10 september 2022
Op 21 april 2020 heeft de Hoge Raad bepaald dat een arts op basis van een voorafgaande schriftelijke verklaring euthanasie kan toepassen bij personen met een vergevorderde dementie.[1] Daarbij heeft het hoogste rechtscollege op dit terrein de bakens uitgezet bij het toepassen van de zorgvuldigheidseisen in deze bijzondere omstandigheid. Naar aanleiding van deze uitspraak heeft de artsenvereniging KNMG (Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) haar richtlijnen aangepast.[2] Daardoor zouden artsen meer zekerheid moeten krijgen als zij euthanasie toepassen op basis van een eerder door de patiënt opogestelde schriftelijke wilsverklaring. En de patiënten zouden daardoor een grotere garantie krijgen dat, ondanks dat zij wilsonbekwaam zijn geworden, hun verzoek alsnog zal worden uitgevoerd.
In deze bijdrage wil ik nagaan of dit standpunt bijdraagt tot de bescherming van het kwetsbare leven en recht doet aan het zelfbeschikkingsrecht dat toch één van de basisprincipes vormt van de euthanasiewetgeving.
Juridische onduidelijkheid blijft
Artikel 2, lid 2 van Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) stelt dat in geval van een schriftelijke wilsverklaring de in artikel 2, lid 2 genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn.[3]
De Wtl is gestoeld op open en vage normen, zoals het inschatten van een redelijke oplossing (in de laatste dementiefase kan dit gaan over het palliatief bijstaan van de patiënt, aangepaste verzorging of het draaglijk maken van de pijn) of de aanwezigheid van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (iets wat enkel de patiënt zelf kan inschatten maar waarbij hij dit in een vergevorderde dementie niet meer zelf kan aangeven). Het is telkens de arts zelf die, zeker in de fase van diepdementie, op het ogenblik van de uitvoering van de euthanasie, moet bepalen of aan al deze vereisten is voldaan op basis van de eerder door de patiënt opgestelde schriftelijke wilsverklaring.
Veelal kan dan de patiënt zijn vroegere euthanasieverzoek niet meer bevestigen. Ook de wettelijke vereiste om de patiënt in te lichten over zijn of haar situatie en de eventuele vooruitzichten blijft problematisch, gezien de wilsonbekwaamheid van de patiënt.
Er bestaat – alhoewel de publieke opinie en de media dit vaak laten uitschijnen – geen recht op oof hulp bij zelfdoding is een bijzondere medische beslissing rond het levenseinde en is alleen toegestaan indien voldaan kan worden aan de zorgvuldigheidscriteria uit de Wtl.[4] Het is steeds de arts die voor zichzelf moet beslissen of hij al dan niet op dit verzoek zal ingaan met inachtneming van alle voorwaarden uit de Wtl.
Weerstand bij artsen
Het lijkt onwaarschijnlijk dat de moeilijkheden en de weerstand die artsen ervaren bij het uitvoeren van euthanasie bij dementerende patiënten in een vergevorderde fase door de uitspraak van de Hoge Raad en daaruit vloeiende nieuwe richtlijnen van de KNMG zullen verdwijnen, integendeel.
Volgens de aangepaste richtlijnen van de artsenvereniging moet de voorwaarde van uitzichtloos en ondraaglijk lijden actueel, consistent en waarneembaar zijn.[5] De patiënt moet dit ervaren op het tijdstip van de euthanasie. Maar wat als de persoon schijnbaar gelukkig is in de actuele toestand van diepdementie? Ook dan kan de arts tot uitvoering overgaan: de arts moet uit het schriftelijk euthanasieverzoek de bedoelingen van de patiënt proberen te achterhalen, waarbij “enige” ruimte is voor interpretatie. Zelfs als bij de uitvoering van de euthanasie onrust, agitatie of agressie bij de patiënt kan ontstaan, mag een arts in uitzonderlijke situaties premedicatie gebruiken[6], zoals dit ook werd toegepast in de casus waarover de Hoge Raad heeft geoordeeld. Als de persoon niet meer beseft dat hij zal worden gedood en zich zelfs verzet tegen de ingreep maar toch de dodelijke injectie krijgt toegediend, kunnen we dan nog spreken van een duidelijke en vrijwillige keuze? Waar blijft de eerbied voor de waardigheid van het menselijk leven, in het bijzonder voor diegenen die zich in een situatie van hulpeloosheid bevinden en afhankelijk zijn van onze goede zorgen?
Het is dus de arts die over leven en dood beslist op basis van een wilsverklaring, opgetekend in een andere, vaak totaal verschillende fase van de ziekte of zelfs op het ogenblik dat men nog gezond was. Daarbij zal de arts zich in de praktijk eveneens laten leiden door anderen, zoals medische professionals en de nabije familie en nu ook door de wijze waarop de rechterlijke macht en de beroepsvereniging van artsen tegen deze problematiek aankijkt.
Als uit het gedrag van de persoon met een vergevorderde dementie blijkt dat hij zich alsnog verzet tegen de uitvoering ervan, dan is het aan de arts op basis van de wilsverklaring en de voorwaarden in de Wtl te beslissen of de euthanasie al dan niet kan doorgaan.
In de medische wereld bestaat er trouwens, gelukkig, nog steeds een grote weerstand om weerloze personen die niet eens beseffen wat er gaat gebeuren, een dodelijke injectie te geven. In 2017 hadden artsen in een opiniestuk het over de morele grens die de samenleving moet bewaken bij de grote morele weerzin die ze voelen om het leven van een weerloos mens te beëindigen.[7] Een kwalitatieve peiling van de KNMG in 2019 bij artsen bevestigde nog maar eens de weerzin van deze beroepsgroep tegen dit soort praktijken: 79% vond het professioneel niet verantwoord om louter op basis van een schriftelijk verzoek euthanasie uit te voeren bij een wilsonbekwame patiënt met dementie, 69% vond dat euthanasie alleen kan in de fase van dementie waarin iemand nog op enigerlei wijze zelf over de doodswens en het lijden kan communiceren. Tot slot vond een meerderheid van de artsen dat het toedienen van een slaapmiddel zonder dat de patiënt zich daarvan bewust is, professioneel niet verantwoord.[8]
Afbrokkelende rechtsbescherming voor de meest kwetsbaren onder ons
Een overheid heeft primair als doelstelling om de meest kwetsbaren onder ons te behoeden, zeker diegenen die niet voor zichzelf kunnen opkomen in welbepaalde omstandigheden. De uitspraak van de Hoge Raad en de vertaling ervan in het advies van de artsenvereniging ondergraaft deze bescherming. Het euthanasieverhaal in Nederland is trouwens een opeenstapeling van grenzen die worden overschreden: van terminaal zieken naar chronisch zieken, toen naar psychiatrisch zieken, toen naar beginnende dementie, toen naar ouderen met een stapeling van klachten, toen naar mensen met gevorderde mensen en misschien in de toekomst naar mensen met een voltooid leven.[9] Niemand ontkent de zware problematiek van de ziekte, maar mensen met dementie blijven hun waardigheid behouden doorheen de hele levensloop, ook als ze hun wilsbekwaamheid verliezen: er bestaat niet zoiets als onwaardig leven. Waardigheid betekent meer dan respect voor autonomie: het is het resultaat van een zorgzame interactie tussen de noodlijdende en degene die de zorg biedt.[10] Mensen met dementie hebben een heel grote kwetsbaarheid en samen met hen zijn anderen kwetsbaar, zoals de familie, de mantelzorgers en zorgverleners.[11] De maatschappelijke druk om ook andere categorieën van wilsonbekwamen te verlossen uit het lijden dat vaak vooral door de naasten zo wordt aangevoeld, zal groter worden.[12] Het aantal euthanasiegevallen bij vergevorderde dementie is nu nog beperkt, maar het oordeel van het hoogste rechtscollege in Nederland op dit terrein kan een veelvoud veroorzaken, waarbij financiële en emotionele overwegingen van de familie een motiverende kracht kunnen vormen.[13]
Als de persoon niet meer beseft dat hij zal worden gedood en zich zelfs verzet tegen de ingreep maar toch de dodelijke injectie krijgt toegediend, kunnen we dan nog spreken van een duidelijke en vrijwillige keuze? Waar blijft de eerbied voor die waardigheid van het menselijk leven, ook voor diegenen die zich in een situatie van hulpeloosheid bevinden en afhankelijk zijn van onze goede zorgen? Als er op enig moment geen contact meer mogelijk is met de patiënt, dan is en blijft onze eerste plicht de patiënt te behoeden voor ingrepen die hem kunnen benadelen. De persoon wordt hem echter de mogelijkheid van verzet onthouden, wat een enorm tekort betekent in de bescherming van deze persoon. Niets is immers veranderlijker dan de wil van een mens.[14]
De juridische zekerheid voor artsen wordt hierdoor niet versterkt, integendeel. Het zet bovendien de bescherming van de meest kwetsbaren onder ons, personen die niet meer in staat zijn hun wil uit te drukken en zich in een moeilijke medische situatie bevinden, meer dan ooit onder druk. Deze rechtsbescherming vormt nochtans één van de fundamentele hoekstenen van elk respecterende rechtstaat en krijgt hierdoor een serieuze knauw.
Men verwacht dat de komende jaren het personeelstekort in de ouderenzorg zeer sterk zal toenemen. Gebrek aan zorg-op-maat kan daarom een factor vormen van het leed en de uitzichtloosheid waaraan de demente persoon lijdt. De druk op euthanasie kan daardoor toenemen, in plaats van dat de kwaliteit van zorg onder de loep wordt genomen. Kwetsbare personen kunnen zo onvoldoende bescherming ondervinden tegen euthanasie.
De uitleg die aan artikel 2 lid 2 van de Wtl wordt gegeven ligt niet in lijn met datgene waarvoor onze samenleving moet staan, namelijk veiligheid, rechtszekerheid en bescherming bieden aan de meest kwetsbaren onder ons. Alhoewel de Europese rechtspraak niet verhindert dat een persoon op basis van artikel 8 van het EVRM, namelijk de bescherming van het privéleven, zelf beslissingen neemt op het vlak van het levenseinde,[15] bestaat er geen enkele juridische basis om het leven van de wilsonbekwamen, zelfs op grond van een schriftelijke wilsverklaring, actief te beëindigen. Demente patiënten hebben wel degelijk het recht om, zelfs al bestaat er een schriftelijke wilsverklaring waar de omstandigheden worden omschreven waarbij het lijden als ondraaglijk en uitzichtloos wordt ervaren, euthanasie te weigeren.[16] Deze groep valt onder artikel 10 van het Internationale Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap: “Eenieder beschikt over het inherente recht op leven en de verdragspartijen nemen alle noodzakelijke maatregelen om te waarborgen dat personen met een handicap hiervan op voet van gelijkheid met anderen ten volle kunnen genieten.” Artikel 2, lid 2 van de Wtl biedt onvoldoende bescherming en er moet daarom worden overwogen om deze wetsbepaling af te schaffen.
Conclusie
De uitspraak van de Hoge Raad en de aangepaste Richtlijn Uitvoering Euthanasie en Hulp bij Zelfdoding van de KNMG over de toepassing van artikel 2 lid 2 van de Wtl hebben zowel voor de patiënt als de artsen geen duidelijkheid verschaft. Integendeel, de bescherming van de meest kwetsbaren onder ons wordt hierdoor verder ondermijnd. Laat artsen collectief de morele grens bewaken dat je een weerloze nooit euthanasie zal verlenen wanneer die niet meer kan beseffen dat hij een injectie krijgt die het leven beëindigt.[17] Een voorafgaande schriftelijke wilsverklaring kan nooit de basis vormen om een menselijk leven opzettelijk te beëindigen.
Voetnoten
[1] HR 21 april 2020, ECLI:NL:2020:712.
[2] KNMG: Beslissingen rond het levenseinde, KNMG standpunt, 18 november 2021, https://data.maglr.com/3230/issues/27397/360234/downloads/standpunt-beslissingen-rond-het-levenseinde.pdf
[3] “overeenkomstig”: De zorgvuldigheidseisen zijn zoveel mogelijk als feitelijk in de gegeven situatie van toepassing (Kamerstuk II, 26691, nr. 35, Vergaderjaar 2000-01).
[4] Verenso: Euthanasie bij gevorderde euthanasie: een verkenning, oktober 2018, p. 10 VER-002- 14_euthanasie- bij-gevorderde-dementie_web3.pdf
[5] KNMG: Beslissingen rond het levenseinde, KNMG standpunt, 18 november 2021, p. 46 https://data.maglr.com/3230/issues/27397/360234/downloads/standpunt-beslissingen-rond-het-levenseinde.pdf
[6] KNMG: Beslissingen rond het levenseinde, KNMG standpunt, 18 november 2021, p. 50 https://data.maglr.com/3230/issues/27397/360234/downloads/standpunt-beslissingen-rond-het-levenseinde.pdf
[7] Niet stiekem bij dementie: http://www.nietstiekembijdementie.nl/
[8] KNMG: Beslissingen rond het levenseinde, KNMG standpunt, 18 november 2021, p. 58 https://data.maglr.com/3230/issues/27397/360234/downloads/standpunt-beslissingen-rond-het-levenseinde.pdf
[9] B. Keizer: Op zoek naar de volgende grens, Trouw, 1 mei 2020.
[10] Chris Gastmans en Linus Vanlaere : Recht op waardig sterven mag geen plicht tot sterven worden. Hoeomgaan met euthanasie bij personen met dementie, Ethische Perspectieven 18 (2008) 2 p. 167.
[11] Chris Gastmans: ”Euthanasie bij vergevorderde dementie is geen goed idee”, 26 november 2021, Nursing: https://www.nursing.be/prof-chris-gastmans-euthanasie-bij-gevorderde-dementie-is-geen-goed-idee/
[12] Zoals recent het concept van de Regeling beoordelingscommissie levensbeëindiging voor kinderen van 1-12 jaar.
[13] Theo Boer: Uitspraak over “koffie-“”euthanasie” zet de deur open naar dubieuze praktijken, Trouw 30 april 2020.
[14] P. van Leeuwen: Niet stiekem bij dementie, Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde, april 2017, nr. 2.
[15] EHRM, 29 april 2002, nr.2346/02, Pretty/VK, EHRM ,20 januari 2011, nr. 31322/07, bi/Zwitserland , r.o. 50.
[16] K. Rozemond: Mensen met dementie hebben het recht om euthanasie te weigeren, Nederlands Juristenblad, 7 februari 2020, afl. 5, p. 331.
[17] B. Chabot e.a.: Dood nooit een weerloze die het niet beseft, De Volkskrant, 21 januari 2017.