1. INLEIDING: EUTHANASIE IS GEEN NORMAAL MEDISCH HANDELEN.

Euthanasie werd in ons land door de euthanasiewet gelegaliseerd. Euthanasie althans in de juridische betekenis van een weloverwogen en duurzaam doodsverlangen van een wilsbekwame patiënt.1 Er moet volgens deze wet voldaan zijn aan de voorwaarden van art. 293, lid 2 van het wetboek van strafrecht (hierna Sr). Uitsluitend een arts die de zorgvuldigheidsvereisten volgens de wet strikt naleeft, is gerechtigd tot euthanasie of hulp bij zelfdoding. Dat wil zeggen dat de bij de euthanasiewet ingestelde ethische commissie van oordeel is dat de arts inderdaad volgens de zorgvuldigheidseisen van de wet heeft gehandeld. Naast een duurzaam verzoek, een in vrijheid geuite en weloverwogen wens behoort er sprake te zijn van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden en geldt de formele eis dat de arts zijn euthanasie (waaronder verder mede verstaan hulp bij zelfdoding) meldt. Een multidisciplinair samengestelde commissie beoordeelt vervolgens of het handelen van de arts conform de zorgvuldigheidsvereisten was. Aldus kan inderdaad gesproken worden van legalisering. Dat maakt het echter niet tot normaal medisch handelen. De Hoge Raad verwierp in zijn arrest van 21 oktober 1986 de leer van rechtsgeleerde Enschedé die destijds stelde dat euthanasie als medische behandeling moet worden beschouwd,2 en zoals geconstateerd bij de totstandkoming van de euthanasiewet, is de jurisprudentie van de Hoge Raad leidraad geweest.3

In juridisch opzicht is het uitzonderlijk dat euthanasie gevangen wordt door een aparte wet, terwijl bijvoorbeeld door de arts gepleegde ingrepen, denk met name aan chirurgie en in het bijzonder amputatie waarbij het lichaam opzettelijk wordt verminkt, geen aparte wetgeving kent. Er is bijvoorbeeld geen strafwet gemaakt waarin een uitzondering wordt gemaakt op art. 300 Sr op het delict van mishandeling. In dit wetsartikel staat te lezen dat wanneer een feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft er een gevangenisstraf dreigt van ten hoogste vier jaren. Onder zwaar lichamelijk letsel wordt volgens art. 82 Sr onder meer begrepen ‘ziekte die geen uitzicht op volkomen genezing overlaat’. Amputatie of verwijdering van organen geeft dergelijk uitzicht niet. Toch is er geen apart wetsartikel met een aparte commissie die bekijkt of de arts bij dergelijk handelen een misdrijf in de zin van art. 300 Sr heeft gepleegd. Dit is te verklaren, omdat amputatie en verwijderen van organen verricht worden om overlijden te voorkomen en derhalve levensreddend zijn, of althans op zijn minst bedoeld zijn een ernstige aantasting van de kwaliteit van leven te voorkomen en wél als ‘normaal medisch handelen’ kunnen worden beschouwd. De Hoge Raad heeft in diverse arresten4 het plegen van euthanasie straffeloos gelaten wanneer voldoende kon worden aangetoond dat er sprake was van een conflict van plichten voor de arts. De arts kon juridisch dan een beroep doen op noodtoestand (art. 40 Sr). De arts stelt in feite dat zijn medische beroepsethiek hem geen andere uitweg bood dan te voldoen aan het verzoek om euthanasie.

2. ZELFBESCHIKKING

Een krachtig argument voor een doorverwijzingsplicht wordt ontleend aan het recht op zelfbeschikking. Of, zoals de raadsman van de arts in het arrest van 21 juni 1984, NJ 1985, nr. 106 het verwoordde “dat het zelfbeschikkingsrecht inzake de beëindiging van het eigen leven als een ‘rechtsgoed’ behoort te worden betrokken bij de juridische beoordeling van de vrijwillige euthanasie” en “dat in sommige opzichten het zelfbeschikkingsrecht fundamenteler is te achten dan het recht op lichamelijke integriteit en psychische onschendbaarheid of de eerbied voor menselijk leven”. Met dit argument is in de nog te bespreken Pretty-zaak korte metten gemaakt: bescherming van het leven is volgens het Europese Hof voor de Rechten van de Mens geen belang dat tegen andere belangen kan worden afgewogen. Daarmee is een flinke knauw richting zelfbeschikkingsrecht uitgedeeld. De euthanasiewet steunt weliswaar op het beginsel van de zelfbeschikking en ook de Hoge Raad vond dat in het Chabot-arrest uit 1994 een goed argument, maar in het Brongersma-arrest zette de Hoge Raad toch een dikke streep door de veronderstelde suprematie van het recht op zelfbeschikking. In dit arrest van 24 december 20025 werd verdedigd dat bij een patiënt die stelde ‘klaar met leven’ te zijn euthanasie in de zin van de euthanasiewet gerechtvaardigd is. Dat nu werd door de Hoge Raad verworpen in navolging overigens van het regeringsstandpunt bij de totstandkoming van de Euthanasie-wet.6 Daarin staat namelijk te lezen: “Wij gaan uitdrukkelijk niet zover dat wij van mening zijn dat eenieder die geen levenswil meer heeft, dan ook de mogelijkheid moet hebben om het leven te (doen) beëindigen”. In de uitvoerige beschouwingen bij het Brongersma-arrest is verder (onder 4.5) te lezen dat euthanasie door de arts enkel gerechtvaardigd kan zijn, omdat dit naar diens medisch-ethische en -wetenschappelijke (beroeps)normen wordt ondersteund. Als de euthanasievraag niet voortvloeit uit ziekte houdt het hele verhaal op, zo stelt ook de door het Hof (welks arrest in de Brongersma-zaak door de euthanaserend arts voor vernietiging werd voorgedragen bij de Hoge Raad) als juridisch deskundige geraadpleegde Legemaate.7 De Hoge Raad onderschrijft uitdrukkelijk het standpunt van het Hof en constateert dat de arts dan ‘buiten het kader van zijn medische professie zou treden’.8

Daarmee is mijns inziens afdoende aangegeven dat volgens de rechtspraak het zelfbeschikkingsrecht zijn grenzen kent. Enkel bij ziekte is er überhaupt een legale mogelijk-heid tot actieve levensbeëindiging. Daardoor wordt de vraag of euthanasie mag worden toegepast volledige beheerst door medisch-ethische (beroeps)normen en prevaleert de medisch-professionele autonomie van de arts. Zoals hierboven al werd betoogd is er thans geen aanwijzing – internationaal althans – te vinden waarin op enigerlei wijze medisch-professioneel gezien euthanasie geïndiceerd kan zijn. Anders gezegd, de arts die weigert aan een euthanasieverzoek gehoor te geven zal nimmer het verwijt treffen dat hij gehandeld heeft tegen diens medisch-professionele normen. Dit argument staat apart van het eerder besproken argument van gewetensbezwaarde. Wanneer van zo’n medische indicatie al geen sprake kan zijn, hoe kan er dan ooit een verwijzingsplicht bestaan voor een medische gezien niet-bestaande indicatie?

3. IS ER WAT VERANDERD MET DE EUTHANASIEWET?

Met de aanname van de euthanasiewet zijn sommige artsen zich echter toch minder gelukkig gaan voelen. Zij hebben principiële bezwaren tegen elke vorm van euthanasie of willen in een bepaald geval niet voldoen aan een verzoek tot euthanasie. Er is echter nog steeds geen twijfel dat een arts zelf thans gedwongen zou kunnen worden tot het voldoen aan een verzoek tot euthanasie. Ten eerste is er de medisch-professionele autonomie op grond waarvan de arts gehouden is volgens diens professionele normen te werken (onder meer verwoord in art. 7:453 BW9). Het biedt hem ter zake van een verzoek om euthanasie uit te maken of er inderdaad wel sprake is van weloverwogenheid van het verzoek, ondraaglijk en uitzichtloos lijden.10 Gezien verder de internationale kritiek,11 ook vanuit artsenorganisaties, op legalisering van euthanasie kan gevoeglijk worden aangenomen dat er geen medisch-professioneel imperatief bestaat om als zorgvuldig arts tot euthanaserend handelen te moeten overgaan. Dit is in wezen nog eens bevestigd door de hierna nog besproken Pretty-case, gewezen door het Europese Hof voor de Rechten van de Mens, waarin elke plicht wordt ontkend tot het gehoor geven aan een hoe zorgvuldig en duurzame geuite wens tot euthanasie ook. Daarnaast is altijd al erkend dat een arts op grond van gewetensbezwaren euthanasie kan weigeren.12 Het antwoord luidt mijns inziens ‘Nee’, zolang het althans gaat om een voor de patiënt consequente en van begin af aan ingenomen standpunt van de arts. Voor de arts die principieel tegen euthanasie is, is dat simpel te realiseren. Hij of zij zal immers gelijk tegen zijn patiënt zeggen dat hij in geen enkel geval zal meewerken aan actieve levensbeëindiging. Voor de arts die niet op voorhand elk verzoek om euthanasie verwerpt ligt de zaak wellicht wat minder simpel. Het Hoofdbestuur suggereerde in zijn standpunt van 1995 in wezen een doorverwijzingsplicht13 door van de gewetensbezwaarde arts te verlangen dat hij duidelijk is jegens zijn patiënt inzake zijn absolute weigering, maar dan tevens de patiënt in de gelegenheid te stellen in contact te treden met een arts die geen gewetensbezwaren heeft. Het Hoofdbestuur zet daarmee mijns inziens een stap te ver en slaat in elk geval gezien de Pretty-case de plank mis, doch ook nationaal recht geeft geen indicatie voor zodanige doorverwijzingsplicht, zelfs niet na de inwerkingtreding van de internationaal omstreden euthanasiewet. De vraag die nu voorligt of artsen een plicht tot doorverwijzing zouden hebben werd (onder meer) al eens gesteld door Jansen in Medisch Contact in 1993.14 Het Hoofdbestuur heeft namelijk al eens eerder in 1984 gesuggereerd dat er zo’n doorverwijzingsplicht zou bestaan. De toenmalige minister van Justitie Hirsch Ballin en de toenmalige staatssecretaris van volksgezondheid Simons ontkenden desgevraagd in 1992 het bestaan van een dergelijke plicht. Zij meenden dat de arts enkel gehouden was de patiënt de mogelijkheid te bieden zich tot een collega met andere denkbeelden te wenden. Dat is wat anders dan actief de patiënt vertellen waar hij met zijn verzoek om euthanasie terecht kan.

Buitenlandse artsenorganisaties zijn er overigens niet gerust op.15 Ook in de Kamer bestond onrust over het Nederlandse ‘verhaal’.16 Er waren vragen hoe de voorlich-ting in het buitenland omtrent deze wet heeft plaatsgevonden. Dat zegt al heel wat, want normaal leggen we geen verantwoording aan het buitenland af van wetgeving. Meer specifiek wordt geïnformeerd naar gesprek-ken met het VN-Mensenrechtencomité en de oproep van dat comité om de wetgeving te heroverwegen.
Doch, geheel los van dit alles, het was de Hoge Raad zelf die in zijn arrest van 21 oktober 1986 al eens uitdrukkelijk vaststelde dat euthanasie geen normaal medisch handelen betreft en vervolgens in de Brongersma-zaak van 24 december 2002, gewezen na de totstandkoming van de euthanasiewet, constateert dat hierin voornamelijk sprake is codificatie van rechtspraak. Anders gezegd, met de totstandkoming van deze wet is euthanaserend handelen nog steeds geen normaal medisch handelen. Er is dus niets met de totstandkoming van de euthanasiewet verandert en alles wat eerder in rechtspraak is geoordeeld en in de literatuur over is gezegd blijft gewoon recht overeind.

4. DOORVERWIJZINGSPLICHT IN ZIJN ALGEMEENHEID

Hoe zit het met de plicht tot doorverwijzing in zijn algemeenheid? De wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), onderdeel van het burgerlijk recht, geeft de patiënt het recht op zelfbeschikking, maar de wet maakt ook onderdeel uit van het gewone burgerlijke recht en daarmee zijn de regelingen – voor zover daar in de WGBO zelf niet vanaf wordt geweken – van kracht op de rechtsverhouding tussen arts en patiënt. Het overeenkomstenrecht in zijn algemeenheid gaat uit van contractsvrijheid. Beide partijen moeten instemmen, dan pas is sprake van een contract of overeenkomst in de zin van art. 6:217 BW. In dat artikel staat te lezen dat een overeenkomst tot stand komt door aanbod en aanvaarding. Als een willekeurige patiënt die niet in de praktijk van de dokter in kwestie staat ingeschreven zich meldt met een verzoek tot euthanasie kan de dokter reeds besluiten op voorhand deze patiënt te weigeren, immers, een overeenkomst verlangt de instemming van beide partijen. Zolang de patiënt buiten de deur kan worden gehouden speelt de plicht tot doorverwijzing sowieso niet: er is immers vanuit het burgerlijke recht geen rechtsband tot stand gekomen en dus ook geen wederzijdse verplichtingen. Nu kennen we uit het civiele recht het leerstuk van de zogeheten precontractuele fase, de fase dat partijen al met elkaar in overleg zijn getreden maar nog niet tot overeenstemming zijn gekomen. Op grond van de gewekte verwachtingen neemt de rechter aan dat de ene partij zich dan niet zomaar zonder gegronde reden uit de onderhandelingen kan terugtrekken. Dat wordt gezien als strijdig met de gewekte verwachtingen om wel tot een overeenkomst te komen. De patiënt die subiet wordt afgewezen weet wat hij daaraan heeft, maar de patiënt waarmee de dokter over zijn verzoek in gesprek treedt geraakt strikt naar civielrechtelijke termen al op zijn minst in deze zogeheten precontractuele fase. Er is de verwachting gewekt dat de arts hem serieus neemt. Dat laatste zal in de regel veel meer voorkomen dan het eerste. Immers, ook de arts die principieel tegen euthanasie is zal een nieuwe patiënt die daar om vraagt niet zomaar onmiddellijk de deur wijzen. Hij zal erover willen praten met als doel de patiënt van zijn voornemen af te brengen. Immers, een principiële stellingname tegen euthanasie zal er veelal toe leiden dit ook uit te dragen en patiënten met zo’n doodswens van deze gedachte af te helpen. Die civielrechtelijke precontractuele fase is dus al heel gauw gevestigd. In gewone mensentaal: de patiënt waar een arts mee in gesprek treedt mag erop rekenen dat de arts hem niet in de steek laat. De stap naar een werkelijke geneeskundige behandelingsovereenkomst is overigens al gauw gemaakt. De arts, ook degene die euthanasie principieel afwijst, zal zich bereid tonen om te kijken of er alternatieven zijn. Zodra de patiënt instemt met dit onderzoek is de geneeskundige behandelingsovereenkomst een feit. Immers, volgens art. 7:446 (het eerste artikel van de WGBO) is van zodanige overeenkomst sprake wanneer een handeling op het gebied van de geneeskunst wordt verricht. Expliciet daarbij wordt genoemd het onderzoeken en geven van raad.

4.1 DOORVERWIJZINGSPLICHT BIJ VERZOEK OM LEVENSBEEINDIGING

We kunnen vaststellen dat in werkelijkheid de positie van de arts van wie een al in zijn praktijk ingeschreven patiënt een verzoek tot euthanasie doet en de arts bij wie zo’n patiënt zich voor het eerst meldt, juridisch gezien in veruit de meeste gevallen min of meer gelijk is.
Dan treedt dus ook de WGBO in volle werking. Daarin staat dat de hulpverlener, in dit geval dus de arts, zich conform art. 7:453 BW als goed hulpverlener volgens zijn beroepsstandaard moet inspannen voor zijn patiënt. De vraag rijst dan of daar ook een doorverwijzingsplicht bij euthanasie bij hoort. Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden. Feit is dat er een wet is, de Euthanasiewet (de officiële naam is Wet Toetsing Levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding WTL) volgens welke euthanasie geen strafbaar feit is wanneer aan een aantal voorwaarden – kort gezegd duurzaamheid, weloverwogenheid en uitzichtloosheid – is voldaan. Daarmee wordt een oud argument dat niemand op enigerlei wijze gedwongen kan worden mee te werken aan een verzoek dat indruist tegen de wet deels aangetast. Volgens art. 3:40 BW is een rechtshandeling dan namelijk nietig. Maar zodra de arts vaststelt dat zijn patiënt niet voldoet aan de eisen van de euthanasiewet kan de arts tevens constateren dat hij dan ook niet hoeft mee te werken aan uitvoering van de euthanasie. Immers, dat impliceert medewerking aan een strafbaar feit en dan kan genoemd art. 3:40 in stelling worden gebracht. Hij kan zich immers beroepen op de plicht tot goed hulpverlenerschap en stellen dat er medisch gezien niet voldaan is aan het door de medische wetenschap ingevulde begrip uitzichtloosheid, anders gezegd door medisch handelen in objectieve zin geen reële verbetering in de gezondheidstoestand kan worden gebracht.17 De toenmalige minister van Justitie Korthals zei daarover: “Het enkele vooruitzicht op lijden, ongeacht of dit zal voortvloeien uit pijn, ontluistering of angst voor een onvolwaardige dood, kan in het licht van het bovenstaande [de stelling ‘klaar met leven’] niet als uitzichtloos en ondraaglijk lijden worden aangemerkt’.18

Meer precair is de situatie waarin een patiënt op zich lijkt te voldoen aan de door de Euthanasiewet gestelde voorwaarden. De arts zal zijn heil nu moeten gaan zoeken in het bijzondere karakter van de euthanasie. Zoals gezegd is euthanasie geen normaal medisch handelen en kan de patiënt dus geen ‘behandeling’ van zijn ‘kwaal’ verlangen in dier voege dat op zijn verzoek tot levensbeëindiging wordt ingegaan. De arts kan zich beroepen op zijn geweten gelijk de arts dat kan ingeval van een verzoek om afbreking van een zwangerschap in de zin van de Wet Afbreking Zwangerschap. Maar dan kan nog overeind blijven dat de arts wel moet doorverwijzen. Echter, wanneer aangenomen mag worden dat de arts principiële bezwaren heeft tegen euthanasie en dit tijdig duidelijk maakt aan zijn patiënt is er mijns inziens geen reden plotseling wel een doorverwijzingsplicht aan te nemen, omdat dan het gewetensbezwaar in wezen wordt gefrustreerd: je zou dan als arts gedwongen worden toch ruimte te bieden voor een handeling waartegen je erkende gewetensbezwaren hebt.
Als een arts niet principieel tegen euthanasie is moeten andere argumenten in stelling worden gebracht. Maar ook de gewetensbezwaarde arts kan daaraan extra argumenten ontlenen ingeval er toch discussie mocht zijn omtrent de erkenning van gewetensbezwaren en het daardoor afwezig zijn van een doorverwijzingsplicht.

De arts kan bijvoorbeeld tegen zijn, omdat hij vanuit zijn professie nog behandelmogelijkheden ziet en het verzoek interpreteert als een schreeuw om aandacht. De arts neemt zijn patiënt serieus juist om aan die schreeuw tegemoet te kunnen komen. Als de patiënt zijn weigerende arts nu vraagt om doorverwijzing zal de arts zich erop kunnen beroepen dat hij zonder meer geen enkel heil ziet in inwilliging van zijn verzoek, bijvoorbeeld omdat hij de patiënt zo goed kent en het verzoek eerder ervaart als een crisis waar wel weer uit te komen is. Bij afwijzing van het verzoek behoeft de arts geen collega te raadplegen. Dat behoeft immers alleen wanneer overwogen wordt om op het verzoek in te gaan. De arts kan natuurlijk nog altijd de positie innemen dat er toch niet voldaan is aan de vereisten van duurzaamheid, weloverwogenheid, ondraaglijkheid en uitzichtloosheid. Jansen meldde in 199319 dat de Commissie Remmelink die het pad tot de huidige euthanasiewet min of meer bereid heeft, schatte dat zo’n 4000 verzoeken om euthanasie niet zijn ingewilligd. Dat is afgezet tegen de schatting van 2200 wel ingewilligde verzoeken dus zo’n twee keer zoveel. Zuiver op statistische gronden is er dan al genoeg reden voor de arts om te twijfelen aan een euthanasieverzoek en te twijfelen of hij op wat voor manier dan ook een schakel – al zij het enkel door doorverwijzing &endash; wil zijn voor een uitgevoerde euthanasie waar hij zelf niet achter heeft gestaan. Een arts behoedt zijn patiënt bijvoorbeeld ook in bepaalde gevallen voor bepaalde vormen van alternatieve geneeswijzen. Hier bestaat overigens geen enkele doorverwijzingsplicht en dit is nooit een punt van discussie geworden. Voor Jansen was het afwijzen van zoveel verzoeken overigens een reden om te betogen dat dit indruist tegen de toegenomen mondigheid van de patiënt, bedoeld zal overigens zijn zelfbeschikking.

Een doorverwijzingsplicht bestaat in het algemeen alleen wanneer de arts zelf medisch-professioneel niet in staat is zelf de behandeling te voltooien. Zo moet bijvoorbeeld een huisarts in bepaalde gevallen doorverwijzen naar de medisch specialist of een internist bij hartfalen naar de cardioloog. Wanneer de arts op basis van goede medisch-professionele overwegingen geen reden heeft om door te verwijzen kan hem dit in zijn algemeenheid niet worden opgelegd. Elders is ingegaan op de verhouding zelfbeschikkingsrecht en doorverwijzingsplicht bij euthanasie. Daar wordt vastgesteld dat het zelfbeschikkingsrecht de medisch-professionele autonomie niet kan overrulen. Dat is een algemene regel. De patiënt kan enkel op grond van schending van de medische beroepsstandaard zijn arts een verwijt maken.

Nog een ander argument tegen het bestaan van een zodanige doorverwijzingsplicht wordt aangevoerd door W.G. van Dorp.20 Hij wijst erop dat de indicatie voor euthanasie verschilt van alle andere indicaties omdat de patiënt niet in staat zal zijn de effecten ervan te rapporteren. De indicatie staat in de wet zelf, namelijk een ondraaglijk en uitzichtloos lijden en een duurzame wens het leven te beëindigen. In de geneeskunde wordt bewijsgeneeskunde (evidence base medicine, EBM) steeds meer richtsnoer voor het handelen, mede vanuit de medisch-ethische overweging dat effectloos handelen immoreel is. Welnu, dat effect is bij euthanasie ten principale niet te meten, immers we weten niets over leven na de dood. Alleen godsdiensten hebben daar, zo merkt van Dorp op, ideeën over en die zijn niet allemaal positief als het gaat om een zelfgekozen einde. Van Dorp vergelijkt euthanasie vanwege die onbewezen effecten zelfs met alternatieve geneeskunde en die kan niet van een regulier werkende arts worden afgedwongen. Logisch volgt daaruit dat van de arts dan ook niet verlangd kan worden dat hij verplicht zou zijn door te verwijzen naar iemand die bereid is alternatieve geneeskunde te bedrijven. Van Dorp wijst erop dat de arts zijn handelen toetst aan het goed hulpverlenerschap van art. 7:453 BW. Dat impliceert dat het handelen van de arts in redelijke verhouding moet staan tot de winst die met dat handelen redelijkerwijs te behalen is. De arts moet de risico’s dus goed en naar professionele maatstaven inschatten. Een ingreep moet dus in verhouding staan tot de risico’s en die risico’s en eventueel negatieve effecten kunnen alleen na afloop van de handeling worden bepaald. Bij euthanasie kan dat niet, omdat we niet weten of euthanasie ooit winst zal hebben opgeleverd. Van Dorp concludeert hieruit dat er derhalve geen doorverwijzingsplicht bestaat bij een arts die zelf euthanasie weigert, omdat dat een plicht zou impliceren de eigen medische beroepsstandaard zo mogelijk te schenden.

4.2 RECHTSPRAAK IN NEDERLAND; MEDISCH-PROFESSIONELE NORM

Uit de rechtspraak rond euthanasie valt naar mijn mening geen enkele keer een doorverwijzingplicht te reconstrueren. Het zijn steeds situaties waarin de euthanaserend arts beoordeeld wordt op de zorgvuldigheid van de handeling, afgezet tegen de thans wettelijk neergeslagen maar sedert 1984 door de Hoge Raad al geformuleerde criteria, waaronder überhaupt de uitvoering van een verzoek om euthanasie in aanmerking kan komen voor noodtoestand, ofwel conflict van plichten ofwel het niet strafbaar achten van de euthanaserend arts. Telkens komt die rechtspraak erop neer dat er in bepaalde gevallen redenen zijn om de arts om die reden niet strafbaar te achten, meer niet,21 ook niet in de roemruchte zaak Chabot waarin het ging om hulp bij zelfdoding van een psychiatrisch patiënte waarbij somatisch gezien geen sprake was van een terminale fase.22 Ook uit literatuur en opvattingen binnen de artsenwereld blijkt (vrijwel) nergens dat er een recht zou zijn op euthanasie, enkel op een overweging om gehoor te geven aan zodanig verzoek.23 Zo legt verpleeghuisarts Aart Hoogerwerf de nadruk op de morele aspecten van de besluitvorming rond euthanasie. Dat is niet enkel een zaak van deskundigheid en vakkennis. Een rake opmerking, want daaruit blijkt dat de arts in wezen met euthanasie een terrein betreedt dat niet enkel door zijn beroepsnormen wordt gestuurd. Hij stelt dat de euthanaserend arts de taak heeft aan de gemeenschap uit te leggen wat hij gedaan heeft en daarop bestaat bij euthanasie geen sluitend antwoord.24 In Medisch Contact zijn overigens diverse bijdragen te vinden waarin zorgen worden geuit over de morele kant van euthanasie. Postmes laat weten dat er zijns inziens gewoon geen ruimte is voor het voldoen aan een euthanasieverzoek en kritiseert het KNMG-standpunt.25 Ook een huisarts die een 91-jarige patiënte hielp bij zelfdoding en daarvoor expliciet niet vervolgd werd uitte zijn twijfels nadien, althans hij typeert het als volgt: “Het ligt op de grens van wat ik als mijn taakgebied beschouw en is in strijd met alle taken die ik verder heb”.26 En de Minister van Justitie uit het eerste Kabinet Kok (Paars I) wilde euthanasie niet uit het strafrecht halen.27
Wel laat het Hoofdbestuur van de KNMG in 1995 weten dat een arts duidelijk moet zijn in zijn stellingname waar het gaat om de weigering euthanasie toe te passen.28

4.3 DEMENTIE; NADERENDE WILSONBEKWAAMHEID

Een bijzondere situatie zou kunnen zijn wanneer de patiënt een euthanasieverklaring heeft opgesteld. De patiënt verzoekt zijn arts om euthanasie wanneer de ontluistering door dementie niet meer aanvaardbaar is. Deze verklaring heeft volgens de Gezondheidsraad juridisch gezien geen waarde. De wet vergt een weloverwogen verzoek bij volledig bewustzijn en dat is bij dementie niet meer aanwezig. In een verdergevorderd stadium is de ontluistering vooral een zaak voor familie en vrienden, maar ervaart de patiënt dat zelf vaak niet eens meer. Ook blijkt uit onderzoek dat de pijnbeleving sterk afneemt, zodat wettelijk ook niet meer voldaan wordt aan de eis van ondraaglijk lijden.29 Euthanasie bij dementerenden is wettelijk daarom al een hachelijke en waarschijnlijk niet toegelaten ingreep. Wanneer een patiënt die vreest voor dementie en een euthanasieverklaring heeft opgesteld met zijn dokter euthanasie bespreekt dan kan formeel-juridisch reeds gewezen worden op het illegale karakter ervan. Dat leidt ertoe dat van de arts niet verlangd kan worden dat hij contra legem zou moeten doorverwijzen naar een arts die wel de bereidheid heeft op zo’n moment euthanasie te plegen.

4.4 GELOOFSOVERTUIGING EN GEWETENSBEZWAARDEN

Van Dorp voert tevens aan dat artsen zich op het grondwettelijk recht van de geloofsovertuiging kunnen beroepen. Dit zou inhouden dat een arts op generlei wijze gedwongen kan worden mee te werken aan een actie die ertoe kan leiden dat gehandeld wordt in strijd met deze geloofsovertuiging. Het grondrecht van geloofsovertuiging is vastgelegd in art. 6, maar daarin staat dat iedereen de vrijheid daartoe heeft, doch behoudens ieders verantwoordelijkheid jegens de wet. Voor artsen impliceert dat dat de beroepsstandaard zoals onder meer vastgelegd is in eerdergenoemd art. 7:453 BW (WGBO) geëerbiedigd moet worden. Anders gezegd, een arts zal met zijn geloofsovertuiging hoe dan ook moeten voldoen aan zijn medisch-professionele standaard. Wanneer die standaard zou aangeven dat er een recht op euthanasie bestaat wijkt de geloofsovertuiging voor de wettelijke beroepsstandaard. Welnu, van zodanig recht is geen sprake. Rabbijn mr.drs. Evers, mede juridisch geschoold, betoogt in Medisch Contact van 25 maart 199430, dat er geen zinloos leven bestaat in de orthodox-joodse optiek. Er bestaat geen zelfbeschikkingsrecht inzake leven en dood. Ook in christelijke kringen bestaat deze geloofsopvatting. Het bestaan van een doorverwijzingsplicht naar een arts die wel bereid zou kunnen zijn tot euthanasie past niet in een zodanige geloofsopvatting. De arts zou zich dus kunnen beroepen op zijn godsdienstvrijheid van art. 6 Grondwet bij zijn weigering door te verwijzen. Welnu, zowel uit wet als uit rechtspraak blijkt dat euthanasie geen gewone medische verrichting is waar een patiënt recht op heeft, maar bestaat uit een situatie waarin enkel bekeken wordt of voor deze ultieme medische verrichting überhaupt onder zeer strikte voorwaarden een uitzondering kan worden gemaakt op het algehele in ons strafrecht (art. 293 Sr) en het internationale recht (art. 2 EVRM Eur. Verdrag voor de Rechten van Mens) vastgelegde verbod iemand opzettelijk het leven te doen beëindigen. In het EVRM worden alleen uitzonderingen gemaakt voor de gerechtelijke tenuitvoerlegging van een vonnis wegens een misdrijf waar de doodstraf op staat en in situaties van ‘absoluut noodzakelijk geweld’.

4.5 PRETTY ZAAK

In de zogeheten Pretty-zaak eiste een patiënte, mevrouw Pretty, van Groot-Brittannië dat het haar mogelijk werd gemaakt om euthanasie te ondergaan. De rechter van het Europees gerechtshof voor de Rechten van de Mens wees de vordering af. Volgens dit Hof bestaat er geen schaduwinterpretatie in die zin dat als art. 2 een recht op leven formuleert er ook een zodanig recht op zelfbeschikking zou bestaan dat er een recht bestaat op beëindiging van het leven. Art. 2 EVRM was niet vatbaar voor nuancering en relatievering en de eis van mevrouw Pretty werd afgewezen. Met deze uitspraak is definitief duidelijk geworden dat er geen recht op euthanasie bestaat. Dat gegeven leidt er mijns inziens toe dat er dan ook geen recht bestaat op doorverwijzing naar een arts die wel bereid is tot euthanasie. Immers, het is niet te verklaren dat er geen recht bestaat op euthanasie, maar dat je weer wel verplicht zou worden naar iemand te verwijzen die mogelijk gehoor geeft aan het verzoek van de patiënt. Daarmee zou je een niet bestaand recht op actieve beëindiging van het eigen leven toch erkennen. Klijn beschrijft al enige jaren voor de Pretty-zaak deze situatie. Hij verwijt de vermaarde gezondheidsjurist Leenen dat hij onvoldoende onderscheid maakt tussen een afweerrecht en een claimrecht (een recht iets te eisen). Zelfbeschikking, zo betoogt Klijn is van oorsprong een afweerrecht, namelijk het recht een behandeling te weigeren, niet het recht op een handeling af te dwingen. Maar er is geen recht op bijvoorbeeld levensbeëindiging, zo betoogt hij31. Dit is ook zijn, mijns inziens terechte, conclusie uit het Chabot arrest: de Hoge Raad verwierp in het Chabot-arrest autonomie als legitimerende grond voor hulp bij levensbeëindiging en ging uit van een onverminderde strafbaarstelling. Ook de Staatscommissie voor euthanasie ging in meerderheid niet uit van een zelfbeschikkingsrecht en dat is het inderdaad uiteindelijk ook niet geworden. Immers art. 293 Sr waarin het verbod op hulp bij zelfdoding of actieve levensbeëindiging in de zin van euthanasie is opgenomen is gehandhaafd. Er is enkel met de Euthanasiewet een regeling gemaakt waarin staat dat wanneer een arts aan alle in die regeling geformuleerde zorgvuldigheidsvereisten heeft voldaan er reden kan zijn om de arts niet strafbaar te achten. Dit wordt echter wel beoordeeld door een multidisciplinaire commissie waarin naast juristen ook artsen en ethici zitting in hebben. Deze commissie vervangt in de zeef tot het toepassen van het opportuniteitsbeginsel het Openbaar Ministerie, maar behoudt niettemin de mogelijkheid de euthanaserend arts alsnog voor de strafrechter te brengen.

5. TUCHTRECHTER EN BEROEPSNORM

Kan de arts die weigert door te verwijzen bij een door hem geweigerd verzoek om euthanasie daarvoor door de tuchtrechter worden veroordeeld? Het antwoord is nee. Zoals boven is vastgesteld is er geen sprake van een doorverwijzingplicht bij een verzoek om euthanasie. Wat wel kan leiden tot een tuchtrechtelijke veroordeling is een onzorgvuldige omgang met de patiënt door als arts aanvankelijk aan te geven dat er wel ruimte is om aan een euthanasie-verzoek te voldoen. Er worden dan opzettelijk valse verwachtingen bij de patiënt gewekt, hetgeen in strijd is met het respect waarmee de arts zijn patiënt tegemoet moet treden. Wanneer echter een arts consequent aangeeft nooit gehoor te geven aan een verzoek tot euthanasie dan is er naar mijn mening – zoals ik hiervoor uiteen heb gezet – geen sprake van schending van diens medische beroepsnorm, wanneer de arts tevens weigert door te verwijzen. Als de arts op zich niet per definitie zich tegen euthanasie kant en dit aan de patiënt laat weten, dan moet de arts uiterst zorgvuldig aan de hand van de wettelijke vereisten van de euthanasiewet de patiënt informeren waarom zijns inziens niet aan één of meer van de wettelijke vereisten is voldaan. Anders kan hem inderdaad het verwijt treffen dat hij jegens zijn patiënt onzorgvuldig gehandeld heeft wegens schending van de informatieplicht. Wanneer in zijn algemeenheid een arts op grond van medisch-professionele normen afwijzend beschikt op een verzoek van zijn patiënt en niet om redenen dat dit buiten diens specialisme zou liggen, is er evenmin sprake van schending van de beroepsnorm. Immers, ware dat het geval dan zou de patiënt bij elke arts waarbij hij zijn zin niet krijgt kunnen eisen dat deze hem doorverwijst naar een andere arts. Dat zou dan weer impliceren dat de arts de verplichting zou hebben om aan het verzoek tot een second opinion – want dat is herbeoordeling van een euthanasieverzoek uiteindelijk – mee te werken. Het recht op second opinion is echter een recht van de patiënt om op eigen initiatief de mening van de behandelend arts aan een andere arts voor te leggen.

6. SLOT

1. Wanneer een patiënt een verzoek tot euthanasie doet, terwijl niet voldaan wordt aan de vereisten van de Euthanasiewet, zoals het duurzaam en weloverwogen zijn van het verzoek en een uitzichtloze situatie, dan is geen sprake van een doorverwijzingsplicht. Enkel kan gedacht worden aan een plicht de patiënt te wijzen op de mogelijkheid van een second opinion ter zake van de gegrondheid van het euthanasieverzoek in de zin van de Euthanasiewet.

2. Euthanasie valt buiten het kader van ‘normaal medisch handelen’. Derhalve zijn de plichten vanuit het normaal medisch handelen niet per definitie ook van toepassing op euthanasie en een verzoek daartoe.

3. Een arts doet er verstandig aan vantevoren zijn standpunt te bepalen en de patiënt zo helder en consequent mogelijk zijn standpunt ter zake van euthanasie in het algemeen en zonodig ten aanzien van zijn verzoek in het bijzonder kenbaar te maken.

Hooguit mag een patiënt geen belemmeringen worden opgeworpen wanneer deze zelf op zoek gaat naar een arts die wel bereid is te voldoen aan zijn verzoek. Dit zou aan de orde kunnen zijn indien de patiënt is opgenomen in een instelling waarbinnen geen ruimte wordt gegeven voor euthanasie of geen der artsen bereidheid daartoe toont. De patiënt zal vanuit het principe van vrije artsenkeuze dan niet mogen worden belemmerd in zijn zoektocht naar een arts die wel bereid is aan diens verzoek gehoor te geven door bijvoorbeeld aan te geven dat de behandelingsovereenkomst in dat geval zal worden beëindigd. Het zelfstandig zoeken naar een – wat men zou kunnen noemen – second opinion is geen gewichtige reden in de zin van de WGBO, omdat onvoldoende duidelijk zal kunnen worden gemaakt dat voor het overige deel van de behandeling het vertrouwen zodanig geschonden is dat in redelijkheid voortzetting van de behandeling niet kan worden gevergd.

PS: Ernst Hulst is universitair docent gezondheidsrecht en medewerker van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam

NOTEN

1. Zie meer uitvoerig M.J.A.M. Buijsen, Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding: nieuwe wetgeving, Consumentenboek Gezondheidszorg, Elsevier, p. B5-1 t/m B5-17 (CON 27/13).
2. J.C. van Es en W.R. Vroom-Kastelein, Twee actuele casus inzake euthanasie, Medisch Contact 1986, p. 1519.
3. HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak punt 3.
4. waaronder HR 27 november 1984, NJ 1985, nr. 106; HR 21 oktober 1986, NJ 1987, nr. 607 en HR 21 juni 1994, NJ 1994, nr. 656; Medisch Contact 1994, p. 917-918.
5. NJ 2003, nr. 167
6. In HR 24 dec. 2002, NJ 2003, nr. 167 wordt verwezen naar Nota naar aanleiding van het Verslag, Kamerstukken II 1999-2000, 26691, nr. 6, blz. 30.
7. onder punt 5).
8. punt 8.3.
9. Burgerlijk Wetboek, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst maakt daar deel van uit.
10. J. Legemaate en R.J.M. Dillmann, Juridische aspecten en zorgvuldigheidseisen, Medisch Contact 1993, p. 434.
11. Tony Sheldon, World Medical Association isolates Netherlands on euthanasia, BMJ Vol. 325; 28 Sept 2002, p. 675.
12. Dit is in een in het gezondheidsrecht erkend principe, aldus F.C.B. van Wijmen, Instellingsbeleid inzake euthanasie , Medisch Contact 1986, p. 1095-1097.
13. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.
14. D.G. Jansen, Euthanasie en doorverwijzing , Medisch Contact 1993, p. 234-236.
15. Robert L. Schwartz, Euthanasia en Assisted Suicide in The Netherlands, in: Cambridge Quarterly of Helthcare Ethics, p. 111-112.
16. Zie onder meer Kamerstuk 26.691 (vergaderjaar 2001-2002) verslag van een schriftelijk overleg vastgesteld 3 december 2001 over de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding .
17. zie onder punt 185 HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak met verwijzing naar de Nota naar aanleiding van het Verslag, behorende tot de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel dat heeft geleid tot de Wet Toetsing Levensbeëindiging, Kamerstukken II 1999-2000, 26991, nr. 6, blz. 53. Legemaate en Dillmann (1993), p. 434 bespreken de professionele standaard van de arts in dit kader.
18. tijdens een wetgevingsoverleg van de vaste commissies voor Justitie en voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 30 oktober 2000, Kamerstukken II 2000-2001, 26691, nr. 22, blz. 59-60 (aldus verwezen in HR 24 dec. 2002).
19. 19 Jansen (1993), p. 234.
20. Het onbewezen effect van euthanasie , Medisch Contact 2001, p. 819-820.
21. Vergelijk bijv. Hof Den Haag, 25 mei 1993, TvGR 1993/52, waarin het Hof nog eens benadrukt dat de beoordeling van een euthanasieverzoek om grote behoedzaamheid en terughoudendheid vraagt; zie ook Rb Rotterdam, 21 april 1993, TvGR 1993/42 en Rb te X, 20 nov. 1991, TvGR 1992/19, zie ook H.J.J. Leenen, Hulp bij zelfdoding bij psychisch lijden; arrest van de Hoge Raad, Ned Tijdschr Geneesk 1994 27 aug; 138(35), p. 1781-1782.
22. HR 21 juni 1994, nr. 656; Medisch Contact 1995, p. 668-674
23. Vergelijk bijv. W.J. Sengers, Medische hulp bij voortijdige levensbeëindiging, Medisch Contact 1995, p. 256-258; G. Glas e.a. Hulp van artsen bij zelfdoding?, Medisch Contact 1995, p. 253-255, waarin de zorgvuldigheidseisen als moreel alibi worden verworpen, alsook de reacties op de film ‘Dood op verzoek’, o.a. M. Vermeulen, Medisch Contact 1995, p. 1009.
24. Aart Hoogerwerf, De zaak Chabot, Een goed besluit?, Medisch Contact 1995, p. 677-679, zie met name p. 679.
25. Geen zorgvuldigheid zonder volledigheid. In gesprek met twee bezorgde artsen, Medisch Contact 1996, p. 107-108 (gesprek met de KNMG-leden A.J. Postmes en K. Zuidema).
26. F.H. Weisz, Hulp bij zelfdoding, Medisch Contact1994, p. 700-702, citaat uit p. 701.
27. Medisch Contact 1995, p. 1358.
28. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.
29. Zie nader A.W. Wind, N. Mensing van Charante en E.J.A. Scherder, Euthanasie bij dementie, Medisch Contact 2002, p.1694-1695 met verwijzing naar internationaal medisch onderzoek ter zake van de beleving van pijn en lijden.
30. Tegen uw wil leeft u…, p. 397.
31. W.C.M. Klijn, Levensbeëindiging en vervolgingsbeleid, Medisch Contact 1995, p. 680-682.