1. INLEIDING

Met ingang van 1 september 2003 kent Nederland een nieuwe artseneed die aangepast is aan de eisen van de hedendaagse samenleving. In eenvoudige en tijdloze formuleringen wordt een ethisch kader geboden waarop de arts kan terugvallen en dat uitdaagt tot reflectie op de eigen waarden.1,2,3

In vergelijking met de oude situatie is dit een hele vooruitgang. Toch blijft het de vraag of iedere (aankomend) arts wel zo gelukkig moet zijn met deze nieuwe eed. Naast kritische kanttekeningen die mr. dr. E.H. Hulst plaatste bij de nieuwe eed, zijn er ook de nodige vragen te stellen bij de op het eerste gezicht onopvallende toevoeging: ‘en lijden verlichten’.4 Wat in eerste instantie een vanzelfsprekende aanvulling lijkt, verbergt echter een belangrijke problematiek. Het is een gemiste kans dat deze problematiek wordt weggemoffeld.

2. ‘IK ZAL LIJDEN VERLICHTEN’

Dat het verlichten van lijden is toegevoegd aan de artseneed lijkt een logische ontwikkeling. Steeds nadrukkelijker wordt het verlichten van lijden immers tot zelfstandig doel van de geneeskunde verklaard.5 Ook in steeds meer definities, zoals bijvoorbeeld in de definitie van palliatieve zorg uit 2002, komt de opdracht lijden te verlichten terug.6 Is dat een voldoende argument om het verlichten van lijden ook in de Nederlandse eed op te nemen?

Er zijn twee redenen om hier voorzichtig te zijn. De eerste reden is dat men zich af kan vragen wat hier eigenlijk beloofd wordt. Hoewel men zou verwachten dat er in de geneeskunde uitgebreid en diepgaand is nagedacht over de fenomenen pijn en lijden, is het tegendeel het geval. De standaarddefinitie van pijn (geformuleerd door de Internationial Association for the Study of Pain) dateert uit 1979 en roept nogal wat vragen op.7 In de praktijk komt deze definitie erop neer dat pijn wordt omschreven als een onprettige sensorische emotionele ervaring die verbonden is met weefselbeschadiging, en lijden wordt beperkt tot het mentale en emotionele lijden dat hiermee gepaard gaat. Een dergelijke definitie suggereert dat iedere vorm van pijn en lijden uitgebannen moet worden. Wie zich wat verder verdiept in pijn en lijden, ontdekt echter dat deze fenomenen altijd zeer complex en ambivalent zijn, en dat een dergelijk primitieve opvatting van pijn en lijden dus onrecht doet aan de werkelijkheid. Zo spelen pijn en lijden een belangrijke rol in de evaring en constitutie van het zelf en het leren omgaan met eindigheid en sterfelijkheid: bij uitstek thema’s waar onze maatschappij mee worstelt.

De tweede reden om voorzichtig te zijn met de belofte om lijden te verlichten – in het verlengde van het eerste punt – is dat het medicalisering in de hand werkt. Zeker naarmate de definitie van wat lijden is minder helder is, zal de samenleving meer de overtuiging krijgen dat zij met alle vormen van lijden bij de arts terecht kan. Een actueel voorbeeld hiervan is de zogenaamde problematiek rond het ‘lijden aan het leven’. Een onhelder begrip van de grenzen van de geneeskunde leidt tot de paradoxale situatie dat artsen enerzijds te maken krijgen met steeds grotere verwachtingen en bevoegdheden ten aanzien van het oplossen van maatschappelijke problematiek, terwijl anderzijds de maatschappelijke druk zo opgevoerd wordt dat de artsen nauwelijks nog een andere keuze hebben dan te doen wat de samenleving vraagt.

Beide redenen om voorzichtigheid in acht te nemen vragen om nader onderzoek en een brede discussie, zowel maatschappelijk als binnen de medische beroepsgroep. Die discussie is er tijdens de herziening van de artseneed echter niet geweest. Op welke overwegingen berust de gemaakte keuze dan wel?

3. INTERNATIONALE VERGELIJKING

Het antwoord op deze vraag zou heel pragmatisch kunnen zijn: de commissie zou haar keuze kunnen verantwoorden door aan te sluiten bij internationale eden. Iets dergelijks lijkt te gebeuren in een artikel waarin Briët, lid van de Commissie Herziening Artseneed, de nieuwe eed per onderdeel vergelijkt met zeven andere documenten.8 Het verlichten van lijden zou volgens de auteur terug te vinden zijn in een viertal documenten: de eed voor medische studenten in het oude India, de moslimeed, de International code of Medical ethics en het in 1997 door de BMA opgestelde concept voor een internationale artseneed. De vergelijking – weergegeven in overzichtelijke tabellen met marginale uitleg of verantwoording – wordt overtuigend gepresenteerd. Wie echter de moeite neemt de genoemde eden zelf te bestuderen, ontdekt dat in geen van deze vier documenten letterlijk sprake is van ‘relief of suffering’. Wanneer de vier documenten vergeleken worden op de opdracht ‘lijden te verlichten’, blijkt dat het verlichten van lijden zoiets moet betekenen als ‘goed doen’, ‘je volledig toewijden aan de belangen van de patiënt’. Dat is echter ook de strekking van de eed van Hippocrates, het ochtendgebed van Maimonides en de verklaring van Genève, die door de auteur uit het rijtje weggelaten worden. In plaats van verheldering krijgt de lezer nu de indruk dat er iets gemaskeerd wordt. Wat stond er voor de Commissie dan precies op het spel?

4. LEVENSBEËINDIGEND HANDELEN

Een antwoord op deze vraag lijkt gevonden te kunnen worden in het concept voor de nieuwe eed dat Erkelens, voorzitter van de Commissie, schreef. Hij spreekt van ‘twee wettelijke aspecten, beide actueel en controversieel, die in een moderne eed zouden moeten voorkomen: wetenschappelijk onderzoek en handelingen omtrent het levenseinde.’ Bij het laatstgenoemde aspect stelt Erkelens zich het volgende voor: ‘dat ik zijn opvattingen over het leven en over nieuw leven zal respecteren en dat ik hem, zo hij dat wenst, een ondraaglijk en uitzichtloos lijden zal besparen’.9 Interessant is dat in deze formulering rechtstreeks wordt verwezen naar de criteria voor euthanasie, namelijk ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’.

Het vermoeden dat het bij de zinsnede ‘en lijden verlichten’ de commissie impliciet om euthanasie te doen was, wordt vervolgens bevestigd door een reactie van Erkelens op kritiek die Van der Horst op zijn concept had. Hier verduidelijkt de Commissievoorzitter dat het zijn bedoeling is een formulering voor de eed te vinden die aansluit bij de wettelijke mogelijkheden en verplichtingen. ‘De oorspronkelijke eed van Hippocrates luidt: “Aan niemand zal ik ooit een dodelijk vergif geven; ook niet wanneer men mij erom smeekt.” Het is vanzelfsprekend niet mogelijk deze formulering te gebruiken in een land waar het rechtens wel mogelijk is de genoemde handeling te ondernemen. Bij de poging die eed te herzien zullen we een formulering trachten te vinden die dit tot uitdrukking brengt.’ Hij vervolgt met de formulering ‘dat ik de opvatting van de zieke over het leven zal respecteren, ook als hij de zelfgekozen dood verkiest bij een uitzichtloos en ondraaglijk lijden’. Dit respect voor de opvatting van de patiënt houdt volgens de auteur in dat men, goed op de hoogte van alle palliatieve mogelijkheden, bereid is euthanasie te verrichten ofwel een collega inschakelt.10 Uitdrukkelijk wordt hier de intentie uitgesproken euthanasie in de nieuwe eed op te nemen en de arts hierbij zeer verregaande verplichtingen op te leggen.

Legemaate stelt dat de onderwerpen die in de nieuwe eed aan de orde komen reeds op vele manieren en velerlei plaatsen zijn geregeld.11 Het verlichten van lijden is expliciet terug te vinden in de euthanasiediscussie.12 Binnen de geneeskunde wordt over het algemeen gesproken over het lijden aan een ziekte, waarbij de ziekte het object van de geneeskunde is. Slechts in de euthanasiediscussie wordt het lijden zelf tot object van de geneeskunde verheven.

Het lijkt dus er sterk op dat, om een voor iedereen aanvaardbare eed te hebben, er gekozen is voor de ruime en niet eenduidige formulering: ‘Ik zal lijden verlichten’. Deze toevoeging was nodig omdat euthanasie uitdrukkelijk als niet normaal medisch handelen is gekwalificeerd.

5. PROCEDURE VAN TOTSTANDKOMING

Is het bezwaarlijk dat de artseneed ruime formuleringen bevat die voor meerdere uitleg vatbaar zijn? Niet per definitie. De artseneed is een ceremoniële tekst en geen wetstekst. Het wordt echter wat anders als de voorbereidende commissie van deze meerzinnigheid gebruik maakt om een gevoelig onderwerp als euthanasie binnen te smokkelen. Het uitgangspunt van de artseneed is het bieden van een ethisch kader dat uitdaagt tot reflectie op de eigen waarden waarop de arts kan terugvallen. Euthanasie is ‘een handeling die in wezen is gefundeerd op maatschappelijke opvattingen en daarbij juridisch ingekaderd, wel medisch-ethische aspecten heeft, maar op grond van diezelfde medisch-ethische aspecten verworpen zou moeten kunnen worden’.13 Het is dan ook niet juist om artsen die aan dit handelen niet kunnen voldoen een eed af te laten leggen die dit uitdrukkelijk, maar wel in verhullende, multi-interpretabele taal, toestaat en eigenlijk zelfs een actieve verplichting oplegt.

Dit bezwaar zou ondervangen zijn indien de eed tot stand was gekomen na een uitgebreide brede discussie, maar ook hiervan was geen sprake. Een commissie, bestaande uit artsen, een student geneeskunde, een jurist, een historicus en een ethicus, heeft in korte tijd deze tekst samengesteld.14 Het is daarbij opvallend dat de commissie, die claimt zo goed van de eisen van de hedendaagse samenleving op de hoogte te zijn dat zij de eed daaraan aan kan passen, geen gebruik heeft gemaakt van in onze maatschappij zo belangrijke waarden als inspraak en hoor en wederhoor.

6. GEMISTE KANS

We kunnen niet anders concluderen dan dat het een gemiste kans is dat de nieuwe artseneed niet breed bediscussieerd is: niet tijdens de totstandkoming, maar ook niet vlak na zijn verschijnen. Zeer snel na de bekendmaking dat er een nieuwe eed was, werd hij al in de praktijk ingevoerd. Het is dan ook de vraag in hoeverre de jonge artsen, die hem reeds afgelegd hebben en nog moeten afleggen, de kans hebben gekregen hem werkelijk grondig te bestuderen. Wil deze eed zijn uitgangspunt waarmaken, dan zou alsnog een serieuze en brede discussie over de inhoud van de begrippen gevoerd moeten worden, zodat er een sterke en breed gedragen eed tot stand komt die de tijd kan doorstaan. Het lijdensbegrip zou in die discussie centraal moeten staan.

PS: de auteurs dhr. C.J.W. Leget, universitair docent medisch ethiek aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Hij houdt zich bezig met ethiek en spiritualiteit in de palliatieve zorg. En Mw. M. Kochx, studente aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud en Nederlands recht en theologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen

NOTEN

1. Riekert, C., Nieuwe artseneed stelt patiënt voorop, http://www.artsennet, bezocht op 15-6-2004.
2. KNMG, Na 2500 jaar: Een nieuwe artseneed!, Medisch Contact, 58 (2003), 1369.
3. Briët, J.W., De Nederlandse artseneed, of de goede Hippocrates lag te slapen, in: Kirkels, V., Eed van Hippocrates. Nog van deze tijd?, Nijmegen (2004), 35-48.
4. Hulst, E.H., De nieuwe artseneed, Pro Vita Humana, 11 (2004), 129-133.
5. Zie bijvoorbeeld: Callahan, D., Specifying the Goals of Medicine, Hastings Center Report, 26 (1996) Special Supplement, S9-S14.
6. WHO, National cancer control programmes: policies and managerial guideline, Geneva (2002).
7. Kochx, M., Grens of horizon? Over pijn en lijden in de geneeskunde. Scriptie wetenschappelijke stage UMC St Radboud 2004.
8. Briët, J.W., in: Kirkels, V., o.c., 35-48
9. Erkelens, D.W., Artseneed aan herziening toe. Wettelijke verantwoordelijkheid, Medisch Contact, 56 (2001), 1461-1462.
10. Erkelens, D.W., Herziening artseneed, Medisch Contact, 57 (2002), 6.
11. Legemaate, J., De juridische implicaties van de Nederlandse artseneed, in: Kirkels, V., o.c., 27-34.
12. Zie: Kamerstukken 1999/2000, 26691 en De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
13. Matthijsen, S.J., Is de nieuwe eed wel modern genoeg?, in: Kirkels, V., o.c., 113.
14. Nieuwe artseneed van deze tijd, http://www.artsennet.nl, bezocht op 15-6-2004.