Controversen en beloften in het veld van de stamceltransplantatie. Het paard van Troje onthuld.
INLEIDING
In deze tijd wordt op allerlei niveau discussie gevoerd over de toepassing van stamcellen, met name van embryonale origine, ten bate van de behandeling van ziekten waarvoor nu geen of onvoldoende effectieve middelen bestaan. Ervaringen in het dierexperiment laten zien dat het gebruik van stamcellen kan leiden tot herstel of vermindering van eerder toegebrachte schade.
In de humane geneeskunde is deze ’therapie’ nog niet op zijn praktische waarde getest, d.w.z. er zijn nog geen bewijzen voor het gunstige herstellende vermogen van lokale stamcelinjectie. Wel zijn er aanwijzingen hiervoor. Patiënten met een vers hartinfarct kunnen mogelijk baat hebben van deze behandeling. Zeker is dat niet. Een groot gezamenlijk onderzoek naar de toepassing van stamcellen bij hartinfarctpatiënten (toepassing van volwassen stamceltype!) wordt nu geïnitieerd in Europa en Amerika. Essentieel is de vraag op welke wijze deze cellen worden verkregen.
Embryonale stamcellen hebben immers een andere origine dan volwassen stamcellen. Opvallend is de polarisatie in de opinievorming. Embryonale cellen zijn onttrokken aan beginnend menselijk leven, hetgeen in de praktijk betekent dat voor het restant letterlijk verdere ontwikkeling onmogelijk is geworden. De tegenstanders van embryonaal Rebruik zijn merendeels prolife, meestal op religieuze basis, om politiekgeschiedkundige redenen, milieubewuste principes of baseren zich om andere redenen op het principe dat manipulatie met dit niveau van menselijk leven wellicht of zeker kan leiden tot niet te overziene en controleerbare gevolgen. De voorstanders zijn overwegend progressief, liberaal en lijken zich minder zorgen te maken over embryonale manipulatie. De indruk bestaat dat commerciële overwegingen relevant zijn in dit proces. Het verkrijgen van octrooien en patenten is aantrekkelijk. In de reclamesetting wordt niet geschuwd om de tegenstanders een bekrompen oordeel toe te dichten, gelet op het nobele doel. Een beknopt overzicht van de huidige ontwikkelingen wordt gegeven.
OORSPRONG VAN STAMCELLEN
A. Embryonale stamcellen
Bron: embryo’s overblijvend na IVF technieken. Bij deze procedure zijn er meestal meerdere bevruchte eicellen over.
Slechts 2 tot 3 bevruchte eicellen worden in utero geplaatst, het restant wordt vernietigd of ingevroren (inmiddels vele duizenden).
De embryonale stamcellen worden geïsoleerd/geselecteerd uit de blastocyste (beginstadium van embryo). Dit gebeurt bij voorkeur binnen 5 dagen na de bevruchting. Deze jonge cellen hebben de grootste potentie te differentiëren in gewenste cellijnen. Deze blastocyste bestaat nog uit minder dan 300 cellen. De resterende cellen van deze blastocyste (embryo) worden vernietigd.
De procedure is moeizaam. Verspilling wordt niet vermeden, immers met veel moeite is men er in geslaagd één bruikbare stamcellijn uit 40 embryo’s te isoleren! Wereldwijd zijn nu ± 60 stamcellijnen bekend. De bedoeling is deze te laten differentiëren in de meest gewenste weefseltypen. Er zijn in het lichaam 130 weefseltypen. In Amerika is men onder Bush akkoord gegaan met het verder uitwerken van al bestaande stamcellijnen van embryonale herkomst (2001). Opoffering van nieuwe embryo’s is verboden. Via de overheid wordt geen onderzoeksgeld meer ter beschikking gesteld. In de VS is in 2001 250 miljoen dollar geïnvesteerd door de overheid in dit onderzoek.
Een veto op dit onderzoek geldt voor de door de overheid gefinancierde instellingen. Financiering door particulieren en commerciële instellingen is hiermee niet geblokkeerd.
Van belang is zich te realiseren dat de kennis die noodzakelijk is om deze cellen te sturen in de weg van differentiatie en weefselvorming nog nauwelijks aanwezig is. Doel van selectie en differentiatie is het verkrijgen van stamcellen die een functie kunnen hebben bij herstel van beschadigd weefsel. In de ideale situatie zou beschadigd weefsel vervangen kunnen worden via door stamcelkweek verkregen gezond weefsel.
Met ingewikkelde procedures kan de productie van bepaalde hormonen door van stamcellen afgeleide weefselculturen worden bereikt. In het proefdiermodel is implantatie in het pancreas gelukt van stamcellen die insuline produceren.
B. Neonatale stamcellen
Al meerdere jaren wordt geëxperimenteerd met stamcellen uit menselijk navelstrengbloed. Deze stamcellen kunnen in bijzondere gevallen worden ingezet bij de behandeling van leukemie of een defect afweersysteem. Weefselovereenkomst op DNA niveau (HLA type) is van belang tussen donor en ontvanger. De recent bekend geworden stichting Cryo-cell wil/kan tegen betaling navelstrengbloed-stamcellen invriezen voor eventueel gebruik later door dezelfde donor.
C. Volwassen stamcellen
Stamcellen uit het beenmerg van de mens worden al jaren gebruikt voor beenmergtransplantatie bij patiënten met een hematologische maligniteit of andere tumor, na voorgaande radicale behandeling met o.a chemo therapie. Dit type stamcellen bleek na implantatie in schapenfoetussen uit te kunnen groeien tot verschillende weefseltypen: o.a. spieren en pezen, bot en kraakbeen. Het was opvallend dat geen afstoting van deze stamcellen optrad tot zeker een jaar na de geboorte van deze schapen! Waarschijnlijk wordt het afweersysteem door deze stamcellen in dit ontwikkeling stadium van het schaap niet geactiveerd.
Bij een patiënt met een vers hartinfarct zijn stamcellen ui eigen beenmerg, die binnen 3 dagen na het infarct afgenomen waren, in de arteriële vaten van het hart geinjecteerd ter plaatse van het zieke gebied. Er was een verbetering bij de ontvanger meetbaar. Een bewijs voor een specifiek bijdragend effect van deze behandeling aan het herstel is er evenwel nog niet (Duitsland).
Spiercellen: uit de kuit of dijbeenspier afkomstige cellen (myoblasten) werden na isolatie in vitro doorgekweekt en ingespoten in de door infarct getroffen hartspier. Inmiddels is in Frankrijk een onderzoek gestart naar de effectiviteit van stamcelbehandeling bij hartinfarctpatiënten, waaraan 100 Franse en 100 Amerikaanse en nog eens 100 patiënten in andere Europese centra zullen meedoen. De licentie voor Europa is in handen van het Franse bedrijf Myosix. Voor deVS is dat Genzyme Biosurgery.
Menselijke hersenstamcellen: (hersen)stamcellen werden aangetoond en geïsoleerd uit hersenen van een overleden baby van 11 weken oud. Later ook isolatie van dit type stamcellen uit hersenweefsel van een volwassen man. Inmiddels zijn er technieken om deze stamcellen te detecteren en isoleren uit hersenweefsel van orgaandonoren.
DIEREXPERIMENT
Beenmergstamcellen: de ontdekkingen in het diermodel zijn bijzonder, enkele worden hier genoemd. Via intensieve bewerking was verandering te forceren van beenmergstamcellen in voorlopercellen van zenuwcellen. Ingespoten bij ratten nemen deze de plaats in van kapotte neuronen. Bij muizen is de uitgroei van beenmergstamcellen tot hartspiercellen in de buurt van gezond hartspierweefsel aangetoond.
Huidcellen: stamcellen uit de huid van een muis bleken te kunnen differentiëren tot hersencellen, vet- en spiercellen. Zenuwstelsel: uit muizenhersens afkomstige gedifferentieerde stamcellen kunnen uitgroeien tot spiercellen of transformeren tot beenmergcellen na injectie in het beenmerg van muizen.
Meetbare resultaten met volwassen stamcellen werden tot nu toe alleen gezien bij dieren. Volwassen stamcellen zijn biologisch stabieler en neigen niet tot ontwikkeling in allerlei typen weefsel, delen traag en komen in kleinere hoeveelheden voor.
OVERWEGINGEN
Wie is die autonome ‘ik’ die zoveel kan eisen? Velen zullen tegenwoordig zeggen: die ‘ik’ is het bewustzijn, datgene in het brein waardoor de mens zich als mens onderscheidt. Dat bewustzijn is uiteindelijk de bron van elke vrije beslissing. Het is een ‘ik’ gezien als geïsoleerd functionerend ten opzichte van medemensen of de samenleving als geheel, ook los van de waarden waarvoor de samenleving mocht staan. Het is tevens een ‘ik’ geïsoleerd van het eigen lichaam: het kan immers de waarde of onwaarde daarvan bepalen.
KLONEREN
Een andere techniek om lichaamseigen weefsel te verkrijgen gaat via de methode van het therapeutisch kloneren. De kern van een lichaamscel van een patiënt wordt in een kernloze menselijke eicel geplaatst. In het laboratorium wordt deze combinatie tot deling gestimuleerd (weefselkweek). Hieruit worden vervolgens stamcellen geïsoleerd en doorgekweekt tot het type cel welke de patiënt behoeft.
Reproductief kloneren (t.b.v. de voortplanting) met een volwassen celkern en kernloze eicel met vervolgens na waargenomen deling implantatie in de uterus, is verboden; hiervoor is een draagmoeder nodig. Bekend is dat deze procedure gepaard gaat met vele mislukkingen, verspilling van embryo’s, abortus, frequent geboorte van afwijkende nakomelingen, etc. (het schaap Dolly was een moeizaam bereikt succes.) Het merendeel van de wetenschappers wijst deze methode af.
EUROPEES STAMCELONDERZOEK
Over hetgeen nu wel en (nog) niet met menselijke embryo , s mag worden gedaan in het kader van verdere research met stamcellen zijn de meningen niet alleen in Nederland, maar zoals verwacht ook elders verdeeld. Op dit moment, oktober 2002, zijn er binnen de Europese Unie problemen, omdat de Europese Ministerraad, in tegenstelling tot het Europees Parlement, een moratorium wil op het gebruik van menselijke embryo’s.
Het betreft hier een door Europa te financieren onderzoek naar menselijke embryo’s en stamcellen hieruit afkomstig. Hiervoor is een nog te verdelen budget gereserveerd van 17,5 miljard Euro tussen 2002 en 2006. Het Europees Parlement heeft geen bezwaar op voorwaarde van geen gebruik voor onderzoeksdoeleinden. Eind 2001 was al duidelijk dat voor een meerderheid het gebruik van ‘overtollige embryo’s’ geen probleem is. Het overheersende idee is dat het belang van ernstig zieke patiënten zonder uitzicht op een voldoende behandeling prevaleert boven de beschermwaardigheid van een pre-implantatie embryo, ongeacht of dit door IVF of door transplantatie van een somatische celkern van de patiënt in een ontkernde donoreicel is ontstaan. Vooral in Italië, Duitsland, Portugal en Oostenrijk bestaat weerstand. Aan compromisvoorstellen wordt gewerkt.
OVERWEGINGEN
In het licht van de huidige ontwikkelingen is het dringend gewenst nog eens hierbij stil te staan.
Embryomanipulatie is naar onze mening strijdig met het beginsel van respect voor leven vanaf het begin (conceptie). Het idee van een toenemende beschermwaardigheid gemeten vanaf de conceptie is biologisch verdedigbaar, maar in principe onjuist. De uniciteit en de onvervangbaarheid van de mens in wording vanaf de conceptie bepaalt het wezen van zijn recht op protectie. Volgt men de biologische idee van ‘slechts wordend/groeiend somatisch/fysiek’ leven, dan valt in de praktijk al te snel de deur dicht voor aanspraak op bescherming voor het prilste begin van het menselijke bestaan. In ‘nog te weinig waarde ‘bij aanvang kan/mag niet te veel worden geïnvesteerd. Alleen een algemene erkenning van de uniciteit van het menselijk leven vanaf de eerste dag van de conceptie kan leiden tot de absolute en ons inziens gerechtvaardigde beschermwaardigheid van dit komend individu. In Nederland en elders is deze opvatting voor de meesten een gepasseerd station. Juist door het loslaten van dit principe is het paard van Troje binnen de muren van het medisch-ethisch bastion gebracht.
ledere uitspraak en ledere mening is nu geënt op het nieuwe concept van groeiende beschermwaardigheid van in-vitro groeiende menselijk cellen. De ontkoppeling van datgene wat dat minuscule leven in werkelijkheid is, tekent de situatie ten volle uit. Opnieuw wordt menselijk leven door aangepaste definities getransformeerd tot karikatuur, het menselijke moet eruit om wetenschappelijk verder te kunnen.
Nadien is het niet echt moeilijk meer om de weg verder te bewandelen.
Niet onverwacht, maar zeker aanvechtbaar, is vervolgens de toevoeging van de formule dat in het verdergaande onderzoek van embryonaal leven het doel de middelen heiligt. Want, zo wordt ons verzekerd ‘Wij zijn als mensen humaan en het is humaan om zorg te dragen voor de medemens. Als hier opoffering van de beginnende ander tegenover staat, mag een afweging worden gemaakt. Dat betekent dat verlichting van of afwending van (de kans op) lijden voor de één altijd meer weegt dan beginnend menselijk leven’ (wat nog niet als zodanig (h)erkend leven is. JJG). Nog ernstiger wordt de zaak als gesteld wordt dat een andere mening over de balans die hier wordt opgemaakt getuigt van een inhumane opstelling. Het middel waarmee het doel kan worden bereikt is ondergeschikt/ontrecht geraakt.
TOESTEMMINGSPRINCIPE VOOR EMBRYONALE STAMCELLEN
Het verrichten van embryonaal stamcelonderzoek leidt tot de dood van het resterende embryo (blastocyste) en een grote kans op afsterving van de geselecteerde stamcel(lijn). Ongevraagd dit onderzoek doen betekent dat de waarde en potentie van de mens in wording wordt genegeerd. Als de natuurlijke ouders dit doen, is dit plaatsvervangend. Het is de vraag of dit een juridisch verantwoorde gang van zaken is. De situatie is immers uniek, omdat de potentiële mens niet om zijn/haar mening is gevraagd en het doel van diens beschikbaarheidstelling in dienst van de wetenschap (’tot heil van de ander’) niet wegneemt dat bij onbelemmerd groeien van een embryo tot een identificeerbaar individu een geheel andere toekomst zou zijn weggelegd.
DE UNIEKE WAARDE VAN HET MENSELIJKE LEVEN VANAF DE CONCEPTIE
Het negeren van het idee (of het ontbreken van het besef ?) dat er een ijkpunt moet zijn waaraan de absolute waarde van het menselijke leven vanaf het eerste begin kan worden getoetst, genereert veel verwarring. Voor velen is het de vraag of dat ijkpunt, een norm, wel bestaat. Indien dat wel het geval is, is deze dan zichtbaar te maken en generaal van toepassing? Is die veronderstelde norm wel tijdbestendig? Moeten we er langs, als ware het een toeristische attractie, om te kunnen zeggen ‘we hebben het gezien’, om daarna te bevestigen dat het een actueel onderdeel is van de beleefde werkelijkheid? Lopen wij niet allen het risico, door het negeren van een ijkpunt of norm, als die objectief bestaat, dat de ware betekenis van de door ons ervaren werkelijkheid ons ontgaat als ware wij mollen die in het duister verder wroeten, terwijl de zon (het ijkpunt) toch bovengronds de aarde verwarmt? Is het niet een klassieke en blijvende idee dat het leven op aarde een afschaduwing is van het hogere? Hebben wij het recht om te poneren dat wat wij waarnemen het enige waarneembare is?
In de joods-christelijke traditie is de uniciteit van de mens als individu en het menselijk leven vanaf het prilste begin in zijn/haar waarde en verantwoordelijkheid duidelijk gedefinieerd. Dat neemt niet weg dat zij die hier niet uit voortkomen of zich niet meer hiermee verbonden weten of willen identificeren een gelijkwaardige verantwoordelijkheid hebben in het omgaan met dit probleem. Gedachten en ideeën over de uniciteit van de mens zijn er al vele eeuwen geweest. De indruk bestaat dat onwil en onwetendheid om hierover na te denken uiteindelijk tot een totale blindheid zal leiden voor alles wat immateriële waarde heeft.
Het volgende artikel van dr. E.H.Hulst is zeer informatief en geeft m.i. op goede wijze weer hoe vanuit (medisch) ethisch oogpunt naar de embryowet kan worden gekeken. De auteur geeft een overzicht van de praktijk ten aanzien van wat tot heden met mensen/menselijk materiaal is gebeurd en geeft een zeer nuttig overzicht van de huidige courante opinie. Bepalend is de gekozen uitgangspositie. Manipulatie met menselijk leven brengt ons in een gebied met veel ethische obstakels. De embryowet is inmiddels voorwaardelijk goedgekeurd. Hulst herkent de moeite die velen ermee hebben en ziet daartoe de in deze wet neergelegde voorwaarden als nuttige grenzen, maar geeft tevens aan dat ‘het verbod op embryokweek boterzacht is met ook na het in werking treden van artikel 11 nog onvoldoende geregelde bescherming van menselijk leven en het respect daarvoor’. De uitspraak dat we bereid zijn menselijk volwassen leven in de waagschaal te stellen in onze zoektocht naar verbetering van de kwaliteit van leven is m.i. geen argument om dat zonder toestemming te doen bij leven dat in potentie de mens verbeeldt (Hulst: waarom dan anders te zien naar embryo’s, immers nog geen mens, hooguit de potentie tot mens uit te groeien). Later in zijn artikel komt hij hier op terug en signaleert het probleem van het ontbreken van toestemming. Natuurlijk moet je overwegen deze weg niet in te slaan en zoeken naar alternatieven. Uiteindelijk komt Huist uit bij de afwegingen van proportionaliteit en subsidiariteit bij te verrichten onderzoek. Het doel wordt tegenover het middel geplaatst, het een tegenover het ander, de opoffering van leven tegenover de verbetering van de kwaliteit van leven. Het resultaat is dat zolang er geen alternatief is dit dan maar zo moet. Ondertussen moet er wel worden gezocht naar alternatieven.
Literatuur, op aanvraag bij auteur te verkrijgen
PS: de auteur is Gerritsen, internist in het LUMC en betrokken bij Patiëntenzorg, Onderwijs aan artsen en assistenten in opleiding tot specialist en Wetenschappelijk onderzoek