SAMENVATTING

Snijdend specialist en anesthesioloog zijn samen verantwoordelijk voor de afweging of een patiënt wel of niet geopereerd moet worden. In de discussie over de vraag ‘wel of niet opereren? wordt als het goed is ook de huisarts van de patiënt betrokken. In dit artikel wordt deze gezamenlijke ethische verantwoordelijkheid geïllustreerd aan concrete casuïstiek uit de dagelijkse praktijk. De auteur pleit voor een duidelijk rol van de anesthesioloog in het preoperatieve traject bij de beantwoording van de vraag: is het uitvoeren deze operatieve behandeling bij deze patiënt niet alleen technisch de beste maar ook ethisch de juiste beslissing? De anesthesioloog is niet een pure techneut die goed gekwalificeerd anesthesie geeft, hij of zij is net als de snijdend specialist en de huisarts een dokter die juist ook verantwoordelijkheid heeft voor het medisch handelen wanneer de grenzen van de geneeskunde worden bereikt en ethische vragen rijzen.
Dit artikel is een bewerking van een referaat gehouden op één van de refereeravonden van de Zwolse anesthesiologen. Een verkorte versie verscheen in december 2000 in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie.

I. EEN OPERATIEINDICATIE BETEKENT NOG NIET ALTIJD OPEREREN. DE KEERZIJDE VAN HET SUCCESVERHAAL VAN GENEESKUNDE: CASUÏSTIE

De medisch-technologische ontwikkelingen in de geneeskunde lijken onbegrensd, de medische mogelijkheden worden steeds groter. Ingrepen worden veili technieken worden ve organen en orgaanfuncties worden vervangen en barrières door het lichaam gesteld, worden opgeschoven.
Een belangrijke bijdrage in de ongebreidelde groei van de mogelijkheden van de geneeskunde betreffen de ontwikkelingen in de anesthesiologie en de intensive care geneeskunde.

De ontwikkelingen in de anesthesiologie en de intensive care geneeskunde spelen een cruciale rol bij de toegenomen chirurgische mogelijkheden. Het zijn immers met name de nieuwe technieken en nieuwe middelen in de anesthesiologie die het thans mogelijk maken bij patiënten een operatieve ingreep uit te voeren bij wie 10 of 20 jaar geleden een operatie niet eens zou zijn overwogen. De conditie en de leeftijd van de patiënt lijken nauwelijks meer beperkende factoren. Deze immense mogelijkheden lijken een succesverhaal, maar ze hebben ook een keerzijde. Eén van de problemen waarmee we worden geconfronteerd is het feit dat het medisch handelen zichzelf nauwelijks grenzen lijkt op te leggen.
Er worden ook patiënten voor operatieve behandeling aangeboden waarbij men zich kan afvragen of de patiënt nog wel een dienst wordt bewezen met een chirurgische ingreep. Kan de geplande operatie beschouwd worden als verantwoord medisch handelen dat op de individuele patiënt is toegesneden of wordt de keuze voor operatie bepaald door of opgedrongen door de beschikbare medische mogelijkheden en de (te) extreme verwachtingen die zowel de dokter als de patiënt hebben van het medische kunnen.

CASUS

Op een middag wordt bij een patiënt een regionale anesthesie van de arm geplaatst (plexus axillaris blok) met het oog op de operatieve behandeling van een niet-functionerende dialyseshunt (Er is een verstopping door trombose opgetreden in de vaatconstructie, gelegen onder de huid van een arm, soms been, waardoor het niet meer mogelijk is via de vaatbaan patiënt te dialyseren)
Het betreft een 75-jarige patiënt met een uitgebreide voorgeschiedenis, die nu voor de vierde keer binnen een tijdsbestek van twee weken voor een operatie aan de shunt ‘op tafel’ moet.
Behalve het feit dat de patiënt geen nierfunctie meer heeft, heeft de patiënt ondermeer een insulineafhankelijke diabetes mellitus en forse hartklachten; na drie hartinfarcten en enkele malen een hartfalen is er nu nog steeds sprake van klachten van pijn op de borst bij inspanning (angina pectoris).Van enige inspanningstolerantie is dan ook geen sprake. De medicatielijst is indrukwekkend van omvang. De algehele conditie van de patiënt is niet bepaald florissant te noemen.
Vijftien minuten na het zetten van de regionale anesthesie, juist op het moment dat de operatie zal aanvangen, komt de melding dat er een patiënt naar het ziekenhuis onderweg is met een levensbedreigende bloeding van de grote lichaamsslagader (gebarsten aneurysma van de aorta abdominalis).
Aangezien de vaatchirurg die de shunt zou opereren de enige bevoegde en bekwame operateur is voor de onder havige problematiek, wordt de eerste patiënt naar de verkoeverkamer gebracht in afwachting van wat komen gaat.

Ruim een half uur later arriveert de patiënte met de scheur in de grote lichaamsslagader op de afdeling Eerste Hulp. Het blijkt een 85-jarige dame te zijn, in shock, maar nog aanspreekbaar. Onderzoek door de vaatchirurg bevestigt de door de huisarts gestelde diagnose. Verdere gegevens ontbreken, het enige dat bekend is, is het feit dat de insturende, waarnemende huisarts meende te weten dat de patiënt tot nu toe gezond was.
Tijd voor delibereren is er niet, er zal onmiddellijk besloten moeten worden tot wel of niet opereren. De patiënte geeft aan dat ze wenst dat al het mogelijke wordt gedaan om haar leven te redden. Aangezien de patiënte steeds compos mentis (bij vol bewustzijn) is gebleven en er geen gegevens bekend zijn die een contra-indicatie zouden vormen, wordt operatieve behandeling proportioneel geacht en de patiënte wordt met spoed naar de operatiekamer gebracht en geopereerd.

Na een vlot verlopen inleiding van de anesthesie en probleemloze start van de operatie komt de oude klinische status van de patiënte beschikbaar.
Uit de status wordt duidelijk dat patiënte recent opgenomen is geweest op de afdeling inwendige geneeskunde. Ze was toen door de eigen huisarts verwezen in verband met klachten van buikpijn en diarree. Voordat de patiënte werd opgenomen, was zij toen thuis enkele malen gecollabeerd. Tijdens deze opname op de afdeling inwendige geneeskunde, nog geen maand geleden, werd onder andere vastgesteld dat er sprake was van een forse verwijding van de grote lichaamsslagader. Zelfs werd er even gedacht dat dit aneurysma (zakvormige verwijding van een bloedvat) lekte, maar nadere diagnostiek kon dit echter niet bevestigen. Tijdens de opname werd daarnaast onder andere een longontsteking gediagnosticeerd.
De uiteindelijke diagnoses en conclusies bij deze patiënte luidden als volgt: “maagdarmontsteking, longontsteking, leverfunctiestoornissen, status na hartinfarct, slechte linker hartkamer, hartfalen en aneurysma van de aorta. Zeer onaantrekkelijk om te opereren gezien zeer lage kans op overleven zonder restverschijnselen”.
Tijdens de opname op de afdeling inwendige genees kunde werd dus besloten bij deze patiënte gezien haar conditie, geen operatie voor het aneurysma van de aorta abdominalis uit te voeren. Voor het geval er zich calamiteiten zouden voordoen, werd een niet-reanimeren-beleid afgesproken en zij zou niet worden opgenomen op de Intensive Care. Tot zo ver de gegevens uit de status. Omdat nu tijdens de (acute) operatie alles goed lijkt te verlopen, wordt besloten door de gaan met de operatie en de patiënte ‘maximaal’ te behandelen. De operatie verloopt verder naar wens en patiënt gaat stabiel naar de intensive care.
De patiënt voor de shuntoperatie is ondertussen naar de verpleegafdeling gebracht, de regionale anesthesie is uitgewerkt, zij mag de volgende dag weer op het programma.
De derde dag postoperatief is de 85-jarige aneurysma patiënte niet goed wakker en zij ontwikkelt een nierfalen. De bloeddruk kan slechts met grote moeite op peil worden gehouden. Er wordt besloten tot abstineren en patiënte overlijdt nog dezelfde middag.

MORELE VRAGEN BIJ DE CASU

In deze casus zien we dat op verschillende momenten ‘ethische’ beslissingen worden genomen, beslissingen met grote gevolgen voor de betrokken patiënten, maar dat niet alleen, ze hebben ook – zij het indirect – effecten voor de gezondheidszorg als geheel. Want in het medische handelen hebben we met drie partners te maken: de patiënt, de arts en de samenleving. In de individuele casuïstiek maakt de arts ook keuzen voor de gezondheidszorg als geheel, zijn of haar kiezen en handelen heeft dus consequenties voor de samenleving: de keuzen in de zorg worden gemaakt in de spreekkamer.
In de beschreven dubbelcasus komt tweemaal de vraag naar voren of er nu wel of dat er niet geopereerd zou moet worden. Beide patiënten zijn bejaard en wat hun lichamelijke conditie betreft in een slechte uitgangspositie. Beiden geven zelf aan operatieve behandeling op prijs te stellen. Daarnaast zijn er de nodige andere vragen. We zetten een aantal vragen op een rij:
1. De eerste patiënt voor de shuntoperatie.
a. Besloten is deze patiënt wel te opereren en de dialyse voort te zetten ondanks de uitgebreide en fors belaste voorgeschiedenis: het is de zoveelste shuntrevisie bij een patiënt bij wie toedienen van anesthesie nu niet bepaald een eenvoudige zaak is. De vraag rijst wanneer stop je met dialyseren, met name als er voor het voortzetten van de dialyse operatieve ingrepen noodzakelijk zijn die niet zonder risico’s zijn. Bij heel wat van deze ingrepen en anesthesieën balanceren we op het scherp van de snede. Stoppen met behandelen betekent echter wel dat de betrokken patiënt op korte termijn zal overlijden.
b. Kort na het zetten van de plexusanesthesie is er geen bevoegde en bekwame operateur meer beschikbaar, moet nu een voor deze ingreep minder gekwalificeerde operateur worden ingezet? Besloten werd om de patiënt niet te opereren en de patiënt de volgende dag weer op het programma op te voeren. Hier zien we het probleem van de beperkt beschikbare gezondheidzorg, in dit geval beperkte beschikbaarheid van gekwalificeerde operateurs.

2. De tweede patiënt: Een hoogbejaarde dame met een acute operatie-indicatie
a. Is de leeftijd van de patiënt een criterium? Patiënten van boven de 80 met een gebarsten aneurysma overleven dit zelden Is het terecht dat vanwege een misschien niet zo reële poging tot levensbehoud van de ene patiënt, een misschien wel zeer gewenste operatie van een andere patiënt wordt uitgesteld?
b. Handelen in onwetendheid: we wisten niets van de patiënte met het aneurysma. Er was alleen de mondelinge mededeling dat ze ‘wel redelijk gezond zou zijn’.
c. Kan een nog net aanspreekbare patiënt in een acuut levensbedreigende situatie zelf nog oordelen, meedenken of zelfs beslissen over wel of niet opereren? Deze patiënte zei in de Eerste Hulp: “Ik wil dat alles wordt geprobeerd om me te redden’. Is het reëel om deze patiënt deze keuze te geven of moeten de artsen beslissen voor de patiënt. De familie is op moment van beslissen niet aanwezig, deze bleek overigens later zelfs nauwelijks voorhanden.
d. De wel eens gehoorde kreet is: dit is de enige kans die we kunnen bieden. Als we niets doen heeft de patiënt helemaal geen kans, Als je dit zegt, heb je
zeer waarschijnlijk het gevoel dat die kans eigenlijk niet reëel is, het is meer een noodsprong van een dokter die toch wat wil doen: hij is immer opgevoed tot handelen.
e. In de loop van de casus werden we geconfronteerd met de vraag: Wanneer moet je terugkomen op een eerder genomen besluit tot actieve behandeling?

GEREDUCEERD MENSBEEL

Met het presenteren van deze casus worden hopelijk voldoende vragen opgeroepen om aan te tonen dat bezinning op morele dilemma’s en op de ethische aspecten van de geneeskunde, in het bijzonder met betrekking tot de vraag ‘wel of niet opereren?’, geen overbodige luxe is. Daarmee wil ik benadrukken dat geneeskunde meer is dan alleen het medisch-technische goed uitvoeren van technieken en behandelingen. Helaas moeten we constateren dat veel artsen zich vaak op dat puur “technische” terugtrekken.
De wetenschappelijke en technische vooruitgang in de geneeskunde is mogelijk doordat we door een bepaald bril naar de werkelijkheid kijken, we passen een reductie toe. De patiënt wordt van subject tot object en daarin tot een biologische mechanisme waarbij experimenten en behandelingen mogelijk zijn.
Helaas lijkt het er vaak op dat bij veel medisch specialisten deze gereduceerde visie op de mens erg ver is doorgeschoten, het lijkt wel of ze in de patiënt niet meer zien dan slechts een te opereren en te anesthesiologiseren biologisch wezen.
De reductie van het in de wetenschappelijke zin, de rationalisering en de vertechnisering, is voor vele medisch specialisten bepalend geworden voor hun benadering van de patiënt.
De patiënt wordt te vaak gereduceerd tot een object van medisch-technische zorg. Zo kan de natuurwetenschappelijke benadering van de geneeskunde leiden tot een ‘ontpersoonljking’ en dat is nadelig voor de patiënt, want hij of zij is immers meer dan een biologisch substraat, hij of zij is mens.
Met deze casussen wil ik benadrukken dat elke bij de behandeling van de betreffende patiënt betrokken arts, niet alleen de chirurg en de anesthesioloog, maar zeker ook de (eigen) huisarts en/of specialist in dezen zijn of haar verantwoordelijkheid heeft.

PROPORTIONALITEIT

De anesthesioloog zal en kan bij het preoperatief beoordelen en onderzoeken van operatiepatiënten ook beoordelen of de voorgestelde behandeling proportioneel geacht kan worden voor deze patiënt, waarbij met name ook aandacht wordt besteed aan de verwachtingen ten aanzien van het postoperatieve traject. Het is de vraag stellen: is de keuze van behandelen niet alleen ‘the best’ maar ook ‘the right’. De anesthesioloog moet zo samen met de snijdend specialist tot een juiste keuze van behandelen voor de individuele patiënt komen. De huisarts (en/of behandelend specialist) zal vaak belangrijke informatie voor dit besluitvormingsproces kunnen aandragen.

CASUS I

Wat ik hiermee bedoel, zal ik illustreren met een korte casus, een casus zoals die zich met enige regelmaat voordoet op ons preoperatief spreekuur
De vaatchirurg biedt een patiënt aan voor een operatie aan de slagaders van het been om een adequate doorbloeding van het been te herstellen (b.v. een femoro-popliteale bypass operatie)
De operateur realiseert zich goed dat de patiënt een slechte conditie heeft en de ingreep risicovol is, maar voor de patiënt is de pijn tengevolge van de slechte doorbloeding van het been (ischaemische pijn) niet meer te verdragen en niet met andere middelen op te vangen. De patiënt wenst (chirurgische) behandeld te worden. De operateur overlegt dan vooraf met één van de anesthesiologen over de volgende specifieke vraagstelling:

– is deze behandeling proportioneel, vind jij het reëel deze patiënt operatief te behandelen?
– en heeft het zin als er calamiteiten optreden deze patiënt postoperatief op de intensive care op te nemen of moeten we van tevoren een andere keuze voor het postoperatieve beleid maken?

Dit heeft er bij een aantal patiënten geresulteerd in wat we noemen ‘een beperkte behandeloptie’

– de ingreep wordt onder epidurale anesthesie (ruggenprik met achterlaten van slangetje zodat ook postoperatief pijnstillende medicatie kan worden gegeven) uitgevoerd,
– er wordt geen bijzondere monitoring toegepast zoals bijvoorbeeld een thermodilutiecatheter (Swan-Ganzbewaking onder andere voor het bepalen van het hartminuutvolume) en dergelijke, en de patiënt gaat postoperatief niet naar de Intensive Care.
Er wordt dus afgesproken: een beperkte behandeloptie zonder intensive care en ook in geval van calamiteiten volgt geen behandeling op de intensive care. Eventuele reanimatie peroperatief (tijdens de operatie) zal met beperkte middelen plaatsvinden. Dit beleid wordt uitvoerig met de patiënt en eventuele familie besproken. Op het preoperatief formulier en in het medisch dossier wordt wat besproken is vastgelegd.
Opvallend is dat de patiënt vaak opgelucht is dat er ‘slechts’ een beperkte behandeling zal worden ingezet. De patiënt voelt zelf terdege aan dat maximale behandeling niet meer aan de orde is

II. WEL OF NIET OPEREREN: MORELE AFWEGINGE

De verantwoordelijkheid van de anesthesioloog.

Als een patiënt voor operatie worden aangeboden is het natuurlijk mogelijk dat er tussen chirurg en anesthesioloog om vakinhoudelijke redenen verschil van mening bestaat over het feit of
deze operatie bij deze patiënt thans geïndiceerd is. Over de operatie-indicatie op zich kan dan een vakinhoudelijke discussie volgen, waarbij het de competentie van de operateur is de indicatie tot operatie te stellen. Veelal zal consensus bereikt worden over de operatie-indicatie.
Maar het is niet vanzelfsprekend dat er ook consensus wordt bereikt over de vraag of die operatie-indicatie (in engere zin) ook inderdaad gevolgd moet worden. Het is de vraag of de voorgestelde behandeling door alle bij de behandeling betrokken artsen proportioneel wordt geacht.
Als de anesthesioloog in dezen puur volgend aan de snijdend specialist zou zijn, dan wordt hij opgescheept met de ethiek van zijn snijdende collega.12 en in sommige gevallen worden snijdend specialist en anesthesioloog samen opgescheept met de ethiek van hun interne of nefrologische collega, denkt u maar aan de eerste patiënt in de dubbelcasus uit het eerste artikel.
Wat de opvattingen van de betrokken specialisten zijn over wat wel en wat niet ethisch verantwoord is, is niet (meer) bij voorbaat bekend.
De specialisten die hier keuzes maken, moeten zich bovendien realiseren dat zij ook te maken hebben met de bij de behandeling betrokken andere disciplines zoals anesthesie-medewerkers en andere 0K-assistenten, verkoeverkamermedewerkers en verpleegkundigen. Het is anno 2000 steeds minder vanzelfsprekend dat operateur, anesthesioloog en ziekenhuismedewerkers over de wenselijkheid en geoorloofdheid van een bepaalde ingreep dezelfde mening hebben. De grote pluriformiteit van de samenleving vinden we ook terug in de ziekenhuiswereld.

DE TIJD VAN DE MEDISCHE ONMACH

In de tijd voordat de medisch-technische macht zich explosief ontwikkelde, de tijd van de medische onmacht, dus voordat de boom van de gezondheidszorg niet gestuit in haar groei, de droom van de onbegrensde geneeskunde genereerde, was er een duidelijke consensus in de medische ethiek ‘alles wat kan, dat alles moet’.
Professor van de Berg omschreef het oude adagium als volgt: het is de arts geboden het leven van de patiënt waar en wanneer hij kan in stand te houden.13.
Dus altijd maximale inzet van de geneeskunde. De ethische principes van Hippocrates en zijn volgelingen hebben 2000 jaar stand gehouden dankzij het feit dat de artsen weinig konden doen om het beloop van ziekten en kwalen te beïnvloeden. Maar nu in de tijd van enorme medische mogelijkheden is het anders.
In de 17e eeuw begon het eerste wetenschappelijke onderzoek in de geneeskunde en eind achttiende eeuw kwamen de ontdekkingen die werkelijke mogelijkheden tot preventieve maatregelen en gerichte behandeling gaven. Nog belangrijker waren in die tijd de groei aan sociale bewogenheid met de zieken en minderbedeelden, bovendien kwam er aandacht voor de rechten van het individu
In de 20e eeuw groeide de boom van de geneeskunde ongekend, de mogelijkheden leken bijkans onbeperkt. Maar de inzet van de enorme mogelijkheden levert niet altijd geluk en gezondheid op. De acute ziektebeelden werden opgevolgd door het chronische lijden, de behandelbare ziekten maakten plaats voor andere moeilijk behandelbare ziekten of ziekten die levenslange behandeling noodzakelijk maken. Die vervangende ziekten worden vaker ervaren als uitzichtloos.14.
Van de Berg en na hem vele anderen hebben vraagtekens gezet bij de vraag of alles wat kan, ook moet. Volgens Van de Berg moet de regel van de nieuwe medische ethiek luiden: de arts moet het leven van de patiënt beschermen en in standhouden waar en wanneer dat zinvol is. Maar wie bepaalt wat zinvol is?

VIER NORMATIEVE UITGANGSPUNTE

Hoe kan toch geprobeerd worden te komen tot een gezamenlijke keuze?
Uitgangspunt in de huidige ethische discussies zijn een aantal morele principes die uitdrukking geven aan normatieve uitgangspunten. Het zijn geen wetten die altijd uitkomst geven, maar woorden die verheldering kunnen bieden bij de analyse van een ethisch dilemma. De vier principes die thans als richtinggevend worden beschouwd, zijn de volgende:
1. Het principe van weldoen
‘ Men behoort in handelen en praktijk goed te doen en het goede te bevorderen.
2. Het principe van geen schade toebrengen
‘ Men behoort in handelen en praktijk elkaar geen schade toe te brengen.
3. het principe van respect voor autonomie
‘ Men behoort in handelen en praktijk de eigenheid en uniciteit en met name de eigen keuzen van andere zoveel mogelijk te respecteren.
4. Het principe van rechtvaardigheid
‘ Handelen en praktijk behoren gericht te zijn op een gelijke behandeling van anderen en op een faire verdeling van lusten en lasten’.17

CONSENSUS — OPTIMISM

In ethische commissies en bij ethische oordeelsvorming in het algemeen, werd het lange tijd als ideaal gezien en soms zelfs als voorwaarde gesteld, dat er een consensus bereikt wordt
Er zou dus altijd naar consensus moeten worden gestreefd.
Het leek wel zo te zijn dat het feit dat er consensus bestaat, geldt als de ultieme verantwoording voor een juist beleid.
Echter in onze huidige pluriforme, multiculturele samenleving is er lang niet altijd consensus te bereiken, mensen maken immers heel verschillende keuzes. Is onze samenleving behalve multicultureel, niet ook multimoreel geworden. Het zal dus ook niet altijd eenvoudig zijn om over de beslissing tot wel of niet opereren een consensus te bereiken in een samenleving die als belangrijkste waarden lijkt te hebben: vitaliteit, gezondheid, autonomie, onafhankelijkheid en maatschappelijk aanzien.

De verwachtingen die de patiënt heeft van de geneeskunde zijn soms erg hoog gespannen, die verwachtingen lijken gebaseerd op de utopie van het Verlichtingsdenken: de rede en de natuur geven geluk, vooruitgang en vrijheid. De mens van de Verlichting vertrouwde op wetenschap en verstand, de mens beschouwde zichzelf als een autonoom en rationeel wezen, een stabiel subject dat zelf zijn wereld schept en in staat is om gestalte te geven aan een vrije en solidaire samenleving. Maar die menselijke autonomie en de technische ontwikkelingen brengen ons niet altijd echt verder, ze brengen ons niet in een paradijs. Dat wetenschappelijke en technische paradijs is en blijft een utopie.
Het gevolg is dat men teleurgesteld is in de verwachtingen van de technische mogelijkheden en de maakbaarheid van de samenleving en men gelooft niet meer in de maakbaarheid van onze gezondheid. De mens loopt er op stuk en verwacht niet meer alle oplossingen van wetenschap en techniek. Mensen geloven ook niet meer in een allesomvattend denksysteem, we gaan meer zoekend en tastend onze weg.19.
De ‘grote verhalen’ hebben afgedaan, iedere mens heeft zijn eigen kleine verhaal. Ook het ‘grote verhaal van de rationeel beredeneerbare ethiek’ heeft naar het lijkt voor de hedendaagse mens afgedaan. Tot voor kort bestond de gedachte dat door de redenering van het gezonde verstand men tot de juiste ethische beslissingen kon komen, maar niet alles is zo beredeneerbaar.
Men is in de antwoorden niet meer zo stellig. Het is al heel wat jaren geleden dat anesthesiologen de Paus om raad vroegen in een ethisch dilemma. Thans worden de antwoorden niet meer gezocht bij het Grote Verhaal van de Wortels van onze West-Europese Cultuur. Niet in Rome, niet bij de Reformatie en niet bij de Renaissance en de Verlichting. De grote verhalen van onze cultuur lijken te hebben afgedaan. Toch blijf ik persoonlijk van mening dat we de antwoorden voor onze ethiek moeten zoeken bij de wortels van onze gekerstende cultuur.

CONCLUSIE

Het behoort tot de erkende verantwoordelijkheid van de anesthesioloog om samen met de operateur te beoordelen of de operatieve behandeling en de daarvoor noodzakelijke anesthesie en intensieve nabehandeling niet een te groot of een onaanvaardbaar risico voor de patiënt betekenen.
In sommige gevallen kan dit betekenen dat de anesthesioloog pleit voor uitstel van de ingreep, om zo de gelegenheid te hebben, al dan niet met inzet van consulenten, de conditie van de patiënt te verbeteren, zodat operatieve behandeling alsnog mogelijk is. Maar als verbetering van de conditie niet mogelijk is, kan dat betekenen dat naar het oordeel van de anesthesioloog geheel van operatieve behandeling moet worden afgezien. Hierbij moet dan met name ook het postoperatieve traject in rekening worden gebracht. De anesthesiologische technieken zijn zodanig verbeterd dat we de meeste patiënten ‘nog wel op de IC krijgen’, maar daar kan een lijdensweg beginnen die nog nauwelijks iets met geneeskunde heeft te maken.
Dit betekent niet dat risicopatiënten niet voor operatie in aanmerking zouden mogen komen, wel dat er een redelijke verhouding moet bestaan tussen de kans op succes van de operatie en verbetering voor de patiënt en de inspanning en de risico’s ervan.
De huisarts zal vaak zeer essentiële informatie kunnen aandragen en hij of zij zal zeker bij de discussie over wel of niet opereren betrokken moeten worden
De vragen die we ons moeten stellen zijn: Is het bij deze patiënt verstandig een operatieve behandeling in te zetten, is het in zijn belang om hem of haar te opereren, of moeten we van operatie afzien en besluiten op andere wijze de levenssituatie zo acceptabel mogelijk pogen te maken voor deze patiënt?

PS: de auteur is anesthesioloog in de ISALA-klinieken te Zwolle, locatie Weezenlanden

REFERENTIE

1. Vickers MD. Preface. In: ScottWE,Vickers MD, Draper H: Ethical issues in Anaesthesia. Oxford, Butterworth-Heineman, 1994.
2. Casuistiek beschikbaar.
3. Van der Sluis 1. Het recht om grootmoeder te doden. Amsterdam, Buijten en Schipperheijn, 1977.
4. Lindeboom GA. De zorg voor de stervende. In: Opstellen over medische ethiek. Kampen, Kok, 1960.
5. Paus Pius XII rede 1957. Katholiek Archief 12: 365, 1957.
6. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Revue Neurologique 1959 Tome 101: 13-15.
7. Steinbereithner K. Intensive therapy. In: Scottt WE, Vickers MD, Draper H. Ethical issues in Anaesthesia. Oxford, Butterworth-Heinemann, 1994.
8. Pace N, McLean ShAM. Ethics and the law in intensive care. Oxford, Oxford University Press, 1996.
9. Rutten CLG. De anesthesiologische preoperatieve zorg. Academisch Proefschrift RU Groningen, 1996.
10. Smelt WLH, Molema AJ, Rutten CLG, Makel H, Post D, de Lange JJ. Preoperatief onderzoek. Medisch Contact 1992; 50: 1484-1489.
11. Rutten CLG. De anesthesiologische preoperatieve zorg. Hfst 1 in ref 6.
12. Stelling 1987 bij proefschrift: Smelt WLH. Anesthesie bij patienten in zittende positie. Anisterdarn,Vrije Universiteit, 1987.
13. van den Berg JH. Medische macht en medische ethiek. Nijkerk: Callenbach, 1969.
14. Stevens JAJ. De illusie van de onbeperkte geneeskunde. In: 12. Blz 33-43.
15. Smelt WLH en Kirkels VGHJ (red). Grenzen aan het medisch handelen. Annalen van het Thijmgenootschap 1999, 87:2, Nijmegen, Valkhof pers.
16. Touwen D. Grenzen aan het medisch handelen. In: 12. Blz. 13-23.
17. Beauchamp TL, Childress JE Principles of Biomedical. Ethics. Oxford University Press, Oxford (1979,1983,1989), 1994.
18. Diliman RJM. De legitimatie van medisch handelen en de rol van waardeoordelen. In: 12. Blz 24-32.
19. Lindijer CH. Postmodern bestaan. Zoetermeer, Boekencentrum, 1998.