Dit verslag is een schriftelijke neerslag van een bijdrage aan het symposium “Artsen en Abortus”, georganiseerd door het Nederlands Artsenverbond, Christian Medical Fellowship, VBOK en Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut, op 3 februari 2007 te Utrecht.
Martien Bac, dank voor de uitnodiging. Een bijzondere gelegenheid om te spreken over abortus voor een groep mensen die niet echt voor abortus zijn, als ik het zo mag zeggen.
Iets over mijzelf: ik ben abortusarts en heb ook in de fertiliteit en de IVF gezeten, in principe dus alles gedaan wat de paus verboden heeft. Ik doe dat al dertig jaar. Ik heb dus ook die beginnende protesten enzovoorts meegemaakt. Mijn eigen positie in die hele discussie is in de loop der jaren wel wat veranderd. Ik behoorde vroeger tot de meer radicale lijn met lang haar en oorbelletjes en zo, een moderne arts in die tijd. En natuurlijk was ik helemaal voor het recht van de vrouw om te beslissen. Ik ben wat meer opgeschoven naar het midden. Ik vind wel dat het goed is dat we steeds voor ogen houden dat het om de vrouw gaat. Er wordt nu weer over abortus gepraat door mannen, hier en in Den Haag. Het feit dat ik een man ben wil niet zeggen dat het NGvA uit mannen bestaat. Het grootste deel van de 60 leden van het NGvA zijn vrouwen.
Ik heb voor mijn voordracht drie hoofdonderwerpen genomen:
• De maatschappij, de wet en de arts;
• Hulpverlening NGvA;
• Eisen aan counseling.
Mijn standpunt daarover en over aanverwante zaken heb ik samengevat in de stellingen die zijn uitgedeeld en die hieronder volgen.
DE MAATSCHAPPIJ, DE WET EN DE ARTS
Een vrouw is zwanger. Zij heeft onmiddellijk een emotionele reactie op haar zwangerschap, die kan positief zijn, negatief of heel erg twijfelend. Zij staat niet alleen, zij heeft te maken met een maatschappij. En in die maatschappij gelden regels en wetten. En ook de meningen in die maatschappij verschillen sterk. Het hele spectrum aan meningen wordt het duidelijkst in de verschillende extremen. Aan de ene kant de vertegenwoordigers van “abortus is moord”; aan de andere kant heb je hen die zeggen: “abortus is niets bijzonders, het is een gewone medische ingreep”. Ik vind dat twee extreme standpunten! Het standpunt daartussen in, mijn standpunt, is dan: “abortus is geen moord, maar is ook niet zomaar een medische ingreep”. De verschillende argumenten voor de extreme standpunten zijn, neem ik voor nu maar aan, bekend. Daar kunnen we ons allemaal wel wat bij voorstellen.
De maatschappij heeft de arts als het ware in dat midden gepositioneerd. Dat wil zeggen: de arts moet de verdeeldheid die er in de maatschappij over bestaat via regels kanaliseren, hij moet zich aan die regels houden. Aan de andere kant is er ook het standpunt dat de vrouw haar recht heeft. De uitgangspunten van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) zijn zodanig dat de abortusarts zich aan regels dient te houden, maar toch ook een exclusieve relatie heeft met de vrouw die het betreft. Hij moet samen met die vrouw tot een oplossing komen.
Stelling: Verantwoorde hulpverlening is niet “U vraagt, wij draaien”, maar evenmin het inperken van de hulpverlening tot de eigen levensbeschouwing.
Ik denk dat de WAZ erin geslaagd is om een soort consensus te bereiken tussen de intrinsieke en symbolische waarden die in het geding zijn en toch een bepaalde vorm van hulpverlening te realiseren. Dat dat op zich een prestatie is, is wel gebleken; er zijn kabinetten over gevallen en zeker begin jaren ’80 was het een issue dat breed maatschappelijk leefde. Iedereen had het erover en volgde het in de media en op de TV. Het issue liep ook dwars door politieke partijen heen. Het was een gevoelige kwestie, en dat is waarschijnlijk ook de reden dat voor- en tegenstanders maar zo weinig met elkaar hebben gesproken. Ook de tegenstanders hebben later geen poot aan de grond gekregen bij de politiek om de zaak weer bespreekbaar te maken en open te breken.
HULPVERLENING VOLGENS DE NGvA
Wat heeft de NGvA de afgelopen jaren gedaan op het gebied van het organiseren van de hulpverlening? Wij hebben een artsengroep opgericht, een beroepsgroep voor die 60 artsen. En stap voor stap hebben we een aantal zaken ontwikkeld. Bijvoorbeeld een handboek, een beroepscode. We hebben opleidingseisen opgesteld, functieprofielen en een regeling voor registratie van nascholing, en ook kwaliteitsborgingsnormen en klinische richtlijnen. En ik denk dat voor nu een aantal van die dingen van belang zijn, bijvoorbeeld: in 1997 is er ook sprake geweest van een onderzoek naar de abortuspraktijk uitgevoerd door de Inspectie. En daar werden allerlei zaken geconstateerd die niet helemaal klopten. In het algemeen was daar trouwens ook de conclusie dat het wel goed ging met de abortushulpverlening.
Een van de dingen die wij hebben gedaan als NGvA: we hebben onze leden en dus ook de centra geadviseerd om te gaan werken met Informed Consent formulieren. En dat mogen we toch best vooruitstrevend noemen. Er waren mensen die aangaven daar bezwaar tegen te hebben, die dat ‘te Amerikaans’ noemden, dat je iemand laat tekenen voor een behandeling. Maar aan de andere kant, het is toch ook wel zo dat als je een goed consent-formulier hebt, je daarin eigenlijk alles tegenkomt dat van belang is voor goede hulpverlening. En ik ben het dus ook oneens met het evaluatierapport dat zegt: er wordt vaak helemaal niet gepraat over, bijvoorbeeld, alternatieve oplossingen. Het kan natuurlijk zo zijn dat je op een gegeven moment daar minder of meer over praat, maar in ieder geval is het zo dat het met ons consent-formulier aan de orde moet komen.
Over dat meer of minder praten wil ik dan nog wat zeggen. Ik hoor in onze onderlinge gesprekken steeds vaker spreken van checklistjes, procedurevoorstellen e.d. Maar wie zo spreekt weet niet heel goed hoe een arts werkt, als u puur en alleen op die systematische kant van de zaak gaat zitten. Daar worden wij weliswaar heel goed voor opgeleid, we hebben allerlei modellen in ons hoofd. Maar vooral de huisartsen, en ook de abortusartsen, gaan heel veel af op hun intuïtie, op hun gevoel. Er komt iemand de spreekkamer in, en voordat 10 seconden voorbij zijn heb je al een gevoel van dit is pluis of dit is niet pluis. En die onmiddellijke waarneming en waardering van de situatie, iemand geeft een indruk van ziek of niet ziek, die telt heel zwaar mee in het uiteindelijke plaatje dat zich vormt. We kunnen dan veel spreken over wat er in de spreekkamer precies allemaal op papier moet komen en aangevinkt moet worden, maar dat is allemaal niet meer dan de helft van de zaak, laten we dat vooral niet vergeten. En als het dan zo is dat een angstig, allochtoon meisje van 14 de wachtkamer binnenkomt, dan voel je dat als arts gelijk aan, en je zou via het consent de mogelijkheid van uitdragen en afstaan ter adoptie misschien nog wel noemen, maar je weet al dat dat voor haar zeker geen reële mogelijkheid is.
Ons consentformulier moet ook door de arts worden getekend, en die geeft dan aan of hij de procedure heeft gevolgd of een uitzondering kan maken.
Waar het psychosociale aspecten betreft maakt onze opleiding onderscheid tussen kennis hebben van psychosociale zaken, attitude van de abortusarts is ook beschreven en de psychosociale vaardigheden die hij moet hebben.
EISEN AAN DE COUNSELING
Ik kan u verzekeren dat de hele abortusbehandeling in onze klinieken geprotocolleerd is, inclusief de intake enzovoorts. Het staat allemaal keurig in processen beschreven, in werkinstructies en alles op papier. De verpleegkundige, de arts die het werk doet, die moeten al die stappen die beschreven staan doorlopen.
Vanuit de ethische hoek gezien: ga ervan uit dat de mensen die in een abortuskliniek werken geen ethisch of religieus probleem hebben met abortus. Maar toch zijn er grenzen. En die grenzen aan wat wij doen en wat wij mogen doen staan o.a. vervat in onze beroepscode. Ook deze beroepscode vindt u gepubliceerd op onze website (http://www.ngva.net). We hebben ook beroepscode-eisen gesteld aan het psychosociale onderzoek, en daarbij leunen wij natuurlijk op de beroepscodes van de psychologen en pedagogen. Een van de belangrijke bepalingen is dat je nooit dieper indringt in het persoonlijke leven van iemand dan nodig is om tot een goede beslissing te komen. Dat houdt voor mij duidelijk in dat een eventuele eigen overtuiging van de hulpverlener niet naar voren moet worden geschoven. De beroepscode van de algemene artsenvereniging, de KNMG, zegt dat ook heel duidelijk: als je levensbeschouwing je in de weg zit bij het geven van hulp, dat je dan behoort te verwijzen naar een collega.
Een jaar of tien geleden verscheen het rapport Psychosociale hulp bij ongewenste zwangerschap, opgesteld op verzoek van de toenmalige regering. Inhoudelijk komen in mijn visie die rapporten vaak toch op hetzelfde neer. Daarom wil ik slechts even ingaan op de aanbiedingsbrief waarmee het rapport aan de minister toentertijd werd aangeboden. Ook de VBOK deed toen mee met dit literatuuronderzoek. De toenmalige directeur van de VBOK heeft bij die aanbieding een aparte brief toegevoegd waarmee zij feitelijk afstand nam van de conclusies van het rapport. En ik denk dat dat raakt aan een van de moeilijke dingen waar wij voor staan als het gaat om het samenwerken rond het opstellen van een richtlijn. Uit de betreffende brief blijkt dat er sprake is van een verschil in beleving. Voor de VBOK blijkt dat het afbreken van een zwangerschap gelijk is aan het beëindigen van een mensenleven. In de visie van de VBOK is de mens vanaf de conceptie beschermwaardig. En vooral wil ik wijzen op een frase uit de laatste zin die mevrouw Neele daar heeft geschreven: aanvaarding van schuld als de meest rationele en terechte emotie. In mijn optiek bekijk je dan de counseling wel erg door een bepaalde bril. We hebben de VBOK in die tijd dan ook niet uitgenodigd bij onze eigen richtlijnontwikkeling omdat we ons afvroegen: zijn zij wat dat betreft wel neutraal genoeg?
Die richtlijnontwikkeling die is dus inmiddels al begonnen, de wetenschappelijke onderbouwing ervan is lopende. Ook die psychosociale kant is momenteel onder behandeling. Daar zijn nog zeker geen conclusies bereikt, uiteraard wordt het Lindeboom rapport ook meegenomen in onze bestuderingen. Maar we zitten in de sfeer van de wetenschappelijke onderbouwing, en aan de overige overwegingen zijn we nog niet toe.
Goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek
Wel vinden we dat ook de psychosociale hulpverlening zoveel als mogelijk is moet plaatsvinden op grond van wetenschappelijk bewijs, dat beoordeeld is op de mate van vertekening, van bias. Wij zijn bezig de gevonden wetenschappelijke stukken te beoordelen, ik kan u daarover nu nog geen conclusies meedelen. Het blijkt toch heel moeilijk te zijn om een aanvaardbaar, goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek op te zetten op dit gebied. Dat is buitengewoon moeilijk. Als werkgroep hadden we eigenlijk al problemen met de vraagstelling. In je vraag kan immers al een antwoord besloten zitten. Je moet de vraag open houden, je moet zowel de positieve als de negatieve kanten van iets meten.
We hebben als artsengroep eigenlijk als sinds 1998 contact met het CBO toen we een keer meewerkten aan de consensus over de intraveneuze sedatie, een bepaalde manier van verdoving. Laat me u een voorbeeld geven van vertekening. In een artikel Induced abortion and traumatic stress – a preliminary comparison of American and Russian women (Rue 2004) werden Amerikaanse en Russische vrouwen vergeleken wat betreft de negatieve gevolgen die abortus zou kunnen hebben. Een dergelijk vergelijk is pas van waarde wanneer duidelijk is dat de uitgangspositie van de verschillende groepen daadwerkelijk vergelijkbaar is. Tegen dit artikel is het nodige in te brengen, bijvoorbeeld dit: deze Russische vrouwen werden door Engels sprekenden geïnterviewd, via een tolk. En dat is natuurlijk al lastig. Maar bovendien: tegenwoordig staat in haast elk medisch onderzoek vermeld wie de financier van het onderzoek is geweest. Ik had nog nooit van de Alberto Vollmer Foundation gehoord, en via Google kwam ik erachter dat deze Alberto Vollmer ambassadeur was van Venezuela bij de Heilige Stoel in Rome. De vraag is dan gerechtvaardigd of de financiering van dit betreffende onderzoek vanuit een bepaalde hoek is gekomen. Dat wil niet zeggen dat je zo’n onderzoek dan maar moet naar de prullenbak moet verwijzen, maar je moet bij de beoordeling ervan wel goed vragen of er niet sprake is van te eenzijdige belichting. En dat geldt natuurlijk zeker ook voor de andere kant, onderzoek uit de meer pro-abortus hoek. Het geldt in gelijke mate voor alle partijen! Niettemin ben ik van mening dat de positieve effecten van abortus uiteindelijk toch sterker zijn dan de negatieve.
Naar het Lindeboom-onderzoek hebben we nog niet heel goed gekeken, ik kreeg wel alvast een kritiek op dat onderzoek van een collega die ik u niet wil onthouden. Hij vond met name het empirisch onderzoek interessant, de twaalf huisartsen die zijn geïnterviewd. Zijn berekening was als volgt: er zijn 12 huisartsen, conform het rapport zijn deze samen in totaal 310 jaar als arts werkzaam geweest. Ga ervan uit dat ze gemiddeld 5 jaar wat anders hebben gedaan dan blijft over 250 jaar huisartservaring. Huisartsen hebben ongeveer 4 (gemiddeld 4,3) abortuscliënten per jaar. Deze 12 artsen hebben samen dus door de tijd ruim 1.000 abortuscliënten als patiënt gehad, waarvan ongeveer 750 vrouwen feitelijk door hen moeten zijn doorverwezen voor abortus. De conclusie uit het onderzoek was dat psychische reacties weinig voorkwamen. De conclusie over de frequentie van deze klachten moet dan toch luiden: het is eerder 3 dan 25%! Komt het eigenlijk wel voor?
TENSLOTTE
Iets over de site van het Nederlands Artsen Verbond (http://artsenverbond.nl). Op zich een duidelijke site denk ik. Mijn bezwaar betreft eigenlijk de buttons linksonder in de hoek. Daar staat ‘just the facts’ en daaronder staat ‘other facts’. Die buttons zijn gelinkt naar een Amerikaanse site die fanatiek anti-abortus is. Ik kan u verzekeren dat een aantal beweringen zoals die op die Amerikaanse site worden gedaan de toets van de wetenschap absoluut niet kunnen doorstaan. Klik je naar nog een andere button dan wordt het nog een slagje erger. Dan krijg je plaatjes die volgens mij op een artsensite niet thuis horen, en zeker ook niet in de voorlichting aan patiënten over abortus. Er zijn zeer correcte en precieze sites over de grootte van de foetus, grootte van de vruchtzak, zoals http://embryo.soad.umich.edu/carnStages/carnStages.html. Bij ons is het ook zo dat cliënten eventueel de producten die na de curettage zijn verkregen mogen zien, maar dit soort beelden horen niet thuis op een artsensite.
Als laatste: hoe kunnen we elkaar dan toch vinden? Ik denk dat we het voor een deel eens kunnen worden op het gebied van anticonceptie en niet vrijen voor het huwelijk kan in een bepaalde omgeving ook acceptabel zijn. Misschien kunnen we dat samenvatten in het niet goed overweg kunnen met eigen seksualiteit. Ik denk in ieder geval dat we elkaar kunnen vinden in dat we allemaal minder abortussen willen. Een van de beste artikelen op dit vlak vind ik een stuk van Carl Sagan, Abortion: it is possible to be both ‘Pro-life’ and ‘Pro-choice’, zoals u dat kunt vinden op http://www.2think.org/abortion.shtml. Daar wil ik het voor nu graag bij laten.