Categorie: Thema’s aangaande mensenrechten (publicaties)

Nieuwe abortuswet België: wankel evenwicht tussen zelfbeschikking vrouw en bescherming van het ongeboren leven vervelt tot quasi volwaardig recht op abortus in eerste 12 weken

Door mr. Patrick Garré  Patrick Garré is jurist bij de Belgische federale overheid Samenvatting De Belgische abortuswetgeving is in 2018 grondig hervormd. Zwangerschapsafbreking was tot dan toe een afgelijnde uitzondering…

Door mr. Patrick Garré 

Patrick Garré is jurist bij de Belgische federale overheid

Samenvatting

De Belgische abortuswetgeving is in 2018 grondig hervormd. Zwangerschapsafbreking was tot dan toe een afgelijnde uitzondering op de strafwet, waarbij een vrouw slechts onder strikte voorwaarden de ingreep kon ondergaan. Het precaire evenwicht uit de oorspronkelijke wet van 1990 tussen de nood en het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en de bescherming van het ongeboren leven, is in de vroege periode van de zwangerschap is in de nieuwe wet volledig los gelaten. Het schrappen van de voorwaarde van de noodsituatie, het invoeren van een uitzondering op de bedenktijd, de verplichte doorverwijzing van de arts bij een weigering om zelf de ingreep uit te voeren, de bestraffing van personen die een vrouw fysiek proberen de toegang tot een zorginstelling te verbieden en een beperkte verlenging van de zwangerschapstermijn hebben geleid tot een quasi volwaardig recht op abortus in de eerste 12 weken van de zwangerschap.

Summary

The Belgian abortion legislation was thoroughly reformed in 2018. Until then, termination of pregnancy was a delineated exception to the criminal law, whereby a woman could only undergo the operation under strict conditions. The precarious balance in the original 1990 law between the woman’s need and right to self-determination and the protection of unborn life is completely abandoned in the early period of pregnancy. The removal of the condition of the emergency situation, the introduction of an exception to the cooling-off period, the compulsory referral of the doctor in the event of a refusal to carry out the intervention herself, the punishment of persons who physically try to prevent a woman from entering a care institution and a limited extension of the pregnancy period have led to a quasi-full right to abortion in the first 12 weeks of pregnancy.

1. Inleiding

Bijna 30 jaar na de gedeeltelijke depenalisering van abortus[1] heeft België haar wetgeving op een aantal fundamentele punten gewijzigd. Dit gebeurde bijna geruisloos en de nieuwe wet kan rekenen op algemene instemming, zowel in de Kamer van Volksvertegenwoordigers als bij de publieke opinie.

De tekst[2] bevat de overbrenging van meerdere artikelen uit het Strafwetboek naar een nieuwe bijzondere wet, de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking. Het gaat daarbij om het schrappen van de voorwaarde van de noodsituatie, het invoeren van een uitzondering op de bedenktijd, de verplichte doorverwijzing van de arts bij een weigering om zelf de ingreep uit te voeren, de bestraffing van personen die een vrouw fysiek proberen de toegang tot een zorginstelling te verbieden en een beperkte verlenging van de zwangerschapstermijn voor een abortus.

Alhoewel de meerderheidspartijen deze wijzigingen in de eerste plaats voorstellen als een modernisering en een aanpassing aan de maatschappelijke realiteit,  betekenen ze wel degelijk een fundamentele ommekeer in de wijze waarop een samenleving omgaat met dit beladen ethisch thema. De Basiswet zwangerschapsafbreking uit 1990 kwam tot stand als een broze evenwichtsoefening tussen de nood waarin de vrouw zich bevindt (en die enkel kan worden gelenigd door een zwangerschapsafbreking) en de bescherming van het ongeboren leven. De voorstanders van een gedeeltelijke depenalisering baseerden zich toen op de individuele vrijheid en het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw, terwijl de tegenstanders eerbied eisten voor het ongeboren leven met rechtvaardigingsgronden in het strafrecht die een voldoende soepel beleid mogelijk maakten[3]. De Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking legt de beslissing in de eerste twaalf weken van de zwangerschap nu quasi volledig bij de vrouw waardoor er in ons land een daadwerkelijk recht op zwangerschapsafbreking ontstaat. Door middel van een aparte wet, zoals bij euthanasie of de regelgeving rond embryo’s, komt abortus uit de strafrechtelijke sfeer en zou daardoor het nog steeds bestaande stigma moeten verminderen.[4]

Dit artikel bespreekt de verschillende aanpassingen in vergelijking met de Basiswet zwangerschapsafbreking en maakt een analyse van de mogelijke gevolgen op juridisch en maatschappelijk vlak.

2. De wijzigingen aan de Basiswet zwangerschapsafbreking van 3 april 1990

Reeds kort na de gedeeltelijke depenalisering in 1990 volgden een hele reeks wetsvoorstellen om de voorwaarden voor een zwangerschapsafbreking te versoepelen, waarbij vooral de schrapping van de voorwaarde van de noodsituatie, de verkorting of de afschaffing van de bedenktijd en de verlenging van de uiterste zwangerschapsduur in het oog sprongen[5].  Enkel uit extreemrechtse hoek klonk de roep om de ingreep opnieuw strafbaar te stellen[6] of te onderwerpen aan strengere voorwaarden. Enigszins verrassend diende de toenmalige meerderheid van liberalen, christendemocraten en Vlaams-nationalisten in de zomer van 2018 een wetsvoorstel[7] in dat deels tegemoet kwam aan de verzuchtingen die reeds in de eerdere wetsvoorstellen voor een versoepeling aan bod kwamen.

Tijdens de parlementaire besprekingen van de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking bleek dat ons land nauwelijks over betrouwbare statistieken beschikt, zoals over het aantal abortussen en in welke zwangerschapstermijn deze plaatsvinden of de precieze redenen waarom vrouwen tot die ingreep overgaan. Het blijft opmerkelijk dat er hierover heel weinig wetenschappelijk onderzoek bestaat in België[8]. Het laatste rapport van de Nationale Evaluatiecommissie Zwangerschapsafbreking, opgericht om onder meer aanbevelingen tot eventueel wetgevend initiatief en/of andere maatregelen te formuleren om het aantal zwangerschapsafbrekingen te verminderen[9], dateert uit 2012 en bevat cijfermateriaal voor de jaren 2010-2011. Sommige parlementsleden vroegen zich dan ook af of dit gebrek aan wetenschappelijk materiaal geen reden kan zijn om een dergelijke grondige hervorming voorlopig uit te stellen. Door dit gebrek aan gefundeerd onderzoek zijn de hoorzittingen met uiteenzettingen van de genodigden vooral gebaseerd op de eigen ervaringen, wat mogelijk geen algemeen en objectief beeld weergeeft over de reële situatie[10]. Toch blijkt dit voor een meerderheid van de volksvertegenwoordigers geen beletsel om de abortuswetgeving grondig  aan te passen.

a. De overbrenging van de meeste artikelen uit het Strafwetboek naar een bijzondere wet

De Basiswet zwangerschapsafbreking hield vast aan de strafbaarstelling: zwangerschapsafbreking bleef uitdrukkelijk vermeld in het Strafwetboek. Slechts wanneer de arts en de vrouw voldeden aan de voorwaarden van de artikelen 348 tot en met 352, kon er ongestraft een abortus plaatsvinden. De initiële tekst trachtte twee belangen met elkaar te verzoenen: enerzijds het recht op zelfbeschikking van de zwangere vrouw en anderzijds het recht op bescherming van het embryo of de foetus.[11]

Uit onderzoek blijkt dat bijna driekwart van de Belgische bevolking zich er niet van bewust is dat abortus nog steeds in het Strafwetboek staat.[12] De volledige depenalisering is dan ook één van de strijdpunten bij de voorstanders van een zo liberaal mogelijke abortuswet. Alleen zo kan de wetgever een volwaardig recht op zwangerschapsafbreking verzekeren. Voor de linkse oppositie mag het strafrecht immers niet tot doel hebben een gevoel van schuld of stigmatisering te creëren bij een zwangerschapsafbreking: de waardigheid en de autonomie moeten worden geëerbiedigd als een recht van de vrouw.[13] Vrouwen mogen geen straffen ondergaan voor een vrijwillige zwangerschapsafbreking, ook niet als de ingreep gebeurt buiten de wettelijke voorwaarden. Sancties zouden het schuldgevoel bevorderen en hen dwingen om naar het buitenland te gaan of aanleiding geven tot clandestiene praktijken, met alle gevolgen van dien[14]. Alleen een abortus tegen haar wil zou nog in het strafrecht mogen voorkomen.

De Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking heft de artikelen 350 en 351 (die de voorwaarden stipuleerden waardoor een zwangerschapsafbreking niet strafbaar was) van het Strafwetboek op[15]. De nieuwe bepalingen en de straffen zijn nu ondergebracht in een aparte wet, net zoals er een afzonderlijke euthanasiewet of een wet op de medisch begeleide voortplanting bestaat[16]. Er blijven straffen voorzien voor vrouwen en artsen die een abortus verrichten buiten de voorwaarden uit de wet, voor wie probeert te verhinderen dat de vrouw vrije toegang krijgt tot een instelling voor gezondheidszorg die vrijwillige zwangerschapsafbrekingen uitvoert en voor abortussen die de dood tot gevolg hebben. Daarnaast zijn de artikelen 352 (gewijzigd omwille van de afschaffing van artikel 351 en de schrapping van de dwangarbeid uit het Belgisch strafwetstelsel) en 383 (gewijzigd doordat de bepalingen – die het aanbevelen, geven van aanwijzingen en het geven van publiciteit over abortus en middelen waarmee het uitgevoerd werd, strafbaar stelden- werden geschrapt) aangepast. Voor de linkse oppositie gaat dit niet ver genoeg: zij heeft het over een “copy paste” van de wet van 1990, waarbij geen sprake is van een depenalisering maar van een herdepenalisering[17].

De nieuwe bepalingen zijn een typisch politiek compromis tussen de verschillende visies op het ongeboren leven en het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw, waarbij de strafbaarstelling behouden blijft als de zwangerschapsafbreking buiten de wettelijke voorwaarden gebeurt en de nieuwe abortusregeling is opgenomen in een aparte wet, los van het Strafwetboek. De voorstanders beklemtonen het feit dat abortus uit het Strafwetboek is gehaald, terwijl tegenstanders erop wijzen dat de vrouw nog steeds strafbaar blijft als zij voor een abortus kiest die niet voldoet aan de wettelijke bepalingen.

b. Het schrappen van de voorwaarde van de noodsituatie

De talrijke wetsvoorstellen[18] uit de jaren ’70 en ‘80 vermeldden de noodsituatie als voorwaarde niet, maar legden de nadruk op de autonomie van de vrouw. Soms was er sprake van medische en sociale/ethisch-sociale indicaties, waarbij met betrekking tot de eerste indicatie “slechts” twee artsen hun goedkeuring moesten geven, terwijl er voor de tweede soort redenen al drie artsen hun fiat moesten geven[19].

Pas in 1986 kwam de voorwaarde van de noodsituatie aan bod in het wetsvoorstel van R. LALLEMAND, L. HERMAN-MICHIELSENS, e.a.[20], dat later de basis zou vormen voor de uiteindelijke gedeeltelijke depenalisering. De indieners van de in 1990 goedgekeurde Basiswet omschreven de indicaties van de noodsituatie als de vaste wil van de vrouw, een bepaalde gemoedsgesteldheid of een psychologische toestand dat geen gevaar betekende voor haar gezondheid[21]. De parlementaire voorbereidingen van de Basiswet zwangerschapsafbreking maken gewag van verhitte debatten over de precieze invulling van deze voorwaarde. De Raad van State stelde zelfs voor om het begrip, dat niet nauwkeurig en objectief kon worden gedefinieerd en dus geen enkele rechtsinhoud had, uit het wetsvoorstel te schrappen[22], ook al heeft het rechtscollege dit in een later advies enigszins genuanceerd[23]. Het begrip heeft geen juridische maar een morele inhoud: de invulling en de beoordeling is de eindverantwoordelijkheid van de vrouw[24].

Al snel bleek dat deze voorwaarde niet de minste betekenis had. Ook al gaf de Belgische wetgeving de arts in principe medebeslissingsmacht over de appreciatie ervan,  in de praktijk is het vrouw die bepaalt wat zij onder een noodsituatie verstaat.. Veruit de meeste vroege zwangerschapsafbrekingen vinden plaats omwille van persoonlijke, sociale of economische redenen. Voor de abortuscentra valt de noodsituatie samen met het verzoek van de vrouw. Naar aanleiding van het 25-jarig bestaan van de Belgische abortuswet pleitten de abortus­centra voor een wetgeving die het recht op en de toegang tot abortushulpverlening garandeert, zodat iedereen zonder taboe en op een goede manier kan nadenken of en wanneer ze zwanger willen zijn, van wie, hoe vaak en onder welke condities[25].

Vrij snel na de goedkeuring van de Basiswet zwangerschapsafbreking in 1990 kwam er vanuit politieke en maatschappelijke hoek dan ook de vraag om de voorwaarde van de noodsituatie te schrappen. In het parlement werden in die zin voorstellen ingediend. Het aantonen van een noodsituatie belemmerde de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw: niet de arts, maar de vrouw, en zij alleen, diende te bepalen of zij al dan niet haar zwangerschap wilde voortzetten.

De noodsituatie is niet meer opgenomen in de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking, maar zowel het uiteindelijk goedgekeurde wetsvoorstel van de meerderheidspartijen als de amendementen van de oppositie geven geen grondige verklaring voor deze weglating.  Een genodigde op de hoorzitting had het over een juridisch zeer onduidelijk begrip, dat betuttelend overkomt en het schuldgevoel aanwakkert[26]. Nochtans was deze voorwaarde tijdens het politieke debat in 1990 goed voor vele pagina’s verslag in de parlementaire notulen. Het weglaten van de noodsituatie maakt in de praktijk geen verschil uit, maar dit betekent wel dat de enige inhoudelijke eis voor een zwangerschapsafbreking in de eerste 12 weken wegvalt. De vrije wil van de vrouw is nu het leidende criterium, waardoor het zelfbeschikkingsrecht nu voluit naar voren komt. Abortus op aanvraag bij een vroege zwangerschap vormt een nieuwe realiteit in de Belgische samenleving.

c. De versoepeling van de bedenktijd

Tussen de eerste raadpleging en de zwangerschapsafbreking zit een bedenktijd van zes dagen[27]. De termijn gaat in bij het eerste bezoek aan de arts die de ingreep zal verrichten en niet bij de eerste consultatie van de arts die doorverwijst (bijvoorbeeld de huisarts)[28]. De vraag rijst of die verplichte bedenktijd nog tegemoet komt aan de noden van de vrouw: voor de een is die zes dagen een marteling, voor de ander net goed genoeg en voor weer een andere vrouw niet lang genoeg[29]. Een dergelijke termijn is bovendien moeilijk te controleren, en zelfs bij een overschrijding kan een rechter zich nog baseren op de rechtvaardigingsgrond van de noodtoestand[30]. De abortuscentra, een deel van de sprekers tijdens de hoorzitting en de leden van de linkse oppositie wensten een verkorting of zelfs de afschaffing van deze termijn: zij ervaren deze voorwaarde als betuttelend en paternalistisch voor de vrouw. Zij heeft immers al de beslissing genomen en een arts moet dit respecteren zonder dat zij nog moet worden verplicht om een reflectieperiode in acht te nemen. Voor de linkse oppositie was enkel een drastische inkorting (tot 48 uur) een aanvaardbaar compromis: dit zorgt ervoor dat een vrouw de tijd krijgt om al de aspecten van haar verzoek nog eens grondig te bekijken en te overwegen.

De nieuwe wettekst behoudt de bedenktijd van zes dagen, maar een arts kan hiervan afwijken als er voor de vrouw een dringende medische reden bestaat om de zwangerschapsafbreking te bespoedigen[31]. Wat we moeten verstaan onder “een dringende medische reden”, vermeldt de nieuwe wet niet. In de praktijk zal een arts autonoom kunnen bepalen wat hij of zij als een dringende reden beschouwt. De parlementaire voorbereidingen bevatten geen definitie van dit begrip, ook al dringt de Vlaamse socialistische fractie aan op een definitie van de “dringende medische nood” in het belang van een voldoende duidelijke en nauwkeurige wetgeving zonder achterpoortjes[32]. De meerderheidspartijen bevestigen zelfs dat de bedenktijd is opgeheven[33]. De nieuwe wet biedt de mogelijkheid  om in geval van nood tijdig te handelen of een bedenktijd op maat van de concrete situatie van de betrokkene (bijvoorbeeld als de psychologische toestand van de vrouw dit noodzakelijk maakt) vast te stellen.  De arts kan in volle autonomie beslissen welke psychische en/of fysieke redenen hiervoor in aanmerking komen[34]. Met een dergelijke vage omschrijving heeft de wetgever de feitelijke beslissingsmacht over de bedenktijd bij de arts gelegd. Dit zou in de praktijk wel eens de regel kunnen worden, als de vrouw ernstige psychosociale redenen heeft om zo snel als mogelijk een abortus te ondergaan[35].

De verplichte vermeldingen van een aantal alternatieven, zoals adoptie of de opvang van kinderen en de informatieverplichting over anticonceptie, blijven behouden. Amendementen die deze verplichting wilden schrappen, omdat dit als paternalistisch en betutteld wordt ervaren, haalden de eindmeet niet[36].

d. De verplichte doorverwijzing door de weigerende arts

De behandelende arts was tot nu toe niet verplicht de zwangere vrouw naar een andere arts door te verwijzen.. Hij moest enkel de vrouw informeren over zijn weigering bij het eerste bezoek[37]. Een amendement om zo’n verwijzingsplicht alsnog in de Basiswet zwangerschapsafbreking op te nemen, haalde het niet, onder andere omwille van de vrees voor een “wrongful birth action” (een vordering, ingesteld door de ouders, om de geleden schade die voortvloeit uit de verwekking/geboorte van een kind te vergoeden)[38]. De bepaling over de gewetensclausule, waarbij geen geneesheer, geen verpleger of verpleegster, geen lid van het paramedisch personeel kan gedwongen worden medewerking te verlenen aan een zwangerschapsafbreking, blijft behouden maar de arts is nu verplicht om door te verwijzen naar een collega of een instelling die welwillend staat tegenover een dergelijk verzoek. De overheid verplicht daardoor de arts om op indirecte wijze mee te werken aan een daad die hij of zij fundamenteel afwijst omwille van morele bezwaren, iets wat als onwenselijk werd beschouwd tijdens de parlementaire debatten in 1990. Deze ethische kwestie gaat immers over een principiële keuze over leven en dood, die veel verder gaat dan een religieuze overtuiging.

Noch de wet over de gezondheidsberoepen, noch de wet van patiëntenrechten vermelden expliciet zwangerschapsafbreking als onderdeel van respectievelijk de “geneeskunde” of de “gezondheidszorg”. Toch bestaat er een consensus dat bepaalde onderdelen van de abortuswet wel degelijk onder de bovengenoemde categorieën vallen. Zo is de weigerende arts verplicht een kopie van patiëntdossier over te maken aan patiënt (Wet Patiëntenrechten) of aan de opvolgende arts (Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen)[39]. De oppositie heeft tevergeefs gepoogd om abortus te verankeren als een patiëntenrecht in de nieuwe wetgeving[40] en de ingreep op te nemen in de Wet uitoefening Gezondheidsberoepen[41].

Er zijn in Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking geen strafsancties voorzien als de arts niet doorverwijst. Maar een vrouw kan zich, indien ze zich benadeeld voelt,  burgerlijke partij stellen om een schadevergoeding te eisen. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn als door een gebrek aan informatie, de uiterste zwangerschapstermijn wordt overschreden en zij daardoor geen abortus meer kan krijgen.

e. De bestraffing van personen die een vrouw de toegang tot een zorginstelling beletten

Personen die de vrouw de vrije toegang proberen te verhinderen tot een instelling voor gezondheidszorg die vrijwillige zwangerschapsafbrekingen uitvoert, riskeren vanaf nu een veroordeling tot een gevangenisstraf van drie maanden tot een jaar en tot een geldboete van honderd euro tot vijfhonderd euro[42]. Deze bepaling is geïnspireerd door buitenlandse wetgeving[43] die daarmee de pro-life activisten aan de poorten van abortuscentra viseert. De toelichting van het wetsvoorstel[44] heeft het over de bestraffing van een “fysieke” verhindering. Wat onder het “verhinderen” precies wordt verstaan, verduidelijkt de wet echter niet zodat het risico bestaat dat een rechter deze bepaling op een ruime manier interpreteert. Zo zou het aanspreken van de vrouw om haar op andere gedachten te brengen, het geven van een folder met pro-life argumenten of zelfs de gewone aanwezigheid met een protestbord als intimiderend en hinderlijk kunnen worden ervaren. Zelfs het versturen van een eenvoudige e-mail om vrouwen te overtuigen om af te zien van een abortus, zou dan bij een ruime interpretatie onder deze bepaling kunnen vallen[45].

De invoering van dit misdrijf is merkwaardig, want in ons land zijn geen rechtszaken bekend zijn waarin iemand een zwangere vrouw de toegang tot een ziekenhuis of abortuscentrum belemmerd heeft[46]. Bovendien bevatten het Strafwetboek en de politiereglementen voldoende bepalingen om dergelijke feiten aan te pakken. Het gaat hier dan ook om een bepaling met eerder een symbolische betekenis die moet benadrukken dat de wetgever met alle middelen het abortusrecht wenst te garanderen.

f. De uiterste zwangerschapstermijn

Verschillende amendementen uit de oppositie bevatten een verhoging van de uiterste zwangerschapstermijn om een abortus te kunnen uitvoeren, soms tot 22 weken: de huidige periode spoort niet langer met de manier waarop de samenleving tegenover zwangerschapsafbreking staat[47]. Na deze 22 weken  zou een abortus nog mogelijk blijven voor de reeds in de Basiswet voorziene medische redenen bij zowel het kind als de vrouw, maar ook omwille van psychosociale redenen.  De belangrijkste argumentatie is hierbij dat heel wat vrouwen na de termijn van 12 weken zich naar Nederland begeven waar een uiterste termijn van 24 weken geldt. Vooral personen die zich in een sociaaleconomisch moeilijke situatie bevinden, zouden daardoor hun recht op zwangerschapsafbreking niet ten volle kunnen uitoefenen; een dergelijke ingreep kost immers heel wat geld en wordt niet terugbetaald in het buitenland. Vanuit medisch standpunt blijft elke zwangerschapstermijn voor abortus zeer arbitrair: er is geen wezenlijk, functioneel of prognostisch verschil. Zelfs het criterium van levensvatbaarheid (dat op 22 weken ligt) is discutabel, aangezien het leven van de foetus afhankelijk is van uiterst geavanceerde zorg, de prognoses heel onzeker blijven en die grens ook verandert als gevolg de medische vooruitgang[48].

Een verhoging van de zwangerschapstermijn was politiek niet haalbaar. Het principe van de progressieve rechtsbescherming, waarbij het ongeboren kind een grotere bescherming geniet naarmate de zwangerschap vordert, ligt ten grondslag aan de Basiswet zwangerschapsafbreking, die strengere eisen stelt bij een abortus na 12 weken dan voor 12 weken[49]. Na deze periode, kan de ingreep enkel plaatsvinden als de voltooiing een ernstig gevaar inhoudt voor de gezondheid van de vrouw of als het vaststaat dat het ongeboren kind zal lijden aan een uiterst zware kwaal die als ongeneeslijk wordt erkend op het ogenblik van de diagnose.  Voor sommige volksvertegenwoordigers zouden de woorden “indien vaststaat” moeten worden aangepast aan de werkelijkheid in het veld en aan de evaluaties en zou dit moeten worden vervangen door de woorden “ indien een ernstig risico bestaat”[50]. De wetgever heeft geen exhaustieve lijst opgesteld van uiterst zware en ongeneeslijke kwalen: na een tijdje zou die verouderd zijn en ook het verschil  tussen “een zware kwaal” en “ een uiterst zware kwaal” kan men moeilijk objectiveren[51]. Er bestaat tot slot geen uiterste grens: het kind kan tot aan de geboorte worden geaborteerd binnen de krijtlijnen van de huidige Belgische wetgeving.

Over het aantal zwangerschapsafbrekingen na 12 weken bestaan geen betrouwbare statistieken, wat nochtans geen obstakel bleek te zijn voor een grondige wijziging van de abortuswetgeving. Zo zou voor heel België in 2010 (het voorlaatste jaar waarvan de Nationale Evaluatiecommissie Zwangerschapsafbreking nog over cijfers beschikte) 121 abortussen zijn uitgevoerd na 12 weken, terwijl op basis van het aantal geboorten en het aantal zwangerschapsafbrekingen omwille van foetale afwijkingen, het werkelijk aantal zwangerschapsafbrekingen 4 keer hoger zou moeten zijn dan gerapporteerd. Het zou eerder moeten overeenstemmen met 570[52].

De wetgever heeft uiteindelijk gekozen voor een beperkte verlenging van de uiterste zwangerschapstermijn  in geval van een zwangerschapsafbreking in de eerste 12 weken. De termijn voor een “gewone” abortus wordt verlengd met het aantal dagen van de wachttijd als het eerste bezoek aan de arts minder is dan zes dagen voor het aflopen van deze termijn van 12 weken[53], wat in de praktijk een uitbreiding tot 13 weken betekent.

3. Conclusie

Alhoewel voor de pleitbezorgers van een volwaardig abortusrecht de nieuwe wet niet ver genoeg gaat, heeft ons land duidelijk gekozen voor een quasi volwaardig recht op zwangerschapsafbreking in de eerste 12 weken van de zwangerschap. Het verzoek en de vaste wil van de vrouw volstaan om de ingreep te rechtvaardigen. Het precaire evenwicht uit 1990 tussen de nood en het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en de bescherming van het ongeboren leven is in de vroege periode van de zwangerschap volledig losgelaten. Bij de totstandkoming van de Basiswet zwangerschapsafbreking beschreven de voorstanders de abortusproblematiek als een waardenconflict tussen het recht op leven van het ongeboren kind en de rechten van de vrouw[54]. In de huidige wet is het de vrouw en zij alleen die in de eerste 12 weken beslist over het lot van haar ongeboren kind. Een dergelijke visie wordt voorgesteld als liberaal, sociaal en vooruitstrevend, waarbij zwangerschapsafbreking thuishoort in de lijst van de meest essentiële mensenrechten. De verwijzing naar internationale en supranationale softlaw[55] zorgt ervoor dat er langzaam maar zeker een internationale consensus ontstaat die softlaw omzet in hardlaw, waardoor de materie dan een bevoegdheid van de rechtscolleges wordt waarop de Belgische wetgever weinig of geen vat meer heeft[56].

Het belang van het ongeboren kind komt in de parlementaire voorbereidingen op de nieuwe wet nauwelijks aan bod. Het onbetwistbaar recht om over het eigen lichaam te beschikken stond voorop in het politieke debat. De verschillende amendementen vanuit de linkse oppositie hadden enkel de bedoeling om de voorwaarden voor de ingreep nog verder te versoepelen. Daarbij ging het vooral om de verkorting van de bedenktermijn (tot 48 uren) en de verlenging van de zwangerschapstermijn tot 22 weken in bepaalde situaties die niet te maken hebben met een gezondheidsgevaar voor de vrouw of een zeer zware ongeneeslijke kwaal bij het ongeboren kind. Slechts een enkel parlementslid heeft het over een evenwicht tussen de belangen van de vrouw en van de foetus[57]. De enige mogelijke vooruitgang is volgens deze visie een nog ruimere zwangerschapstermijn, zelfs voorbij de arbitraire grens van levensvatbaarheid, zonder enige strafbaarheidstelling. Dergelijke praktijken gebeuren al in ons land[58] zonder dat hierover precieze cijfers bestaan of dat het maatschappelijke commotie veroorzaakt. De vereiste van een noodsituatie, de enige inhoudelijke voorwaarde, die weliswaar nagenoeg samenviel met de wil van de vrouw, is verdwenen. De overheveling van de voorwaarden van de Strafwet naar een aparte wet, geven een duidelijk signaal dat abortus meer en meer als een gewone medische handeling wordt beschouwd.  De mogelijkheid om een beroep te doen op medische hoogdringendheid, kan leiden tot een de facto afschaffing van de bedenktermijn. De gewetensclausule blijft gehandhaafd, maar artsen zijn verplicht om door te verwijzen. Tot slot zal moeten  blijken of de bepaling die straffen voorziet voor personen die vrouwen die verhinderen abortuscentra te betreden niet zal leiden tot een beperking van het recht op betogen en de vrije meningsuiting.

De verregaande liberalisering van de abortuswet heeft de bescherming van het ongeboren leven verder aangetast en is onbestaande in de eerste twaalf weken zwangerschap. De nieuwe tekst heeft het nog steeds over “het kind”, ook al heeft dat ongeboren leven minder rechtszekerheid dan in de Basiswet uit 1990.  Als de wetgever het leven tijdens de zwangerschap geen of slechts beperkte rechtsbescherming wenst toe te kennen, dan zou het logisch zijn dat ze zou kiezen voor benamingen die in de verschillende fases van de zwangerschap gebruikelijk zijn, zoals embryo (waar al een wettelijke definitie voor bestaat) en foetus.  De verwijzing naar het kind in een wetgeving over het afbreken van dat zelfde ongeboren leven toont echter aan dat onze samenleving een dubbele moraal blijft behouden in dit ethische thema. Een ongemakkelijke waarheid die ook in de komende jaren een sereen en waardig debat verdient.

Voetnoten

[1] Wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking, tot wijziging van de artikelen 348, 350, 351 en 352 van het Strafwetboek en tot opheffing van artikel 353 van hetzelfde Wetboek (1), hierna “Basiswet  zwangerschapsafbreking” genoemd.

[2] Wet van 15 oktober 2018 betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, tot opheffing van de artikelen 350 en 351 van het Strafwetboek, tot wijziging van de artikelen 352 en 383 van hetzelfde Wetboek en tot wijziging van diverse wetsbepalingen (1), hierna “Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking” genoemd.

[3] Thierry VANSWEEVELT, “Abortus”, OSS, 2011, afl. 68, p. 28.

[4] Lina OPLINUS, “ ´Nieuwe´ abortuswet ziet na 28 jaar levenslicht, De Juristenkrant, 2018, Nr. 375, 5.

[5] Zie o.a. Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking (Muriel GERKENS en Evita WILLAERT e.a.), Parl.St. Kamer, 2016-17, nr. 54-2271/001.

[6]  Zie o.a.. Wetsvoorstel (G. ANNEMANS e.a.) tot wijziging van het Strafwetboek inzake abortus, Parl.St., Kamer, 2007-08, nr.52-0424/001.

[7] Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking  (D. CLARINVAL, C. VAN CAUTER, V.VAN PEEL en E. VAN HOOF), Parl.St. Kamer, 2017-18, nr. 54-3216/001.

[8] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, uiteenzetting van de heer Pascal Borry, p. 48.

[9] Artikel 1, § 3, c van de wet van 13 augustus 1990 houdende oprichting van een commissie voor de evaluatie van  de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking, tot wijziging van de artikelen 348, 350, 351 en  352 van het Strafwetboek en tot opheffing van artikel 353 van hetzelfde Wetboek.

[10] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van mevrouw Els Van Hoof,  p. 71.

[11] Thierry VANSWEEVELT, “Zwangerschapsafbreking onder morele dwang”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht/Revue de droit de la santé, 2012/2013, p. 137.

[12] Knack, Politici hoeven zich geen zorgen meer te maken: iedereen vindt abortus een recht, 18 april 2018.

[13] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van de heer  Olivier Maingain, p. 26.

[14] Amendementen op het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, amendement nr. 17 van Mevrouw Lalieux e.a., Parl.St., 2017-2018, nr; 54-316/002, p. 17.

[15] Art. 5 van de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking.

[16]  Lina OPLINUS, “ ´Nieuwe´ abortuswet ziet na 28 jaar levenslicht”, De Juristenkrant, 2018, Nr. 375, 5.

[17] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van mevrouw Karine Lalieux, p. 17.

[18]  Zie bijvoorbeeld Wetsvoorstel betreffende de zwangerschapsonderbreking (L. DETIEGE), Parl. St., Kamer, 1977-78, 240/1.

[19]  Voorstel van wet tot opheffing van artikelen 351 en 353 en van sommige bepalingen van artikel 383 van het Strafwetboek en tot vervanging van de tekst van artikel 353 van hetzelfde Wetboek (W. CALEWAERT, e.a.), Parl. St., Senaat, 1970-71, nr. 280/1.

[20] Voorstel van wet betreffende de zwangerschapsafbreking, strekkende om de artikelen 348, 350 en 351 van het Strafwetboek te wijzigen en de artikelen 352 en 353 van hetzelfde Wetboek op te heffen (R. LALLEMAND, HERMAN-MICHIELSENS, e.a.), Parl. St.,Senaat, 1985-86, nr.189/1.

[21] Voorstel van wet betreffende de zwangerschapsafbreking, strekkende om de artikelen 348, 350 en 351 van het Strafwetboek te wijzigen en de artikelen 352 en 353 van hetzelfde Wetboek op te heffen (R. LALLEMAND, HERMAN-MICHIELSENS, e.a.), Parl. St.,Senaat, 1985-86, nr.247/1, p. 9.

[22] Advies van de Raad van State met betrekking tot het voorstel van wet over de zwangerschapsafbreking, strekkende om de artikelen 348, 350 en 351 van het Strafwetboek te wijzigen en de artikelen 352 en 343 van hetzelfde Wetboek op te heffen, 31 oktober 1989, nr. 247-8, p. 6.

[23] Advies van de Raad van State met betrekking tot het voorstel van wet over de zwangerschapsafbreking, strekkende om de artikelen 348, 350 en 351 van het Strafwetboek te wijzigen en de artikelen 352 en 343 van hetzelfde Wet boek op te heffen, 15 januari 1990, nr. 950/5, p. 6.

[24]  Gerard BODIFÉE, Trees DEHAENE, Carine DEVOGELAERE, Herman NYS, Paul SCHOTSMANS,  Abortus na de wet, Leuven, Davidsfonds, p. 17.

[25]  Françoise DEDRIE, “ Het taboe op abortus gezien vanuit de praktijk van de abortuscentra”, Ethische Perspectieven, 2016, p. 373.

[26] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, uiteenzetting van mevrouw Anne Verougstraete, p. 85.

[27] Artikel 350, lid 2, 1°, b) Strafwetboek.

[28] Thierry VANSWEEVELT, “Abortus”, OSS, 2011, afl. 68, p. 92.

[29] Bart AERTS, “ Combinatie van beperkingen maakt het soms moeilijk”, De Juristenkrant, 2010, Nr. 210, 6.

[30] Zie Rb Brugge, 7 februari 2006, Tijdschrift Gezondheidsrecht/Revue droit santé, 186.

[31] Art. 2, 3° van de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking.

[32] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St.  2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van mevrouw Monica De Coninck, p. 33.

[33] Ibid., tussenkomst van mevrouw Carina Van Cauter, p. 26.

 [34] Ibid., tussenkomst van de heer David Clarinval, p. 15.

[35] De Morgen, De nieuwe abortuswet: over symboliek en knelpunten, Thierry Vansweevelt e.a., 8 november 2018.

[36] Amendementen, ingediend in plenaire vergadering, Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St., 2017-18, nr. 54-3216/008, Amendement nr. 76 Lalieux c.s., p. 9.

[37] Art. 350, tweede lid, 5° van de Basiswet Zwangerschapsafbreking.

[38] Voorstellen van Wet betreffende de zwangerschapsafbreking, Parl. St., Senaat, 1988-89, 7 juli 1989, nr. 247-2, p. 146.

[39] VANSWEEVELT S., “Abortus”, OSS, 2011, afl. 68, 112.

[40] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, Amendementen nr 29 en 30, p. 46.

[41] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige  zwangerschapsafbreking, Parl. St.  2017-18, nr. 54-3216/003, Amendementen nr. 31 en 32, p. 46.

[42] Art. 3, tweede lid van de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking.

[43] Zie bv de Franse wetgeving: LOI n° 2017-347 du 20 mars 2017 relative à l’extension du délit d’entrave à l’interruption volontaire de grossesse (1). 

[44] Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking  (D. CLARINVAL, C. VAN CAUTER, V.VAN PEEL en E. VAN HOOF), Parl.St. Kamer, 2017-18, nr. 54-3216/001, p.  4.

[45] De Morgen, hoe de nieuwe abortuswet inhakt op ons rechtssysteem, Fernand Keuleneer, 12 juli 2018.

[46] De Morgen, De nieuwe abortuswet: over symboliek en knelpunten, Thierry Vansweevelt e.a., 8 november 2018.

[47] Amendementen, ingediend in plenaire vergadering, Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St.,  2017-18, nr. 54-3216/008, Amendement nr. 72 Lalieux c.s., p.7.

[48] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St. 2017-18, nr. 54-3216/003, uiteenzetting van mevrouw Anne Roets, p.82. 

[49] Thierry VANSWEEVELT, “Juridische aspecten van het statuut van en het onderzoek op stamcellen en embryo’s”, T.Gez/Rev.dr.santé 2007-08, p. 134.

[50] Verslag van de tweede lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St.  2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van mevrouw Muriel Gerkens, p. 35.

[51] Thierry VANSWEEVELT, “Abortus”, OSS, 2011, afl. 68, p. 112.

[52] Nationale Commissie voor de evaluatie van de wet 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking (wet van 13 augustus 1990), Verslag ten behoeve van het parlement, 1 januari 2010 – 31 december 2011, p. 77.

[53] Artikel 1, 3° van de Wet vrijwillige zwangerschapsafbreking.

[54] Voorstellen van Wet betreffende de zwangerschapsafbreking, Parl. St., Senaat, 1988-89, 7 juli 1989, nr. 247-2, p.  6.

[55] Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking  (D. CLARINVAL, C. VAN CAUTER, V.VAN PEEL en E. VAN HOOF), Parl.St. Kamer, 2017-18, nr. 54-3216/001, 3-4.

[56] De Morgen, hoe de nieuwe abortuswet inhakt op ons rechtssysteem, Fernand Keuleneer, 12 juli 2018.

[57] Verslag van de eerste lezing van het Wetsvoorstel betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking, Parl. St.  2017-18, nr. 54-3216/003, tussenkomst van mevrouw Catherine Fonck, 28.

[58] Maarten COLETTE en Paul DE HERT, “ Waarom Individualisering abortus ons niet (helemaal) bekoort”, De Juristenkrant, 2018, Nr. 377, 15.

Reacties uitgeschakeld voor Nieuwe abortuswet België: wankel evenwicht tussen zelfbeschikking vrouw en bescherming van het ongeboren leven vervelt tot quasi volwaardig recht op abortus in eerste 12 weken

Arts met gewetensbezwaar: wat kan hij doen?

PVH 23e jaargang – 2016 nr. 2, p. 002 Auteur: mr. M.T. Hengst                                   …

PVH 23e jaargang – 2016 nr. 2, p. 002

Auteur: mr. M.T. Hengst                                                                                                                                                                mw. mr. Hengst is jurist en redacteur Pro Vita Humana

Dit artikel is een bewerking van het artikel van mw. Hengst dat eerder verscheen in het tijdschrift In Dienst der Genezing van Christian Medical Fellowship Nederland (CMF) in september 2016.

Inleiding

Wat kan een arts in Nederland doen als hij gewetensbezwaren heeft tegen een medische handeling? Welke rechten heeft hij? Hoeveel ruimte heeft hij om een behandeling te weigeren? In dit artikel zet ik kort uiteen dat deze ruimte beperkt is, maar dat er wel mogelijkheden zijn.

Fundamenteel recht

Het recht op gewetensvrijheid is een fundamenteel mensenrecht en staat beschreven in diverse internationale verdragen. Zo zegt artikel 18 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens dat iedereen recht heeft op vrijheid van gedachte, geweten en godsdienst. Dit recht wordt ook genoemd in artikel 18 van het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke rechten en artikel 9 van het Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden.

De Nederlandse grondwet daarentegen noemt het recht op gewetensvrijheid niet specifiek, in tegenstelling tot sommige landen zoals Canada,1 Duitsland2 en Zuid-Afrika.3 Nederland ziet het geweten namelijk als iets persoonlijks en subjectiefs. Het is daardoor lastig om dit recht te objectiveren en er een juridisch terrein voor af te bakenen.

Toch biedt het Nederlands recht een arts de ruimte om te beroepen op zijn geweten. Regels hierover staan in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WBGO)4 en de KNMG Gedragsregels voor Artsen.

Het recht op gewetensvrijheid is beperkt…

De ruimte waarbinnen artsen zich kunnen beroepen op gewetensbezwaren is beperkt. Een arts is tenslotte verantwoordelijk voor de goede zorg van zijn patiënt. Deze verantwoordelijkheid vloeit voort uit de geldende professionele standaard.5 Uit rechtsspraak blijkt dat dit betekent “dat hij de zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht”.6 Als gevolg hiervan mag een arts dus niet zomaar afwijken van de plicht tot goede zorg en de medische standaard op grond van gewetensbezwaren.

Daarbij moet een bezwaar principieel gericht zijn tegen de handeling en niet tegen de patiënt als persoon. Een bezwaar mag niet ingaan tegen de basisnormen en standaarden van onze democratische samenleving. Zo moeten alle patiënten gelijk behandeld worden en is discriminatie op grond van godsdienst, levensovertuiging, ras, geslacht of op welke grond dan ook niet toegestaan.7 Een arts dient ook iedereen die bij hem of haar komt, de noodzakelijke hulp te bieden.8

Op grond van de WBGO mag een arts ook alleen bij “gewichtige” redenen een behandeling stoppen.9 Het zwaarwegende belang van de gezondheid van de patiënt en zijn afhankelijkheidspositie staan namelijk niet toe dat een behandeling zomaar wordt beëindigd. Het afzien van een behandeling wegens een gewetensbezwaar, mag een patiënt ook niet in gevaar brengen.

Tevens wordt een beroep op het geweten niet gehonoreerd als een arts van te voren had kunnen weten dat de betreffende medische handeling onderdeel zou zijn van zijn werk. Ook mag er geen ver verwijderd verband bestaan tussen de bezwaarde handeling en de handelingen die werkelijk worden verricht.

… maar er is ruimte

Toch is er ruimte voor gewetensbezwaren. Dat moet ook wel; als iemand nooit zijn recht op gewetensvrijheid kan uitoefenen, dan heeft het recht zelf geen waarde.

Het succes van een beroep op gewetensbezwaren hangt af van het type behandeling; het mag niet gaan om een handeling dat behoort tot de medische standaard. Want daarbij gaat het tenslotte om het normale werk van een arts.

Een arts mag wel weigeren te behandelen als het gaat om een medische handeling die niet behoort tot de medische standaard. Bekende voorbeelden zijn euthanasie en abortus. De eerste noemt het KNMG overigens een bijzonder medische handeling; deze valt niet alleen buiten de medische standaard, ze is zelfs in beginsel strafbaar.10, 11

Voor een succesvol beroep op gewetensbezwaren spelen daarnaast nog een aantal factoren een rol. Zo kan men kijken naar de omvang van de eventuele schade aan de zorginstelling bij het honoreren van het beroep. Een gewetensbezwaar mag bijvoorbeeld niet het voortbestaan van de instelling in gevaar brengen. Ook is het van belang of de zorginstelling een zekere loyaliteit van zijn werknemers verwacht. Bij een rooms-katholieke instelling bijvoorbeeld, mag een arts een IVF-behandeling (in-vitrofertilisatie, ook wel reageerbuisbevruchting genoemd) weigeren aan een lesbisch stel. Tenslotte spelen de omvang van een taak en de mogelijkheden voor alternatieve werkzaamheden een rol. Wil een verpleegkundige niet meewerken aan euthanasie in haar ziekenhuis? Dan moet haar ander werk worden aangeboden. Als dat er niet is, mag haar werkgever haar ontslaan, in weerwil van haar beroep op gewetensvrijheid.12

Wordt een beroep op een gewetensbezwaren gehonoreerd? Dan moet de arts uitleggen aan de patiënt waarom hij afziet van de behandeling en hem of haar doorverwijzen.13 Tevens moet hij meewerken aan het overdragen van de patiëntgegevens aan de nieuwe behandelaar.14 Uiteraard moet hij bij acute nood wel de medisch noodzakelijke hulp verlenen.

Noten

Artikel 2 sub a Canada Act 1982
2. Artikel 4 lid 1 Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland
3. Artikel 15 lid 1 The Constitution of the Republic of South Africa
4. Burgerlijk Wetboek Boek 7, artikelen 446 – 468
5. 7:453 Burgerlijk Wetboek(WBGO): “De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners voortvloeiende standaard”.
6. Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), juli 2013, p.22
7. Artikel II.6 KNMG Gedragsregels voor artsen
8. Artikelen I.1 en I.2 KNMG Gedragsregels voor artsen
9. Artikel 7:460 BW
10. Bij veel mensen bestaat het idee dat euthanasie en abortus legaal zijn of dat men er zelfs recht op heeft. Maar euthanasie en abortus zijn in beginsel strafbaar gesteld, op grond van artikel 293 resp. 296 Wetboek van Strafrecht. De behandelingen zijn wel toegestaan onder strikte voorwaarden. Voor euthanasie staan deze in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en voor abortus in de Wet Afbreking Zwangerschap.
11. Artsenfederatie ziet euthanasie als bijzonder medisch handelen (standpunt federatiebestuur knmg inzake euthanasie 2003, p. 3. Voor meer uitleg zie federatiebestuur-knmg-standpunt-euthanasie-nadere-uitleg.pdf).
12. De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg, prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen, Pro Vita Humana 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101
13. Deze verwijsplicht bestaat niet bij euthanasie. Wel moet de arts passieve hulp verlenen, zoals het doen van suggesties of het geven van namen en telefoonnummers van collega-artsen. Maar de bezwaarde arts hoeft niet zelf actief een collega te benaderen. Uiteraard dient de arts wel relevante informatie te leveren aan de nieuwe arts. Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003, paragraaf 3.2.1 Principiële bezwaren
14. II.17 KNMG Gedragsregels voor artsen

Bronnen

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Burgerlijk Wetboek Boek 7, artikelen 446 – 468)                                                Gewetensbezwaren in de gezondheidszorg: gelijke ruimte voor arts en patiënt? prof.mr. A.C. Hendriks, 2008
De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg, prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen, Pro Vita Humana 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101
KNMG Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, 2010
KNMG Gedragsregels voor artsen, 2013
KNMG Toelichting op ‘Gedragsregels voor artsen’ 2002
Toelichting Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), juli 2013
Gewetensbezwaren in de zorg?, column van Gert van Dijk, ethicus bij de KNMG en het Erasmus MC, 11 juli 2013
(https://www.knmg.nl/actualiteit-opinie/columns/column/gewetensbezwaren-in-de-zorg.htm)
Ruimte voor gewetensbezwaren is beperkt, Gert van Dijk, Ineke Bolt, Nr. 07 – 12 februari 20110, Medisch Contact
(http://www.medischcontact.nl/archief-6/tijdschriftartikel/148399/ruimte-voor-gewetensbezwaren-is-beperkt.htm)
http://www.thelocal.se/20140711/anti-abortion-nurse-takes-firing-case-to-court[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Reacties uitgeschakeld voor Arts met gewetensbezwaar: wat kan hij doen?

Meer gespecialiseerde hulpverlening nodig na onbedoelde zwangerschap

PVH 24e jaargang – 2017 nr. 2, p. 1.  Dit artikel is met toestemming overgenomen uit het Tijdschrift TGE, Jrg. 27 – nr. 1 – 2017   Auteur: drs. Ward…

PVH 24e jaargang – 2017 nr. 2, p. 1. 

Dit artikel is met toestemming overgenomen uit het Tijdschrift TGE, Jrg. 27 – nr. 1 – 2017

 

Auteur: drs. Ward Biemans SJ STL

Dhr. Biemans  is priester en moraaltheoloog

Met een reactie van Olga E. Loeber, voormalig abortusarts, nu werkzaam als arts seksuele gezondheid en nawoord van drs. Ward Biemans

Inleiding

In het Kamerdebat van 3 maart 2016 heeft minister Schippers van Volksgezondheid een nieuwe evaluatie van de Wet Afbreking Zwangerschap toegezegd (Tweede Kamer, 2016, 23). In dit debat werd een pleidooi gehouden voor de uitbreiding van gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap, zoals momenteel al op bescheiden schaal gebeurt door organisaties als FIOM en Siriz. Het aantal aanvragen voor zorgfaciliteiten voor vrouwen en meiden die onbedoeld zwanger zijn geraakt, is al jaren groter dan het beschikbare aanbod   (Biemans, 2016, 303). In het debat betoogde minister Schippers dat wat haar betreft de huisarts de bevoegdheid moet krijgen om de abortuspil voor te schrijven. Inmiddels heeft zij hiertoe een wetsvoorstel ingediend bij de Tweede Kamer (Tweede Kamer, 2017).

Dit voorstel zou een verdere verruiming betekenen van de mogelijkheden om tot abortus over te gaan. In dit artikel betoog ik dat het zinvoller is om de gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap aanzienlijk uit te breiden. Allereerst wordt een korte situatieschets gegeven van het vóórkomen van abortus in Nederland. Daarna wordt een beschrijving gegeven van het huidige gespecialiseerde hulpaanbod aan onbedoeld zwangere vrouwen. Vervolgens wordt gekeken naar de mogelijke effecten van abortus op de mentale en fysieke gezondheid van vrouwen. Tenslotte wordt een aantal ethische argumenten naar voren gebracht ten gunste van de uitbreiding van de gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap.

Het vóórkomen van abortus in Nederland

Sinds de legalisering van abortus in 1981 is het aantal abortussen in Nederland sterk gestegen. Figuur 1 laat zien dat deze stijging zich vooral heeft voltrokken tussen 1990 en 2002, daarna is het aantal gestabiliseerd tot zo’n 30.000 per jaar.

Bij de totstandkoming van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) heeft de wetgever verondersteld dat abortus toegestaan dient te worden voor vrouwen die zich, als resultaat van een ongewenste zwangerschap, in een noodsituatie bevinden. De wetgever heeft evenwel geen criteria gegeven voor wat onder een noodsituatie moet worden verstaan. De WAZ schrijft wel voor in Artikel 5 dat alternatieven voor abortus dienen te worden besproken. Uit de evaluatie van de WAZ van 2005 is echter naar voren gekomen dat in een meerderheid van de consulten in de abortuskliniek en in het ziekenhuis alternatieven niet werden besproken (Visser e.a., 2005, 85). Het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) geeft in haar richtlijn voor de begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen aan dat het niet de taak van de hulpverlener is om eventueel bestaande andere problematiek op te lossen (NGvA 2011, 57). Mijns inziens doet dit standpunt geen recht aan de noodsituatie waarin deze vrouwen zich bevinden.

Het huidige hulpaanbod

Uit de evaluatie van de WAZ blijkt dat ca. 63% van de vrouwen die een abortus overwegen, door de huisarts zijn doorverwezen naar een abortuskliniek of ziekenhuis (Visser e.a., 2005, 56). Recent onderzoek van Maaike Goenee e.a. heeft vastgesteld dat bij een bezoek aan de huisarts vijf van de zes vrouwen die abortus provocatus wilden, een verwijzing kregen naar de abortuskliniek, zonder dat alternatieven besproken waren (Goenee e.a., 2014, 4). Toch gaat na het bezoek aan de huisarts de verplichte bedenktijd van vijf dagen al in, voorafgaand aan een eventuele abortus. Dat een bezoek aan de huisarts belangrijk kan zijn, blijkt uit een andere bevinding van Goenee e.a.: van de vrouwen die aanvankelijk niet twijfelden over hun initiële keuze, veranderde 8% van mening na het eerste consult bij de huisarts. De meeste vrouwen die hun plan veranderden, besloten de zwangerschap te continueren.

Tegelijkertijd is het zo dat een huisarts over het algemeen slechts enkele keren per jaar te maken krijgt met een hulpvraag van een onbedoeld zwangere vrouw. Hierdoor mist hij, aldus huisarts en seksuoloog Peter Leusink, vaak de routine om onbedoeld zwangere vrouwen te begeleiden (Fiom, 2013, 21). Tirza van Laar- Jochemsen concludeert op basis van kwalitatief onderzoek dat er in de huisartsenpraktijk slechts zelden een expliciete uitwisseling plaatsvindt van ethische opvattingen met een onbedoeld zwangere vrouw (Van Laar-Jochemsen e.a., 2006, 99). Een gebrek aan tijd voor de benodigde begeleiding kan een ander knelpunt vormen in de huisartsenpraktijk. Dit heeft alles te maken met de grote diversiteit onder onbedoeld zwangere vrouwen, gecombineerd met de complexiteit van de hulpvragen. Het gaat immers om grote levensvragen, waarbij talloze factoren komen kijken. Te denken valt aan de emotionele aspecten van een zwangerschap, de relatie met de partner/verwekker, het al dan niet hebben van een kinderwens, maar mogelijk ook praktische zaken zoals financiën, scholing, de mogelijke ondersteuning vanuit het netwerk van de vrouw, de sociale zekerheid, de combinatie met het werk of het regelen van huisvesting.

Circa een kwart van de vrouwen die na een onbedoelde zwangerschap een abortus heeft laten uitvoeren, heeft te maken met een hoge mate van twijfel over het afbreken van de zwangerschap (Van Ditzhuizen e.a., 2016, 42). Vrouwen die deze twijfels kennen, geven aan dat de periode van de onbedoelde zwangerschap zelfs een van  de moeilijkste periodes in hun leven is. Wat de beslissing na onbedoelde zwangerschap zwaar kan maken, is onder meer de onomkeerbaarheid van het besluit, de beperkte tijd waarin dit besluit genomen moet worden en dat het gaat om een beslissing over leven en dood (Brauer e.a., 2012, 66)

Om deze redenen pleiten auteurs zoals Monica O’Reilly ervoor dat de praktijk van niet-directieve, alomvattende counseling richtinggevend zou moeten zijn voor alle counselors bij onbedoelde zwangerschap. Deze counseling houdt in dat zaken als ouderschap, pleegzorg of adoptie besproken dienen te worden (O’Reilly, 2009, 596–602). Goede counseling leidt tot aantoonbaar minder psychologische problemen na een abortus provocatus (Lie e.a., 2008).

Na onbedoelde zwangerschap verlenen onder andere de Fiom en Siriz counseling aan vrouwen die dit wensen. De Fiom meldt dat in Nederland jaarlijks zo’n 67.000 vrouwen onbedoeld zwanger raken. 15,6% van deze vrouwen heeft behoefte aan professionele hulp om een goed besluit te kunnen nemen. Dit betreft dus ruim 10.000 vrouwen per jaar (Fiom 2013, 21). Als gevolg van bezuinigingen en de decentralisaties naar gemeenten zagen Fiom en Siriz zich echter sinds 2015 genoodzaakt om de keuzebegeleiding aan vrouwen af te bouwen. Het gevolg hiervan is dat Fiom in 2015 292 face-to-face besluitvormingsgesprekken voerde, tegenover rond de 2500 besluitvormingsgesprekken in eerdere jaren. Siriz voerde in 2015 134  face-to-face keuzegesprekken, tegenover rond de 300 besluitvormingsgesprekken in eerdere jaren (Van der Staaij, 2016, 9). Dit is een zeer zorgwekkende ontwikkeling.

Een kracht van gespecialiseerde hulpverleners zoals Fiom en Siriz is dat zij verdiepende vragen stellen en op zoek gaan naar de vraag achter de vraag. Daarbij wordt ingegaan op alle relevante aspecten die van invloed zijn. Dit houdt in dat ook onderwerpen aan de orde komen die van toepassing zijn op haar situatie, zoals de rol van de partner/verwekker en de haalbaarheid van alternatieven voor abortus. Doordat met de vrouw wordt gesproken op een neutrale plaats wordt haar keuze bovendien niet beïnvloed door de locatie waar zij zich bevindt. Het merendeel van de vrouwen zegt na de online begeleidingsmodule van de Fiom minder last te hebben van hun klachten (Fiom 2013, 18)

Mentale en fysieke risico’s en effecten

Een overhaaste beslissing om tot abortus over te gaan kan leiden tot ernstige mentale gezondheidsproblemen bij meiden en vrouwen. Recent onderzoek van Rutgers Kenniscentrum Sexualiteit (‘In een klap volwassen. Over tienerzwangerschap’) geeft enkele tragische verhalen van meiden die een verminderde eigenwaarde en (seksuele) weerbaarheid kennen, als gevolg van een thuissituatie die gekenmerkt wordt door conflicten, scheidingen, geweld, verslavingen en psychische problematiek van de ouders. Na een abortus kan hun zwijgen over de ingreep en hun eenzaamheid hierin een goede psychische verwerking belemmeren (Cense en Dalmijn, 2016). De vraag of abortus een aantoonbaar negatief effect heeft op de mentale gezondheid van vrouwen, is al jaren onderwerp van onderzoek. De recente studie van Jenneke van Ditzhuijzen e.a. zegt hierover: ‘de algemene consensus in internationaal onderzoek lijkt dus te zijn dat een abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt’ (Van Ditzhuijzen e.a., 2016, 15). Hierbij zijn verschillende opmerkingen te maken die dit beeld nuanceren. Zo hebben Van Ditzhuijzen e.a. de prevalentie van Posttraumatische Stressstoornis (PTSD) niet meegenomen in hun onderzoek. Diverse recente studies tonen een verband aan tussen abortus en PTSD (Curley en Johnston, 2013, 279-293) . Lydia Hamama et al. onderzochten het effect van zowel gekozen als spontane abortus op de mentale gezondheid ten tijde van de volgende zwangerschap. Hun resultaten laten zien dat van de 405 vrouwen die zijn geïnterviewd, 32,6% hun abortuservaring indeelde als hun ergste of op een na ergste traumatische ervaring. De beoordeling van zowel gekozen als spontane abortus als traumatisch kende een significante associatie met PTSD en depressie. Er is hierbij gecontroleerd op traumageschiedenis en de status van de mentale gezondheid aan het begin van de zwangerschap (Hamama e.a., 2010, 699-707). De Nederlandse studie van Van Emmerik e.a. naar posttraumatische stress laat zien dat 19,4% van de vrouwen die een abortus hebben ondergaan, zodanige verhoogde niveaus van herbeleven en vermijdingsgedrag melden dat een klinische grens overschreden wordt (Van Emmerik e.a., 2008, 378-385).

David Fergusson e.a. concluderen op grond van longitudinaal onderzoek verricht in Nieuw-Zeeland dat het ondergaan van een abortus voor vrouwen een verhoogd risico op mentale gezondheidsproblemen met zich meebrengt van circa 30%. Het krijgen van een kind werd daarentegen niet geassocieerd met een significante toename in mentale gezondheidsproblemen (Fergusson e.a., 2008, 444-451). Deze bevinding staat haaks op de Deense studie van Trine Munk-Olsen e.a. Zij constateren geen significant verschil in psychiatrische contacten na abortus, terwijl na de geboorte van het eerste kind er wel een toename is in nieuwe psychiatrische contacten (3.9 (95% CI, 3.7 to 4.2) voor de geboorte tegenover 6.7 (95% CI, 6.4 to 7.0) na de geboorte). Het grote verschil tussen beide studies is dat Fergusson e.a. de gezondheidstoestand van vrouwen hebben gemeten
over een periode van 15 jaar, terwijl Munk-Olsen e.a. naar een periode van twee jaar hebben gekeken, zowel voor als na de geboorte of de abortus. Blijkbaar kunnen zich na de geboorte aanvankelijk complicaties voordoen, maar op de lange termijn wordt de mentale gezondheid niet negatief beïnvloed door het krijgen van een kind.

De verdienste van het onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a. is dat het de aandacht vestigt op vrouwen die een abortus meemaken en die als gevolg van een psychische aandoening in het verleden zich in een kwetsbare situatie bevinden. Dit cohortonderzoek toont geen blijvend significant verband aan tussen abortus en het ontstaan van psychische aandoeningen over een periode van ruim 5 jaar. Hierbij moet worden opgemerkt dat in de onderzoeksgroep meiden tussen de 15 en 18 jaar ontbraken. Bovendien was de groep vrouwen die meerdere abortussen heeft ondergaan sterk ondervertegenwoordigd (Van Ditzhuijzen, 2016, 23). Er zijn dan ook op basis van dit onderzoek geen harde conclusies te trekken ten aanzien van de relatie tussen abortus en mentale gezondheidseffecten.

Naast mentale gezondheidsrisico’s zijn ook mogelijke fysieke gezondheidsrisico’s van abortus onderwerp van onderzoek en discussie. Zo tonen diverse studies een verhoogd risico aan van vroegtijdige bevallingen bij zwangerschappen volgend op abortus provocatus. De Finse landelijke studie van Reija Klemetti e.a. heeft geboorte-uitkomsten vergeleken van Finse vrouwen die tussen 1996 en 2008 voor het eerst moeder werden. Ze vergeleken moeders die één of meer abortussen hadden gehad met moeders die geen abortusgeschiedenis kenden. Zij vonden een odds ratio (OR) van 1,19 (confidence interval (CI) = 0,98-1,44) bij 0 versus 1 abortus, een OR van 1,69 (CI = 1,14-2,51) bij 0 versus 2 abortussen en een OR van 2,78 (CI = 1,48- 5,24) bij 0 versus 3 of meer abortussen. Deze odds ratios geven de waarschijnlijkheid aan op een zeer vroege geboorte (<28 weken) (Klemetti e.a., 2012, 3315-3320). De Amsterdamse gynaecoloog Pim Ankum suggereert na een metastudie dat met name de abortusbehandeling door curettage het risico op vroegtijdige geboorte bij een volgende zwangerschap vergroot (Ankum e.a., 2015, 74).

Vroegtijdige geboorte wordt geassocieerd met een hogere prevalentie van ernstige afwijkingen bij de geboorte,  in het bijzonder aan het centrale zenuwstelsel (Honein e.a., 2009, 164-175). Klemetti e.a. bevelen dan ook aan dat seksuele voorlichting informatie zou moeten bevatten met betrekking tot de mogelijke gezondheidsrisico’s van abortus provocatus voor volgende zwangerschappen (Klemetti e.a., 2012, 3320). Tot op heden zwijgt de NGvA in zijn richtlijn over de wenselijkheid vrouwen te informeren over een verband tussen een abortusgeschiedenis en vroeggeboorte

Intrinsieke waardigheid

Tot dusverre zijn enkele voornamelijk feitelijke redenen naar voren gebracht om te pleiten voor meer mogelijkheden tot gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap. Er zijn echter ook drie onderliggende uitgangspunten aan te wijzen die een rol spelen bij de vraag naar deze hulpverlening, namelijk de intrinsieke waardigheid van het menselijk embryo, het gelijkheidsbeginsel en de autonomie van de vrouw.

De ethische discussie in het abortusdebat gaat al decennialang over de status van het menselijk embryo. Het is bekend dat menselijke ontwikkeling begint na fertilisatie, wanneer een zaadcel samen komt met een eicel om één afzonderlijke cel te vormen, de zygote. Deze zeer gespecialiseerde, of zoals sommige embryologen zeggen ‘totipotente’ cel, markeert het begin van ieder van ons als uniek individu (Moore e.a., 2013, 13). Dat onbedoeld zwangere vrouwen en meiden zich terdege bewust zijn van het gegeven dat zij beslissen over leven of dood van een menselijk wezen, komt keer op keer terug in de counseling (o.a. Cense en Dalmijn, 2016, 5-6).

Daniel Sulmasy betoogt dat het ongeboren menselijk leven een intrinsieke waardigheid kent, vanwege  de soortspecifieke capaciteiten voor taal, rationaliteit, liefde, vrije wil, morele handelingsbekwaamheid, creativiteit, esthetische gevoeligheid en de bekwaamheid  om het eindige en het oneindige conceptueel te vatten (Sulmasy, 2008, 469-501). De intrinsieke waardigheid van de menselijke soort is, aldus Sulmasy, niet gebaseerd  op de actieve expressie door een individu. Pasgeborenen, personen met een ernstige mentale beperking of comateuze patiënten ontberen één of meer van de genoemde capaciteiten, maar zij delen in dezelfde menselijke waardigheid.

Het gelijkheidsbeginsel

Dit uitgangspunt brengt ons bij het zogenaamde gelijkheidsbeginsel.  Uit dit beginsel vloeit bijvoorbeeld voort dat ieder individu recht heeft op gezondheidszorg en andere vormen van zorg, ongeacht de verschillen in behoefte. Door diverse auteurs is het gelijkheidsbeginsel  naar voren gebracht ten aanzien van selectieve abortus na prenatale diagnostiek. De realiteit in Nederland (en in andere Westerse landen) laat zien dat na de ontdekking van bijvoorbeeld het syndroom van Down of spina bifida 80 à 95% van de ouders kiest voor het afbreken van de zwangerschap (Tymstra e.a., 2004, 91-96). Uiteraard betekent de keuze waar ouders voor staan na de ontdekking van een foetale afwijking vaak een enorm dilemma, te meer daar het kind aanvankelijk meestal (zeer) gewenst was. Het probleem, waar onder meer Erik Parens en Adrienne Asch op wijzen, is dat selectieve abortus niet alleen een negatieve houding uitdrukt tegenover de handicap an sich, maar eveneens naar de dragers van deze handicap (Parens en Asch, 1999, 1-22). Parens en Asch noemen als risico van prenatale diagnostiek dat één kenmerk symbool gaat staan voor het hele menselijke wezen. De intrinsieke waardigheid van het individu komt dan in gevaar.

Concreet kan dit betekenen dat bij de counseling in het ziekenhuis na prenatale diagnostiek de nadruk te eenzijdig ligt op de medische aspecten van de diagnose en te weinig op de beschikbare opties voor het kind en de mogelijkheden tot ondersteuning van het gezin. In zulke situaties kan gespecialiseerde hulpverlening eveneens een waardevolle aanvulling zijn op de counseling in het ziekenhuis.

Autonomie

De derde onderliggende waarde in de discussie omtrent abortus betreft de autonomie van de vrouw. In Nederland en in vele andere Westerse landen wordt als het beoogde gunstige effect van de abortuspraktijk de realisatie van de autonome beslissing van de vrouw genoemd. De vraag is echter of in veel gevallen gesproken kan worden van een werkelijk autonome beslissing. 19% van de vrouwen die kiezen voor abortus, ervaart weinig steun van de partner/verwekker tijdens de besluitvorming (Van Ditzhuijzen e.a., 2016, 42). Binnen de huidige wetgeving plaatst dit de vrouw meteen in een kwetsbare positie. Zij heeft immers juridisch gezien de keuze om voor abortus te kiezen. De man kan zeggen: ‘Het is jouw beslissing’ en zo het signaal afgeven dat hij niet de verantwoordelijkheid wil dragen. De vrouw kan zich hierdoor sterk onder druk gezet voelen, zeker wanneer zij het gevoel heeft moeilijk alleen voor haar kind zorg te kunnen dragen. In zulke gevallen kan het zinvol zijn om de partner/ verwekker van het ongeboren leven formeel te betrekken in het besluitvormingsproces, onder begeleiding van een gespecialiseerde hulpverlener.

Er zijn ook situaties bekend waarin een jonge vrouw twijfelt over een abortus, omdat zij zelf het kind wenst, maar haar ouders en/of de ouders van haar partner grote bezwaren hebben. 12% van de vrouwen die kiezen voor abortus, ervaart sociale druk van vader, moeder, een vriend of  vriendin rond het moment van de abortus (Van Ditzhuijzen e.a., 2016, 42). Dit kan voor de vrouw soms dramatische gevolgen hebben. Uit het evaluatieonderzoek bleek bovendien dat van de vrouwen die twijfelen een meerderheid deze twijfels niet laat merken in de kliniek of het ziekenhuis (Visser e.a. ,2005, 84). Het is dan ook van groot belang dat standaard de tijd wordt genomen om alle relevante opties tijdens de besluitvorming aan bod te laten komen, inclusief de voor- en nadelen die de vrouw hierbij ziet. Ook in dergelijke situaties kan counseling buiten de abortuskliniek of het ziekenhuis van grote waarde blijken te zijn.

Conclusie

In dit artikel heb ik betoogd dat om diverse redenen een aanzienlijke uitbreiding van de gespecialiseerde  hulpverlening aan onbedoeld zwangere vrouwen nodig is. Genoemd zijn de stijging van het aantal abortussen in de afgelopen 25 jaar, de knelpunten in het huidige  hulpaanbod, de mogelijke mentale en fysieke gevolgen van abortus voor de vrouw, de intrinsieke waardigheid van het menselijk embryo, de gelijkwaardigheid van personen met een bepaalde beperking en de belemmeringen voor een autonome keuze. In de huidige politieke en maatschappelijke discussie wordt mijns inziens aan al deze argumenten onvoldoende recht gedaan.

Literatuur

Ankum WM e.a. Does dilatation and curettage (D&C) increase the risk of preterm birth in the subsequent pregnancy? A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 2015; 30: Supp 1, 73-74.

Biemans W. The Heart and the Abyss. Preventing Abortion. Ballarat: Connor Court, 2016.

Brauer M, Nijnatten C van, Vollebergh, W. Besluitvorming rondom ongewenste zwangerschap. Utrecht, 2012.

Cense M. & Dalmijn E. In één klap volwassen. Over tienerzwangerschap. Utrecht: Rutgers, 2016.

Curley M & Johnston C. The Characteristics and Severity of Psychological Distress After Abortion Among University Students. Journal of Behavioral Health Services & Research 2013; 279-293.

Ditzhuijzen J van e.a. Abortus en psychische gezondheid. Een longitudinale cohortstudie naar de psychische gezondheid van vrouwen die een abortus meemaken. Utrecht, 2016.

Emmerik AAP van, Kamphuis JH en Emmelkamp P. Prevalence and Prediction of Re-Experiencing and Avoidance after Elective Surgical Abortion: A Prospective Study. Clinical Psychology and Psychotherapy 2008; 15: 378-385.

Fergusson DM, Horwood LJ & Boden JM. Abortion and mental health disorders: evidence from a 30-year longitudinal study. British Journal of Psychiatry 2008; 193: 444-451.

Fiom. Choice. Jaarmagazine 2013

Goenee MS e.a. Beslissen over een ongewenste zwangerschap: wat is de rol van de huisarts? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2014; 158: A8243

Hamama L e.a. Previous experience of spontaneous or elective abortion and risk for posttraumatic stress and depression during subsequent pregnancy. Depression and Anxiety 2010; 27(8): 699–707.

Honein MA e.a. The Association Between Major Birth Defects and Preterm Birth. Maternal and Child Health Journal 2009; 13: 164-175.

Klemetti R. e.a. Birth outcomes after induced abortion: a nationwide register-based study of first births in Finland. Human Reproduction 2012; 27 (11): 3315-3320.

Laar-Jochemsen TW van, Zijp-Zuidema CE & Jochemsen H. Psychische problematiek bij vrouwen na abortus provocatus en de rol van de huisarts. Ede: Prof. dr. G.A. Lindenboom Instituut,2006.

Lie MLS, Robson SC & May CR, Experiences of abortion: A narrative review of qualitative studies. BMC Health Services Research 2008; 8: 150.

Moore KL, Persaud TVN & Torchia MG. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. Philadelphia: 9th Edition, 2013.

Munk-Olsen T e.a. Induced First-Trimester Abortion and Risk of Mental Disorder. The New-England Journal of Medicine 2011; 364: 332-339.

Nederlands Genootschap van Abortusartsen. Richtlijn begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen. Utrecht, 2011.

O’Reilly M. Careful counsel: Management of unintended pregnancy. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2009; 21: 596–602.

Parens E & Asch A. The Disability Rights Critique of Prenatal Genetic Testing. Reflections and Recommendations. The Hastings Center Report 1999; 29,5: S1-S22.

Staaij K van der. Initiatiefnota van het lid Van der Staaij ter verbetering van de ondersteuning aan onbedoeld zwangere vrouwen. Tweede Kamer, 2016-2017, nr. 34600.

Sulmasy D. Dignity and Bioethics: History, Theory and Selected Applications. In: President’s Council on Bioethics. Human Dignity and Bioethics. Washington D.C., 2008: 469-501.

Tweede Kamer der Staten-Generaal. Wet Afbreking Zwangerschap, 30371, nr. 31, Verslag van een algemeen overleg van 3 maart 2016 van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Tweede Kamer der Staten-Generaal. Wijziging van de Wet Afbreking Zwangerschap houdende het mogelijk maken van de medicamenteuze zwangerschapsafbreking bij de huisarts, 2017, 34673, nr. 1.

Tymstra T, Bosboom J & Bouman K. Prenatal diagnosis of Down’s Syndrome: Experiences of women who decided to continue with the pregnancy. International Journal of Risk & Safety in Medicine 2004; (16): 91-96.

Visser MRM e.a. Evaluatie Wet afbreking zwangerschap. Amsterdam: ZonMW, 2005.

Reactie: Een gekleurde visie op de abortuspraktijk – Enkele kritische kanttekeningen

Auteur: Olga E. Loeber, voormalig abortusarts, nu werkzaam als arts seksuele gezondheid

Ik heb dit artikel zorgvuldig gelezen en het is duidelijk dat de auteur er veel werk  aan heeft besteed. Verder denk ik dat we geen verschil van mening hebben over de doelstelling, die, vertaald in mijn eigen  woorden, aldus luidt: zoveel mogelijk gewenste kinderen;  goede besluitvorming en nazorg voor vrouwen met een onbedoelde zwangerschap; jammer dat de hulp  van FIOM en Siriz is wegbezuinigd. Ook zijn we het niet wezenlijk oneens over de onderliggende waarden, namelijk een balans te vinden tussen bescherming van het ongeboren leven en hulpverlening aan een vrouw die in nood verkeert door een ongewenste zwangerschap. Centraal daarin is het gevoel van respect, zowel voor de vrouw als voor het ongeboren leven.

Onvoldoende gefundeerd

Maar daarmee houden onze overeenkomsten op, omdat Biemans enerzijds de uitkomsten van goed onderzoek en de kwaliteit van de abortushulpverlening niet accepteert en respecteert en anderzijds een heel andere opvatting heeft van hoe men het voorkomen van onnodige abortussen zou kunnen bewerkstelligen.

De artsen in de vergunninghoudende centra baseren zich in hun praktijk op de normen volgens de democratisch vastgestelde wet, in casu de Wet afbreking  zwangerschap (WAZ) en de wetenschap. Ook houden zij zich aan professionele normen die vastgelegd zijn in evidence-based richtlijnen, zoals de multidisciplinaire landelijke richtlijn ‘Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen’.1 Tot dusver is door de evaluatie in 2005 en de beoordeling door de Inspectie in 2014 telkens vastgesteld dat de hulpverlening zorgvuldig wordt gedaan. Nu stelt Biemans, op onvoldoende gefundeerde gronden, dat dit niet het geval is.

Op grond van de inhoud van het artikel wil ik het volgende toelichten.

  1. Figuur 1 geeft het abortuscijfer weer over de jaren. Tussen 1990 en 2002 (12 jaar) is sprake van een stijging. Vanaf dat moment tot nu (14 jaar) zien we een vlakke lijn. Er wordt bij de interpretatie voorbijgegaan  aan de veranderende demografie, die deels deze stijging verklaart. Tussen 1990 en 2002 vond een grote toename van niet-westerse immigranten plaats, vooral door gezinshereniging. Na 1990 is er een bevolkingsaanwas van 44% geweest van niet-westerse immigranten. Op dit moment is ongeveer 20% van de bevolking niet-westers allochtoon. In de klinieken is 50% van de cliënten niet-westers allochtoon: een sterke oververtegenwoordiging dus. Onder autochtoon Nederlandse vrouwen is het abortuscijfer 5,4 en dat is vrijwel hetzelfde gebleven sinds de jaren negentig. In internationaal perspectief is dit cijfer opmerkelijk laag, mede doordat het overgrote deel van de zwangerschappen gepland en gewenst is. Als het doel is het aantal abortussen te verminderen, kan beter gepleit worden voor het verminderen van het aantal niet westerse vrouwen…

Dan de knelpunten in het huidige hulpaanbod.

  1. Evenals Biemans vind ik het jammer dat het FIOM en Siriz minder hulp kunnen bieden. Ook de abortusklinieken worden gekort op begeleiding en nazorg. Toch wordt met iedereen uitvoerig gesproken voorafgaand aan het besluit en bij twijfel wordt er geen abortus uitgevoerd. In 2015 werd bovendien slechts 10% van alle besluitvorming via het FIOM gedaan.Dat gold met name voor vrouwen die gespecialiseerde maatschappelijke zorg nodig bleken te hebben. De klinieken hebben nu andere verwijsadressen voor vrouwen die twijfelen gevonden. Het is zeker niet zo dat alle vrouwen die een afspraak hebben bij een kliniek ook een abortus krijgen. Ongeveer 20% van de vrouwen verlaat de kliniek zonder behandeld te zijn.
  2. Verder is door Brauer (2012) heel duidelijk aangetoond dat vrouwen die een abortus ondergaan meer psychische problemen hebben, dan vrouwen die dat niet hebben ondergaan. Het zou wenselijk zijn als zij meer ondersteuning zouden krijgen in hun leven, maar dat heeft niet te maken met de abortus, zoals Van Ditshuizen (2016) heeft aangetoond in een langjarig (meer dan 5 jaar!) onderzoek. Biemans dingt op een aantal punten af op de conclusies, maar de aangehaalde literatuur heeft veel methodologische bezwaren (met name de vergelijking met de psychische gezondheid voorafgaand aan de abortus, en de psychische problemen van deze vrouwen die toegeschreven kunnen worden aan de abortus). Verder stelt hij dat PTSS niet wordt meegenomen, maar dat is onjuist: dat valt onder as1 stoornissen. Hij stelt dan ook ten onrechte dat uit dit zeer zorgvuldige promotieonderzoek GEEN harde conclusies zijn te trekken.
  3. Biemans pleit voor het standaard bespreken van alternatieven voor abortus, zoals adoptie. Door het Fiom is op verzoek van VWS in 2011 onderzoek gedaan naar afstandsmoeders, zie ‘In een klap moeder en toch weer niet’.2 Hierin worden de traumatische gevolgen voor de afstandsmoeder aangetoond. Uit het rapport: ‘Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat ATA geenszins een alternatief is voor abortus. Aanleiding tot dit onderzoek was het politieke debat (2007-2010) in Nederland om afstand ter adoptie als mogelijke oplossing te zien voor vrouwen die besluiten tot een abortus. Uit dit onderzoek blijkt dat ATA een zeer specifiek proces is met grote en vaak pijnlijke gevolgen. Het is daarom niet aan te raden ATA voor te stellen als alternatief voor abortus’ (ATA= afstand ter adoptie, OL). Daaromwordt dit alleen tijdens de counseling besproken als daar een directe aanleiding toe is.
  4. Kortgeleden (in 2015) is aangetoond dat curettages bij miskraam of abortus, vanwege de instrumentele verwijding van het baarmoederhalskanaal, fysieke problemen kunnen opleveren. Dat gaat nu niet meer op, omdat sinds een jaar alle curettages voorafgegaan worden door behandeling met een medicijn dat de verwijding overbodig maakt of vergemakkelijkt. Deze complicatie treedt trouwens ook niet op na de medicamenteuze abortus.
  5. De intrinsieke waardigheid van het ongeboren leven wordt door de abortushulpverleners erkend en vraagt om een respectvolle afweging. Uit de aanbevelingen die Biemans doet, blijkt dat hij weinig inzicht heeft in de praktijk. Abortus op grond van prenatale diagnostiek is een zeer moeilijk en zwaar besluit voor de ouders; zij moeten immers besluiten tot het afbreken van een gewenst zwangerschap. Ik vind het bijna een belediging dat de auteur denkt dat hier nu onzorgvuldig mee wordt omgegaan.
  6. Een besluit voor een abortus kan zeer moeilijk zijn. Soms is er druk van familie of partner, maar dat wordt niet opgelost door juridische zeggenschap van de partner. Zeker niet als deze daarna dan uit haar leven verdwijnt, als de relatie toch al niet geweldig was. Ook nu al is de verwekker verplicht om bij te dragen in het onderhoud van een kind. Een onmogelijke ethische consequentie van juridische zeggenschap van de verwekker zou zijn dat deze kan beslissen of de vrouw al dan niet een behandeling zou moeten ondergaan.

Conclusie

Concluderend: Zorg voor goede hulpverlening, maar dan door betrokken abortushulpverleners, in bijzondere gevallen ondersteund door gespecialiseerd maatschappelijk werk en vooral aan niet-westerse immigranten.

Noten

1 Zie http://www.ngva.net/public/dokter_info/
2 http://media.leidenuniv.nl/legacy/pien-bos-eindrapportage-090511.pdf

Nawoord: Naar een open en respectvol debat

Auteur: drs. Ward Biemans

De hoofdstelling van mijn artikel is dat de gespecialiseerde hulpverlening na onbedoelde zwangerschap aanzienlijk uitgebreid zou moeten worden. Het verheugt mij dat abortusarts Olga Loeber deze doelstelling onderschrijft, al verschillen onze visies over hoe dit zou moeten gebeuren. Ik licht een paar punten uit haar betoog er uit.

ad 1) De constatering klopt dat de stijging van het aantal abortussen in de afgelopen 25 jaar in Nederland deels te maken heeft met de veranderde bevolkingssamenstelling. Het is tevens duidelijk dat de tragiek van autochtone en allochtone onbedoeld zwangere vrouwen en meiden niet wezenlijk verschilt. Daarom is deze stijging wel degelijk zorgwekkend.

ad 3) Het is inderdaad zo dat vrouwen die een abortus hebben ondergaan vaker een psychiatrische voorgeschiedenis hebben dan vrouwen die geen abortus hebben meegemaakt. Dit is juist een van de redenen waarom ik pleit voor meer gespecialiseerde hulpverlening. Overigens blijkt uit navraag bij Jenneke van Ditzhuijzen dat PTSS om methodologische redenen niet is meegenomen in haar onderzoek.

ad 4) Het standaard bespreken van alternatieven voor abortus zou nu al moeten gebeuren op grond van artikel 5 lid 2a van de Wet Afbreking Zwangerschap. In verreweg de meeste gevallen zal dit niet gaan om adoptie, maar om het ondersteunen van het ouderschap, met behulp van professionele, vrijwillige en/of financiële middelen.

ad 5) Het feit dat er nu een medicijn beschikbaar is voorafgaand aan curettage neemt helaas eerder ontstane fysieke problemen niet weg, die het risico op (zeer) vroegtijdige geboorte bij een volgende zwangerschap kunnen vergroten (Lemmers e.a., 2016, 40).

ad 7) In mijn artikel heb ik niet gesproken over juridische zeggenschap van de mannelijke verwekker. In  Duitsland functioneert al jaren een systeem, waarbij de man weliswaar geen strikte juridische zeggenschap heeft, maar waar iedere man of vrouw wel recht heeft op informatie en counseling na constatering van onbedoelde zwangerschap. Deze counseling is gericht op de bescherming van het ongeboren leven. De grens voor het strafbaar stellen van een abortus ligt in Duitsland bij 12 weken zwangerschap zonder counseling, ofwel bij 22 weken zwangerschap na counseling (par. 218a Strafgesetzbuch). In Nederland wordt daarentegen standaard een grens van 24 weken gehanteerd. Het abortuscijfer (5,5 in 2014) ligt in Duitsland aanmerkelijk lager dan in Nederland (Inspectie Gezondheidszorg, 2015, p 18). De discussie over de preventie van abortus zal zeker worden voortgezet. Het is te hopen dat in Nederland het debat op een open, wetenschappelijk verantwoorde en respectvolle wijze kan worden gevoerd.

Literatuur

Lemmers M e.a. Dilatation and curettage increases the risk of subsequent preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction 2016; 1; 34-45.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

Reacties uitgeschakeld voor Meer gespecialiseerde hulpverlening nodig na onbedoelde zwangerschap

Over de waarde en morele status van de foetus

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 4    p. 002 Door Mr Bart Bouter advocaat bij Janssens Den Boef Advocaten en Ronald Zoutendijk directeur Siriz en Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink directeur NPV-Zorg…

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 4    p. 002

Door Mr Bart Bouter advocaat bij Janssens Den Boef Advocaten en
Ronald Zoutendijk directeur Siriz en Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink directeur NPV-Zorg voor het leven

Het interview met Ann Furedi over abortus heeft al veel reacties los gemaakt. Met haar boodschap dat bij een abortus alleen de moeder telt en een foetus geen bescherming verdient, ziet zij een aantal juridische en morele argumenten over het hoofd. Het uitgangspunt voor Furedi is deze vraag: Welk leven is belangrijker? Furedi vindt abortus normaal en het leven van de vrouw is absoluut belangrijker dan dat van een foetus. Zo worden ongeboren kinderen vogelvrij verklaard. Zij voldoen niet aan de door haar gehanteerde criteria; het moet gaan om iemand die beseft dat hij/zij leeft, die geschiedenis heeft, zich bewust is van de omgeving en zichzelf en dromen koestert voor de toekomst. Gelukkig is het ongeboren leven juridisch beschermd.

Foetus geen persoon met rechten

Voor Furedi speelt het zelfbewustzijn en het ontbreken daarvan bij ongeboren kinderen een belangrijke rol. Foetussen bestaan wel als biologische wezens, maar zijn volgens haar geen personen aan wie rechten toekomen. Wanneer wordt een levend wezen daadwerkelijk een persoon aan wie rechten toekomen? Furedi spreekt zich in de vorm van een vraag uit dat een foetus geen kind is met bepaalde rechten. Is dat zo? Dan zou een foetus vogelvrij worden.

Menselijke waardigheid

Het fundament van de mensenrechten is binnen onze cultuur de bescherming van de menselijke waardigheid. Dit wordt cultuurfilosofisch algemeen erkend en komt juridisch onder meer tot uitdrukking in de meeste internationale mensenrechtenverdragen. De Universele Verklaring van de Rechten van de Mens uit 1947 is sterk gekleurd door de recente oorlogservaringen. Er moest een nieuwe basis worden gevonden van wat en wie we hebben te respecteren en wat nooit kan en mag verdwijnen.

Geen mensenrechten voor ongeborenen?

De vraag is vanaf welk moment er juridische bescherming toekomt aan het menselijk leven. Artikel 3 van de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens en artikel 6 van het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR) kennen aan ieder mens het recht op leven toe. De vrucht wordt daar over het algemeen niet onder begrepen. Beide artikelen moeten worden geïnterpreteerd in het licht van artikel 1 van de Universele Verklaring waarin staat dat ‘all human beings are born free’. De vastgelegde rechten zien in hoofdzaak op geboren mensen. Maar daarmee is niet alles gezegd.

Rechtsbescherming voor de geboorte

De Nederlandse wetgeving kent ook al (rechts)gevolgen toe in de periode voor de geboorte. Na het moment van innesteling van de vrucht in de baarmoeder, spreekt de wetgeving over een vrucht waarvan een vrouw zwanger is. Artikel 1:2 Burgerlijk Wetboek bepaalt dat een dergelijke vrucht als reeds geboren wordt aangemerkt zo dikwijls als zijn belang dit vordert. Immers, als de vrucht dood ter wereld komt, dan wordt hij geacht nooit te hebben bestaan. In het Romeinse recht was dit al met zoveel woorden vastgelegd. De ingenestelde vrucht werd wel de status nascendi genoemd: een vrucht op weg naar de geboorte. Vanaf dat moment kwam er dan ook een grotere mate van bescherming toe aan ongeboren kinderen. De gedachte daarachter is dat het ongeboren menselijk leven meer bescherming verdient naarmate het zich ontwikkelt. Het criterium van zelfstandige levensvatbaarheid van het ongeboren kind is hier van belang.

Doden van ongeborene is strafbaar

Verder bepaalt artikel 82a Wetboek van Strafrecht dat ‘het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven’ valt onder het een ander van het leven beroven. Waar gaat het dan concreet over? Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wet afbreking zwangerschap moet bij het moment van zelfstandige levensvatbaarheid worden gedacht aan een vrucht van 24 weken. De termijn van 24 weken komt ook terug in de wetgeving rondom abortus. Zo is het op dit moment toegestaan abortus te laten plegen bij een vrucht tot niet ouder dan 24 weken. Na het verstrijken van 24 weken is abortus ‘normaliter’ niet meer geoorloofd.

Een moeder die uit vrees voor de ontdekking van de bevalling haar kind bij of kort na de geboorte opzettelijk van het leven berooft, is dan ook schuldig aan doodslag of moord. Daaronder valt ook het doden van een vrucht waarvan redelijkerwijs mag worden verwacht dat deze buiten het lichaam van de moeder in leven kan blijven.

De wetgever kent dus een groot gewicht toe aan de bescherming van het ongeboren leven vanaf het moment van levensvatbaarheid. Ook rechters treffen soms maatregelen ter bescherming van een nog ongeboren kind, bijvoorbeeld als het gaat om een verplichte opname van de zwangere vrouw in een kliniek.

Opvatting Furedi strijdig met het recht

De opvatting van Furedi dat het ongeboren kind geen rechten heeft, is kortom in strijd met de menselijke waardigheid, internationale mensenrechtenverdragen en de Nederlandse wetgeving.

Furedi vindt dat het vermogen om morele keuzes te maken iets is wat ons mensen mens maakt. Daarom zou de keuze over het voortzetten of afbreken van haar zwangerschap dus altijd aan haar (de vrouw) zijn. De morele status van het ongeboren en pasgeboren kind wordt daarbij over het hoofd gezien. De kinderen krijgen geen stem. Dat is niet alleen een gevaarlijke gedachte. Het ziet ook over het hoofd dat in wetgeving en internationale verdragen veel waarde toekomt aan de bescherming van het leven. Ook naar iemand waar nog niets vanuit gaat, moet geluisterd worden. Elke fase van het leven is een fase van het leven dat respect en bescherming verdient.

Reacties uitgeschakeld voor Over de waarde en morele status van de foetus

Bio-ethiek in wetsevaluaties

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 2,    p. 007

Door Esmé Wiegman-van Meppelen Scheppink
Directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV) en oud-Tweede Kamerlid voor de ChristenUnie

Dit artikel is een bewerking van een bijdrage aan het Jaarsymposium van de Nederlandse Vereniging van Bio-ethiek, 24 februari 2014, Utrecht

1. Achtergrondinformatie

In de jaren negentig is een groot aantal gezondheidswetten tot stand gekomen, of grondig herzien. Vrijwel al deze wetten bevatten een bepaling die de verantwoordelijke minister verplicht om binnen enkele jaren verslag aan het parlement uit te brengen over de doeltreffendheid en de effecten van de betreffende wet in de praktijk. Via wetsevaluaties kan de wetgever wetstechnische en uitvoeringsproblemen opsporen en nagaan of een wet de beoogde effecten heeft gesorteerd. Wetsevaluaties vormen daarmee een belangrijk instrument ter waarborging van de kwaliteit van wetgeving.

De uitvoering van de wetsevaluaties gebeurt door onafhankelijke, multidisciplinaire onderzoeksgroepen, die per onderzoek worden geselecteerd. In dit onderzoek speelt de bio-ethiek een belangrijke rol. Maar wat is de bijdrage van de bio-ethiek nu precies aan deze evaluaties? Wat is er ‘ethisch’ aande beleids- en politiek gerichte evaluatie van bestaande wetten? Om dit thema te onderzoeken wijdde de Nederlandse Vereniging van Bio-ethiek de jaarvergadering 2014 aan de rol van de bio-ethiek in wetsevaluaties van gezondheidswetten. Ethici met ervaring met wetsevaluatie deelden hun rolopvatting en gaven een kritische reflectie op hun rol in de wetsevaluatie. Als oud-Kamerlid en in die rol gebruiker van de wetsevaluatie deelde ik mijn ervaringen.

2. Inleiding

Toen ik in de Tweede Kamer zat vroeg ik me regelmatig af hoe het kwam dat sommige wetswijzigingen regelmatig werden geëvalueerd en andere wetten niet. De in 2007 ingevoerde Wet Maatschappelijke Ondersteuning werd bijvoorbeeld regelmatig besproken aan de hand van voortgangsrapportages die meerdere keren in een jaar verschenen. De alfahulp constructie werd besproken en aangepast, aanbestedingsconstructies werden uitgeplozen en door het Kabinet nader toegelicht, er waren spoeddebatten over Meavita en ga zo maar door. Op een evaluatie van de euthanasiewet hebben we jaren moeten wachten en ook de abortuspraktijk in Nederland blijkt steeds weer moeilijk bespreekbaar. Het zijn twee voorbeelden van medisch-ethische discussies. Wat is dat toch met ethiek en wetsevaluaties? Een aantal dingen spelen in de Tweede Kamer een rol: ideologie, de mate van kennis over ethiek en de gevoelsmatige afwegingen.

3. Ideologie

Medisch ethische discussies zijn over het algemeen zwaar ideologisch geladen en de behaalde wetsresultaten zwaar bevochten. Het wetsresultaat wordt ideologisch gekoesterd als een verworven recht. Kritiek en suggesties voor inperking en bijstelling van de wet worden vaak ideologisch bestreden en vermeden, zeker als de kritiek vanuit religieuze hoek geleverd wordt en zelfs als er maar een ‘verdenking’ van religieuze ideologie is. Volgens mij was dat recent zichtbaar bij de evaluatie van de euthanasiewet.Waarom zijn een meerderheid in de Kamer en een minister zo afhoudend waar het gaat om toetsing van de toetsingscommissies? In de praktijk blijkt er van de individuele en vooral procesmatige toetsing door de toetsingscommissies een normerende werking uit te gaan: uit de beoordeling van de toetsingscomissies blijkt euthanasie bij dementerenden en psychiatrische patiënten te kunnen. Effect is een toename van euthanasie bij deze doelgroepen. Het oordeel van de toetsingscommissie neemt kennelijk terughoudendheid en twijfel bij artsen weg. Het is dan toch heel natuurlijk om met de artsenorganisatie en het liefst ook nog een patiëntenorganisatie daarover in gesprek te gaan? Op dit moment is er niets of niemand die op dit terrein gezag
heeft en richting geeft. Jaarrapportages geven enkel cijfers weer. Ethiek heeft vaak een splijtende werking in een debat. Het brengt eerder mensen verder bij elkaar vandaan dan dichter bij elkaar. En dat kunnen we moeilijk verdragen in ons poldermodel. Misschien speelt dat simpelweg ook een rol bij de agendering van medisch-ethische onderwerpen in de Tweede Kamer.

4. Kennis van ethiek

In onze samenleving zijn mensen nauwelijks bewust bezig met ethiek en de ethiek in het eigen handelen. ‘Ethiek is de wijsgerige bezinning op de moraal op het geheel van de traditionele en heersende gewoonten of gebruiken (de zeden).’ 1 Op het moment dat onze levenswijze niet meer vanzelf spreekt, kan het niet anders dan dat we de vraag beantwoorden hoe we het beste kunnen leven, hoe we moeten leven om het goed te doen. Van het feit dat er verschillende vormen van ethiek zijn, zijn nog minder mensen zich bewust. De doelethiek is in onze samenleving het meest gangbaar. Deze ethiek is gericht op het hoogste geluk of op het nut van het grootste aantal mensen.
In de zorg is de deugdenethiek van grote waarde. De nadruk ligt bij deze ethiek op de persoonlijke verantwoordelijkheid. Het accent ligt op de morele houding en gezindheid van de handelende persoon. In de zorg is deze ethiek een belangrijke tegenstem tegen het contractdenken, en zijn empathie, onderlinge betrokkenheid en omzien naar elkaar van grote waarde. In godsdienst en levensbeschouwing is de deontologische ethiek nog steeds van grote betekenis: deze ethiek gaat uit van vaste normen, geboden en regels. Dat vaste kader biedt een handvat bij ethische vragen. Op het moment dat we het hebben over bio-ethiek in wetsevaluaties is het maar net vanuit welke ethiek wetsteksten worden opgesteld, onderbouwd en in het debat worden becommentarieerd. Ik denk even terug aan het debat over embryoselectie (preïmplantatie genetische diagnostiek) een aantal jaren geleden. Waar ik namens de ChristenUnie vooral redeneerde vanuit deontologische ethiek, het kader van het menselijk leven door God geven en de beschermwaardigheid van dat leven vanaf het prilste begin, bleek in het debat een meerderheid te redeneren vanuit de doelethiek: het geluk en het nut dat werd gezocht voor mensen. Vanuit de deugdenethiek heb ik geprobeerd bruggen te slaan in het debat en het overleg met de staatssecretaris.

5. Gevoelsmatige afwegingen

Een andere tendens wat het medisch-ethische debat in de Tweede Kamer extra complex maakt, is dat mede onder invloed van de media de individuele voorbeelden en aangrijpende verhalen een belangrijke rol spelen in de politieke beoordeling van wetsevaluaties. Zowel het gevoel als goede bedoelingen worden gewaardeerd boven de kritische vraag. Je zag het terug bij de ‘kwestie Tuitjenhorn’. Huisarts Tromp was op bizarre manier te goeder trouw, is de beleving. Zijn optreden getuigt van compassie, maar was ook impulsief en onverstandig.

Waar het gaat om wetsevaluaties op het terrein van bio-ethiek zouden politici zich niet enkel moeten laten leiden door emotie en gevoel. Politici dienen zich af te vragen wat iets betekent voor het publieke belang en de samenleving. Deugt een wet? Door als politicus deze vraag te stellen, stel je per definitie een ethische vraag. Je wilt een waarde-oordeel vormen. Een antwoord op deze vraag betekent voor veel politici en politieke partijen zoeken. De tijd van de grote ‘verhalen’ lijkt voorbij te zijn. Uiteindelijk zijn ideologische waarden voor elke politicus onontbeerlijk. Het is daarom van grote waarde dat er ethici betrokken worden bij wetsevaluaties om daarmee de relevante maatschappelijke vragen op tafel te krijgen van politiek en samenleving.

De vraag is of we met de huidige manier van evalueren de relevante maatschappelijke vragen op tafel krijgen van politiek en samenleving. Bij een evaluatie moet je de context en omgevingsfactoren meenemen. De evaluatie van de euthanasiewet bijvoorbeeld levert veel cijfers op, maar geeft op een aantal vragen geen antwoord: Hoe gezond of schadelijk is het bestaan van euthanasie voor de waarde die wij aan het leven hechten? Hoe gezond of schadelijk is het bestaan van euthanasie voor hoe wij omgaan met lijden? Hoe gezond of schadelijk is de gedachte dat euthanasie een af te dwingen recht is, en een oplossing voor al het menselijke lijden?

6. Suggesties om tot goede evaluaties te komen

Politici redeneren vanuit verschillende ideologieën, ethische referentiekaders en persoonlijke emotie. Hoe kom je dan tot heldere en werkbare politieke besluiten?
Het afwegingskader bij embryoselectie is een goed voorbeeld:
a. de ernst van de ziekte (de mate waarin de ziekte de kwaliteit van
leven of de levensverwachting aantast),
b. de kans dat de aandoening zich zal manifesteren,
c. de leeftijd waarop de aandoening zich zal manifesteren, en
d. de mogelijkheid van preventie en behandeling.

Sommige medici vragen zich af of dat wel nodig is binnen de geneeskunde, maar het afwegingskader heeft juist een brug kunnen slaan in de controversiële discussie destijds en is ook waardevol voor het kunnen blijven volgen en toetsen van de praktijk. Commissies die wetten evalueren kunnen toetsen of een wettelijke regeling ‘deugt’. Laten we ook niet vergeten dat er op het terrein van embryoselectie aanvankelijk een regeling werd voorgesteld door het Kabinet waar een stigmatiserende werking vanuit ging: lijstjes met aandoeningen waar pgd toegestaan werd.
Ik ben het met iedereen eens die de vraag stelt waarom een dergelijk afwegingskader wel bij pgd wordt toegepast en niet bij prenatale diagnostiek en abortus. Het zou een geweldige stap voorwaarts zijn als een dergelijk afwegingskader ook op het terrein van abortus zou worden toegepast. Binnen de abortuswetgeving is echter de noodsituatie van de vrouw het criterium: alles wat een vrouw als noodsituatie ervaart, biedt grondvoor abortus.

Een politicus is bij een evaluatie met name geïnteresseerd in de maatschappelijke effecten. De Tweede Kamer is feitelijk de wetgevende macht; haar leden zijn echter geen juristen, maar politici/volksvertegenwoordigers. Hun verantwoordelijkheid is te kijken of een wet goed, zoals bedoeld, uitpakt voor de samenleving. Een antwoord op deze vraag overstijgt het antwoord op de zorgvuldige naleving van procedures en richtlijnen. Uiteraard moet die vraag over procedures gesteld worden, maar die vraag alléén is te smal om van een goede wetsevaluatie te kunnen spreken.

Het is van belang dat ethici niet alleen de relevante maatschappelijke vragen op tafel krijgen van politiek en samenleving, maar ook opties en afwegingskaders uitwerken die als ‘brug’ kunnen functioneren in het politieke debat. Het is daarbij van grote waarde dat er rekening wordt gehouden met de volle breedte aan ethische opvattingen in de samenleving. Dat past bij een democratie waar het niet slecht draait om het recht van de meerderheid, maar ook om het horen en ruimte geven aan de stem van de minderheid. In een echte democratie is het de kunst zoveel mogelijk recht te doen aan zoveel mogelijk (medisch-ethische) opvattingen.

Noot

1. Seldenrijk: Waardevol leven. Een praktische handreiking bij medisch-ethische keuzes P.273

Reacties uitgeschakeld voor Bio-ethiek in wetsevaluaties

Waardevol Leven

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1 p. 006 Door Willem Jacobus kardinaal Eijk Aartsbisschop van Utrecht Opgegeven stellingen: 1. Praten over zingeving? Dat moet je niet willen in de…

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1 p. 006

Door Willem Jacobus kardinaal Eijk
Aartsbisschop van Utrecht

Opgegeven stellingen:
1. Praten over zingeving? Dat moet je niet willen in de zorg.
2. Met mijn keuzes over leven en dood zeg ik ook iets over het leven
van anderen.

Wij mensen vragen van nature naar de zin van ons leven, al doen we dat niet elke dag even bewust. Over zingeving moet daarom gesproken worden, ook in de zorg. De vraag is niet of we over zingeving moeten spreken. De fundamentele vraag is een heel andere, namelijk over welk type zingeving we het hebben. Gaat het om een universele zin van het leven, een waardigheid die geldt voor alle mensen zonder uitzondering? Of gaat het om de individuele waardigheid, de zin die het individu aan zijn eigen leven geeft en waarover niemand anders zich een oordeel kan vormen dan alleen hijzelf?

Het laatste is de vaste overtuiging van de huidige seculiere cultuur, die door sociologen en filosofen worden gekarakteriseerd als het expressief individualisme.1 Deze cultuur is een massafenomeen geworden in de Westerse Wereld door de snelle groei van de welvaart vanaf het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw, die het individu in staat stelt te leven in relatieve onafhankelijkheid van anderen. Deze cultuur impliceert niet alleen het recht, maar zelfs de plicht van het individu om zich van anderen te onderscheiden door zijn uiterlijk, zijn levensbeschouwing, religie en de zelf gekozen ethische waarden en normen. Populair gesproken is het ideaal: ‘ik wil mezelf zijn’. Voor gemeenschappelijk gedeelde overtuigingen, zoals de christelijke levensbeschouwing, is er daardoor weinig ruimte.

Het sterke accent, gelegd op de autonomie van het individu, gaat gepaard met een door en door dualistische visie van de mens. Men ziet het rationele bewustzijn, feitelijk gereduceerd tot gecompliceerde functies van de hogere hersenstructuren, die voor de mens specifiek zijn, als de eigenlijke menselijke persoon. Daarentegen wordt het lichaam ervaren als iets secundairs dat niet specifiek tot de menselijke persoon als zodanig behoort en waarover hij een vergaand beschikkingsrecht heeft. Deze combinatie van factoren maakt dat men de waarde en de zin van het leven beschouwt als iets waarover alleen het individu zelf zich een oordeel kan vormen. Binnen deze cultuur geldt een ziekte of handicap al gauw als een inperking van de autonomie en daardoor van de menselijke waardigheid. Dit is een van de redenen waarom een groeiend aantal zieken het verzoek richt tot de arts om
het leven te beëindigen in de vorm van euthanasie of medische hulp bij suïcide.

Tegen de achtergrond van de huidige cultuur is het verre van gemakkelijk de christelijke mensvisie uit te dragen. Volgens deze visie heeft het menselijk leven een zin en waardigheid, die de waarde overstijgt die het individu in kwestie aan het eigen leven hecht. Deze universele waardigheid vloeit volgens de Heilige Schrift voort uit het gegeven dat de mens
is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis (vgl. Gen. 1,26-27; 9,6). Dit betreft de menselijke persoon in zijn totaliteit, dat wil zeggen in zijn geestelijke en zijn lichamelijke dimensie. Het lichaam behoort essentieel tot de mens en deelt daarom in diens waardigheid (vgl. (Gaudium et spes nr. 14).2 In de encycliek Evangelium Vitae benadrukte paus Johannes Paulus II dat het menselijk leven altijd een goed of een waarde is:

“Het leven dat God aan de mens geeft is geheel verschillend van het leven van alle andere levende schepselen, omdat de mens, ofschoon gevormd uit het stof van de aarde (vgl. Gen. 2,7; 3,19; Job 34,15; Ps. 103 [102],14; 104 [103],29), een manifestatie is van God in de wereld, een teken van Zijn aanwezigheid, een spoor van Zijn heerlijkheid (vgl. Gen. 1,26-27; Ps. 8,6).” (Evangelium vitae nr. 34).3

Dit geldt altijd en overal, hoe zeer het leven ook mag zijn ontluisterd in onze ogen door een ziekte of een handicap. Hierin ligt het fundament van de universele waardigheid van het leven van de mens.

Zo vinden we ook het antwoord op de tweede vraag: als iemand van mening is dat zijn leven een zin en waardigheid heeft die alleen hij als individu kan bepalen, dan gaat hij ervan uit dat dat ook geldt voor andere individuen. Mensen oefenen in dit opzicht trouwens een grote invloed uit op elkaar. We zien dit ook in de praktijk gebeuren. In het begin van de jaren
tachtig ging de discussie alleen over het toestaan van euthanasie in de terminale fase van het leven. Later werd die discussie uitgebreid tot levensbeëindigend handelen bij chronische aandoeningen, psychiatrische aandoeningen en dementie. Een bijzondere doorbraak betekende het Gronings Protocol uit 2005, een regeling voor levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen, dat wil zeggen bij mensen die zelf hun wil niet kenbaar kunnen maken.

Het christelijk geloof voegt aan de discussie over de zin de waardigheid van het leven nog een bijzondere dimensie toe door haar visie op het lijden. Het lijden kan het vermogen van de zieke danig beproeven om de zin en de waardigheid van het eigen leven nog te zien. Toch kan zich in het lijden een diepere zin van het menselijk leven openbaren in de vorm van
een roeping door Jezus. Hierover schreef paus Johannes Paulus II zijn apostolische brief Salvifici doloris:

“Christus geeft geen abstracte, zakelijke verklaring van de redenen van het lijden, maar zegt op de eerste plaats: ‘Volgt Mij!’ Kom, neem door uw lijden deel aan dit werk voor het heil van de wereld, dat door Zijn lijden bewerkt wordt! Door Mijn kruis. Terwijl de mens zijn kruis op zich neemt en zich zo op geestelijke wijze met het kruis van Christus verenigt, openbaart zich aan hem de heilsbetekenis van het lijden.
De mens ontdekt deze zin niet op menselijk niveau, maar op het niveau van het lijden van Christus. Maar tegelijk daalt deze heilsbetekenis van het lijden vanuit het niveau van Christus af op menselijk niveau en wordt in zekere zin zijn persoonlijk antwoord. Dan vindt de mens in zijn lijden innerlijke vrede en zelfs geestelijke vreugde” (nr. 26).4

De grote vraag is hoe we de zieke en gehandicapte medemens kunnen overtuigen van de essentiële zin en waarde van zijn leven.

In dit opzicht ligt er een taak weggelegd voor de zieke en gehandicapte zelf om anderen te overtuigen van de waarde van het menselijk leven onder alle omstandigheden. Men zou misschien kunnen denken dat deze opdracht vooral de werkers in de gezondheidszorg betreft en dat is natuurlijk ook een belangrijk onderdeel van hun taak. Echter, dat een aantal activiteiten voor een zieke of gehandicapte niet meer mogelijk is, veroordeelt dat hem nog niet tot pure passiviteit. Als de zieke zelf de waarde en de zin van zijn leven ziet, kan hij daar een krachtige getuige van zijn.

In dit verband zou ik willen wijzen op paus Johannes Paulus II, wiens woorden ik zojuist heb geciteerd. In de laatste jaren van zijn leven leed hij aan de ziekte van Parkinson, die hem het vermogen om zich voort te bewegen en te spreken belette en de mimiek van zijn gezicht deed verstarren.
Desondanks aarzelde hij niet om in het openbaar te verschijnen. Door te laten zien dat ook een gehandicapte leider op wereldniveau kan zijn, heeft hij veel zieken en ouderen bemoedigd om de waarde van het leven niet uit het oog te verliezen onder de omstandigheden waaronder zij leven.
Aan het einde van zijn leven paste Johannes Paulus II zijn boven geciteerde apostolische brief over het lijden op zichzelf toe. Een Italiaanse journalist sprak daarom van een “geleefd leergezag.” In zijn preek bij gelegenheid van de viering van het Millenniumjaar 2000 voor
zieken en medewerkers in de gezondheidszorg riep hij alle zieken op om hetzelfde te doen:

“ De Kerk treedt het nieuwe millennium binnen terwijl zij het Evangelie van het lijden aan haar hart drukt, dat de aankondiging is van verlossing en heil. Zieke broeders en zusters, jullie zijn bijzondere getuigen van dit Evangelie. Het derde millennium verwacht van lijdende christenen dit getuigenis.”5

Het spreekt voor zich dat het ook voor de medewerkers in de gezondheid een belangrijke opdracht is om zieken en gehandicapten te helpen de waardigheid van hun leven te ontdekken of herontdekken. Wat betreft deze opdracht van de medewerkers in de gezondheidszorg zou ik drie punten willen aanstippen:

1. Zij moeten op de eerste plaats interesse hebben in de zieke mens in zijn totaliteit door een echt menselijke interesse te tonen die verder gaat dan de puur medisch-technische aspecten. Als zij zich teveel focussen op het laatste, dan kan dat bij hen een gevoel van falen teweegbrengen, als zij bij chronische en ongeneeslijke aandoeningen niets meer kunnen
uitrichten. In dat geval lopen zij het risico vanwege het gevoel te falen de zieke te ontlopen en deze bijgevolg te weinig aandacht te schenken. Een algemene ervaring in centra voor palliatieve zorg is dat mensen met een ongeneeslijke aandoening die er zijn opgenomen, dikwijls opbloeien.
Zij voelen zich door een bejegening die zich richt op alle facetten van hun leven – medisch, psychisch, sociaal en pastoraal – bevestigd in de zin en de waardigheid van hun leven.

2. Op de tweede plaats geldt dat vooral de medewerker in de gezondheidszorg die zelf heeft geworsteld met de erkenning van de zin en de waardigheid van zijn eigen leven, zieken daarbij het meest behulpzaam kan zijn. We kunnen ons niet zomaar totaal in een ander verplaatsen. Dit vereist een ervaring en een rijpheid die de medewerker in de gezondheidszorg
in staat stelt de eigen worsteling met de zin en waardigheid van het leven onder ogen te zien. In dit opzicht kan hij trouwens veel leren van zieken en gehandicapten die de zin en waardigheid van hun leven erkennen, ook al wordt dat nog zo op de proef gesteld.

3. Op de derde plaats – en dit is het voornaamste – hebben medewerkers in de gezondheidszorg, zoals alle mensen, behoefte aan een icoon. Een icoon in het oosters-orthodoxe christendom is een afbeelding die iets van de afgebeelde persoon present stelt. Naar analogie hiervan wordt ook een persoon een icoon genoemd die in zijn zijn en in zijn handelen
een bijzondere excellente eigenschap present stelt en daarom wordt gezien als een voorbeeld om na te volgen binnen een specifiek terrein. Voor de medewerkers in de gezondheidszorg houdt de christelijke traditie van oudsher als icoon bij uitstek de Barmhartige Samaritaan voor uit de gelijknamige parabel van Jezus in het Evangelie volgens Lukas (10,25-37).6

De Barmhartige Samaritaan gaat – in tegenstelling tot de priester en de leviet – niet met een grote boog om de gewonde en gekwetste medemens heen, maar ontfermt zich over hem, omdat hij medelijden heeft (Luk. 10,33). Het gaat hier niet om een oppervlakkig medelijden, maar om diep gevoel van barmhartigheid. Het werkwoord hiervoor in de originele tekst van het Evangelie is afgeleid van het Griekse woord voor ingewanden. Het is een medelijden die je innerlijk raakt, wat de Nederlandse term barmhartigheid goed weergeeft: een erbarmen, dat wil zeggen een zorg bieden vanuit je hart.

Opvallend in de parabel is dat Jezus aan het einde ervan niet de gewonde man aanduidt als de naaste van de hulpverlener, maar het omgekeerde doet. Hij wijst de hulpverlener aan als degene die zich tot naaste maakt van de gewonde man: “Wie van deze drie lijkt u de naaste te zijn van de man die in de handen van de rovers is gevallen?” (Luk. 10, 36).
Het antwoord is degene die hem daadwerkelijk te hulp is geschoten. Jezus nodigt ons allen uit om onszelf tot naaste te maken van de medemens in nood. Omdat het in de parabel gaat om een gewonde medemens, is de Barmhartige Samaritaan in het bijzonder een icoon voor medewerkers in de gezondheidszorg. Door de gewonde man te verzorgen erkent hij de zin en waardigheid van diens leven en helpt hij hem om die te herontdekken.

Een aantal Kerkvaders identificeert de Barmhartige Samaritaan met Christus Zelf, die ons – gewond als wij zijn door de zonde – geneest door ons daarvan te verlossen, onze waardigheid als wezens geschapen naar Gods beeld herstelt en ons verheft tot de waardigheid van de kinderen Gods. Door Zijn menswording heeft de Zoon van God zich tot onze naaste gemaakt. Onszelf tot de naaste van onze medemens in nood maken is een fundamentele vorm van de navolging van Christus. Door zichzelf te maken tot de naaste van zieken en gehandicapten met als icoon de Barmhartige Samaritaan en daarmee de zin en waardigheid van hun leven te bevestigen, brengt de christelijke medewerker in de gezondheidszorg heel concreetde navolging van Jezus in praktijk.

Noten

  1. Vgl. Ch. Taylor, Varieties of Religion Today: William
    James Revisited
    , Cambridge/London: Harvard University Press, 2002,
    pp. 79-107.
  2. Tweede Vaticaans Concilie, Pastorale Constitutie over
    de Kerk in de wereld van deze tijd Gaudium et spes (7 december
    1965), Amersfoort: Katholiek Archief/De Horstink, z.j., p. 31.
  3. Johannes Paulus II, “Encycliek over de waarde en de onschendbaarheid van
    het menselijk leven Evangelium Vitae (25 maart 1995),” Kerkelijke
    Documentatie
    23 (1995), nr. 5, pp. 213-288, citaat op p. 237.
  4. Johannes Paulus II, Het Heilzame lijden, Apostolische brief
    Salvifici doloris (11 februari 1984), Roermond: Stichting Verkondiging
    voor het bisdom Roermond, 1984, citaat (enigszins aangepast)
    op pp. 29-30.
  5. Johannes Paulus II, “Homily for the jubilee of the sick and health-care workers (11 febbraio 2000),” nr. 5, zie:
    http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/homilies/2000/documents/hf_jp-ii_hom_20000211_jubilee-sick_en.html.
  6. W.J. Eijk, “The Good Samaritan is the Greatest Justice,” Dolentium
    Hominum
    25 (2011), nr. 1, pp. 64-68.
Reacties uitgeschakeld voor Waardevol Leven

Recht op zorg?

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1    p. 005

Door Prof. mr dr M.A.J.M. Buijsen
Hoogleraar Gezondheidsrecht, Erasmus Universiteit Rotterdam

Als kenner van het gezondheidsrecht houdt Prof. mr dr M.A.J.M. Buijsen ons een spiegel voor over de huidige gezondheidszorg. Hij doet dit aan de hand van begrippen zoals autonomie, menselijke waardigheid en zelfbeschikking. Gaat de nadruk op autonomie ten koste van rechtvaardigheid in de zorg?  Hebben de zorgverzekeringswet en de voortgaande decentralisaties in de Wmo invloed op de positie van de burger die zorg nodig heeft? Waarom kan autonomie niet het fundamentele rechtsbeginsel in de gezondheidszorg zijn? Hij reageert op de volgende stellingen:

1. Als je niet voor je eigen zorg opkomt, krijg je niet waar je recht op hebt

Mee eens. Sinds de herziening van 2006 lijkt het erop dat ons zorgstelsel evolueert naar een systeem van impliciete rantsoenering. Dergelijke systemen zijn onrechtvaardig omdat mensen die niet of minder goed voor zichzelf kunnen opkomen gewoonlijk aan het kortste eind trekken. Dat het systeem zich in die richting ontwikkelt komt doordat de herziening de deur open heeft gezet voor andere criteria van verdeling.

Gezondheidszorg is een bijzonder goed. In twee opzichten: het heeft een bijzondere morele status  en het is schaars. Van het eerste getuigt het feit dat toegang tot gezondheidszorg in het gezondheidsrecht erkend is als mensenrecht. Ook schending van dat sociale grondrecht beschouwen we als een schending van de menselijke waardigheid. Aan gezondheidszorg als mensenrecht is bijzonder dat het recht op zorg reeds ontstaat wanneer de behoefte zich doet gevoelen.

Eigen aan gezondheidszorg als mensenrecht is ook dat (objectieve) behoefte leidend beginsel
is bij de verdeling van het schaarse goed gezondheidszorg. We achten het onrechtvaardig
wanneer iemand wiens behoefte minder is, eerder zorg ontvangt dan een ander wiens behoefte
groter is. Ook dat is een schending van iemands waardigheid. Met andere woorden, aan het
mensenrecht op gezondheidszorg is een bijzonder idee van gelijke behandeling eigen: slechts verschillen in behoefte rechtvaardigen verschillen in behandeling. Worden andere verschillen tussen mensen gebruikt ter rechtvaardiging van verschillen in behandeling als het gaat om toegang tot zorg, dan komt dat neer op discriminatie. Althans, in beginsel.

Het mensenrecht zegt namelijk nog iets. Ook de opstellers van de verdragen waarin het recht
op gezondheidszorg is beschreven, hebben maar al te goed begrepen dat de vraag naar gezondheidszorg het aanbod altijd overstijgt. Dat er andere criteria bij de verdeling van het
schaarse goed moeten worden aangelegd, wordt in het mensenrecht op gezondheidszorg niet ontkend.

Om deze reden is er de staatsverplichting dat het beleid ter zake van volksgezondheid en gezondheidszorg ‘transparent and participatory’ moet zijn. Met andere woorden, keuzes moeten gemaakt, criteria worden aangelegd, maar wel op transparante wijze en met de mogelijkheid van betrokkenheid  van eenieder. Het mensenrecht op gezondheidszorg heeft een sterke voorkeur
voor expliciete rantsoenering.

De vraag naar gezondheidszorg, zo leren ons de gezondheidseconomen, overstijgt het aanbod per definitie. Er zullen dus altijd zorgbehoeftigen zijn die niet krijgen wat ze nodig hebben. Dat staat rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg niet in de weg. Sommigen zeggen dat eigen aan het
begrip van rantsoeneren, de figuur is van degene die rantsoeneert (vergelijk met iemand die een taart snijdt en ieder een portie toedeelt). Dat is niet juist. Eigen aan rantsoeneren is dat er mensen overblijven die niet krijgen wat zij nodig hebben. Rantsoenering is onvermijdelijk en vindt dus plaats in alle zorgstelsels. Maar rantsoenering kan expliciet plaatsvinden en impliciet. Van expliciete rantsoenering is sprake wanneer de rantsoenbeslissingen zichtbaar zijn, in alle openheid genomen worden, gemotiveerd worden, en hun totstandkoming democratisch gelegitimeerd is. De ware redenen waarom mensen niet krijgen wat ze nodig hebben (gebrek aan middelen, het waarom
van de keuze) blijven niet voor die mensen verborgen. Bij impliciete rantsoenering gebeurt dit alles niet. In een dergelijk systeem is het gevaar van willekeur levensgroot. In een systeem dat  gezondheidszorg zo verdeelt, blijven de waren redenen voor onthouding van zorg (gebrek aan middelen) ook verborgen. Patiënten lopen het gevaar iets op de mouw gespeld te krijgen. Door de dokter… Voorbeelden. De patiënt met een hoge sociaal-economische status laat zich niet zo snel afschepen, de patiënt met een lage sociaal-economische status misschien wel.

Het Nederlandse zorgstelsel evolueert in de richting van impliciete rantsoenering omdat enerzijds met de marktwerking de deur open is gezet voor de sluipende invoering van meritecriteria (uitleg, geldt vooral voor de cure) en anderzijds door de enorm toegenomen en nog steeds toenemende complexiteit van het stelsel (dit gaat vooral in de care gelden). In dit stelsel zullen patiënten met een hoge sociaal-economische status, die toegang tot informatie hebben, die goede keuzes kunnen maken etc. spekkoper zijn.

2. ‘Over’-behandelen zal echt het probleem van de toekomst niet zijn

Mee eens. Niet in de cure omdat de zorgverzekeraars er daadwerkelijk in lijken te slagen de zorgaanbieders te ‘disciplineren’, zoals dat heet. Niet in de care omdat de wetgeving die op stapel staat uitgaat van een filosofie van zelfredzaamheid. De toegang tot zorg, de collectief gefinancierde zorg althans, zal voor iedereen wat moeilijker worden. Maar, gezien wat eerder gezegd is, voor sommigen wat minder moeilijk dan voor anderen.

Reacties uitgeschakeld voor Recht op zorg?

Vermist: de rechtsbescherming van het ongeboren kind

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1,    p. 002 Door mr. Don Ceder Een landelijke abortusdiscussie staat 30 jaar na de officiële inwerkingtreding van de Wet afbreking Zwangerschap (WAZ) weer op…

PVH 21e jaargang – 2014 nr. 1,    p. 002

Door mr. Don Ceder

Een landelijke abortusdiscussie staat 30 jaar na de officiële inwerkingtreding van de Wet afbreking Zwangerschap (WAZ) weer op het punt om los te barsten in Nederland. Enkele suggesties in de in het najaar van 2013 uitgebrachte ‘Evaluatie – Regeling centrale deskundigencommissie late
zwangerschapsafbreking in een categorie-2 geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen’ hebben voor opschudding gezorgd.1

Een van de vele aanbevelingen uit dit rapport is een wetswijziging waarbij de abortusgrens (nu vastgesteld op 24 weken) moet worden verlaten in enkele gevallen. De strenge abortusgrens en enkele zorgvuldigheidseisen bij het uitvoeren van een late abortus worden volgens het rapport in
de praktijk als een knelpunt ervaren en artsen die deze uitvoeren voelen zich daarnaast door de strafwet en de betrokkenheid van het Openbare Ministerie (OM) in de strafrechtelijke sfeer geplaatst.2

De suggestie om de wet door middel van een wetswijziging te verruimen is inmiddels overgenomen door de NVOG (Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). Deze heeft in een brief aan Minister Schippers haar voorkeur voor het loslaten van de 24 weken grens en het versoepelen van enkele zorgvuldigheidseisen uitgesproken. Na het zorgvuldig lezen van zowel het rapport als de brief van de NVOG aan minister Schippers kom ik tot de schrikbarende conclusie dat de huidige manier waarop de abortuskwestie wordt geschetst een vertekend beeld laat zien.

De wijze waarop deze aanbevelingen worden gepresenteerd toont duidelijk aan dat er een zeer belangrijke partij wordt vergeten: het ongeboren kind. Het lijkt alsof deze nauwelijks een belang noch enige rechten heeft om zich op te beroepen. Dit is een grove vergissing. Het ongeboren kind
heeft een rechtsbescherming dat verankerd is in de Nederlandse wet. De afgelopen decennia is het gelukt een groot rookgordijn op te trekken rondom de abortuswetgeving zodat een heldere berichtgeving omtrent de abortuskwestie bijna onmogelijk is gemaakt. En te midden van dit rookgordijn worden er vele politieke beslissingen genomen waarvan ongeboren kinderen de voornaamste slachtoffers van zijn. Het is tijd voor een broodnodige opfriscursus, voor iedereen.
Hoe zat het juridisch ook alweer met het aborteren van een ongeboren kind?

1. Abortus is in Nederland in beginsel strafbaar

Hoewel berichtgeving anders doet voorkomen, is een abortus in Nederland
uitvoeren in beginsel strafbaar.

De strafbaarstelling van het uitvoeren van een abortus bij een zwangere vrouw staat in art. 296 Wetboek van Strafrecht (Sr.) lid 1: Art. 296 Sr 1. Hij die een vrouw een behandeling geeft, terwijl hij weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat daardoor de zwangerschap kan worden afgebroken, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste vier jaar en zes maanden of geldboete van de vierde categorie. (..) 5. Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien de behandeling is verricht door een arts in een ziekenhuis of kliniek waarin zodanige behandeling volgens de Wet afbreking zwangerschap mag worden verricht.”

Lid 2, 3 en 4 zijn verzwarende omstandigheden waaronder het uitvoeren van een abortus kan plaatsvinden. Lid 5 creëert een uitzondering op een in beginsel algemeen abortusverbod. Op grond van lid 5 is een abortus niet strafbaar wanneer aan alle richtlijnen van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) is voldaan. De wetgever vond het in beginsel strafbaar stellen van
abortus nodig ter onderstreping van de toegekende rechtsbescherming van het ongeboren leven door de Nederlandse overheid. Deze rechtsbescherming is overigens zwaar bevochten. Voorafgaand aan de moeizame totstandkoming van de Wet Afbreking Zwangerschap in 1981 zijn er tussen 1970 en 1981  zes (!) wetsvoorstellen gesneuveld voordat de definitieve WAZ in beide Kamers
een meerderheid kreeg. De wetgever omschreef de WAZ als volgt: ‘Het wetsontwerp gaat ervan uit, dat aan vrouwen die zich ten gevolge van een ongewenste zwangerschap in een noodsituatie bevinden, hulp moet worden verleend. Wij zien daarbij de afbreking van het ongeboren
menselijk leven als zo’n ernstige en ingrijpende maatregel, dat ze alleen kan worden aanvaard, indien de nood van de vrouw het haar onontkoombaar maakt. Dit uitgangspunt brengt met zich mee dat de arts, de vrouw en zij die verder bij de voorbereiding van een beslissing omtrent zwangerschapsafbreking worden betrokken, ieder voor zich met de grootst mogelijke zorgvuldigheid moeten handelen in het besef van de zware verantwoordelijkheid tegenover
het ongeboren leven en van de gevolgen voor de vrouw en de haren.’3

In de huidige wijze waarop wordt omgegaan met de kaders waarin geaborteerd mag worden is van het besef ‘van de zware verantwoordelijkheid tegenover het ongeboren leven’ weinig te merken.

2. Er bestaat geen wettelijke 24 weken grens in Nederland

Een abortus mag tot een bepaalde grens uitgevoerd worden in Nederland. Er heerst een wijd verspreid misverstand dat de abortusgrens in Nederland bij de wet is vastgesteld op 24 weken. De media, vele organisaties en zelfs politici spreken van een wettelijke 24 weken abortusgrens. De realiteit is echter dat de wet niet spreekt over een 24 wekengrens, maar over een levensvatbaarheidsgrens (het moment waarop kinderen zelfstandig buiten de baarmoeder kunnen overleven). De strafbaarstelling van abortus na de levensvatbaarheid van het ongeboren kind wordt geregeld in art. 82a Sr.: Artikel 82a Sr: “Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht
mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.”

In dit wetsartikel nergens gesproken over een 24 weken grens. Waar komt deze grens dan vandaan? Op zoek naar de levensvatbaarheid heeft de wetgever op grond van medische inzichten destijds bepaald dat de levensvatbaarheid rond 1978 (!) op 24 weken stond. De wetgever lichtte haar keus voor 24 weken in de Memorie van Toelichting toe: ‘ Wat betreft de nadere precisering van de zwangerschapsduur waarbij aangenomen moet worden dat de vrucht levensvatbaar is, dient overwogen te worden dat bij de huidige stand van de medische wetenschap vruchten
van minder dan 24 weken als niet levensvatbaar beschouwd worden. Bij een zwangerschapsduur van 24 weken of langer is er echter een steeds grotere kans op een levensvatbare vrucht. Dit betekent dat een zwangerschapsduur van 24 weken als absolute grens moet gelden ten aanzien van zwangerschapsafbreking.4

De 24 wekengrens is nooit in de wet opgenomen, maar is als beleid op grond van de wet geïmplementeerd in Nederland. Dit is een belangrijk verschil. Zelfs de overheid heeft tegenwoordig moeite om dit onderscheid te maken. Op haar website staat: ‘ Een abortus kan uiterlijk plaatsvinden tot het moment dat de vrucht levensvatbaar is buiten het lichaam van de moeder. Volgens de Strafwet is dat tot 24 weken.’ 5

De stand van de abortusgrens is al sinds de officiële inwerkingtreding  van de WAZ in 1984 ongewijzigd gebleven. De afgelopen dertig jaar is er echter grote vooruitgang geboekt in de medische wetenschap op het gebied van de neonatologie, waardoor de levensvatbaarheidsgrens niet meer op 24 weken ligt. In 2009 bijvoorbeeld is Frieda Mangold in Duitsland geboren na 21 weken en 5 dagen zwangerschap, waarmee Frieda momenteel het vroegst levensvatbare kind ter wereld is.6 Frieda’s geboorte was geen incident, momenteel worden er over de gehele wereld jaarlijks duizenden levensvatbare kinderen geboren na een zwangerschap van minder dan 24 weken. Dit wordt ook bevestigd in alle medische onderzoeken van de afgelopen jaren die uitkomen omtrent dit onderwerp.7 Dit betekent dat het Nederlandse abortusbeleid momenteel in strijd is met de Nederlandse Strafwet. Deze medische ontwikkelingen gaan de politiek niet onopgemerkt voorbij. Minister-president Mark Rutte zorgde voor ophef door zich uit te laten over de abortusgrens tijdens een tv-uitzending van het EO-programma Moraalridders op 16 februari 2011. Premier Rutte zei daarin dat hij het goed vindt om te discussiëren over de abortusgrens als nieuwe wetenschappelijke inzichten daartoe aanleiding geven. Nadat er vanuit politieke partijen scherpe kritiek op de uitspraken van Rutte kwam, maakte Rutte snel duidelijk dat de regering niet van plan was om de Abortuswet te veranderen, maar dat nieuwe inzichten slechts kritisch moeten worden bekeken.8 Minister Schippers heeft zich na enkele Kamervragen kort uitgelaten over de kwestie en gezegd dat er ‘onvoldoende medische, juridische en praktische redenen zijn gebleken om de abortusgrens te verlagen’.9 Ook de NVOG blijft volhouden dat er niets mis is met de 24 weken grens en dat er geen redenen zijn om deze te verlagen.10 Een correcte interpretatie van de wet en de huidige stand van de medische wetenschap ontkrachten deze beweringen. Een verlaging van de abortusgrens is nodig om binnen de kaders van de Strafwet te blijven.

3. Een late zwangerschapsafbreking is juridisch gezien in beginels moord/doodslag

Hoe zwaar weegt juridisch gezien het aborteren van een ongeboren levensvatbaar kind? In art. 82a Sr. wordt het aborteren van een redelijkerwijs levensvatbaar kind gelijkgesteld aan het doden van een juridisch levend persoon. Het bestandsdeel ‘een ander van het leven beroven’ komt naast
artikel 82a ook in enkele andere artikelen voor waaronder art. 287, 289, 291 en 293 Sr. Al deze artikelen vallen onder de titel ‘misdrijven  tegen het leven gericht’ en bij overtreding van deze strafbepalingen wordt doodslag of moord ten laste gelegd. Het leven van het ongeboren  levensvatbaar kind wordt dus beschermd door de wet en deze rechtsbescherming is nagenoeg even groot als die van een levend persoon.

Het komt voor dat na de verstreken abortusgrens van 24 weken een abortus op grond van ernstige medische redenen bij uitzondering alsnog wordt uitgevoerd. Dit wordt een late  zwangerschapsafbreking (LZA) genoemd. Voor deze gevallen is er door de jaren heen consensus ontstaan over het correct handelen bij late zwangerschapsafbrekingen, inclusief een procedure voor toetsing van dat handelen achteraf.11 Bij een LZA wordt een onderscheid gemaakt tussen twee categorieën aandoeningen:

Categorie I betreft aandoeningen van het ongeboren kind die naar redelijke verwachting tijdens of na de geboorte onontkoombaar tot de dood zullen leiden.

Categorie II betreft ongeborenen kinderen met weliswaar een kans om buiten de baarmoeder te overleven, maar waarbij postnatale inzet van levensverlengend medisch handelen zinloos wordt geacht.

Een late abortus die onder de eerste categorie valt is op grond van art. 82a Sr. niet strafbaar. Het kind is namelijk niet levensvatbaar, waardoor niet aan alle bestanddelen van de wetsartikel is voldaan.
Een abortus van een niet levensvatbaar kind valt daarom buiten de reikwijdte van het artikel. Wanneer bij deze afbreking wordt gehandeld binnen de kaders van art. 296 Sr. is er dus geen sprake van een strafbare handeling. Om te bepalen of sprake van is van een ongeboren kind met een aandoening die in categorie 2 valt zijn er strenge zorgvuldigheidseisen opgesteld waaraan
een abortus moet voldoen.12

Een late abortus van een kind dat onder categorie 2 valt is op grond van art. 82a Sr. in beginsel wel strafbaar. Een beroep op een rechtvaardigingsgrond kan echter de strafbaarheid wegnemen. Wanneer aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan wordt overmacht in de zin van noodtoestand aangenomen. Of er werkelijk voldaan is aan alle zorgvuldigheidseisen moet door de officier van justitie worden beoordeeld. Er is een deskundigencommissie opgesteld die een grote rol speelt in het onderzoek en het OM van zwaarwegende adviezen voorziet.13

4. Suggesties in evaluatierapport in strijd met rechtsbescherming ongeboren kind

Hoewel het rapport terecht enkele knelpunten in de huidige praktijk bij het uitvoeren van een LZA aan de kaak stelt en bekritiseert, zijn enkele suggesties die genoemd worden in strijd met de rechtsbescherming van het ongeboren kind.

Het rapport pleit er bijvoorbeeld voor om art. 82a Sr. te verruimen met een extra bepaling waarin staat dat de arts niet strafbaar is wanneer een late abortus plaatsvindt op twee verschillende medische gronden. De eerste medische grond is bij de aanwezigheid van zeer ernstige en niet te herstellen aandoeningen bij het ongeboren kind. Vervolgens pleit het rapport dat een late abortus uitgevoerd moet kunnen worden wanneer de zwangerschap een ernstig en niet op andere wijze weg te nemen gevaar voor de gezondheid van de vrouw oplevert. Dit heet een maternale indicatie.14

Allereerst rijst de vraag waarom een wetsverruiming eigenlijk nodig is

De huidige richtlijn rond de LZA heeft al als doelstelling noodzakelijke late abortussen mogelijk te maken en de belangen van het ongeboren kind en de zwangere vrouw daarbij te waarborgen. Indien de uitvoering van de richtlijn in de praktijk op enkele punten tekort schiet, kan er altijd besproken
worden hoe de doelstellingen die door de richtlijn beoogt worden alsnog bereikt kunnen worden door enkele knelpunten op te lossen. Een wettelijke verruiming zou echter tegen dezelfde problemen aanlopen als de huidige richtlijn. En alle problemen die door een wettelijke verruiming mogelijk zouden kunnen worden verholpen kunnen ook binnen de huidige richtlijnen van de LZA worden verholpen. De uitvoering van de doelstelling is het probleem, niet de grondslag waarop het beleid wordt uitgevoerd. Daarnaast geeft een wettelijke verruiming een signaal af dat in strijd is met de rechtsbescherming van het ongeboren kind en met wat het wetsartikel beoogt te realiseren. Gezien de aard van een late abortus (de wet spreekt over doodslag/moord) is een versoepeling van de rechtsbescherming van het kind niet gewenst. Alles overwegende zijn de argumenten die aangevoerd worden niet toereikend om een wettelijke verruiming te rechtvaardigen.

Daarnaast doet het rapport de suggestie het leed van de moeder los te koppelen van een medische indicatie bij het ongeboren kind en ook alleen op grond van het leed van de moeder te kunnen aborteren. Ook deze suggestie is in strijd met de in de wet geregelde rechtsbescherming van het ongeboren kind. Indien er sprake is van een acute levensbedreigende situatie bij de moeder kan er op grond van een belangenafweging altijd besloten worden om het ongeboren kind te aborteren, ten behoeve van het leven van de vrouw. Het wordt echter problematisch bij niet levensbedreigende situaties, omdat het verzoek om het kind te aborteren botst met het belang van het ongeboren
kind. Gezien de belangenafweging die gemaakt moet worden, kan dan vaak, terecht, worden afgezien van een abortus, omdat de rechtsbescherming van het ongeboren kind zwaarder wordt geacht. Dit houdt niet in dat de situatie van de moeder wordt genegeerd. Het betekent slechts dat ondanks de kwetsbare situatie waarin de moeder zich bevindt, deze niet zwaar genoeg weegt om
het doden van het ongeboren leven te legitimeren, zonder dat er ook sprak is van een foetale medische indicatie. Deze belangenafweging is gezien de aard van de situatie gerechtvaardigd.

Het evaluatierapport doet ook een aanbeveling om late abortussen toe te staan wanneer er geen 100% zekerheid bestaat over de diagnose en prognose van een ziekte bij het ongeboren kind. Het rapport stelt dat er terughoudendheid heerst onder gynaecoloog-perinatologen (Een gynaecoloog
die gespecialiseerd is in het behandelen en begeleiden van zwangere vrouwen) ten aanzien van een LZA, omdat er vaak geen 100% zekerheid is over de diagnose en prognose.
Eén van de zorgvuldigheidseisen bij een categorie 2 situatie is dat er naar heersend medisch inzicht ‘geen twijfel’ mag bestaan over de diagnose en de daarop gebaseerde prognose. In het rapport wordt voorgesteld dat de zorgvuldigheidseis wordt genuanceerd tot bijvoorbeeld ‘de
grootst mogelijke zekerheid’.15

Gezien de rechtsbescherming van het ongeboren kind is de zorgvuldigheidse is dat er 100% zekerheid moet bestaan over de diagnose en prognose niet onredelijk. De mogelijkheid dat er levensvatbare ongeboren kinderen geaborteerd kunnen worden, moet worden uitgesloten. Daarom kunnen een onzekere diagnose en prognose nooit toereikend zijn om over te gaan tot het aborteren van een een mogelijk levensvatbaar kind.

5. Conclusie

De rechtsbescherming van het ongeboren kind in Nederland is verankerd in de Nederlandse wet. Dit gegeven komt echter nauwelijks naar voren wanneer de abortuskwestie ter sprake komt. De keuze om een abortus uit te voeren is een belangenafweging van enerzijds de noodsituatie van de vrouw en anderzijds de rechtsbescherming van het ongeboren kind. Het is daarom schrikbarend dat er in het evaluatie rapport geen enkele keer gesproken wordt over de rechtsbescherming van het ongeboren kind. Dit geldt ook voor de brief van de NVOG aan minister Schippers.

Het is vreemd dat juist nu, wanneer het Nederlandse abortusbeleid meer dan ooit onder juridische druk staat vanwege haar abortusgrens, er geadviseerd wordt om de strikte 24 wekengrens los te laten. Het streven om lijden vanwege handicaps en aandoeningen te voorkomen lijkt in de praktijk steeds meer op beleid ter voorkoming van de geboorte van mensen met een handicap of aandoening. In deze queeste wordt weinig rekening gehouden met de rechtsbescherming
van het ongeboren kind.

Abortus is een moeilijk en gevoelig vraagstuk waar geen eenvoudig antwoord op te vinden is. De keuze waar ouders voor komen te staan is zwaar en gaat altijd gepaard met verdriet, verschillende emoties en een diepe impact, vooral als wij beseffen dat het bij de meeste late zwangerschapsafbrekingen in Nederland gaat om ongeboren kinderen die gewild waren door ouders, maar om medische redenen zijn geaborteerd. Het zou goed zijn om 30 jaar na invoering van de ‘Wet afbreking zwangerschap’ weer een maatschappelijke discussie te hebben in ons land. Niet een eendimensionale zoals de afgelopen jaren het geval is geweest, maar een constructieve dialoog waarbij zowel de belangen van de zwangere vrouw als de rechtsbescherming van het ongeboren kind worden besproken, afgewogen en verdedigd.

Noten

1. Evaluatie-Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie-2 geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen, ZonMw, september 2013.

2. Idem p, 13.

3. Kamerstukken II 1978/79, 15 475, nrs. 1-4 , p. 9. (MvT).

4. Kamerstukken II 1978/79, 15 475, p. 32

5. ‘Voorwaarden abortus’ www.rijksoverheid.nl (zoek op: voorwaarden abortus)

6.Duitse baby overleeft geboorte na 21 weken’, Volkskrant 23 april 2011, www.volkskrant.nl (zoek op: baby Frieda).

7. O.a. B. J. Stoll, N. I. Hansen, E. F. Bell, S. Shankaran,

A. R. Laptook, M. C. Walsh, E. C. Hale, N. S. Newman, K. Schibler, W. A. Carlo, K. A. Kennedy, B. B. Poindexter, N. N. Finer, R. A. Ehrenkranz, S. Duara, P. J. Sánchez, T. M. O’Shea, R. N. Goldberg, K. P. Van Meurs, R. G. Faix, D. L. Phelps, I. D. Frantz III, K. L. Watterberg, S. Saha, A. Das, R. D. Higgins,’ Neonatal Outcomes of Extremely Preterm Infants From the NICHD Neonatal Research
Network’, Pediatrics 2010 DOI: 10.1542/peds.2009-2959 ; O.a. K. L. Costeloe, E.M. Hennessy, S. Haider, F. Stacy, N. Marlow, E.S. Draper,’ Short term outcomes after extreme preterm birth
in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies)’, BMJ 2012, DOI:10.1136/bmj.e7976 ; EXPRESS Group, ‘One-Year Survival of Extremely Preterm Infants After
Active Perinatal Care in Sweden’, JAMA. 2009; 301(21) :p. 2225-2233. DOI:10.1001/jama.2009.771.

8. ‘Kabinet niet van plan abortusgrens te verlagen’, 17 februari NCR, www.ncr.nl (zoek: Rutte abortusgrens).

9. ‘Abortusgrens blijft ongewijzigd’, 19 April 2011, www.rijksoverheid.nl (zoek: abortusgrens ongewijzigd).

10. Reactie NVOG op discussie abortusgrens’, 22 februari 2011, http://www.nvog.nl (zoek: reactie NVOG discussie abortusgrens).

11. Late zwangerschapsafbreking: zorgvuldigheid en toetsing, overleggroep Late Zwangerschapsafbreking, 1998, p.18 e.v. ; LZA: medisch handelen en Late Zwangerschapsafbreking, NVOG, 2007; Kamerstukken II, 2005/2006, 30300 XVI, nr. 90.

12. Evaluatie-Regeling centrale deskundigencommissie late zwangerschapsafbreking in een categorie-2 geval en levensbeëindiging bij pasgeborenen, ZonMw, september 2013, p. 29.

13. Idem, p.18.

14. Idem, p. 14.

15. Idem.

Reacties uitgeschakeld voor Vermist: de rechtsbescherming van het ongeboren kind

Embryo en christelijke mensvisie

PVH 20e jaargang – 2013 nr. 1, p. 004 Door Prof. dr W.J. Eijk Mgr. W.J. Eijk is de aartsbisschop van Utrecht en sinds 18 februari 2012 kardinaal. Hij werd…

PVH 20e jaargang – 2013 nr. 1, p. 004

Door Prof. dr W.J. Eijk

Mgr. W.J. Eijk is de aartsbisschop van Utrecht en sinds 18 februari 2012 kardinaal.
Hij werd bekend als bisschop van het bisdom Groningen-Leeuwarden en staat ook
bekend om zijn kennis van de medische ethiek en de bio-ethiek. Hij is arts-filosoof-theoloog
en was docent ethiek en moraal theologie.

Verslag van een lezing van Mgr. W.J. Eijk bij de Johannes Academie te Utrecht, 2013

INLEIDING

Er zijn verschillende opvattingen over de vraag wanneer een embryo
een mens zou worden. Zo kan men kijken naar het moment van de bevruchting,
het moment van innesteling in het baarmoederslijmvlies, het begin van
aantoonbare hersenactiviteit, het vermogen om pijn waar te nemen, het
moment van levensvatbaarheid buiten de baarmoeder ((i.h.a. 24ste week)
of het moment van de geboorte.
Wanneer we kijken naar de huidige discussie over de vraag wanneer
een embryo een mens zou worden, dan zien we dat er niet meer zozeer gesproken
wordt over een specifiek moment, maar over een geleidelijke ontwikkeling
tot een persoon.
Er wordt dan met name gewezen op de geleidelijke toename van het bewustzijn,
wat geïdentificeerd wordt met de menselijke persoon. De mate van
recht op bescherming loopt daarbij proportioneel aan het ontwikkelingsstadium.

Bij de discussie over de status van het menselijk embryo, kunnen we kijken naar verschillende criteria.
Het gaat daarbij om extrensieke en intrensieke criteria.

Extrinsieke criteria (die niet te maken hebben met wat het embryo op zich is);

1. Acceptatie van het embryo door anderen.
2. Innesteling van embryo in baarmoederslijmvlies.
3. De rechten die bij wet aan het embryo worden toegekend.
4. De kans die het embryo tot verdere ontwikkeling wordt geboden.

Intrinsieke criteria (ontleend aan wat het embryo op zich is):

1. Zuiver biologische criteria: is het embryo biologisch gezien een mens?
2. De vraag of het een individu is.
3. De vraag of het een menselijk wezen of een menselijke persoon is.
4. De intrinsieke finaliteit (essentiële doelgerichtheid) van het embryo.

We zullen de verschillende criteria kort doorspreken, te beginnen met de extrinsieke criteria.

EXTRINSIEKE CRITERIA

1. Acceptatie van het embryo door anderen
Franse moraaltheologen (Ribes, Pohier, Roqueplo) zijn van mening dat
een embryo pas een volmenselijke en persoonlijke status heeft wanneer
het menselijke relaties heeft, d.w.z. als het door zijn ouders of de
maatschappij is gewenst.
Hier is echter tegenin te brengen dat wat vóór de geboorte
geldt, geldt binnen de geschetste visie in principe ook ná de
geboorte. Op deze wijze zou men ook ongewenste pasgeborenen respect kunnen
onthouden. Men zou deze gedachtegang zelfs op volwassenen kunnen toepassen:
is de oude stervende vrouw die door haar zoon in een plastic zak op de
vuilnisbelt te Calcutta wordt gedeponeerd weer een mens indien zij afgehaald
wordt door de zusters van Moeder Teresa?
2. Innesteling van embryo in baarmoederslijmvlies
Pas als het embryo zich in het baarmoederslijmvlies heeft ingenesteld,
heeft het een echte relatie met de moeder en kan het als een persoon
worden beschouwd. Deze redenering zien we bijvoorbeeld in de jaren ’60-’70
bij Böckle en Sporken.
Het wordt gebruikt als verdediging van de morning after pill en het
spiraaltje.
Echter: ook vóór de innesteling is er sprake van een relatie
tussen moeder en kind. De fusie van eicel en zaadcel komt tot stand door
seksuele gemeenschap tussen vader en moeder en ook vóór
de innesteling ontvangt de embryo zuurstof, vocht en voeding van de moeder.
3. De rechten die bij wet aan het embryo worden toegekend
Er wordt als volgt geredeneerd, we leven ineen Pluralistische maatschappij.
Daarbij hoort democratische consensus over de beschermwaardigheid van
het embryo. Dit zie je dan ook terugkomen in de abortuswetgeving in de
meeste Westerse landen.

Compromissen zijn in een democratie vaak onvermijdelijk, en dit kan
acceptabel zijn. De waarheid echter valt niet langs een statistische
weg te achterhalen: de meerderheid kan zich immers vergissen. Denk
hierbij aan de mogelijkheid van een besluit bij meerderheid genomen om
etnische zuiveringen door te voeren.
Het bezwaar dat het ongeboren kind later ‘geen leven’ zal
hebben of de last voor de ouders te zwaar is, is geen objectieve reden
om ongeborene de status van mens te ontzeggen. Zo kan je ook kijken naar
asielzoekers: zij hebben geen gemakkelijke toekomst in het land van toevlucht,
maar blijven mensen met recht op hulp en zorg voor zover buiten hun schuld
uit eigen land verdreven.
Hierbij past mooi onderstaand citaat van Johannes Paulus II uit Evangelium
Vitae (1995), nr. 70:“ Het is waar dat in de loop van de geschiedenis gevallen
voorgekomen zijn van misdrijven in naam van de ‘waarheid’ gepleegd. In
naam van het ‘ethisch relativisme’ werden echter ook en worden
nog altijd misdrijven gepleegd die niet minder ernstig zijn en komen
aantastingen van de vrijheid voor die niet minder radicaal zijn. Wanneer
een parlementaire of sociale meerderheid afkondigt dat het doden van
ongeboren leven, al is het onder bepaalde voorwaarden, gewettigd is,
neemt die dan geen ‘tirannieke’ beslissing’ tegenover
het meest zwakke en weerloze menselijke wezen?”

Hierbij valt nog op te merken dat het ethisch relativisme niet alleen
een bedreiging voor het ongeboren leven is, maar ook voor de democratie
zelf. De democratie is geen doel, maar een middel om Algemeen Welzijn
(Bonum Commune) te realiseren en te garanderen. Ook de ongeborene heeft
deel aan het Algemeen Welzijn.
4. De kans die het embryo tot verdere ontwikkeling wordt geboden
Bij deze overweging kunnen twee kritische kanttekeningen worden gemaakt.
-De status van het embryo wordt afhankelijk gesteld van een arbitraire
beslissing van onderzoekers/ouders.
-De acceptatie en erkenning door medemensen en bij de wet of de beslissing
van medemensen om kansen te bieden tot ontwikkeling bepalen niet wat
het embryo is.

INTRINSIEKE CRITERIA

Na het doornemen van de extrinsieke criteria kunnen we de conclusie
trekken dat de status van het embryo is gebaseerd op criteria ontleend
aan het embryo zelf/wordt bepaald door wat het embryo op zich is,
namelijk de intrinsieke criteria.
1. Zuiver biologische criteria: is het embryo biologisch gezien een mens?
Voorstanders van abortus gebruiken biologische criteria. Zij geven
aan dat het ongeboren kind onderdeel is van het lichaam van de moeder.
Daarom heeft moeder beschikkingsrecht over ongeboren kind: ‘baas
in eigen buik’.
Echter, het embryo is vanaf bevruchting een zelfstandig levend wezen.
Het embryo is weliswaar afhankelijk van moeder voor zuurstof, vocht
en voeding, maar ontwikkelt zich op geleide van eigen DNA.
Ook door tegenstanders van abortus worden biologische criteria gebruikt:
Biologisch gezien begint het menselijk leven bij de bevruchting. Omdat
de filosofie en de theologie niet tot eensluidende conclusies komen ten
aanzien van de status va het embryo, zijn alleen biologische criteria
bruikbaar. Zo wordt geredeneerd.
Echter, deze opvatting gaat voorbij aan onderscheid gemaakt door seculiere
bioethici tussen ‘menselijke wezens’ en ‘menselijke personen’.
Embryologische gegevens kunnen op zich geen uitsluitsel geven, omdat
zij binnen diverse mensvisies op verschillende wijze worden geïnterpreteerd
2. De vraag of het embryo een individu is
Hier wordt geredeneerd dat het embryo pas een individu is en daarom
een menselijke persoon als:
-Het zich niet meer kan splitsen in twee- of meerlingen
-Het niet meer met andere embryo’s kan samensmelten tot één embryo

Het vroege embryo kan zich splitsen in meerdere genetisch identieke individuen
(eeneiige meerlingen). Splitsing zou hoogstens tot de vorming
van de ‘primitiefstreep’1 (14 à 15 dagen na de bevruchting)
mogelijk zijn; daarna begint de differentiatie tussen de verschillende
weefsels. De periode van 14 dagen na de bevruchting valt samen met
de periode waarin het embryo zich nog niet in het baarmoederslijmvlies
heeft ingenesteld. In deze periode gesproken van ‘pre-embryo’.
Deze term suggereert dat het nog geen embryo is en dus ook geen mens.

Dit zie je bijvoorbeeld terug bij De Commissie Warnock (Verenigd Koninkrijk 1984)
die het volgende aangaf: Een embryo is tot de vorming van de primitiefstreep,
dus tot 14 dagen na bevruchting, geen individu en daarom ook geen menselijk
individu. Daarom is in de eerste 2 weken na bevruchting experimenten
met embryo’s toegestaan. In Engeland ontstond in 1990 de 1ste wet
die experimenten met embryo’s toestond .

Echter, het ontstaan van tweelingen door een deling van het embryonale
schild1 in twee genetisch identieke tweelingen is nooit waargenomen.
Het is onacceptabel om conclusies met grote gevolgen voor het jegens
het embryo verschuldigde respect te baseren op theorieën waarvoor geen
wetenschappelijke bewijs voorhanden is. Het embryo is een individu,
ook al kan het zich nog splitsen. Men kan net zo goed concluderen
dat de mens zich in de eerste fase van zijn embryonale ontwikkelingen aseksueel
kan voortplanten.

Bewijst de recombinatie van embryo’s dat het vroege embryo geen individu is?

Als twee of drie jongen muizenembryo’s met elkaar
worden verenigd, ontstaat één individu met 2 of 3 cellijnen.
Ook bij mensen lijkt dit in de natuur te kunnen plaatsvinden: er zijn
mensen die zowel cellen met X-Y-chromosomen hebben als met X-X. Dit is
echter eveneens geen dwingend bewijs dat vorige embryo geen individu
zou zijn. Met evenveel recht valt te veronderstellen dat het ene embryo
door het andere is geabsorbeerd.
3. De vraag of het een menselijk wezen of een menselijke persoon is
Een vroege embryo zou geen menselijke persoon zijn met alle rechten
van dien, maar hooguit een ‘pre-persoon’ of een ‘potentieel
persoon’. Op deze wijze vallen abortus provocatus tot een zekere
zwangerschapsduur en experimenten met embryo’s te rechtvaardigen.
Het probleem is dat er binnen diverse mensvisies verschillende criteria
zijn om vast te stellen of er een menselijke persoon is of niet.
Ook kun je nog discussiëren over de vraag van de bezieling.
Het embryo wordt een mens (menselijke persoon) op het moment dat de
menselijke (rationele) ziel wordt ingestort:

– Theorie van de late (indirecte) bezieling (Aristoteles)

– Theorie van de directe bezieling (Hippocrates)

Bij de directe bezieling wordt gedacht dat het embryo ontstaat uit
zaad van de vader dat in de baarmoeder een stolsel vormt. Dit embryo
gebruikt het daarin aanwezige bloed – nu niet zoals bij de menstruatie
uitgescheiden – als voedsel. Het embryo is van het begin af een
bezield, levend wezen en een mens.

Bij de indirecte bezieling wordt gedacht dat het embryo geleidelijk
ontstaat uit het menstruele bloed dat bij de zwangerschap in de baarmoeder
blijft, onder invloed van het zaad (de actieve factor). Dit bloed
vormt door het zaad als werkoorzaak en formele oorzaak een stolsel,
zoals melk onder invloed van vijgsap of kaasstremsel. Onder invloed van het zaad
vormt zich uit dit bloedstolsel een levend wezen met plantaardig leven;
het heeft dan een vegetatieve (plantaardige) ziel. Enige tijd later
wordt de vorming van zintuigen gemarkeerd door het ontstaan van een
sensitieve ziel. Deze wordt op haar beurt vervangen door een rationele
ziel, die van buiten komt en van goddelijk oorsprong is; dan wordt het embryo
een mens (man: 40 STE dag; vrouw: 80ste of 90ste dag).

Aristoteles nam op basis van verkeerde embryologische waarnemingen
aan dat het embryo begint als een bloedstolsel, dat geleidelijk wordt
omgevormd tot een levend wezen. Daarom was het onmogelijk aan te nemen
dat embryo vanaf het begin een levend wezen en als zodanig bezield is.

DE STATUS VAN HET EMBRYO IN DE BIJBEL

In de Heilige Schrift vinden we verschillende passages waarin het embryo als mens/persoon wordt beschouwd:

– “Ik heb op U gesteund vanaf de moederschoot, mijn helper vanaf de schoot van mijn moeder.” (Psalm 71:6)

– “Hij had mij in de moederschoot moeten doden; dan was mijn moeder mijn graf geworden” (Jer. 20, 17; vergelijk Job 3, 11.16; 10, 18-19).

– Beweging in de moederschoot; ruzie tussen Jacob en Esau daar al begonnen (Gen. 25,22.26)

– Dan is er ook de beweging van Johannes de Doper als uiting van vreugde: “Zodra Elisabeth de groet van Maria hoorde,

sprong het kind op in haar schoot … Zie, zodra de klank van uw groet mijn oor bereikte, sprong het kind van vreugde
op in mijn schoot” (Luc. 1, 41.-44)

– “Wanneer mannen in een gevecht gewikkeld zijn en daarbij een zwangere vrouw raken,
zodat zij een miskraam krijgt, dan geldt het volgende.
Blijft de vrouw in leven dan moet aan de schuldige een geldboete worden
opgelegd, vastgesteld door haar echtgenoot; het gerecht moet toezien dat hij
betaalt. Sterft zij echter, dan moet gij leven voor leven eisen”.
(Exodus 21, 22-23). De Septuagint-versie (Griekse vertaling, Alexandrië,
vanaf derde eeuw) zegt: “Wanneer twee mannen met elkaar vechten
en daarbij een zwangere vrouw raken, en haar nog ongevormde kind wordt
uitgedreven, dan zal er een boete moeten worden betaald, zoals de
echtgenoot van de vrouw die zal opleggen. Wanneer het echter gevormd
is, dan zal hij leven voor leven geven …”

Sommige passages in de Heilige Schrift verwijzen naar de Aristotelische theorie van de verlate bezieling:

– “Hebt gij mij niet als melk laten vloeien, en als kaas laten stremmen;mij niet bekleed
met huid en vlees, met beenderen en  spieren samengeweven?
Leven en geluk hebt u mij geschonken, en uw zorg heeft mijn adem bewaard” (Job10, 10-12)

– “In de moederschoot werd ik tot een lichaam gevormd, in de tijd van tien maanden,
nadat ik in het bloed was vastgezet door het zaad van een man …” (Wijsheid 7, 1-2; Alexandrië 200-30 vC)

Wat betreft de kerkvaders zien we dat de Griekse kerkvaders in het
algemeen richting de directe bezieling neigen. De Latijnse kerkvaders
vaak ten gunste van indirecte bezieling (mede in verband met traducionisme).
Deze lijn wordt voortgezet door theologen in de Middeleeuwen.
Thomas van Aquino (13de eeuw) heeft het over de opeenvolging van de
drie zielen (vegetatief, sensitief en rationeel). Hij ging uit van
de Aristotelische embryologie; hij meende dat het embryo een zekere
ontwikkeling moet hebben ondergaan alvorens geschikt te worden voor de
instorting van een redelijke ziel.

DE STATUS VAN HET EMBRYO IN HET RK-KERKELIJK RECHT

In het Decretum Gratiani (12e eeuw) lezen we dat abortus vóór de instorting van de menselijke
ziel geen moord is. Sixtus V (1588) geeft aan dat wie abortus verricht (zwangere vrouw
zelf of anderen) excommunicatie beloopt, waarvan absolutie is voorbehouden
aan de H. Stoel, ongeacht bezieling.
Gregorius XIV (1591) bepaalt een verlichting van de strafmaat; excommunicatie
wegens abortus bij nog onbezielde foetus mag geabsolveerd worden door
een priester die daartoe gedelegeerd is door de lokale bisschop.

Er kwamen verdere ontwikkelingen op het gebied van de vragen rond
de bezieling. Zo kunnen we Luther en Calvijn noemen. Zij geven aan dat
de bezieling vanaf de conceptie is i.v.m. de leer over het doorgeven
van de erfzonde en over de predestinatie. Ook kwam in de17de eeuw het
wetenschappelijk gezag van Aristoteles kwam onder vuur te liggen; er
ontstond twijfel t.a.v. zijn embryologische inzichten. Ook waren er de
eerste microscopische waarnemingen (De Graaf 1641-1673). In 1827 ontdekt
Von Baer het mechanisme van de bevruchting bij zoogdieren en ook bij
de mens: er werd definitief bewezen dat de mens niet begint als een bloedstolsel,
maar als een levend organisme; daardoor verviel de basis onder de theorie
van indirecte bezieling.
Dan hebben we nog het dogma van de onbevlekte ontvangenis van Maria
(1854): Maria die vanaf de bevruchting vrij is van de erfzonde. De erfzonde
is niet los te zien van de wil, een geestelijk vermogen. Dit lijkt het
best te verenigen met bezieling op het moment van de bevruchting.

In kerkelijk recht werd geen rekening meer gehouden met de theorie van indirecte bezieling.

Zo kondigt Pius IX (1869) af dat de absolutie van excommunicatie opgelopen wegens abortus
provocatus in welk stadium van foetale ontwikkeling ook, voorbehouden is aan ordinarius loci.
Grote verlies van embryo’s als argument voor indirecte bezieling.
In de 60-er jaren van de 20e eeuw zien we een terugkeer van de theorie
van de indirecte bezieling. Er komt een legalisering van abortus provocatus.
Ook wordt deze theorie gebruikt als een rechtvaardiging van reageerbuisbevruchting
en van experimenten met embryo’s.
Argumenten die worden aangedragen zijn het grote spontane verlies
aan bevruchte eicellen en embryo’s tijdens zwangerschappen, de
splitsing van embryo’s tot het moment van vorming van primitiefstreep
en de mogelijkheid van recombinatie van embryo’s.
Volgens een aantal theologen maakt het grote spontante verlies aan
bevruchte eicellen en embryo’s tijdens zwangerschappen de directe
bezieling onwaarschijnlijk. Augustinus en Anselmus konden zich ook moeilijk
voorstellen dat een jonge vrucht die verloren gaat al bezield zou zijn;
dan zou die geen kans hebben om door het doopsel met God te worden verzoend.

Het argument als zodanig bewijst echter niet dat bevruchte eicel/jonge embryo geen mens/persoon zou zijn.
Echter, vroeger was mortaliteit onder jonge kinderen ook + 50%; dit was geen reden aan te nemen dat zij
geen mensen/personen zouden zijn.
4. De essentiële doelgerichtheid (intrinsieke finaliteit) van het embryo
De katholieke theologie gaf tot het begin van de 19e eeuw de voorkeur
aan de theorie van de verlate bezieling. Dit betekent echter niet dat
zij abortus provocatus goedkeurde. Ook vóór de bezieling
schreven zij aan het embryo een morele status toe: het had volgens Gods
scheppingsordening de essentiële doelgerichtheid om een mens te
worden.

Op basis van deze essentiële doelgerichtheid stelden de kerkvaders
en de middeleeuwse theologen de handelingen van het gebruik van ‘steriliserende
middelen’ (anticonceptiva), abortus provocatus en het doden van
pasgeborenen op één lijn.

En dan tot slot kunnen we ons de vraag stellen welk criterium de voorkeur verdient.

In ieder geval een intrinsiek criterium, over de vraag wat het embryo is.
Het persoonlijke standpunt van de spreker is dat de embryo mens en
persoon is vanaf het moment van de bevruchting.

Tegelijkertijd geldt het criterium van de essentiële doelgerichtheid,
dat rechtstreeks uit het mens zijn zelf voortvloeit. Het criterium van
de essentiële doelgerichtheid heeft tevens voorkeur in de katholieke
traditie.

SLOT

En, zelfs als twijfel t.a.v. de morele status van het embryo zou blijven, dan geldt nog
dat men hier de ‘veiligste weg’ dient de bewandelen (Evangelium Vitae nr. 60).

“Het menselijk wezen moet vanaf het moment van de conceptie worden geëerbiedigd
en behandeld als een persoon en daarom moeten vanaf datzelfde moment de rechten
van de persoon eraan worden toegekend, waaronder voor alles het onaantastbaar
recht van ieder onschuldig menselijk wezen op leven”
(Donum vitae I, 1; vgl. Evangelium vitae nr. 60)

Noot van de redactie

Zie voor een omschrijving in context van de begrippen primitiefstreep en embryonale schild:
http://www.medische-ethiek.nl/modules/publisher/item.php?page=1.

PS.

Prof. dr. W.J. Eijk publiceerde eerder over dit thema in PVH 1e jaargang-1994
n3, p. 107-116, met als titel Embryo en christelijke mensvisie,
wanneer wordt het embryo een menselijke persoon?. Klik hier om deze publikatie in te zien.
U vindt aldaar ook een printversie.

Reacties uitgeschakeld voor Embryo en christelijke mensvisie

Postnatale abortus: waarom zou een baby moeten leven?

PVH 19e jaargang – 2012 nr. 2, p. 039-0445 Door Mr Bart Bouter, advocaat bij Janssens Den Boef Advocaten, Houten Dr R. Seldenrijk, Directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV)…

PVH 19e jaargang – 2012 nr. 2, p. 039-0445

Door Mr Bart Bouter, advocaat bij Janssens Den Boef Advocaten, Houten
Dr R. Seldenrijk, Directeur van de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV)

Inleiding

Een bericht dat iemand abortus heeft laten plegen zorgt in Nederland nauwelijks nog voor discussie. Het is een vrijwel algemeen aanvaarde handeling. Wij noemen het bewust geen medische handeling. De meerderheid
van uitgevoerde abortussen is namelijk niet medisch geïndiceerd. Abortus is geoorloofd op basis van normen die door de meerderheid van de samenleving zijn gesteld.1 Abortus wordt gezien als behandelingsoptie voor de moeder, maar dat is een discussie op zichzelf. Eigenlijk komt het onderwerp abortus alleen nog in het nieuws als het aantal gepleegde abortussen in een jaar bekend wordt gemaakt. Ieder jaar horen we dat dit aantal ongeveer gelijk blijft, maar het aantal levend geborenen daalt wel jaar na jaar. Dus de abortus ratio stijgt! Toch was er recent een discussie in het nieuws rond de vraag of en wanneer aan een foetus bescherming toekomt. De Raad voor de Kinderbescherming verzocht de rechtbank in Dordrecht de ongeboren vrucht van een moeder onder toezicht te stellen. Op 7 februari 2012 besliste de rechtbank Dordrecht dat er geen bescherming toekomt aan de ongeboren vrucht van zeventien weken.2 Het verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming om ondertoezichtstelling van de moeder werd daarmee afgewezen.  Kort daarna publiceerde de Journal of Medical Ethics een bizar artikel van twee ethici. Die stellen dat het in bepaalde gevallen gerechtvaardigd is om baby’s – dus na geboorte – te doden.3 Niets ‘nieuws’ helaas, maar wel de term ‘postnatale abortus’. Alberto Giubilini en Francesca Minerva stellen een foetus en een pasgeboren baby op een gelijk rechtsniveau. Immers, beide zijn feitelijk geen personen, maar ‘potentiële
personen’. De ethici zijn niet de eersten die zich zo hebben uitgelaten over postnatale abortus. Al eerder schreef de Australische filosoof Peter Singer hierover.4 Wat is de kern van het verhaal van beide ethici? Hoe moet deze boodschap juridisch worden geduid? En wat kunnen we hierover zeggen in het licht van de menselijke waardigheid? In deze bijdrage hopen wij een antwoord te geven op deze vragen.

Postnatale abortus

De stelling die Giubilini en Minerva in hun artikel bepleiten, is de volgende. Indien er zich na de geboorte van een kind omstandigheden voordoen die – bij het bekend zijn ten tijde van de zwangerschap – een abortus zouden hebben gerechtvaardigd, is postnatale abortus toegestaan. Onder ‘postnatale abortus’ verstaan Giubilini en Minerva
het doden van pasgeborenen op indicaties die – als ze bekend zouden zijn tijdens de zwangerschap – een abortus ‘rechtvaardigen’. Giubilini en Minerva spreken bewust over postnatale abortus in plaats van over infanticide of kindermoord. Zij willen met het gebruik van de term postnatale abortus benadrukken dat de morele status van de
baby gelijk is aan die van een foetus en daarom ook geen bescherming verdient. De ethici dragen twee argumenten aan ter onderbouwing van hun stelling: (1) de morele status van de baby is gelijk aan die van een foetus en (2) je beschadigt een pasgeboren baby niet door te voorkomen dat deze baby zich in de toekomst kan ontwikkelen tot een persoon die in staat is zichzelf doelen te stellen en zijn eigen leven te waarderen.

Persoon

Met het eerste argument geven de ethici aan dat volgens hen zowel een  foetus als een pasgeboren baby die eigenschappen missen, die de toekenning van het recht op leven aan een individu rechtvaardigen. De ethici focussen
heel erg op het vermogen van een persoon om enigerlei waarde toe te kennen aan hun eigen leven. Iemand is pas een persoon aan wie het recht op leven toekomt als hij de waarde van het leven beseft en inziet. Concreet is dit het geval wanneer iemand het ontnemen of beroven van het leven ziet als een verlies voor diegene zelf. Foetussen en pasgeboren baby’s beschikken niet over dit besef en zijn geen personen in de opvatting van de ethici. Het tweede argument bouwt verder op het eerste en gaat over de mogelijkheid dat foetussen en pasgeboren baby’s zich wel kunnen ontwikkelen tot personen aan wie een recht op leven toekomt. Giubilini en Minerva noemen dit ‘potentiële personen’. Het feit dat pasgeboren baby’s zich kunnen ontwikkelen tot echte personen – de potentie – staat postnatale abortus niet in de weg. Giubilini en Minerva zijn namelijk van mening dat je iemand pas schade toebrengt indien deze persoon in staat is de schade te ervaren. Foetussen en baby’s missen dit bewustzijn. Daardoor breng je hen geen schade toe door postnatale abortus te plegen. Die schade is er nu niet en ook straks niet, al zou deze potentiële persoon straks volledig compos mentis zijn: zichzelf doelen kunnen stellen en zijn leven waarderen

In het artikel van Giubilini en Minerva speelt het zelfbewustzijn en het ontbreken daarvan bij pasgeboren baby’s een belangrijke rol. Pasgeboren baby’s bestaan wel als biologische wezens, maar zijn volgens de ethici geen personen aan wie rechten toekomen. Wanneer wordt een levend wezen daadwerkelijk een persoon aan wie rechten toekomen?
Volgens Giubilini en Minerva is dat lastig te bepalen. Zoals gezegd is het op termijn mogelijk dat baby’s zelfbewustzijn krijgen en een persoon worden. Dit toekomstperspectief is echter geen reden om postnatale abortus te verbieden.

Ondraaglijk

Het is natuurlijk de vraag wanneer postnatale abortus is toegestaan. Daarvoor kijken we naar omstandigheden die een abortus ‘rechtvaardigen’. In het artikel geven Giubilini en Minerva het Treacher-Collins syndroom
(gelaatsaandoening; één van de zeldzaamste uiterlijke ziektes ter wereld) en het syndroom van Down als voorbeelden. Indien bijvoorbeeld pas na de geboorte het syndroom van Down wordt geconstateerd, is dit volgens de ethici een gerechtvaardigde reden voor postnatale abortus. Als uitgangspunt voor het al dan niet toepassen van postnatale abortus geldt namelijk niet de gezondheidssituatie van de pasgeboren baby. Bij postnatale abortus gaat het om de vraag of de opvoeding van een pasgeboren baby met een dergelijke afwijking of beperking een ondraaglijke last is voor de ouders, familie of de maatschappij. Giubilini en Minerva durven te schrijven dat de belangen van de mensen die op dit moment bestaan – zoals ouders of familie – zwaarder wegen dan de belangen van een pasgeboren baby. Als ouders om sociale, psychologische of economische belangen abortus laten plegen, dan kan om dezelfde redenen ook het leven van een pasgeboren baby worden beëindigd. Een pasgeboren baby is volgens de ethici immers niets meer dan een foetus en mist zelfbewustzijn. Maar om dezelfde redenen zou je volgens ons ook je
ouders kunnen doden.

Met hun stelling sluiten Giubilini en Minerva aan bij het utilisme. In deze visie is iets moreel goed als iets het welzijn van personen maximaal bevordert. De stelling van de ethici dat pasgeboren baby’s geen personen zijn, maakt dit utilisme zo gevaarlijk. Elke bevordering van het belang van de vader, moeder of samenleving is moreel goed en kan postnatale abortus rechtvaardigen.

Onaanvaadbaar

De discussie in Nederland gaat meestal over de vraag wanneer een foetus zelfstandig levensvatbaar is en dus bescherming verdient. In de al eerder aangehaalde uitspraak van de rechtbank Dordrecht oordeelt de
kinderrechter dat de zelfstandige levensvatbaarheid van een foetus, en daarmee de duur van de zwangerschap, bepalend is voor de vraag of aan de ongeboren vrucht op enige wijze bescherming toekomt.5 Wat opvalt aan het artikel van Giubilini en Minerva is dat zij deze discussie al lang zijn gepasseerd. Met de kern van hun boodschap verleggen zij deze discussie onaanvaardbaar tot de periode na de geboorte. Giubilini en Minerva bepleiten immers dat zelfs aan pasgeboren baby’s nog geen bescherming toekomt.

De ethici maken het leven van de pasgeboren baby abstract tot een biologisch wezen, niet zijnde een persoon. Als ouders het niet zien zitten om een kind met een beperking op te voeden (vanwege stress en extra kosten) moeten zij de mogelijkheid hebben tot postnatale abortus over te gaan. Bij de vraag of dit is gerechtvaardigd, speelt slechts het al dan niet hebben van zelfbewustzijn. Het gaat om wat volwassen belangrijk vinden voor de ontplooiing van hun eigen leven. Als individu gericht op zelfontplooiing moet je de mogelijkheid hebben van ‘probleemkinderen’ af
te komen. De heiligheid van het leven en de menselijke waardigheid vanaf welk moment ook, spelen geen enkele rol voor Giubilini en Minerva. Ook over de morele plicht van ouders om vol liefde en toewijding te zorgen voor het pasgeboren, zorgbehoevende leven is niets te lezen in het artikel.

Leven

Het fundament van de mensenrechten is binnen onze cultuur de bescherming van de menselijke waardigheid. Dit wordt cultuurfilosofisch algemeen erkend en komt juridisch onder meer tot uitdrukking in de meeste internationale
mensenrechtenverdragen. Binnen de christelijke medische ethiek verdient het menselijk leven volledige rechtsbescherming vanaf de conceptie, de laatste en beslissende stap van het proces van bevruchting. Dit gebeurt in het laatste derde deel van de eileider, wanneer één zaadcel na de geslachtsgemeenschap versmelt met een eicel. Elk mensenleven is beschermwaardig, ook het leven dat nog niet is geboren en in een pril stadium verkeert, aldus de SGP. De ChristenUnie noemt expliciet de bevruchting.

Al is de conceptus embryologisch gezien nog niet individuus (ondeelbaar) en al kan hij volgens sommige theoloog-filosofen nog geen persona zijn, embryologisch gezien is hij een mens. Weliswaar is hij in staat om twee of meer mensen te worden, maar naar zijn genoom behoort hij tot het genus Homo sapiens. De descriptieve embryoloog heeft met zijn methoden van onderzoek nooit een persona en evenmin een ziel gezien, wat men er ook mee moge bedoelen. Het embryo is en blijft mens, niet uit hoofde van onze piëteit, maar uit hoofde van zijn zo zijn. Daarom mag dit mens-zíjn niet worden opgeofferd aan en geen ruilobject zijn voor het wélzijn van andere mensen.6

Geboorte

De vraag die blijft liggen, is vanaf welk moment er nu juridische bescherming toekomt aan het menselijk leven. Artikel 3 van de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens en artikel 6 van het Internationaal Verdrag
inzake Burgerrechten en Politieke Rechten kennen aan ieder mens het recht op leven toe.7  De vrucht wordt in het algemeen daar niet onder begrepen. Beide artikelen moeten worden geïnterpreteerd in het licht van artikel 1 van de Universele Verklaring waarin staat dat ‘all human beings are born free’. De vastgelegde rechten zien in hoofdzaak
op geboren mensen. Toch kent het recht ook al gevolgen toe in de periode voor de geboorte. Na het moment van innesteling van de vrucht in de baarmoeder, spreekt het recht over een vrucht waarvan een vrouw zwanger is. Artikel 1:2 Burgerlijk Wetboek bepaalt dat een dergelijke vrucht als reeds geboren wordt aangemerkt zo dikwijls als zijn belang dit vordert. Immers, als de vrucht dood ter wereld komt, dan wordt hij geacht nooit te hebben bestaan. In het Romeinse recht was dit al met zoveel woorden vastgelegd.8 De ingenestelde vrucht wordt wel de status nascendi genoemd; een vrucht op weg naar de geboorte. Vanaf dat moment komt er dan ook een grotere mate van bescherming toe aan de foetus. De gedachte daarachter is dat het ongeboren menselijk leven meer bescherming verdient naarmate het zich ontwikkelt. Het criterium van zelfstandige levensvatbaarheid van de foetus is hier van belang.

In artikel 82a Wetboek van Strafrecht is namelijk bepaald dat onder een ander van het leven beroven ook wordt begrepen, ‘het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven’. Volgens de Memorie van Toelichting bij de Wet afbreking zwangerschap moet bij
het moment van zelfstandige levensvatbaarheid worden gedacht aan een vrucht van 24 weken. De termijn van 24 weken komt ook terug in de wetgeving rondom abortus. Zo is het op dit moment toegestaan abortus te laten
plegen bij een vrucht tot niet ouder dan 24 weken. Na het verstrijken van 24 weken is abortus ‘normaliter’ niet meer geoorloofd.

Guibilini en Minerva zijn zoals gezegd de hele discussie over het aantal weken van een foetus al lang gepasseerd. Zij spreken over abortus bij baby’s die al zijn geboren. De geboorte is juist het moment dat een mens drager wordt van juridische, subjectieve rechten. Vóór de geboorte wordt de vrucht beschermd vanaf 24 weken. Maar dat is iets anders dan het hebben van rechten. Pas vanaf de geboorte krijgt de mens recht op een naam en krijgt het kind een vader (artikel 1:4 e.v. en 1:199 Burgerlijk Wetboek). Vanaf de geboorte begint de juridisch menselijke persoon.

Moord

Een moeder die uit vrees voor de ontdekking van de bevalling haar kind bij of kort na de geboorte opzettelijk van het leven berooft, is schuldig aan kinderdoodslag of kindermoord. Dit bepaalt het Wetboek van Strafrecht. Daaronder valt ook het doden van een vrucht waarvan in redelijkheid mag worden verwacht dat deze buiten het lichaam van de moeder in leven kan blijven. Zoals eerder gezegd moet daarbij worden gedacht aan een vrucht van 24 weken. De wetgever kent een groot gewicht toe aan de bescherming van het ongeboren leven vanaf het moment van  levensvatbaarheid.

Duidelijk is dat een pasgeboren baby een mens is aan wie juridische bescherming toekomt. De discussie die de twee ethici nieuw leven inblazen, is in strijd met de menselijke waardigheid en internationale mensenrechtenverdragen.
Daarnaast is het onthutsend hoe zij spreken over het menselijke leven. In het artikel gebruiken Guibilini en Minerva filosofische redeneringen om aan te geven dat zij pleiten voor postnatale abortus en niet voor kindermoord. Het zijn mooie, verhullende woorden. In feite willen zij ruimte geven aan de moord op kinderen of die op zijn minst  bespreekbaar maken.

Gevaarlijk

Met het oog op morele afwegingen is het opvallend hoe gevaarlijk onzorgvuldig  taalgebruik of nieuwe begrippen kunnen zijn. Als in de geneeskunde nieuwe termen worden ingevoerd, dan moet bij u de bel van de medische
ethiek gaan rinkelen. Het gebruik van nieuwe woorden heeft alles te maken met het acceptabel maken van zaken die dat niet zijn. Vanuit de Bijbel weten we dat verwarring van de spraak van meet af aan en tot vandaag een instrument is van Gods tegenstander. Dit geldt ook voor de term postnatale abortus.

En dan wat betreft de kern van ons artikel en het ‘mens-zijn’, dat embryoaal begint. Wat het leven aangaat, dat is een mysterie. Niemand weet wat leven is, / alleen dat het gegeven is. / En dat van dit geheimenis / God het begin en het einde is (Huub Oosterhuis). De Duitse embryoloog prof. dr. E. Blechschmidt wijst op de gelijkwaardigheid van elk mensenleven vanaf de conceptie. Ieder is vanaf het begin mens in de context waarin hij/zij is. Wie dit uitgangspunt verlaat, denkt dat we het leven moeten ‘maken’ en zal zeker Ludwig van Beethoven hebben geaborteerd: vader had syphilis, moeder tuberculose, het eerste kind was blind, het tweede gestorven, het derde doofstom en het vierde had tuberculose. Antibiotica waren toen niet voorhanden. Hebben we ze nu wel tegen de morele bedreigingen
van het leven?

Het is uiterst zorgwekkend en gevaarlijk dat er over postnatale abortus überhaupt een maatschappelijke discussie wordt geëntameerd. Dit past in een veel bredere beweging om wezenlijke en vaststaande elementen uit onze joods-christelijke en klassiek humanistische cultuur, zoals de beschermwaardigheid van het leven, ter discussie te stellen. Ieder die de historische wortels van onze Nederlandse samenleving belangrijk vindt, moet hier alert op zijn en stelling tegen nemen. Juist kleine kinderen hebben de bescherming van volwassen nodig. En wel ruim voordat
we aan de juridische vragen toekomen.

Literatuur

1. Vgl. H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers en J. Legemaate, Handboek gezondheidsrecht Deel I Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007, pag.156-157
2. Rechtbank Dordrecht, 7 februari 2012, LJN: BV6246 en RFR 2012, 61
3. Alberto Giubilini en Francesca Minerva, ‘After-Birth Abortion: Why Should the Baby Live?’, Journal of Medical Ethics, Februari 23,pag. 2012.
4. Zie voor een beschouwing over de ethiek van Peter Singer: Dr. M. de Blois, ‘Bij de beesten af. Een beschouwing over de ethiek van Peter Singer’, Pro Vita Humana, 19e jaargang – 2012 nr. 1, pag. 5-17.
5. Rechtbank Dordrecht, 7 februari 2012, LJN: BV6246, r.o. 5.4.
6. J.A. Los, Het menselijk embryo naar waarden geschat. In: R. van de Beek, e.a. (red.), Leven en laten leven – Lezingen gehouden tijdens het 4e lustrumcongres NAV 1992. Speciale uitgave van Vita Humana – Tijdschrift voor Medische Ethiek jrg. XX nr. 1/2 pag. 23-27 (1993)
7. Artikel 3 van de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens luidt: ‘Everyone has the right to life, liberty
and the security of person’. Artikel 6 lid 1 van het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke
Rechten bepaalt: ‘Every human being has the inherent right to life. This right shall be protected by law. No one shall be arbitrarily deprived of his life’.
8. Het betreft de zogeheten regel: ‘infans conceptus pro nato habetur’; het verwekte kind wordt voor geboren gehouden telkens als het er belang bij heeft.
9. Vgl. H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers en J. Legemaate, Handboek gezondheidsrecht Deel I Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2007, pag.140
10. Vgl. Rechtbank Den Haag, 12 november 1988, TvGR 1987/66 en Gerechtshof Den Haag, 23 maart 1989, TvGR 1990/1

Reacties uitgeschakeld voor Postnatale abortus: waarom zou een baby moeten leven?

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken