1 INLEIDING

Hoe heeft de Wet afbreking zwangerschap (Waz) in de afgelopen 20 jaar gefunctioneerd? En heeft deze wet beantwoord aan de bedoelingen van de wetgever?
De hoofdconclusie in het evaluatierapport luidt dat de Waz in het algemeen goed wordt nageleefd. Het rapport geeft echter voldoende aanleiding om op die conclusie stevig af te dingen.
De VBOK wil, als algemene pro-life organisatie, een maximale bijdrage leveren aan het respect voor en de bescherming van het ongeboren menselijk leven vanaf de conceptie. Daarom biedt zij hulpverlening rondom onbedoelde zwangerschap waarin moeder, vader én ongeboren kind betrokken worden.

2 EVALUATIE WAZ

Nadat op 14 november 2005 het rapport Evaluatie Wet afbreking zwangerschap1 aan staatsecretaris Ross-van Dorp is aangeboden, heeft de VBOK een eigen alternatieve samenvatting bij het evaluatierapport inzake de Waz geschreven2 en deze aan de staatssecretaris aangeboden. De VBOK heeft de resultaten van de evaluatie bekeken in het licht van de beschermwaardigheid van het ongeboren menselijk leven en aanbevelingen gedaan om de geconstateerde knelpunten op te heffen. De belangrijkste aanbevelingen betroffen 1) het onder de Waz brengen van de ‘overtijdbehandeling’, 2) ‘zinvolle’ en concrete invulling van het besluitvormingsproces tijdens de bedenktermijn, 3) ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn voor onbedoelde zwangerschap, en 4) stimulering van (na)scholing om kennis en deskundigheid van (huis)artsen te bevorderen.

2.1 Overtijdbehandeling
Bij de invoering van de abortuswet in 1984 was het nog niet mogelijk in de eerste zestien dagen een zwangerschap met zekerheid vast te stellen. Om die reden is destijds de ‘overtijdbehandeling’3 buiten het bereik van de wet gehouden. Door middel van moderne technieken kan met zekerheid worden vastgesteld dat vóór zestien dagen ‘overtijd zijn’ sprake is van een zwangerschap. In de praktijk wordt, alvorens de overtijdbehandeling uit te voeren, de zwangerschap vastgesteld door middel van echografie. Omdat er in de praktijk dus altijd sprake is van afbreking van een zwangerschap heeft de evaluatiecommissie geadviseerd om de overtijdbehandeling onder het bereik van de Waz te brengen. De evaluatiecommissie wijst erop dat de beraadtermijn dan ook zou gaan gelden voor de overtijdbehandeling. Vanwege de consequenties voor de praktijk dient de regeling van de beraadtermijn daarom bij de beslissing over de overtijdbehandeling te worden betrokken. Vijf dagen lijkt immers een lange tijd afgezet tegen de zestien dagen ‘overtijd’.
De VBOK is van mening dat een afbreking van een zwangerschap gedurende de eerste zestien dagen of een in de periode daarna principieel gezien niet verschillen.
In het kabinetsstandpunt over de evaluatie van de Waz4 heeft staatssecretaris Ross de Tweede Kamer laten weten de aanbeveling m.b.t. de overtijdbehandeling over te nemen, waarmee de behandeling onder de Waz valt. Via een brief bracht zij de abortusklinieken op de hoogte. Hierop kwam verzet vanuit de Tweede Kamer, omdat een meerderheid van de fracties van mening is dat deze verandering een wetswijziging vereist. Na de val van het kabinet Balkenende II besloot de staatssecretaris om de brief aan de abortusklinieken voorlopig aan te houden in afwachting van de parlementaire behandeling van het standpunt over de evaluatie van de Waz en de uitkomsten van een onderzoek naar de procedureel, juridische aspecten van het onder de Waz brengen van de overtijdsbehandeling.5

2.2 Bedenktijd flexibiliseren
De evaluatiecommissie beveelt aan om niet meer van een vaste bedenktijd uit te gaan en in de wet op te nemen dat er steeds een zodanige beraadtermijn dient te zijn als nodig is om in de gegeven omstandigheden tot een weloverwogen besluit te komen.
Uit het evaluatierapport blijkt dat alle abortusklinieken niet alleen aangegeven dat de wettelijke vijf dagen bedenktijd overbodig is, maar ook dat zij die vaak nodeloos belemmerend of als bevoogdend ervaren.6 Opvallend is dat de ondervraagde vrouwen die bedenktijd heel anders zien. Van hen vindt een meerderheid van 63% de bedenktijd neutraal tot (zeer) prettig en beleeft slechts 37% de bedenktijd als (erg) vervelend.7
In de praktijk wordt de bedenktijd niet altijd nageleefd. Bij 6% van de vrouwen die naar een kliniek zijn verwezen bedroeg de beraadtermijn 0 tot 3 dagen. Van de vrouwen die rechtstreeks naar de kliniek gingen, gold dat voor 19%. Bij 1 op de 9 vrouwen die rechtstreeks naar de kliniek gingen (11%), werd de zwangerschap direct op de dag van het eerste gesprek afgebroken. Van de vrouwen die naar het ziekenhuis werden verwezen, gaf 9% aan dat er 0 tot 3 dagen tussen het eerste gesprek en de behandeling zaten.8
De VBOK heeft aanbevolen om de bedenktijd een meer concrete invulling te geven door toetsbare criteria voor zorgvuldig handelen bij besluitvorming te benoemen om zo in de gegeven omstandigheden tot een weloverwogen besluit te komen.
Het kabinet staat op het standpunt dat de minimale bedenktijd van vijf dagen behouden dient te blijven, omdat deze wettelijke bepaling bedoeld is als garantie dat een vrouw voldoende tijd krijgt om de gevolgen van haar uiteindelijke beslissing voor het ongeboren kind en voor haarzelf en de haren te overwegen.

2.3 Bespreking van alternatieven
Op het punt van de bespreking van alternatieve mogelijkheden laten abortusartsen nogal eens verstek gaan. Het aan de orde stellen van alternatieven wordt overbodig of contraproductief gevonden. Sterker nog: volgens sommige artsen is voorlichting over alternatieven zelfs onethisch. In de klinieken en ziekenhuizen is de mogelijkheid van het uitdragen van de zwangerschap met respectievelijk 57% en 64% van de vrouwen niet besproken. Het alternatief om het kind te laten adopteren of tijdelijk af te staan werd niet besproken met 85% van de vrouwen. Steun van omgeving of van professionals tijdens en na de zwangerschap werd met 89% van de vrouwen in de kliniek en met 93% van de vrouwen in het ziekenhuis niet besproken.9 Uit de evaluatie blijkt dat 86% van de vrouwen niet heeft nagedacht over adoptie en 80% niet over het uitdragen van de zwangerschap met steun uit de omgeving of van professionals.10 Er zijn dus vrouwen waarmee de arts geen alternatieven besproken heeft, terwijl zij zelf niet eens over alternatieven nagedacht hebben. Opvallend is daarom dat de evaluatiecommissie aanbeveelt om de bepaling over de bespreking van alternatieven in de wet te laten vervallen en deze te vervangen door de bepaling dat de arts er zich van dient te vergewissen dat er voor de vrouw geen alternatieven zijn.

2.4 Omgang met twijfel
In het besluitvormingsproces speelt naast de bespreking van alternatieven met name de omgang met twijfel bij de vrouw een rol. Het evaluatierapport stelt dat de hulpverlening beter op twijfel in zou kunnen spelen en op uitingen van twijfel kan worden ingegaan. Een substantieel deel van de vrouwen, volgens het onderzoek een kwart (in abortusklinieken) tot een derde (in ziekenhuizen), twijfelt namelijk over de beslissing wel of geen abortus te ondergaan. Voor de Nederlandse situatie komt dat neer op ongeveer 7400 vrouwen. Meer dan de helft van hen geeft aan dat zij tijdens het gesprek hun twijfel niet hebben laten blijken. Als ze het wel laten merken dan blijkt dat er in de meeste gevallen op wordt gereageerd door de hulpverlener, maar dat gebeurt niet altijd.11
Het kabinet staat op het standpunt dat er vanwege het belang van een weloverwogen beslissing extra aandacht moet zijn voor mogelijke, onuitgesproken twijfel in geval van abortus. De staatssecretaris heeft daarom de abortusartsen gevraagd meer aandacht te besteden aan (bij)scholing op het gebied van gesprekstechnieken en een protocol of richtlijn op te stellen waarin het besluitvormingsgesprek staat beschreven. Door middel van protocollering wordt gewaarborgd dat voor elk gesprek dezelfde uitgangspunten gelden. In dit protocol of deze richtlijn dient volgens de staatssecretaris onder meer aandacht te zijn voor inschakeling van “maatschappelijke hulpverlening” om het besluitvormingsproces te begeleiden. Inmiddels hebben de abortusartsen laten weten meer aandacht aan gesprekstechnieken te willen besteden en een richtlijn te gaan ontwikkelen.

3 RICHTLIJN

Enerzijds is de VBOK blij met de ontwikkeling van een richtlijn, omdat één van haar aanbevelingen de ontwikkeling van een richtlijn betrof. Anderzijds is een richtlijn voor alleen abortusartsen veel te beperkt. Ontwikkeling van een multi-disciplinaire richtlijn met alle betrokken (medische) beroepsgroepen, dus ook met huisartsen, gynaecologen, psychologen en hulpinstellingen als FIOM en VBOK, zou veel meer getuigen van een complete, en daarmee zorgvuldiger, aanpak. Deze richtlijn moet betrekking hebben op het gehele traject vanaf het eerste bezoek aan huisarts of specialist, tot en met de nazorg na de geboorte van de baby of na de uitgevoerde abortus. Heel concreet gaat het dan om voorlichting over alle mogelijkheden voor uitdragen van de zwangerschap en mogelijkheden tot verwijzing naar instanties die zich met keuzegesprekken en begeleiding bij ongewenste zwangerschap en nazorg na de geboorte bezig houden. Het is van het grootste belang te garanderen dat de vrouw zelf een vrijwillig, weloverwogen en goed geïnformeerd besluit kan nemen. Voorwaarde daarvoor is objectieve laagdrempelige, gebalanceerde informatie die geplaatst wordt in de context van maatschappelijke en ethische aspecten. Ook daarin kan een dergelijke richtlijn voorzien.
Een multidisciplinaire richtlijn “Onbedoelde zwangerschap” kan de kwaliteit van de zorg voor vrouwen die ongewenst zwanger zijn verbeteren door het bevorderen van de uniformiteit in werkwijze, het afbakenen en inzichtelijk maken van taken en verantwoordelijkheden van de verschillende betrokken beroepsgroepen en het stimuleren van de onderlinge samenwerking. Een monodisciplinaire richtlijn “Afbreking van zwangerschap” is daarvoor te beperkt.
Het opstellen van een richtlijn—of tenminste een aandachtspuntenlijst—wordt ook aanbevolen in een recent verschenen onderzoekrapport van het Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut waarin de rol van de huisarts in het proces voor en na abortus (kwalitatief) bestudeerd is.12 De belangrijkste opvattingen onder huisartsen zijn door het onderzoek in beeld gebracht. Uit het onderzoek blijkt ondermeer dat de huisarts in het besluitvormingsproces informatie geeft over (mogelijke) gevolgen, risicofactoren en alternatieven van abortus provocatus. Het verstrekken van informatie is op dit moment echter vaak afhankelijk van de mate dat de vrouw er zelf om vraagt. En dat komt slechts beperkt voor. In het gesprek voorafgaande aan een eventuele abortus is er zelden een expliciete uitwisseling van ethische opvattingen tussen de vrouw en de huisarts. Zij wordt weinig geholpen zich bewust te worden van het ethische conflict van waarden waarin zij zich (ook volgens de Waz) bevindt en zich grondig op haar positie en op mogelijke oplossingen te bezinnen, om op basis daarvan uiteindelijk haar beslissing te nemen.
Het blijkt dat de huisarts in het proces veel af laat hangen van de vragen en de wensen van de vrouw. Dat lijkt te duiden op respect voor de autonomie van de vrouw, maar in wezen mist de vrouw hierdoor in sommige gevallen wel belangrijke informatie om een volledig geïnformeerde, weloverwogen keuze te maken. De vrouw die niet in staat wordt gesteld om op basis van deugdelijke informatie te beslissen of zij al dan niet aan de behandeling meewerkt, wordt keuzemogelijkheden onthouden. En juist dat getuigt eerder van een beperking, dan van respect voor haar autonomie.

4 ROL VAN DE HUISARTS

Juist de huisarts heeft bij onbedoelde zwangerschap een belangrijke functie te vervullen. In 63% van de gevallen is hij de eerste persoon waar de vrouw met haar vraag voor een abortus terecht komt.13 Juist hij kan de vrouw dus voorzien van alle informatie die ze nodig heeft om —gedurende de wettelijke bedenktijd— een weloverwogen besluit te nemen. De VBOK vindt het daarom jammer dat in het kabinetsstandpunt de huisarts niet eens genoemd wordt. Toch kan dit echter niet alleen op het conto van de staatssecretaris geschreven worden. De huisartsen zelf zijn tot nu toe namelijk bijzonder stil geweest in de lopende discussie over de Waz. Tekenend is het feit dat de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de uitnodiging van de evaluatiecommissie niet eens hebben aangegrepen om hun visie te geven. Ook is er niet gereageerd na het verschijnen van het evaluatierapport en het kabinetsstandpunt.
Daarom doet de VBOK een klemmend beroep op de (huis)artsen onder de lezers van dit artikel om dit zeer belangrijke onderwerp aan de orde te stellen binnen hun beroeps- en/of wetenschappelijke vereniging. Daarmee kan voorkomen worden dat de huisarts buitenspel komt te staan bij de hulpverlening aan onbedoeld zwangere vrouwen, waarmee de grote expertise en ervaring van de huisartsen niet benut wordt. Bovendien gaat het hier over een kwestie van leven en dood, die ieders betrokkenheid meer dan waard is.

PS: auteur M. Heldoorn is wetenschappelijk medewerker/consulent-artsen VBOK

NOTEN

1. Visser, M.R.M.; Janssen, A.J.G.M.; Enschedé, M.; Willems, A.F.M.N.; Te Brake, Th.A.M.; Harmsen, K.; Smets, E.M.A.; De Haes, J.C.J.M.; Gevers, J.K.M.; november 2005, Evaluatie Wet afbreking zwangerschap ; Den Haag: ZonMW
2. Heldoorn, M., Alternatieve samenvatting van de Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, Amersfoort, 2006, VBOK, http://www.vbok.nl
3. Het eerste teken van een mogelijke zwangerschap is het uitblijven van de verwachte menstruatie, zo’n vier weken na de laatste menstruatie (‘overtijd zijn’). Zolang nog geen 16 dagen na dit laatste tijdstip zijn verstreken (d.w.z. tot ruim zes weken amenorroe) wordt gesproken van een zogenaamde overtijdbehandeling; de Waz wordt daarop niet van toepassing geacht.
4. Kamerstuk 2005-2006, 30 371, nr. 2, Tweede Kamer
5. Kamerstuk 2005-2006, 30371, nr. 4, Tweede Kamer
6. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 108
7. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p 158
8. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 79–80
9. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 85
10. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 79
11. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 85
12. T.W. van Laar–Jochemsen, C.E. Zijp–Zuidema, H. Jochemsen, Psychische problematiek bij vrouwen na abortus provocatus en de rol van de huisarts, Rapport van het Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut nr. 18, 2006
13. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Jaarrapportage van de Wet afbreking zwangerschap, Den Haag, 2004