Provita

PVH 13e jaargang – 2006 nr. 5, p. 113-116

Door Dr M. Heldoorn
wetenschappelijk medewerker/consulent-artsen VBOK Postbus 559 3800AN AMERSFOORT
e-mail: m.heldoorn@vbok.nl

1 INLEIDING

Hoe heeft de Wet afbreking zwangerschap (Waz) in de afgelopen 20 jaar
gefunctioneerd? En heeft deze wet beantwoord aan de bedoelingen van
de wetgever?
De hoofdconclusie in het evaluatierapport luidt dat de Waz in het algemeen
goed wordt nageleefd. Het rapport geeft echter voldoende aanleiding
om op die conclusie stevig af te dingen.
De VBOK wil, als algemene pro-life organisatie, een maximale bijdrage
leveren aan het respect voor en de bescherming van het ongeboren menselijk
leven vanaf de conceptie. Daarom biedt zij hulpverlening rondom onbedoelde
zwangerschap waarin moeder, vader én ongeboren kind betrokken
worden.

2 EVALUATIE WAZ

Nadat op 14 november 2005 het rapport Evaluatie Wet afbreking zwangerschap1
aan staatsecretaris Ross-van Dorp is aangeboden, heeft de VBOK een eigen
alternatieve samenvatting bij het evaluatierapport inzake de Waz geschreven2
en deze aan de staatssecretaris aangeboden. De VBOK heeft de resultaten
van de evaluatie bekeken in het licht van de beschermwaardigheid van
het ongeboren menselijk leven en aanbevelingen gedaan om de geconstateerde
knelpunten op te heffen. De belangrijkste aanbevelingen betroffen 1)
het onder de Waz brengen van de ‘overtijdbehandeling’, 2) ‘zinvolle’ en
concrete invulling van het besluitvormingsproces tijdens de bedenktermijn,
3) ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn voor onbedoelde
zwangerschap, en 4) stimulering van (na)scholing om kennis en deskundigheid
van (huis)artsen te bevorderen.

2.1 Overtijdbehandeling

Bij de invoering van de abortuswet in 1984 was het nog niet mogelijk
in de eerste zestien dagen een zwangerschap met zekerheid vast te stellen.
Om die reden is destijds de ‘overtijdbehandeling’3 buiten het bereik
van de wet gehouden. Door middel van moderne technieken kan met zekerheid
worden vastgesteld dat vóór zestien dagen ‘overtijd
zijn’ sprake is van een zwangerschap. In de praktijk wordt, alvorens
de overtijdbehandeling uit te voeren, de zwangerschap vastgesteld door
middel van echografie. Omdat er in de praktijk dus altijd sprake is
van afbreking van een zwangerschap heeft de evaluatiecommissie geadviseerd
om de overtijdbehandeling onder het bereik van de Waz te brengen. De
evaluatiecommissie wijst erop dat de beraadtermijn dan ook zou gaan
gelden voor de overtijdbehandeling. Vanwege de consequenties voor de
praktijk dient de regeling van de beraadtermijn daarom bij de beslissing
over de overtijdbehandeling te worden betrokken. Vijf dagen lijkt immers
een lange tijd afgezet tegen de zestien dagen ‘overtijd’.
De VBOK is van mening dat een afbreking van een zwangerschap gedurende
de eerste zestien dagen of een in de periode daarna principieel gezien
niet verschillen.
In het kabinetsstandpunt over de evaluatie van de Waz4 heeft staatssecretaris
Ross de Tweede Kamer laten weten de aanbeveling m.b.t. de overtijdbehandeling
over te nemen, waarmee de behandeling onder de Waz valt. Via een brief
bracht zij de abortusklinieken op de hoogte. Hierop kwam verzet vanuit
de Tweede Kamer, omdat een meerderheid van de fracties van mening is
dat deze verandering een wetswijziging vereist. Na de val van het kabinet
Balkenende II besloot de staatssecretaris om de brief aan de abortusklinieken
voorlopig aan te houden in afwachting van de parlementaire behandeling
van het standpunt over de evaluatie van de Waz en de uitkomsten van
een onderzoek naar de procedureel, juridische aspecten van het onder
de Waz brengen van de overtijdsbehandeling.52.2 Bedenktijd flexibiliseren
De evaluatiecommissie beveelt aan om niet meer van een vaste bedenktijd
uit te gaan en in de wet op te nemen dat er steeds een zodanige beraadtermijn
dient te zijn als nodig is om in de gegeven omstandigheden tot een weloverwogen
besluit te komen.
Uit het evaluatierapport blijkt dat alle abortusklinieken niet alleen
aangegeven dat de wettelijke vijf dagen bedenktijd overbodig is, maar
ook dat zij die vaak nodeloos belemmerend of als bevoogdend ervaren.6
Opvallend is dat de ondervraagde vrouwen die bedenktijd heel anders
zien. Van hen vindt een meerderheid van 63% de bedenktijd neutraal tot
(zeer) prettig en beleeft slechts 37% de bedenktijd als (erg) vervelend.7
In de praktijk wordt de bedenktijd niet altijd nageleefd. Bij 6% van
de vrouwen die naar een kliniek zijn verwezen bedroeg de beraadtermijn
0 tot 3 dagen. Van de vrouwen die rechtstreeks naar de kliniek gingen,
gold dat voor 19%. Bij 1 op de 9 vrouwen die rechtstreeks naar de kliniek
gingen (11%), werd de zwangerschap direct op de dag van het eerste gesprek
afgebroken. Van de vrouwen die naar het ziekenhuis werden verwezen,
gaf 9% aan dat er 0 tot 3 dagen tussen het eerste gesprek en de behandeling
zaten.8
De VBOK heeft aanbevolen om de bedenktijd een meer concrete invulling
te geven door toetsbare criteria voor zorgvuldig handelen bij besluitvorming
te benoemen om zo in de gegeven omstandigheden tot een weloverwogen
besluit te komen.
Het kabinet staat op het standpunt dat de minimale bedenktijd van vijf
dagen behouden dient te blijven, omdat deze wettelijke bepaling bedoeld
is als garantie dat een vrouw voldoende tijd krijgt om de gevolgen van
haar uiteindelijke beslissing voor het ongeboren kind en voor haarzelf
en de haren te overwegen.

2.3 Bespreking van alternatieven

Op het punt van de bespreking van alternatieve mogelijkheden laten abortusartsen
nogal eens verstek gaan. Het aan de orde stellen van alternatieven wordt
overbodig of contraproductief gevonden. Sterker nog: volgens sommige
artsen is voorlichting over alternatieven zelfs onethisch. In de klinieken
en ziekenhuizen is de mogelijkheid van het uitdragen van de zwangerschap
met respectievelijk 57% en 64% van de vrouwen niet besproken. Het alternatief
om het kind te laten adopteren of tijdelijk af te staan werd niet besproken
met 85% van de vrouwen. Steun van omgeving of van professionals tijdens
en na de zwangerschap werd met 89% van de vrouwen in de kliniek en met
93% van de vrouwen in het ziekenhuis niet besproken.9 Uit de evaluatie
blijkt dat 86% van de vrouwen niet heeft nagedacht over adoptie en 80%
niet over het uitdragen van de zwangerschap met steun uit de omgeving
of van professionals.10 Er zijn dus vrouwen waarmee de arts geen alternatieven
besproken heeft, terwijl zij zelf niet eens over alternatieven nagedacht
hebben. Opvallend is daarom dat de evaluatiecommissie aanbeveelt om
de bepaling over de bespreking van alternatieven in de wet te laten
vervallen en deze te vervangen door de bepaling dat de arts er zich
van dient te vergewissen dat er voor de vrouw geen alternatieven zijn.

2.4 Omgang met twijfel

In het besluitvormingsproces speelt naast de bespreking van alternatieven
met name de omgang met twijfel bij de vrouw een rol. Het evaluatierapport
stelt dat de hulpverlening beter op twijfel in zou kunnen spelen en
op uitingen van twijfel kan worden ingegaan. Een substantieel deel van
de vrouwen, volgens het onderzoek een kwart (in abortusklinieken) tot
een derde (in ziekenhuizen), twijfelt namelijk over de beslissing wel
of geen abortus te ondergaan. Voor de Nederlandse situatie komt dat
neer op ongeveer 7400 vrouwen. Meer dan de helft van hen geeft aan dat
zij tijdens het gesprek hun twijfel niet hebben laten blijken. Als ze
het wel laten merken dan blijkt dat er in de meeste gevallen op wordt
gereageerd door de hulpverlener, maar dat gebeurt niet altijd.11
Het kabinet staat op het standpunt dat er vanwege het belang van een
weloverwogen beslissing extra aandacht moet zijn voor mogelijke, onuitgesproken
twijfel in geval van abortus. De staatssecretaris heeft daarom de abortusartsen
gevraagd meer aandacht te besteden aan (bij)scholing op het gebied van
gesprekstechnieken en een protocol of richtlijn op te stellen waarin
het besluitvormingsgesprek staat beschreven. Door middel van protocollering
wordt gewaarborgd dat voor elk gesprek dezelfde uitgangspunten gelden.
In dit protocol of deze richtlijn dient volgens de staatssecretaris
onder meer aandacht te zijn voor inschakeling van “maatschappelijke
hulpverlening” om het besluitvormingsproces te begeleiden. Inmiddels
hebben de abortusartsen laten weten meer aandacht aan gesprekstechnieken
te willen besteden en een richtlijn te gaan ontwikkelen.

3 RICHTLIJN

Enerzijds is de VBOK blij met de ontwikkeling van een richtlijn, omdat één
van haar aanbevelingen de ontwikkeling van een richtlijn betrof. Anderzijds
is een richtlijn voor alleen abortusartsen veel te beperkt. Ontwikkeling
van een multi-disciplinaire richtlijn met alle betrokken (medische)
beroepsgroepen, dus ook met huisartsen, gynaecologen, psychologen en
hulpinstellingen als FIOM en VBOK, zou veel meer getuigen van een complete,
en daarmee zorgvuldiger, aanpak. Deze richtlijn moet betrekking hebben
op het gehele traject vanaf het eerste bezoek aan huisarts of specialist,
tot en met de nazorg na de geboorte van de baby of na de uitgevoerde
abortus. Heel concreet gaat het dan om voorlichting over alle mogelijkheden
voor uitdragen van de zwangerschap en mogelijkheden tot verwijzing naar
instanties die zich met keuzegesprekken en begeleiding bij ongewenste
zwangerschap en nazorg na de geboorte bezig houden. Het is van het grootste
belang te garanderen dat de vrouw zelf een vrijwillig, weloverwogen
en goed geïnformeerd besluit kan nemen. Voorwaarde daarvoor is
objectieve laagdrempelige, gebalanceerde informatie die geplaatst wordt
in de context van maatschappelijke en ethische aspecten. Ook daarin
kan een dergelijke richtlijn voorzien.
Een multidisciplinaire richtlijn “Onbedoelde zwangerschap” kan
de kwaliteit van de zorg voor vrouwen die ongewenst zwanger zijn verbeteren
door het bevorderen van de uniformiteit in werkwijze, het afbakenen
en inzichtelijk maken van taken en verantwoordelijkheden van de verschillende
betrokken beroepsgroepen en het stimuleren van de onderlinge samenwerking.
Een monodisciplinaire richtlijn “Afbreking van zwangerschap” is
daarvoor te beperkt.
Het opstellen van een richtlijn—of tenminste een aandachtspuntenlijst—wordt
ook aanbevolen in een recent verschenen onderzoekrapport van het Prof.dr.
G.A. Lindeboom Instituut waarin de rol van de huisarts in het proces
voor en na abortus (kwalitatief) bestudeerd is.12 De belangrijkste opvattingen
onder huisartsen zijn door het onderzoek in beeld gebracht. Uit het
onderzoek blijkt ondermeer dat de huisarts in het besluitvormingsproces
informatie geeft over (mogelijke) gevolgen, risicofactoren en alternatieven
van abortus provocatus. Het verstrekken van informatie is op dit moment
echter vaak afhankelijk van de mate dat de vrouw er zelf om vraagt.
En dat komt slechts beperkt voor. In het gesprek voorafgaande aan een
eventuele abortus is er zelden een expliciete uitwisseling van ethische
opvattingen tussen de vrouw en de huisarts. Zij wordt weinig geholpen
zich bewust te worden van het ethische conflict van waarden waarin zij
zich (ook volgens de Waz) bevindt en zich grondig op haar positie en
op mogelijke oplossingen te bezinnen, om op basis daarvan uiteindelijk
haar beslissing te nemen.
Het blijkt dat de huisarts in het proces veel af laat hangen van de
vragen en de wensen van de vrouw. Dat lijkt te duiden op respect voor
de autonomie van de vrouw, maar in wezen mist de vrouw hierdoor in sommige
gevallen wel belangrijke informatie om een volledig geïnformeerde,
weloverwogen keuze te maken. De vrouw die niet in staat wordt gesteld
om op basis van deugdelijke informatie te beslissen of zij al dan niet
aan de behandeling meewerkt, wordt keuzemogelijkheden onthouden. En
juist dat getuigt eerder van een beperking, dan van respect voor haar
autonomie.

4 ROL VAN DE HUISARTS

Juist de huisarts heeft bij onbedoelde zwangerschap een belangrijke
functie te vervullen. In 63% van de gevallen is hij de eerste persoon
waar de vrouw met haar vraag voor een abortus terecht komt.13 Juist hij
kan de vrouw dus voorzien van alle informatie die ze nodig heeft om —gedurende
de wettelijke bedenktijd— een weloverwogen besluit te nemen. De
VBOK vindt het daarom jammer dat in het kabinetsstandpunt de huisarts
niet eens genoemd wordt. Toch kan dit echter niet alleen op het conto
van de staatssecretaris geschreven worden. De huisartsen zelf zijn tot
nu toe namelijk bijzonder stil geweest in de lopende discussie over
de Waz. Tekenend is het feit dat de Landelijke Huisartsen Vereniging
(LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) de uitnodiging
van de evaluatiecommissie niet eens hebben aangegrepen om hun visie
te geven. Ook is er niet gereageerd na het verschijnen van het evaluatierapport
en het kabinetsstandpunt.
Daarom doet de VBOK een klemmend beroep op de (huis)artsen onder de
lezers van dit artikel om dit zeer belangrijke onderwerp aan de orde
te stellen binnen hun beroeps- en/of wetenschappelijke vereniging. Daarmee
kan voorkomen worden dat de huisarts buitenspel komt te staan bij de
hulpverlening aan onbedoeld zwangere vrouwen, waarmee de grote expertise
en ervaring van de huisartsen niet benut wordt. Bovendien gaat het hier
over een kwestie van leven en dood, die ieders betrokkenheid meer dan
waard is.

NOTEN

1. Visser, M.R.M.; Janssen, A.J.G.M.; Enschedé, M.; Willems, A.F.M.N.; Te Brake, Th.A.M.;
Harmsen, K.; Smets, E.M.A.; De Haes, J.C.J.M.; Gevers, J.K.M.; november 2005, Evaluatie
Wet afbreking zwangerschap ; Den Haag: ZonMW
2. Heldoorn, M., Alternatieve samenvatting van de Evaluatie Wet afbreking zwangerschap,
Amersfoort, 2006, VBOK, http://www.vbok.nl
3. Het eerste teken van een mogelijke zwangerschap is het uitblijven van de verwachte
menstruatie, zo’n vier weken na de laatste menstruatie (‘overtijd zijn’). Zolang nog geen
16 dagen na dit laatste tijdstip zijn verstreken (d.w.z. tot ruim zes weken amenorroe)
wordt gesproken van een zogenaamde overtijdbehandeling; de Waz wordt daarop niet
van toepassing geacht.
4. Kamerstuk 2005-2006, 30 371, nr. 2, Tweede Kamer
5. Kamerstuk 2005-2006, 30371, nr. 4, Tweede Kamer
6. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 108
7. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p 158
8. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 79–80
9. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 85
10. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 79
11. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap, p. 85
12. T.W. van Laar–Jochemsen, C.E. Zijp–Zuidema, H. Jochemsen, Psychische problematiek
bij vrouwen na abortus provocatus en de rol van de huisarts, Rapport van het Prof. dr. G.A.
Lindeboom Instituut nr. 18, 2006
13. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Jaarrapportage van de Wet afbreking zwangerschap,
Den Haag, 2004