PVH 7e jaargang – 2000 nr. 5, p. 139-146 Door Mr dr M.J.A.M. Buijsen en mr dr E.H. Hulst1 In de media wordt de laatste tijd veel vernomen van een…
PVH 7e jaargang – 2000 nr. 5, p. 139-146
Door Mr dr M.J.A.M. Buijsen en mr dr E.H. Hulst1
In de media wordt de laatste tijd veel vernomen van een nieuwe instelling
aan het Nederlandse institutionele firmament, de Centrale Commissie
Mensgebonden Onderzoek (CCMO). In het recente kamerdebat over een eventueel
moratorium voor proeven met xenotransplantatie, onderzoek waarbij dierlijke
bestanddelen worden in- of aangebracht bij mensen,ging de minister van
Volksgezondheid) Welzijn en Sport (VWS) een inhoudelijke discussie met
kamerleden behendig uit de weg door te wijzen op het bestaan van de
CCMO en de deskundigheid van haar leden.2
Nu is deze CCMO inderdaad een niet onbelangrijke rol toebedacht in het
procès van toetsing van voorstellen voor mensgebonden medisch-wetenschappelijk
onderzoek, maar zij is slechts een van de instrumenten waarmce de wetgever wil
bereiken dat de medische wetenschap zich op een humane wijze ontwikkelt,3
dat wil zeggen met inachtneming van de belangen van proefpersonen.
De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO),4
na een langdurige parlementaire behandeling sedert 1 december 1999 eindelijk
integraal van kracht, normeert experimenteel medisch onderzoek. Deze
WMO legt normen vast, waarmee twee welbeschouwd tegenstrijdige belangen
-bescherming van de fysieke en geestelijke integriteit van proefpersonen
enerzijds en de vooruitgang van de geneeskunde anderzijds- tegen elkaar
worden afgewogen. Na te hebben stilgestaan bij de voorgeschiedenis,
zullen wij de WMO bespreken en, vooruitlopend op de toekomstige evaluatie,
versiag doen van inmiddels gesignaleerde knelpunten.
MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK MET MENSEN
De geneeskunde kan niet zonder wetenschappelijk onderzoek met mensen.
De geschiedenis van medische experimenten met mensen is dan ook zo oud
als de geneeskunde zelf. Aan het nut van dergelijke experimenten is
nimmer getwijfeld en ook van de behoefte aan normering is men reeds
duizenden jaren doordrongen. In zijn proefschrift wijst Bergkamp op
de Codex Hammurabi (Babylonië, 1750 voor Christus), waarin afgekondigd
werd dat een arts die een nieuwe operatie uitvoerde en daardoor de dood
van zijn patient veroorzaakte, gestraft zou worden met afzetting van
zijn rechterarm.5
Nu is het een misvatting om te denken dat er pas sedert het einde van
de Tweede Wereldoorlog serieuze aandacht bestaat voor de belangen van
proefpersonen. Uiteraard vormden de misdadige Nazi-experimenten een
belangrijk motief om echt werk te maken van de regulering van medische
experimenten, en de zogenaamde Code van Neurenberg, bestaande uit richdijnen
die zijn opgesteld door het Militair Gerechtshof naar aanleiding van
zijn oordeel over de misdaden van Nazi-artsen, is inderdaad het eerste
internationale document waarin normen zijn opgetekend aangaande medische
experimenten. Echter, misstanden in medisch-experimenteel onderzoek
riepen reeds rond de eeuwwisseling maatschappelijke weerstand op.
Ter verkiaring van de toegenomen aandacht voor de belangen van mensen
die deelnemen aan medische experimenten voert Bergkamp tweeërlei
aan. Allereerst veranderde medisch-experimenteel onderzoek ingrijpend
van karakter in de loop van de negentiende eeuw. Met de komst van de
techniek en de groei van de farmacotherapeutische mogelijkheden trad
een geweldige expansie op en niet alleen nam het aantal van onderzoekingen
met mensen toe, ook de aard van de onderzoekingen wijzigde. De aloude
’trial and error’-methode van de individuele arts die incidenteel ‘eens
wat nieuws wilde proberen’ maakte plaats voor grootschalig, op
natuurwetenschappelijke leest geschoeid medisch-wetenschappelijk onderzoek
met mensen. Daarbij kon het voorkomen dat het gedrag van medici in ethisch
opzicht te wensen overliet, met verstrekkende gevolgen voor grote groepen
van mensen. Parallel liep de ontwikkeling van de rechten van de mens
als patient. De lichamelijke integriteit, de privacy en de zelfbeschikking
van de mens als patient werden onderwerp van nationale en internationale
regelingen.6
In Nederland worden de rechten van patiënten inmiddels beschermd
door wetten die grotendeels in de jaren negentig van de vorige eeuw
tot stand zijn gekomen. Daarbij valt te denken aan de Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO),7
de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG),8
de Wet bijzonderc opnemingen in psychiatrische
ziekenhuizen (BOPZ),9 de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ)10 en
de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).11 Merkwaardig
genoeg ontbrak in Nederland tot voor kort een wettelijke regeling ter
zake van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen als zodanig (voor
wat betreft klinisch geneesmiddelenonderzoek lag dat anders).
Volkenrechtelijk is de bescherming van mensen die hun medewerking verlenen
aan medisch-wetenschappelijk onderzoek geworteld in de zogeheten antifolteringbepalingen
van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens
en de fundamentele vrijheden (artikel 3 EVRM) en het Intemationaal
Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (artikel 7 IVPR).12
Artikel 3 EVRM wordt handen en voeten gegeven in de bepalingen betreffende
wetenschappelijk onderzoek van het door Nederland ondertekende (maar nog niet geratificeerde)
Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.13 In
het vijfde hoofdstuk van dit Verdrag worden enkele eisen gesteld aan
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. De belangrijkste, die van proportionaliteit,
subsidiariteit, ‘informed consent’ en onafhankelijke multidisciplinaire toetsing, vinden
we terug in de WMO.
DE WMO
De materiële kern van de WMO, bestaande uit de bepalingen van de
artikelen 3 tot en met 7, stemt overeen met de zojuist genoemde criteria
inzake de toelaatbaarheid van medisch-wetenschappelijk onderzoek met
mensen.14 De eis van subsidiariteit houdt in dat er geen vergelijkbaar alternatief
mag zijn voor het onderzoek met mensen. Tevens mogen de
risicos die een proefpersoon loopt niet in een ongelijke verhouding
staan tot de eventuele baten van het onderzoek (proportionaliteit).15
Van wezenlijk belang is voorts het vereiste van ‘informed consent’.
De proefpersoon dient voor de aanvang van het experiment schriftelijk
toestemming te hebben gegeven.
“Aan personen wier toestemming wordt gevraagd, moet vooraf schriftelijke
informatie worden gegeven over: 1. het doel, de aard en de duur van
het onderzoek; 2. de risico’s die het onderzoek (en ook het eventueel
tussentijds beëindigen ervan) voor de gezondheid van de proefpersoon
met zich mee zou brengen; 3. de bezwaren die voor de proefpersoon aan
deelname verbonden zouden kunnen zijn. De inlichtingen moeten op zodanige
wijze worden verstrekt dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene
de inhoud ervan heeft begrepen. Daarbij dient zoveel bedenktijd te worden
gegeven als nodig is om de persoon in kwestie in staat te stellen een
weloverwogen beslissing te nemen.16 Deze toestemming mag volgens
artikel 16, lid 5 JO. artikel 5 niet onder dwang zijn verkregen en is
te allen tijde in te trekken.17
Ten aanzien van medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwame
en minderjarige proefpersonen bepaalt de WMO dat de toelaatbaarheid
de vervulling van additionele condities verlangt. Medisch-wetenschappelijk
onderzoek met wilsonbekwamen en minderjarigen is slechts toegestaan
indien de resultaten van het onderzoek de potentie hebben te resulteren
in een daadwerkelijke verbetering van de gezondheidstoestand van de
betrokkenen, indien het onderzoek niet kan worden verricht dan met medewerking
van proefpersonen uit de categorie waartoe de proefpersoon behoort en
indien voor hen de risico’s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal
zijn. Noodsituaties daargelaten, is buitendien de schriftelijke toestemming
nodig van een vertegenwoordiger. Ook moet de betrokkene op geen enkele
wijze van bezwaar blijk hebben gegeven.18
Verder rust op degene die het onderzoek verricht, de plicht om ervoor
zorg te dragen dat de proefpersoon zich voor inlichtingen en advies
betreffende het onderzoek kan wenden tot een in het nderzoeksprotocol
aan te wijzen arts die niet bij de uitvoering van het onderzoek is betrokken.19
Daarenboven mag het wetenschappelijk onderzoek niet worden verricht
indien op het tijdstip waarop het onderzoek aanvangt, geen verzekering
is gesloten die de door het onderzoek veroorzaakte schade door dood
of letsel van de proefpersoon dekt.20
Tenslotte stelt de wet eisen aan de verplichte toetsing van het onderzoek.
Mensen -gezonde proefpersonen en patienten- mogen uitsluitend voor medisch-wetenschappelijk
onderzoek worden ‘gebruikt’ indien het bijbehorende onderzoeksprotocol
(het document waarin het voorgenomen onderzoek uitputtend is beschreven)
is getoetst en goedgekeurd. Ingevolge artikel 2 jo. artikel 3 WMO dient
een positief oordeel over het onderzoeksprotocol te zijn verkregen van
een bevoegde medischethische toetsingscommissie (METC).21
Onderzoek dat goedkeurmg ontbeert, levert ingevolge ardkel 33 WMO een
strafbaar feit op.
Slechts erkende lokale METC’s zijn toetsingsbevoegd. In bepaalde
gevallen moet het protocol worden voorgelegd aan de CCMC). Deze beoordeelt
zelf bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van wetenschappelijk
onderzoek ten aanzien waarvan (doordat de ontwikkelingen zo nieuw zijn)
een schaarse deskundigheid bestaat.22
Als centraal te toetsen vormen van onderzoek zijn inmiddels gentherapie
en xenotransplantatie aangewezen.23
Daarnaast heeft de CCMO tot taak protocollen te toetsen voor niet-therapeutisch
interventie-onderzoek met wilsonbekwame proefpersonen.24
Het betreft hier onderzoek dat wijzigingen in de toestand van de proefpersoon
tot gevolg heeft (door het toedienen van geneesmiddelen bijvoorbeeld), maar
dat geen direct voordeel oplevert voor de betrokkene.Voor wat betreft
onderzoek met wilsonbekwamen waarbij de toestand van de proefpersoon
niet opzettelijk gewijzigd wordt (observationeel onderzoek) is de CCMO
bevoegd tot toetsing van onderzoeksprotocollen in categorieën die
zijzelf aangewezen heeft,25 en van onderzoeks-protocollen die door een lokale
toetsingscommissie aan de CCMO zijn overgedragen.26
Behalve toetsende instantie in eerste aanieg voor bepaalde vormen van
onderzoek is de CCMO tevens administratiefberoepsorgaan.27
Oordelen van lokale toetsingscommissies zijn beschikkingen in de zin
van de Algemene wet bestuursrecht (AWB).28
Na een negatief oordeel van een lokale METC kan een indiener van een
onderzoeksvoorstel administratiefberoep instellen bij de CCMO en het
protocol opnieuw laten beoordelen.
Tenslotte heeft de CCMO tot taak de lokale METC’s te
erkennen en toe te zien op hun werkzaamheden.29
Lokale METC’s zijn toetsingscommissies die werken
voor algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen,
verpleeghuizen, onderzoeksinstellingen (TNO, RIVM
etc.) ofvoor farmaceutische bedrijven. Slechts de toetsing door een
erkende METC kan resulteren in een oordeel dat de strafbaarheid van
medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen wegneemt. Een lokale
METC komt slechts voor erkenning in aanmerking als zij de
condities van artikel 16 lid 2 WMO vervult. Daarin worden onder meer
minimumeisen gesteld aan de samenstelling van de METC. Deze zal in elk
geval moeten bestaan uit een of meer artsen en uit personen
die deskundig zijn op het gebied van de rechtswetenschap, de methodologie
van wetenschappelijk onderzoek en de ethiek, alsmede een persoon die het
wetenschappelijk onderzoek specifiek beoordeelt vanuit de invalshoek van
de proefpersoon.30
Het positieve oordeel van een METC of de CCMO is niet meer dan de
noodzakelijke voorwaarde om het onderzoek ook daadwerkelijk te doen
plaatsvinden. Het instellingsbestuur heeft het laatste woord. Het is het
bestuur van de facilitaire instelling dat aan de hand van voor hem relevante criteria
(personele belasting, levensbeschouwelijke achtergrond, etc.) beslist of de
onderzoeker proefpersonen mag benaderen met het verzoek om deelname.
En hiermee raken we aan het eerste knelpunt.
REIKWIJDTE VAN DE WMO
In een publicatie van het ministerie van VWS wordt onderzoek in de zin van
de WMO omschreven als ‘het systematisch onderzoek naar de effecten van een
nieuwe behandeling of behandelmethode, of naar evaluaties en
combinaties daarvan, volgens een overeenkomstig wetenschappelijke normen
opgezet plan’.31
Deze omschrijving is niet helemaal accuraat, want kijkend naar de wettekst
blijkt de WMO betrekking te hebben op:
1. medisch wetenschappelijk onderzoek;
2. waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen
of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze;32
3. voor zover dat niet uitsluitend ten behoeve van de hulpverlening aan die
personen gebeurt;33
4. en met uit zondering van wetenschappelijk onderzoek waarvoor
een vergunning is vereist op grond van de Wet op het
bevolkingsonderzoek (WBO) .34, 35
Blijkens diezelfde publicatie vanVWS beslaat de WMO niet alleen
wetenschappelijk onderzoek m strikt medische zin, maar ook
paramedisch, psychologisch, epidemiologisch en verpleegkundig onderzoek.
Daarnaast beperkt de WMO zich tot wetenschappelijk onderzoek,
dat wil zeggen onderzoek dat systematisch is opgezet.
Volgens Ploem moet dergelijk onderzoek worden onderscheiden van een
experimentele behandeling, waarvan sprake is indien een proefopzet ontbreekt
en de drijfveer om iets nieuws te beginnen uitsluitend gelegen is in het
belang van de patient.36
De problemen met de reikwijdte van de wet hangen samen met het tweede
criterium. De WMO beperkt zich tot onderzoekingen waarbij men aan
handelingen wordt onderworpen of gedragswijzen krijgt opgelegd. Hiervan
zal in ieder geval sprake zijn bij interventie-onderzoek:
onderzoek waarbij de onderzoeker bepaalde condities bij
de proefpersoon wijzigt om de effecten van die interventies te meten.
Maar blijkens de wettekst heeft de WMO ook betrekking op observationeel
onderzoek: onderzoek dat niet als kenmerk heeft een bestaande fysieke en/of
psychische toestand van proefpersonen te wijzigen maar waarbij de
onderzoeker een normale of pathologische toestand zo goed mogelijk
probeert te beschrijven. Men denke aan psychologisch onderzoek naar de
effecten van kanker op de psychische gesteldheid van patiënten. De
vragen met betrekking tot de reikwijdte van de WMO spelen vooral bij
deze vormen van onderzoek. De WMO is immers alleen van toepassing op
observationeel onderzoek indien handelingen moeten worden ondergaan en
gedragswijzen worden opgelegd. En nogmaals, onderzoek dat geen onderzoek
is in de zin van de WMO behoeft geen voorafgaand positief oordeel.
Ploem betoogt dat in bepaalde vormen van observationeel onderzoek welbeschouwd
geen handelingen worden ondergaan of gedragswijzen opgelegd, maar die
niettemin een inbreuk maken op de integriteit van personen. De schrijfster
denkt daarbij vooral aan wat zij gemakshalve maar ‘vragenlijstonderzoek’
noemt: onderzoek waarbij gegevens worden verzameld via een vragenlijst, enquete
of interview. Deze vorm van onderzoek kan onder bepaalde omstandigheden
psychisch belastend zijn voor betrokkenen en diep ingrijpen in hun persoonlijke
levenssfeer.37
Welbeschouwd verdienen dergelijke onderzoeken toetsing, aldus de schrijfster,
want ze zijn in potentie niet minder belastend dan ‘echt’ WMO-onderzoek.
Uiteraard is het bezwaarlijk dat belastend vragenlijstonderzoek niet
binnen de WMO-werkingssfeer valt, maar het werkelijke probleem schuilt
m het gegeven dat het aan de onderzoeker is oui te bepalen of voorgenomen
onderzoek onderzoek is in de zin van de WMO en dit probleem beperkt zich
niet per definitie tot observationeel onderzoek.
Is een onderzoeker nu van mening dat een onderzoeksprotocol niet aan
een toetsingscommissie behoeft te worden voorgelegd, en daar heeft hij belang
bij want METC’s brengen voor hun werkzaamheden aanzienlijke bedragen in
rekening,38 dan benadert hij linea recta het instellingsbestuur.
Aldus kan het voorkomen dat risicovol medisch-wetenschappelijk onderzoek
plaatsvindt dat vooraf getoetst had moeten worden.
Vooral ook omdat de WMO met straf dreigt, hebben auteurs wel gepleit voor meer
duidelijkheid.Volgens Van Agt zou het aanbeveling verdienen wanneer onderzoekers
elk voorgenomen onderzoek waarbij patiënten of anderen, speciaal met het oog op de
uitvoering ervan, iets moeten doen of ondergaan, melden bij een toetsingscommissie.
Vervolgens is het dan aan de toetsingscommissie om te bepalen of het onderzoek
een reëel gezondheidsrisico met zich brengt, lichamelijk ongemak van betekenis
veroorzaakt of psychisch belastend is, en derhalve feitelijke toetsing behoeft.
Omwille van de rechtszekerheid en omwille van het oogmerk van de WMO zou het
inderdaad niet meer dan zuiver zijn dat ook deze prealabele vraag door een
toetsingscommissie beantwoord wordt, en niet door de onderzoeker of het
instellingsbestuur.39 Roscam Abbing heeft er evenwel op gewezen, terecht
onzes inziens, dat risico en belasting niet als geïsoleerde aspecten moeten
worden beschouwd. De vraag naar de risico’s en de belasting kan niet gescheiden
worden van die naar bijvoorbeeld de voordelen.
Immers, ook weinig riskant of belastend onderzoek kan onaanvaardbaar
zijn, en wel als de voordelen beperkt zijn. En dergelijk onderzoek is
evenmin aanvaardbaar als niet voorzien is in behoorlijke
informatieverstrekking of toestemmingsverlening.40
Met Roscam Abbing zijn wij van mening dat de toetsing
van een protocol een ondeelbaar procès is. METC’s zou
den daarom beleidsafspraken moeten maken met hun
instellingsbesturen. Opdat er geen risicovol mensgebon
den medisch-wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt dat
niet getoetst is, ‘better to be safe than sorry’ tenslotte,
zouden alle aan het instellingsbestuur aangeboden onderzoeksprotocollen
ter toetsing moeten worden voorgelegd aan de locale erkende METC.
MULTICENTER ONDERZOEK
In een tweetal opzichten is de WMO ook niet echt toegesneden op de praktijk
van het moderne mensgebonden medisch-wetenschappelijke onderzoek. Allereerst
beperkt medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen zich niet altijd
tot één instelling. Men spreekt dan van multicenter-onderzoek.
Vele vormen van medisch-wetenschappelijk onderzoek hebben grote aantallen
proefpersonen nodig. In de regel is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
prospectief vergelijkend, dat wil zeggen dat de effecten van een (preventieve, curatieve, zorg-)
interventie worden beoordeeld op grond van een vergelijking tussen personen die die
interventie wel zullen ondergaan (de interventie groep) en personen die die interventie
niet zullen ondergaan (de controlegroep).
Nu is medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen slechts zinvol indien de onzekerheid
weggenomen wordt over de vraag of een bepaalde interventie meerwaarde heeft ten opzichte van
een alternatief. Hiervoor is nodig dat het door de interventie gesorteerde
effect waargenomen moet kunnen worden en dit maakt weer dat het aantal in beide
onderzoeksarmen geïncludeerde proefpersonen voldoende moet groot zijn om een contrast
te kunnen zien.
Een onderzoekspopulatie van voldoende omvang is evenwel niet altijd binnen de muren
van één instelling te vinden.
De WMO slaat geen acht op het onderscheid tussen monocenter- en multicenter-onderzoek.
Dit betekent dat niet duidelijk is of een protocol van multicenter-onderzoek meermaals
goedgekeurd moet worden, namelijk door alle in de betrokken instellingen
te vinden erkende METC’s of dat één goedkeuring zal volstaan.
Anticiperend op haar toekomstige werkzaamheden als administratief beroepsorgaan
is de CCMO doende ter zake van het multicenter-onderzoek beleid te formuleren.
Vooralsnog kiest zij voor een letterlijke interpretatie van de wettekst en stelt
zij zich op het standpunt ‘dat ook voor multicenter-onderzoek één oordeel van een
erkende commissie voldoende is, en ook maar één oordeel het oordeel in de zin van
de WMO kan zijn’.41
Zij steit voor een uniforme procedure te hanteren voor de medisch-ethische toetsing
van multicenter-onderzoek, waarin alle betrokken partijen voldoende aanbod
komen, en die binnen beperkte tijd is af te ronden’.42
Nu is dit laatste zeker het geval, maar het is zeer de vraag of in de voorgestelde
procedure voldoende recht gedaan wordt aan de belangen van proefpersonen.
In haar rondschrijven steit de CCMO vast dat voorafgaand aan het uitvoeren
van een multicenter-onderzoek er een positief oordeel verkregen moet worden van
een erkende METC of, in bepaalde gevallen, de CCMO.
Vervolgens maakt zij als beleidsregel bekend dat voorafgaand aan de wettelijke
toetsingsprocedure de uitvoerder van een multicenter-onderzoek de beoogde
deelnemende instellingen consulteert.
Nadat de instellingen hun mening hebben gegeven over (de concept-versie
van) het protocol, zendt de uitvoerder het definideve protocol naar de toetsende METC.
Het oordeel van de METC wordt schriftelijk medegedeeld aan de aanvrager, welke,
indien het oordeel positief is, zorg draagt voor een definitieve toezegging van de
deelnemende instellingen.43
De letterlijke interpretatie van de CCMO impliceert dat het toetsen van
multicenter-onderzoeksprotocollen geschiedt door een METC die met op
de hoogte is van de verschillende lokale onderzoekssituaties. En dit is
belangrijk. Ook in een ander opzicht mogen de risico’s van deelneming
namelijk niet als een geïsoleerd aspect beschouwd worden. De risico’s
moeten niet alleen worden afgewogen tegen de voordelen, maar hun
inschatting moet ook gemaakt worden tegen de achtergrond van de
in de deelnemende instelling aanwezige faciliteiten. Een deelnemende
instelling moet voldoende zijn toegerust om onvoorziene nadelige effecten
van interventies (‘serious adverse events’ m jargon) te kunnen opvangen
en welbeschouwd heeft alleen de lokale METC hier zicht op.
Dit inherente nadeel van de door de CCMO gemaakte keuze wordt geenszins
weggenomen door de voorgestelde procedure, omdat het instellingsbestuur
geconsulteerd wordt en niet de lokale METC. Alvorens zijn mening te geven
doet het bestuur van de eventueel deelnemende instelling er natuurlijk goed
aan om een beroep te doen op de deskundigheid van een lokale erkende METC,
wanneer deze voorhanden is, maar het is daartoe niet gehouden.
Het gevaar is alleszins reëel dat veel muldcenter-onderzoeksprotocollen
in de nabije toekomst ‘op afstand’ getoetst worden. Wederom geldt dat
men beter ‘safe’ kan zijn dan ‘sorry’ en naar onze mening houdt dit tweeërlei
in. Allereerst zouden lokale erkende METC’s niet moeten willen fungeren
als enige toetsende instantie in multicenter-onderzoek. In de tweede
plaats zouden zij ook hier beleidsafspraken moeten maken met de instellingsbesturen.
Het instellingsbestuur dat benaderd wordt met een reeds goedgekeurd
multicenter-onderzoeksprotocol dient te allen tijde dit protocol te laten toetsen
door de lokale METC. Oordeelt deze METC nu negatief, dan zou het instellingsbestuur
geen toestemming mogen geven. Dat dit ’tweede’ oordeel van een lokale METC
door de CCMO niet gezien wordt als een beschikking in zin van de AWB en de
onderzoeker bijgevolg geen administratieve beroepsmogelijkheid kent is van geen
betekenis; het uiteindelijke besluit van het instellingsbestuur is immers
evenmin een beschikking.
PRERANDOMISATIE
In de tweede plaats heeft de wetgever niet stilgestaan bij het fenomeen van de
prerandomisatie. In prospectiefvergelijkend onderzoek worden proefpersonen
gewoonlijk door het lot toegewezen aan een interventie- of aan een
controlegroep. Randomisatie is een van de vereisten voor de interne validiteit
van een onderzoeksopzet.
Normaliter gaat het verstrekken van informatie en het vragen van toestemming
vooraf aan de randomisatie. Dit betekent dat kandidaat-proefpersonen verteld
wordt dat het onderzoek een gerandomiseerde ’trial’ is, waarbij de proefpersonen
door het lot zullen worden toegewezen aan een interventie- of een controlegroep.
Om hen in staat te stellen een weloverwogen beslissing te nemen, worden zij volledig
geïnformeerd over wat er zal gebeuren in elk van de onderzoeks-armen.
Bij bepaalde vormen van onderzoek staat deze volgorde interne validiteit in de weg.
In zijn verslag van een over deze materie gevoerde discussie wijst de Gezondheidsraad
op gezondheidszorgonderzoek naar (bijvoorbeeld) patiëntinformatie
of begeleiding, waarbij gevoelens van angst en onzekerheid of patiëntensatisfactie
als uitkomsten gelden. Bij dergelijke vormen van onderzoek gaat het om interventies
waarvan de gevolgen sterk vatbaar zijn voor subjectieve beïnvloeding. Het is
dan niet denkbeeldig dat de voorafgaand aan randomisatie aan alle kandidaat-proefpersonen
te geven informatie leidt tot verlies aan contrast tussen interventie-en controlegroep.44
Om mogelijk verlies van interne validiteit te voorkomen kiest men wel voor
prerandomisatie: randomisatie gaat dan aan de informatievestrekking en de
toestemmingsvraag vooraf. Prerandomisatie maakt het ook mogelijk dat
kandidaat-proefpersonen precies die informatie onthouden wordt welke
de interne validiteit van een onderzoek onder druk zouden kunnen zetten;
de te geven informatie kan worden beperkt tot wat er zal gebeuren
in de onderzoeksarm waarin de proefpersonen terecht zullen komen.
Artikel 6 eerste lid WMO verbiedt het verrichten van medisch-wetenschappelijk
onderzoek in de zin van de WMO zonder schriftelijke toestemming. De wettekst
gaat uit van de klassieke volgorde (eerst schriftelijke toestemming, daarna randomisatie).
Het derde lid van datzelfde artikel stelt eisen aan de te verstrekken informatie en naar
onze opvatting betreffen deze alle aspecten van het onderzoek. Deze mening wordt
gedeeld door Roscam Abbing.45
Welbeschouwd is prerandomisatie een schending van het wettelijke vereiste van
‘informed consent’. De consequentie hiervan is dat potentiëel belangwekkend onderzoek
op bepaalde terreinen van de medische wetenschap (gezondheidszorgonderzoek,
kwaliteit-van-zorg-onderzoek, ‘public health’-onderzoek, onderzoek op het terrein
van de geestelijke gezondheids-zorg) niet langer mogelijk is. In hoeverre de wetgever deze
geprerandomiseerde onderzoekingen mogelijk zal kunnen maken, is vooralsnog onbekend.
Onduidelijk is namelijk in hoeverre het Verdrag inzake de rechten van de mens en de
biogeneeskunde niet uitgaat van de klassieke onderzoeksopzet.46
TOT BESLUIT
Heeft de wetgever er goed aan gedaan medisch-wetenschappelijk onderzoek
niet mensen te regelen zoals hij heeft gedaan? Vermoedelijk wel. Bij gedegen
toetsing is zowel de voortgang van de medische wetenschap als de rechtsbescherming
van proefpersonen gebaat en gezien het grote aantal erkenningen tot dusver zal de
verwachting dat slechts weinig lokale commissies aan de zeer strenge
deskundigheidscritena van de WMO zouden kunnen voldoen,47 niet worden
bewaarheid.
Op 20 januari j.l. telde ons land reeds 72 erkende METC’s.48 Op een geschat aantal
van 108 (het aantal toetsingscommissies dat voor de inwerkingtreding van de WMO
werkzaam was) is dit veel. Mede gezien het feit dat er nog erkenningsprocedures lopen,
stemt dit optimistisch. Naar het zich dus laat aanzien, zullen de METC’s aanzienlijk
zorgvuldiger toetsen dan voorheen, te meer ook omdat de erkende METC’s bestuursorganen
zijn in de zin van de AWB en derhalve bij het nemen van beslissingen gehouden zijn de
zorgvuldigheid te betrachten die een bestuursorgaan betaamt. Dat een en ander voor
onderzoekers meer administratieve rompslomp en hogere kosten met zich mee zal
brengen, spreekt voor zich, maar is onvermijdelijk.
De problemen rondom de werkingssfeer en het multicenter-onderzoek zou de wetgever
zich moeten aantrekken. Vooralsnog doen erkende METC’s er verstandig aan zich
assertief op te stellen en gedegen afspraken te maken met de instellingsbesturen.
Het derde knelpunt, de problematiek van de prerandomisatie en het ‘informed consent’,
is van een andere orde. Naar wij menen staat de WMO geprerandomiseerd onderzoek
niet toe. Dit betekent dat bepaalde, en misschien belangrijke vormen van mensgebonden
medisch-wetenschappelijk onderzoek niet langer kunnen plaatsvinden.
NOTEN
1. Mr.dr. M.A.J.M. Buijsen en mr.dr. E.H. Huist zijn als universitair docent gezondheidsrecht verbonden aan de
Erasmus Universiteit Rotterdam.
2. Handelingen II, 1999-2000, nr. 46, p. 3428-3438.
3. Kamerstukken II, 1999-2000, 22 599, nr. 31, p. 1.
4. Wet van 26 februari 1998, Stb. 161, houdende regelen inzake medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.
5. L. Bergkamp, Het proefdier mens, de normering en regulering van medische experimenten met mensen, Alphen aan den
Rijn 1988, p. 6.
6. Bergkamp, o.c., p. 1-2.
7. Wet van 17 november 1994, Stb. 837, tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de
opneming van bepalingen omtrent de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst,
laatstelijk gewijzigd bij Wet van 28 januari 1999, Stb. 30.
8. Wet van 11 november 1993, Stb. 655, houdende regelen inzake beroepen op het gebied van
de individuele gezondheidszorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 29 april 1999, Stb. 326.
9. Wet van 29 oktober 1992, Stb. 669 (Verbeterblad), tot vervanging van de Wet van 27 april 1884, Stb. 96, tot
regeling van het Staatstoezicht op krankzinnigen, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 28 januari 1999, Stb. 30.
10. Wet van 29 met 1995, Stb. 308, houdende regels ter zake van de behandeling van klachten van cliënten van zorgaanbieders
op het terrein van de maatschappelijke zorg en de gezondheidszorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 26 september 1996, Stb. 478.
11. Wet van 29 februari 1996, Stb. 204, houdende regels ter bevordering van de medezeggenschap van de cliënten van uit
collectieve middelen gefinancierde zorgaanbieders op het terrein van de maatschappelijke zorg en gezondheids-zorg, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 27 maart 1999, Stb. 185.
12. Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden, Rome, 4 november 1950,Trb. 1951,
154 (Rectificatie Trb. 1961, 8 en 1979, 150), laatstelijk gewijzigd bij Herziene vertaling van 11 mei 1994, Trb. 1994, 16; Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten, New York, 19 december 1966 (Trb. 1969, 99; Nederlandse vertaling: Trb. 1978, 177).
13. Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de waardigheid van de mens met betrekking tot de toepassing van
de biologie en de geneeskunde (Verdrag inzake de mensenrechten en de biogeneeskunde), Oviedo 4 april !W7,Trb.
1997, 113, voor de Nederlandse vertaling zie Trb. 1999, 58.
14. Artikel 3 onder b WMO, en vgl. artikel 16 lid 1 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.
15. Artikel 3 onder c WMO, en vgl. artikel 16, lid 2 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.
16. Artikel 6 WMO, en vgl. artikel 5 jo. artikel 16 lid 5 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde .
17. Artikel 5 jo artikel 6 lid 7 WMO, en vgl. artikel 5 jo. artikel 16 lid 5 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.
18. Artikelen 4,5 en 6 WMO, en vgl. artikel 17 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.
19. Artikel 9 WMO.
20. Artikelen 7 en 8 WMO, zie voorts het Besluit van 5 juli 1999, Stb. 298, houdende regels inzake de verplichte verzekering bij
medisch-wetenschapppelijk onderzoek (Tijdelijk besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk
onderzoek met mensen). Men raadplege voorts L.K. Dekker en KJJ. Waldeck, Extra rechtshulp voor proefpersonen, Medisch
Contact 1999, nr. 45, p. 1546.
21. Vgl. artikel 16, lid 3 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde.
22. Artikel 2, lid 2 onder b 4° WMO.
23. Besluit van 5 maart 1999, Stb. 150, houdende regels met betrekking tot de centrale beoordeling van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Besluit centrale beoordeling medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen).
24. Artikel 2, lid 2 onder b 2° jo. artikel 4, lid 1 WMO.
25. Artikel 2, lid 2 onder b 3° jo. artikel 19, lid 2 WMO.
26. Artikel 2, lid 2 onder b 3° jo. artikel 19, lid 1 WMO.
27. Artikel 2, lid 2 onder b 1° WMO.
28. Artikel 1:3, lid 2 Wet van 4juni 1992, Stb. 315, houdende algemene regels van bestuursrecht
(Algemene wet bestuursrecht), laatstelijk gewijzigd bij Wet van 12 mei 1999, Stb. 214.
29. Artikel 16 WMO.
30. Artikel 16, lid 2 onder a WMO. Zie voorts ook M.A.J.M. Buijsen en E. van Leeuwen, De deskundigheid van medisch-ethische toetsingscommissies voor mensgebonden
onderzoek, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1999, nr. 4, p. 221-232 .
31. Ministerie vanVolksgezondheid,Welzijn en Sport, De wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Den Haag,
maart 1999, p. 8.
32. Artikel 1, lid 1 onder b WMO.
33. Artikel 1, lid 1 onder g WMO.
34. Wet van 29 oktober 1992, Stb. 611, houdende regels betreffende bevolkingsonderzoek, laatstelijk gewijzigd bij Wet van 6 november 1997, Stb. 510. Zie artikel 1 onder c: bevolkingsonderzoek: geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op
het ten behoeve van of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard
of van bepaalde risico-indicatoren’.
35. Artikel 1, lid3 WMO.
36. M.C. Ploem, Toepassingsgebied wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, Medisch Contact 1999, nr. 45, p.
1547.
37. Ploem,o.c.,p. 1549.
38. Artikel 20 WMO.
39. F.M. van Agt,WJ.M. Dekkers en P.C.M. van Driel, Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen:
waarin de wet niet voorziet, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, nr. 1, p.45-49.
40. H.D.C Roscam Abbing, Toezicht op medisch-wetenschappelijk onderzoek met wilsbekwamen kan niet zonder toezicht.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, nr. 1, p. 8-9 .
41. Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, Brief ‘Toetsingsprocedure multicenter-onderzoek’, Den Haag 2000, p.l.
42. CCMO,o.c.,p.î-2.
43. CCMO,o.c.,p.l-2.
44. Gezondheidsraad, Informed consenten prerandomisatie. Versiag van een bij de Gezondheidsraad gevoerde discussie,
Den Haag 1999 (rapportnr.A99/04), p.16.
45. Roscam Abbing, o.c., p. 9.
46. Artikel 5 JO. artikel 16 WMO.
47. Buijsen en van Leeuwen, o.c., p. 232.
48. Stcrt. 1999, nr. 222, p. 15; Stcrt. 1999, nr. 241, p. 12; Stcrt. 2000.nr. 13, p. 9.
Reacties uitgeschakeld voor Medisch-Wetenschappelijk onderzoek bij wet geregeld