Lustrumsymposium Stichting Medische Ethiek, 29 november 2003

Wie de inleidingen van Prof. Dupuis en Mgr. Eijk leest, kan zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat zij het onderling behoorlijk eens zijn.1 Dat verbaast, want Eijk staat bekend als een aanhanger van het natuurrecht zoals geïnterpreteerd in de rooms-katholieke traditie en Dupuis als een voorvechter van de menselijke autonomie. Beiden vinden dat het autonomie-streven in de gezondheidszorg niet te ver moet doorschieten. Die consensus kan beduiden dat hun posities zich langzaam maar zeker naar elkaar toe bewegen; maar zij kan ook duiden op een schijnbare overeenstemming, omdat de eigenlijke vraag onvoldoende voor het voetlicht is gekomen. In deze bijdrage wil ik bij het verhaal van Dupuis een tweetal kanttekeningen plaatsen: één bij haar analyse van het autonomiebeginsel in de moderne samenleving, en één bij haar visie op protestants-christelijke en de rooms-katholieke ethiek.

1. HOE MOETEN WIJ PATIËNTENAUTONOMIE DUIDEN?

Dupuis wil in haar bijdrage het autonomiestreven in de gezondheidszorg in een context plaatsen. Het idee van zelfbeschikking moet gezien worden in het licht van het potentieel schadelijke karakter van de geneeskunde. Anders is het een leeg begrip. Zelfbeschikking is volgens haar geen theologisch, maar een horizontaal moreel en juridisch begrip: het gaat om de verhouding van mensen onderling. Ook Kuitert heeft op dat punt gewezen: als mensen op hun autonomie hameren, betreft dit doorgaans hun streven naar een bepaalde onafhankelijkheid van andere mensen, niet van God. Hoe afhankelijk je van God bent of wilt zijn, is in dat autonomiestreven geen punt van discussie.
Die beperking heeft in beginsel een paar goede redenen: geloof is een privé-zaak; Gods eventuele aanspraken op ons leven zijn niet voor iedereen inzichtelijk; en als God aanspraken maakt op ons leven, hoeven mensen niet door een of ander autonomiebeginsel tegen die aanspraken in bescherming te worden genomen: God is immers goed? Op basis van deze aanname – autonomie dient als bescherming tegen medemensen, in casu artsen – splitst Dupuis autonomie uit in drie richtingen: (1) zelfbeschikking als schildrecht: mensen behoren niet aan elkaar te komen; (2) zelfbeschikking als vorm van zelfmanipulatie: al of niet met hulp van een arts je lichaam of leven ingrijpend wijzigen; en (3) zelfbeschikking als claimrecht: aanspraken maken op handelingen die omstreden of middelen die schaars zijn. Deze drie varianten vallen, zo interpreteer ik haar, alle drie binnen die ene, horizontale autonomieopvatting.

Op deze scheiding tussen horizontale en ‘verticale’ autonomie is een zwaarwegend argument in te brengen. Al is het onderscheid uiterst zinvol, de vraag is of de luide roep om autonomie in de huidige samenleving niet degelijk ook een ‘los van God’ beweging is. Het Kantiaanse autonomiebegrip valt, zoals ook Dupuis aangeeft, nog wel te verenigen met het toekennen van een betekenis aan Gods wil of Gods geboden. ‘Autonomie’ kwalificeert bij Kant de morele actor als iemand die zelf nadenkt en zelf beslist en die zich door niets of niemand laat dwingen om iets te doen. Dat zelf beslissen en je niet laten dwingen is bij Kant noch iets willekeurigs of subjectiefs, noch heeft het met zelfzucht te maken. De autonome Kantiaan zoekt en ijvert naar het goede en vindt de maatstaf voor wat ‘goed’ mag heten niet in de eigen levenssfeer.

Tot zover is het door Dupuis geschetste moderne autonomiestreven nog te verenigen met Kant. Kants morele wet sluit bevoogding en inmenging in elkaars aangelegenheden uit. Ook inbreuk door dokters op iemands lichamelijke integriteit hoort daar niet bij. Maar wie de postmoderne roep om autonomie verstaat, hoort niet alleen een streven naar bescherming van de eigen integriteit, maar een pleidooi voor een veel verdergaand waardensubjectivisme ofwel moreel voluntarisme. Deze laatste term, afgeleid van het latijnse voluntas (wil), stelt dat idealen en waarden niet door een mens worden ontdekt en vervolgens afgewogen of toegepast, maar door een mens per wilsbeslissing aan een handeling of object worden toegekend. Zo’n waarde ‘bestaat’ dan, net zoals een schilderij waardevoller ‘is’ wanneer het door iedereen wordt geprezen. Omgekeerd kan ook: kennen we ergens geen waarde aan toe, dan is er geen manier waarop zo’n object wel waarde zou kunnen hebben. Een voorbeeld: wanneer wij aan een embryo een geringere waarde toekennen, ‘heeft’ dat embryo ook minder waarde en ‘is’ het minder beschermwaardig. In het voluntarisme bedienen we ons wel van objectiverende taal (‘de beschermwaardigheid van het embryo’) maar achter die taal gaat een wereld van subjectieve oordelen schuil. De wereld van het morele is een virtuele wereld.3

In de zorgsector komen we een dergelijke wijze van waarde-toekenning tegen in de nadruk op individuele autonomie en in termen als ‘zorg op maat’. Deze tendens heeft belangrijke pluspunten: ieders uniciteit en eigen verantwoordelijkheid hebben een belangrijke plaats; bovendien bestaat er ook zoiets als het toekennen van waarde door mensen. Maar in de ethiekgeschiedenis vindt die waardentoekenning altijd plaats binnen een verband dat van subjectieve menselijke oordelen afhankelijk is. Dat kader is voor Thomas van Aquino de door God geschapen natuurlijke orde, voor de reformatoren Gods geboden en voor de verlichtingsfilosofen de door de rede ontdekte universele morele wet. Als een rode draad loopt door al deze visies de overtuiging dat de moraal aan onze subjectieve waarde-toekenning voorafgaat.

Het voluntarisme dat zich in de huidige cultuur breed heeft gemaakt, heft dat onderscheid tussen kader en invulling op: ook de basiswaarden, de grote verhalen, de visies op het goede leven en de ultieme morele werkelijkheid zijn voorwerp van menselijke waardentoekenning geworden. Dat heeft in de medische ethiek veel ingrijpender gevolgen dan een nadruk op autonomie als schildrecht of als claimrecht. De door Dupuis genoemde ‘zelfbeschikking in de zin van zelfmanipulatie’ komt nog het dichtst bij het voluntarisme. Gaat het om de vraag wat waardevolle doelen en juiste middelen zijn, dan is de mens moederziel alleen en heeft geen andere, laatste instantie om waarde en zin aan te ontlenen. Hij wil dat ook niet: hij wantrouwt de visies van medemensen, inclusief en vooral die van dokters vanwege de hen kenmerkende mengeling van macht en belang. Áls er al een morele orde buiten hem zou bestaan, wat niet waarschijnlijk is, dan is die niet kenbaar en dus irrelevant. Voor velen is een buiten ons bestaande morele orde zelfs een vijand, een spelbederver, een intrigant. Voor mij is belangrijk wat ik belangrijk acht. Alleen zo’n vergaande (en zoals Dupuis stelt: niet-Kantiaanse) visie op morele autonomie verklaart naar mijn mening de scherpte van de Nederlandse discussies in medisch-ethische zaken en het onbegrip waartegenover wij ons als ethici in het buitenland gewoonlijk moeten verantwoorden. Bedroevend dieptepunt daarbij was het interview waarin toenmalig minister Borst van Volksgezondheid sprak over ‘mensen die zich te pletter vervelen maar zich helaas niet dood vervelen’.4 Iemands subjectieve ervaring – zich vervelen – werd hierbij als uitgangspunt genomen voor een beoordeling van de vraag of het leven nog waarde heeft én voor de vraag of het vervolgens juist kan zijn aan een ongewenst leven een einde te maken. Een ander voorbeeld zijn discussies over de wenselijkheid van een leven met het syndroom van Down, al bepalen hier vooral de subjectieve visies van ‘derden’ (ouders in plaats van de kinderen) de maat.

Het mag irritant voorkomen dat we hierbij weer uitkomen bij thema’s als euthanasie en abortus, maar de medische ethiek heeft laten zien dat bij uitstek daar de volle en uiterste betekenis van het autonomiestreven duidelijk wordt. Actieve levensbeëindiging in de eerste of laatste levensfase mag men pogen te zien als een protest tegen het voortgeschreden medische kunnen, maar met meer recht zijn zij geen protest daartegen, maar een actieve inzet van dat medische kunnen tot de ten uitvoerlegging van de eigen autonomie. Om die reden denk ik dat de analyse van Dupuis de diepte van het autonomiestreven van veel patiënten onvoldoende peilt. Actieve levensbeëindiging lijkt me, met name in situaties van ‘levensmoeheid’, niet langer een voorbeeld van een protest tegen het invasieve gedrag van dokters. Als patiëntenautonomie érgens op het terrein van de theonomie komt, dan toch wel in het bepalen van de vraag of een leven nog waard is om beschermd te worden en in de vraag of men een mensenleven mag beëindigen. Als het daar niet is, waar dan wel?

2. AUTONOMIE OF NATUURLIJKHEID

Een tweede kanttekening wil ik plaatsen bij het onderscheid dat Dupuis aanbrengt tussen een protestants-christelijke en een rooms-katholieke ethiek. Feitelijk is dit geen kritiek, maar de trieste vaststelling dat zij grotendeels gelijk heeft. Volgens Dupuis stuit in de rooms-katholieke zedenleer iets wat ‘tegen de natuur’ is op grote bezwaren, terwijl in het protestantisme de natuurlijke zedenwet veel minder zwaar weegt. Het protestantisme, met zijn nadruk op Gods geboden, zou zich weer beter met de plichtethiek en de autonomie van Kant verdragen die zoals bekend een tegenstander was van de natuurwet.
Dat klopt natuurlijk allemaal wel. En als protestant heb ik dan ook altijd met enige verwondering gekeken naar hoe het rooms-katholicisme op basis van het begrip ‘natuurrecht’ tot in mijn ogen soms merkwaardige conclusies kwam, conclusies die ik noch bijbels-theologisch noch rationeel kon verantwoorden, noch direct vond voortvloeien uit het natuurrecht. Omgekeerd kijkt menig rooms-katholiek met bevreemding naar protestantse  ethieken bij wie het natuurrecht nog niet eens in een voetnoot voorkomt, en wier enige morele principe dat van de contextgebondenheid en de uniciteit van elke morele keuze lijkt te zijn. De Amerikaanse ethicus James M. Gustafson heeft over deze schijnbare tegenstellingen een prachtig boek geschreven: Protestant and Roman Catholic Ethics.5 Volgens hem kent de christelijke ethiek in bijna al zijn vormen spanningsverhoudingen tussen:
* worden en zijn;
* proces en structuur;
* dynamiek en orde;
* verandering en continuïteit;
* vrijheid en bepaaldheid;
* geschiedenis en natuur;
* wet en genade/evangelie.
Traditioneel concentreert de protestantse ethiek zich meer op de eerste van de twee polen (vrijheid, verandering, genade, etc.) en de katholieke ethiek op de tweede (orde, natuur etc.). Gustafsons waarneming is dat in moderne katholieke werken sinds het tweede Vaticaanse concilie de nadruk langzaam is verschoven in de richting van begrippen als vrijheid en verandering (in het schema een verschuiving naar links) en dat protestantse ethieken juist meer oog hebben gekregen voor de noodzaak van respect voor de natuurlijke orde (een verschuiving naar rechts).6 Interessant in zijn analyse is dus dat protestantisme en rooms-katholicisme bezig zijn aan een toenadering.

Voor zo’n toenadering lijkt het me de hoogste tijd. Laten we wel bedenken dat het Luthers bedoeling nooit is geweest om af te komen van het natuurrecht. Hij was ertegen dat sommigen meenden dat ze op de genade recht hadden en meenden zich eigenmachtig de genade toe te kunnen eigenen. Hij zag daarbij de ‘aflaat’ als hoofdschuldige. Dat bij hem het natuurrecht nog overeind staat, blijkt wel uit het feit dat Luther, anders dan Calvijn, maar twee zogenaamde gebruiken van de wet (Gods geboden in brede zin verstaan) kent: de wet als kenbron van onze zondigheid en de wet als regel voor het goed functioneren van een maatschappij. Luther kent niet Calvijns ‘derde’ gebruik van de wet: de wet als basis voor een speciale christelijke ethiek. Daardoor vallen bij Luther natuurrecht en Gods geboden nog praktisch samen.

Luther vond dus dat je je de genade niet mag toe-eigenen. Ironisch genoeg is dát nu precies wat protestantse theologen in de afgelopen eeuwen nogal eens hebben gedaan. Met de nadruk op individuele verantwoordelijkheid, persoonlijke levensheiliging, de verdorven status van de natuurlijke orde en de vrijheid van God ontstond er per saldo een ethiek waarmee je erg veel kanten op kon. De zogenaamde situatie-ethiek is een voorbeeld van zo’n protestantse ethiek.7 Het resultaat is een moraal die weinig meer met de werkelijkheid zoals wij die aantreffen te maken heeft. God is toch vrij? Hij is toch met iedere gelovige op een unieke manier verbonden? Hij trekt toch met zijn volk mee?

Een tegenbeweging zoals Gustafson die signaleert – een protestant die zich met het natuurrecht inlaat – treffen we aan in de ethiek van Oliver O’Donovan.8 O’Donovan pleit voor een rehabilitatie van de natuur, maar dan wel de natuur gezien door de bril van de opstanding. Volgens hem is de lichamelijke opstanding van Christus hét teken dat God de schepping niet heeft afgeschreven. De opstanding is een vindication of creation, een herstellende vernieuwing van de natuur. Met Thomas en de reformatoren erkent O’Donovan dat de natuur gecorrumpeerd is en je er dus geen betrouwbaar moreel kompas aan hebt. Bovendien zijn ook ons waarnemingsvermogen en de rede waarmee we de ‘natuur’ zouden moeten duiden, niet betrouwbaar. Maar dat is iets anders dan te zeggen dat de natuur en onze kenvermogens er bij de bepaling van de moraal niet meer toe doen. Het is God om de schepping te doen, en het is er de christelijke theologie dus om te doen een helderder beeld te krijgen van hoe de schepping (mens, natuur, kosmos) zijn bedoeld. Daar mag de moraal vervolgens zijn conclusies aan verbinden.

Dupuis heeft met haar kenschetsing van de protestantse en rooms-katholieke ethiek dus gelijk, maar, zo zeg ik als protestant: helaas. Haar analyse verklaart waarom veel protestanten het begrip ‘autonomie’ in de gezondheidszorg zo vrij en zo los invullen als zij doen. Het gevolg is dat de protestantse ethiek in toenemende mate een weerspiegeling is van de postmoderne cultuur waarin wij leven, compleet met de daarbij behorende pluraliteit en spraakverwarring. Zodoende is autonomie per saldo niet veel meer dan een beredeneerde vorm van subjectivisme, waardoor op de wensen van patiënten geen redelijke kritiek meer mogelijk is. Als iemand iets wenst, of het nu een plastisch chirurgische operatie is of hulp bij zelfdoding, of een evident zinvolle behandeling weigert, zijn de enig zinvolle vragen: ‘Wilt u dit echt?’ en ‘Past uw verzoek wel bij uw levensverhaal en bij de rest van uw waarden?’ De sterke nadruk die sommige protestanten leggen op de Schrift wil zo’n subjectivering van de moraal voor zijn, maar heeft weer als nadeel dat gelovigen en niet-gelovigen nauwelijks een common ground hebben om over de plausibiliteit van sommige autonomie-claims in gesprek te gaan. Wie zich, of hij nu protestants of rooms-katholiek is, inzet ‘voor het leven’ (pro vita humana), doet er goed aan om zich rekenschap te geven van de wijze waarop men door de eeuwen heen, en met vallen en opstaan, een normatieve status heeft toegekend aan de natuur en de rede.

PS: Th.A. Boer, universitair Docent christelijke ethiek aan de Theologische Faculteit van de Universiteit Utrecht en
medewerker bij het Ethiek Instituut (voorheen CBG) aldaar.

NOTEN
1. W.J. Eijk, ‘Zelfbeschikkingsrecht: begrensd of onbegrensd?’; H.M. Dupuis, ‘Eigen keuzen van de patiënt: schildrecht versus claimrecht’ in dit nummer van Pro Vita Humana.
2. De term ‘verticale’ autonomie wordt niet door Dupuis gebezigd; we kunnen ook spreken van ‘autonomie in theologische zin’.
3. Niet dat virtuele werelden onbelangrijk zijn. Sinterklaas is een virtuele werkelijkheid, maar is daarom niet minder belangrijk voor ons. Een ander voorbeeld is de manier waarop in de virtuele wereld van reclames wordt getracht om productmerken te vestigen. Wanneer iets door een bekende Nederlander wordt aangeprezen – of, nog beter, die bekende Nederlander blijkt iets thuis gewoon te gebruiken – wint het in de beleving van de meeste kijkers aan waarde. Die waarde is weliswaar gebonden aan objectiveerbare kenmerken als prijs en bruikbaarheid, maar verwijst in veel reclames ook naar subjectieve maatstaven als dat iets ‘cool is’, ‘bij jou past’, is wat ‘jij wilt’ of ‘een bepaald gevoel geeft’.
4. NRC Handelsblad, 14 april 2001.
5. James M. Gustafson, Protestant and Roman Catholic Ethics: Prospects for Rapprochement, Chicago 1977.
6. Overigens moeten we bedenken dat in de theorie van het natuurrecht ‘natuur’ altijd ook het gebruik van de rede impliceert. Er is allerminst sprake van een afleiding van normen uit natuurlijke standen van zaken.
7. Zie James M. Gustafson, ‘Context Versus Principles: A Misplaced Debate in Christian Ethics,’ Harvard Theological Review, 58, 3 (April 1965), pp. 171-202.
8. Oliver O’Donovan, Resurrection and Moral Order: An Outline for Evangelical Ethics, Leicester 19942; uitstekend toegankelijk gemaakt in G.G. de Kruijf, Christelijke ethiek. Een inleiding met sleutelteksten, Zoetermeer 1999, 80vv.