De discussie over de zogenaamde pil van Drion, waarmee ouderen in staat zouden moeten worden gesteld om hun leven zelfstandig en op humane manier te beëindigen als zij vinden dat de tijd daarvoor is gekomen, is gebaseerd op het idee dat zo’n pil gewoon in de beveiligde medicijnenkast van de apotheker ligt, en dat die pil net zo gemakkelijk is in te nemen als een paracetamolletje en dat het effect ervan zeker is. Waarschijnlijk heeft Drion nooit willen suggereren dat zo’n pil bestaat, en ging het hem om het principe, maar toch is het de moeite waard om eens te kijken naar de praktische mogelijkheden en grenzen.
Ik zal mij in dit stuk dus niet bezighouden met de vraag of de pil van Drion mag of niet, en wat de belangrijke waardenconflicten achter de discussie zijn, maar met de vraag of de pil bestaat (en kan bestaan), of deze vorm van zelfgekozen dood echt een humane dood zal zijn en welke gevolgen de invoering ervan voor met name de huisarts zou hebben. U zult zien dat ook daar ethische vragen van belang zijn.

‘DE’ PIL?

Wat is de pil van Drion eigenlijk voor pil? Niemand weet het. Er zijn verschillende manieren waarop mensen met medicijnen een einde aan hun leven kunnen maken, maar die omvatten allemaal meer dan het simpele slikken van een pil. Daar zijn twee redenen voor. De eerste is dat middelen die snel en zeker dodelijk zijn, zoals de curareachtige middelen, per injectie moeten worden toegediend, omdat ze via de maag niet worden opgenomen. De tweede is dat dergelijke snel dodelijke middelen een erg nare dood veroorzaken. Daarom wordt bij euthanasie het injecteren van het dodelijke middel altijd voorafgegaan door het geven van middelen die coma veroorzaken (barbituraten).
Wat wél duidelijk is, is dat sommige pillen ongeschikt zijn voor dit doel, bijvoorbeeld kalmeringsmiddelen, zelfs in grote hoeveelheden, of morfine. In de loop der jaren zijn diverse boekjes met advies voor zelfdoding uitgebracht, waarvan het zogenaamde Schotse boekje, uitgegeven door de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie, het bekendste is. Dit boekje beschrijft een grote hoeveelheid medicijnen waarmee zelfdoding mogelijk zou zijn, van antidepressiva en kalmeringsmiddelen tot barbituraten. Veel van die adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Problemen na pogingen om sommige van die adviezen te volgen, zijn beschreven.
Er wordt heel langzaam en mondjesmaat meer bekend over de vraag hoe het gaat wanneer mensen proberen om op een humane manier, maar zonder hulp van de huisarts of andere professionals, hun leven te beëindigen. De ouderenpsychiater Chabot heeft onlangs een boek gepubliceerd met beschrijvingen van zulke ‘zelfdodingen in eigen kring’.1

Het zijn zeer verschillende verhalen: Fré van 91 neemt met bijstand van een consulent de eerder van de huisarts verkregen dodelijke middelen in en sterft alleen in haar kapitale woning; Hans van 41 beëindigt najaren van toenemende voedingsproblemen en strijd met artsen zijn leven met de ‘plasticzak methode’; Anna van 57, die haar leven lang aan een invaliderende spierziekte leed, beëindigt haar leven door eten en drinken te weigeren. Rosi besluit op 84-jarige leeftijd de dodelijke hoeveelheid Veronal, die zij veertig jaar heeft bewaard, eindelijk te gebruiken. Rick, 35 jaar oud, beëindigt zijn leven met anoniem uit Mexico verstuurde dodelijke middelen. In bijna alle gevallen gebruikten de betrokkenen niet één, maar verschillende pillen.
De beschrijvingen van Chabot raken waarschijnlijk het dichtst aan de situatie die Drion voor ogen had, al gaat het maar in enkele gevallen om gezonde ouderen die vonden dat ze aan het eind van hun leven waren gekomen. Iets verder van het idee van Drion af ligt wat in Nederland ‘hulp bij zelfdoding’ wordt genoemd, en in de Engelstalige landen ‘physician-assisted suïcide’. Het verschil met euthanasie is dat de patiënt in dit geval de middelen zelf inneemt en ze niet door de arts worden toegediend. Volgens sommigen zou dat een extra garantie zijn dat de levensbeëindiging ook werkelijk door de persoon wordt gewild. Het verschil tussen hulp bij zelfdoding en de pil van Drion is dat hierbij wel een arts betrokken is en dat er geen sprake is van het (langdurig) bewaren van dodelijke middelen voor als het moment komt.
Bovendien gaat het altijd om mensen met een ongeneeslijke en vaak terminale ziekte. Hulp bij zelfdoding moet aan dezelfde wettelijke zorgvuldigheidseisen voldoen als euthanasie (de pil van Drion niet). We moeten dus voorzichtig zijn met het doortrekken van gegevens over hulp bij zelfdoding naar de in principe gezonde bejaarden voor wie de pil van Drion bedoeld zou zijn. Toch is het de moeite waard om naar deze gegevens te kijken.

In het onderzoek ter evaluatie van de meldingsprocedure euthanasie is onder andere ook gevraagd naar het verloop van hulp bij zelfdoding. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd vorig jaar een artikel gepubliceerd, waarin duidelijk werd dat hulp bij zelfdoding in ongeveer 20% van de gevallen tot problemen leidde, namelijk ofwel tot complicaties (vooral misselijkheid en braken) ofwel een langere duur dan verwacht; bij het laatste ging het om een tijdsduur tussen 45 minuten en een week.2 In 21% van
de gevallen van hulp bij zelfdoding besloot de arts uiteindelijk toch een dodelijke injectie te geven, altijd omdat het overlijden langer duurde dan verwacht.

Een laatste bron van gegevens over het verloop van pogingen tot zelfdoding met medicijnen wordt gevormd door de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KLAMP), die deels zijn gebaseerd op enquêtes onder artsen over ervaringen met medicatie.3 De KLAMP adviseert om bij zelfstandige beëindiging van het leven 9 gram van het barbituraat pentobarbital te gebruiken; een dag van tevoren moet een antibraakmiddel worden ingenomen om het uitbraken van de drank te voorkomen. Het barbituraat moet worden opgelost in een drank van ongeveer 100 milliliter. Deze drank heeft een onaangename (zeep- en visachtige) smaak. Bovendien is zo’n drank niet iets watje, zoals voorgesteld in de discussies rond de pil van Drion, jaren in je medicijnkast kunt bewaren ‘voor het geval dat’, want de bewaartermijn is ongeveer 1 maand.
In een recent artikel worden de door artsen gemelde problemen met de KLAMP-richtlijnen beschreven:4 de belangrijkste problemen waren de onaangename smaak van de drank en de grote hoeveelheid, die patiënten niet in één keer weg kregen.
Al met al lijken we vrij ver verwijderd van het idee dat er één pil zou bestaan waarmee op humane wijze het leven kan worden beëindigd.

ZONDER PROFESSIONELE HULP?

Of het mogelijk is om op humane wijze het leven te beëindigen hangt natuurlijk niet alleen van de gebruikte stoffen af. Of het sterven humaan gebeurt, hangt zelfs veel sterker af van de sociale aspecten ervan: zijn er bijvoorbeeld mensen bij die goed voor de stervende kunnen zorgen, of overlijdt iemand in algehele eenzaamheid? Het idee van een pil van Drion maakt een erg eenzame indruk: de (op deze leeftijd vaak alleenstaande) bejaarde beëindigt zonder professionele hulp het leven. Hoewel mijn neiging om op de ethiek van een dergelijk zelfgekozen stervensproces in te gaan groot is, zal ik me hier weer beperken tot de vraag of het kan.
Het is van belang om daarnaar te kijken, want als het zonder professionele hulp niet kan, zakt het belangrijkste ethische fundament onder het hele idee van Drion vandaan: dat ouderen de mogelijkheid zouden moeten hebben om zelf te kiezen, dus zonder het aan een dokter te hoeven vragen, en dus ook zonder hun arts ermee te belasten.
Laten we ons eens proberen voor te stellen hoe het gebruik van de pil van Drion in zijn werk zou gaan (als die pil toch zou bestaan).

Mevrouw J., 83 jaar, goed gezond, maar sterk vereenzaamd, vervoegt zich bij de apotheek en vraagt om de pil van Drion; immers, dat zou buiten de arts om kunnen. Nee, zegt de apotheker, U hebt daar wel een recept voor nodig. Het gaat om de gevaarlijkste middelen uit mijn apotheek. Dus toch naar de dokter. Deze schrikt van het verzoek. Hij is geen tegenstander van het idee, maar vraagt zich, als huisarts van mevrouw J. wel af, of het voor haar wel zo’n goed idee is. Toch gaat hij het uitzoeken. Hij geeft mevrouw J. een recept voor de pil, legt daarbij uit wanneer en hoe ze het moet doen (dat zal ook de apotheker nog doen). Omdat zij kind noch kraai meer heeft vraagt hij hoe en door wie ze gevonden wil worden. Daar heeft ze nog niet over nagedacht, dus zegt ze: Door U. Ze spreken af dat zij de huisarts twee dagen voordat ze de pil inneemt een briefje stuurt; hij krijgt een sleutel van haar huis.
Enkele maanden later ontvangt de huisarts het briefje waar in staat dat zij de avond daarvoor de medicijnen heeft ingenomen. Hij gaat die middag met lood in de schoenen naar de woning van mevrouw J. Er zijn twee mogelijkheden: of zij is overleden, of ze leeft nog, omdat het middel niet heeft gewerkt. Het laatste vooruitzicht beangstigt de huisarts meer nog dan het eerste. Stel nu dat hij haar buiten bewustzijn, maar nog steeds ademend aantreft? Laat hij haar dan achter om enkele uren later terug te komen? Of moet hij dan, zoals meestal wordt gesteld bij richtlijnen voor hulp bij zelfdoding, bereid zin om alsnog een dodelijke injectie te geven? En wat als zij weer wakker wordt, hoe zal ze er dan aan toe zijn? Had hij bij het schrijven van het recept daar niet een afspraak over moeten maken?

Als een arts op verzoek van een oudere patiënt een dodelijk middel voorschrijft, dan wordt hij met dat recept verantwoordelijk voor wat er gebeurt wanneer mensen dat middel volgens voorschrift gaan gebruiken. Een arts kan bij geen enkel voorschrift zeggen: ik ben niet verantwoordelijk voor de afloop, als het misgaat moet U niet bij mij zijn. Integendeel, juist bij dit soort middelen, waar de gevolgen van het misgaan zo dramatisch kunnen zijn voor patiënt en naasten, is een arts naar mijn idee verplicht om ‘stand-by’ te zijn in geval van problemen.
Anders ligt dat wanneer patiënten als het ware achter de rug van de arts om medicijnen hamsteren. Wanneer zo’n zelfdoding mislukt kan een arts met recht zeggen dat hij nergens van wist en dus van hem niet verwacht kan worden dat hij alsnog een dodelijke injectie geeft (hij zal natuurlijk wel ‘de zorg van een goed hulpverlener’ moeten geven, zoals dat in de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst [WGBO] staat).
Om praktische en ethische redenen vind ik de pil van Drion geen goed idee. Mijn reden daarvoor is niet dat ik principieel tegen het idee van Drion ben, dat ouderen de mogelijkheid zouden moeten hebben om hun leven te beëindigen als zij vinden dat hun tijd gekomen is. Ik denk dat, nog afgezien van de eenzaamheid, de ingewikkeldheid en de mogelijke problemen bij deze vorm van zelfgekozen sterven worden onderschat, en dat – in tegenstelling tot het idee van Drion – artsen beschikbaar zullen moeten blijven om te zorgen dat een zelfgekozen dood geen afschuwelijke dood wordt.
De pil van Drion moet maar niet worden uitgevonden.

PS: Dick Willems is huisarts en filosoof. Hij werkte 15 jaar als huisarts in Huizen (N-H), was coördinator van het Centrum voor Ontwikkeling van Palliatieve Zorg aan de Vrije Universiteit en doet nu, als staflid op de afdeling huisartsgeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, onderzoek op het gebied van de gezondheidsethiek.

NOTEN:
1. Chabot BE. Sterfwerk. De dramaturgie van zelfdoding in eigen kring. Nijmegen: SUN, 2001.
2. Groenewoud JH, Van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen B, Willems DL, Van der Maas PJ, Van der Wal G. Klinische problemen bij de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000;144(20):93541
3. Admiraal PV. Toepassing van euthanatica. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1995;139(6):265-267.
4. Horikx A, Admiraal PV. Toepassing van euthanatica; ervaringen van artsen bij 227 patiënten, 1998-2000. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2000;144(52):2497-2500.