Onlangs is verschenen het Jaarverslag 2000 van de regionale toetsingscommissies euthanasie. Het is een fraai uitgevoerd, overzichtelijk werkstuk dat zich gemakkelijk laat lezen, mede doordat specifiek medische termen onmiddellijk in gewoon Nederlands worden verklaard.
Het verslag gaat nog over de euthanasiepraktijk van voor de nieuwe euthanasiewet van 12 april 2001.1 In het verslagjaar was dus van toepassing de op 27 mei 1998 door de ministers van justitie en van VWS vastgestelde Regeling regionale toetsingscommissies euthanasie.2 Deze Regeling met de daarbij behorende officiële toelichting is -als bijlage.11 bij het jaar verslag gevoegd.
Hieronder volgen enkele opmerkingen waar het verslag aanleiding toe geeft.

Het aantal meldingen is verminderd van 2216 in 19993 tot 2123 in 2000.4 De commissies noemen dit een lichte daling waar van de oorzaak “niet duidelijk” is. Aan eigen pogingen tot verklaring van deze daling wagen zij zich niet; zij wachten af of het door het kabinet aangekondigde onderzoek meer informatie zal geven. Deze terughoudendheid van de commissies is heel opvallend omdat het hier gaat om het centrale punt in het beleid dat tot de totstandkoming van de Regeling heeft geleid:

” Wij hebben er vertrouwen in dat de voorgestelde constellatie van toetsing van gemelde gevallen door een multidisciplinair samengestelde commissie gecombineerd met een vervolgingsbeleid waarin het strafrecht als ultimum remedium fungeert, fors toeneemt.5Aldus kunnen de doelstellingen van de meldingsprocedure, namelijk inzicht in en controle op de praktijk inzake levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, beter worden gerealiseerd.” 6

Vanuit beleidsoogpunt is dus essentieel de vraag hoe het komt dat de nagestreefde en verwachte stijging van het aantal meldingen is uitgebleven. Hebben de commissies, die nu toch al ruim twee jaar in functie zijn, daar werkelijk geen enkel idee over? Of vinden zij het niet opportuun uitlatingen te doen die erop zouden kunnen wijzen dat euthanaserende artsen er nog steeds massaal de voorkeur aan blijven geven om zelf hun straffeloosheid te regelen en wel via de gemakkelijke en risicovrije weg van de valse overlijdensverklaringen? Dat zou erop neerkomen dat geen enkele wettelijk geregelde meldings- en toetsingsprocedure kan leiden tot het beoogde doel: het verkrijgen van inzicht in en controle op de euthanasiepraktijk.7 Maar met zo’n boodschap kunnen de toetsingscommissies natuurlijk niet aankomen, zeker niet op dit moment nu de nieuwe wet nog niet eens in werking is getreden en vanuit de Verenigde Naties ernstig wordt bekritiseerd. De commissies zijn van mening dat casuïstiek het maatschappelijk inzicht in de onderhavige problematiek kan vergroten en verder een bijdrage zal kunnen leveren aan de kwaliteitsbewaking en -bevordering. Vandaar dat zij in het jaarverslag korte beschrijvingen hebben opgenomen van een veertien tal concrete geanonimiseerde gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Enkele van deze beschrijvingen geven aanleiding tot commentariërende opmerkingen.

CASUS 4 – WILSBEKWAAMHEID

Casus 4 gaat over een patiënte van 69 jaar die leed aaneen snel progressieve vorm van dementie met kleine hersen infarcten. Volgens de meldende arts en twee consulenten was er geen aanleiding om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van de vrouw ten tijde van haar euthanasieverzoek. Als afsluitende mededeling lezen wij: “De commissie is tot het oordeel gekomen dat de patiënt (lees: patiënte) wilsbekwaam moest worden geacht en dat de arts dus in het verlengde hiervan zorgvuldig had gehandeld. Het College van procureurs-generaal betwijfelde aanvankelijk of patiënte wel wilsbekwaam was. Op basis van nadere informatie van de toetsingscommissie is uiteindelijk besloten geen vervolging in te stellen.” 9 Dit is nu typisch informatie waar de lezer niets aan heeft. Het College van procureurs-generaal heeft natuurlijk zijn argumenten gehad om tegen de opvatting van de artsen en toetsingscommissie in te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van de patiënte. Hoe luidden die argumenten? En wat heeft de toetsingscommissie vervolgens aangevoerd waardoor het College tenslotte tot andere gedachten is gekomen? In hoeverre en door wie is de euthanaserende arts van de nadere gedachtewisseling tussen de commissie en het College op de hoogte gehouden? Hoeveel tijd heeft die nadere gedachtewisseling in beslag genomen?

CASUS 5 – ONDRAAGLIJK LIJDEN

Casus 5 gaat over een patiënt wiens leeftijd niet wordt genoemd en die sinds 1996 leed aan de ziekte van Kahler (een vorm van beenmergkanker waarbij plasmacellen woekeren). Nadat de datum voor de euthanasie was vastgesteld en de toestand van de patiënt erg achteruit ging, kwam hij als gevolg van de toediening van morfine in combinatie met Haldol in coma; spoedig daarna volgde euthanasie. De arts van de toetsingscommissie heeft de behandelend arts gevraagd waarom de ze eerst een coma induceerde en vervolgens toch euthanasie verrichtte; was er nog wel sprake van ondraaglijk lijden nu de patiënt door morfine (sub)comateus was? Zo’n vraag laat zich niet met een simpel ja of nee beantwoorden maar nodigt uit tot een beredeneerde verklaring. De behandelende arts heeft hierop met een zekere omhaal van woorden gereageerd: hij had uitgebreid met de patiënt en zijn familie gesproken over het te volgen traject; de datum van de euthanasie was in onderling overleg bepaald; ‘de klinische situatie van de patiënt verergerde sneller dan verwacht waardoor morfine nodig bleek;- op de dag van de uitvoering van de euthanasie was er absoluut sprake van een ondraaglijk lijden; de patiënt kreunde en trok grimassen; hij (de arts) besloot zijn belofte gestand te doen en het leven van de patiënt te beëindigen middels euthanasie. Bevat dit betoog nu de beredeneerde verklaring dat er sprake was van ondraaglijk lijden ondanks dat de patiënt door de morfine (sub)comateus was? Daar zal niet iedereen bevestigend op antwoorden. De enige relevante mededeling lijkt immers deze te zijn dat op de dag van de uitvoering van de euthanasie de patiënt kreunde en grimassen trok. Maar of dat voldoende is ter beantwoording van de vraag? Voor de toetsingscommissie was er echter geen probleem meer. “De commissie oordeelde dat de arts zorgvuldig had gehandeld.” 10

CASUS 9 – UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN

Casus 9 gaat over een 97-jarige patiënte die leed aan een aantal lichamelijke problemen. Na een astma-aanval en een herseninfarct vroeg zij om euthanasie: de ontstane hulpbehoevendheid en afhankelijkheid waren voor haar onacceptabel en ondraaglijk. Bovendien was zij bang voor herhaling van het herseninfarct. De toetsingscommissie concludeerde dat er op de dag van de euthanasie naar heersend medisch inzicht geen sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Zij meende dat de arts zijn inzet voor en betrokkenheid bij zijn patiënte te veel had laten prevaleren boven de professionaliteit die van een arts verwacht mag worden. Een lange vertrouwensrelatie en het niet in de steek willen laten van een patiënt mogen niet de doorslag geven bij de beslissing tot euthanasie.11 De commissie oordeelde dan ook dat de arts niet zorgvuldig had gehandeld. Niettemin besloot het College van procureurs-generaal de arts niet te vervolgen. Het College was namelijk van oordeel dat er wel sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarbij werd overwogen dat het een vrouw betrof van zeer hoge leeftijd die recentelijk was getroffen door een herseninfarct en een reële angst had voor een tweede herseninfarct. Deze casus stelt de merkwaardige verhouding in het licht tussen de toetsingscommissies en het College van procureurs-generaal. De vraag of er sprake is van uitzichtloos lijden wordt algemeen gezien als een medische aangelegenheid en behoort dus tot het gebied waarop de toetsingscommissies geacht worden over aanmerkelijk veel meer deskundigheid en inzicht te beschikken dan het louter strafrechtelijk georiënteerde Openbaar Ministerie. In het onderhavige geval zien wij echter het College van procureurs-generaal in een medische aangelegenheid lijnrecht ingaan tegen het oordeel van de toetsingscommissie. Is dat nu een gang van zaken die in overeenstemming is met de bedoeling van de ministeriële Regeling? Een vraag apart is, wat bij deze gang van zaken de consequenties zijn voor de behandelende arts. Die heeft van de toetsingscommissie een belastend oordeel thuis gekregen, omdat hij ten onrechte heeft aangenomen te maken te hebben met een situatie van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Wordt dit oordeel nu teniet gedaan door het tegengestelde oordeel van het College van procureurs-generaal? Of blijft de arts ondanks de beslissing van het Openbaar Ministerie om geen strafvervolging tegen hem in te stellen, toch belast met het negatieve oordeel van de toetsingscommissies? Gegeven dat het toetsingskader van de commissies veel ruimer is dan dat van het O.M. lijkt deze vraag bevestigend te moeten worden beantwoord.

CASUS 14 – UITVOERING VAN HET VERZOEK

Casus 14 gaat over een huisarts van wie de commissie om verschillende redenen vond dat hij niet voldoende aan zijn zorgplicht had voldaan en dus niet zorgvuldig was geweest bij de uitvoering van de door hem verleende hulp bij zelfdoding. De commissie heeft daarvoor de aandacht van de inspecteur voor de gezondheidszorg gevraagd. Deze heeft vervolgens met de arts gesproken.”Het College van procureurs-generaal heeft besloten niet tot vervolging van de arts over te gaan, onder verwijzing naar de gesprekken met de commissie en de Inspecteur.” 12Hier is het dus net als bij casus 4: een nietszeggende mededeling waar niemand wijzer van wordt. Tenslotte: zoals gezegd zijn er in het jaar 2000 ruim 2100 gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding gemeld. In drie gevallen is door de toetsingscommissies geoordeeld dat door de arts niet zorgvuldig was gehandeld. Alle drie deze gevallen zijn door het Openbaar Ministerie geseponeerd. Deze cijfers hebben twijfels opgeroepen bij het Mensenrechtencomité van de Verenigde Naties: “The Committee learnt with unease that under the present legal System more than 2,000 cases of euthanasia and assisted suicide (or combination of both) were reported to the review committee in the year 2000, and that the said committee came to a negative assessment only in three cases. The large numbers involved doubts whether the present system is only being used in extreme cases in which all the substantive conditions are scrupulously maintained.” 13Wanneer een orgaan als het Mensenrechtencomité van de VN in het openbaar dergelijke twijfel uit, kan daar zeker niet geringschattend aan worden voorbijgegaan. Opvallend is overigens dat het Comité niet komt tes preken over de (waarschijnlijk) talloze euthanasiegevallen die zich via valse overlijdensverklaringen aan ledere waarneming onttrekken. Wat heeft de regering hieromtrent aan het Comité gerapporteerd? En heeft zij daarbij ook laten weten niet bereid en niet in Staat te zijn om ook maar iets tegen het euvel van de valse overlijdensverklaringen te ondernemen? De euthanasiediscussie is voorlopig nog niet ten einde.

NOTEN

1. Ten tijde van het schrijven van dit artikel – augustus 2001 – was deze wet nog niet in werking getreden. Volgens telefonische informatie van de zijde van de Directie Voorlichting van het ministerie van Justitie geldt l Oktober 2001 als streefdatum.
2. Staatscourant 1998, nr. 101.
3. Jaarverslag 1998/1999, pag. 8.
4. Jaarverslag 2000, pag. 10.
5. Cursivering van mij, VdH.
6. Uit de officiële toelichting op de Regeling – Jaarverslag 2000,pag. 41.
7. Dat argument is dan ook in stelling gebracht tegen het wetsontwerp dat tot de nieuwe wet heeft geleid. Het heeft de ijveraars voor die wet echter niet tot het inzicht kunnen brengen dat zij verkeerd bezig waren.
8. Jaarverslag 2000, pag. 3.
9. Id., pag. 15.
10. Id., pag. 18.
11. De arts van casus 5 die zich o.m. beriep op een aan zijnpatiënt gedane belofte, heeft daar geen corrigerende opmerking van de commissie over te horen gekregen.
12. Jaarverslag 2000, pag. 25.
13. Concluding observations of the Hurnan Rights Committee: Netherlands. 20/07/2001. CCPR/CO/72/NET. Voor documentaire gegevens zij verwezen naar mijn artikel Ondeugdelijk wetsvoorstel (II) in Pro Vita Humana 2001, nr.2, pag. 29.

*) Dit artikel is in eerste instantie ter publicatie aangeboden aan de redactie van Medisch Contact. Die heeft het echter geweigerd met een opvallende motivering welke zeker aan de MC-abonnees onder onze lezers te denken zal geven. Deze motivering luidt als volgt: “U verwoordt in uw artikel zware kritiek, zowel op de opstellers van het rapport (‘… een nietszeggende mededeling waar niemand wijzer van wordt’) als op de betrokken artsen (‘… hun straffeloosheid regelen via de gemakkelijk een risicovrije weg van de valse overlijdensverklaringen’). Op zichzelf is kritiek natuurlijk welkom, maar dan moet het voor de lezer wel duidelijk zijn waarop deze is gebaseerd. Wie het jaarverslag niet bij de hand heeft – en dat zal gelden voor vrijwel al onze lezers – kan niet beoordelen of uw kritische opmerkingen werkelijk uit de tekst zijn af te leiden. Daarmee achten wij uw artikel niet geschikt voor publicatie.”