarbij kon het voorkomen dat het gedrag van medici in ethisch opzicht te wensen overliet, met verstrekkende gevolgen voor grote groepen van mensen. Parallel liep de ontwikkeling van de rechten van de mens als patiënt. De lichamelijke integriteit, de privacy en de zelfbeschikking van de mens als patiënt werden onderwerp van nationale en internationale regelingen.6

In Nederland worden de rechten van patiënten inmiddels beschermd door wetten die grotendeels in de jaren negentig van de vorige eeuw tot stand zijn gekomen. Daarbij valt te denken aan de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO),7 de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG),8 de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ),9 de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ)10 en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).11 Merkwaardig genoeg ontbrak in Nederland tot voor kort een wettelijke regeling ter zake van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen als zodanig (voor wat betreft klinisch geneesmiddelenonderzoek lag dat anders).

Volkenrechtelijk is de bescherming van mensen die hun medewerking verlenen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek geworteld in de zogeheten antifolteringbepalingen van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (artikel 3 EVRM) en het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (artikel 7 IVPR).12 Artikel 3 EVRM wordt handen en voeten gegeven in de bepalingen betreffende wetenschappelijk onderzoek van het door Nederland ondertekende (maar nog niet geratificeerde) Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.13 In het vijfde hoofdstuk van dit Verdrag worden enkele eisen gesteld aan medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De belangrijkste, die van proportionaliteit, subsidiariteit, ‘informed consent’ en onafhankelijke multidisciplinaire toetsing, vinden we terug in de WMO.

DE WMO

De materiële kern van de WMO, bestaande uit de bepalingen van de artikelen 3 tot en met 7, stemt overeen met de zojuist genoemde criteria inzake de toelaatbaarheid van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.14 De eis van subsidiariteit houdt in dat er geen vergelijkbaar alternatief mag zijn voor het onderzoek met mensen. Tevens mogen de risicos die een proefpersoon loopt niet in een ongelijke verhouding staan tot de eventuele baten van het onderzoek (proportionaliteit).15 Van wezenlijk belang is voorts het vereiste van ‘informed consent’. De proefpersoon dient voor de aanvang van het experiment schriftelijk toestemming te hebben gegeven.
“Aan personen wier toestemming wordt gevraagd, moet vooraf schriftelijke informatie worden gegeven over: 1. het doel, de aard en de duur van het onderzoek; 2. de risico’s die het onderzoek (en ook het eventueel tussentijds beëindigen ervan) voor de gezondheid van de proefpersoon met zich mee zou brengen; 3. de bezwaren die voor de proefpersoon aan deelname verbonden zouden kunnen zijn. De inlichtingen moeten op zodanige wijze worden verstrekt dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene de inhoud ervan heeft begrepen. Daarbij dient zoveel bedenktijd te worden gegeven als nodig is om de persoon in kwestie in staat te stellen een weloverwogen beslissing te nemen.16 Deze toestemming mag volgens artikel 16, lid 5 JO. artikel 5 niet onder dwang zijn verkregen en is te allen tijde in te trekken.17

Ten aanzien van medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwame en minderjarige proefpersonen bepaalt de WMO dat de toelaatbaarheid de vervulling van additionele condities verlangt. Medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwamen en minderjarigen is slechts toegestaan indien de resultaten van het onderzoek de potentie hebben te resulteren in een daadwerkelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de betrokkenen, indien het onderzoek niet kan worden verricht dan met medewerking van proefpersonen uit de categorie waartoe de proefpersoon behoort en indien voor hen de risico’s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. Noodsituaties daargelaten, is buitendien de schriftelijke toestemming nodig van een vertegenwoordiger. Ook moet de betrokkene op geen enkele wijze van bezwaar blijk hebben gegeven.18

Verder rust op degene die het onderzoek verricht, de plicht om ervoor zorg te dragen dat de proefpersoon zich voor inlichtingen en advies betreffende het onderzoek kan wenden tot een in het onderzoeksprotocol aan te wijzen arts die niet bij de uitvoering van het onderzoek is betrokken.19 Daarenboven mag het wetenschappelijk onderzoek niet worden verricht indien op het tijdstip waarop het onderzoek aanvangt, geen verzekering is gesloten die de door het onderzoek veroorzaakte schade door dood of letsel van de proefpersoon dekt.20

Tenslotte stelt de wet eisen aan de verplichte toetsing van het onderzoek. Mensen -gezonde proefpersonen en patiënten- mogen uitsluitend voor medisch-wetenschappelijk onderzoek worden ‘gebruikt’ indien het bijbehorende onderzoeksprotocol (het document waarin het voorgenomen onderzoek uitputtend is beschreven) is getoetst en goedgekeurd. Ingevolge artikel 2 jo. artikel 3 WMO dient een positief oordeel over het onderzoeksprotocol te zijn verkregen van een bevoegde medisch-ethische toetsingscommissie (METC).21 Onderzoek dat goedkeuring ontbeert, levert ingevolge artikel 33 WMO een strafbaar feit op.

Slechts erkende lokale METC’s zijn toetsingsbevoegd. In bepaalde gevallen moet het protocol worden voorgelegd aan de CCMC). Deze beoordeelt zelf bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van wetenschappelijk onderzoek ten aanzien waarvan (doordat de ontwikkelingen zo nieuw zijn) een schaarse deskundigheid bestaat.22 Als centraal te toetsen vormen van onderzoek zijn inmiddels gentherapie en xenotransplantatie aangewezen.23 Daarnaast heeft de CCMO tot taak protocollen te toetsen voor niet-therapeutisch interventie-onderzoek met wilsonbekwame proefpersonen.24 Het betreft hier onderzoek dat wijzigingen in de toestand van de proefpersoon tot gevolg heeft (door het toedienen van geneesmiddelen bijvoorbeeld), maar dat geen direct voordeel oplevert voor de betrokkene. Voor wat betreft onderzoek met wilsonbekwamen waarbij de toestand van de proefpersoon niet opzettelijk gewijzigd wordt (observationeel onderzoek) is de CCMO bevoegd tot toetsing van onderzoeksprotocollen in categorieën die zijzelf aangewezen heeft.25 en van onderzoeks-protocollen die door een lokale toetsingscommissie aan de CCMO zijn overgedragen.26

Behalve toetsende instantie in eerste aanleg voor bepaalde vormen van onderzoek is de CCMO tevens administratiefberoepsorgaan.27 Oordelen van lokale toetsingscommissies zijn beschikkingen in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (AWB).28 Na een negatief oordeel van een lokale METC kan een indiener van een onderzoeksvoorstel administratief beroep instellen bij de CCMO en het protocol opnieuw laten beoordelen.

Tenslotte heeft de CCMO tot taak de lokale METC’s te erkennen en toe te zien op hun werkzaamheden.29 Lokale METC’s zijn toetsingscommissies die werken voor algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, verpleeghuizen, onderzoeksinstellingen (TNO, RIVM etc.) of voor farmaceutische bedrijven. Slechts de toetsing door een erkende METC kan resulteren in een oordeel dat de strafbaarheid van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen wegneemt. Een lokale METC komt slechts voor erkenning in aanmerking als zij de condities van artikel 16 lid 2 WMO vervult. Daarin worden onder meer minimumeisen gesteld aan de samenstelling van de METC. Deze zal in elk geval moeten bestaan uit een of meer artsen en uit personen die deskundig zijn op het gebied van de rechtswetenschap, de methodologie van wetenschappelijk onderzoek en de ethiek, alsmede een persoon die het wetenschappelijk onderzoek specifiek beoordeelt vanuit de invalshoek van de proefpersoon.30
Het positieve oordeel van een METC of de CCMO is niet meer dan de noodzakelijke voorwaarde om het onderzoek ook daadwerkelijk te doen plaatsvinden. Het instellingsbestuur heeft het laatste woord. Het is het bestuur van de facilitaire instelling dat aan de hand van voor hem relevante criteria (personele belasting, levensbeschouwelijke achtergrond, etc.) beslist of de onderzoeker proefpersonen mag benaderen met het verzoek om deelname. En hiermee raken we aan het eerste knelpunt.

REIKWIJDTE VAN DE WMO

In een publicatie van het ministerie van VWS wordt onderzoek in de zin van de WMO omschreven als ‘het systematisch onderzoek naar de effecten van een nieuwe behandeling of behandelmethode, of naar evaluaties en combinaties daarvan, volgens een overeenkomstig wetenschappelijke normen opgezet plan’.31 Deze omschrijving is niet helemaal accuraat, want kijkend naar de wettekst blijkt de WMO betrekking te hebben op: 1. medisch-wetenschappelijk onderzoek; 2. waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze.32  3. voor zover dat niet uitsluitend ten behoeve van de hulpverlening aan die personen gebeurt.33  4. en met uit zondering van wetenschappelijk onderzoek waarvoor een vergunning is vereist op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).34, 35

Blijkens diezelfde publicatie van VWS beslaat de WMO niet alleen wetenschappelijk onderzoek m strikt medische zin, maar ook paramedisch, psychologisch, epidemiologisch en verpleegkundig onderzoek. Daarnaast beperkt de WMO zich tot wetenschappelijk onderzoek, dat wil zeggen onderzoek dat systematisch is opgezet. Volgens Ploem moet dergelijk onderzoek worden onderscheiden van een experimentele behandeling, waarvan sprake is indien een proefopzet ontbreekt en de drijfveer om iets nieuws te beginnen uitsluitend gelegen is in het belang van de patient.36

De problemen met de reikwijdte van de wet hangen samen met het tweede criterium. De WMO beperkt zich tot onderzoekingen waarbij men aan handelingen wordt onderworpen of gedragswijzen krijgt opgelegd. Hiervan zal in ieder geval sprake zijn bij interventie-onderzoek: onderzoek waarbij de onderzoeker bepaalde condities bij de proefpersoon wijzigt om de effecten van die interventies te meten. Maar blijkens de wettekst heeft de WMO ook betrekking op observationeel onderzoek: onderzoek dat niet als kenmerk heeft een bestaande fysieke en/of psychische toestand van proefpersonen te wijzigen maar waarbij de onderzoeker een normale of pathologische toestand zo goed mogelijk probeert te beschrijven. Men denke aan psychologisch onderzoek naar de effecten van kanker op de psychische gesteldheid van patiënten. De vragen met betrekking tot de reikwijdte van de WMO spelen vooral bij deze vormen van onderzoek. De WMO is immers alleen van toepassing op observationeel onderzoek indien handelingen moeten worden ondergaan en gedragswijzen worden opgelegd. En nogmaals, onderzoek dat geen onderzoek is in de zin van de WMO behoeft geen voorafgaand positief oordeel.

Ploem betoogt dat in bepaalde vormen van observationeel onderzoek welbeschouwd geen handelingen worden ondergaan of gedragswijzen opgelegd, maar die niet temin een inbreuk maken op de integriteit van personen. De schrijfster denkt daarbij vooral aan wat zij gemakshalve maar ‘vragenlijstonderzoek’ noemt: onderzoek waarbij gegevens worden verzameld via een vragenlijst, enquète of interview. Deze vorm van onderzoek kan onder bepaalde omstandigheden psychisch belastend zijn voor betrokkenen en diep ingrijpen in hun persoonlijke levenssfeer.37 Welbeschouwd verdienen dergelijke onderzoeken toetsing, aldus de schrijfster, want ze zijn in potentie niet minder belastend dan ‘echt’ WMO-onderzoek.

Uiteraard is het bezwaarlijk dat belastend vragenlijstonderzoek niet binnen de WMO-werkingssfeer valt, maar het werkelijke probleem schuilt in het gegeven dat het aan de onderzoeker is om te bepalen of voorgenomen onderzoek onderzoek is in de zin van de WMO en dit probleem beperkt zich niet per definitie tot observationeel onderzoek. Is een onderzoeker nu van mening dat een onderzoeksprotocol niet aan een toetsingscommissie behoeft te worden voorgelegd, en daar heeft hij belang bij want METC’s brengen voor hun werkzaamheden aanzienlijke bedragen in rekening,38 dan benadert hij linea recta het instellingsbestuur. Aldus kan het voorkomen dat risicovol medisch-wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt dat vooraf getoetst had moeten worden.

Vooral ook omdat de WMO met straf dreigt, hebben auteurs wel gepleit voor meer duidelijkheid. Volgens Van Agt zou het aanbeveling verdienen wanneer onderzoekers elk voorgenomen onderzoek waarbij patiënten of anderen, speciaal met het oog op de uitvoering ervan, iets moeten doen of ondergaan, melden bij een toetsingscommissie. Vervolgens is het dan aan de toetsingscommissie om te bepalen of het onderzoek een reëel gezondheidsrisico met zich brengt, lichamelijk ongemak van betekenis veroorzaakt of psychisch belastend is, en derhalve feitelijke toetsing behoeft.

Omwille van de rechtszekerheid en omwille van het oogmerk van de WMO zou het inderdaad niet meer dan zuiver zijn dat ook deze prealabele vraag door een toetsingscommissie beantwoord wordt, en niet door de onderzoeker of het instellingsbestuur.39 Roscam Abbing heeft er evenwel op gewezen, terecht onzes inziens, dat risico en belasting niet als geïsoleerde aspecten moeten worden beschouwd. De vraag naar de risico’s en de belasting kan niet gescheiden worden van die naar bijvoorbeeld de voordelen. Immers, ook weinig riskant of belastend onderzoek kan onaanvaardbaar zijn, en wel als de voordelen beperkt zijn. En dergelijk onderzoek is evenmin aanvaardbaar als niet voorzien is in behoorlijke informatieverstrekking of toestemmmgsverlening.40

Met Roscam Abbing zijn wij van mening dat de toetsing van een protocol een ondeelbaar procès is. METC’s zou den daarom beleidsafspraken moeten maken met hun instellingsbesturen. Opdat er geen risicovol mensgebon den medisch-wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt dat niet getoetst is, ‘better to be safe than sorry’ tenslotte, zouden alle aan het instellingsbestuur aangeboden onderzoeksprotocollen ter toetsing moeten worden voorgelegd aan de locale erkende METC.

MULTICENTER ONDERZOEK

In een tweetal opzichten is de WMO ook niet echt toegesneden op de praktijk van het moderne mensgebonden medisch-wetenschappelijke onderzoek. Allereerst beperkt medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen zich niet altijd tot één instelling. Men spreekt dan van multicenter-onderzoek.

Vele vormen van medisch-wetenschappelijk onderzoek hebben grote aantallen proefpersonen nodig. In de regel is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen prospectief vergelijkend, dat wil zeggen dat de effecten van een (preventieve, curatieve, zorg-)interventie worden beoordeeld op grond van een vergelijking tussen personen die die interventie wel zullen ondergaan (de interventie groep) en personen die die interventie niet zullen ondergaan (de controlegroep). Nu is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen slechts zinvol indien de onzekerheid weggenomen wordt over de vraag of een bepaalde interventie meerwaarde heeft ten opzichte van een alternatief. Hiervoor is nodig dat het door de interventie gesorteerde effect waargenomen moet kunnen worden en dit maakt weer dat het aantal in beide onderzoeksarmen geïncludeerde proefpersonen voldoende moet groot zijn om een contrast te kunnen zien. Een onderzoekspopulatie van voldoende omvang is evenwel niet altijd binnen de muren van één instelling te vinden. De WMO slaat geen acht op het onderscheid tussen monocenter- en multicenter-onderzoek. Dit betekent dat niet duidelijk is of een protocol van multicenter-onderzoek meermaals goedgekeurd moet worden, namelijk door alle in de betrokken instellingen te vinden erkende METC’s of dat één goedkeuring zal volstaan.

Anticiperend op haar toekomstige werkzaamheden als administratief beroepsorgaan is de CCMO doende ter zake van het multicenter-onderzoek beleid te formuleren. Vooralsnog kiest zij voor een letterlijke interpretatie van de wettekst en stelt zij zich op het standpunt ‘dat ook voor multicenter-onderzoek één oordeel van een erkende commissie voldoende is, en ook maar één oordeel het oordeel in de zin van de WMO kan zijn’.41 Zij stelt voor een uniforme procedure te hanteren voor de medisch-ethische toetsing van multicenter-onderzoek, waarin allé betrokken partijen voldoende aanbod komen, en die binnen beperkte tijd is af te ronden’.42 Nu is dit laatste zeker het geval, maar het is zeer de vraag of in de voorgestelde procedure voldoende recht gedaan wordt aan de belangen van proefpersonen. In haar rondschrijven stelt de CCMO vast dat voorafgaand aan het uitvoeren van een multicenter-onderzoek er een positief oordeel verkregen moet worden van een erkende METC of, in bepaalde gevallen, de CCMO.
Vervolgens maakt zij als beleidsregel bekend dat voorafgaand aan de wettelijke toetsingsprocedure de uitvoerder van een multicenter-onderzoek de beoogde deelnemende instellingen consulteert. Nadat de instellingen hun mening hebben gegeven over (de concept-versie van) het protocol, zendt de uitvoerder het definideve protocol naar de toetsende METC. Het oordeel van de METC wordt schriftelijk medegedeeld aan de aanvrager, welke, indien het oordeel positief is, zorg draagt voor een definitieve toezegging van de deelnemende instellingen.43

De letterlijke interpretatie van de CCMO impliceert dat het toetsen van multicenter-onderzoeksprotocollen geschiedt door een METC die met op de hoogte is van de verschillende lokale onderzoekssituaties. En dit is belangrijk. Ook in een ander opzicht mogen de risico’s van deelneming namelijk niet als een geïsoleerd aspect beschouwd worden. De risico’s moeten niet alleen worden afgewogen tegen de voordelen, maar hun inschatting moet ook gemaakt worden tegen de achtergrond van de in de deelnemende instelling aanwezige faciliteiten. Een deelnemende instelling moet voldoende zijn toegerust om onvoorziene nadelige effecten van interventies (‘serious adverse events’ m jargon) te kunnen opvangen en welbeschouwd heeft alleen de lokale METC hier zicht op. Dit inherente nadeel van de door de CCMO gemaakte keuze wordt geenszins weggenomen door de voorgestelde procedure, omdat het instellingsbestuur geconsulteerd wordt en niet de lokale METC. Alvorens zijn mening te geven doet het bestuur van de eventueel deelnemende instelling er natuurlijk goed aan om een beroep te doen op de deskundigheid van een lokale erkende METC, wanneer deze voorhanden is, maar het is daartoe niet gehouden.

Het gevaar is alleszins reëel dat veel muldcenter-onderzoeksprotocollen in de nabije toekomst ‘op afstand’ getoetst worden. Wederom geldt dat men beter ‘safe’ kan zijn dan ‘sorry’ en naar onze mening houdt dit tweeërlei in. Allereerst zouden lokale erkende METC’s niet moeten willen fungeren als enige toetsende instantie in multicenter-onderzoek. In de tweede plaats zouden zij ook hier beleidsafspraken moeten maken met de instellingsbesturen. Het instellingsbestuur dat benaderd wordt met een reeds goedgekeurd multicenter-onderzoeksprotocol dient te allen tijde dit protocol te laten toetsen door de lokale METC. Oordeelt deze METC nu negatief, dan zou het instellingsbestuur geen toestemming mogen geven. Dat dit ’tweede’ oordeel van een lokale METC door de CCMO niet gezien wordt als een beschikking in zin van de AWB en de onderzoeker bijgevolg geen administratieve beroepsmogelijkheid kent is van geen betekenis; het uiteindelijke besluit van het instellingsbestuur is immers evenmin een beschikking.

PRERANDOMISATIE

In de tweede plaats heeft de wetgever niet stilgestaan bij het fenomeen van de prerandomisatie. In prospectief vergelijkend onderzoek worden proefpersonen gewoonlijk door het lot toegewezen aan een interventie- of aan een controlegroep. Randomisatie is een van de vereisten voor de interne validiteit van een onderzoeksopzet. Normaliter gaat het verstrekken van informatie en het vragen van toestemming vooraf aan de randomisatie. Dit betekent dat kandidaat-proefpersonen verteld wordt dat het onderzoek een gerandomiseerde ’trial’ is, waarbij de proefpersonen door het lot zullen worden toegewezen aan een interventie- of een controlegroep. Om hen in staat te stellen een weloverwogen beslissing te nemen, worden zij volledig geïnformeerd over wat er zal gebeuren in elk van de onderzoeks-armen.

Bij bepaalde vormen van onderzoek staat deze volgorde interne validiteit in de weg. In zijn verslag van een over deze materie gevoerde discussie wijst de Gezondheidsraad op gezondheidszorgonderzoek naar (bijvoorbeeld) patiëntinformatie of begeleiding, waarbij gevoelens van angst en onzekerheid of patiënten satisfactie als uitkomsten gelden. Bij dergelijke vormen van onderzoek gaat het om interventies waarvan de gevolgen sterk vatbaar zijn voor subjectieve beïnvloeding. Het is dan niet denkbeeldig dat de voorafgaand aan randomisatie aan alle kandidaat-proefpersonen te geven informatie leidt tot verlies aan contrast tussen interventie- en controlegroep.44

Om mogelijk verlies van interne validiteit te voorkomen kiest men wel voor prerandomisatie: randomisatie gaat dan aan de informatievestrekking en de toestemmingsvraag vooraf. Prerandomisatie maakt het ook mogelijk dat kandidaat-proefpersonen precies die informatie onthouden wordt welke de interne validiteit van een onderzoek onder druk zouden kunnen zetten; de te geven informatie kan worden beperkt tot wat er zal gebeuren in de onderzoeksarm waarin de proefpersonen terecht zullen komen.

Artikel 6 eerste lid WMO verbiedt het verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek in de zin van de WMO zonder schriftelijke toestemming. De wettekst gaat uit van de klassieke volgorde (eerst schriftelijke toestemming, daarna randomisatie). Het derde lid van datzelfde artikel stelt eisen aan de te verstrekken informatie en naar onze opvatting betreffen deze alle aspecten van het onderzoek. Deze mening wordt gedeeld door Roscam Abbing.45 Welbeschouwd is prerandomisatie een schending van het wettelijke vereiste van ‘informed consent’. De consequentie hiervan is dat potentiëel belangwekkend onderzoek op bepaalde terreinen van de medische wetenschap (gezondheidszorgonderzoek, kwaliteit-van-zorg-onderzoek, ‘public health’-onderzoek, onderzoek op het terrein van de geestelijke gezondheids-zorg) niet langer mogelijk is. In hoeverre de wetgever deze geprerandomiseerde onderzoekingen mogelijk zal kunnen maken, is vooralsnog onbekend. Onduidelijk is namelijk in hoeverre het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde niet uitgaat van de klassieke onderzoeksopzet.46

TOT BESLUIT

Heeft de wetgever er goed aan gedaan medisch-wetenschappelijk onderzoek niet mensen te regelen zoals hij heeft gedaan? Vermoedelijk wel. Bij gedegen toetsing is zowel de voortgang van de medische wetenschap als de rechtsbescherming van proefpersonen gebaat en gezien het grote aantal erkenningen tot dusver zal de verwachting dat slechts weinig lokale commissies aan de zeer strenge deskundigheids critena van de WMO zouden kunnen voldoen,47 niet worden bewaarheid. Op 20 januari jl. telde ons land reeds 72 erkende METC’s.48 Op een geschat aantal van 108 (het aantal toetsingscommissies dat voor de inwerkingtreding van de WMO werkzaam was) is dit veel. Mede gezien het feit dat er nog erkenningsprocedures lopen, stemt dit optimistisch. Naar het zich dus laat aanzien, zullen de METC’s aanzienlijk zorgvuldiger toetsen dan voorheen, te meer ook omdat de erkende METC’s bestuursorganen zijn in de zin van de AWB en derhalve bij het nemen van beslissingen gehou den zijn de zorgvuldigheid te betrachten die een bestuursorgaan betaamt. Dat een en ander voor onderzoekers meer administratieve rompsiomp en hogere kosten met zich mee zal brengen, spreekt voor zich, maar is onvermijdelijk.

De problemen rondom de werkingssfeer en het multicenter-onderzoek zou de wetgever zich moeten aantrekken. Vooralsnog doen erkende METC’s er verstandig aan zich assertief op te stellen en gedegen afspraken te maken met de instellingsbesturen. Het derde knelpunt, de problematiek van de prerandomisatie en het ‘informed consent’, is van een andere orde. Naar wij menen staat de WMO geprerandomiseerd onderzoek niet toe. Dit betekent dat bepaalde, en misschien belangrijke vormen van mensgebonden medisch-wetenschappelijk onderzoek niet langer kunnen plaatsvinden.

NOTEN

1.
Mr. dr. M.A.J.M. Buijsen en mr. dr. E.H. Huist zijn als universitair docent gezondheidsrecht verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

2.
Handelingen II, 1999-2000, nr. 46, p. 3428-3438.

3.
Kamerstukken II, 1999-2000, 22 599, nr. 31, p. 1.

4.
Wet van 26 februari 1998, Stb. 161, houdende regelen inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.

5.
L. Bergkamp, Het proefdier mens, de normering en regulering van medische experimenten met mensen, Alphen aan den Rijn 1988, p. 6.

6.
Bergkamp, o.c., p. 1-2.

7.
Wet van 17 november 1994, Stb. 837, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 28 januari 1999, Stb. 30.

8.
Wet van 11 november 1993, Stb. 655, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 29 april 1999, Stb. 326.

9.
Wet van 29 oktober 1992, Stb. 669 (Verbeterblad), tot vervanging van de Wet van 27 april 1884, Stb. 96, tot regeling van het Staatstoezicht op krankzinnigen, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 28 januari 1999, Stb. 30.

10.
Wet van 29 met 1995, Stb. 308, houdende regels ter zake van de behandeling van klachten van cliënten van zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en de gezondheidszorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 26 september 1996, Stb. 478.

11.
Wet van 29 februari 1996, Stb. 204, houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheids-zorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 27 maart 1999, Stb. 185.

12.
Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden, Rome, 4 november 1950,Trb. 1951, 154 (Rectificatie Trb. 1961, 8 en 1979, 150), laatstelijk gewijzigd bij Herziene vertaling van 11 mei 1994, Trb. 1994, 16; Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten, New York, 19 december 1966 (Trb. 1969, 99; Nederlandse vertaling: Trb. 1978, 177).

13.
Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van de mens met betrekking tot de toepassing van de biologie en de geneeskunde (Verdrag inzake de mensenrechten en de biogeneeskunde), Oviedo 4 april !W7,Trb. 1997, 113, voor de Nederlandse vertaling zie Trb. 1999, 58.

14.
Artikel 3 onder b WMO, en vgl. artikel 16 lid 1 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.

15.
Artikel 3 onder c WMO, en vgl. artikel 16, lid 2 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.

16.
Artikel 6 WMO, en vgl. artikel 5 jo. artikel 16 lid 5 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde .

17.
Artikel 5 jo artikel 6 lid 7 WMO, en vgl. artikel 5 jo. artikel 16 lid 5 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.

18.
Artikelen 4,5 en 6 WMO, en vgl. artikel 17 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.

19.
Artikel 9 WMO.

20.
Artikelen 7 en 8 WMO, zie voorts het Besluit van 5 juli 1999, Stb. 298, houdende regels inzake de verplichte verzekering bij medisch-wetenschapppelijk onderzoek (Tijdelijk besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen). Men raadplege voorts L.K. Dekker en KJJ. Waldeck, Extra rechtshulp voor proefpersonen, Medisch Contact 1999, nr. 45, p. 1546.

21.
Vgl. artikel 16, lid 3 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.

22.
Artikel 2, lid 2 onder b 4° WMO.

23.
Besluit van 5 maart 1999, Stb. 150, houdende regels met betrekking tot de centrale beoordeling van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Besluit centrale beoordeling medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen).

24.
Artikel 2, lid 2 onder b 2° jo. artikel 4, lid 1 WMO.

25.
Artikel 2, lid 2 onder b 3° jo. artikel 19, lid 2 WMO.

26.
Artikel 2, lid 2 onder b 3° jo. artikel 19, lid 1 WMO.

27.
Artikel 2, lid 2 onder b 1° WMO.

28.
Artikel 1:3, lid 2 Wet van 4juni 1992, Stb. 315, houdende algemene regels van bestuursrecht (Algemene wet bestuursrecht), laatstelijk gewijzigd bij Wet van 12 mei 1999, Stb. 214.

29.
Artikel 16 WMO.

30.
Artikel 16, lid 2 onder a WMO. Zie voorts ook M.A.J.M. Buijsen en E. van Leeuwen, De deskundigheid van medisch-ethische toetsingscommissies voor mensgebonden onderzoek, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1999, nr. 4, p. 221-232 .

31.
Ministerie vanVolksgezondheid,Welzijn en Sport, De wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Den Haag, maart 1999, p. 8.

32.
Artikel 1, lid 1 onder b WMO.

33.
Artikel 1, lid 1 onder g WMO.

34.
Wet van 29 oktober 1992, Stb. 611, houdende regels betreffende bevolkingsonderzoek, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 6 november 1997, Stb. 510. Zie artikel 1 onder c: bevolkingsonderzoek: geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve van of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren’.

35.
Artikel 1, lid3 WMO.

36.
M.C. Ploem, Toepassingsgebied wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Medisch Contact 1999, nr. 45, p. 1547.

37.
Ploem,o.c.,p. 1549.

38.
Artikel 20 WMO.

39.
F.M. van Agt,WJ.M. Dekkers en P.C.M. van Driel, Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen: waarin de wet niet voorziet, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, nr. 1, p.45-49.

40.
H.D.C Roscam Abbing, Toezicht op medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsbekwamen kan niet zonder toezicht. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, nr. 1, p. 8-9 .

41.
Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, Brief ‘Toetsingsprocedure multicenter-onderzoek’, Den Haag 2000, p.l.

42.
CCMO,o.c.,p.î-2.

43.
CCMO,o.c.,p.l-2.

44.
Gezondheidsraad, Informed consent en prerandomisatie. Versiag van een bij de Gezondheidsraad gevoerde discussie, Den Haag 1999 (rapportnr.A99/04), p.16.

45.
Roscam Abbing, o.c., p. 9.

46.
Artikel 5 JO. artikel 16 WMO.

47.
Buijsen en van Leeuwen, o.c., p. 232.

48.
Stcrt. 1999, nr. 222, p. 15; Stcrt. 1999, nr. 241, p. 12; Stcrt. 2000.nr. 13, p. 9.