De goede burgers van de stad Hamelen waren gierig en besloten de hand op de knip te houden. Toen de rattenvanger hun kinderen eenmaal de stad uit had gevoerd en met hen in de holte van een berg verdwenen was, bleek dat de prijs die zij uiteindelijk betaalden oneindig veel hoger was dan het geldbedrag dat zij dachten uit te sparen. Nu de senaat op 14 juni 2005 het voorstel Zorgverzekeringswet heeft aanvaard, zou ook de prijs voor de herziening van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg wel eens buitensporig hoog kunnen zijn.
Het deuntje dat de rattenvanger uit zijn fluit toverde, was natuurlijk zeer aanlokkelijk. Wie is er nu tegen een plan dat zowel een kwalitatieve verbetering van de gezondheidszorg als een betere betaalbaarheid beoogt!? Dat willen we allemaal: eenieder van ons is immers zowel zorggebruiker als zorgverzekerde. En kennelijk willen we dat zo graag, dat we nauwelijks nog kanttekeningen plaatsen bij het middel dat tot het felbegeerde doel moet leiden: marktwerking.
De Zorgverzekeringswet stoelt op de gedachte dat de aanbieders van gezondheidszorg dingen naar de gunst van een gering aantal inkopende, financieel zeer machtige zorgverzekeraars (feitelijk zullen dat vijf grote conglomeraten zijn), die op hun beurt met elkaar in de slag zullen gaan op de Nederlandse verzekeringenmarkt. En kunnen nu de diensten van zowel aanbieders als verzekeraars van zorg tegen een zo optimaal mogelijke prijs-kwaliteitverhouding worden afgenomen, dan is de burger spekkoper. Toch is de logica van deze gedachtegang niet zo dwingend als zij wel lijkt.
De discussies en beschouwingen over de herziening van het stelsel van gezondheidszorg kenmerken zich door een opvallende afwezigheid van filosofische reflectie. Men lijkt er nauwelijks bij stil te staan dat gezondheidszorg eigenaardig is. De gezondheidszorg heeft unieke eigenschappen, die zij ontleent aan het soort van goed dat gezondheid nu eenmaal is. De gezondheidszorg is een van de weinige domeinen waar men aanvaardt dat een rechtvaardige verdeling van schaarse goederen op basis van behoefte geschiedt. Andere criteria dan medische doen welbeschouwd niet ter zake bij de bepaling van het individuele recht op gezondheidszorg. Daarmee hangt weer samen het breed gedeelde besef dat de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg voor iedereen gelijk behoort te zijn. Ook daarin is de gezondheidszorg tamelijk uniek. We hebben er generaties over gedaan om in te zien dat het belang van gezondheid aan de gezondheidszorg deze karakteristieke morele eisen stelt. Dat men deze bijzondere eisen niet langer zou willen stellen, is moeilijk voorstelbaar. Of de introductie van marktwerking aan deze eisen tegemoet zal komen, is de vraag. Daarmee is niet gezegd dat marktwerking in de gezondheidszorg niet heilzaam kan zijn, wel dat dit allesbehalve vanzelfsprekend is.
Wat de discussies en beschouwingen over de stelselherziening verder typeert, is de afwezigheid van het besef dat succesvolle markten zelden of nooit het product van ontwerp zijn. Markten plegen spontaan op te komen en anders dan een klassieke misvatting wil is een markt bepaald geen archetypische vorm van anarchie. Goed functionerende markten zijn ware wonderen van normativiteit, beheerst door regels die ‘van onderop’ zijn ontwikkeld, die om die reden ook draagvlak hebben, door regels die de neerslag zijn van voortgeschreden inzicht, die de ervaringen van jaren – zo niet eeuwen – belichamen, door regels die soms eigen zijn aan alle markten, soms aan slechts enkele en soms volstrekt uniek zijn. Zouden we nu in staat zijn om van tevoren alle regels te formuleren die een welbepaalde markt werkelijk behoeft, dan hadden we andere ervaringen gehad met de introductie van marktwerking in de energiesector, het openbaar vervoer, het taxibedrijf etc.
Welnu, gegeven de bijzondere morele eisen die aan gezondheidszorg gesteld worden, waardoor marktwerking niet onmiddellijk voor de hand ligt, gevoegd bij de wetenschap dat de creatie van een succesvolle markt op zichzelf al een welhaast onmogelijk karwei is, mag verwacht worden dat het onderliggende wetgevingsproces toch voldoet aan bijzondere kwaliteitseisen. De verslagen van het onlangs in de senaat gevoerde plenaire debat leren dat de werkelijkheid helaas anders is. Onduidelijkheid is troef. Verbijsterend is het aantal keren dat de minister van VWS ‘toezegt nog eens te kijken naar …’, ‘de intentie heeft om…’, ‘zal komen met een regeling die nog moet worden uitgewerkt… , ‘nadere studie zal verrichten naar …’, ‘nog eens zal spreken met de club van …’, etc. etc.. En daarbij gaat het niet om onbeduidende details. Zo blijft onduidelijk waarop de verzekerde zijn keuze voor verzekeraar en polis moet baseren. Van de prijs van de laatste zal hij zeker weet hebben, maar zeker waar het de naturapolissen betreft, ontbreekt het hem ten enenmale aan zicht op de kwaliteit van de door de verzekeraar gecontracteerde gezondheidszorg. Onduidelijk zijn de effecten van de stapeling van de no claim en het eigen risico op de inkomenspositie van kwetsbare groepen. Onduidelijk blijft ook hoe het oneigenlijke gebruik van persoonsgegevens door verzekeraars (in hun streven naar schadelastbeheersing) zal worden tegengegaan. Onduidelijk blijft of en in welke mate het toezicht op 1 januari a.s. op orde zal zijn. Geen enkele markt functioneert zonder degelijke marktmeester. Tal van instanties (DNB, CTZ, NMa, CTG, AFM, SUO, zie de laatste column van Margo Trappenburg) vervullen nu en straks allerlei toezichthoudende taken. Hoe zit het met overlap? Vallen er geen gaten? Ook wordt er een Zorgautoriteit opgetuigd, maar het voorstel Wet marktordening gezondheidszorg moet zijn weg naar de Kamers nog vinden. Onduidelijk blijft voorts hoe de minister de positie van patiëntenorganisaties wil versterken. Evident is immers dat een goede werking van de wet machtsevenwicht veronderstelt tussen zorgaanbieder, financier van zorg en patiënt. Onduidelijk blijft ten slotte of de minister werkelijk wil aan een Consumentenwet, waarin de rechten van verzekerden zullen zijn vastgelegd. Met andere woorden, de aanvaarding door de Eerste Kamer van het wetsvoorstel valt nauwelijks te kwalificeren als informed consent, om maar eens in medisch jargon te vervallen.
Over de gevolgen van de stelselwijziging zijn verschillende uitspraken te doen. Uitspraken over de lange termijn effecten van de stelselwijziging zijn welbeschouwd op weinig meer dan geloof gebaseerd. Over de effecten op de korte termijn valt vermoedelijk meer met zekerheid wat te zeggen. Het bovenstaande doet vermoeden dat chaos wel degelijk in het verschiet ligt; chaos die door het toegezegde verdwijnen van de rattenvanger niet zal worden weggenomen. Nu gedijen in chaotische omstandigheden juristen zeer wel en beroepsmatig breken er voor de schrijver dezes dan ook gouden tijden aan. De burger in hem vreest echter een lot als dat van de goede burgers van Hamelen.
Dit artikel verscheen eerder op 16 juni 2005 in NRC Handelsblad
PS: auteur M.A.J.M. Buijsen is universitair hoofddocent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van PVH.