INLEIDING

Het aantal suïcides in Nederland stijgt sinds 2008 weer, na een ‘dieptepunt’ in 2007. In 2007 waren het er 1353; in 2010 1600. Een mogelijke verklaring voor de stijging is de economische en financiële crisis, waardoor veel mensen hun baan kwijt geraakt zijn of in grote financiële problemen kwamen, maar het is niet met zekerheid te zeggen of dat de enigste reden is.
De Geestelijke Gezondheids Zorg (GGZ) en de overheid zetten zich in om dit aantal te verminderen en hebben daarvoor een aantal maatregelen genomen. Een voorbeeld is de publicatie van het ‘Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit’, een uitgave van het Trimbos-instituut (Hermens, Van Wetten & Sinnema, 2010). Dit document geeft betrokken partners zoals de politie, huisartsen en GGZ-instellingen richtlijnen om de behandeling en zorg rondom suïcidale mensen zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.
Dit is een voorbeeld van een indirecte, preventieve maatregel op landelijk niveau om het suïcidecijfer in Nederland naar beneden te brengen.

In dit artikel zal het niet zozeer gaan over dergelijke maatregelen op macroniveau, maar de focus ligt meer op het microniveau: het perspectief van de situatie en de beleving van de (individuele) persoon die lijdt aan suïcidaliteit. Er worden suggesties gedaan om als betrokkene om te gaan met mensen die suïcidaal zijn, waarvan een aantal van preventieve aard zijn. Dit ligt in lijn met de professionaliteit van de schrijver van dit artikel: zij is verpleegkundige en verplegingswetenschapper. Het werkdomein van verpleegkundigen ligt primair daar, waar een ziekte invloed heeft op de hele gewone dagelijkse bezigheden. Ter illustratie: een patiënt, want daar hebben we het over, die lijdt aan een depressie heeft moeite om het dag- nachtritme vast te houden. Overdag ligt hij veel op bed en in de loop van de avond wordt hij actief, om ’s nachts nog lang op te zijn. Een andere patiënt heeft ook een depressie, maar heeft een heel andere klacht. Hij heeft moeite met het concentreren op zijn werk. In beide gevallen kan een verpleegkundige interventies toepassen om deze problemen aan te pakken. Een ander werkdomein van verpleegkundigen is preventie. Preventie is bij suïcidaliteit erg belangrijk! Het gaat dan vooral om het signaleren van al bestaande suïcidaliteit en het voorkomen van een suïcide(poging). In dit artikel worden een aantal factoren genoemd waardoor suïcidaliteit op micro-niveau herkend kan worden en welke maatregelen er kunnen worden genomen om een suïcide(poging) te voorkomen. Het overzicht geeft de grote algemene lijnen weer, want in elke situatie is het beeld anders! Bij behandeling gaat het om het verminderen of verdwijnen van suïcidaliteit en dat is meer het terrein van een behandelaar.

De opbouw van dit artikel is als volgt: na een uiteenzetting over het begrip suïcidaliteit, wordt uitgelegd wat oorzaken kunnen zijn van suïcidaliteit. In aansluiting daarop wordt beschreven welke risicofactoren en beschermende factoren een rol spelen en welke preventieve maatregelen zouden kunnen worden ingezet, waarna wordt beëindigd met een aantal handreikingen voor het omgaan met mensen die suïcidaal zijn en hun naast betrokkenen.
Het doel van dit artikel is behaald, als de lezer gedachten aangereikt heeft gekregen waardoor hij zijn persoonlijke mening over het onderwerp suïcidaliteit verder heeft kunnen vormen.

SUÏCIDALITEIT

Onder het begrip ‘suïcidaliteit’ kan worden verstaan ‘suïcide en het proces daar naartoe’. Het is een verzamelbegrip waaronder drie vormen kunnen worden onderscheiden.
• Gedachten die cirkelen rond het beëindigen van het eigen leven. Die gedachten kunnen meer of minder intens zijn en kortere of langere tijd duren. Sommige mensen denken er jaren over na; anderen slechts enkele uren.
• Gedrag dat zich richt op het beëindigen van het eigen leven. Daaronder vallen suïcidepogingen, maar ook voorbereidende handelingen, zoals het aanschaffen van materialen, het schrijven van een afscheidsbrief, het regelen van financiën.
• Suïcide.

Prof. Dr. A. Kerkhof, een gerenommeerde Nederlandse psychotherapeut op het gebied van suïcidaliteit, en drs. A. van Luyn citeren in hun boek Suïcidepreventie in de praktijk de definitie die de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt voor de term ‘suïcide’. Het wordt gedefinieerd als ’een handeling met dodelijke afloop, door de overledene geïnitieerd, in de verwachting van een dodelijke of potentieel dodelijke afloop, met de bedoeling gewenste veranderingen aan te brengen’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).
Een ‘suïcidepoging’ wordt gedefinieerd als: ‘een handeling zonder dodelijke afloop, waarmee de persoon, door de verwachting van schade aan het eigen lichaam of de dood te bewerkstelligen, of door het risico daarop niet uit de weg te gaan, gewenste verandering probeert aan te brengen. Deze handeling is geen terugkerende gewoonte’ (Kerkhof & Van Luyn, 2010).

DE BOODSCHAP VAN SUÏCIDALITEIT

Wat in beide definities opvalt, is dat er de wens is om een verandering aan te brengen. Blijkbaar is er iets in de huidige situatie van de patiënt niet gewenst en wil hij daar verandering in aanbrengen.
Vooruitlopend op de handreikingen in het omgaan met deze mensen kunnen we hier al vragen stellen: wat wil de suïcidale persoon graag veranderen? Waar zit het probleem? Hier zit een aanknopingspunt om in gesprek te gaan met de patiënt.
Vaak zal het antwoord op deze vragen zijn dat de patiënt zich wanhopig voelt en niet meer weet wat hij nog kan doen om van de omstandigheden af te komen. Het gebeurt bijna nooit dat een patiënt echt dood wil. Bijna altijd wil hij van de moeilijke nare omstandigheden af. En het is zaak om dan door echt goed te luisteren erachter te komen wat die moeilijke omstandigheden precies zijn en wat die voor de patiënt betekenen.‘

HET GAAT NIET GOED MET MIJ’!

Vaak wordt gezegd dat suïcidaliteit kan worden gezien als een vorm van aandacht trekken. In zekere zin is dat ook zo. De patiënt geeft door middel van zijn suïcidale gedachten of gedrag aan, dat er iets dwars zit. Dat hij suïcide als een (enige) optie ziet als reactie op de omstandigheden. Ten diepste is het een communicatiemiddel waarmee aangegeven wordt: ‘Het gaat niet goed met mij!’ Vaak is er sprake van ernstige wanhoop en heeft de patiënt er geen zicht op om op een andere, gezondere manier met zijn moeite om te gaan.

De snelheid waarmee een suïcidepoging wordt gedaan kan sterk verschillen. Heel vaak wordt het in een opwelling, in een impuls gedaan. Regelmatig hebben mensen er over nagedacht en is er sprake van enige voorbereiding. Slechts zelden heeft iemand heel bewust alle voor- en nadelen op een rijtje gezet om daarna weloverwogen zich van het leven te beroven. Bijna altijd speelt er in die gevallen toch een ambivalente houding: men wil niet echt dood, maar ziet geen andere oplossing voor het zware lijden. Niet meer leven is dan de ‘beste’ optie.

OORZAKEN VAN SUÏCIDE

In zijn algemeenheid kunnen er twee redenen voor suïcidaliteit worden gegeven: een psychiatrische ziekte of een (mildere) vorm van psychisch lijden ten gevolge van moeilijke omstandigheden. Suïcidaliteit is een symptoom van meerdere psychiatrische ziekten, zoals depressie, schizofrenie en bepaalde vormen van persoonlijkheidsstoornissen. Wat niet wil zeggen dat iedereen met deze ziekten ook suïcidaal is! De meest bekende persoonlijkheidsstoornis in dit kader is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Voor dit artikel voert het te ver om hier verder op in te gaan. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het Handboek suïcidaal gedrag van Dr. C. van Heeringen et al (2007) en de DSM IV-TR (2007).
Een aantal mensen reageert met suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten als er moeilijke omstandigheden zijn, zoals financiële problemen, relatieproblemen, het verlies van een dierbare of verlies van werk. Suïcidaliteit is dan een onderdeel van het copingsmechanisme waarmee op die omstandigheden wordt gereageerd.

RISICOFACTOREN EN BESCHERMENDE FACTOREN

Er zijn echter heel veel mensen die psychiatrische problemen hebben of in moeilijke omstandigheden leven en die niet suïcidaal worden. Dat is een interessant gegeven, want blijkbaar spelen er factoren mee die bij de ene persoon wel leiden tot suïcidaliteit en bij de andere persoon niet. Het gaat hier om risicofactoren en beschermende factoren.
Over het algemeen kunnen als risicofactoren worden genoemd:
• De aanwezigheid van een psychiatrische aandoening
• Een traumatisch verleden
• Leeftijdsfaseproblematiek, zoals heftige emotiewisselingen in de puberteit, midlifecrisis, hoogbejaarden die het levenseinde zien naderen
• De afwezigheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Bij mannen: verlies van werk of partner
• Bij mannen: (alcohol)verslaving
• Een karakter dat meer neigt naar impulsiviteit
• Aanwezigheid van middelen, zoals medicatie, scherpe voorwerpen, nabijheid van een spoor
• Factoren die kunnen luxeren, zoals verlies van werk of dierbare, lichamelijke beperkingen, financiële zorgen, ziekte, etcetera.

Beschermende factoren zijn over het algemeen:
• De bereikbaarheid van een voldoende sterk sociaal netwerk
• Een adequate coping die de patiënt in staat stelt om:
• Hulp te vragen
• Piekergedachten te hanteren
• Te zoeken naar alternatieven voor suïcidaal gedrag
• Te kunnen reflecteren op het eigen gedrag en de eigen situatie
• Bij vrouwen: verantwoordelijk zijn voor eigen jonge kinderen
• Bij vrouwen: betrokken zijn bij een kerkelijke groepering

Deze lijsten kunnen uiteraard nog verder worden uitgebreid met variaties op de genoemde thema’s.
De beschermende factoren en de risicofactoren kunnen grofweg worden verdeeld in interne en externe factoren. De interne factoren gaan over het karakter, de persoonlijkheid van de patiënt en de eventuele aanwezigheid van een psychiatrische aandoening. Externe factoren gaan meer over de patiënt in relatie tot zijn omgeving.

PREVENTIE VAN SUÏCIDALITEIT

Preventie van suïcidaliteit kan op zowel de interne als de externe factoren worden ingezet. Bij de interne factoren kan worden gedacht aan behandeling van een psychiatrische aandoening door middel van medicatie en/of therapie. Medicatie kan invloed hebben op het proces van de neurotransmitters in de hersenen, waardoor ziekten als depressie en schizofrenie worden geremd. Therapie kan worden ingezet om de patiënt te leren om anders met zijn problemen om te gaan. Daarvoor dient helder te worden wat het probleem precies is en wat de mogelijkheden zijn van de patiënt om daaraan te werken. Hier vormt behandeling van de aandoening de preventie van suïcide.
Een andere vorm van preventie die inzet op de interne factoren is het verbeteren van de fysieke toestand, bijvoorbeeld door het gebruik van gezonde voeding, een gezonde manier van sporten, zorgen voor voldoende rust.

Bij het beïnvloeden van externe factoren, dus de factoren die gaan over de relaties met mensen om de patiënt heen, gaat het indirect ook over interne factoren. Ter illustratie: wanneer een patiënt wordt geholpen bij het vinden van passend werk (externe factor), dient hij voldoende sociale vaardigheden en fysieke kracht te hebben (interne factoren) om dat werk te kunnen doen.
Er zijn veel preventieve maatregelen mogelijk die inspelen op de externe factoren. Er worden er hier enkele genoemd, hoewel die lijst zeker niet compleet is.

Een belangrijke maatregel is het beperken van de toegankelijkheid tot gevaarlijke voorwerpen. Een voorbeeld hiervan is dat Nederlandse staatsburgers slechts onder een aantal voorwaarden wapens in hun bezit hebben. In Amerika, waar wapenbezit veel gemakkelijker is, ligt het percentage zelfdodingen door middel van wapens veel hoger dan in Nederland. Voor mensen die gevoelig zijn voor de mogelijkheid om zich te suïcideren door middel van medicatie, kan er voor worden gekozen dat die persoon zijn medicatie slechts voor één week meekrijgt van de apotheek. Of zelfs voor één dag. Ook het feit dat veel medicijnen in Nederland slechts op recept te verkrijgen zijn, is een preventieve maatregel. Patiënten die denken over een suïcide door middel van het doorsnijden van de polsen of zich ophangen, kiezen er soms bewust voor om scheermesjes, keukenmessen, touwen, snoeren en dergelijke tijdelijk in te leveren. Soms nemen mensen uit hun omgeving die in, ook al is de patiënt het daar niet mee eens op dat moment. Op psychiatrische afdelingen worden deze beperkende maatregelen vaak toegepast. Daar wordt vaak ook de vrijheid om de afdeling te verlaten ingeperkt, al dan niet door middel van een In Bewaring Stelling.

Een andere belangrijke maatregel is het versterken van het sociale netwerk. Familie en naasten kunnen van levensbelang zijn. Het gaat hier wel om familie en naasten die in positieve, steunende zin betrokken zijn. Het komt namelijk ook voor dat mensen juist vanwege de mensen om hen heen suïcidaal worden.
Patiënten die suïcidaal zijn, hebben de neiging zich terug te trekken in een isolement. Dat kan zich uiten in het letterlijk terug trekken, door zich terug te trekken uit het sociale en maatschappelijke leven. Maar ook kan men zich isoleren door niet te praten over de suïcidale gedachten of de voorbereidende handelingen. Als suïcidale patiënten mensen hebben in hun omgeving die die signalen oppikken en actie ondernemen, kan dat een enorme steun zijn voor de patiënt.

EEN LUISTEREND OOR KAN EEN WELDAAD ZIJN

Een naastbetrokkene kan de patiënt stimuleren om hulp te zoeken bij de huisarts of de GGZ. Wanneer de patiënt dat zelf niet wil of kan, kan de naastbetrokkene dat zelf doen. Wat hij ook kan doen, is er werkelijk voor de patiënt zijn, wat geen gemakkelijke opgave is. Een luisterend, niet veroordelend oor, kan een weldaad zijn voor mensen die vast zijn komen in de strikken van hun gedachten.

Veel behandelaars en hulpverleners hebben de neiging om vooral het risico op suïcide te inventariseren en het behandelcontact vorm te geven vanuit de gedachte: hoe voorkom ik dat deze patiënt suïcide pleegt? Een goede gedachte, maar soms komt daar een angstcomponent bij kijken. Wat hangt mij als hulpverlener boven het hoofd als deze patiënt zich suïcideert? Het contact kan zich dan gaan richten op het beheersen van de situatie in plaats van het echt aansluiting zoeken bij de patiënt.

Veel hulpverleners hebben een groot verantwoordelijkheidsgevoel en willen hun behandeling of zorg graag ‘goed’ uitvoeren. Dat siert hen, maar het verantwoordelijkheidsgevoel kan ook verlammen, doordat de hulpverlener teveel verantwoordelijkheid overneemt, waardoor het contact met de patiënt van mindere kwaliteit wordt. In sommige gevallen kan het niet anders, dan moet de verantwoordelijkheid van de patiënt worden overgenomen. Dat is het geval bij patiënten die ernstig psychotisch of depressief zijn.

ALS HET WARE IN DE HUID VAN DE MEDEMENS KRUIPEN

Maar in de gevallen waarin een gesprek nog goed plaats kan vinden, wil ik ervoor pleiten dat de hulpverlener er moeite voor doet om écht te luisteren en in de huid van de patiënt te kruipen en daardoor het contact te versterken. De uitspraak ‘ik begrijp het’ krijgt dan een diepe betekenis.

ONDERSTEUNING NETWERK SUÏCIDALE PATIËNT

Tot slot nog dit. Een van de beschermende factoren tegen suïcide is het hebben van een bereikbaar steunend sociaal netwerk. Concreet kan dan worden gedacht aan ouders, verzorgers, kinderen, een partner, maar ook aan personeel van de dagopvang, de thuiszorgmedewerkers, mensen uit de kerkelijke gemeente en buren. Het versterken en ondersteunen van de personen in dit netwerk is werken aan preventie. Voor hen geldt hetzelfde als voor de patiënt zelf: ze hebben behoefte aan een luisterend oor om van zich af te praten en ervaringen te delen. Vooral wanneer de patiënt een poging doet of zich zelfs suïcideert, kunnen omstanders met grote vragen rondlopen. Had ik het kunnen voorkomen? Heb ik genoeg gedaan? Wat heb ik fout gedaan? Inzicht in de situatie en kennis van psychiatrische ziektebeelden kan in zo’n situatie enorm helpend zijn.

CONTACT HOUDEN

Dat brengt ons meteen op de kern van het omgaan met suïcidale patiënten en hun naastbetrokkenen. Houd contact! Contact houden is de tegenbeweging van het isolement waarin de patiënt verstrikt is. Suïcidale patiënten voelen zich vaak heel erg eenzaam en aan hun lot over gelaten. Het is niet makkelijk om met deze mensen echt contact te maken. In de Bijbel staat in Spreuken 18:14: ‘een neerslachtige geest, wie kan die opbeuren?’ In de tekst daarvóór staat misschien wel het antwoord: ‘Wie antwoord geeft voordat hij geluisterd heeft, het is hem tot dwaasheid en schaamte’. Met andere woorden: probeer niet met eigen kracht een suïcidale patiënt van zijn suïcidaliteit af te brengen. Het volgen van en echt luisteren naar de patiënt in wat hij zegt en aangeeft als zijn probleem, is de aangewezen weg. En daarin houdt de hulpverlener zeker zijn verantwoordelijkheid en moet hij soms vanwege een hoog suïciderisico ingrijpen.

PS: auteur Henrike Rebel is verplegingswetenschapper, heden docent verpleegkunde Christelijke Hogeschool Ede. Vanaf 2009 werkzaam als preventiewerker bij OptiMent, dat onderdeel is van Eleos. Vanuit OptiMent wordt eerstelijns psychologische hulp verleend en preventie van met name depressies, alsook preventieve hulp aan familieleden van mensen met een psychiatrische aandoening.

REFERENTIELIJST

– APA (2007). DSM-IV-TR. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. 3e druk. Amsterdam: Pearson
– Heeringen, C. van. (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom
– Hermens, M. Wetten, H. van & Sinnema, H. (2010). Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit. Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten. Utrecht: Trimbos-instituut.
– Kerkhof, A. J.F.M. & Luyn, B. van (2010). Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.