Dit artikel is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het symposium “Orgaandonatie: geen bezwaar?” Georganiseerd door Juristenvereniging Pro Vita en het Nederlands Artsenverbond op 15 november 2003, te Utrecht.

De stand is inmiddels twee – één. Mij valt de eer te beurt er gelijkspel van te maken. In een spel doen de verschillende spelers zetten die medespelers al eerder hebben geleverd. Bovendien speel ik in vergelijking met mijn eminente voorgangers vanuit een zwakke titulaire positie en bovendien vanuit mijn dagelijkse rol met patiënten. Daaraan is overigens een klassieke spreuk verbonden: Patientia omnia vincit of wel ‘geduld overwint alles’. Maar ‘misbruikt geduld’ slaat even spreekwoordelijk om in klassieke woede (patientia laesa fit furor). Dat geldt ook in een zorgrelatie, zo weten velen van ons uit ervaring.

In de achterliggende maanden zijn de degens geslepen in Pro Vita Humana (= voor het menselijk leven). Het belangrijkste probleem van de transplantatiegeneeskunde is het tekort aan donororganen. Je kunt leven met één oog, met één nier, met twee-derde van je lever en zo zijn er nog enkele voorbeelden. Met dit surplus zouden de straks door bezuinigingen sterk afgeslankte ziekenhuizen voor hun ondanks de afslanking bevoorrechte patiënten van tijd tot tijd een leuke actie kunnen organiseren. Bij opname en behandeling zouden die bevoorrechte patiënten tegelijk ook even zonder meerkosten van hun surplus kunnen worden afgeholpen. Een royaal gebaar als geschenk voor het leven van de voor transplantatiegeneeskunde geïndiceerde patiënten. Maar zover zijn we nog niet. Eerst moeten we het station van het ‘geen-bezwaar-systeem’ achter ons hebben gelaten: wat mij betreft door het niet te bereiken!

Na deze ontboezeming – die even duidelijk als positief moet worden opgevat – wil ik mijn denk weg met wat meer nuances vervolgen. Daarbij blijft wel overeind dat van mij voor de discussie tijdens dit symposium een kritische houding is gevraagd. Dit kan de kwaliteit van de persoonlijke verantwoordelijkheid als gever en ontvanger van organen en weefsels én van procedurele aspecten rond de donorwerving (inclusief het beslissysteem) én van inhoudelijke overwegingen ten aanzien van de transplantatiegeneeskunde als geheel bevorderen. Daarom wil ik met u nadenken over enkele soms onderbelichte kanten van de orgaandonatie. Daarbij zal ik niet ingaan op de overweging dat onze Grondwet (art. 10, 11, 114) en het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM art. 2, 6) een verplichting tot het afstaan van organen na de dood verbieden en derhalve ook problematisch zijn voor een geen-bezwaar-systeem . Ik probeer vooral een serie praktische overwegingen te ordenen.

1. JUISTE DIAGNOSE

Jaarlijks vinden zo’n 650 transplantaties plaats, waarvan driekwart niertransplantaties. En nog is het dringen op de dialyse-afdeling … door de donorwet . De transplantatiegeneeskunde heeft zo zijn invloed op het beeld dat wij van mensen in het algemeen en van patiënten in het bijzonder hebben. Het lichaam wordt steeds meer gezien als een biologische machine, terwijl de identiteit van de mens in belangrijke mate mede wordt bepaald door zijn geest. De transplantatiegeneeskunde heeft daardoor een vervreemdend effect. Dat geldt vooral voor een donorhart, dat in de nieuwe situatie een van het ontvangende lichaam geïsoleerd bestaan moet leiden. Gemelde persoonsveranderingen bij de ontvangende patiënt in de richting van de donor vragen om systematisch onderzoek . De verwachtingen die artsen, patiënten en gezonden van de geneeskunde koesteren zijn groot. Alsof transplantatie-artsen de wonderdokters van het altaarstuk van Fra Angelico (ca. 1387-1455) evenaren: de ten dode opgeschreven blanke Gustiniano wordt door een geheel nieuwe behandeling en dankzij de genereuze donatie van het been van een neger weer op de been geholpen: een therapie waaraan de patiënt niet twijfelde, want zijn schoenen stonden klaar. Wij glimlachen om zoveel naïef geloof, maar hopen – vaak tegen beter en rationeel weten in – dat onze geneeskunde wonderen vermag als het leven wordt bedreigd . Dankzij de transplantatiegeneeskunde ontstaat er een andere beleving van lijden en sterven bij de patiënt die lijdt aan ernstig falen van een vitaal orgaan. Doordat men voor een ander orgaan vecht, ontstaat het risico zelfs tegen de verwachting in onvoorbereid te overlijden. Wij kunnen nauwelijks gelijktijdig zijn gericht op overleven én op afronding van het leven om te kunnen sterven. Onbedoeld ontstaat er een morbide toestand: andermans veelal tragische dood is jouw leven: je krijgt een groot cadeau dat anderen veel verdriet kost .

Therapie moet berusten op een juiste diagnose en het handelen moet proportioneel zijn. Dat zijn in medische kring geen onbekende begrippen. Welnu, op de website van het Ministerie van VWS las ik op 11 november 2003 de stand van zaken rond de Wet op de orgaandonatie . “… Deze wet levert zekerheid en duidelijkheid voor iedereen die bij orgaandonatie betrokken is. Daarnaast garandeert de wet een eerlijke verdeling van organen.” Op de wervingscampagne in 1998 hebben 2,5 miljoen mensen (54 procent van de 37 procent teruggekomen brieven) zich als donor opgegeven, 1,6 miljoen mensen weigerden donor te worden (34 procent) en ruim 0,5 miljoen mensen (12 procent) lieten de beslissing over aan hun nabestaanden. En wat de jongeren van 18 jaar betreft, van hen wil ook ruim de helft (van de 65.000 in 2001 achttien geworden jongeren) donor worden.

Het Ministerie constateert dat de Wet op de orgaandonatie nog niet heeft geleid tot een grote toename van het aantal donoren: de wachtlijsten zijn de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven. Het Ministerie stelt vast dat het aantal registraties in het Donorregister voldoet aan de verwachtingen. Het effect van het gebruik van het Donorregister valt evenwel tegen omdat ziekenhuizen donoren missen. Als dit volgens het Ministerie van VWS de diagnose is, dan is wettelijke wijziging van het beslissysteem niet de aangewezen therapie en zeker disproportioneel. De legendarische freule Ch.W.I. Uijttewaall van Stoetwegen (1901-1986) van CHU-huize zou – net als op 26 november 1970 toen het debat over verschillende belastingvoorstellen uitliep tot in de nachtelijke uren en de vermoeidheid bij verschillende Kamerleden toesloeg – een wijziging van het beslissysteem in het parlement begroeten met de gedenkwaardige woorden: “Mijnheer de voorzitter, dit is gekkenwerk!”

De twee belangrijkste oorzaken voor de afname van het jaarlijks beschikbare aantal postmortale orgaandonoren liggen buiten het beslissysteem. Het betreft allereerst de voortgaande daling van het aantal dodelijke verkeersslachtoffers, dé bron van donororganen. Dit is op zichzelf natuurlijk een verheugende zaak. Daarin onderscheiden we ons van vaak ten voorbeeld gestelde landen met een geen-bezwaar-systeem, zoals België, Frankrijk, Italië, Oostenrijk en Spanje met veel meer verkeersdoden. Behoudens Oostenrijk hebben deze landen bovendien een beslissysteem dat in de praktijk neerkomt op een toestemmingssysteem. Dergelijke voorbeelden ten gunste van het geen-bezwaar-systeem zijn derhalve veel zachter dan vaak met stelligheid wordt voorgegeven. Daarnaast zijn er tegenwoordig betere behandelmogelijkheden voor patiënten met een beroerte of een subarachnoïdale bloeding. Ook deze categorie is een voorname ’toeleverancier’ van hersendode orgaandonoren en staat buiten het registratiesysteem.

Wie deze gegevens rustig op zich laat inwerken, vraagt zich af waarom zo nodig de wetgeving moet worden aangepast met invoering van een geen-bezwaar-systeem. En dat terwijl het succes van dit systeem in België tegenvalt en de voorbeelden van Oostenrijk en Spanje ons evenmin vrolijk stemmen. In België en Spanje overlijden mensen met een beroerte relatief vaak door de stand van de medische behandeling. In België heerst een geheel andere uitgaanscultuur onder jongeren en het verkeer is vanwege de tweebaanswegen veel onveiliger. Bovendien gaan er in België stemmen op om het ’toestemming-vooraf-systeem’ in te voeren vanwege de nadelen van het geen-bezwaar-systeem . Het lijkt er op dat de politieke discussie veelal is gebaseerd op onvolledige of eenzijdige informatie en dat is een onverantwoorde situatie, zo zal ik in de volgende paragraaf explicieter uitwerken. Als we cijfers willen vergelijken, moeten we dat wel adequaat doen. Anders misleiden we de samenleving. Dat is tot op dit moment feitelijk gebeurd en mogelijk niet onbewust. Om eventuele tegenwind bij voorbaat uit de zeilen te halen: in de ethiek heeft het gevleugelde gezegde dat ‘het doel de middelen heiligt’ niet zulke goede papieren.

2. GEEN MOREEL VACUÜM

De gemeenschap mag eisen stellen aan het handelen van haar leden in het maatschappelijk verkeer. Dan kan het gaan om regulering van de snelheid op het wegennet of het afstaan van soms zuur verdiend geld aan de fiscus. Hoe begrijpelijk de wens aan ontduiken op dergelijke terreinen ook is, dit is ethisch problematisch. Maar aan die eisen zelf zijn ook ethische grenzen. Nu geldt dit argument in relatie tot ons thema allereerst voor levende donoren: van hen kan geen donatie worden geëist. De fysieke eenheid van de menselijke persoon is een existentiële, hij is geen middel ten behoeve van de gemeenschap en van niemand kan donatie worden geëist. De delen van deze fysieke eenheid gaan op in het geheel, ze hebben geen zelfstandig bestaan en bestaan slechts ten behoeven van dat geheel. Organen zijn dus geen producten. Ook na de dood verdient het menselijk lichaam respect. Dit lichaam heeft immers geparticipeerd in de waardigheid van de menselijke persoon en van die waardigheid blijft na de dood iets bestaan . Het lichaam van de mens mag na de dood dus nooit vanzelfsprekend aan de gemeenschap vervallen of aan de staat worden toegekend. De nabestaanden blijven wettelijk bevoegd en verplicht tot bezorging van hun (geliefde) doden: dat wordt dan ook niet bekostigd door de staat of de gemeenschap.

In een communitaristisch standpunt gaat de gemeenschap vóór op het individu. In een joods-christelijke ethiek is dat echter anders, hoewel die niet doorschiet in individualisme, in tegendeel. Een joods-christelijke ethiek is ook sterk onderscheiden van het utilisme dat zich laat leiden door het grootst mogelijke geluk of nut voor allen; in een utilistisch lichaamsbeeld is het lichaam als een verzameling van betrekkelijk zelfstandige, recyclebare organen. Ook nu plaats ik hierbij een kanttekening: dit verschil met de joods-christelijke ethiek geldt zonder dat laatstgenoemde ethiek vervalt in ethisch egoïsme. Voor de transplantatiegeneeskunde betekent dit dat deze praktijk niet in een moreel vacuüm functioneert, maar in een ruimte die door morele tradities is voorgestructureerd.

Een joods-christelijke ethiek is de grondslag van onze westerse cultuur. Daarin hebben we te maken met het feit dat de mens wordt gezien als ‘beeld van God’, als een in verantwoordelijkheid kiezend en handelend organisme. Verantwoord handelen vereist een afweging van alle relevante aspecten en dus is optimale beschikbaarheid van alle wezenlijke informatie noodzakelijk. Zonder dát geen ethisch verantwoorde beslissing, los van de vraag hoe die uitvalt! Die persoonlijke verantwoordelijkheid wordt gedragen coram Deo (voor het oog van God) en betreft ook het eigen lichaam . Die persoonlijke verantwoordelijkheid verdient respect. De samenleving kan geen eigendomsrechten doen gelden. Het individuele leven maakt geen deel uit van een gemeenschappelijke ‘pool’. Er moet worden voorkomen dat er een recyclingcultuur ontstaat, waarin overleden mensen worden gedegradeerd tot leveranciers van organen. De donor of diens rechthebbende dient dan ook uitdrukkelijk toestemming voor orgaan uitname te geven. Moet je een wens dat niet bij je wordt ingebroken eerst laten registreren inclusief een beschrijving van de eigendommen die je niet voor diefstal over hebt, zo vraagt de Stichting Bezinning Orgaandonatie?

Bij uitdrukkelijke toestemming is donatie écht donatie (Latijn: donare = schenken, geven), een gave. Die aanduiding ‘donatie’ anticipeert bij voorbaat al op normatieve elementen die de discussie structureren, zoals de afwijzing van dwang (de nadruk op het toestemmingsbeginsel) en de afwijzing van commercialisering. Elke poging het taalgebruik te neutraliseren houdt in dat de bestaande interpretatie plaats maakt voor een andere. Neutraliteit is altijd vermeende of schijnbare neutraliteit. De betreffende wet heet niet voor niets ‘Wet op de orgaandonatie’ en niet ‘Wet op de transplantatiegeneeskunde’. Deze wet en de daarmee verbonden propaganda manipuleren mensen in hun intenties en dat lijkt mij het maximaal toelaatbare.

3. HINDERNISSEN

Maar zelfs onder deze lichte ‘dwang’ van de registratieformulieren láten mensen zich niet tot een keuze dwingen. De reden waarom mensen dit niet doen, is volgens mij nog nooit systematisch onderzocht. De idee dat laksheid de onderliggende reden is, is voorbarig en lijkt op voorhand te simpel. In de praktijk worden er namelijk veel meer hindernissen verwoord. Vinden mensen die niet reageren een beslissing te moeilijk? Willen zij niet nadenken over een mogelijk dodelijk ongeluk? Willen zij hun naasten niet opzadelen met een procedure rond hersendood? Hebben mensen het intuïtieve gevoel dat er iets niet klopt? Komt dit voort uit het feit dat leven en sterven beide een mysterie zijn dat we uitsluitend kunnen beschrijven en niet kunnen begrijpen? Weten zij geen raad met het doodsmoment in het proces van sterven naar afsterven? Is bovendien de kans niet buitengewoon klein dat men ook daadwerkelijk met orgaandonatie wordt geconfronteerd? Vanwege deze onbalans tussen inspanning en mogelijke opbrengst ontstaat er een wezenlijke vraag: mag je mensen voor transplantatiedoeleinden de vrijheid ontnemen om de eigen dood te verdringen, te taboeïseren, te ontkennen en op de lange termijn te schuiven?

Het pleidooi voor handhaving van een toestemmingssysteem wordt niet alleen gedragen door een joods-christelijke levensvisie, maar ook door een islamitische . Tevens wil ik wijzen op new age-stromingen, die sterke nadruk leggen op de persoon en zijn bewustzijnsontwikkeling. En om nog maar een stap te doen: het humanisme is op grond van de autonomie en het beslissingsrecht van het individu voornamelijk tegen het geen-bezwaar-systeem. In een cultuur van actief burgerschap – zoals de overheid dat bepleit – mogen individuen niet door een systeem (zoals het geen-bezwaar-systeem) tot een keuze worden gedwongen. Zij moeten in vrijheid tot een actieve keus komen (toestemmingssysteem). Een geen-bezwaar-systeem gaat voorbij aan de emoties van de familie die samenhangen met het niet afscheid kunnen nemen en het niet kunnen zien sterven van hun geliefde. Die emoties komen voort uit relaties met de overledene en bezitten dus werkelijkheidswaarde. Cruciaal is dat de overheid haar burgers niet min of meer mag dwingen tot altruïsme in het belang van andere burgers. Dat maakt een appel op solidariteit van burgers dubieus . Vanuit een gezondheidsbelang van derden zouden we jongeren en ouderen met evenveel en zelfs meer recht kunnen verplichten tot een studie geneeskunde of verpleegkunde, maar dergelijke gedachten gaan te ver.

Bij een geen-bezwaar-systeem blijft het recht van de persoon om over het eigen lichaam te beschikken weliswaar overeind, maar het komt slechts in beperkte mate tot uitdrukking. Daardoor wordt mogelijk ook minder rekening gehouden met gevoelens omtrent de beschikking over het stoffelijk overschot dan in het toestemmingssysteem. Voor de explanterende artsen kan er onzekerheid bestaan of bezwaar is gemaakt . Zelfs onder het huidige toestemmingssysteem wordt de ongeveer 80.000 leden tellende Nederlandse Patiënten Vereniging van tijd tot tijd bevraagd of een donorcodicil niet leidt tot het nalaten of te vroeg staken van behandeling. Dergelijke vragen geven aan wat er onder de mensen leeft. Bij het geen-bezwaar-systeem hebben we te maken met een veranderde interpretatie van de onaantastbaarheid van het menselijk lichaam. Dat is geen kleinigheid, want die is vastgelegd in de Grondwet (art. 11). Een beoogde wetswijziging zou bijzonder duidelijk aan de bevolking moeten worden kenbaar gemaakt. Hoe gaan we daarbij om met mensen die beschikken over verminderde verstandelijke vermogens of met allochtonen die onvoldoende kennis van onze taal en cultuur hebben?

Maar als dergelijke hindernissen zijn weggenomen, zijn we er nog niet. Want met het geen-bezwaar-systeem komt de vrijwilligheid van orgaandonatie in het geding. Dan is het namelijk vanzelfsprekend organen te ‘doneren’, alsof het een morele en juridische verplichting is. Dan is het begrip donor een contradictio in terminis, een innerlijke tegenspraak. Van een daadwerkelijk schenken blijft dan niet veel heel. Van een plicht om donor of ontvanger van organen te zijn, kan dus niet worden gesproken. Ook als wij van mening zijn dat meewerken aan donatie en transplantatie een goede zaak kan zijn of zelfs is – ik stel dit met nadruk – betekent dit nog niet dat ieder behóórt mee te werken. Niet alles wat goed is, is daarom meteen geboden. Een moreel goede handeling tot en met een daad van christelijke liefde is niet altijd en overal verplicht, is géén morele verplichting.

Binnen een joods-christelijke benadering gaat het om keuzes op basis van persoonlijke verantwoordelijkheid: ieder moet voor zijn eigen besef ten volle zijn verzekerd. Daarbij kunnen in beperkte mate overwegingen van solidariteit een rol spelen. Natuurlijk heb ik vanuit mijn levensbeschouwelijke achtergrond tegen het begrip solidariteit niet het minste bezwaar. Maar solidair-zijn betekent nog niet dat we alles gemeenschappelijk hebben . Er is ook een persoonlijk bezit – zoals het zeer persoonlijke bezit van ons lichaam – waarover we ons eigen beheer hebben en houden, zonder dat we daarvoor een expliciete verklaring moeten afgeven. Het is daarom de vraag of we het brede begrip solidariteit expliciet mogen oproepen voor de beperkte groep van mensen op transplantatiewachtlijsten.

Hier wreekt zich het dwingende karakter van de utilistische moraal . Daardoor zijn de morele mogelijkheden iets voor de ander te betekenen versmald tot het – hoe goed bedoeld ook – toch bijna plichtmatige, het ‘geven’ in abstacto. Wat we geven zijn afgedankte kleren en organen en waaraan we geven is: een gironummer, een transportorganisatie, een registratiebureau. We geven geen tijd of concrete goederen, en we geven niet aan concrete anderen, tenzij die anderen onze naasten zijn. Het sleutelwoord is ‘inzamelen’. Het benadrukken van enkel de therapeutische belangen zet het beslissysteem onder druk. Van wezenlijk belang is dat in het geen-bezwaar-systeem de positieve wilsuiting van de donor ontbreekt. Daarmee is het geschenk als bewuste daad niet alleen in ethische, maar ook in juridische zin ontkracht.

4. TEN SLOTTE

Als we al moeten nadenken en communiceren over een geen-bezwaar-systeem – en dan alstublieft met zuivere argumenten en op basis van alle informatie – dan moeten eerst de communicatieve aspecten rond het verwerven van donororganen zijn ‘uitgebaat’, zoals onze zuiderburen het noemen. Daarbij gaat het allereerst om informatie over orgaandonatie naar het publiek: hoe is orgaandonatie bespreekbaar te maken, zodanig dat mensen zich van het thema bewust worden en zich een verantwoord standpunt vormen? Overigens leren we van onze zuiderburen dat meer informatie – zoals aangegeven noodzakelijk voor een verantwoorde beslissing, los van de vraag hoe die uitvalt – remmend werkt op het aantal donoren. Dit lijkt een teken aan de wand en zou kunnen betekenen dat er sprake is van een veel fundamenteler probleem rond de transplantatiegeneeskunde als vakgebied dan we wellicht vermoeden; we lossen dat niet op met een geen-bezwaar-systeem.

Een tweede onvoldoende ontgonnen terrein is de wijze waarop binnen ziekenhuizen wordt omgegaan met orgaandonatie. Vooral op dit tweede punt lijkt veel verbetering mogelijk: aanstellen van (meer) donatiefunctionarissen, betere naleven van protocollen, logistiek en financieel faciliteren van procedures van donatie en transplantatie en niet in de minste plaats het bespreekbaar maken van donatie door artsen, verpleegkundigen en andere medische betrokkenen: op zorgvuldige (N.B.) wijze orgaandonatie aan de orde stellen, bijvoorbeeld ook in gesprekken met nierpatiënten en hun naasten.

De overgang naar een ander registratiesysteem (het zogenaamde geen-bezwaar-systeem) lijkt disproportioneel en – om het met dr. E.J.O. Kompanje te zeggen – naar alle waarschijnlijkheid zinloos en verspilling van geld en energie . Met mijn ordening van praktische overwegingen hoop ik te hebben bijgedragen aan de noodzakelijke meningsvorming rond de transplantatiegeneeskunde in het algemeen en het beslissysteem in het bijzonder.

PS: R. Seldenrijk, directeur van de Nederlandse Patiëntenvereniging

NOTEN

1. A.P. van Baar, Recht op goede gezondheidszorg – wegwijzer voor patiënten, studenten en professionals. pag. 125-146 Uitg. De Tijdstroom – Utrecht 2002
2. P. de Koning, Bijna familie – dringen op de dialyse-afdeling door donorwet. In: NRC Handelsblad d.d. 25 oktober 2003
3. W.J.M. Dekkers, Orgaantransplantaties in wijsgerig-ethisch perspectief. In: V.G.H.J. Kirkels (red.) ‘Transplantatie en mensbeeld’. pag. 68-88 Uitg. Ambo Baarn 1992; U. Eibach, Medizin und Menschenwürde – ethische Probleme in der Medizin aus christlicher Sicht. pag. 476-499 Uitg. R. Brockhaus Verlag – Wuppertal/Zürich 1993
4. J. Sanders, Leven door geven – religieuze en levensbeschouwelijke standpunten over orgaan- en weefseldonatie pag. 10, 63-64, 110-113 Uitg. Meinema – Zoetermeer 2003
5. R. Seldenrijk, Organen en weefsels op reis – een medisch-ethische afweging van de transplantatiegeneeskunde. pag. 16 Uitg. J.J. Groen en Zoon – Leiden 1993
6. A.J. Dunning, De schoenen van Fra Angelico. Tekst van de voordracht, uitgesproken bij het afscheid als hoogleraar in de cardiologie aan de Universiteit van Amsterdam op vrijdag 10 december 1993; K.W. Zimmerman, One leg in the grave – the miracle of the transplantation of the black leg bij the saints Cosmas and Damian. Uitg. Elsevier/Bunge – Maarssen 1998
7. I. Merlijn, Voorbij de grens, denken over donorschap – mijn afscheid van Ingrid. Uitg. J.H. Gottmer – Haarlem 1992
8. VWS – Wet op de orgaandonatie. Dossierpagina, 27-06-2003
9. R. Coppen, R.L. Marquet, R.D. Friele, Het donorpotentieel – een vergelijking van het donorpotentieel in Nederland en 9 andere West Europese landen. Uitg. Nivel – Utrecht 2003
10. Persbericht Belgische Volksunie d.d. 15 februari 2001
11. J. Douma, Medische ethiek. pag. 61-64, 73-76, 330-345 Uitg. Kok – Kampen 1997
12. A.S. Abraham, The Comprehensive Medical Halachah. pag. 159, 187-189 Uitg. Feldheim Publishers – Jerusalem/New York 1996
13. G. Lodewick, Overwegingen tegen een geen-bezwaar-systeem. In: ‘Pro Vita Humana’ jrg.10 nr. 2 pag. 57-60 (2003)
14. J. Sanders, a.w. pag. 38
15. D. Pranger, Kerken en orgaandonatie. Uitg. Nierstichting Nederland – Bussum 1983
16. H. Zwart, C. Hoffer, Orgaandonatie en lichamelijke integriteit – een analyse van christelijke, liberale en islamitische interpretaties. Uitg. Damon – Budel 1998
17. C. Hoffer, Levensbeschouwing en orgaandonatie – een vergelijking van joodse, christelijke, islamistische en humanistische opvattingen. Uitg. Dutch University Press – Alblasserdam 2002
18. H.R. van Gunsteren, Eigentijds burgerschap. Uitg. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid – ‘s-Gravenhage 1992
19. H.M. Dupuis, Orgaandonatie en verkrijging van organen: ‘van de kant van de donor’. In: H.A.M.J. ten Have (e.a.; red.), ‘Ethiek en Recht in de gezondheidszorg’. hfdst. XXIII pag. 132-133 Uitg. Bohn Stafleu Van Loghum – Houten 1992
20. H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht – gezondheidszorg en recht. deel II pag. 133-134 Uitg. Bohn Stafleu Van Loghum – Houten 20024
21. R. Seldenrijk, a.w. pag. 183-184
22. J. Douma, Ethische en levensbeschouwelijke kanten. In: Th.A. Boer (red.), ‘Orgaan- en weefseldonatie – de balans na een jaar WOD’. pag. 53-62 Uitg. Christelijke Vereniging voor Zorginstellingen – Zeist 1999
23. J. Vorstenbosch, De orgaanisatie van de samenleving – een column. In: Th.A. Boer (red.), a.w. pag. 71-76
24. E.P. van Dijk, Juridische aspecten bij postmortale orgaandonatie. In: T. van Laar (eindred.), ‘Postmortale orgaandonatie – een medisch-ethische en juridische beschouwing’. pag. 65-84 Uitg. Van Gorcum – Assen 1996
25. Artsen leren praten over orgaandonatie. In: ‘Medisch Contact’ jrg. 58 nr. 37 pag. 1376 (2003)
J. Sanders, a.w. pag. 146