Dit verslag is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het symposium “Waardevol leven”, georganiseerd door de Nederlandse Patiëntenvereniging (NPV), ter gelegenheid van het afscheid van de heer dr. R. Seldenrijk als directeur, op 31 januari 2014 in Amersfoort. 

Als kenner van het gezondheidsrecht houdt Prof. mr. dr. M.A.J.M. Buijsen ons een spiegel voor over de huidige gezondheidszorg. Hij doet dit aan de hand van begrippen zoals autonomie, menselijke waardigheid en zelfbeschikking. Gaat de nadruk op autonomie ten koste van rechtvaardigheid in de zorg? Hebben de zorgverzekeringswet en de voortgaande decentralisaties in de Wmo invloed op de positie van de burger die zorg nodig heeft? Waarom kan autonomie niet het fundamentele rechtsbeginsel in de gezondheidszorg zijn?

Buijsen reageert op de volgende stellingen:

1. ALS JE NIET VOOR JE EIGEN ZORG OPKOMT, KRIJG JE NIET WAAR JE RECHT OP HEBT

Mee eens. Sinds de herziening van 2006 lijkt het erop dat ons zorgstelsel evolueert naar een systeem van impliciete rantsoenering. Dergelijke systemen zijn onrechtvaardig omdat mensen die niet of minder goed voor zichzelf kunnen opkomen gewoonlijk aan het kortste eind trekken. Dat het systeem zich in die richting ontwikkelt komt doordat de herziening de deur open heeft gezet voor andere criteria van verdeling.

Gezondheidszorg is een bijzonder goed. In twee opzichten: het heeft een bijzondere morele status en het is schaars. Van het eerste getuigt het feit dat toegang tot gezondheidszorg in het gezondheidsrecht erkend is als mensenrecht. Ook schending van dat sociale grondrecht beschouwen we als een schending van de menselijke waardigheid. Aan gezondheidszorg als mensenrecht is bijzonder dat het recht op zorg reeds ontstaat wanneer de behoefte zich doet gevoelen. Eigen aan gezondheidszorg als mensenrecht is ook dat (objectieve) behoefte leidend beginsel is bij de verdeling van het schaarse goed gezondheidszorg. We achten het onrechtvaardig wanneer iemand wiens behoefte minder is, eerder zorg ontvangt dan een ander wiens behoefte groter is. Ook dat is een schending van iemands waardigheid. Met andere woorden, aan het mensenrecht op gezondheidszorg is een bijzonder idee van gelijke behandeling eigen: slechts verschillen in behoefte rechtvaardigen verschillen in behandeling. Worden andere verschillen tussen mensen gebruikt ter rechtvaardiging van verschillen in behandeling als het gaat om toegang tot zorg, dan komt dat neer op discriminatie. Althans, in beginsel.

Het mensenrecht zegt namelijk nog iets. Ook de opstellers van de verdragen waarin het recht op gezondheidszorg is beschreven, hebben maar al te goed begrepen dat de vraag naar gezondheidszorg het aanbod altijd overstijgt. Dat er andere criteria bij de verdeling van het schaarse goed moeten worden aangelegd, wordt in het mensenrecht op gezondheidszorg niet ontkend. Om deze reden is er de staatsverplichting dat het beleid ter zake van volksgezondheid en gezondheidszorg ‘transparent and participatory’ moet zijn. Met andere woorden, keuzes moeten gemaakt, criteria worden aangelegd, maar wel op transparante wijze en met de mogelijkheid van betrokkenheid van eenieder. Het mensenrecht op gezondheidszorg heeft een sterke voorkeur voor expliciete rantsoenering.

De vraag naar gezondheidszorg, zo leren ons de gezondheidseconomen, overstijgt het aanbod per definitie. Er zullen dus altijd zorgbehoeftigen zijn die niet krijgen wat ze nodig hebben. Dat staat rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg niet in de weg. Sommigen zeggen dat eigen aan het begrip van rantsoeneren, de figuur is van degene die rantsoeneert (vergelijk met iemand die een taart snijdt en ieder een portie toedeelt). Dat is niet juist. Eigen aan rantsoeneren is dat er mensen overblijven die niet krijgen wat zij nodig hebben. Rantsoenering is onvermijdelijk en vindt dus plaats in alle zorgstelsels. Maar rantsoenering kan expliciet plaatsvinden en impliciet. Van expliciete rantsoenering is sprake wanneer de rantsoenbeslissingen zichtbaar zijn, in alle openheid genomen worden, gemotiveerd worden, en hun totstandkoming democratisch gelegitimeerd is. De ware redenen waarom mensen niet krijgen wat ze nodig hebben (gebrek aan middelen, het waarom van de keuze) blijven niet voor die mensen verborgen.

Bij impliciete rantsoenering gebeurt dit alles niet. In een dergelijk systeem is het gevaar van willekeur levensgroot. In een systeem dat gezondheidszorg zo verdeelt, blijven de waren redenen voor onthouding van zorg (gebrek aan middelen) ook verborgen. Patiënten lopen het gevaar iets op de mouw gespeld te krijgen. Door de dokter… Voorbeelden. De patiënt met een hoge sociaal-economische status laat zich niet zo snel afschepen, de patiënt met een lage sociaal-economische status misschien wel.

Het Nederlandse zorgstelsel evolueert in de richting van impliciete rantsoenering omdat enerzijds met de marktwerking de deur open is gezet voor de sluipende invoering van meritecriteria (uitleg, geldt vooral voor de cure) en anderzijds door de enorm toegenomen en nog steeds toenemende complexiteit van het stelsel (dit gaat vooral in de care gelden). In dit stelsel zullen patiënten met een hoge sociaal-economische status, die toegang tot informatie hebben, die goede keuzes kunnen maken etc. spekkoper zijn.

2. ‘OVER’-BEHANDELEN ZAL ECHT HET PROBLEEM VAN DE TOEKOMST NIET ZIJN

Mee eens. Niet in de cure omdat de zorgverzekeraars er daadwerkelijk in lijken te slagen de zorgaanbieders te ‘disciplineren’, zoals dat heet. Niet in de care omdat de wetgeving die op stapel staat uitgaat van een filosofie van zelfredzaamheid. De toegang tot zorg, de collectief gefinancierde zorg althans, zal voor iedereen wat moeilijker worden. Maar, gezien wat eerder gezegd is, voor sommigen wat minder moeilijk dan voor anderen.

PS:  M.A.J.M. Buijsen is Hoogleraar Gezondheidsrecht, Erasmus Universiteit Rotterdam.