1. INLEIDING
Per 1 september 2003 zweren studenten geneeskunde bij hun afstuderen als arts een nieuwe artseneed. De bijna 2500 jaar oude eed van Hippocrates1 heeft het bijna 140 jaar volgehouden. Bij de invoering van de Wet op de Uitoefening van de Geneeskunst, de voorganger van de wet BIG, werd de thans vervangen eed ingevoerd. Het was echter Hippocrates die al zo’n 400 jaar voor Christus de eed formuleerde. Met de oude eed zwoer de nieuwbakken arts goed voor zijn patiënt te zorgen, deze nooit schade te berokkenen en zich te onthouden van elke kwaardaardige, verkeerde handeling en verleiding. Hippocrates wilde met de eed tot uitdrukking laten komen dat de patiënt centraal staat. Uit de eed komen de 4 leidende principes voor de arts voort: niet schaden, weldoen, eerbiediging van de autonomie van de patiënt en rechtvaardigheid.
In de nieuwe eed wordt eveneens de plicht de patiënt en diens belang voorop te stellen geformuleerd. De eed laat de arts zweren dat hij de geneeskunst zo goed mogelijk beoefent ten dienste van zijn medemens en daarbij te zorgen voor zieken, de gezondheid te bevorderen en het lijden te verlichten. Verder staat op een prominente plaats geformuleerd dat de arts het belang van de patiënt voorop stelt en zijn opvattingen zal eerbiedigen. Ook zal de arts de patiënt geen schade doen en goed inlichten en geheimhouden wat hem is toevertrouwd. Maar daarnaast wordt ook de geneeskunde op zich en de plichten tegenover anderen gememoreerd. Er is de plicht de geneeskundige kennis van hemzelf en anderen te bevorderen, maar ook de grenzen van diens mogelijkheden te erkennen.
Als derde ‘issue’ is thans de plicht opgenomen zich verantwoordelijk jegens de samenleving op te stellen.
2. WAAROM EEN NIEUWE EED?
Vorig jaar werd een bijna 140 jaar oude eed vervangen, die echter al ruim 2400 jaar heerst. Dan moet je toch wel héél goede redenen hebben. In Medisch Contact2 wordt vanzelfsprekend aandacht aan de nieuwe eed besteed. Voor het overige is er eigenlijk maar weinig publiciteit rond de invoering van de nieuwe artseneed geweest. Wellicht komt dat doordat de eed juridisch geen bijzondere betekenis heeft (daarover straks), symbolische en morele waarde heeft de eed echter wel degelijk. Er had daarom best meer aandacht voor de nieuwe eed mogen zijn.
De KNMG nam samen met de VSNU3 het voortouw om de artseneed te herzien. Dit vanuit de gedachte dat de eed meer is dan louter symboliek of traditie. De eed moet een uitdrukking zijn van de algehele attitude van de arts. Deze zienswijze past denk ik goed in de ontwikkeling die de geneeskunde vooral na de Tweede Wereldoorlog heeft doorgemaakt. Zeker, de verschrikkingen in de concentratiekampen, maar sinds de jaren zestig met een harttransplantatie als climax ook de duizelingwekkende technologische ontwikkelingen, maakten dat de arts en de geneeskunde definitief in het brandpunt van de samenleving zijn komen te staan. Gezondheidszorg neemt juist in welvarende landen een uiterst prominente plaats in. Het aantal rubrieken in de media over gezondheid is exponentieel gestegen en er is geen inwoner van dit lage land meer te bekennen die nooit gebruik heeft gemaakt van de gezondheidszorg.
In de jaren negentig vond een ware stortvloed aan gezondheidswetgeving – of beter gezegd patiëntenwetgeving – plaats met de invoering van wetten als de WGBO4 waarin zowel patiënten rechten als ook de plicht tot goede beroepsbeoefening geformuleerd zijn en waarin ook enkele kwaliteitseisen, waaronder het bijhouden van een goed patiëntendossier, zijn opgenomen. Al genoemd is de invoering van de wet BIG met daarin eigenlijk alles wat onder meer artsen moeten doen, hoe ze worden opgeleid en hoe de beroepsbeoefening van de individuele arts in de gaten kan worden gehouden maatregelen kunnen worden genomen. Wat dat betreft lijkt het wel of als afsluiting van deze reeks – of wellicht als kroon op de noeste arbeid – ook de artseneed moest worden vervangen door iets nieuws.
De commissie die de nieuwe eed heeft geformuleerd wilde de eed niet slechts een samenvatting van de gezondheidswetgeving laten zijn, maar vooral de morele binding aan medisch-ethische kernwaarden tot uitdrukking laten komen, aldus het persbericht van de KNMG5 Ook werd gezocht naar een ’tijdloze’ formulering. Nieuw is volgens dit persbericht dat de arts zweert zijn kennis niet te laten misbruiken, een formulering die terug te voeren is op de Declaratie van Genève uit 1948, welke zijn oorsprong weer vindt in de wil nooit meer misstanden te dulden als in de concentratiekampen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Maar ook naar voren kijkend moet de arts zich realiseren nooit voor potentiële verleidingen van bijvoorbeeld de farmaceutische industrie open te staan.6
3. JURIDISCHE EN MORELE BETEKENIS ARTSENEED
De juridische betekenis van de artseneed is gering. In feite maakt de artseneed deel uit van de algemene beroepsplicht van de arts. De BIG (art. 47) en de WGBO (art. 7:453 BW) manen de arts te werken volgens diens beroepsstandaard en die wordt in concreto ingevuld door zowel de dagelijkse praktijk als ontwikkelde breed gedragen beroepsopvattingen en kennis.7 De onderscheidene gespecialiseerde beroepsverenigingen van artsen vervullen daar de belangrijkste rol in, terwijl de KNMG vooral invloed uitoefent via algemene beroepscodes, die voor elke arts gelden en waarin vooral algemeen geldende beginselen rond attitude jegens patiënten aan de orde zijn. Een wijziging van de artseneed brengt daar in beginsel geen verandering in. Wel zouden er wellicht discussies kunnen worden aangezwengeld om op bepaalde begrippen uit de artseneed meer nadruk te leggen. Maar daarbij moet bedacht worden dat de Nederlandse arts in een internationaal kader opereert en dus niet eigenhandig maar nieuwe dingen kan invoeren.
De betekenis van de artseneed moeten we dus vooral symbolisch beschouwen. Zoals de KNMG aangeeft in zijn toelichting8 gaat het om een stilstaan bij de ethische beroepscode en dat de eed reeds als een leidraad voor de student geneeskunde zal dienen.
4. EEN VERBETERING?
KNMG/VSNU melden in hun persbericht expliciet dat de arts zich voor de ‘potentiële verleidingen’ van de farmaceutische industrie moet hoeden,9 maar waarom meldt de KNMG/VSNU niet tevens dat de arts dus ook niet open moet staan voor politieke druk en voor verleidingen van de vrije markt? De verleidingen van de farmaceutische industrie zijn inmiddels fors ingetoomd door nieuwe gedragscodes, terwijl medisch-wetenschappelijk onderzoek als geheel thans onderworpen is aan het strenge regime van de Wet op het Medisch-Wetenschappelijk Onderzoek (WMO). Maar juist de politieke druk wordt de laatste tijd steeds groter. Sterker nog, de nieuwe eed geeft eerder een tikje aan de arts de publieke en politieke opinie niet opzij te zetten. Hoe moet ik anders lezen dat de arts zijn verantwoordelijkheid jegens de samenleving ‘kent’. Klinkt prachtig, maar wat houdt die verantwoordelijkheid straks in? Houdt dat loyale samenwerking in met beleidsplannen waarin het ziekenfondspakket steeds meer wordt uitgehold onder het mom van het betaalbaar houden in verband met de vergrijzing? Houdt dat in dat de arts zich wat moet aantrekken van commercieel opererende zorgverzekeraars? En wat moet de arts straks als hij of zij in een ziekenhuis NV met heuse notering in de AEX zal moeten werken? 4.1 Eerbiedig de opvattingen van de patiënt
Eerbiedig de opvattingen van de patiënt. Dat klinkt heel mooi, maar kan dit ook altijd? Natuurlijk, bij de formulering heeft men vooral gedacht aan de redelijke, weldenkende patiënt van wie je de wil zonder meer moet respecteren. Maar los van het feit dat er ook wilsonbekwame patiënten zijn, zijn er ook allesoverheersende veeleisende patiënten, die de dokter heel veel tijd kosten en helaas ook agressie. Niet elke opvatting is altijd te eerbiedigen. Dat geldt wellicht nog wel bij niet-ingrijpen – de patiënt weigert een bepaalde behandeling. Maar het is veel minder vanzelfsprekend bij een eis tot wél ingrijpen. De patiënt die per se een bepaalde esthetische ingreep wil, maar ook de patiënt die alle adviezen van de dokter in de wind slaat, maar vervolgens wel de beste – kostbare – behandeling eist. Denk bijvoorbeeld aan de hartpatiënt die tegen doktersadvies vrolijk een pakje per dag blijft wegroken en zich daags tegoed doet aan snacks en patat. Of de patiënt die levensbeëindiging eist en de arts daarbij flink onder druk zet. Ik vraag me namelijk af waarom meer dan de helft van het aantal levensbeëindigingen per jaar niet gemeld wordt, terwijl dit verschijnsel ondanks de euthanasiewet een stijgende trend vertoont.10 Is dat louter om van de administratieve rompslomp af te zijn, of is er iets anders aan de hand? Misschien willen veel patiënten dat de dokter de euthanasie wel uitvoert, maar jegens de buitenwereld niet als zodanig aangeeft om redenen van uiteenlopende aard. De discussie van levensbeëindiging in zijn algemeenheid laaide onlangs trouwens weer op rond kinderartsen, waarin deze pleiten voor zoveel mogelijk openheid.11‘
Eerbiedig de opvattingen van de patiënt’ lijkt zo voor de hand liggend, maar een zeker paternalisme op het juiste moment lijkt soms nodig. Een patiënt die heel veel meegemaakt heeft weigert wellicht een bepaalde behandeling. Een arts moet zo’n wens zonder meer serieus nemen, maar de vraag is of de arts vanuit diens professionele ervaring en kennis zich daar altijd bij moet neerleggen. Waar ligt de grens tussen eerbiedigen en onverschilligheid? De rode draad van de arts is te handelen in het belang van de patiënt. De artseneed vraagt van de arts: ‘Ik stel het belang van de patiënt voorop’, maar onmiddellijk wordt in nevenschikkende zin geformuleerd ‘en eerbiedig zijn opvattingen’. Hadden beide zinnen niet beter kunnen worden samengesmolten tot één zin waarin de arts wordt opgeroepen te handelen in het belang van de patiënt, welke mede gevormd wordt door de wensen van de patiënt? Aldus behoeft de arts zich niet over te geven aan extreme opvattingen. Sommige medische handelingen zijn nu eenmaal omstreden. Dat kan gaan om levensbeëindiging, maar ook om extreme wensen ten aanzien van het uiterlijk of handelingen in een erg experimenteel stadium, waarvan het zicht op verbetering van de kwaliteit van leven zeer gering is.
4.2 Geen misbruik van medische kennis
De zinsnede dat de arts geen misbruik zal maken van zijn medische kennis, ‘ook niet onder druk’ en de slotzin daarop volgend ‘Ik zal zo het beroep van arts in ere houden’ beschouw ik zelf als de meest waardevolle toevoegingen. Inderdaad, met deze zinsneden komt tot uiting dat de arts geen willoze uitvoerder is van de wil van enige patiënt of beantwoordt aan het ‘moderne marktdenken’ dat best kan resulteren in een ‘u vraagt wij draaien, zolang u maar de rekening betaalt’. Nee, de arts heeft een uit de wet volgende medisch-professionele autonomie en dat is een buitengewoon kostbaar instrument om zijn beroep inderdaad in ere te houden. Let wel, het is een autonomie die geldt als autonomie van de beroepsbeoefening, welke geleid wordt door de in de inleiding genoemde vier beginselen. Een autonomie die dus in dienst staat van een goede en respectvolle behandeling van de patiënt en die wel eens is aangeduid als het belangrijkste patiënten recht.
Inderdaad, de geneeskunde als geheel en de arts als individuele uitvoerder en beoefenaar van die geneeskunde stelt het belang van de patiënt voorop, maar wel passend in het geheel van een medisch-ethisch verantwoorde beroepsbeoefening. Een beroepsbeoefening waarin geen plaats is voor mensonterende handelingen, zoals onverantwoorde borstvergrotingen en toedienen van doping om sportprestaties te verhogen.
4.3 Verantwoordelijkheid voor de samenleving
De meest te kritiseren zinsnede in de nieuwe eed is wellicht ‘ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving’. Klinkt heel mooi, maar de achterkant kan wel eens minder aangenaam zijn. Natuurlijk, iedereen heeft een verantwoordelijkheid jegens de samenleving. We betalen belasting, we houden collectieve voorzieningen in stand, we houden rekening met elkaar. Maar hoever ga je met dat rekening houden met ‘de samenleving’? Is dat gehoor geven aan in die samenleving levende overtuigingen? Fundamentele menselijke waarden kunnen in bepaalde tijdvakken gemakkelijk in de verdrukking komen in een bepaalde tijdgeest. Wat Hippocrates met zijn eed beoogde was die bijzondere aandacht voor het individu, ook tegen maatschappelijk gewenste ontwikkelingen in. Maakt de ruimere formulering de arts niet meer kwetsbaar tegenover politiek en vrije markt? Macro-economisch gezien is niet elke zieke een interessant ‘object’ om aan de economie bij te dragen. Vooral bejaarden en mensen voor wie nog slechts dure behandelingen met ongewisse uitkomst resten kunnen daarvan het kind van de rekening worden. In het huidige westerse denken is sowieso al een steeds sterkere neiging voelbaar om naar resultaten op korte termijn te kijken, dit als gevolg van het denken in termen van rentabiliteit. De arts die naar mening van de maatschappij onevenredig veel aandacht schenkt aan een hartpatiënt op leeftijd kan wel eens de wind van voren krijgen, wanneer hem in termen van kwaliteitslevensjaren (de QALY’s, quality adjusted life years) te verstaan wordt gegeven zich te richten op patiënten, met een hogere QALY-score, omdat de middelen schaars zijn en medische verrichtingen ‘zichzelf terug moeten verdienen’. Dat is een issue dat met de thans bestaande tendens om ziekenhuizen en andere zorgverlening om te zetten in commerciële ondernemingen ongetwijfeld steeds meer op de voorgrond zal treden. Zo pleitte minister Hoogervorst van VWS ervoor om geld te gaan verdienen met ziekenhuizen naar Duits voorbeeld (de commerciële Röhn Klinikum ziekenhuizen). Deze zouden efficiënter werken, mede door artsen in loondienst te nemen en het personeel te laten delen in de winst.12 Wat staat er dan nog voorop: winst of de patiënt, ‘efficiënter werken’ of aandacht voor die ene individuele patiënt? Het hoeft elkaar heus niet uit te sluiten, maar het moet wel duidelijk zijn waar de arts voor staat als het er echt op aankomt: op zijn winstaandeel, op zijn ‘verantwoordelijkheid jegens de samenleving’ of toch de kwetsbare patiënt?
In de eed staat dat van de arts wordt verwacht dat hij zich verantwoordelijk jegens de samenleving gedraagt. Het is maar net wat je onder deze plicht verstaat. Die verantwoordelijkheid kan natuurlijk bestaan uit een algemene plicht ieder mens in nood te helpen, maar dat eist solidariteit van de samenleving en dat is nu juist een element dat de laatste tijd aan erosie onderhevig is, soms verpakt in termen als ‘omgekeerde solidariteit’. Stelt een arts die een oude, zieke patiënt, die een ziekte onder de leden heeft die qua behandeling kostbaar is, zich verantwoord op jegens de samenleving door deze patiënt alle aandacht en zorg te bieden, terwijl de maatschappelijke middelen schaars zijn? En is de arts die een illegaal helpt asociaal jegens diezelfde samenleving, die immers door wetgeving en bestuur besloten heeft dat de patiënt in kwestie hier niet thuishoort – immers betiteld als ‘illegaal’ – en ons land dus uit moet?
Ik ben altijd beducht op formuleringen die verwijzen naar de verantwoordelijkheid jegens de samenleving. Die samenleving blijft niet altijd dezelfde. In een welvarende en vooral etnisch stabiele tijd als de jaren zestig en zeventig kon je best op die samenleving vertrouwen. Maar in een samenleving die zich steeds meer kenmerkt door individualisme en culturele verscheidenheid en ook toegenomen onzekerheden ligt dat minder voor de hand. Sinds de beruchte aanslagen van nine eleven en in ons land ook de eerste politieke moord in 400 jaar en de verkiezingsuitslag daarna mag je best twijfelen aan de morele kracht van een samenleving en de eerbiediging van allerlei (patiënten)rechten. De meest navrante (ik zeg niet gezien de omstandigheden foute) ontwikkeling is toch wel de steeds verdergaande inperking van de privacy. Op straat moet je je tegenwoordig kunnen identificeren en men wil sofi- en zorgnummer liefst aan elkaar koppelen om illegalen te filteren.
Voor de arts moet slechts één belang voorop staan: de individuele patiënt. Vaardigheden, attitude, wetenschappelijk onderzoek zijn instrumenten die slechts ingezet mogen worden met als einddoel individuele patiënten te helpen. In de WMO staat dat onderzoek met proefpersonen enkel toegestaan is wanneer dit ’tot de vaststelling van nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst zal leiden’. Zo is medisch-wetenschappelijk onderzoek met proefpersonen met als enig doel de kosteneffectiviteit te verhogen verboden. Dat leidt immers niet tot nieuwe inzichten in de medische wetenschap. Toch worden er al kosteneffectiviteitsstudies aangeboden aan de toetsingscommissies, waarin dus niet de kennisvermeerdering van de medische wetenschap het doel is, maar simpelweg de vraag of de behandeling niet goedkoper kan. Als de arts ‘verantwoordelijkheid voor de samenleving’ moet tonen zou dit daar een onderdeel van kunnen zijn, maar de WMO verbiedt dat tot op heden. Dit verschijnsel illustreert misschien wel het beste hoe voorzichtig de arts moet zijn met het zich rekenschap geven aan de samenleving.
De arts zal zich verder moeten wapenen tegen druk om meer inzicht te krijgen in de gezondheidssituatie van individuele mensen jegens zorgverzekeraars, levensverzekeraars, hypotheekverstrekkers, werkgevers, de samenleving als geheel en helaas ook familie. De tendens tot omgekeerde solidariteit, zoals minister van VWS Hoogervorst dat onlangs formuleerde bij diens poging de chronisch zieken meer te laten betalen voor hun medische zorg en dat als solidariteit te beschouwen jegens de gezonden die een voordeeltje krijgen toegeworpen in de vorm van no-claimkorting wanneer ze geen kosten voor behandeling claimen bij hun zorgverzekeraar , legt druk op die arts. Een oude, zwakke patiënt in het besef dat hij zelf moeilijk meer de eindjes aan elkaar kan knopen en nu weer geconfronteerd wordt met een nieuwe uitgavenpost zal wellicht denken: laat maar, ik val mijn kinderen niet meer lastig, ze besteden al zoveel aandacht aan mij en nu moet ik ze financieel ook nog eens gaan uitmelken. Laat die behandeling maar. De KNMG heeft de uitlating van de minister overigens betreurd13 en zal zich er nu hopelijk van bewust zijn dat er toch wel een gevaarlijk zinnetje in de nieuwe artseneed is geslopen…
5. SLOT
Was een nieuwe artseneed echt nodig? In juridische zin niet, maar vanuit de medische ethiek kon dat geen kwaad. Echter, de fraaiste zinsneden zijn gevonden in de grenzen die de arts zichzelf soms moet stellen, de toetsbaarheid van diens handelen en het zich verzetten tegen elke vorm van misbruik van de thans enorm toegenomen medische kennis in zijn algemeenheid en die van individuele patiënten in het bijzonder. De zinsnede omtrent de verantwoordelijkheid jegens de samenleving zou wat mij betreft liever achterwege zijn gelaten, omdat het de arts niet gaat om een verantwoordelijkheid jegens een abstracte samenleving, maar om een nastreven van menswaardigheid, zelfs al vindt de samenleving dat op een zeker moment minder van belang. In weerwil met wat de KNMG voor ogen stond is die verantwoordelijkheid jegens de samenleving sterk tijdgebonden.
PS: Ernst W. Hulst, gezondheidsjurist bij het instituut voor Beleid en Management van de Erasmus Universiteit Rotterdam
NOTEN
1. Nederlandse artseneed, uitgave van de KNMG/VSNU, ISBN 90 55882887, p. 9. jaargang 58, nr. 36-5 (sept. 2003).
2. Vereniging van Universiteiten, waarin de 8 medische faculteiten in Nederland zijn verenigd.
3. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, opgenomen als artt. 446-468 in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.
4. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 1983.
5. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.
6. Nederlandse artseneed (2003), p. 20-29.
7. Nederlandse artseneed (2003), p. 7 e.v.
8. KNMG/VSNU-Persbericht 26 augustus 2003.
9. http://KNMG.artsennet.nl 27 mei 2004.
10. Trouw, 26 augustus 2004.
11. Trouw, 2 september 2004.
12. Trouw, 14 augustus 2004.
13. http://KNMG.artsennet.nl 19 augustus 2004.