INLEIDING

Boven de ingang van een van de zalen van een beroemd Parijs ziekenhuis, de Salpetrière, staat een spreuk: guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours (soms genezen, vaak verlichten maar altijd troosten). Deze is afkomstig van Ambroise Paré (1510-1590). Treffend wordt in deze spreuk weergegeven waar het in de zorg om gaat. De geneeskunde heeft weliswaar vele mogelijkheden, maar ook zijn beperkingen. Een bijzonder aspect van de geneeskunde is de zorg die betrekking heeft op persoonlijke zorg en aandacht. Wanneer we de historische lijn enigszins volgen, kan men in de zorg grofweg drie periodes of tijdvakken onderscheiden. Periodes die te maken hebben met de toename van de kennis en de medische mogelijkheden en welke effecten dit heeft gehad voor de daadwerkelijke zorgverlening. In de eerste periode ligt vooral de nadruk op de barmhartigheid, de caritas. Deze periode is te plaatsen in de tijd dat er nog nauwelijks medisch therapeutische mogelijkheden waren. Het is ook de tijd van de gasthuizen en godshuizen voor de opvang van de allerarmsten. Grofweg strekt deze periode zich uit tot het einde van de 19e eeuw.  De tweede periode wordt vooral gekenmerkt door een explosieve groei van medische kennis en kunde met alle gevolgen die dat met zich meebracht voor de zorg. Deze periode beslaat het grootste deel van de twintigste eeuw. Een belangrijk kenmerk is dat de gezondheidszorg beter werd georganiseerd. De derde periode is van recentere datum en wordt vooral gekenmerkt door de introductie van het marktdenken.

1. CARITAS

In de westerse wereld heeft vooral het christendom een omslag bewerkstelligd ten aanzien van de verzorging van zieken en gebrekkigen. Dit had voornamelijk zijn wortels in de spiritualiteit van de christelijke naastenliefde. Al in het vroege christendom waren de zeven werken van barmhartigheid de leidraad voor de manier waarop de naastenliefde moest worden beoefend. Deze werken zijn door de eeuwen heen als een rode draad terug te vinden in de christelijke spiritualiteit. De kern hiervan vinden we al aangeduid in het evangelie van Lucas in de parabel van de Barmhartige Samaritaan met de belangeloze zorg en aandacht voor de ongelukkige. Deze werken van barmhartigheid werden actief beoefend door de monniken en kloosterlingen. De H.Benedictus, die in het jaar 529 zijn kloosterorde stichtte, nam in zijn regel expliciet de zorg voor de zieken op. Om dit in de praktijk te kunnen brengen zorgde hij voor een hospitaal dat verbonden werd aan zijn klooster Monte Casino. Dit voorbeeld werd door veel kloosterorden gevolgd. In de 13e eeuw telde Frankrijk ongeveer 2000 gasthuizen die vooral door religieuzen werden geleid. Een deel van deze gasthuizen werd gebruikt voor de verzorging van lepra patiënten.

De medische kennis was maar zeer beperkt. De verzorging was het belangrijkste. Zo er al medische kennis voorhanden was, bestond deze meestal alleen maar uit bepaalde leefregels en het gebruik van geneeskrachtige kruiden uit de eigen kruidentuin, waarover elk gasthuis wel de beschikking had. In deze gasthuizen stond het beoefenen van de werken van barmhartigheid centraal. De zieken werden er wel verzorgd, maar hen werd vooral voorgehouden dat het aanvaarden van het lijden als uitdrukking van Gods wil belangrijker was dan genezing. Hierbij moeten we bedenken dat de medische verzorging meestal thuis plaatsvond, zeker als de zieke deze medische hulp kon betalen. Voor de verzorging waren ze dan afhankelijk van familie en buren. Naast de godshuizen en gasthuizen, die dikwijls verbonden waren aan kloosters en kerken, waren er ook openbare gasthuizen die door de plaatselijke overheden, de gemeenten waren gesticht. In deze gasthuizen en hospitalen werden behalve pelgrims vooral de allerarmsten opgenomen die anders aan hun lot zouden worden overgelaten. Dit was ook nog zo tot diep in de 19e eeuw. Meestal lagen deze gasthuizen buiten de muren van de steden, ook al omdat ze gebruikt werden voor de opvang van lepralijders.

Deze eerste periode, de periode van de caritas, wordt vooral gekenmerkt enerzijds door een tekort schieten van medische kennis, maar anderzijds door een liefdevolle, belangeloze totale inzet en beschikbaarheid en toewijding van de verzorgenden, voornamelijk religieuzen. Naast de godshuizen en gasthuizen die dikwijls verbonden waren aan kloosters en kerken waren er ook openbare gasthuizen, bedoeld om behalve zieken en gebrekkigen ook armen en pelgrims onder te brengen. Daarbinnen heersten meestal erbarmelijke toestanden. In de loop van de 19e eeuw kwam hier wel geleidelijk verbetering in en werd de verzorging professioneler. Zeker toen men meer besef kreeg van het belang van hygiëne. Men mag wel zeggen dat deze periode van louter caritas heeft geduurd tot het begin van de 20e eeuw.

2. DE PERIODE VAN DE ORGANISATIE VAN DE ZORG

Hoewel deze periode niet scherp van de voorgaande periode is te onderscheiden, zijn er toch duidelijk aanwijsbare veranderingen die invloed hebben gehad op de manier waarop zorg werd verleend. De toename van de medische kennis en de medische mogelijkheden zoals het uitvoeren van meer ingewikkelde operatieve ingrepen onder narcose hadden tot gevolg dat de zorg geconcentreerd werd in ziekenhuizen. Dit leidde in de eerste helft van de 20e eeuw tot de bouw van grotere ziekenhuizen. Omdat vooral de religieuzen actief waren in de verpleging en de verzorging van patiënten, werden vele van deze nieuwe ziekenhuizen gesticht en bestuurd door religieuze congregaties. Deze ontwikkeling was eigenlijk een vanzelfsprekende zaak, omdat de religieuzen zich altijd al hadden beziggehouden met de verzorging en verpleging van zieken, armen en bejaarden. Een direct gevolg van deze toename van ziekenhuizen was dat voor de medische zorg in deze ziekenhuizen gespecialiseerd personeel moest worden opgeleid.  De overheid zag dit steeds meer als een taak die zij zelf diende te hebben en waarvoor zij de verantwoordelijkheid moest dragen. Deze veranderingen hadden nog een ander gevolg en wel dat ook leken zich voor deze opleidingen aanmeldden en als lekenverpleegsters gingen werken in de ziekenhuizen. Voor de ziekenhuizen, die gerund werden door religieuzen, was dit een hele verandering. Maar door de toenemende vraag naar personeel en het afnemende aantal religieuzen moesten de plaatsen toch geleidelijk door meer lekenverpleegsters worden ingevuld. Deze waren overigens in de gemeente- en overheidsziekenhuizen al jaren een gewoon verschijnsel

In de periode tussen de twee wereldoorlogen beginnen de ziekenhuizen zich steeds meer te ontwikkelen tot omvangrijkere zelfstandige instituten voor medische behandelingen. Het is ook dat in deze tijd de sociale wetgeving meer vorm krijgt, met name het arbeidsrecht. De ziekenhuizen lopen hierbij niet voorop. De religieuzen zijn immers goedkope arbeidskrachten voor het ziekenhuis. Zelfs in de vijftiger en zestiger jaren was er nog geen sprake van een contract tussen een ziekenhuisbestuur en de individuele religieuze, terwijl hiervoor in de overheidsziekenhuizen al duidelijke regelingen waren getroffen. Voor de zusters was dit wel wennen. Arbeidscontracten hielden in dat afspraken gemaakt moesten worden over werktijden, opleidingseisen, salariëring en andere arbeidsvoorwaarden. Deze werden nu gelijkgetrokken met de regelingen die voor lekenverpleegkundigen golden. Dit had zeker invloed op de zorg. Zowel bij de zusters als de lekenverplegenden, die voornamelijk uit vrouwen bestonden, vroeg dit om een mentaliteitsverandering of minstens een aanpassing. De onvoorwaardelijke beschikbaarheid en de bijna totale aanwezigheid ten behoeve van de zorgvragende was geen vanzelfsprekendheid meer. In het oude systeem konden ook minder gekwalificeerde krachten uitstekend functioneren als het ging om de zorg, de aandacht voor en de betrokkenheid bij de patiënt.

Bij de nieuwe arbeidsverhoudingen werden vaste werktijden ingevoerd, hetgeen voor velen die in de zorg werkzaam waren niet eenvoudig was. Men was altijd gewoon geweest om het werk af te maken en het nog niet over te dragen aan een ander als men bezig was met een patiënt. Nu moest men leren om op de klok te kijken en hiernaar te handelen hetgeen voor velen in de zorg een grote omschakeling betekende. Het was een omschakeling van roeping naar beroep. Anderzijds garandeerden deze arbeidscontracten dat er gekwalificeerd en goed opgeleid personeel beschikbaar kwam en kon worden aangesteld omdat er duidelijke eisen werden gesteld. Dit was ook wel noodzakelijk om de zorg inhoudelijk voldoende op niveau te houden gezien de medische ontwikkelingen. De invloed en de bemoeienis van de overheid nam in deze periode, die vooral wordt gekenmerkt door een toenemende organisatie en regelgeving, steeds meer toe. Dit had tevens tot gevolg dat de overheid ook werd geconfronteerd met de gevolgen hiervan zoals een toenemende verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg, de beschikbaarheid, de toegankelijkheid, de bereikbaarheid en zeker niet in de laatste plaats de kostenbeheersing. Desondanks konden diegenen die in de zorg werkzaam waren toch nog vrij goed hun roeping en motivatie, waarom ze voor de zorg gekozen hadden, invullen en hadden ze hierbij nog een zekere vrijheid van handelen. Ze konden nog steeds die zorg, die zij nodig vonden, aan de patiënt besteden en er was nog wel tijd en gelegenheid voor persoonlijke aandacht. Maar het werd de verzorgenden niet gemakkelijk gemaakt.

Diverse ontwikkelingen hebben hierbij een rol gespeeld. Zo had de invoering van de dagverpleging tot gevolg dat het contact tussen verpleegkundige en patiënt slechts kort en vluchtig kon zijn. Hierbij kwam de nadruk vooral te liggen op de medisch-technische behandeling. Deze was primair, de rest was toegift. Einde tachtiger jaren deed ook het management in toenemende mate zijn intrede in de zorg. Ook dit fenomeen, tevoren ofwel onbekend of slechts zeer beperkt aanwezig, had zijn invloed op de zorg. Binnen het keurslijf van organisatorische, administratieve, bureaucratische en financiële kaders, die door het management werden ingevoerd, moest de zorg zich voegen en zijn plaats zien te verdedigen. De andere bedreiging kwam voort uit de fusiegolf van ziekenhuizen en instellingen die vooral in de negentiger jaren een hausse beleefde. Deze werd met prachtige argumenten verdedigd en gepresenteerd, maar een belangrijke rol hierbij speelde de vaak gunstige financiële regeling, waardoor fusies door de overheid aantrekkelijk werden gemaakt.

3. MARKTWERKING IN DE ZORG

In de negentiger jaren van de afgelopen eeuw deed een nieuw verschijnsel zijn intrede in de zorg, en wel de marktwerking. Deze kwam niet zomaar uit de lucht vallen. De overheid zag zich steeds meer geconfronteerd met de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Alle krampachtige maatregelen die al eerder waren genomen zoals beddenreductie, het bevriezen en verlagen van tarieven, budgettering, het invoeren van eigen bijdragen enz. bleken onvoldoende effect te hebben.  Maar het waren niet alleen financiële redenen die een rol speelden. Ook in de samenleving was een en ander gaande. Zo zijn er een tweetal ontwikkelingen te onderkennen die tot gevolg hadden dat men niet meer zo afwijzend stond ten opzichte van marktwerking in de zorg.

Als eerste kan worden genoemd het gegeven dat het begrip solidariteit begon te eroderen. Solidariteit als besef van verbondenheid tussen mensen, verantwoordelijkheid voor elkaar dragen en de bereidheid om voor elkaar op te komen. In de voorgaande decennia hadden nagenoeg alle politieke partijen de solidariteit steeds hoog in het vaandel staan en was dit in zekere zin een onaantastbaar gegeven. Het opkomen voor de minder bedeelden in de samenleving werd altijd gezien als een teken van beschaving, een vanzelfsprekendheid. Deze solidariteit kwam geleidelijk onder druk te staan o.a. door maatregelen als versobering van de sociale voorzieningen, het beperken van uitkeringen, het afbouwen van bepaalde verworvenheden enz. Het invoeren van de no-claim regeling in de gezondheidszorg is hiervan een sprekend voorbeeld. Deze bleek niet het gewenste effect te hebben en is inmiddels vervangen door een eigen risico. In feite verdragen solidariteit en marktwerking elkaar niet. Men zou kunnen zeggen dat in de gezondheidszorg de solidariteit wordt ondermijnd daar waar de marktwerking onverkort doorwerkt. Solidariteit werpt als het ware een dam op tegen marktwerking. Hoe minder solidariteit hoe meer marktwerking. Het is de grote opgave voor de gezondheidszorg om het juiste evenwicht te vinden.

Een tweede ontwikkeling die zich steeds duidelijker aftekende was de toenemende individualisering. Ieder lid van de samenleving diende voor zichzelf op te komen, zelfredzaam te zijn en het voor zichzelf te regelen. Kortom een zelfbewuste, calculerende burger. In het beleid is dan ook een duidelijke verschuiving waar te nemen van een collectieve verantwoordelijkheid naar een individuele verantwoordelijkheid. In dit klimaat kon de gedachte van marktwerking in de gezondheidszorg steeds beter gedijen. Uiteindelijk resulteerde dit in een nieuw zorgverzekeringsstelsel, dat per 1 januari 2006 werd ingevoerd met duidelijke kenmerken van de markt zoals concurrerende premies en polisvoorwaarden. Zorgverzekeraars en zorgverleners moesten gaan wedijveren en onderhandelen om zo gunstig mogelijke contracten af te sluiten.

Op grond van de nieuwe zorgverzekeringswet kwam er een einde aan het onderscheid tussen particulierverzekerden en ziekenfondsverzekerden. Op grond van deze wet krijgt iedere burger recht op een basispakket aan zorg maar ook de plicht om zich te verzekeren. Totaal nieuw is het gegeven dat de burger de mogelijkheid krijgt om een keuze te maken voor een zorgverzekeraar. Hierdoor moeten de verzekeraars gaan dingen om de gunst van de verzekerde met concurrerende premies en voorwaarden. Dus: duidelijke marktkenmerken. Daarnaast moeten de verzekeraars voor hun verzekerden zorg gaan inkopen bij de zorgaanbieders, hetgeen voor o.a. ziekenhuizen en zorgaanbieders op hun beurt weer een reden is hun diensten zo goedkoop mogelijk aan de zorgverzekeraars aan te bieden. Zorgverleners moeten gaan onderhandelen en wedijveren om zo gunstig mogelijke contracten met de zorgverzekeraars af te sluiten.1

4. VRAGEN

Dit alles heeft veel vragen opgeroepen zoals:

– Leent de zorg zich wel voor marktwerking?
– Kunnen burgers en met name zieke burgers, zoals patiënten, wel kiezen?
– Is er nog sprake van vrije artsenkeuze?
– Leidt dit niet tot tweedeling in de zorg?
– Is er nog sprake van een rechtvaardige verdeling van de middelen?

5. CONCLUSIE

Kenmerkend voor de markt is dat concurrentie centraal staat en dat er een zeker machtsevenwicht is. Dit veronderstelt dat de verschillende partijen in de markt gelijkwaardige spelers zijn. Ieder commercieel bedrijf heeft immers als doelstelling het behalen van winst en het verhogen van omzet.

Kan dit systeem wel worden toegepast op de zorg? Hierover zijn de meningen nog steeds sterk verdeeld, tenminste als men afgaat op de stellingname van bepaalde politieke partijen en de signalen van de kant van de consument. Gezondheidszorg is geen koopwaar, zeker niet voor de patiënt die hulp nodig heeft en geen keus heeft voor wel of niet behandelen. Een patiënt is een mens in nood.2 Deze keuzevrijheid voor de verzekerden maakt de burger ook niet gelukkiger. Onderzoek heeft uitgewezen dat de meerderheid van de burgers niet zit te wachten op deze keuzevrijheid. Als er al gekozen moet worden is dit meestal op grond van de hoogte van de verzekeringspremies en minder op de kwaliteit van de medische zorg die voor de burger moeilijk zo niet onmogelijk is te beoordelen.
Omdat zorgverzekeraars contracten afsluiten met zorgaanbieders en zorgverleners ontstaat er een zekere dwang voor de verzekerden om hier ook gebruik van te maken. Ze moeten, wanneer ze hulp zoeken bij niet gecontracteerde zorgaanbieders, bijbetalen. Dit betekent toch een beperktere keuzevrijheid en dus een bedreiging van de vrije artsenkeuze.3

Zorgverzekeraars mogen immers selectief contracteren en hoeven de zorg van niet gecontracteerde zorgverleners niet volledig te vergoeden. Dit is wel weer op te vangen door aanvullende verzekeringen tegen extra premies, maar dit kan weer tot gevolg hebben een verschil tussen zogenaamde rijkeluis- en armeluispolissen, dus toch een tweedeling in de zorg! In dit hele spanningsveld dient zich ook nog eens het fenomeen van de particuliere klinieken en zelfstandige behandelcentra aan. Weliswaar wordt naar buiten toe beleden dat de patiënt of liever de cliënt centraal staat, maar in feite is winstoogmerk een belangrijk motief en is het maar zeer de vraag of de kwaliteit er niet onder gaat lijden. De cliënt krijgt veel aandacht in de zin van het ‘krantje-croissantje’ fenomeen. De klinieken dingen om de gunst van de cliënt. Maar het is natuurlijk zeer de vraag of dit ook een garantie is voor meer persoonlijke aandacht en betrokkenheid.

Kijken we naar de beoogde effecten en de werkelijke effecten van de marktwerking tot heden toe, dan moet worden toegegeven dat de voordelen hiervan nog maar zeer beperkt zijn. Er zijn zeker punten die je positief zou kunnen noemen:

– De wachtlijsten voor bepaalde ingrepen zijn verdwenen, b.v. heupoperaties
– Door concentratie van eenvoudige ingrepen in particuliere klinieken zijn de kosten van deze ingrepen in deze klinieken lager geworden.
– De klantvriendelijkheid krijgt meer nadruk zoals aandacht voor het eten, koffie op meerdere tijden en voor bezoek, verruiming bezoektijden enz.
– Er wordt gestreefd naar verkorting van het traject van diagnose tot behandeling b.v. op één dag. De zogenaamde lijngeneeskunde.
– Er komen meer externe kwaliteitscontroles zoals de enquêtes door Elsevier en de Consumentenbond.
– Ondanks alles worden illegalen en niet verzekerden nog steeds geholpen.
– De kosten van de gezondheidszorg zijn nog steeds niet echt hoger dan de kosten in het buitenland.
– Het systeem komt tegemoet aan de tijdgeest van individualisering en meebeslissen.

Maar er zijn ook negatieve kanten te noemen. Men kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de introductie van de marktwerking in de zorg tot nu toe kostenverhogend heeft gewerkt, terwijl een belangrijk oogmerk daarentegen was kostenbeperking en kostenbeheersing. De ziektekostenpremies stijgen in niet onbelangrijke mate. Het systeem van de Diagnose Behandel Combinatie(DBC) werkt kostenverhogend. Zo zijn er meer punten aan te wijzen zoals de fraudegevoeligheid van het systeem, meer onderzoek dan strikt noodzakelijk, de administratieve belasting, enz. De toekomst zal moeten uitwijzen of de beoogde doelen zullen worden gerealiseerd. Belangrijk is de vraag welke gevolgen de markt heeft voor de zorg als zodanig. Men kan verwachten dat de markt zeker invloed zal hebben op de manier van zorg verlenen. Door de marktwerking komt de zorgverlener in zekere zin in een keurslijf terecht. Hij moet meer efficiënt omgaan met tijd en kosten. Er moet meer tijd worden geïnvesteerd in administratie en bureaucratie die ten koste gaat van het patiëntencontact. Noodgedwongen zal dit tot gevolg hebben dat er minder tijd overblijft voor echte zorg. Het contact met patiënten zal vluchtiger worden en meer zakelijk van aard. Door de Wet Geneeskundige Behandeling Overeenkomst(WGBO) worden de rechten en plichten van de arts en de patiënt geregeld. Er wordt een contract gesloten tussen beide partijen waarin betrokkenheid in de zorg en barmhartigheid niet aan bod komen De werkdruk zal toenemen. Er zal meer productie moeten worden gemaakt. In de gezondheidszorg zal meer het begrip zorg als product een rol gaan spelen. De afstand tussen geneeskunst en geneeskunde dreigt groter te worden.4 Gedwongen door markt en management bestaat het gevaar dat de hulpverlener eerder voor een patiënt zal kiezen als gezondheidsprobleem dan als mens. Waar nauwelijks nog plaats voor blijft is de geestelijke en pastorale zorg voor de patiënt. Deze zorg is bij uitstek gericht op de patiënt, de lijdende mens als persoon. Een eind mee op weg gaan met de zieke mens, die in zijn elementaire bestaan wordt aangetast kan juist in deze fase van ziek zijn, waarin zinvragen naar voren kunnen komen, belangrijk zijn. Dit is niet in maat en getal uit te drukken en derhalve vreemd aan marktwerking.

6. TOT BESLUIT

Zoals eerder genoemd zijn kernwoorden voor goede zorg: aanwezig zijn, persoonlijke aandacht, inzet, betrokkenheid ofwel: de zorgvrager het vertrouwen bieden dat hij of zij de beste zorg krijgt op het juiste moment. Deze kernwaarden komen onder druk te staan. Uit het voorgaande is misschien een wat somber beeld naar voren gekomen. Maar ik ben niet zo pessimistisch. Ik ben ervan overtuigd dat het overgrote deel van diegenen die kiezen voor de zorg dit zullen blijven doen vanuit een stevige motivatie en een positieve inspiratie. Dit is een belangrijke stimulans om creatief te blijven binnen de kaders van de zorgmarkt. Maar de professionals, de artsen en verpleegkundigen en andere werkers in de gezondheidszorg moeten waakzaam blijven. Er zal geleidelijk aan van buitenaf steeds meer druk worden uitgeoefend om het handelen te laten verlopen volgens externe regels en protocollen. Men zal ervoor moeten waken dat het basale uitgangspunt, de inspiratie die wordt geput uit het begaan zijn met het lot van de zieke medemens, niet wordt ondergesneeuwd, dat de ziel van de zorg overeind blijft. De werken van barmhartigheid die ik in het begin heb genoemd, blijven toch de kernpunten waar het om gaat in de zorg.

PS: auteur V.G.H.J. Kirkels is Gynaecoloog n.p., Secretaris Medische Afdeling Thijmgenootschap

LITERATUUR

1. E.Schut, Marktwerking en keuzevrijheid in de zorg, Tijdschr. v.Gezondheidszorg en Ethiek, 2006, 16, p. 37-40.
2. L.van Tilburg, De arts die patiënt werd, Med.Contact 2007, 24, p.1030-1032.
3. F.J.van Zuuren, Economisering van zorg en beroepsethiek, Zoetermeer, CEG/RVZ, 2004. p.79-112
4. P.Leguit, Het verdrongen gevoel, Med.Contact 2007, 22, p.954-957.