1. INLEIDING
In september 2000 deed het Britse Court of Appeal uitspraak in de zaak van Jodie en Mary,1 Siamese tweelingen die met de heupen aan elkaar waren verbonden, een ruggengraat en verschillende organen deelden en elk in het bezit waren van twee armen en twee benen. De rechters bekrachtigden het vonnis van de trial court judge die had bepaald dat de operatie die Jodie en Mary van elkaar zou scheiden, doorgang mocht vinden. De toestemming voor het ingrijpen werd verkregen op vordering van de artsen van Jodie en Mary, daar de operatie niet de instemming had van de ouders van de meisjes, gelovige rooms-katholieken afkomstig van het Maltese eiland Gozo. De operatie, waarbij Mary zoals verwacht het leven liet, vond plaats op 6 en 7 november van dat jaar in het St. Mary’s Hospital te Manchester.
De artsen wendden zich tot de rechter omdat de ouders weigerden te kiezen voor de dood van een van hun kinderen. Mary had namelijk geen hart en longen die functioneerden. Voor haar bloedtoevoer was zij volkomen afhankelijk van Jodie. Tevens was Mary’s gezicht misvormd en waren haar hersenen ernstig onderontwikkeld. Een operatie om de tweelingen te scheiden zou vrijwel zeker tot de dood van Mary leiden. Jodie daarentegen zou volgens de artsen de ingreep kunnen overleven. Na uitvoerige reconstructieve chirurgie zou zij zelfs een redelijk normaal leven kunnen leiden, ofschoon ernstige handicaps daarbij wel werden voorzien. Medisch ingrijpen werd noodzakelijk geacht omdat naar verwachting Jodies hart, dat twee lichamen ‘bediende’, het binnen drie tot zes maanden zou begeven en beide tweelingen zouden sterven.
De ouders van de kinderen wezen de operatie af met als argument dat de keuze voor de opzettelijke levensbeëindiging van Mary niet aan hen was, ook niet als dat het behoud van Jodies leven zou inhouden. Zij gaven aan bereid te zijn de wil van God te aanvaarden met betrekking tot het lot van hun kinderen. Daarenboven erkenden zij op Gozo niet te beschikken over de middelen en de faciliteiten die nodig zijn voor de zorg en de opvoeding van een ernstig gehandicapt kind.
De zaak van Jodie en Mary trok destijds weinig aandacht in Nederland, in het Verenigd Koninkrijk des te meer. Het dilemma moge duidelijk zijn: rechtvaardigen de levenskansen van de een de opzettelijke levensbeëindiging van de ander? Daarenboven is het de vraag of in casu voorbijgegaan mocht worden aan de wensen van de ouders. Kwam hen niet het laatste woord toe?
Dit gezegd hebbende zullen velen weinig moeite hebben met de afloop van de geschiedenis van Jodie en Mary. Wellicht zien velen zelfs geen moreel probleem. De meeste mensen zullen waarschijnlijk ongeveer als volgt redeneren: het redden van beide levens is niet mogelijk, maar als er niet ingegrepen wordt, sterven beide kinderen; het is beter één leven te redden, dan er twee verloren te laten gaan; handelen levert derhalve meer op dan niet handelen: handelen is derhalve geboden.
Het is evenwel zeer de vraag of men met een dergelijke ‘platte’ utilistische redeneerwijze (één is meer dan nul: handelen dus!) uit een moreel dilemma kan geraken. Twijfelachtig is ook of de rechters van het Court of Appeal de morele merites van de zaak wel juist hebben ingeschat. In het hiernavolgende zal ik nagaan wat een moreel dilemma constitueert. Vervolgens zal ik bezien of in de zaak van Jodie en Mary inderdaad gesproken kan worden van een moreel dilemma. Ten slotte zal ik verduidelijken hoe de uitspraak van de rechters gerechtvaardigd zou moeten worden. Ondanks mijn twijfels bij hun redeneringen, acht ik hun uitspraak op zichzelf beschouwd volkomen juist.
2. DE ARGUMENTEN VAN DE RECHTERS
Ofschoon de rechters van het Court of Appeal dezelfde conclusie trokken, namelijk dat de ingreep rechtmatig zou zijn, hanteerden zij uiteenlopende argumenten. Deze verschilden bovendien sterk van die van het High Court, hoewel ook deze rechter uiteindelijk oordeelde dat de operatie doorgang moest vinden. De rechters van het Court of Appeal deelden niet alleen de conclusie, ook in hun uitgangspunten verschilden zij niet van mening: allen waren namelijk van oordeel dat zowel Jodie als Mary het recht op leven toekwam.
De opinie van Lord Justice Alan Ward kwam er uiteindelijk op neer dat Mary, gegeven haar afhankelijkheid van Jodie, minder aanspraak maakte op uitoefening van haar recht op leven. In tamelijk straffe bewoordingen betitelde hij het toestemmingsbesluit als een daad van ‘quasi-zelfverdediging’ van de kant van Jodie: ‘Mary may have a right to life, but she has little right to be alive. She is alive because (…) she [parasitically] sucks the lifeblood out of Jodie. If Jodie could speak, she would surely protest, “Stop it, Mary, you’re killing me”.’
Daarentegen zocht Lord Justice Robert Brooke naarstig naar precedenten en analogieën in het bestaande recht. Hij vond de rechtvaardiging om te opereren uiteindelijk in het principe van noodweer, dat stelt dat leedtoevoeging slechts te rechtvaardigen is wanneer daardoor groter leed voorkomen wordt. Daar bleef het evenwel niet bij. Brooke verhaalde voorts van een voorbeeld dat werd gebruikt door een rabbi die een Amerikaans stel bijstond dat in 1977 in dezelfde situatie verkeerde als de ouders van Jodie. Stel je nu eens twee mannen voor die uit een brandend vliegtuig springen. Van de een gaat de parachute wel open, van de ander niet. De laatste grijpt de benen vast van de man wiens parachute wel opende. Is de laatste nu moreel gerechtvaardigd om de ander van zich af te trappen? Ja, aldus de rabbi, en wel omdat de man wiens parachute niet opende voorbestemd was om te sterven (‘designated for death’). Ook Mary, zo concludeert Brooke, was ‘self-designated for a very early death’.
Lord Justice Robert Walker geloofde niet dat precedenten en analogieën uitsluitsel konden bieden. Zijn aandacht ging uit naar het welzijn van de kinderen. Van een belangenconflict tussen beide kinderen wilde hij echter niet weten: ‘Mary and Jodie have both been deprived of the bodily integrity and autonomy, which is their natural right. There is a strong presumption that an operation to separate them would be in the interests of each of them (…). The operation would give [Mary], even in death, bodily integrity as a human being.’2
Walker was van oordeel dat het voor de beslissing van het hof niet nodig is om het leven van de een boven dat van de ander te stellen. Hierin verschilde hij van mening met zijn collegae. In hun ogen was het leven van Mary wel degelijk op een of andere wijze ‘minder waard’ dan dat van Jodie. Zoals zal blijken, is dit geen houdbaar standpunt en Walker bestreed het terecht. Voor zover de laatste zich evenwel baseert op natuurlijke rechten van lichamelijke integriteit en autonomie, is ook zijn opvatting onjuist.
3. HEUSE MORELE DILEMMA’S
Wat maakt een dilemma tot een heus moreel dilemma? Wat doet een handelwijze juist zijn in morele zin? Laat ik bij het zoeken naar antwoorden op deze vragen eens gebruik maken van denkbeelden en concepten die afkomstig zijn uit een eeuwenoude traditie. In het hiernavolgende benader ik de zaak van Jodie en Mary op klassiek aristotelisch-thomistische wijze en ga ik ervan uit dat heuse morele dilemma’s bestaan bij de gratie van de incommensurabiliteit van primaire goederen. Geheel in lijn met die traditie neem ik voorts aan dat een handeling slechts dan juist is in morele zin, indien die handeling gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel dat de concretisering van een primair goed belooft.3 Wat zijn nu primaire goederen?
Praktische redeneringen, al dan niet geëxpliciteerde argumentaties die uitmonden in de keuze voor een wijze van handelen, vangen aan met primaire redenen. Slechts een goed dat omwille van zichzelf goed is, een goed dat dus intrinsiek goed is, kan een primair goed zijn en een primaire reden vormen. Anders dan een goed dat slechts instrumenteel goed is, ontleent een primair goed zijn goedheid niet aan iets anders. Primaire goederen kennen geen hogere of meer fundamentele goederen waaraan zij hun goedheid ontlenen. De door Walker genoemde natuurlijke rechten van lichamelijke integriteit en autonomie zijn typische voorbeelden van goederen die slechts instrumenteel goed zijn: goederen die onontbeerlijk zijn voor de concretisering van primaire goederen en in die zin hun goedheid aan de laatste ontlenen.
Een primair goed daarentegen is vanzelfsprekend en wordt gekend in een non-inferentiële verstandsakt. Primaire goederen zijn als primaire redenen het vertrekpunt van praktische redeneringen en als redenen niet van andere redenen af te leiden. De evidentie van primaire redenen leent zich dus niet voor logische bewijsvoering, maar hiermee is niet gezegd dat men voor de verdediging van een primaire reden geen beroep kan doen op de dialectiek. Van een primair goed kan verder alleen maar gezegd worden dat het een basaal aspect is van menselijk wel-zijn, waarin het handelend subject hoopt te delen of waarin hij hoopt anderen te kunnen laten delen.
Een typisch voorbeeld van een primair goed is gezondheid: de waarde van dit goed is niet gegeven met een hoger goed. Waarom is gezondheid goed? Gezondheid is goed in zichzelf, en als primaire reden kan gezondheid het vertrekpunt zijn van praktische redeneringen. Maar niet alleen gezondheid is als goed intrinsiek goed, ook vriendschap, spel, leven en kennis worden wel aangewezen als primaire goederen. En omdat deze allemaal intrinsiek goed zijn, zijn ze incommensurabel: ze zijn niet herleidbaar tot elkaar en evenmin tot een nog fundamenteler goed. Met incommensurabiliteit is dus de onmogelijkheid gegeven van iedere vergelijking of afweging tussen primaire goederen.
Hiermee zijn we tot het wezen geraakt van het heuse morele dilemma. In situaties waarin meerdere primaire goederen geconcretiseerd zouden kunnen worden, zijn die goederen niet tegen elkaar af te wegen. En anders dan utilitaristen menen, kunnen we ons evenmin uit heuse morele dilemma’s rekenen: kwantificeren veronderstelt immers het voorhanden zijn van een derde grootheid. Incommensurabiliteit van primaire goederen impliceert verder dat we geen weloverwogen keuze kunnen maken vóór de belemmering, de beschadiging of de vernietiging van de concretisering van een primair goed. Het willen van een kwaad, kortom, is niet toegestaan. Ook kan er geen weloverwogen keuze gemaakt worden voor een kwaad omwille van een ‘groter’ goed, en evenmin kunnen ongewilde maar voorziene ‘kleinere’ kwaden acceptabel zijn wanneer daar een ‘groter’ goed tegenover staat. Ook de keuze voor het kwaad als middel is derhalve uit den boze.
Met andere woorden, bij heuse morele dilemma’s kunnen tal van argumenten die tamelijk gangbaar zijn in morele discussies en redeneringen welbeschouwd helemaal niet worden aangevoerd. Wat kan nu doorgaan voor een heus moreel dilemma? Tegenwoordig neemt orgaandonatie bij leven een hoge vlucht. Stel nu dat een dialysepatiënt die niet lang meer te leven heeft, niet in aanmerking komt voor een post mortem donatie. Stel nu voorts dat er slechts één beschikbare en geschikte donor is, zijn broer, die evenwel ernstige gezondheidsschade zou kunnen oplopen mocht hij een van zijn nieren laten uitnemen. Deze broer weet zich geconfronteerd met een heus moreel dilemma: leven vs. gezondheid. Daar kan hij wel uitkomen, namelijk door te redeneren, maar daarbij kan hij geen gebruik maken van min of meer gangbare argumenten. Wegen en rekenen is ten enenmale onmogelijk, al denken moderne gezondheidseconomen van wel.
Was er nu in de zaak van Jodie en Mary sprake van een heus moreel dilemma? Nee, er stonden immers geen concretiseringsmogelijkheden van verschillende primaire goederen tegenover elkaar. Er was slechts de mogelijkheid van concretisering van één primair goed: leven.
Maakt het in kwesties als deze eigenlijk wel uit wiens leven behouden blijft? Nee, welbeschouwd niet. De incommensurabiliteitsthese biedt niet alleen een zeer goede verklaring voor het morele dilemma als fenomeen, zij biedt gelukkig ook uitkomsten. In de these liggen tal van morele beginselen besloten die bij heuse morele dilemma’s als secundaire redenen ingeroepen kunnen worden bij het vinden van het meest redelijke handelingsalternatief. De belangrijkste is het gebod van volkomen redelijkheid. Dit gebod houdt in dat men bij het zoeken naar het antwoord op de vraag naar de juiste handelwijze (dilemma of niet) een primaire reden als uitgangspunt neemt en al redenerend voortgaat tot aan het punt waarop gedacht wordt dat met een bepaalde handelwijze een concretisering van dat goed te bewerkstelligen is. Daarbij is het van het grootste belang dat gevoelens in geen enkel stadium van de redenering voor afleiding zorgen. Dit betekent weer dat de vraag naar degene bij wie een primair goed zich concretiseert geen onderdeel uitmaakt van de zoektocht naar de meest juiste handelwijze.
Was het moreel geoorloofd om het gezag van de ouders van de meisjes terzijde te schuiven? Alleszins, ouderlijk gezag staat immers in functie van de concretisering van primaire goederen bij kinderen. Ouderlijk gezag is een typisch instrumenteel goed, waaraan voorbijgegaan mag worden zodra door de uitoefening ervan de concretisering van primaire goederen wordt belemmerd, beschadigd of vernietigd. Of, boud geformuleerd, zodra de uitoefening van ouderlijk gezag onredelijk wordt, is het redelijk om eraan voorbij te gaan.
4. INTENTIE EN (VOORZIEN) BIJGEVOLG
Zojuist is vastgesteld dat: a. er in casu geen sprake was van een heus moreel dilemma, en b. de rechters een juiste conclusie trokken, ofschoon de argumenten niet deugden. Maar twee vragen blijven. In de eerste plaats heeft het er veel van weg dat de dood van Mary moreel irrelevant is. Hoe moeten we haar sterven duiden? Ten tweede heeft het er alle schijn van dat het zojuist opgevoerde strenge rationalisme weinig met de juridische werkelijkheid van doen heeft. Klopt dat?
Nogmaals, een zeer belangrijke traditie wil dat een handeling slechts dan juist is in morele zin, indien die handeling gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel dat de concretisering van een primair goed belooft. Om deze aanname goed te begrijpen is het zaak om te spreken van intentie en (voorzien) bijgevolg. In praktisch-filosofische zin betekent kiezen voor een handelwijze het aanvaarden van een plan, een plan dat men zichzelf voorlegt nadat de merites van alternatieve opties zijn bezien. En al wat besloten ligt in een gekozen plan, als doel of als middel tot dat doel, is geïntendeerd.
Dit plan, het meest aantrekkelijke van alle redelijke opties, hoeft niet het gevolg te zijn van een formeel proces van deliberatie. Feitelijk zijn handelingsplannen dat zelden, daar zowel de vorming van een intentie als het handelen ernaar binnen een fractie van een seconde kan plaatsvinden. Echter, wanneer de keuze om op een welbepaalde wijze te handelen een intelligente is, en een vrije, is er altijd een plan te identificeren; een plan dat bovendien geanalyseerd kan worden in termen van middel en doel.
Een intentie is een stand van zaken (die als doel of middel deel uitmaakt van het plan), waarop het handelen is gericht. Deze geïntendeerde stand van zaken is iets concreets dat wel of niet werkelijk kan zijn. Welnu, datgene wat maakt dat men een rationeel belang in die stand van zaken stelt, is een of ander intelligibel goed, dat instrumenteel is of primair. Het bewerkstelligen van de geïntendeerde stand van zaken is daarmee niets anders dan het concretiseren van het goed dat de reden vormde voor het handelen waarmee men hoopte de geïntendeerde stand van zaken te bewerkstelligen. Zo gaat men naar een arts om weer gezond te worden, en weer gezond worden is een stand van zaken die het intelligibele goed van gezondheid concretiseert.
Bijgevolgen zijn gevolgen die niet als doel of middel geïntendeerd zijn; als middel en doel komen zij niet voor in het plan waarvoor gekozen is. Ook voorzienbare bijgevolgen zijn niet geïntendeerd. Iemand die schoenen draagt heeft immers niet de intentie ze te verslijten, ofschoon met zekerheid is te voorzien dat het dragen van schoenen hun slijtage tot gevolg zal hebben.
Anders dan vaak wordt gedacht is het in morele zin zinnig om een onderscheid te maken tussen een geïntendeerd gevolg en een voorzienbaar bijgevolg. Mary’s sterven was een voorzienbaar bijgevolg van de medische ingreep maar behoorde niet tot de geïntendeerde stand van zaken. Er is niet gekozen voor de dood van Mary, haar levenseinde was niet gewild, en dit gegeven maakt hoe dan ook verschil, niet alleen in morele maar ook in juridische zin. Nu is met dit alles niet gezegd dat men de belemmering, beschadiging of vernietiging van de concretisering van een primair goed altijd kan voorkomen. Men kan zich weliswaar onthouden van de keuze hiervoor maar het vermijden ervan is praktisch onmogelijk. Schade is onvermijdelijk, omdat wij als handelende subjecten nu eenmaal begrensde wezens zijn. Zonder die schade te willen, kunnen wij haar aanvaarden of niet. Mary’s dood is aanvaardbaar, niet omdat het alternatief zou getuigen van de intentie om de concretisering van een primair goed (te weten leven) te belemmeren, te beschadigen of te vernietigen, maar omdat het onvermijdelijk gepaard gaat met bijgevolgen die dermate belemmerend, beschadigend en vernietigend zijn, dat ze in alle redelijkheid niet aanvaard kunnen worden.4
5. CONCLUSIE
Anders dan de rechters meenden, was er in de zaak van Jodie en Mary geen sprake van een heus moreel dilemma, ofschoon zowel Jodie als Mary het recht op leven toekwam. De keuze ging immers tussen leven en niet leven. Wie beweert dat in casu het leven van de een werd opgeofferd voor het leven van de ander trekt een conclusie op basis van een onjuiste analyse. Voor de oplossing van het ‘probleem’ was het dan ook volstrekt niet nodig om de waarde van het leven van Mary te relativeren. Welbeschouwd kan zoiets helemaal niet.
Ook wanneer de casus gevat wordt in termen als intentie, bijgevolg en voorzien bijgevolg blijkt het vermeende dilemmatische karakter van de zaak als sneeuw voor de zon te verschijnen. Het is buitengewoon vertekenend om, zoals de ouders hebben gedaan, te spreken van opzettelijke levensbeëindiging. De dood van Mary was weliswaar voorzien, maar werd zeker niet gewild en in morele zin kan deze vaststelling niet zonder betekenis zijn, ook niet in juridische zin. Het denken in deze termen is immers geenszins wezensvreemd aan het recht. Niet alleen in het strafrecht maar ook in het overeenkomstenrecht staat het aan de basis van belangrijke onderscheidingen.
PS: M. Buijsen is universitair hoofddocent gezondheidsrecht Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana
NOTEN
1. Re A (children). Conjoined twins: surgical separation, (2000) 4 All England Law Reports 961, Court of Appeal.
2. Zie supra noot 1.
3. Ik baseer mij weliswaar op het gedachtegoed van Aristoteles en Thomas van Aquino, maar de terminologie ontleen ik aan moderne natuurrechtelijk georiënteerde schrijvers als John Finnis, Robert George, Joseph Boyle en Germain Grisez. Voor een uitleg van hun denken raadplege men mijn preadvies ten behoeve van de Vereniging voor wijsbegeerte van het recht. M.A.J.M. Buijsen, Hedendaags natuurrechtsdenken, In: Nederlands tijdschrift voor rechtsfilosofie en rechtstheorie 1998/2, p. 105-114.
4. De aloude leer van het dubbele gevolg, welke hier wordt toegepast, is voortreffelijk uiteengezet in Finnis’ ‘Intention and side-effects’, te vinden in Liability and responsibility. Essays in law and morals. R.G. Frey and C.W. Morris (eds.), Cambridge University Press, Cambridge, 1991, p. 32-64.