Het gegeven dat euthanasie in beginsel geen medische handeling is, vormt de kern van mijn betoog. Kenmerk van de geneeskunst is de wil te genezen. Dit is strijdig met euthanasie. Euthanasie is maatschappelijk genormeerd handelen met inbegrip van ethiek en recht (Van Boxtel). Er is geen deugdelijke medische rechtvaardigingsgrond voor euthanasie. Daarom moet de arts de mogelijkheid krijgen om euthanasie op medisch-ethische gronden te weigeren. Een bepaling daartoe zou opgenomen kunnen worden in de wet. Zo’n bepaling heeft tot doel ervoor te zorgen dat artsen in elk geval en in elke situatie een vrije oordeelsruimte krijgen toegemeten. Vanuit hun professionele autonomie kan de arts dan tot zijn oordeel kornen.

EUTHANASIE IS GEEN MEDISCHE HANDELING

De titel van dit congres is: ‘Euthanasie: contrair aan medisch handelen…’. Voor mij hadden deze puntjes ook een uitroepteken mogen zijn. Duidelijkheid is gewenst! De huidige omschrijving ‘euthanasie is geen normale medische handeling’ is vaag. Nu al steken allerlei andere omschrijvingen de kop op, zelfs nog voordat het Wetboek van Strafrecht wordt gewijzigd, c.q. aangevuld met het voorliggende wetsvoorstel, waarin een arts strafuitsluiting krijgt bij euthanasie indien hij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen en daarvan mededeling heeft gedaan aan de gemeentelijke lijkschouwer.
Zo rangschikt Hoogerwerf euthanasie onder de ‘bijzondere medische handelingen’. Voor Tholen, voorzitter van de Commissie hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis, is euthanasie een medische handeling. Zoals bekend is Van Dantzig voorstander van de medische exceptie.
De beroepsgroep heeft geen duidelijk standpunt ingenomen over de medische status van het euthanatisch handelen.

JURISPRUDENTIE

De jurisprudentie rond euthanasie heeft zich totaal buiten het interne debat van de medische professie afgespeeld. Deze jurisprudentie, met name het oordeel van de Hoge Raad, is verantwoordelijk voor het feit dat ik nu geconfronteerd word met de medische dictie van euthanasie. Twee omstandigheden speien hierbij een rol.

1. conflict van plichten
Het conflict van plichten betreft: de plicht het leven te behouden versus de plicht het lijden te verzachten. De arts kan een beroep doen op overmacht indien hij handelt vanuit een noodsituatie waarin hij zich bevindt door het conflict van plichten en tevens voldaan heeft aan de zorgvuldigheidscriteria. Een aantal zaken klopt hierbij niet: De bovengenoemde plichten zijn niet gelijkwaardig aan elkaar, zoals ook gememoreerd door de Worid Medical Assembly in oktober 1983 teVenetie. Die stelde vast dat het de primaire taak van de arts is te genezen en indien mogelijk ook het leed te verzachten. Ook is ‘lijden verzachten’ niet hetzelfde als ‘lijden beëindigen’. Volgens het blauwe boekje van de KNMG, waarin gedragsregels voor artsen beschreven zijn, is er geen sprake van bovengenoemde plichten. De KNMG zegt dat de arts zich in zijn beroepsuitoefening moet laten leiden door zijn streven de gezondheid en het welzijn van de mens te bevorderen.

2. noodsituatie
De klassieke noodsituatie gaat uit van een onvoorziene situatie. In de arts – patiënt relatie is hiervan echter geen sprake. De noodsituatie is nu als volgt door de Hoge Raad gedefiniëerd:
‘Indien een arts, die euthanasie bij een patiënt heeft toegepast of die aan deze de noodzakelijke middelen heeft verschaft tot zelfdoding, aanvoert dat hij heeft gehandeld in noodtoestand, dient de rechter te onderzoeken – want dit is bij uitstek de taak van de rechter – of de arts in het bijzonder volgens wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en overeenkomstig in de medische ethiek geldende normen (cursivering door de auteur, sjm), uit onderling strijdige plichten een keuze heeft gedaan die, objectief beschouwd en tegen de achtergrond van de bijzondere omstandigheden van het geval, gerechtvaardigd is te achten.’

De Hoge Raad heeft haar klus gedaan. Er is niet nader omschreven wat verstaan moet worden onder medisch-ethische normen. In maart 1995 schreven de ministers Sorgdrager en Borst over deze juridische constructie in Medisch Contact. Een constructie betekent dat er een vorm gevonden is waardoor euthanasie juridisch is te verdedigen. Nadat onder anderen Feber en Den Hartogh hadden gewezen op de ondeugdelijkheid en de onhoudbaarheid van de juridische constructie, verstomde later de kritiek. Het feit dat in het huidige wetsvoorstel het conflict van plichten niet meer wordt genoemd en de noodsituatie slechts wordt vermeld zonder explicitering, is voor mij een teken dat het conflict van plichten zijn brugfunctie heeft volbracht. Ze is nu inhoudelijk niet meer relevant en dus afgevoerd.
Juister zou het zijn de noodsituatie te omschrijven als een conflict tussen het respect voor het behoud van leven en het respect voor de wens van de patiënt om zijn lijden te beëindigen, hetgeen levensbeëindiging zou kunnen inhouden. Dan zou ook blijken dat het bij het bestrijden van dit lijden in eerste instantie om een nietmedisch probleem gaat. In dit licht is euthanasie ook te zien als medisch onvermogen.

MEDISCH-ETHISCHE EN INHOUDELIJKE ASPECTEN

Na het ministeriëel schrijven van Sorgdrager en Borst werd er meer aandacht besteed aan de medisch-ethische en inhoudelijke aspecten. Zo verscheen in augustus 1995 het boekje Standpunt van het knmg inzake euthanasie. Ik citeer hieruit op pagina 14: ‘Naast de genoemde spanning is er anderzijds wel degelijk een samenhang tussen de legitieme doelstellingen van de geneeskunde en hulp bij zelfdoding c.q. euthanasie. Als deze samenhang er niet is, is er geen sprake van een medisch probleem.’
Dit is een logica die ik niet kan volgen. Anderen noemen dit totale onzin. Het conflict van plichten en de noodsituatie worden overigens in dit boekje niet vermeld. De medisch-ethische invulling die nadien aan de orde kwam, betrof de autonomie van de patiënt, uitgelegd als zelfbeschikking.Vanuit de patiënt bezien zijn de extra zorgvuldigheidsregels met betrekking tot autonomie niet relevant en slechts betuttelend. Ik wil nu op een aantal inhoudelijke aspecten, ook wat betreft hun formulering, ingaan.

Ten aanzien van autonomie zijn vele kanttekeningen te maken. Het accent wordt gelegd op de formeel juridische kant, het recht op zelfbeschikking, terwijl het er eigenlijk om gaat hoe wij tot invulling komen van het begrip autonomie. In de jaren zeventig was het begrip ‘zelfverwerkelijking’ van Marcuse een ultieme doel en wens. Autonomie was daartoe een noodzakelijke voorwaarde. Gaat men tegenwoordig uit van een abstract juridisch begrip ‘autonomie’, waarbij de mens als een voltooid product wordt gezien dat onafhankelijk functioneert en een afgesloten-zijn veronderstelt, zo ging Marcuse daarentegen uit van een sociaal relationeel persoonsbegrip dat open is en alleen nagestreefd kan worden binnen de context van een zich ontwikkelend individu. Wanneer het formele autonomiebegrip wordt losgekoppeld van datgene waarvoor het dient – namelijk zelfverwerkelijking — dan krijgt het de lading van een ideologische constructie, oftewel, het krijgt fundamentele aspiraties.
Er is bij euthanasie vaak sprake van motieven van compassie en barmhartigheid. Met name tegen het woord barmhartigheid heb ik ernstige bezwaren. Het woord is ontstaan omdat ‘medelijden’ niet van een professionele houding zou getuigen. Barmhartigheid vind ik een uitermate slecht passend woord. Het zegt impliciet iets over degenen die euthanasie om medisch-ethische redenen afwijzen. Daarnaast is barmhartigheid een deugd die niet zonder meer beschikbaar is. Ten derde houdt barmhartigheid in dat je je ontfermt over mensen met wie je geen speciale relatie hebt. Het kan ook je vijand betreffen, denk maar aan de ‘barmhartige Samaritaan’. Ik zou, maar dit terzijde, willen pleiten voor een minder heroïsch taalgebruik, dat meer normatief neutraal is, zoals ‘bewogenheid’ of ‘betrokkenheid’.

Over het begrip kwaliteit van leven wil ik hier kort zijn. Kwaliteit van leven is kwaliteit van mijn leven, die alleen ikzelf kan beoordelen. Omdat ieder mens uniek is, zowel biologisch als geestelijk, kan niemand per defmitie mijn geestelijke kwaliteit van leven beoordelen. Ik heb niet de beoordeling door een arts nodig. Wanneer deze kwaliteit wordt geformuleerd onafhankelijk van de betrokkene, dan moeten we oppassen.

Ondraaglijk leiden. Ook dit aspect kan uiteindelijk alleen door de patiënt zelfbeoordeeld worden. Daarbij moeten we niet vergeten dat de mogelijkheid van euthanasie tevens invioed heeft op de mogelijke draagkracht van de patiënt. De huidige ontwikkeling gaat van ’terminaal lijden’ naar ‘ontluistering’ en ‘menswaardig sterven’ en van ‘pijn’ naar ‘angstbeëindiging’. Nu al zijn er mensen die zeggen dat het beter is te spreken van ‘excessiefbuitensporig lijden’ in plaats van ‘ondraaglijk lijden’. Maar ontegenzeggelijk moeten we vaststellen dat de arts uiteindelijk niet kan beoordelen wat ondraaglijk lijden is. Ondraaglijk lijden is subjectiefen niet in objectieve termen te omschrijven. Daarom wil ik stellen:

RECHTVAARDIGINGSGROND

Met de medische rechtvaardiging is het mager gesteld Een redenering als ‘zelfmoord kan gerechtvaardigd zijn, dus hulp bij zelfdoding kan ook gerechtvaardigd zijn’, aldus de Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen psychiatrische patiënten (cal) in 1993, klopt alleen als de eerste uitspraak correct is. Niemand kan echter zeggen dat zelfmoord gerechtvaardigd is. Het enige dat we kunnen zeggen is: ‘Ik zou kerheid van de artsen te waarborgen, doch het is zeer de vraag of dit doel wordt bereikt. Wel zal het wetsvoorstel tot gevolg hebben dat euthanasie meer zal plaatsvinden. Ook het zorgvuldigheidcriterium, dat inhoudt “dat de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was”, zal tot gevolg hebben dat elke oplossing vergeleken wordt met euthanasie. Hierdoor ontstaat vanzelf een proces van afweging tussen verschillende opties en wordt euthanasie als optie “gelijkwaardig” aan andere opties. Daarmee werkt de optie euthanasie normalisering in de hand. Ik ben van mening dat de vraag optie ofuiterste middel die mevrouw Sorgdrager in haar openingsrede stelde in de praktijk inderdaad uiteindelijk als optie kan worden uitgelegd. Er zal een normalisering van euthanasie volgen. Het niet om euthanasie vragen wordt een keuze waarvoor de patiënt ten minste het in die situatie ook hebben gedaan’, of: ‘Ik kan het begrijpen’. Maar dat is iets anders dan een moreel oordeel uitspreken over de rechtvaardiging van euthanasie. Ook een uitspraak in de cal: ‘Bij wilsonbekwamen, over euthanasie bij langdurig comateuze patiënten’ wordt de legitimer ing van levensbekortend handelen benaderd vanuit de vraag of een voortgaande medische behandeling gelegitimeerd is.

Wanneer deze laatste vraag ontkennend wordt beantwoord, dan wordt de facto het overlijden al geaccepteerd en kan het toedienen van euthanatica geindiceerd zijn vanuit het oogpunt van stervensbegeleiding. Het feit dat het overlijden wordt geaccepteerd, wil natuurlijk niet zeggen dat daarmee ook het toedienen van euthanatica is gelegitimeerd. Hier wordt een koppeling gelegd die er niet is. In deze gejuridiseerde wereld zou er ook een recht op sterven moeten komen, inclusief het recht op palliatieve zorg.

Spreken over de rechtvaardigingsgrondslag lijkt een gepasseerd station, zie het voorliggende wetsvoorstel. Acceptatie van dit wetsvoorstel zal grote consequenties hebben. Het wetsvoorstel beoogt weliswaar de rechtszekerheid van de artsen te waarborgen, doch het is zeer de vraag of dit doel wordt bereikt. Wel zai het wetsvoorstel tot gevolg hebben dat euthanasie meer zal plaatsvinden. Ook het zorgvuldigheidcriterium, dat inhoudt “dat de arts met de patient tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was”, zal tot gevolg hebben dat elke oplossing vergeleken wordt met euthanasie. Hierdoor ontstaat vanzelf een proces van afweging tussen verschillende opties en wordt euthanasie als optie “gelijkwaardig” aan andere opties. Daarmee werkt de optie euthanasie normalisering in de hand. Ik ben van mening dat de vraag optie of uiterste middel die mevrouw Sorgdrager in haar openingsrede stelde in de praktijk inderdaad uiteindelijk als optie kan worden uitgelegd. Er zal een normalisering van euthanasie volgen. Het niet om euthanasie vragen wordt een keuze waarvoor de patient ten minste impliciet en herhaald moet kiezen. Artsen die niet euthanatisch willen handelen zullen moeilijker kunnen weigeren. Naarmate bij afhandeling van klachten vaker de Inspecteur van Volksgezondheid wordt ingeschakeld, krijgt alleen al hierdoor euthanasie sterker het karakter van medisch handelen. Binnen een juridische regelethiek waarin het accent ligt op procedures, komt een verdere oprekking van euthanasie naar de medische exceptie in het verschiet.

MENTALITEITSVERANDERING

Euthanasie vereist een mentaliteitsverandering die het gehele professionele handelen zal beinvioeden en derhalve niet beperkt zal blijven tot het uitvoeren van euthanasie. Te denken valt hier ook aan het grijze gebied van het medisch zinloos handelen. Het niet onderkennen van deze mentaliteitswending brengt mensen ertoe mij te zeggen dat ik niet bang ofbevreesd hoefte zijn. Het is deze mentaliteitswending die mij zorgen baart. Door deze mentaliteitsverandering zal de geneeskunst en de arts – patiënt relatie fundamenteel veranderen. Was de arts vooral doende denkend bezig (achteraf zijn handelen corrigerend), in de toekomst zal de arts steeds meer denkend doende (voorafzijn handelen bepalend) bezig zijn. Betrokken op euthanasie ontstaat dan het zogenaamde kiepmoment: moesten voorheen artsen die euthanasie voltrokken zich verdedigen, in de toekomst zullen omgekeerd artsen die geen euthanasie wensen uit te voeren zich moeten verdedigen (zie mijn opiniestuk “Rol arts euthanasie valt weg”, NRC 24-9-1999). Er valt voor te pleiten uitvoering van euthanasie los te koppelen van een behandeling. De term buitengewoon medisch handelen geeft al aan dat niet van ledere arts verwacht kan worden dat hij zich, hoewel bevoegd, ook bekwaam acht tot dergelijk handelen. Dit pleit voor een soort medisch specialisme, uitgevoerd door het zogenoemde ‘drionistenteam’.

Er van uitgaande dat euthanasie in beginsel geen medische handeling is, terwijl ik de verantwoordelijkheid inzake euthanasie meer bij de patiënt leg en de autonomie van de patiënt ook werkelijk serieus neem, wil ik hier tevens de pil van Drion als oplossing noemen. Een instantie als de nwe zou voor uitvoering zorg kunnen dragen.

WETTELIJKE BEPALING

Wanneer euthanasie wettelijk wordt gedoogd en onderdeel wordt van het medisch handelen (ook al wordt dit ‘niet normaal medisch handelen’ genoemd) zullen artsen de mogelijkheid geboden moeten krijgen om te kunnen weigeren. Een dergelijke bepaling zou in de wet aldus opgenomen kunnen worden: ‘Geen arts is gehouden tot enig doen of nalaten gericht op de opzettelijke beëindiging van het menselijk leven.’
De rechtvaardigingsgrond wordt gevormd door het feit dat het om een niet-medische handeling gaat. Ik beroep mij op de formulering van Van Boxtel c. s. “euthanasie is maatschappelijk genormeerd handelen met inbegrip van ethiek en recht”.

Binnen de context van het huidige medisch handelen vind ik het onaanvaardbaar dat ik uitsluitend zou kunnen weigeren op grond van gewetensbezwaren. Deze behoren tot het prive-domein van de arts. Wanneer euthanasie in principe een niet normale medische handeling is, wil ik kunnen weigeren op medisch-ethische motieven. Een ‘sluiproute’ dat een arts wel bevoegd kan zijn maar zich niet bekwaam acht, vind ik ongewenst. Een dergelijke bepaling beoogt tevens het voorkomen van een ontwikkeling waarbij hulpverleners vooraf een keuze moeten maken tussen voor of tegen euthanasie. De arts is dan in beginsel vrij om in elke specifieke situatie en op elk moment tot een keuze te komen.
In de eventueel aan te nemen euthanasiewetgeving is een dergelijke bepaling van belang om de rechtpositie van verpleegkundigen en artsen te waarborgen bij opieidingen en sollicitaties.

(Bovenstaande lezing is gehouden op het congres Euthanasie: contrair aan medisch handelen..!)

PS: de auteur is psychiater, lid van het bestuur van het NAV en initiatiefnemer, tevens voorzitter van de werkgroep Oordeelsvorming Euthanasie.