Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven de gemoederen bezighouden. In september 2006 zond de NCRV een documentaire uit over euthanasie in Zwitserland. Eind 2005 ontstond deining in Duitsland toen de Zwitserse organisatie voor sterfhulp Dignitas (de naam refereert aan ‘waardigheid’) mensen die hun leven willen beëindigen uitzicht bood op een dodelijke hoeveelheid slaapmiddel, die ze zelf tot zich moeten nemen. Het gaat daarbij dus om hulp bij zelfdoding. Alhoewel het om een Zwitserse organisatie gaat, is meer dan de helft van de leden Duits. Dignitas heeft de discussie in Duitsland aangezwengeld door een ‘dependance’ te openen in het Duitse Hannover.1 Mensen die willen sterven worden door naar Zwitserland begeleid, alwaar de hulp bij zelfdoding wordt geboden. In Zwitserland is dat geen strafbaar feit. Enige voorwaarde is dat de hulpverlener geen persoonlijk voordeel heeft bij het overlijden. De NVVE hield op 1 december 2006 een symposium over de Zwitserse ‘hulp’ onder de titel ‘Zwitserland in de polder…?’2 Pro Vita en het Nederlands Artsenverbond hielden op 12 november 2005 nog een symposium over sedatie in de laatstelevensfase.3

Om de zeker in Duitsland zo beladen discussie in goede banen te leiden, wordt bij onze oosterburen liever gesproken van Sterbehilfe in plaats van het uit de Tweede Wereldoorlog zo beladen Euthanasie.4 Ook in ons land werden voorafgaand aan de Euthanasiewet en de daaraan weer voorafgaande meldingsprocedure Euthanasie5 pogingen ondernomen euthanasie aanvaard te krijgen door uitdrukkelijk te refereren aan de vrije wilsbeschikking van degene met doodswens. In het dagelijks taalgebruik wordt echter nog steeds gesproken van actieve euthanasie als het gaat om levensbeëindiging op verzoek van de patiënt waaronder mede hulp bij zelfdoding wordt begrepen, terwijl met passieve euthanasie bedoeld wordt het staken van behandeling waardoor het proces van sterven niet langer wordt uitgesteld.6

In december 2005 kwam de KNMG met de Richtlijn Palliatieve Sedatie waarin verduidelijkt werd dat een arts binnen het kader van normaal medisch handelen zijn handelen kan richten op stervensbegeleiding. Het gaat daarbij om het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in diens laatste levensfase met als doel het lijden zoveel mogelijk te verzachten. Er is binnen palliatieve sedatie dus geen levenseinde beoogd. Een en ander is in overeenstemming met de heersende rechtspraak. Zo besliste het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch op 19 juli 20057 dat een huisarts die in het kader van palliatieve zorgverlening medicatie had toegediend en na het overlijden een natuurlijke doodsoorzaak had afgegeven geen strafbaar feit heeft gepleegd. Er was namelijk geen sprake geweest van een beoogd naderbij brengen van het overlijden van de patiënt.

In België werd in 2005 een euthanasiewet aanvaard volgens welke bewuste en handelsbekwame meerderjarigen met een ondraaglijk (psychisch) lijden als gevolg van een ongeneeslijke aandoening euthanasie kunnen vragen. Evenals in Nederland hoeft de patiënt niet terminaal te zijn.8 De Belgische wet is dan wel strenger dan de Nederlandse evenknie: drie artsen moeten in dat geval instemmen, terwijl één hunner gespecialiseerd moet zijn in de aandoening waaraan de patiënt lijdt. In Nederland geldt ongeacht de vraag of sprake is van terminaal lijden dat een collega-arts de verzoekende patiënt zelf gezien heeft, doch instemming van deze tweede arts is niet vereist. In beide landen geldt overigens dat het verzoek tot euthanasie vrijwillig, overwogen en herhaald moet zijn en dat de patiënt zich in een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden bevindt. De Hoge Raad bevestigde deze eis nog eens na inwerkingtreding van de Euthanasiewet door in de zaak Brongersma de euthanaserend arts strafbaar te stellen nu geen sprake was van een patiënt, dat wil zeggen dat volgens de Hoge Raad geen sprake was van de aanwezigheid van medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of aandoeningen.9

1. VERSCHILLEND BEELD LEVENSBEËINDIGING

Kortom, euthanasie laat internationaal een verdeeld beeld zien. In Zwitserland wordt strikt onderscheid gemaakt tussen hulp bij zelfdoding en toediening van dodelijke middelen door een arts. In België wordt onderscheid gemaakt tussen actieve levensbeëindiging bij een patiënt in een terminale fase en een patiënt die niet stervend is, terwijl in Nederland een scherp onderscheid is gemaakt tussen palliatieve zorg en actieve levensbeëindiging. In Frankrijk is zowel actieve levensbeëindiging als palliatieve zorg waardoor de arts weet dat het levenseinde dichterbij komt een strafbaar feit.10 In dat land ligt eveneens een wetsvoorstel ter legalisering van euthanasie en palliatieve zorg.
Maar ook is vast te stellen dat actieve levensbeëindiging gezien de enorme ontwikkelingen in de gezondheidszorg en de toegenomen hygiëne zich steeds meer opdringt. Joanne Roberts, een Amerikaanse arts palliatieve zorg schreef in een editorial van het British Medical Journal (BMJ) ontwikkelingen in de doodsoorzaak van Amerikanen in de laatste eeuw. Overleed begin 1900 nog ca. 80% van de Amerikanen – veelal jong – aan een acute ziekte, vooral longontsteking, TBC en diarree, in 2000 overleed meer dan 80% van de Amerikanen juist aan een chronische ziekte, waaronder hartfalen, kanker, longziekten en dementie. Tegenwoordig is overlijden op hoge leeftijd de norm. Ook merkt zij op dat artsen zelden de levensverwachting van terminale patiënten goed inschatten, maar dat zij wel wat kunnen vertellen over hoe de laatste periode zal verlopen.11 De dokter kan daardoor een wezenlijke bijdrage leveren aan een zo waardig mogelijk einde door middel van de juiste palliatieve zorg. De grens tussen palliatieve zorg en actieve levensbeëindiging zal echter nooit haarscherp kunnen worden getrokken.12 Het gemeenschappelijke doel is echter de waardigheid van het leven te dienen en dit voor de buitenwereld op een zo transparant en controleerbaar mogelijke wijze te doen. En daar mankeert het helaas nogal eens aan, zeker in landen waarin de strafdreiging nadrukkelijk aanwezig is, zoals bijvoorbeeld Frankrijk. In 1999 diende de Franse senator Pierre Biarnès een wetsvoorstel in om ‘waardig sterven’ mogelijk te maken met als basis zelfbeschikking. Hij deed dit omdat volgens hem ‘totale anarchie’ bestaat nu het verbod op euthanasie in Frankrijk massaal wordt genegeerd. Artsen geven het wegens de strafdreiging alleen niet toe.13 In 2005 werd uiteindelijk een wet aangenomen,14 waarin de rechten van de patiënt ter zake van het weigeren van een behandeling zijn vastgelegd.

Wat iedereen ook moge vinden van de euthanasiediscussie in Nederland, ons land trekt wel geregeld de aandacht wegens de openheid van de discussie en de prudente wijze waarop de rechter steeds met deze problematiek is omgegaan.15 Zonder al teveel overdrijving kan gesteld worden dat de Hoge Raad in het Schoonheim-arrest in 198416 regels geformuleerd heeft die thans internationaal navolging hebben gekregen.
Nederland trekt internationaal overigens nog steeds de aandacht. Zo werd in BMJ de rechtszaak rond huisarts van Oijen gememoreerd, waarin de huisarts wel strafbaar werd geacht doch zonder oplegging van straf wegens diens consciëntieuze handelen bij de levensbeëindiging van een 84-jarige patiënte – 17 jaar in de praktijk bij van Oijen – die uitzichtloos en ondraaglijk leed. Er lag namelijk geen verzoek van patiënte, waardoor niet voldaan was aan de destijds geldende Meldingsprocedure Euthanasie. Wel werd hij gestraft wegens valsheid in geschrifte nu hij ten onrechte een natuurlijke dood had aangegeven. Terecht, het is onaanvaardbaar om bij een niet-natuurlijke dood toch de buitenwereld om de tuin te leiden. Het wekt de indruk dat zelfs een arts, die nota bene meegewerkt heeft aan de documentaire ‘Dood op verzoek’ (zie hieronder), toch over de schreef is gegaan door de ware doodsoorzaak te verzwijgen.

2. PERMANENTE DISCUSSIE GEWENST

Van Oijen kreeg in 1994 internationale publiciteit met genoemde documentaire ‘Dood op verzoek’, waarin voor het eerst actieve levensbeëindiging werd gefilmd.17 In 2004 berichtte BMJ dat er in twee testcases uitspraak was gedaan. De Hoge Raad had zich inmiddels over de strafbaarheid van huisarts van Oijen uitgesproken en de strafbaarheid van diens handelen bevestigd, terwijl in een andere rechtszaak een arts die morfine en midazolam had toegediend vrijgesproken werd van moord nu dit volgens de rechter plaatsgevonden had in het kader van palliatieve zorg, omdat volgens medische normen geen sprake was van een excessieve medicatie. Daarmee erkende de rechter (wederom) de leidende rol in dit soort kwesties van de medische wetenschap. Daarmee is tevens aangegeven dat medici het voortouw hebben in de discussie rond euthanasie en dat de maatschappij een groot vertrouwen stelt in de artsengemeenschap. Maar anderzijds eist dat wel uiterste prudentie en transparantie. Medici moeten hun handelen en motivering van dat handelen zo inzichtelijk mogelijk maken. Een goede optie is daarbij een permanente discussie. Zoals gezegd, actieve levensbeëindiging zal nooit – zoals voormalig minister Borst van VWS ten onrechte meende – een discussie zijn die ‘volbracht’ is. Evenmin is het aanvaardbaar om de discussie en de uitkomsten te laten leiden door een heersende publieke opinie. Het is niet voor niets dat in elke regelgeving en rechtspraak rond actieve levensbeëindiging er enkel ruimte bestaat voor straffeloze euthanasie en hulp bij zelfdoding wanneer hier een arts bij betrokken is. Verder is erkend dat actieve levensbeëindiging geen normaal medisch handelen is. Dat werd reeds in genoemde Schoonheimzaak uit 1984 beslist. Maar ook op internationaal gebied is dat in wezen uitgesproken. In de zaak van mevrouw Pretty eiste zij voor het Europese Hof van de Mensenrechten (EHRM) dat de Britse staat het haar mogelijk moest maken om euthanasie te ondergaan. Het mensenrechtenhof wees de vordering echter af: art. 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, waarin het recht op leven is geformuleerd houdt niet tevens in een recht om volstrekt over je eigen leven te beschikken, ook als je dat wilt beëindigen. Daarentegen is bijvoorbeeld wel erkend dat iemand niet tegen zijn wil mag worden behandeld.

3. WAARDIGHEID VAN HET MENSELIJK LEVEN, NIET DE ULTIEME ZELFBESCHIKKING

Actieve levensbeëindiging wordt (onbewust) nog steeds geassocieerd met de weerzinwekkende misdaden die door de nazi’s in de concentratiekampen in de Tweede Wereld oorlog zijn gepleegd. In 1941 verscheen de nazi-film ‘Ich klage an’, waarin gespeeld wordt dat een arts euthanasie heeft gepleegd en zijn handelen op een ‘moderne’ manier verdedigt met verwijzing naar barmhartigheid en de kwaliteit van leven die onherstelbaar is aangetast en zo slecht is dat de dood verkieslijker is.

Men kan er echter niet omheen dat er angst is voor het kunstmatig rekken van het leven ongeacht de kwaliteit van dat leven. Niet voor niets houdt de hevigheid van de discussie rond actieve levensbeëindiging gelijke tred met medisch-technische ontwikkelingen. Tot circa zestig jaar geleden was de mens niet in staat een comateuze patiënt in leven te houden en werd leven nog niet gerekt met moderne middelen als stralingstherapie en ingewikkelde operaties. Dat is nu wel radicaal veranderd. Via het concept van zelfbeschikking is het onderwerp bespreekbaar gemaakt, maar de ondertoon is en mag ook niet anders zijn dan de waardigheid van het menselijk leven. Geen enkele beslissing hoort hiermee in strijd te zijn. Elke beslissing rondom actieve levensbeëindiging raakt eigenlijk iedereen, vanwege het feit dat er een impliciet oordeel over de kwaliteit van dat leven wordt geveld in die zin dat er een vergelijking wordt gemaakt met niet meer leven. En dat is wezenlijk anders dan de normale medische behandeling die in principe een strikt persoonlijke zaak is tussen patiënt en arts. De Wet Toetsing Levensbeëindiging bestaat vooral dankzij de politieke wens tot erkenning van het zelfbeschikkingsrecht.18 Rechtszekerheid en rechtvaardigheid waren niet de echte drijfveren De kans immers om na actieve levensbeëindiging voor het strafgerecht te moeten verschijnen was al heel laag.19 Dat gaven de toenmalige ministers van Justitie en VWS in het blad Medisch Contact ook toe.20 Bij 15.289 gevallen van in de jaren negentig gemelde actieve levensbeëindiging en waarschijnlijk zeker zoveel niet-gemelde gevallen werd in slechts 20 gevallen strafvervolging ingesteld.21 Die wet had er dus niet hoeven te komen. Wat veel meer aan de orde is, is het nog steeds ontbreken van voldoende transparantie in het medisch handelen rondom mensen, waarbij discussie bestaat over de kwaliteit van leven. Het zijn wellicht de artsen die hier het voortouw kunnen en moeten nemen door de openheid te bevorderen. Vanuit de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde zijn daartoe enkele pogingen gedaan. In 1992 met de Nota ‘Doen of Laten’,22 en thans door de discussie rond het ‘Gronings Protocol’,23 waarmee opnieuw openheid wordt beoogd, maar waar toch die rechtszekerheid voor artsen weer nadrukkelijk de kop opsteekt.24 Het heeft geleid tot de instelling van multidisciplinair samengestelde commissies naar het voorbeeld van de toetsingscommissies bekend van de WTL en een analoge wijze van beoordeling van de zorgvuldigheid van het handelen.25 Op het eerste gezicht valt natuurlijk op dat anders dan bij de WTL hier geen sprake is van zelfbeschikking van de patiënt. Een ernstig gebrekkige pasgeborene kan immers niets zeggen en is nog onbewust van alles. Er is dan niet te ontkomen aan een oordeel over de kwaliteit van leven.26 En daarbij speelt de vraag of het kind ernstig pijn zal lijden. Op hetzelfde vlak bevindt zich trouwens de kwestie van de late zwangerschapsafbreking, dat wil zeggen nadat de ongeborene door de medische wetenschap levensvatbaar wordt geacht. Niet voor niets werden al deze onderwerpen in een schriftelijk overleg op 6 juni 2006 allemaal achtereenvolgens behandeld.27

4. BESCHOUWING

Een ding wordt onderhand duidelijk: euthanasie is heus geen nationaal probleem meer, de omgang met leven is op zijn minst Europees breed. Met de vorming van de Europese Unie zijn de landsgrenzen opengegaan. Dat geldt ook voor medische behandeling. Op zich is deze internationalisering een goede zaak omdat dan vaak het beste uit twee werelden tot norm zal worden verheven. Maar het is wel zaak dat er altijd gestreefd wordt naar de hoogst mogelijke medische standaard en ethiek en elke hoek van omstreden medisch handelen in de schijnwerpers komt te staan.28 De problematiek rond levensbeëindiging zal nooit een afgesloten hoofdstuk zijn. Het zal zelfs zo zijn dat regelgeving per land zal blijven verschillen. De medische wetenschap is geen exacte wetenschap met exacte antwoorden. Hetzelfde geldt trouwens voor ethiek en recht.
Maar hoe meer medische kennis bijeengebracht wordt en hoe meer discussie wordt gevoerd omtrent de ethische en juridische aspecten van actieve levensbeëindiging en de consistentie in deze besluitvorming des te meer zal de waardigheid van het leven zijn gediend. Eens zullen we het waarschijnlijk allemaal nooit worden, maar naarmate de kwaliteit van de argumentatie op een hoger peil komt, des te meer inzicht we zullen krijgen in de ethische aspecten en beweegredenen rond een gewild levenseinde. Het is daarbij van eminent belang dat er transparantie wordt geschapen rond de dagelijkse praktijk. Zoals er thans een voorstel in Nederland ligt om bij elk overlijden van een kind onderzoek naar de oorzaken te verrichten29 (het gaat daarbij om 1600 minderjarigen die jaarlijks overlijden, waarbij er zo’n 200 worden begraven of gecremeerd zonder dat hun doodsoorzaak vaststaat)30 zo zou het aan transparantie eveneens bijdragen dat gespecialiseerde medewerkers van de Inspectie voor de gezondheidszorg onbeperkt inzage krijgen in het dossier van de overleden patiënt en overige documenten die daarbij van belang zouden kunnen zijn.31 Daarbij gaat het niet om een heksenjacht op artsen, maar om inzicht te krijgen in de dagelijkse praktijk, ook daar waar levensbeëindiging plaatsvond op het grensvlak van palliatieve zorg en een gewild einde. De eerder gememoreerde zaak van Oijen laat zien dat dergelijke transparantie zelfs bij de meest consciëntieuze (huis)artsen geboden is. De euthanasiewet heeft daar vooralsnog niet aan bijgedragen. Er zijn kennelijk andere maatregelen voor nodig.32

5. CONCLUSIE

Het wordt de hoogste tijd dat de Europese Unie de problematiek rond levensbeëindiging op de agenda zet. Daarbij zou op zijn minst een streven moeten bestaan naar minimumeisen geformuleerd vanuit de waardigheid van het menselijk leven. Organisaties van artsen, juristen en ethici zouden de problematiek permanent op de Europese agenda moeten zien te plaatsen.

PS: auteur E.H. Hulst is gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam

NOTEN

1. Peter van Dam, Duitslandweb, 25 november 2005 (http://www.duitslandweb.nl/actueel/trefwoorden/1/actueel/uitgelicht/2005/11/Sterbehilfe.html)
2. http://www.nvve.nl/nvve.
3. Achterblad Pro Vita Humana 2005, nr. 4.
4. Berucht uit de Nazi-propagandafilm Ich klage an uit 1941 (zie Hulst 2006, p. 243).
5. Besluit steunend op de Wet op de Lijkbezorging.
6. Zie uitvoerig hierover E.H. Hulst, Begin en einde van het leven, in: H.E.G.M. Hermans en M.A.J.M. Buijsen, Recht en gezondheidszorg, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2006, p. 242-273.
7. Zoals o.a. Hof ‘s-Hertogenbosch, 19 juli 2005 (LJN:AUO211).
8. Dat werd al beslist in de zaak Chabot (HR 21 juni 1994, NJ 1994/656).
9. HR 24 december 2002, NJ 2003/167.
10. Remy Gaarthuis, Channa Samkalden en Hadewina Snijders, Een rechtsvergelijkend onderzoek naar strafbaarstelling en rechtsmacht in enkele Europese landen ten aanzien van actieve euthanasie door hun onderdanen in Nederland verleend, Amsterdam International Law Clinic, 20 augustus 2001, p. 22-24.
11. Joanne Roberts, Describing the road to death, BMJ 2005;331:E364-365 (9 July).
12. Illustratief is het schriftelijk overleg, Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146, Vergaderjaar 2005-2006, zie o.a. p. 3-4.
13. Marc Chavannes, Zoeken in de wereld van de gewenste dood, NRC 23 november 2000.
14. Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi du 22 avril 2005).
15. Remy Gaarthuis, Channa Samkalden en Hadewina Snijders, Een rechtsvergelijkend onderzoek naar strafbaarstelling en rechtsmacht in enkele Europese landen ten aanzien van actieve euthanasie door hun onderdanen in Nederland verleend, Amsterdam International Law Clinic, 20 augustus 2001. Er worden voorbeelden aangehaald uit Spanje (p. 10); Eduard Verhagen, M.D., J.D., and Pieter J.J. Sauer, M.D., Ph.D. The Groningen Protocol — Euthanasia in Severely Ill Newborns, New England Journal of Medicine, Volume 352:959-962. Tik dit begrip in op internet en er komt een hele reeks Engelstalige publicaties hierover.
16. HR 27 november 1984, NJ 1985/106.
17. Death on Request (BMJ 1994;309:1107).
18. EK 10 april 2001 (behandeling wetsvoorstel WLV) bij monde van Eerste Kamerlid Dees van de VVD noemt dit als een der grondslagen: zie p. 9 en EK 9 april 2001 (behandeling wetsvoorstel WLV), p. 29; dit is overigens wel wat afgezwakt door de toenmalige bewindslieden van Justitie en VWS, MvA, Kamerstuk 26.691 (23 febr. 2001), p. 49; J.K.M. Gevers, ‘Zelfbeschikking rond het levenseinde’, TvGR 2003, p. 314 en 315 noemt dit als drijfveer van Leenen om tot een concept-wetstekst te komen. Het eerste ontwerp was van diens hand.
19. J. Remmelink, Mr. D. Hazewinkel-Suringa’s Inleiding tot de studie van het strafrecht, Arnhem: Gouda Quint, 15e druk 1996, p. 367-368.
20. W. Sorgdrager en E. Borst-Eilers, Euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 382.
21. Cijfers zijn ontleend aan ‘Cijfers euthanasie in Nederland’, gebaseerd op onderzoek van G. van der Wal en P.J. van der Maas en daadwerkelijke meldingen. Sinds 1990 bestaat er een meldingsproce-dure euthanasie, welke in 1995 wettelijk werd geregeld; geraadpleegd op 14 januari 2004 op de internetsite van het Ministerie van Justitie (http://www.justitie.nl).
22. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Doen of Laten. Utrecht: NVK 1992.
23. E.H. Hulst, Euthanasiewet: geen einde aan een lijdensweg, in: André den Exter (red.), De Euthanasiewet: grondrechten onder druk, Damon, Budel 2006, p. 91 e.v.
24. Gerard Beverdam, Nederlands Dagblad 5 juli 2005: angst voor strafvervolging: de NVK benadrukt echter de gewenste openheid, Standpunt NVK ‘Procedure actieve levensbeëindiging pasgeborenen’, Utrecht, 10 maart 2005.
25. Kamerstuk 30371, nr. 6 Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, brief staatssecretaris VWS.
26. Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146, Vergaderjaar 2005-2006, p. 4 e.v.
27. Kamerstuk 30300 XVI, nr. 146, Vergaderjaar 2005-2006.
28. Zoals de kwestie van de late zwangerschapsafbreking in een Spaanse kliniek waar eind oktober 2006 ophef over kwam en waar ook Nederlandse artsen bleken te werken, die overigens in merendeel althans betrokkenheid bij late zwangerschapsafbreking ontkenden.
29. PvdA Tweede-Kamerlid Khadija Arib wil dat elk overleden kind door een speciale forensisch arts wordt onderzocht, 20 maart 2006. Ze diende een wijzingsvoorstel in op de Wet op de Lijkbezorging, Kamerstuk 30564, nr. 3, vergaderjaar 2005-2006. Minister Remkes van Binnenlandse Zaken zinspeelde al op iets dergelijks door het inzetten van de zogeheten NODO-procedure (nader onderzoek naar de doodsoorzaak) bij minderjarigen, Kamerstuk 25864, nr. 4, Vergaderjaar 2005-2005.
30. Bijzijn (Blad voor verpleegkundigen en verzorgenden), 20 okt. 2006 noemt als bron de Volkskrant.
31. E.H. Hulst, Euthanasiewet zet druk op grondrechten. Versterk rol en bevoegdheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, NJCM-Bulletin nr. 3, april/mei 2005, p. 259-275.
32. Willem Eijk, Hoe maken we de Euthanasiewet transparant?, in: André den Exter (red.), De Euthanasiewet: grondrechten onder druk, Damon, Budel 2006, p. 48-58, heeft in zijn geheel geen vertrouwen daarin, mede vanwege het ontberen van voldoende kennis van artsen over palliatieve zorg als alternatief