INLEIDING

Over de grondslagen van het Nederlandse gezondheidsrecht heb ik inmiddels veel gezegd en geschreven, ook in Pro Vita Humana.1 Dat gezondheidsjuristen ten onzent van oudsher autonomie als het meest zwaarwegende beginsel van het rechtsgebied plegen te beschouwen, moge bekend zijn. Dat zij daarmee bepaald anders tegen het gezondheidsrecht aankijken dan hun buitenlandse collega’s, is een feit. Wezenlijker is echter de vaststelling dat het hen is ontgaan, dat autonomie niet het fundamentele rechtsbeginsel kàn zijn. Immers, indien wij aannemen dat ook op het terrein van het gezondheidsrecht de normatieve ruggengraat gevormd wordt door (internationaal aanvaarde) mensenrechten, kan het niet anders dan dat ook hier – zoals op elk deelterrein van het recht – de notie van menselijke waardigheid als fundamenteel moet worden aangemerkt. De preambules van de mensenrechtenverdragen waarbij Nederland partij is, of zij nu tot stand zijn gekomen binnen het raamwerk van de Raad van Europa dan wel dat van de Verenigde Naties, spreken nu eenmaal van waardigheid en niet van autonomie. Dat ‘autonomie’ en ‘waardigheid’ ook niet synoniem zijn, moge blijken uit het feit dat respect voor waardigheid niet hoeft neer te komen op respect voor autonomie. Respect voor autonomie kan een schending van waardigheid inhouden, terwijl schending van autonomie zeer wel kan getuigen van respect voor waardigheid.

Waardigheid maakt dus altijd aanspraak op respect, autonomie niet. De idee van menselijke waardigheid krijgt handen en voeten in, met en door mensenrechten. Ofschoon over de notie van menselijke waardigheid veel meer in positieve zin te zeggen valt dan wel men denkt,2 kunnen we hier volstaan met een negatieve afbakening van de begripsinhoud. Een mens belemmeren in het gebruik van zijn recht op vrijheid van meningsuiting is een aantasting van zijn waardigheid. Een mens wordt niet minder in zijn waardigheid aangetast indien hem de toegang tot onderwijs of voorzieningen van noodzakelijke gezondheidszorg wordt ontzegd. Elke schending van een mensenrecht is een aantasting van waardigheid. In dat opzicht verschillen klassieke vrijheidsrechten niet van economische, sociale en culturele rechten.

Wat betreft het grondrecht op gelijke behandeling is dat niet anders. Ook discriminatie is een waardigheidsschending. Een mens heeft recht op behandeling als een gelijke. Het maken van onderscheid is een aantasting van de waardigheid van diegene die op niet te rechtvaardigen wijze achtergesteld wordt. Ook in de gezondheidszorg kan discriminatie voorkomen. En daar komt het voor.

In het hiernavolgende wil ik autonomie bezien in samenhang met de notie van gelijke behandeling. Of liever gezegd: met de notie van rechtvaardigheid. Daarbij zal ik betogen dat rechtvaardigheid in de gezondheidszorg een specifieke betekenis heeft, en dat de nadruk die er in het huidige Nederlandse stelsel van gezondheidszorg op autonomie is komen te liggen duidelijk ten koste gaat van deze rechtvaardigheid. Ik zal het dus niet zozeer hebben over de autonomie van de burger als patiënt in zijn relatie tot de hulpverlener, als wel over de relatie van de burger als verzekeringsplichtige en cliënt in zijn relatie tot de zorgverzekeraar. Want het is de erkenning van die autonomie in het nieuwe stelsel, die gevolgen heeft voor de gelijkheid in de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg, voor de waardigheid van mensen die op die voorzieningen zijn aangewezen.

DOELMATIGHEID EN RECHTVAARDIGHEID

Onlangs is het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg grondig hervormd. Sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden zorgverzekeraars verondersteld met elkaar te concurreren op de markt voor basiszorgverzekeringen. Zij worden geacht te dingen naar de gunsten van potentiële zorgverzekerden die op hun beurt verondersteld worden zo veel mogelijk ‘waar’ voor hun geld te willen, dat wil zeggen: kwalitatief zo goed mogelijke zorg tegen een liefst zo laag mogelijke premie. Duidelijk is dat op die markt een zorgverzekeraar goede sier maakt indien hij ten behoeve van zijn (potentiële) cliënten op de zorginkoopmarkt intelligenter en voordeliger inkoopt dan zijn concurrenten. Dat creëert aandeel op de markt voor basiszorgverzekeringen.

Op de zorginkoopmarkt worden sinds de inwerkingtreding van de Zvw ook zorgaanbieders in toenemende mate geacht met elkaar te concurreren. Op hun beurt dingen zij om de gunsten van de financiers van de zorg: de verzekeraars. En zoals een zorgverzekeraar door het sluiten van voordelige zorgcontracten met aanbieders goede sier kan maken op de markt voor basiszorgverzekeringen, zo kan ook een ziekenhuis dat buiten kantoortijden operatiekamers leegt heeft staan, zichzelf op de zorginkoopmarkt aantrekkelijk maken door deze capaciteit ‘in de aanbieding’ te doen.

Het kost niet veel moeite om in te zien dat men met de hervorming van het stelsel op 1 januari 2006 eerst en vooral doelmatigheid in de gezondheidszorg heeft willen bevorderen. Omdat de kosten van de zorg in de nabije toekomst naar verwachting (sterk) zullen stijgen, spreekt het vanzelf dat elke euro die naar de sector vloeit, zo goed mogelijk moet worden besteed.

Nu is met het streven naar meer doelmatigheid op zichzelf beschouwd uiteraard helemaal niets mis. Maar in het streven naar meer doelmatigheid kunnen andere waarden uit het oog verloren worden. Welhaast letterlijk. Illustratief is een debat dat vorig jaar gevoerd werd in Socialisme & Democratie tussen gezondheidseconoom Erik Schut enerzijds en politicologe Margo Trappenburg en schrijver dezes anderzijds. Naar aanleiding van kritiek van de laatsten als zou het nieuwe zorgstelsel ongelijkheid in de hand werken,3 betoogde Schut dat ‘meer doelmatigheid juist samen [gaat] met een grotere toegankelijkheid.’4

Frappant is niet zozeer dat Schut deze conclusie trok als wel dat hij van mening was hiermee de onjuistheid van de claim van de Trappenburg en Buijsen te hebben aangetoond. Maar het vergt geen buitengewoon logisch talent om in te zien dat slechts hij die claimt dat het nieuwe zorgstelsel ongelijkheid niet in de hand werkt, het tegendeel beweert. En dat deed Schut niet. Wat weer doet vermoeden dat het fundamentele karakter van het door Trappenburg en Buijsen aangekaarte probleem hem is ontgaan. Met Schut willen helaas velen maar niet begrijpen dat rechtvaardigheid in de zorg iets bijzonders is, dat die rechtvaardigheid echt wat anders is dan doelmatigheid, en dat die rechtvaardigheid op het spel staat.

DE BIJZONDERE MORELE STATUS VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Gezondheid is een bijzonder iets. Van gezondheid wordt door moraalfilosofen van oudsher gezegd dat het intrinsiek goed is.5 Een kleine denkexercitie, die iedereen kan ondernemen, leert dat gezondheid haar ‘goedheid’ logischerwijze niet kan ontlenen aan een ‘hoger’ goed. Net als bijvoorbeeld kennis is gezondheid in zichzelf goed: haar goedheid spreekt vanzelf.6 Met andere woorden, mensen streven gezondheid na zonder dat zij dat zelf nog verder kunnen beredeneren. Aan dit gegeven ontleent de gezondheidszorg zijn bijzondere morele status en specifieke moraliteit. Die bijzondere status verklaart waarom de toegang tot gezondheidszorg erkend is als mensenrecht.7 Die status verklaart eveneens waarom de verdeling van het schaarse goed dat gezondheidszorg nu eenmaal is, in geen enkel beschaafd land zonder voorbehoud aan de markt overgelaten wordt. Zelfs niet in de Verenigde Staten.

Niet alleen kan gezondheidszorg met betrekking tot gezondheid uiterst doeltreffend zijn, in die doeltreffendheid is ook door ons allen enorm geïnvesteerd. Gezondheidszorg kan immers het verschil maken tussen leven en een premature dood, tussen een klein en tijdelijk lichamelijk ongemak, en een ernstige blijvende handicap. Als stelsel is gezondheidszorg (de bouw van ziekenhuizen, het verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek, de opleiding van professionele hulpverleners etc.) de vrucht van grote sociale inspanningen. Met de rechtvaardigheid van de markt (eenvoudig gesteld: het individuele vermogen tot betalen) willen we in de gezondheidzorg dan ook niet volstaan. Dit idee ligt dan ook ten grondslag aan ons zorgstelsel. Nog steeds, ook sinds de herziening van dat stelsel op 1 januari 2006. Slechts Amerikaanse republikeinen van zeer conservatieve snit, die halsstarrig volhouden dat gezondheidszorg geen mensenrecht is, zijn bereid met Nozick staande te houden dat ook in deze context elke uitkomst van verdeling rechtvaardig is mits bij het proces van verdeling de regels van de markt maar in acht genomen zijn.8

Met zo’n mager idee van rechtvaardigheid nemen we in de gezondheidszorg geen genoegen. Nog steeds niet, zoals gezegd, en om die reden is het verzekeren tegen de kosten van noodzakelijke gezondheidszorg in Nederland nog steeds geen aangelegenheid van rechttoe rechtaan commerciële schadeverzekering. Vandaar de verzekeringsplicht voor de ingezetene, de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars, de verboden op risicoselectie en premiedifferentiatie, etc., zoals te vinden in de Zvw. In de gezondheidszorg gelden dus bijzondere regels, en niet voor niets.

IMPLICIETE EN EXPLICIETE RANTSOENERING

Schut verweet Trappenburg en Buijsen zwart-wit denken en vooral ook een te gunstige voorstelling van het voormalige strak gebudgetteerde systeem. Het is beide schrijvers ontgaan, zo luidde het, dat “juist als de zorg wordt gerantsoeneerd het bij de toegang tot zorg aankomt op individuele onderhandelingskwaliteiten en een goed netwerk. Bekend is dat hoger opgeleiden veel meer ‘bureaucratische competenties’ en nuttige sociale contacten hebben om in een gerantsoeneerd systeem de wachtlijsten te passeren.”9

Deze cruciale passage herbergt een belangrijke conceptuele onzuiverheid. Het oude systeem van voor 1 januari 2006 is er een van rantsoenering, het nieuwe kennelijk niet; de overheid rantsoeneert, de markt kennelijk niet. Maar wat voor een begrip van rantsoeneren wordt hier gebruikt? Leert de economische wetenschap niet dat juist in de gezondheidszorg beperkte middelen tegemoet moeten komen aan een in beginsel onbeperkte vraag?! Dat mensen toegang tot voor hen doeltreffende gezondheidszorg ontzegd wordt vanwege gebrek aan middelen is onvermijdelijk. Met andere woorden, rantsoenering is inherent aan de gezondheidszorg: het vindt altijd plaats. Rantsoenering is evenmin per definitie onrechtvaardig. Ontkennen dat rantsoenering plaatsvindt in de zorg, of volhouden dat rantsoenering altijd neerkomt op onrecht, is onjuist. En stellen dat de overheid gezondheidszorg rantsoeneert, en de markt niet, dat is nog eens zwart-wit denken! De vraag die zich voor elk stelsel van gezondheidszorg laat stellen, is natuurlijk deze: wie neemt waar op welke wijze welke verdelingsbeslissingen?10

Rantsoenering is niet alleen onvermijdelijk, rantsoenering is ook altijd meer of minder zichtbaar, meer of minder expliciet.11 Verdelingsbeslissingen zijn meer of minder goed lokaliseerbaar, meer of minder transparant en meer of minder kenbaar. Ik houd staande dat rantsoenering via de markt – vanwege de veelheid aan partijen, de veranderlijkheid en de dynamiek – de neiging heeft minder expliciet te zijn.

Stel dat een 80-jarige patiënt terminaal lijdend aan kanker met een tonnen kostende experimentele therapie een goede kans zou maken op drie extra levensmaanden. Stel voorts dat deze patiënt deze zorg wordt onthouden. In een systeem van impliciete rantsoenering is goed voorstelbaar dat zo’n patiënt van zijn specialist te horen krijgt dat de therapie ‘medisch zinloos’ is, van zijn verzekeraar dat de behandeling ‘niet binnen de dekking valt’ of van de verantwoordelijke bewindspersoon dat voor het aanbieden van deze bijzondere medische verrichting ‘nog geen vergunning is afgegeven’.

In een systeem van expliciete rantsoenering verneemt een dergelijke patiënt wèl dat hem om financiële redenen deze zorg onthouden wordt, dat de schaarse middelen niet te zijnen bate zullen worden aangewend. En in zo’n systeem verneemt hij ook waarom dat is, waarom anderen een sterkere claim op die middelen hebben: ‘trade-offs’ worden geëxpliciteerd. In een situatie van volledig expliciete rantsoenering zijn verdelingsbeslissingen het gevolg van omvattende, systematische, rationele en transparante deliberatie. Ik zou zelfs willen toevoegen dat in die situatie de regels op basis waarvan die beslissingen worden genomen, toetsbaar zijn en democratisch gelegitimeerd. Daarentegen is rantsoenering impliciet wanneer voor de zorgbehoevende de werkelijke redenen van de voor hem ongunstig uitpakkende verdelingsbeslissing achterwege blijven, of versluierd worden doordat de specialist, de verzekeraar en de overheid zeggen wat ze zeggen. Eigen aan impliciete rantsoenering is de stuksgewijze, ongecoördineerde productie van verdelingsbeslissingen, waardoor de gevaren van willekeur en onrecht beslist reëler zijn.

DE WET VAN DE JUNGLE

Volhouden dat onder het oude regime van aanbodregulering een situatie van volledig expliciete rantsoenering bestond, is volstrekt onzinnig. Het kwam er niet eens bij in de buurt. Al even onzinnig is het om het niet eens te zijn met gezondheidseconomen als Schut wanneer zij wijzen op de relatief geringe prestaties van het oude stelsel. Maar de stelling dat rantsoenering in het nieuwe stelsel van gereguleerde marktwerking minder expliciet plaatsvindt, is niet te gedurfd. En dat betekent het een en ander.

Zo is er het punt van de morele ambiguïteit. Trappenburg en Buijsen ontkenden niet dat hoger opgeleiden in het bezit van bepaalde competenties en contacten in het oude stelsel wachtlijsten konden passeren en dat ook daadwerkelijk deden. Evenmin bestreden beide auteurs – met Schut – de laakbaarheid van dergelijk gedrag. Het punt dat zij wilden maken was nu juist dat in een situatie van meer expliciete rantsoenering, het normatieve kader aan duidelijkheid minder te wensen overlaat en bepaald gedrag zich eenvoudiger als juist of onjuist laat identificeren. In het oude systeem wist men ook wel dat handigerds wachtlijsten konden omzeilen, maar iedereen was het er wel over eens dat dat niet deugde.

De dubbelzinnigheid van het nieuwe stelsel werd treffend geïllustreerd door de geschiedenis met het Kennemer Gasthuis. Voor wie het vergeten is. In november 2008 werd bekend dat dit Haarlemse ziekenhuis tegen extra betaling voorkeursbehandelingen aanbood. De instelling werkte samen met een bemiddelingsbureau – Quality Medical Services (QMS) geheten – dat patiënten aanleverde, gewoonlijk in opdracht van werkgevers in het midden- en kleinbedrijf die hun werknemers weer snel aan de slag wilden hebben. Voor € 900 behandelde het Kennemer Gasthuis zo’n patiënt zonder de gebruikelijke wachttijd. Hij of zij kon een knie- of heupoperatie ondergaan in de avonduren of in de weekeinden. Het bedrag werd vervolgens gedeeld door het ziekenhuis en de behandelende specialist.12 De berichten in de pers zorgden voor rumoer in de Kamer, waarop van de zijde van minister Klink de toezegging volgde de gang van zaken te onderzoeken.

Schut voerde aan dat – anders dan ik in mijn S&D-bijdrage heb betoogd – in deze geschiedenis het systeem juist niet gefaald heeft. Bij monde van de Minister van VWS trok de overheid immers een grens: op basis van de Zvw en het advies van de aangewezen toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), werd deze vorm van voorrangszorg verboden.13

Ik wil er op wijzen dat: 1. het arrangement het daglicht heeft kunnen zien, 2. de directeur van het ziekenhuis in kwestie zich blijkens zijn uitlatingen in de pers van geen enkel kwaad bewust was. Naar eigen zeggen wist hij niet beter dan dat in het nieuwe stelsel de ontwikkeling van dergelijke initiatieven van overheidswege juist heel erg gestimuleerd werd, 3. de Zvw dergelijke arrangementen met zoveel woorden inderdaad niet verbiedt; 4. ook de Minister zich niet zonder voorafgaand onderzoek durfde uit te laten over de toelaatbaarheid van het arrangement in kwestie, 5. de NZa haar advies heeft laten volgen op een interpretatie van de wet die onnavolgbaar is voor zelfs de meest gevorderde gezondheidsjurist, 6. diezelfde NZa haar advies aan de Minister vergezeld heeft doen gaan van het dringende verzoek te bezien of commerciële zorgbemiddeling in de toekomst niet toch mogelijk moet zijn, en 7. de overheid zich bij monde van de Minister uiteindelijk ex post facto tegen dat specifieke arrangement heeft uitgesproken.14

Pas maanden nadien werd enigszins duidelijk dat het zijn van werknemer bij een van de werkgevers met wie QMS afspraken had, geen verschil in behandeling door het Kennemer Gasthuis rechtvaardigde, ook niet tegen betaling van € 900. Enigszins, omdat de NZa uiteindelijk wel wilde toegeven dat het niet mocht maar toch ook onomwonden te kennen gaf het graag anders te zien. Enigszins, omdat de Minister zich wel uitsprak tegen het arrangement, maar zijn uitspraak moeilijk de juridische status van een verbod kon hebben. Aan welke bevoegdheid het stellen van zo’n regel of het geven van dergelijk bevel dan ontleend zou moeten zijn, is volstrekt onbekend. Welke norm hier nu uiteindelijk ingeroepen werd, achteraf nota bene, blijft welbeschouwd een raadsel. Onduidelijkheid en dubbelzinnigheid waren troef. Ambiguïteit alom.

In zijn S&D-bijdrage wees Schut er verder op dat maar twee patiënten van het Kennemer Gasthuis van het voorrangsarrangement gebruik hebben gemaakt. Waar hebben we het dus over?! Maar dat is het punt niet. Relevant is juist de vaststelling dat zowel het arrangement als het latere ‘verbod’ voortreffelijk de wijze illustreert waarop in het nieuwe stelsel gezondheidszorg gerantsoeneerd wordt. Wie welke beslissingen op welke gronden neemt, blijft in nevelen gehuld.

Vervolgens zij toegegeven dat markten inderdaad onpersoonlijk zijn, en onpartijdig. Maar zij zijn dat slechts in die zin dat zij niet opzettelijk en expliciet discrimineren. Daarmee is niet gezegd dat markten moreel neutrale instrumenten van verdeling zijn. Zij zijn dat namelijk niet in die zin dat zij veeleer algemenere sociale ongelijkheden weerspiegelen dan opheffen. Het feit dat mensen op de vastgoedmarkt zeer verschillende aankopen kunnen doen, en velen zelfs helemaal niet, geeft eerst en vooral inkomensverschillen weer. Indien meritecriteria zoals inkomen buiten de gezondheidszorg dominante verdelingsprincipes zijn, en indien ongelijkheid tussen mensen zich daar laat rechtvaardigen door verschillen in merite, dan zal dit weerspiegeld worden in de zorg wanneer deze eenmaal ‘vermarkt’ is.

In een systeem van minder zichtbare, impliciete rantsoenering, waarin twijfelachtig is geworden of objectieve behoefte nog wel geldt als criterium voor verdeling van gezondheidszorg, en waarin het bijgevolg maar de vraag is of uitsluitend verschillen in objectieve behoefte verschillen in behandeling kunnen rechtvaardigen, zal de sociaal zwakkere burger onvermijdelijk eerder aan willekeur en achterstelling ten prooi vallen.15 In de vermarkte gezondheidszorg is de sociaal sterkere verzekeringsplichtige spekkoper. De burger die toegang heeft tot informatie (over de kwaliteit van de dienstverlening van de zorgverzekeraar, over de kwaliteit van de door deze ingekochte zorg, over de eigen behoefte aan zorg), hij die het vermogen bezit om deze informatie te verwerken en verstandige beslissingen te nemen, hij die over de middelen beschikt om een restitutiepolis te nemen, de ‘verdienstelijke’ burger, de burger die – kortom – autonoom kàn zijn, ziet eerder betere gezondheidszorg voor zichzelf weggelegd.

Volgens Schut is het ‘helaas een populair en hardnekkig misverstand dat in een markt iedereen bereid en in staat zou moeten zijn tot een weloverwogen keuze’.16 In het huidige stelsel is een relatief kleine minderheid van verzekerden volgens hem vaak al voldoende om een verzekeraar scherp te houden. De dreiging dat slimme verzekerden weglopen, zou hen dwingen om zich in te spannen voor iedere verzekerde, waardoor de niet zo slimme verzekerde meeprofiteert van de aanwezigheid van de slimmere.17 Maar de slimmere verzekerde loopt natuurlijk wel weg wanneer hij de keuze voor de betere polis of verzekeraar kan maken. Dat daarmee die keuzemogelijkheid gegeven is, wil nog niet zeggen dat de minder slimme medeverzekerde haar kan benutten. Dat de niet zo slimme verzekerde er (vergeleken met vroeger) op vooruit is gegaan dankzij de aanwezigheid van de slimmere is zonder meer een moreel relevant gegeven. Een soortgelijk argument kon de directeur van het Kennemer Gasthuis ongetwijfeld ook aanvoeren. De door QMS bemiddelde patiënten verdwenen immers van de wachtlijsten voor behandeling onder kantoortijd. De mensen die op die lijsten stonden, gingen er dus ook op vooruit. Ook zij hoefden voortaan minder lang te wachten. Weliswaar werden zij niet zo snel geholpen als diegenen voor wie € 900 betaald werd, maar toch… Echter, dat gegeven maakt het onderlinge verschil, het relatieve verschil in behandeling moreel niet minder relevant. En dat typeert nu net de idee van rechtvaardigheid in de gezondheidszorg. We hebben het tenslotte over verschillen in toegang tot gezondheidszorg, niet over de verschillen in behandeling tussen treinreizigers eerste klasse en treinreizigers tweede klasse.

TEN SLOTTE …

De Amerikaanse filosoof Leonard Fleck bracht onlangs treffend onder woorden waar het om gaat bij de inrichting van een stelsel van gezondheidszorg. ‘Equity without efficiency is unaffordable; efficiency without equity is iniquitous.’18 Rechtvaardigheid en doelmatigheid zijn sociale waarden die men beide moet realiseren. En niet de ene ten koste van de andere.19 Het huidige streven naar doelmatigheid in de gezondheidszorg dreigt het zicht op het belang van rechtvaardigheid weg te nemen. Nu mag men het belang van doelmatigheid ook nimmer bagatelliseren. Waarom zou men wachtlijstverkorting en dergelijke niet willen zien als goede ontwikkelingen?! Dat zou uiterst onredelijk zijn. Maar miskennen dat in de gezondheidszorg onderlinge verschillen er ook toe doen is niet minder onredelijk.

PS: auteur M.A.J.M. Buijsen, gezondheidsjurist en rechtsfilosoof, als universitair docent verbonden aan het Instituut BMG, Erasmus MC / Erasmus Universiteit Rotterdam

NOTEN

1. Martin Buijsen, ‘Autonomie, waardigheid en het recht op recht op gezondheidszorg in vraagstukken rondom het levenseinde ’, in Pro Vita Humana 2008/3, p. 70-75
2. Geïnteresseerden wijs ik graag op het uitstekende proefschrift van Britta van Beers, Persoon en lichaam in het recht. Menselijke waardigheid en zelfbeschikking in het tijdperk van medische biotechnologie. Boom Juridische Uitgevers, Amsterdam 2009
3. M. Trappenburg, ‘Het verval van een vitale norm’, in: S&D 2009/4, p. 12-28 en M. Buijsen, ‘Voorrangszorg is onrechtvaardig’, in: S&D 2009/4, p.19-24
4. E. Schut, ‘Is de marktwerking in de zorg doorgeschoten’, in: S&D 2009/7-8, p. 68
5. Over het leerstuk van de primaire en instrumentele goederen raadplege men R. George, In Defense of Natural Law, Oxford University Press, Oxford 1999
6. Het Latijnse ‘per se nota’ en het Engelse ‘self-evident’ zijn in dit verband treffender.
7. Wanneer Schut Trappenburg en Buijsen verwijt wel erg weinig ‘feiten’ aan te dragen ter onderbouwing, op p. 72 van de bijdrage, dan wijs ik er graag op dat de werkelijkheid van de jurist die van het positieve recht is, een deel van de normatieve werkelijkheid waaraan Schut, en met hem de meeste van zijn vakbroeders, op geen enkel moment refereert. ‘Feit’ is dat toegang tot gezondheidszorg een mensenrecht is, neergelegd in tal van verdragen, waaraan nu eenmaal een specifieke notie van gelijke behandeling inherent is. Zie bijvoorbeeld artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, en de General Comments nrs. 14 en 3 (art. 2 lid 2) van het Committee on Economic, Social and Cultural Rights.
8. R. Nozick, Anarchy, State and Utopia, Basil Blackwell, Oxford 1974
9. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 73
10. De vraag is of Schuts rantsoeneringsbegrip voldoende doordacht is. Bepalend lijkt te zijn dat er één verdeler is. En dat is dan in deze context de overheid. M.i. is dat bijkomstig en niet wezenlijk. Rantsoeneren is simpelweg het verdelen van ontoereikende middelen, al dan niet collectief bijeengebracht, met gebruikmaking van welk mechanisme dan ook., met als gevolg dat sommigen wat krijgen, en anderen niet. In navolging van Reinhardt prefereer ik een brede definitie. Zie U. Reinhardt, ‘Rationing Health Care: What It Is, What It Is Not, and Why We Cannot Avoid It’, in: S Altman and U. Reinhardt (eds.) Strategic Choices for a Changing Health Care System, Health Administration Press, Chicago 1996, p. 63-69
11. Reinhardt, zie supra noot 10
12. Nederlands dagblad, 13 november 2008
13. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 72
14. Zie Nederlands Dagblad, 13 november 2008, zie Aanhangsel Handelingen Tweede Kamer, 2008-2009, nr. 993, Aanhangsel Handelingen Tweede Kamer, 2008-2009, nr. 2139, en M. Buijsen, ‘Ongelijke behandeling in de Nederlandse gezondheidszorg. Te rechtvaardigen of niet?’, in: Nederlands Juristenblad 2009/10, p. 609-614
15. In dit verband wil ik wijzen op Buiten de gebaande paden, een eerder in 2009 uitgebracht advies. Een aantal adviesorganen (de Raad voor Volksgezondheid en Zorg, de Raad voor het openbaar bestuur, de Onderwijsraad en de SER) stelt daarin vast dat in de laatste jaren de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland weer zijn toegenomen. Nu is de invloed van een stelsel van gezondheidszorg op de gezondheid van een populatie relatief beperkt, zeker in ontwikkelde landen, en het leggen van een causaal verband met het nieuwe zorgstelsel zou daarom erg onvoorzichtig zijn. Maar het vergt wederom geen groot logisch talent om in te zien dat een stelsel waarin zorg naar objectieve behoefte verdeeld wordt, niet bijdraagt aan zo’n ontwikkeling. En een systeem dat meritecriteria toelaat wel. Zie RVZ etc., Buiten de gebaande paden. Inspirerende voorbeelden van intersectoraal gezondheidsbeleid, Den Haag 2009, p. 5
16. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 73
17. Ibidem
18. L.M. Fleck, Just Caring. Health care rationing and democratic deliberation, Oxford University Press, Oxford 2009, p. 401
19. Zoals het internationale recht ook van overheden verlangt, zie supra noot 7 en zie Buijsen, S&D 2009/4, p. 24.