Dit verslag is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het symposium “Artsen en Abortus”, georganiseerd door het Nederlands Artsenverbond, Christian Medical Fellowship, VBOK en Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut, op 3 februari 2007 te Utrecht.
Alvorens vandaag bij de bijeenkomst aanwezig te zijn is er binnen het CBO een discussie geweest of we er wel daadwerkelijk bij aanwezig moesten zijn. Toch denken we dat het heel belangrijk is om er wel te zijn, vooral vanuit het oogpunt van het pleiten voor zorgvuldige procedures, wat we als CBO doen. We spreken ons als CBO dus niet uit over abortus an sich, maar we pleiten voor een zorgvuldige afweging en een zorgvuldige samenwerking met verschillende groepen om te komen tot een goede patiëntenzorg.
Op dit moment wordt door verschillende kranten en tijdschriften veel gepubliceerd over de zorg. Dat gebeurt niet altijd op de meest objectieve manier. Er worden veel zogenaamde oliebollenlijstjes gepubliceerd, bijvoorbeeld over welk ziekenhuis het beste is. Als je de resultaten uit de tijdschriften en kranten tegen elkaar uitzet in een assenstelsel krijg je een ‘sterrenwolk’, dat wil zeggen dat er geen correlatie is. Zorgverleners hebben daarom een belangrijke verantwoordelijkheid om de kwaliteit transparant en inzichtelijk te maken, op een zorgvuldige manier. Zorgverleners moeten een kwaliteitssysteem hebben om te antwoorden op de vraag van de maatschappij.
Er zijn drie aspecten waar wij als CBO mee te maken hebben. Dit zijn:
– De wijze waarop we zorg verlenen, de professionele kwaliteit;
– De wijze waarop we de zorg organiseren;
– De wijze waarop we zorgen, de relationele kwaliteit.
Een brede definitie van kwaliteit is het steeds beter voldoen aan de noden van de patiënt. Dit kan geoperationaliseerd worden in zes domeinen. Zorg voor de patiënt moet veilig, effectief, efficiënt, tijdig, voor iedereen gelijk en patiëntgericht zijn. De patiënten (of: de hulpvragen) moeten centraal staan in deze discussie. We moeten ons blijven afvragen of het niet teveel om de professional gaat, terwijl het eigenlijk om de patiënten moet gaan.
Kwaliteit kan bezien worden vanuit twee paradigma’s. Het eerste paradigma noemen we het politiemodel. Je hebt een bepaalde streep, onder die streep is het slecht en gelijk boven de streep is het goed. Een ander model is een ‘goed-beter’ model. Je zit al op een bepaald niveau van kwaliteit van zorg, maar het gaat om het streven naar beter. Je kunt je afvragen waar de richtlijn dan zit. In een richtlijn beschrijf je namelijk de gepaste zorg voor een patiënt. Het streven naar beter zit daar in. Een richtlijn beschrijft juist niet alleen het minimum, maar beschrijft de optimale zorg. Daarbij past het dus inherent goed bij het ‘goed-beter’ model.
In het spreken over kwaliteit hebben we het ook over kwaliteitssystemen en zorgprocessen. Je moet je als professional goed realiseren dat zorg een deel van de professional is, maar ook een deel van de organisatie. De organisatie bepaalt de randvoorwaarden waarbinnen die zorg wordt verleend. Als je het een zorgproces wilt noemen, dan moet je in ieder geval meten. Meten doe je op grond van indicatoren. Als je gaat meten, moet je weten wat je norm is. Dat criterium haal je uit de richtlijn en daarom zijn die richtlijnen ook zo belangrijk. Als je gemeten hebt, op grond van de goede indicatoren, ga je kijken naar kwaliteitsverbetering of je gaat kijken naar een borging en je gaat opnieuw kijken naar het zorgproces. En als je dat dan cyclisch herhaalt, heb je als het ware een kwaliteitsysteem. En over dat kwaliteitssysteem kun je ook verantwoording afleggen (de certificering). In essentie is dit het model.
Dan zijn er nog een paar aandachtspunten bij kwaliteit. Als je gaat werken aan kwaliteit, is je eerste aandachtspunt wat de patiënt er nu eigenlijk aan heeft. Het tweede, dat daar direct mee opkomt, is welke consequenties het heeft voor de professionals in de zorginstelling.
Volgend op kwaliteit is het van belang te beschrijven wat richtlijnen doen. Richtlijnen beschrijven de ‘state of the art’, de gepaste zorg voor de patiënt. Ze zorgen ervoor dat klinisch handelen meer op bewijs dan op ervaringen en meningen wordt gebaseerd. Ze streven naar een reductie in de variatie van het medisch handelen. Ze maken de groeiende informatiestroom uit de literatuur op een bepaalde manier hanteerbaar. Richtlijnen zijn een goed instrument om alles wat gepubliceerd wordt ook op een behapbare manier naar voren te brengen. Verder worden richtlijnen ook in toenemende mate gebruikt voor de DBC’s, als basis waarop de vergoedingsbeslissingen genomen worden. Zo beschouwd zijn de richtlijnen eigenlijk de hoeksteen van het kwaliteitsbeleid van de gezondheidszorg.
Er moeten controverses, dilemma’s, zijn om richtlijnen te maken. Er moet een vraagstuk zijn rondom het professioneel handelen, rondom die zorg voor de patiënt. Als die controverses er niet zijn, dan is de vraag om een richtlijn op dit moment niet nodig. Een ander punt is de beschikbaarheid van wetenschappelijke gegevens. Wij zeggen: er moeten enige gegevens zijn, om in ieder geval je oordeel op te kunnen baseren. Van daaruit moet je extrapoleren naar een zekere mate van concensus. In elke richtlijn zit nog steeds consensus. Verder moet er een verwachting zijn dat de richtlijn ook daadwerkelijk een bijdrage levert aan de verandering van het beleid. Van tevoren moet je kunnen inschatten of er ook tot consensus gekomen kan worden. Dit is een heel belangrijke inschatting; is er onder partijen consensus en ook een wil om te komen tot die consensus, tot samenwerking en tot die zorgvuldige procedures? En dat betekent voor alle betrokken partijen dat ze ook een stukje zullen moeten inleveren, op basis van goede literatuurgegevens, een goede afweging van de literatuur en een goede afweging van de praktijk. Het laatste punt dat hiermee wordt aangehaald is dat als men komt tot een keuze van dit ontwerp voor een richtlijn, natuurlijk ook zaken als incidentie, prevalentie, ziektelast, kostenbeslag en gezondheidswinst een rol spelen.
Een paar belangrijke aspecten uit de definitie van een richtlijn zijn:
– Het gaat om een document met handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming. Niet alleen voor de besluitvorming van professionals, maar ook van patiënten. Patiënten hebben ook een belangrijke rol bij de ontwikkeling van richtlijnen.
– Er moet meningsvorming zijn over de wetenschappelijke gegevens en een objectieve, transparante besluitvorming. En uiteindelijk dus een verbetering van de doelmatigheid, doeltreffendheid en effectiviteit aangaande het medisch of professioneel handelen.
De volgende fase is de ontwerpfase. Dit is het hart van de richtlijnontwikkeling. In deze fase wordt literatuuronderzoek gedaan, wordt dit literatuuronderzoek beoordeeld en worden de evidence, de praktijkgegevens en het patiënten perspectief gewogen. Ook wordt de verwachting van de patiënten meegewogen en daaropvolgend wordt de concepttekst gewogen.Een richtlijnontwikkeling kent vijf fases. Je hebt een voorbereidingsfase, een ontwerpfase, een commentaarfase, een disseminatiefase en een evaluatiefase. Het is een cyclisch proces. Je begint met een vraagstuk, dan doorloop je een aantal stappen en uiteindelijk kom je tot een richtlijn. Belangrijk is om je aan het eind te realiseren dat de richtlijn geïmplementeerd moet worden. Als dat vergeten wordt is het werk voor niets geweest. Het volgende aspect is de voorbereidingsfase. Heel belangrijk is wie de richtlijncommissie voorzit. Het kan niet genoeg benadrukt worden dat dit een onafhankelijke voorzitter moet zijn die enigszins boven de partijen staat en die ook enige betrokkenheid met de materie heeft. Het moet inhoudelijk ook een goede voorzitter zijn, want in een traject zullen mensen afhaken, zullen er politieke discussies ontstaan en er zullen ook mensen gemotiveerd moeten worden om aan dat proces een bijdrage te blijven leveren. Later, als de richtlijn klaar is, moet de voorzitter optreden als een soort ambassadeur van de onderwerpen van de richtlijn zelf. Het tweede punt is hoe die richtlijncommissie evenwichtig en objectief samengesteld wordt. Zijn alle partijen die bij dat proces betrokken zijn ook daadwerkelijk betrokken (inclusief de patiënten)? Vervolgens dient een knelpuntenanalyse uitgevoerd te worden met aandacht voor waar de richtlijn nu daadwerkelijk over gaat en wat de belangrijkste onderwerpen zijn. De richtlijn moet dus antwoord geven op vraagstukken uit de praktijk. Vervolgens dient het onderwerp afgebakend te worden en dienen de uitgangsvragen opgesteld te worden.
Het zoeken en het beoordelen van de literatuur is belangrijk. Het is een systematische procedure waarbij het van belang is dat met transparante criteria gewerkt wordt. In ieder geval is het noodzakelijk om in de medische literatuur te duiken, alvorens je een zoekvraag stelt, zodat in elk geval bekend is om welke patiëntengroep het gaat. Andere zaken die van belang zijn, zijn de interventies, de controles en de uitkomstvariabelen. Deze vier elementen heb je altijd nodig om ook goed in de literatuur te kunnen zoeken. Vervolgens wordt een zorgvuldige beoordeling uitgevoerd aan de hand van klinisch epidemiologische criteria. De wetenschappelijke literatuur wordt een niveau gegeven, zodat ook van buitenaf transparant is hoe je tot je conclusie gekomen bent.
Het is van belang om evidence-based te werk te gaan. Als je naar het Engels terug gaat is ‘proof’ bewijs en ‘evidence’ het stelsel aan gegevens om te komen tot een conclusie. Dus als je het hebt over evidence gaat het erom dat je al je gegevens bekijkt, daar een conclusie uit trekt en dat je dat integreert met het praktijk- en patiëntenperspectief. Evidence-based richtlijnontwikkeling is dan ook de procedure van het systematisch zoeken in de literatuur, de systematische beoordeling van de literatuur en een nauwkeurige weging van de praktijkgegevens en de patiëntenverwachtingen. En dat dient dan ook transparant te worden weergegeven in de richtlijn. Dat is in essentie wat richtlijnontwikkeling is.
Vervolgens gaat de richtlijn een commentaarronde in, namens de professionele organisaties. Ook kunnen patiëntenverenigingen heel duidelijk commentaar leveren, evenals bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Vervolgens wordt de richtlijn definitief vastgesteld en wordt deze ook formeel geautoriseerd door de beroepsverenigingen. Pas dan heeft de richtlijn ook de kracht van een professionele standaard.
De volgende fase is dan het verspreiden van de richtlijn op diverse plekken en het nemen van een implementatiestap. De laatste tijd is er veel discussie over prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn belangrijk voor het goed implementeren van de richtlijnen. Het is aan de ene kant dus gericht op de extrinsieke motivatie, druk van buitenaf, aan de andere kant is het ook gericht op een stukje intrinsieke motivatie. Het blijkt namelijk uit de wetenschappelijke literatuur dat een gedragsverandering van professionals heel goed tot stand kan komen op het moment dat ze feedback krijgen op hun handelen. En feedback krijgen op het handelen kan heel goed aan de hand van de indicatoren. Natuurlijk is binnen deze richtlijn ook plaats voor bijscholing en nascholing. Vervolgens is die richtlijn een tijdje in de praktijk en dan wordt gekeken en geëvalueerd hoe de implementatie is verlopen, hoe het proces van ontwikkeling is verlopen, of er nieuwe gegevens zijn, welk effect het heeft op de patiëntenzorg en dan begint de hele cyclus weer opnieuw.
Over de status van de richtlijn is behoorlijk wat jurisprudentie beschikbaar. Soms moet men afwijken van de richtlijn. Je kunt in een richtlijn niet alle klinische situaties beschrijven, je zult altijd als clinicus moeten blijven denken. De houder/ eigenaar van de richtlijn is de professionele vereniging. Dus ook de vergoedingsbeslissing kun je prima baseren op de richtlijn, dat staat namelijk ook letterlijk in onze wet. In de wet staat dat, wil iemand aanspraak maken op zorg, er in de kringen van beroepsbeoefenaren goede of gebruikelijke zorg is. Wat gebruikelijke zorg dan is staat beschreven in de richtlijn.
Dan zijn er nog de juridische aspecten. In toenemende mate is ook hier jurisprudentie over, er is veel jurisprudentie over mensen die veroordeeld zijn omdat ze zich niet gehouden hebben aan de richtlijnen. Maar er is ook een geval bekend van iemand die zich perfect gehouden heeft aan deze richtlijn. Die beriep zich daar ook op, maar is toch uiteindelijk gerechtelijk veroordeeld. Dan kun je je afvragen hoe dat nou kan. Deze zaak is uitgebreid beschreven in Medisch Contact. Het kan het geval zijn als die betreffende persoon de klinische situatie volstrekt verkeerd heeft ingeschat. Deze persoon had moeten afwijken van de richtlijn. Een richtlijn beschermt dus, maar kan ook veroordelen, ook al hou je je er aan.
Tot slot nog een paar aandachtspunten bij richtlijnontwikkeling. Er moet gekomen worden tot een onafhankelijke richtlijnontwikkeling. Met andere woorden: als wij aan richtlijn-ontwikkeling beginnen, vragen wij als CBO ook alle mensen die in die richtlijncommissie zitten hun belangen te verklaren door het invullen van een formulier. Dit geeft bijvoorbeeld aan: sta ik op de loonlijst van de farmaceutische industrie of doe ik heel veel onderzoek voor die industrie? Dat is een belangrijk aandachtspunt. Je hebt een zekere mate van onafhankelijkheid nodig om literatuur te interpreteren, want ook literatuur kun je interpreteren vanuit je eigen beroepsbelang of vanuit je eigen morele overtuigingen. Maar je kunt dat ook onafhankelijk doen. Het is erg belangrijk dat een onafhankelijke ontwikkeling (en het toezicht daarop) op een goede manier tot stand komt. Vervolgens is het ook belangrijk om het patiënten-perspectief in te brengen
Er is een instrument om de kwaliteit van de richtlijnen te beoordelen, dat is het AGREE-instrument. Voor mensen die aan richtlijnontwikkeling werken is het van belang dat ze van dit instrument kennis nemen.
Ik dank u voor uw aandacht.
PS: auteur dhr. T. van Barneveld is werkzaam bij CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg