Categorie: Thema’s aangaande mensenrechten (publicaties)

Theorie en politiek in het gezondheidsrecht

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 1, p. 002-005

Door Prof. mr dr M.A.J.M. Buijsen
Hoogleraar Recht & Gezondheidszorg, verbonden aan het Instituut
Beleid en Management Gezondheidszorg en de faculteit
der Rechtsgeleerdheid van de Erasmus Universiteit Rotterdam

1. INLEIDING

Het is een aardig en veelzeggend experiment.
Rechtenstudenten, waar ook ter wereld, leren al vroeg
dat het begrip ‘menselijke waardigheid’ de kern vormt
van het gehele mensenrechtenapparaat. In de preambule
van vrijwel elk mensenrechtenverdrag wordt
immers van menselijke waardigheid gesproken. Het is de
menselijke waardigheid, aldus die verdragen, die moet
worden geëerbiedigd. Een docent kan zijn studenten
vragen naar de betekenis van ‘menselijke waardigheid’.
Nederlandse studenten blijken dan steevast hetzelfde
antwoord te geven. Eerbied voor iemands waardigheid
komt neer op het respecteren van diens individuele
keuzes. Buitenlandse studenten geven dat antwoord ook
wel eens, maar beduidend minder frequent dan hun
Nederlandse collega’s.
‘ Menselijke waardigheid’ laat zich niet definiëren.
Uiteraard heeft het begrip een inhoud, maar niet een die
zich kernachtig onder woorden laat brengen. Mensen die
zich daartoe toch laten verleiden, plegen een element te
accentueren, te verabsoluteren zelfs, en geven zich daarmee
als het ware moreel bloot. Nederlanders geven er
dan blijk van menselijke waardigheid min of meer te vereenzelvigen
met individuele zelfbeschikking. Als respect
voor menselijke waardigheid internationaal de aanvaarde
fundamentele norm van de rechtsorde is, dan lijkt dat te
onzent te worden geprecisieerd tot eerbied voor individuele
zelfbeschikking. In het gezondheidsrecht, althans
door vele van zijn beoefenaars, wordt onomwonden
aanvaard dat het recht van individuele zelfbeschikking de
pijler is van het vakgebied. En dat is niet zonder implicaties.

2. HET FUNDAMENTELE RECHTSBEGINSEL

De theoreticus van het (Nederlandse) gezondheidsrecht
is ongetwijfeld Henk Leenen (1929-2002), bij
leven hoogleraar te Amsterdam en schrijver van talloze
publicaties op het terrein. Deze gezondheidsjurist
heeft altijd gesproken van het zelfbeschikkingsrecht als
normatieve grondslag van de gezondheidszorg. In een
van zijn veelgebruikte handboeken spreekt hij zelfs van
dit recht als mensenrecht.

Over het belang van dit recht is hij duidelijk. ‘Wetenschap
en techniek leiden tot steeds dieper gaande ingrepen in de
mens en de gezondheidszorg is meer en meer een groot,
ingewikkeld en bureaucratisch apparaat geworden waaraan
de patiënt ondergeschikt raakt. De belangen van
anderen, administraties en hulpverleners, kunnen dan
gemakkelijk te zeer gaan overwegen.’1 Het zelfbeschikkingsrecht strekt
dus tot bescherming van de patiënt.
Tegelijk is het voorwerp van dat recht ook het doel
van de gezondheidszorg. ‘Hulpverlening in de gezondheidszorg
behoort de zelfbeschikking van mensen niet te beperken maar te bevorderen.’2

Het zelfbeschikkingsrecht dus als de normatieve alfa
en omega van de gezondheidszorg. Maar niet alleen van
de gezondheidszorg. ‘Het zelfbeschikkingsrecht houdt eigen
keuze in van normen en waarden met betrekking tot
het eigen leven in, ook al kan dat een afwijking betekenen
van in de samenleving van dat moment gangbare
normen en waarden. Een in de samenleving als positief
beleefde waarde kan door een individu negatief worden
beoordeeld en omgekeerd. Zou men in de samenleving
geldende normen en waarden moeten volgen, dan kan
niet van zelfbeschikking worden gesproken. Het wezen
van de vrijheid is dat men deze zelf inhoud kan geven.’3
Eerbied voor individuele zelfbeschikking ziet Leenen
niet alleen als normatief kader voor de toetsing van
de rechtspositie van de mens in de gezondheidszorg
(en voor medisch handelen daarbuiten!) maar zelfs als
Grundnorm van onze gehele samenleving. Hij spreekt
dan ook over het zelfbeschikkingsrecht in het jargon dat
het mensenrechtenrecht zo kenmerkt, daarmee suggererend
dat we het over een mensenrecht hebben. ‘Het zelfbeschikkingsrecht
heeft de mens als mens; het is oorspronkelijk
en niet afgeleid van de staat of de gemeenschap.
(…) De grondslag van het zelfbeschikkingsrecht is het
principe van de vrije, autonome mens die een inherente
waardigheid heeft welke onvoorwaardelijk respect verdient,
en die over eigen leven kan beslissen.’4

Het feit daargelaten dat het recht van individuele
zelfbeschikking in geen enkel verdrag erkend is als mensenrecht,5 komt
uit deze toch wat verwarrende passage wel voldoende
duidelijk naar voren dat de waardigheid van de mens inherent is aan zijn autonomie. Het is
zijn autonomie die de mens waardigheid verleent, de waardigheid
waarop hij verder onvoorwaardelijk aanspraak
maakt. Daarenboven lijkt niet iedere mens aanspraak
te kunnen maken op onvoorwaardelijk respect voor zijn
waardigheid. Niet iedereen kan immers over het eigen
leven beslissen. In die zin is niet iedereen autonoom.
Twee gevolgtrekkingen die in samenhang bezien op
nogal gespannen voet staan met de mensenrechtenidee.
Respect voor menselijke waardigheid komt iedereen
immers in gelijke mate toe, autonoom of niet, de pasgeboren
mens, de volwassen mens, de dementerende
hoogbejaarde mens, de stervende mens… Waardigheid
ontleent men als mens niet aan autonomie, maar aan
het enkele feit dat men mens is.

Zoals gezegd is de betekenis van menselijke waardigheid
niet in een korte begripsomschrijving weer te
geven. Daarmee is niet gezegd dat de begripsinhoud
in het geheel niet kan worden gepresenteerd. Dat kan wel,
maar het is nogal bewerkelijk en op deze plaats ontbreekt
daarvoor de ruimte. Het kan in ieder geval ook op negatieve
wijze. De eerbiediging van menselijke waardigheid
krijgt vorm door het respect voor mensenrechten. We
weten dus dat de aantasting van iemands mensenrecht
in beginsel een schending van diens waardigheid oplevert.
Dat is niet alleen in het geval van schending van klassieke
vrijheidsrechten, maar ook bij schending van politieke,
sociale, economische en culturele rechten. Wordt
iemand de toegang tot onderwijs, bijstand of noodzakelijke
gezondheidszorg ontzegd, dan levert dat niet minder
een waardigheidsschending op dan – zeg – de aantasting
van iemands persoonlijke levenssfeer.

Eerbied voor menselijke waardigheid krijgt dus gestalte
in het respecteren van zeer verschillende soorten mensenrechten.
Hoe verhouden de begrippen autonomie
en waardigheid zich nu tot elkaar? Voor zover iemands
waardigheid wordt gerespecteerd door het in acht nemen
van diens klassieke vrijheidsrechten, in zoverre –
zou men kunnen zeggen – wordt diens autonomie geëerbiedigd.
In het mensenrechtenrecht krijgt ‘autonomie’ dus
niet de letterlijke betekenis toegekend, die van zelfwetgeving
(zoals Leenen lijkt voor te staan), maar staat
autonomie eerst en vooral voor de individuele vrijheid
die geen inmenging duldt door anderen, de overheid
voorop uiteraard. Autonomie in deze zin komt ook ieder
mens toe, tot zelfwetgeving in staat of niet, capabel
tot het maken van een eigen keuze van normen en waarden
met betrekking tot het eigen leven of niet. Omdat waardigheid
op meer wijzen kan worden aangetast dan door
schending van autonomie, is waardigheid het omvattende
en onderliggende beginsel. Iedere schending van autonomie
is een aantasting van menselijke waardigheid, maar
niet iedere waardigheidsschending is een aantasting
van autonomie. Respect voor menselijke waardigheid behelst
dus meer dan eerbied voor autonomie.

Elementaire mensenrechtentheorie leert derhalve dat
menselijke waardigheid het fundamentele rechtsbeginsel
is, van de gehele rechtsorde, met inbegrip van een
deelterrein als het gezondheidsrecht.

3. RECHTSTHEORIE EN RECHTSPOLITIEK

Zonder rechtstheorie geen rechtspraktijk. Rechtsregels
zijn zelden toereikend voor de beantwoording van
rechtsvragen. Wetgeving is mensenwerk en menselijke
wetgevers zijn allesbehalve alwetend. Wetgevers coördineren
hun activiteiten nauwelijks en geen van allen
is in staat om alle omstandigheden te voorzien. Op
regelniveau is het recht contradictoir en onvolkomen.
De coherentie moet door de gebruikers van de regels
in het recht worden gelegd. Het is aan juristen om
te bepalen waar het de regels van het recht om te doen
is, welke rechtsbeginselen eraan ten grondslag liggen.
Slaagt de jurist er niet in de regels zoals hij ze aantreft
in het rechtsmateriaal te zien als de verwerkelijking van
een of meer rechtsbeginselen, dan zal hij evenmin in staat
zijn geloofwaardige antwoorden te vinden op rechtsvragen
waarin de regels niet hebben voorzien.

Het beginsel van menselijke waardigheid ligt ten
grondslag aan de gehele rechtsorde en is te abstract
om behulpzaam te zijn bij de interpretatie van de regels.
Dat Leenens theorie evenmin een adequaat interpretatief
kader biedt, is eerder op deze plaats uitvoerig uit
de doeken gedaan.6 Als het recht van individuele zelfbeschikking
de voornaamste pijler van het gezondheidsrecht
is, dan is daarmee moeilijk te rijmen dat de regels
van het zorgverleningsrecht met betrekking tot het toestemmingsvereiste,
het recht op informatie, het beroepsgeheim, et cetera
zijn zoals ze zijn. Als die regels de verwerkelijking van dat beginsel zijn, dan valt moeilijk
in te zien waarom die regels zo complex zijn. Leenens
theorie doet in het recht ter zake van de patiëntenrechten
de hoofdzinnen als het ware oplichten, maar stelt de
bijzinnen in de schaduw. Als autonomie het beginsel
is, waarom dan de therapeutische exceptie?! Als autonomie
het beginsel is, waarom is het recht op niet-weten
dan niet absoluut?!

Dat Leenens kijk op het gezondheidsrecht niet het meest
adequate interpretatieve kader biedt, neemt niet weg
dat er rechtspolitiek in de tweede helft van de vorige
eeuw heel wat te zeggen viel voor de theorie. In de jaren
vijftig en zestig was het inderdaad zaak ervoor te waken dat
de belangen van anderen, van administraties en hulpverleners,
de belangen van de individuele patiënt niet overschaduwden.
Gezondheidszorg had sterke paternalistische
trekken en de patiënt liep inderdaad gevaar te worden
beschouwd als voorwerp van manipulatie. De patiënt
moest worden geëmancipeerd. Weliswaar biedt het positieve
recht ter zake van de gezondheidszorg te weinig
aanknopingspunten om het recht van individuele zelfbeschikking
(zoals door Leenen begrepen) aan te merken
als rechtsbeginsel van het gezondheidsrecht, maar bezien
in het licht van de noodzaak van emancipatie is het
naar voren schuiven van dat morele recht een meer dan verdienstelijke
daad geweest. Als moralist heeft Leenen de
zaak van de patiëntenemancipatie dan ook als geen ander
gediend. In de tijd dat patiëntenrechten hun weg naar
internationale verdragen en verklaringen nog moesten
vinden, was zijn kijk op het gezondheidsrecht politiek
van grote betekenis. Wàs. Want het is zeer de vraag
of de huidige problemen van de gezondheidszorg nog wel
dezelfde zijn.

Elders heb ik uiteengezet dat andere rechtsbeginselen
beter verklaren waarom de rechtsregels van de gezondheidszorg
zijn zoals ze zijn.7 Niet het zelfbeschikkingsrecht,
maar het ook door Leenen wel als beginsel
aanvaarde sociale grondrecht op gezondheidszorg moet
als fundamenteel beginsel van het gezondheidsrecht
worden aangewezen. In samenhang met de grondrechten
van gelijke behandeling, integriteit en eerbied voor
de persoonlijke levenssfeer biedt dit recht niet alleen
een adequater interpretatief kader, rechtspolitiek lijkt
het ook beter te passen bij de tijd die komen gaat. Niet alleen
leidt deze theorie tot een juistere interpretatie van
– bijvoorbeeld
– de regels met betrekking tot het beroepsgeheim,8
zij stelt tevens centraal waar het de komende jaren
in de sector om zal gaan, namelijk de gelijke toegang
van eenieder tot voorzieningen van noodzakelijke gezondheidszorg.
In de tijd van schaarste die komen gaat, zal men zich
minder druk maken over zorg die men ontvangt, en
wellicht ook nodig heeft, maar eigenlijk niet wil,
en des te meer over zorg die men niet krijgt, maar die
men wel nodig heeft en die men ook heel graag zou
willen. Doorbehandelen zal echt het probleem van de
toekomst niet zijn. De keuze voor een rechtstheorie
die het recht op gezondheidszorg erkent als pijler van
het gezondheidsrecht, richt de aandacht op hen die zorg
behoeven maar het niet (of niet in gelijke mate) krijgen.
Gezondheidszorg wordt een steeds schaarser goed en
de vraagstukken van de toekomst zullen op rechtvaardige
verdeling en gelijke behandeling betrekking hebben.

4. CONCLUSIE

Als rechtstheorie schiet Leenens theorie van het gezondheidsrecht
tekort. Daarmee is niet gezegd dat zij geheel
en al onverdienstelijk is. De theorie heeft in rechtspolitieke
zin veel bijgedragen. Bij het vinden van oplossingen
voor de problemen van de toekomst zal het
zelfbeschikkingsrecht echter nauwelijks een behulpzame
leidraad blijken.

NOTEN

1. H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1 rechten van mensen
in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn: Samsom H.D. Theenk Willink 1994 (derde druk), p. 33.

2. Handboek gezondheidsrecht, p. 33.

3. Handboek gezondheidsrecht, p. 32.

4. Handboek gezondheidsrecht, p. 31.

5. Iets waar Sluijters al eerder op wees. Zie B. Sluijters, Geknipt
verband (oratie Leiden), Deventer: Kluwer 1985. Daarmee
is overigens niet gezegd dat het niet in rechtspraak
als belangrijk onderliggend beginsel is erkend. Zie bijvoorbeeld
onlangs nog in EHRM 10 juni 2010, nr. 302/02, NTM/NJCM-Bulletin
2010, p. 1065, m.nt. M. Tydeman-Yousef (Jehova’s Getuigen
van Moskou/Rusland). In deze zaak beroept het Europese
hof voor de rechten van de mens zich op het beginsel van individuele
zelfbeschikking om duidelijk te maken dat wiilsbekwame
mensen medische verrichtingen mogen weigeren, ook
als dat besluit op irrationele overwegingen stoelt en zelfs
als dat fatale gevolgen heeft. Het hof roept dit beginsel in ter
onderbouwing van de verder breed onderschreven stelling dat
dwangbehandeling in dat geval neerkomt op schending van het door
artikel 8, eerste lid, van het Europees verdrag tot bescherming
van de rechten van de mens en fundamentele vrijheden
(EVRM) beschermde recht op fysieke integriteit. Het
EVRM beschermt het sociale grondrecht op gezondheidszorg
uiteraard niet. Maar als het wel deel had uitgemaakt van het
toetsingskader van het hof, had het – veel eenvoudiger – kunnen
volstaan met de opmerking dat een wilsbekwame patiënt er nu
eenmaal in alle vrijheid voor kan kiezen zijn recht
op toegang tot voorzieningen van noodzakelijke gezondheidszorg
niet te claimen. Op staten die partij zijn bij verdragen
die het recht op gezondheidszorg beschermen rust weliswaar de verplichting
die toegang te realiseren, maar voor patiënten is het in
beginsel nooit meer dan een recht.

6. M.A.J.M. Buijsen, ‘Autonomie, waardigheid en het recht op
recht op gezondheidszorg in vraagstukken rondom het levenseinde’,
in Pro Vita Humana 2008/3, p. 70-75.

7. M.A.J.M. Buijsen, ‘Inleiding (gezondheids)recht’, in H.E.G.M.
Hermans en M.A.J.M. Buijsen (red.) Recht en gezondheidszorg,
Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg 2010 (tweede, geheel
herziene druk), p. 23-57.

8. In die zin dat de geheimhoudingsplicht van hulpverleners
niet langer voornamelijk voorgesteld wordt als ‘het recht
van de patiënt’, zoals men zo vaak kan horen, maar vooral
wordt begrepen als iets dat wezenlijk in functie staat
van de toegang tot gezondheidszorg.

Reacties uitgeschakeld voor Theorie en politiek in het gezondheidsrecht

Recht op leven én een recht op beëindiging van het leven

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 1, p. 006-007Recht op leven én een recht op beëindiging van het leven Door Prof. mr E.P.R. Sutorius Verslag van Sanne IJzermans Hoogleraar Strafrecht…

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 1, p. 006-007Recht op leven én een recht op beëindiging
van het leven

Door Prof. mr E.P.R. Sutorius

Verslag van Sanne IJzermans

Hoogleraar Strafrecht aan de Universiteit van Amsterdam.
Vertegenwoordigt de initiatiefgroep ‘Uit Vrije Wil’.
resp. Student-assistent van de faculteit Beleid & Management Gezondheidszorg,
afdeling Recht & Gezondheidszorg.

INLEIDING

Professor Sutorius bekijkt het onderwerp in zijn voordracht
in zijn hoedanigheid van jurist een juridisch oogpunt
en richt zich daarmee voornamelijk op een analyse
van de problematiek zoals deze aan de orde is. Daarnaast
kijkt hij ook naar verschillende onderliggende waarden,
zoals de zelfbeschikking, de waardigheid, de barmhartigheid
en de eerbied voor het leven, waaromheen het
gezondheidsrecht is opgebouwd.
De onderliggende waarden van het gezondheidsrecht
Welke waarden en beginselen spelen een rol in de
problematiek van de euthanasie voor ouderen die van
mening zijn dat hun leven voltooid is? Allereerst is er
het beginsel van zelfbeschikking. Waar de zelfbeschikking
naar kijkt is het volgende: bepaalt de mens zelf wat
er met zijn lichaam en zijn leven gebeurt, of ligt dit in
de handen van iemand anders? Zelfbeschikking is in
de meeste Westerse systemen door de eeuwen heen ver
doorgedrongen, hoewel in het ene land verder dan in het
andere land. Echter, de hoofdlijn is duidelijk: ‘Dit lijf is
van mij’. De integriteit van het lichaam staat zo vast als
een huis.

Zelfbeschikking kan het beste worden omschreven als
een schild en is als zodanig ook uitermate krachtig: de
gemiddelde burger, de burger die niet gestoord is in zijn
geestesvermogens, heeft het recht om inbreuk op zijn
zelfbeschikkingsrecht tegen te gaan. De patiënt heeft een
afweerrecht, het recht op zelfbeschikking werkt voor de
patiënt als een schild.

Het zelfbeschikkingsrecht als een claimrecht, als zwaard,
is problematischer. Wanneer een patiënt vastgesteld
ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, betekent dit nog niet
gelijk dat er een recht op euthanasie is, want een zodanig
claimrecht bestaat in Nederland niet. Er bestaat geen
mogelijkheid om, vanuit de autonomie van de patiënt,
euthanasie te eisen. De euthanasie is voortgekomen
uit een compromis tussen aan de ene kant het beginsel van
eerbied voor het leven en de heiligheid van het leven
en aan de andere kant de zelfbeschikking. De zelfbeschikking
bestaat om de mens te beschermen tegen de systemen.
De zelfbeschikking is er op gericht het individu
de vrijheid te geven zelf te bepalen hoe hij zijn leven
in vult. Een stuk van het leven is natuurlijk het sterven
en het is dan ook niet logisch om het sterven uit te sluiten
van de zelfbeschikking, maar dit betekent niet gelijk
dat er een recht bestaat op medewerken bij het sterven
door de arts dan wel door de staat. De zelfbeschikking is
geen absoluut begrip, ondanks het feit dat er in het Westen
het primaire recht om zelf het leven in te mogen vullen
bestaat. Er is geen sprake van absolute autonomie,
mensen zijn met elkaar verbonden en met elkaar in contact
in de samenleving. Het beginsel van eerbied voor het
leven is de belangrijkste grondslag van het strafrecht.
De vraag is echter wat de rechten zijn die de drager van
het leven toekomen.

Daarmee samenhangend is er de barmhartigheid.
Barmhartigheid is een essentiële waarde binnen de
samenleving. Het gaat hierin om de solidariteit binnen
de samenleving: men helpt elkaar en men neemt elkaar
serieus, ook wanneer dit moeilijke vragen oproept.
Als er onder oudere mensen chronische doodsverlangens
bestaan, dan is het noodzakelijk dat dit serieus wordt
genomen. De barmhartigheid krijgt ook gestalte in
de zorgplicht van een dokter. De hele geneeskunde is
gericht op het ontgaan van lijden. De geneeskunde is
gericht op het ontsnappen aan lijden, maar hoever mag
er worden gegaan voor het ontsnappen aan dit lijden?
Toen dertig jaar geleden de discussie over euthanasie
begon was dit de vraag die men zichzelf stelde. Na
jaren van discussie is er een wet opgesteld en uit evaluatie
hiervan is gebleken dat deze wet over het algemeen
goed werkt en dat het dus mogelijk is om over een zodanig
teer onderwerp als euthanasie met elkaar te spreken
en hieromtrent regels op te stellen.

Een laatste belangrijke waarde is de waardigheid: de
fundamentele onderliggende waarde van alles. Alle mensenrechten
zijn gebouwd op de bescherming van de individu
en de mogelijkheid voor het individu tot zelfontplooiing.

De hierboven genoemde waarden zijn belangrijke waarden
die niet herleidbaar zijn tot een bepaald recht, maar
die wel noodzakelijk zijn bij het kijken naar de vraag
of euthanasie bij voltooid leven moet worden toegestaan.
Hoe moet er met deze waarden in het achterhoofd gehouden
worden gekeken naar de vraag naar euthanasie van
ouderen? De vraag is: wat betekent het om oud te worden
en wat weten wij hier van? Hoe moet er worden gekeken
naar iemand die zegt: de dood is mij vergeten, ik ben
geïsoleerd geraakt en ik lijd hier psychisch onder, maar
de dood komt niet. Het leven wordt voor deze mensen een
onoplosbaar probleem, maar ook voor de zorg.

‘PROBLEEMGROEPEN’ BINNEN DE EUTHANASIE

Er zijn drie groepen mensen die een probleem opleveren
voor de euthanasie: de dementen, de psychiatrische
patiënten en de oude mensen die het gevoel krijgen
zichzelf te overleven. Bij de dementen kan het probleem
met betrekking tot de euthanasie deels worden opgelost,
doordat er vroege diagnostiek van dementie plaats kan
vinden waardoor voortijdig het toekomstige lijden kan
worden gediagnosticeerd. Hierdoor kan een verzoek tot
euthanasie worden toegestaan zolang er nog geen sprake
is van wilsonbekwaamheid. Bij de psychiatrische patiënt
is het lastiger: deze lijkt te vallen onder de wet,
maar de arts doet over het algemeen niet mee aan het volgen
van deze wet. Artsen zullen zo genuanceerd mogelijk om
moeten gaan met de diagnostiek.

Dan de ouderen: we worden als mensheid ouder dan
ooit en dat bevalt niet altijd. De zegeningen van oudheid
worden hoog geacht, maar er is onder sommigen ook
een behoefte te sterven. Niet iedereen is gezegend
met ouderdom. Voor sommige ouderen is het leven klaar,
er is sprake van ‘voltooid leven’. Mensen zijn klaar
met hun leven, hebben alles achter de rug. Wat moeten artsen
dan doen? Dit blijft heden ten dage nog een discussiepunt.
Het initiatief ‘Uit vrije wil’ is van mening dat
euthanasie om een zodanige reden ook toegestaan zou moeten
kunnen worden.

EEN UITEINDELIJKE NOOT BIJ DIT VERHAAL

Woorden en beelden en manieren van spreken met
elkaar zijn essentieel. Respect voor elkaar, de andere
kant van zelfbeschikking is wel degelijk essentieel
in het ingewikkelde probleem van de zelfbeschikking over het
leven. Het is belangrijk dat naar het initiatief ‘Uit
vrije wil’ wordt gekeken en dat hierover wordt gesproken,
ook met degenen die het niet eens zijn met datgene wat ‘Uit
vrije wil’ aandraagt.

Reacties uitgeschakeld voor Recht op leven én een recht op beëindiging van het leven

Het recht op leven in de Grondwet: levensvatbaar?!

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 21, p. 042-046 Door Mr A.B. Bouter, Advocaat bij Bouwman Van Dommelen Advocaten Utrecht INLEIDING In het coalitieakkoord van het kabinet Balkenende IV is…

PVH 18e jaargang – 2011 nr. 21, p. 042-046

Door Mr A.B. Bouter, Advocaat bij Bouwman Van Dommelen Advocaten Utrecht

INLEIDING

In het coalitieakkoord van het kabinet Balkenende IV
is het voornemen geuit tot de instelling van een staatscommissie
die advies zal gaan uitbrengen over een
herziening van de Grondwet. Een van de onderwerpen
waarover advies werd gevraagd is de verhouding tussen
de opgenomen grondrechten en de uit internationale
verdragen voortvloeiende rechten, zoals het recht op
leven. Op 11 november 2010 heeft de Staatscommissie
Grondwet (hierna: de Staatscommissie) haar eindrapport
aangeboden aan de minister van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties en aan de minister van Veiligheid
en Justitie. Met betrekking tot de vraag of het recht op
leven moet worden opgenomen in de Grondwet heeft
de Staatscommissie geen eensluidend antwoord kunnen
geven. Wel staat buiten twijfel dat het recht op leven tot
de meest fundamentele van de fundamentele rechten
behoort.1

Een aantal weken na de presentatie van het eindrapport
viel mij een tweetal zaken op die in schril contrast staan
met het recht op leven. Allereerst een stuk van publicist
en filosoof Marcel Zuijderland dat vrijdag 3 december
2010 werd gepubliceerd in dagblad Trouw.2 Hij schreef
dat ‘het leven op zichzelf niet per definitie beschermwaardig
is’. Daarnaast de Jaarrapportage 2009 van de
Wet afbreking zwangerschap van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg. In dit rapport stond vermeld dat er in
2009 in Nederland 32.427 abortussen zijn uitgevoerd.
Wat houdt het recht op leven precies in? Wat is de meerwaarde
van het opnemen van dit recht in de Grondwet
naast de bescherming die door internationale verdragen
wordt geboden? En wat zijn de consequenties van dit
recht voor vraagstukken als abortus en euthanasie? Al
met al reden genoeg om in deze bijdrage het verkennend
onderzoek naar de vraag of het recht op leven in de
Nederlandse Grondwet moet worden opgenomen eens
goed te bekijken. Daartoe is het allereerst van belang om
uiteen te zetten wat het recht op leven inhoudt en waar
het recht is gecodificeerd. Vervolgens zal ik een samenvatting
geven van de inhoud van het verkennend onderzoek.
Daarna zal ik ingaan op de gevolgen van de mogelijke
opname van recht op leven in de Grondwet voor
vraagstukken omtrent euthanasie en abortus. Dit alles
zal leiden tot beantwoording van de vraag of het wenselijk
is het recht op leven in de Grondwet op te nemen
gezien de beschermwaardigheid van het leven van de mens.

HET RECHT OP LEVEN

In de Nederlandse Grondwet zijn veel grondrechten
gecodificeerd, zoals de vrijheid van meningsuiting, de
godsdienstvrijheid en het recht op gelijke behandeling.
De Nederlandse Grondwet kent echter geen recht
op leven. Wel kent artikel 11 Grondwet het recht op
onaantastbaarheid van het menselijk lichaam en is in
artikel 114 Grondwet bepaald dat de doodstraf niet kan
worden opgelegd. Het recht op leven is daarentegen
wel in Europese en internationale verdragen vastgelegd.
De Universele Verklaring van de Rechten van de
Mens bepaalt in artikel 3 dat eenieder het recht heeft op
leven, vrijheid en onschendbaarheid van zijn persoon.
In deze bijdrage staat vooral artikel 2 van het Europees
Verdrag voor de Rechten van de Mens (hierna: EVRM)
centraal. Dit artikel heeft op grond van artikel 93 en 94
Grondwet als ieder verbindende verdragsbepaling verbindende
kracht in de Nederlandse rechtsorde. Artikel 2
EVRM bepaalt:
“1. Het recht op leven wordt beschermd door de wet. Niemand
mag opzettelijk van het leven worden beroofd, behoudens door
de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk vonnis wegens een misdrijf
waarvoor de wet in de doodstraf voorziet.
2. De beroving van het leven wordt niet geacht in strijd met dit
artikel te zijn geschied ingeval zij het gevolg is van het gebruik
van geweld, dat absoluut noodzakelijk is:
a. ter verdediging van wie dan ook tegen onrechtmatig geweld;
b. teneinde een rechtmatige arrestatie te bewerkstelligen of het
ontsnappen van iemand die op rechtmatige wijze is gedetineerd,
te voorkomen;
c. teneinde in overeenstemming met de wet een oproer of
opstand te onderdrukken.”

Het recht op leven is een fundamenteel recht bij uitstek.

Dit blijkt uit het feit dat het recht op leven een voorwaarde
vormt voor het bestaan van de drager van andere
grondrechten.3 Het Europees Hof voor de Rechten van
de Mens (hierna: EHRM) acht het recht op leven als
onvervreemdbaar attribuut van elk menselijk wezen, als
de allerhoogste waarde in de hiërarchie van mensenrechten.4
Het recht op leven is een veelomvattend recht; het heeft betrekking
op situaties van opzettelijk geweld, milieurampen, schending van
mensenrechten en op heikele kwesties als de doodstraf, abortus en
euthanasie. Ik kom in het vervolg nog terug op de vraag wat de consequenties
zijn van een recht op leven in de Grondwet voor abortus en euthanasie.

DE STAATSCOMMISSIE EN HET VERKENNEND ONDERZOEK

Ten behoeve van de Staatscommissie is er een voorstudie
gedaan naar de meerwaarde van het opnemen van het
recht op leven in de Nederlandse Grondwet, naast de
bescherming die internationale mensenrechtenverdragen
al bieden.5 Het onderzoek omvatte een zestal aspecten:
een inventarisatie van de jurisprudentie van zowel
het EHRM als de Nederlandse rechter onder artikel 2
EVRM, een inventarisatie van EU-landen die wel een
recht op leven in de grondwet kennen, een rechtsvergelijkende
verkenning naar de betekenis van een nationaal
constitutioneel recht op leven naast de bestaande
bescherming door onder andere artikel 2 EVRM, een
beschouwing over de verschillende formuleringen van
een recht op leven, een korte beschouwing over het
karakter van de Nederlandse Grondwet en ten slotte een
beschrijving van de opties. Ik zal hieronder ingaan op de
formuleringen van het recht op leven en de voorgestelde
opties.

Formuleringen van het recht op leven

Het merendeel van de EU-landen kent een grondwettelijk
recht op leven. De wijzen waarop de landen invulling geven aan dit
recht zijn echter zeer divers. Hierop hebben
de auteurs van het verkennend onderzoek een indeling
gemaakt van deze formuleringen. Er is een onderscheid
gemaakt tussen een formele en een materiële benadering
van het recht op leven. In de formele benadering gaat het
om een onderscheid tussen de formulering van het recht
op leven als vrijheidsrecht aan de ene kant en als zorgplicht
van de staat aan de andere kant. Bij de materiële
benadering ligt de nadruk op de wijze waarop het recht
op leven inhoudelijk gestalte krijgt.

Als we vanuit een formele benadering kijken naar het
recht op leven is er allereerst de mogelijkheid om het
recht op leven te formuleren als een recht van het individu.
Daarnaast is het mogelijk om de bescherming van
het leven te formuleren als een zorgplicht van de staat.
Vanuit een meer materiële benadering van het recht op
leven is het mogelijk om dit recht zo te formuleren dat
het menselijk bestaan voorop staat. Zo kent de Ierse constitutie
het recht op leven toe aan de ongeborene.6 Verder
is het mogelijk om het recht op leven zo te formuleren
dat bescherming van de fysieke integriteit centraal staat.
Als laatste kan de volledige ontplooiing van de mens
bepalend zijn voor de inhoud van het recht op leven.

Opties

De centrale vraag die de Staatscommissie moest beantwoorden
was of het wenselijk is het recht van leven op
te nemen in de Nederlandse Grondwet naast de bescherming
die bijvoorbeeld artikel 2 EVRM al biedt. De
voordelen en nadelen van het opnemen van een recht op
leven in de Grondwet worden in het verkennend onderzoek
besproken in het licht van het toetsingsverbod van
artikel 120 Grondwet.7

Dit artikel verbiedt de rechter om wetten in formele
zin, dit zijn wetten die tot stand zijn gebracht door de
regering en de Staten-Generaal tezamen, te toetsen aan
de Grondwet of aan algemene rechtsbeginselen. Het
toetsingsverbod strekt zich uit over zowel de inhoud als
de wijze van totstandkoming van wetten in formele zin.
De rechter mag wetten in formele zin wel toetsen aan
verdragen. Het artikel is in Nederland niet onomstreden.
Er is een discussie gaande over de vraag of het toetsingsverbod
moet blijven bestaan. In 2002 heeft Femke
Halsema (voormalig politiek leider GroenLinks) een initiatiefwetsvoorstel8 ingediend
waarin zij pleit dat rechters wetten in formele zin mogen toetsen
aan de Grondwet.
Waarom is dit toetsingsverbod nu belangrijk voor de
vraag of het recht op leven moet worden opgenomen in
de Grondwet?

Het recht op leven met toetsingsverbod

De meerwaarde van de opname van een grondwettelijk
recht op leven moet gering worden geacht indien het
toetsingsverbod blijft bestaan.9 Een voordeel zou nog
kunnen zijn dat Nederland in de eigen Grondwet het
recht op leven als essentieel grondrecht, als basis van de
andere grondrechten, erkent. Hiermee zou de symbolische
waarde van de Grondwet kunnen toenemen.
Volgens het verkennend onderzoek zal toetsing aan een
recht op leven in onze Grondwet niet veel voorkomen.
Gezien dit geringe effect kan men zich afvragen of de
beperkte meerwaarde opweegt tegen de tijd en moeite
die nodig is voor het bewerkstelligen van een grondwetswijziging.10Het recht op leven zonder toetsingsverbod
Hiervoor kwam aan de orde dat artikel 2 EVRM een
recht op leven kent. In het verkennend onderzoek is
gesteld dat het toetsingsverbod van de Grondwet een uitstraling
heeft naar de toetsing van de rechter aan artikel 2
EVRM. De rechter voelt zich door het toetsingsverbod
van artikel 120 niet vrij of gelegitimeerd om de bescherming
van artikel 2 EVRM ruimer uit te leggen dan het
EHRM, dit terwijl het EVRM een minimum bescherming
beoogt te bieden.11 Wanneer het toetsingsverbod
zou vervallen, ontstaat er een geheel andere situatie. Het
voordeel van het opnemen van een recht op leven in de
Grondwet is dan dat de Nederlandse rechter de mogelijkheid
krijgt om verder te gaan in de bescherming van
het leven dan de jurisprudentie van het EHRM.
Het nadeel van een toetsingsmogelijkheid is dat de nationale
rechter eigen jurisprudentie kan gaan ontwikkelen
ten aanzien van artikel 2 EVRM. De opname van een
recht op leven in de Grondwet heeft dan weinig meerwaarde.
Een ander nadeel is het risico dat rechter zich
teveel op politiek controversieel terrein moet gaan begeven.

Rapport

Volgens de Staatscommissie versterkt de opname van
verbindende verdragsrechten de rechtsbescherming van
de burger niet. De Staatscommissie acht de opneming
van dergelijke rechten uit strikt juridisch oogpunt dan
ook niet nodig.12 Er kunnen wel andere redenen zijn
voor opname van bijvoorbeeld het recht op leven. Bij
de beantwoording van de vraag of het recht op leven
moet worden opgenomen in de Nederlandse Grondwet
heeft de Staatscommissie zich laten leiden door de vraag
of toevoeging daadwerkelijk bijdraagt aan een ruimere
rechtsbescherming van de burger en een versterking van de normatieve
kracht van de Grondwet. Dit heeft
geresulteerd in de patstelling dat vijf leden van de
Staatscommissie geen aanleiding zien tot opname van het
recht op leven in de Grondwet en vijf leden wel.13

ABORTUS EN EUTHANASIE

Zoals eerder is opgemerkt zijn kwesties als abortus en
euthanasie sterk gerelateerd aan het recht op leven. Op
het gebied van euthanasie en abortus heeft Nederland in
de achterliggende jaren ingrijpende wetgeving tot stand
gebracht. Wetgeving die ook zeker omstreden is ons land.
De mogelijkheid om het ongeboren leven te verwijderen
uit de moederschoot lijkt in strijd te zijn met het recht
op leven. Beschermt artikel 2 EVRM ook het ongeboren
leven? Is euthanasie in strijd met het recht op leven?

In de zaak Vo t. Frankrijk heeft het EHRM zich uitgesproken
over de status van de ongeborene: “The Court is
convinced that it is neither desirable, nor even possible
as matters stand, to answer in the abstract the question,
whether the unborn child is a person for the purposes of
article 2 of the Convention”.14 Het EHRM heeft
geen antwoord gegeven op de vraag wat de status is van de
ongeborene, omdat de Europese lidstaten het over dit
onderwerp sterk met elkaar oneens zijn. In de zaak A,B
and C t. Ierland15 heeft het EHRM bepaald dat in situaties
van abortus ook artikel 8 EVRM een belangrijke
rol speelt. Dit artikel bevat het recht op eerbiediging van
privéleven, familie- en gezinsleven. Het Europees Hof
overwoog: “Legislation regulating the interruption of
pregnancy touches upon the sphere of the private life of
the woman, the Court emphasizing that Article 8 cannot
be interpreted as meaning that pregnancy and its termination
pertain uniquely to the woman’s private life as,
whenever a woman is pregnant, her private life becomes
closely connected with the developing foetus. The
woman’s right to respect for her private life must be
weighed against other competing rights and freedoms
invoked including those of the unborn child”.16
Met betrekking tot euthanasie kan worden opgemerkt
dat het recht op leven geen recht om te sterven omvat.
Uit het recht op leven kan mijns inziens ook een verbod
op actieve euthanasie worden afgeleid. Het lichamelijk
leven heeft, ook als het wordt aangetast door ziekte of
ander ernstig lijden, altijd intrinsieke waarde.

Een van de genoemde nadelen van de opname van het recht
op leven in de Grondwet zonder toetsingsverbod
is het risico dat de rechter zich teveel op politiek controversieel
terrein moet gaan begeven.17 Dit kan volgens
de onderzoekers voorkomen worden door het recht op
leven uitsluitend te formuleren als een zorgplicht van
de staat. Het grondrecht krijgt dan het karakter van
een sociaal grondrecht, dat net als de meeste sociale
grondrechten voornamelijk symbolische waarde heeft.
Daarnaast legt het een essentiële, zo niet de meest essentiële
overheidstaak vast in onze Grondwet.18

PREAMBULE IN DE GRONDWET

Daar waar de Staatscommissie niet tot overeenstemming
kon komen over de vraag of het recht op leven moet
worden opgenomen in de Grondwet, kwam ze dat wel
op het punt van een preambule. De Staatscommissie
heeft namelijk eveneens de opdracht gekregen om de
regering te adviseren over de noodzaak tot de opneming
van een preambule in de Grondwet. Een preambule is
een ongenummerde en inleidende voorverklaring bij een
grondwet die ingaat op de overwegingen, redenen en
de doelen van die grondwet.19 De Staatscommissie kiest
voor opneming van een algemene bepaling in plaats van
een preambule. Een algemene bepaling maakt namelijk
onderdeel uit van het lichaam van de Grondwet en heeft
daarom dezelfde juridische status als de overige bepalingen
uit de Grondwet. De opneming van een algemene
bepaling in de Grondwet draagt bij aan versterking van
de normativiteit van de Grondwet. Het Rapport noemt
een tweetal functies die dit beginsel van eerbiediging
van de menselijke waardigheid kan gaan vervullen. In
de eerste plaats speelt het een rol bij de interpretatie
en toepassing van grondrechten en in de tweede plaats
kan het beginsel een leidraad vormen voor het maken
van keuzes bij de afweging van belangen in het geval
grondrechten met elkaar botsen.20 Het tekstvoorstel
van de Staatscommissie voor deze algemene bepaling
bevat onder meer de zinsnede: “De overheid eerbiedigt en
waarborgt de menselijke waardigheid, de grondrechten en de
fundamentele rechtsbeginselen”.21 Deze bepaling
kan in het licht van de zojuist genoemde functies een belangrijke
rol gaan spelen voor de discussie over het recht op leven.
Omstreden vraagstukken zoals euthanasie en abortus
komen zo in een ander licht te staan. Na opname van
de algemene bepaling zoals wordt voorgesteld door de
Staatscommissie, speelt de eerbiediging en waarborging
van de menselijke waardigheid ineens een expliciete rol.Bij afweging van belangen over mensenlevens kan er niet
alleen gekeken worden naar de zelfbeschikking van de
mens, maar dient er ook rekening te worden gehouden
met eerbied voor de menselijke waardigheid.

SLOTSOM

Wat betekent dit alles nu voor de vraag of het wenselijk
is het recht op leven op te nemen in de Grondwet? De
meest ideale situatie zou zijn dat het recht op leven ook
daadwerkelijk de bescherming biedt aan ieder leven.
Zowel bescherming van de ongeborene als van degene
voor wie het leven niets meer te bieden heeft. De werkelijkheid
is echter anders. Het uitgangspunt dient toch
te zijn dat het recht op leven een noodzakelijke voorwaarde
is voor het bestaan van en een beroep doen op
de overige grondrechten. Vanuit het perspectief vóór
het leven, moet de overheid voortdurend gewezen worden
op haar plicht het leven in al zijn verschijningsvormen
te beschermen.22 De opname van een recht op leven in
de Grondwet kan daarbij dienen als een ijkpunt voor het
handelen van de overheid en van ieder mens. Het argument
dat de opname van dit recht slechts een symbolische
waarde heeft is geen geldige reden om dit essentiële
grondrecht niet op te nemen. Daar komt bij dat opname
van de bescherming van de menselijke waardigheid in
een preambule ook slechts symbolische waarde heeft.

De opname van een recht op leven in de Grondwet kan
daarnaast ook een nieuwe impuls geven aan discussies
omtrent abortus, euthanasie of hulp bij zelfdoding. Het
zet mensen weer aan het denken waarom zij handelen
zoals zij handelen. Daarnaast kan een grondwettelijk
recht op leven ook voorkomen dat er te lichtvaardige
beslissingen worden genomen op het gebied van het
einde van het leven. Het recht op leven in de Grondwet
is – al dan niet symbolisch – levensvatbaar.

NOTEN

1. Eindrapport Staatscommissie 2009, p. 65.

2. Trouw, 3 december 2010.

3. B. Mathieu, The Right to Life in European constitutional and
international
case-law, Counsil of Europe Publishing, April 2006, p. 9

4. EHRM 22 maart 2001, Streletz, Kessler en Krenz v. Germany,
appl. nr’s: 34044/96, 35532/98 en 44801/98, par. 40.

5. J.A. Peters, A.J. Nieuwenhuis, C.M. Zoethout, G. Bogaard en
H. Bosdriesz, Het recht op leven in de Nederlandse Grondwet. Een
verkennend onderzoek, Alphen aan de Rijn: Kluwer 2009.

6. Artikel 40 lid 3 sub 3 van de Constitutie van Ierland luidt:“ The State acknowledges the right to life of the unborn and,
with due regard to the equal right to life of the mother, guarantees
in its laws to respect, and, as far as practicable, by its laws
to defend and vindicate that right (…)”.

7. Artikel 120 Grondwet luidt: “De rechter treedt niet in de beoordeling van de grondwettigheid van wetten en
verdragen ”.

8.Kamerstukken II 2001-2002, 28 331, nr. 2; Kamerstukken II 2002-2003, 28 331, nr. 9.

9. Verkennend onderzoek 2009, p. 55

10. Verkennend onderzoek 2009, p. 61.

11. Verkennend onderzoek 2009, p. 56.

12. Rapport Staatscommissie Grondwet, november 2010, p. 57.

13. Rapport Staatscommissie Grondwet, november 2010, p. 65.

14. EHRM 8 juli 2004 Vo v. France, appl. no: 53924/00, par. 85.

15. EHRM 16 december 2010 A, B and C v. Ireland, appl. no: 25579/05.

16. Idem, par. 213.

17. Verkennend onderzoek 2009, p. 62.

18. Verkennend onderzoek 2009, p. 62.

19. Rapport Staatscommissie 2009, p. 35. De Staatscommissie heeft
deze omschrijving overgenomen uit P.B. Cliteur en W.J.M.
Voermans, Preambules, Alphen aan den Rijn: Kluwer 2009, p. 15

20. Rapport Staatscommissie 2009, p. 42.

21. Rapport Staatscommissie 2009, p. 40.

Reacties uitgeschakeld voor Het recht op leven in de Grondwet: levensvatbaar?!

Bij de beesten af. Een beschouwing over de ethiek van Peter Singer

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 131-139 Door Dr. Matthijs de Blois werkzaam bij de vakgroep rechtstheorie / encyclopedie aan de RU Utrecht 1. INLEIDING We zijn er…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 131-139

Door Dr. Matthijs de Blois
werkzaam bij de vakgroep rechtstheorie / encyclopedie aan de RU Utrecht

1. INLEIDING

We zijn er langzamerhand in de Westerse wereld in het
algemeen en in Nederland in het bijzonder aan gewend geraakt
dat de bescherming van het recht op leven door de heersende
moraal en het geldende recht tal van beperkingen kent.
Abortus is reeds lang gelegaliseerd en is een bijna algemeen
geaccepteerd fenomeen geworden. Ook na de geboorte is de
bescherming van het menselijk leven niet meer volledig. Het
doden van ernstig gehandicapte baby’s wordt in
medisch-ethische kring en ook soms door de rechter
aanvaardbaar gevonden. Het menselijk leven zelf kan als
schadepost beschouwd worden. Euthanasie en hulp bij
zelfdoding zijn legaal, wanneer voldaan wordt aan bepaalde
voorwaarden.
De maatschappelijke acceptatie van een en ander is, zeker in
ons land, zo breed en vanzelfsprekend, dat we bijna zouden
vergeten dat we te maken hebben met een in een korte tijd
voltrokken revolutionaire verandering in het denken over de
waarde van het menselijk leven. De eeuwenlang bestaande
moraal op het gebied van de bescherming van het menselijk
leven wordt gaandeweg vervangen door een nieuwe moraal, die
niet heeft nagelaten haar invloed uit te oefenen op de
medische praktijk en het geldende recht.

De hier bedoelde ontwikkeling in het denken over de moraal
wordt met grote helderheid beschreven en verdedigd in het
werk van de internationaal vermaarde en beruchte1
Australische ethicus Peter Singer. Het is daarom van belang
in ons blad bij zijn werk stil te staan. De publicatielijst
van Singer is indrukwekkend. De bestudering van zijn werk
wordt de lezer wel bijzonder gemakkelijk gemaakt dankzij het
feit dat hij zelf een bloemlezing heeft gemaakt van de
belangrijkste passages uit zijn publicaties onder de titel
Writings on an Ethical Life. Deze bloemlezing heeft
in de Nederlandse vertaling de titel Een ethisch
leven meegekregen.2 Aan de hand daarvan is
het heel goed mogelijk een inzicht te krijgen in de
opvattingen van Singer. Ik heb er dankbaar gebruik van
gemaakt.

2. PERSONALIA

Peter Singer werd geboren in 1946. Hij studeerde
filosofie in Melbourne en Oxford en doceerde aan diverse
Engelse, Australische en Amerikaanse universiteiten. Hij is
sinds 1999 hoogleraar Bioethics aan de prestigieuze
Princeton University in de VS. Singer beoefent de wijsgerige
ethiek in nauw verband met de praktijk. Hoewel hij veel
aandacht besteedt aan de theoretische uitgangspunten van de
ethiek, richt hij zich van daaruit steeds weer op concrete
vraagstukken, zoals abortus, euthanasie en de consumptie van
vlees. Dat maakt dat hij zich regelmatig werpt in het
publieke debat, waarbij hij door zijn controversiële
standpunten regelmatig heftige kritiek oproept. Singer weet
zijn standpunten uitermate helder te verwoorden. Ook voor
niet-filosofisch geschoolde lezers is zijn werk goed te
begrijpen. Hij houdt van duidelijkheid. Onverbloemd wordt
aangegeven wanneer een standpunt fundamenteel afwijkt van
traditionele opvattingen. Dat is bij hem vaak het geval. Op
geen enkele manier tracht Singer de radicaliteit van zijn
standpunten te verhullen. Daarmee bewijst hij zijn lezers
een grote dienst. Het maakt ook de kritiek op zijn visie
eenvoudiger.

Singer wil niet alleen maar een bijdrage geven aan de
reflectie op belangrijke ethische vraagstukken. Hij beoogt
met het uitdragen van zijn opvattingen gangbare praktijken
in de samenleving te veranderen. Hij is politiek
geëngageerd. Zo stond hij ooit kandidaat voor een zetel
in het Australische parlement, zonder succes overigens.
Verder verleent hij steun aan maatschappelijke acties voor
dierenrechten, natuurbescherming, de legalisering van de
euthanasie en de verbetering van het lot van de allerarmsten
in de wereld. Tenslotte moet gezegd worden dat Singer in
zijn persoonlijk leven consequenties verbindt aan zijn
opvattingen. Zo is hij vegetariër en geeft hij een deel
van zijn inkomen weg aan ‘goede doelen.’

3. FUNDAMENTELE UITGANGSPUNTEN

a. Utilisme

Het is goed om eerst aandacht te besteden aan de
fundamentele uitgangspunten van zijn werk. Die kunnen
volgens mij worden samengevat in een drietal: utilisme,
Darwinisme en atheïsme.
Allereerst het utilisme. Singer staat in de traditie van het
utilisme (ook wel: utilitarisme), een belangrijke stroming
in de ethiek, die verbonden is met name met Britse filosofen
zoals Jeremy Bentham (1748-1832) en John Stuart Mill
(1806-1873).

‘De natuur heeft de mensheid geplaatst onder het bewind van
twee soevereine meesters, pijn en plezier. Het is alleen aan
hen om te bepalen wat wij behoren te doen, evenals om te
bepalen wat wij zullen doen. Zowel de maatstaf voor goed en
kwaad, als de keten van oorzaak en gevolg is gekoppeld aan
hun troon. Zij beheersen ons in alles wat we doen, in alles
wat we zeggen, in alles wat we denken.’3 Zo
opende het beroemde boek ‘An Introduction to the
Principles of Morals and Legislation’ (1789) van
Bentham. Iets is goed wanneer het plezier bevorderd wordt,
iets is kwaad wanneer de pijn toeneemt. Ook voor Singer is
dat het uitgangspunt. ‘Pijn is slecht, en vergelijkbare
maten van pijn zijn even slecht, ongeacht wie pijn
heeft’4. (…) Hij voegt daar overigens wel aan
toe dat het soms nodig is zichzelf of anderen pijn te doen
om meer leed in de toekomst te voorkomen (denk aan de
tandarts).
‘Omgekeerd zijn genot en geluk goed, ongeacht wie er geniet
of gelukkig is (…)’ Daar voegt hij aan toe dat het voor
zijn plezier een ander pijn of leed toebrengen slecht kan
zijn.5

Het utilisme is een consequentialistische ethische
theorie. Dat wil zeggen dat voor de vraag of een handelen
goed of slecht is het resultaat bepalend is. Daarmee in
overeenstemming relativeert Singer sterk het verschil tussen
handelen en nalaten, dat in moraaltheorieën die de
nadruk leggen op de intenties van de handelende persoon en
ook in het recht van belang is voor de ethisch en juridische
waardering van een handelen.’ Wij zijn niet alleen
verantwoordelijk voor wat wij doen, maar ook voor wat we
hadden kunnen voorkomen.’6 Het laten sterven dan
wel het actief doden van een gehandicapte baby komt voor hem
dan ook op hetzelfde neer.7b. Darwinisme
Een tweede pijler van het denken van Singer is zijn
Darwinisme. Hij neemt de evolutionistische theorie van
Charles Darwin (1809-1882) aan als de verklaring van de
herkomst van het leven op deze planeet. Het functioneert bij
hem als het levensbeschouwelijk uitgangspunt van zijn
theorie, met name in zijn afwijzing van de bijzondere
positie van de mens in de moraal. Hij citeert Darwin met
instemming, waar deze schreef ‘De mens denkt in zijn
arrogantie dat hij een fantastisch wezen is, waard om als
een godheid te worden beschouwd. Het is bescheidener en
volgens mij ook meer in overeenstemming met de waarheid om
hem te beschouwen als voortgekomen uit de dieren.’8
De mens staat naar zijn oordeel dichter bij de
chimpansee dan de verschillende gibbonsoorten.9
Singer is een van de oprichters van het Great Ape Project,
dat tot doel heeft de uitbreiding van de morele gemeenschap,
zodanig dat ook chimpansees, gorilla’s en oerang-oetans
daarbinnen vallen. Fundamentele ethische en juridische
beginselen zouden gelijkelijk moeten gelden voor degenen die
in deze morele gemeenschap vallen. Het gaat daarbij om het
recht op leven, het verbod van foltering en het recht om
niet zonder eerlijk proces gevangengezet te
worden.10

Singer zoekt in de evolutietheorie de verklaring voor
het besef van verantwoordelijkheid niet alleen voor de eigen
groep, maar voor de wereld als geheel dat mensen hebben.
Daar komt hij overigens niet helemaal uit.11c. Atheïsme
Een constante in het werk van Singer, tenslotte, is een
zich afzetten tegen de rol van religie op het terrein van de
ethiek in het algemeen en tegen de joods-christelijke
moraal, die hij ook wel typeert als de traditionele moraal,
in het bijzonder. Als jongen weigerde hij deel te nemen aan
de bar mitzvah ceremonie, omdat hij niet in God
geloofde.12 In een interview dat in 2000
verscheen verklaarde hij: ‘Ik geloof niet in het bestaan van
God, ik verwerp dus ook het idee dat ieder mens een
schepping van God is. Zo eenvoudig is het.’13

Singer erkent dat hij met zijn opvattingen de
joods-christelijke traditie op het terrein van moraal
overboord zet.14 Hij weet dat deze traditie een
grote invloed heeft gehad op het denken van mensen in de
Westerse wereld. Ook velen die niet godsdienstig zijn gaan
nog steeds uit van die moraal. ‘Maar zonder de religieuze
overtuiging (…) hangen morele leerstellingen in de lucht,
missen ze iedere grond.’15 De ethiek moet volgens
Singer los van de religie behandeld worden. Een opvatting
waartegen Singer zich met name keert is dat de mens een
uniek schepsel is, geschapen naar Gods beeld, een schepsel
dat derhalve ook staat boven andere schepselen (andere
dieren, zou Singer zeggen). Hij citeert Genesis 1:26-28 –
‘En God sprak, nu gaan wij de mens maken, als beeld van Ons,
op ons gelijkend; hij zal heersen over de vissen van de zee,
over de vogels van de lucht , over de tamme dieren, over
alle wilde beesten en over al het gedierte dat over de grond
kruipt….’ – om te laten zien dat in zijn ogen twee
verwerpelijke opvattingen hun grondslag vinden in de
joods-christelijke moraal, die op basis van de Bijbel is
uitgewerkt door onder anderen Augstinus en Thomas van
Aquino. Het gaat hem in de eerste plaats om de gedachte dat
de mens in de schepping een speciale positie inneemt en
voorts om de idee van de heerschappij van de mens over
andere schepselen. Ook de Griekse filosofie ontkomt
overigens niet aan zijn kritiek.

Een op geloofsovertuigingen gebaseerde ethiek mag volgens
Singer alleen maar bepalend zijn voor het persoonlijke leven
van de betrokkene, zolang deze daarmee maar niet in conflict
komt met anderen die deze opvattingen niet delen. ‘Ik zou
graag een samenleving zien die in zijn wetten en openbare
ethiek niet gedomineerd werd door specifieke religieuze
dogma’s.’16
Tegen de achtergrond van deze fundamentele
uitgangspunten willen we nu kijken naar een aantal
opvattingen van Singer, die voor de morele, juridische en
medische vragen rondom de bescherming van het menselijk
leven rechtstreeks van belang zijn.

4. TEGEN HET SPECIESISME

De kern van Singers’ aanval op de traditionele ethiek
betreft zijn afwijzing van het in zijn ogen daaraan ten
grondslag liggende speciesisme. Met deze aan Richard
Ryder ontleende term17 duidt hij op een
vooroordeel ten gunste van leden van de eigen soort
(species) tegen de belangen van andere soorten. Singer is
van mening dat in de voorheen gebruikelijke opvattingen over
de moraal aan de mens een speciale positie werd toegekend,
in die zin dat de mens als van hoger orde werd beschouwd ten
opzichte van andere wezens. De term speciecisme moet dan
gezien worden als analoog aan racisme en seksisme, waarmee
immers ook geduid wordt op een vooroordeel ten gunste van
leden van een bepaald ras of een bepaalde sekse.

Met zijn aanval op het speciesisme drukt Singer overigens de
voetsporen van de al eerder genoemde Jeremy Bentham, die al
in 1789 schreef over een dag die kan komen ‘waarop de rest
van de dierlijke schepping die rechten krijgt die haar tot
nu toe alleen konden worden onthouden door de hand van de
tirannie…..’18 Niet het mens zijn was voor
Benthem het beslissende criterium, maar het vermogen om te
lijden. Dit utilistische uitgangspunt neemt Singer over. Het
vermogen om te lijden of genot te ervaren is een voorwaarde
voor het hebben van belangen. Het gelijkheidsbeginsel dat in
de ethiek gehanteerd moet worden brengt mee dat het lijden
van levende wezens met dezelfde maat gemeten moet worden.
Het lijden van een hond, paard of chimpansee wordt daarmee
vergelijkbaar met het lijden van een mens. Dieren – of in
termen van Singer: andere dieren – kunnen net zo goed pijn
lijden als mensen. Hij verwijst in dat verband naar de
‘evolutiegeschiedenis van mensen en andere dieren, vooral
zoogdieren’ die pas uiteen begon te lopen toen de
hoofdkenmerken van de zenuwstelsels al
bestonden.19 Voor de vraag of wetenschappelijke
experimenten mogen worden toegepast is het naar het oordeel
van Singer dan ook niet meer van beslissende betekenis of
het om mensen dan wel om (in zijn visie: andere) dieren
gaat. Er is daarom geen reden om anders tegen experimenten
met zuigelingen, geestelijk gehandicapten aan te kijken dan
tegen experimenten met dieren.

Niet alleen wat betreft het veroorzaken van pijn moet het
speciesisme doorbroken worden. Ook het gebruikelijke
onderscheid ten aanzien van het doden van mensen in
vergelijking met het doden van dieren moet gerelativeerd
worden. Het enkele feit van het behoren tot een bepaalde
soort (bijvoorbeeld de menselijke soort) mag niet beslissend
zijn. Singer neemt aan dat het doden van een ‘normaal
volwassen mens'(de uitdrukking is van Singer),20
vanwege diens vermogen tot zelfbewustzijn en de bekwaamheid
tot het maken van toekomstplannen en het aangaan van
zinvolle relaties erger is dan het doden van een muis. Maar
daaraan wordt toegevoegd dat er ook ‘enkele niet-menselijke
dieren zijn waarvan het leven in alle opzichten waardevoller
is dan het leven van sommige mensen. Een chimpansee, hond of
varken bijvoorbeeld zal een hogere graad van zelfbewustzijn
hebben en een groter vermogen tot zinvolle relaties dan een
ernstig geestelijk gehandicapt kind of iemand in een staat
van vergevorderde seniliteit. Als we het recht op leven dus
baseren op deze kenmerken, zullen we deze dieren evenveel of
meer recht op leven moeten geven dan dergelijke geestelijk
gehandicapte of seniele mensen.’21 In het
algemeen zal de keus tussen het leven van een mens en het
leven van een dier ten gunste van de mens uitvallen, maar
niet altijd, ‘omdat de mens in kwestie niet beschikt over de
vermogens van een normaal mens.’22

Volgens Singer is de opvatting dat alleen menselijk
leven ‘sacrosanct’, heilig, is, een verwerpelijke vorm van
speciesisme. De religieuze opvattingen die de heiligheid van
het leven verdedigen met een verwijzing naar de
onsterfelijkheid van de ziel van de mens of het feit dat hij
geschapen is naar Gods beeld wijst hij in een voetnoot van
de hand. Het is naar zijn oordeel niet rationeel te
verklaren dat alleen mensen een onsterfelijke ziel
hebben.23

Het speciesisme leidt ertoe dat mensen experimenten op
mensen afwijzen, terwijl zij diezelfde experimenten op
dieren wel billijken. Dit is in de ogen Singer
ontoelaatbaar. Hoe ver Singer gaat blijkt uit de wijze
waarop hij de hypothetische vraag of een experiment op een
dier, waarmee duizenden levens gered kunnen worden,
toelaatbaar is, pareert. Hij werpt dan de wedervraag op of
onderzoekers bereid zouden moeten zijn experimenten uit te
voeren op een menselijk weeskind van nog geen zes maanden,
als daarmee duizenden levens gered zouden kunnen worden.
‘Als onderzoekers niet bereid zijn om een menselijk kind te
gebruiken, verraadt hun bereidheid om niet-menselijke dieren
te gebruiken een niet te rechtvaardigen vorm van
discriminatie op grond van soort.’24
De spits van het betoog van Singer is overigens niet
een pleidooi voor experimenten op mensen, maar tegen
experimenten op dieren. Verder wijst hij vleesconsumptie af
en pleit hij voor vegetarisme.

5. GEVOLGTREKKINGEN

Vanuit de hierboven geschetste gezichtspunten kunnen Singers opvattingen over
belangrijke medisch-ethische vraagstukken begrepen worden. In het vervolg gaan we daarop
in.

a. De waarde van het leven van personen en andere wezens
Singer benadrukt zoals wij zagen dat louter het behoren
tot de menselijke soort (homo sapiens) geen betekenis
heeft voor de moraal. Ethisch relevant is de mogelijkheid om
te kunnen lijden. In dat opzicht staan voelende wezens op één lijn. Wél
relevant acht Singer het onderscheid tussen een voelend wezen en een
persoon. Een persoon definieert hij als ‘een rationeel en zelfbewust
wezen’,25 anders gezegd een ‘wezen dat in staat
is om te anticiperen op de toekomst, om behoeften en
verlangens voor die toekomst te hebben.’26 Het
zal uit het voorgaande duidelijk zijn dat niet allen die
behoren tot het menselijk geslacht als persoon beschouwd
kunnen worden. Evenmin geldt dat personen per se behoren tot
de soort homo sapiens.27 Chimpansees en
oerang-oetangs zijn in de opvatting van Singer ‘misschien’
personen. Hij weet niet of koeien en varkens als zodanig
zijn aan te merken. Hij zou ze graag het voordeel van de
twijfel geven.28

Alleen van personen kan gezegd worden dat zij een
recht op leven hebben, dat wil zeggen dat hun wens om te
leven of te sterven gerespecteerd moet worden.29 Dit wil
niet zeggen dat niet ook het leven van andere wezens dan personen bescherming
verdient. Het gaat dan met name om
wezens waarbij sprake is van een bewust leven, waarbij
sprake is van de mogelijkheid om te voelen, om pijn te
ervaren. De waarde van het leven van een dergelijk wezen is
echter minder dan die van het leven van een persoon.
Daarvoor voert Singer argumenten aan die ontleend zijn aan
uiteenlopende scholen. Het klassiek utilistische argument is
dat een persoon door het besef dat een ander gedood wordt,
in angst zal leven dat ook zijn eigen leven bedreigd is.
Daardoor neemt zijn geluk af. De preferentie-utilist, die
als goed kwalificeert wat zoveel mogelijk tegemoet komt aan
de voorkeuren van de betrokkenen, zal de waarde van het
leven van personen relateren aan de verlangens en
toekomstplannen van potentiële slachtoffers.
Utilistische argumenten hebben echter het nadeel dat de
mogelijkheid bestaat dat het recht op leven van een individu
zou moeten wijken voor het geluk of de preferenties van
anderen, als daardoor de totale som van het geluk of van de
gehonoreerde preferenties toeneemt.
Dat bezwaar bestaat niet in de derde theorie die in het
recht op leven de uitdrukking ziet van het alleen bij
personen bestaande verlangen om voort te bestaan als
afzonderlijke entiteit. Tenslotte kan het recht op leven van
personen volgens Singer verdedigd worden vanuit het respect
voor de autonomie van de menselijke persoon.30

Het zal duidelijk zijn dat het voorgaande van grote betekenis is
voor de beantwoording van concrete ethische vragen.

b. Abortus
Bij de bespreking van het vraagstuk van de legalisering
van de abortus gaat Singer uit van het volgende syllogisme
dat door de tegenstanders van abortus provocatus wordt
aangevoerd. Premisse 1: het is slecht om een onschuldig
menselijk wezen te doden.
Premisse 2: een menselijke foetus is een onschuldig
menselijk wezen. Conclusie: het is slecht om een menselijke
foetus te doden. Voorstanders van de abortus betwisten soms
de juistheid van de tweede premisse. Zij trachten aan te
tonen dat een menselijke foetus nog geen menselijk wezen is.
Naar het oordeel van Singer slagen zij daar niet in. Zij
kunnen geen duidelijke ethisch relevante scheidslijn
aangeven tussen een pasgeboren baby en een foetus. Anderen
aanvaarden de juistheid van de premissen, maar verwerpen de
conclusie die daaruit getrokken wordt, met name ten aanzien
van een wettelijk verbod van abortus.

Singer kiest een andere benadering. Hij richt zijn pijlen op
de eerste premisse. Die hangt namelijk samen met een
speciale status van het menselijk leven en van die
vooronderstelling moeten wij, zoals wij al gezien hebben,
naar het oordeel van Singer af. Hij stelt voor om aan het
leven van een foetus niet meer waarde toe te kennen dan aan
het leven van een niet-menselijk dier met een overeenkomstig
niveau van rationaliteit, zelfbewustzijn, het vermogen om te
voelen enzovoorts.
Zolang een foetus nog geen pijn kan voelen maakt abortus een
einde aan een bestaan dat nog geen enkele intrinsieke waarde
heeft. Bij een abortus op een later tijdstip van de
zwangerschap moeten de wat hij noemt ‘serieuze’ belangen van
de vrouw zwaarder wegen dan de in zijn termen ‘rudimentaire’
belangen van een ‘bewuste ‘ foetus. ‘Zelfs een abortus op
een laat tijdstip in de zwangerschap om zeer triviale
redenen is in feite moeilijk te veroordelen, tenzij wij ook
vinden dat we hoger ontwikkelde vormen van leven niet mogen
slachten alleen omdat we vlees zo lekker
vinden.’31 De vegetariër Singer komt
overigens hiermee opmerkelijk genoeg niet tot een afkeuring
van deze vormen van abortus. Voor de foetus pijnlijke
abortus-methoden moeten overigens niet worden toegepast.

Het ook wel tegen abortus aangevoerde argument dat de foetus
als potentieel menselijk wezen beschermd moet worden wijst
Singer van de hand. Geen van de argumenten voor het recht op
leven van reeds bestaande personen gaat op voor een
potentiële persoon. Verder zal niet iedere abortus de
wereld beroven van een rationeel en bewust wezen, nu het
mogelijk is dat de vrouw die tot een abortus besluit later
opnieuw voor een kind zal opteren.
Ook het gegeven dat de foetus in genetische zin uniek is kan
Singer niet overtuigen. Die uniciteit levert op zich geen
argument op tegen abortus: ook een hondenembryo is uniek.
Verder is het zo dat die uniciteit maar betrekkelijk is. Via
moderne technieken kan een cel van een geaborteerde foetus
in de baarmoeder worden teruggeplaatst, zodat een foetus,
die een exacte genetische replica van de geaborteerde vrucht
is, zich kan ontwikkelen.32c.

Infanticide

De beschermwaardigheid van de ongeboren mens wordt zoals
we zagen sterk gerelativeerd door Singer. Een ongeboren kind
is in zijn definitie geen persoon. De waarde van een foetus
komt overeen met die van een – in zijn terminologie –
niet-menselijk dier met een vergelijkbare graad van
ontwikkeling van de rationaliteit en (zelf-) bewustzijn. Ook
van een pasgeboren baby kan echter gezegd worden dat deze
geen persoon is naar de maatstaven van Singer. Dat brengt
hem ertoe om ook het recht op leven van de pasgeborene sterk
te relativeren. Hij wil de algemeen aanvaarde opvatting dat
het leven van een pasgeboren kind onschendbaar is
aanvechten. De argumenten om geen personen te doden gaan
niet op voor pasgeboren baby’s. Op puur ethische gronden
acht hij het doden van een pasgeborene niet vergelijkbaar
met het doden van een ouder kind of van een volwassene.
Hoewel Singer het in het algemeen aanvaardbaar vindt dat
voor de alledaagse besluitvorming er wordt gehandeld alsof
(sic!) het kind vanaf de geboorte een recht op leven heeft,
meent hij dat er situaties zijn waarin het wettelijk recht
op leven niet van kracht wordt bij de geboorte, maar pas
korte tijd daarna, misschien een maand.
Hij voegt nog toe dat ‘onze huidige absolute bescherming van
het leven van baby’s een puur christelijke houding is en
geen universele waarde.’ Hij wijst dan vervolgens op
allerlei culturen (Tahiti, Groenland, China) en klassieke
filosofen (Plato, Aristoteles, Seneca) die in bepaalde
situaties infanticide geoorloofd en soms zelfs verplicht
achtten.34

Singer verdedigt het recht om een zwaar gehandicapte
baby te doden. Hij vindt het onbegrijpelijk dat velen het
aborteren van een zwaar gehandicapte vrucht aanvaardbaar
vinden, terwijl zij het doden van een gehandicapte baby die
reeds geboren is, afwijzen. Singer erkent in dit verband het
recht van ouders pasgeborenen kinderen (evenals ongeboren
kinderen) als ‘vervangbaar’ te beschouwen. Daarmee bedoelt
hij dat indien na de geboorte wordt vastgesteld dat er
sprake is van een handicap, de ouders mogen besluiten tot
het aborteren van de vrucht, respectievelijk het doden van
het kind, om door middel van een volgende zwangerschap het
leven te geven aan een niet-gehandicapt kind. Ter adstructie
komt Singer met een utilistische calculatie. ‘Als de dood
van een gehandicapt kind leidt tot de geboorte van een ander
kind met gunstiger vooruitzichten, zal de totale hoeveelheid
geluk groter zijn. Het verlies van geluk voor het eerste
kind wordt gecompenseerd door de winst van een gelukkiger
leven voor het tweede.’35

Singer stelt dat het niet logisch verdedigbaar is om
de keuzevrijheid ten aanzien van het al dan niet laten leven
van een gehandicapt kind te beperken tot de gevallen waarin
handicaps vóór de geboorte ontdekt worden.
‘Als gehandicapte pasgeboren baby’s tot, laten we zeggen,
een week of een maand na de geboorte niet zouden worden
beschouwd als wezens met het recht op leven, zouden ouders
in overleg met hun arts kunnen kiezen op basis van een veel
grotere kennis over de gezondheidstoestand van de baby dan
voor de geboorte mogelijk is.’36d.

Euthanasie

Singer schrijft ook uitvoerig over het vraagstuk van de
euthanasie. Hij is van mening dat geen van de argumenten die
hij eerder aanvoerde voor de erkenning van het recht op
leven van personen tegen euthanasie, begrepen als doden op
verzoek van de betrokkene, aangevoerd kunnen worden. Die
argumenten pleiten integendeel juist vóór
vrijwillige euthanasie. Voor degene die zijn eigen dood
verlangt, is het besef dat hij gedood kan worden niet
angstaanjagend. Het klassiek utilistische argument tegen het
doden van een persoon, namelijk dat daardoor andere levenden
in angst moeten leven, gaat niet op. Verder past de
vervulling van de wens om zijn leven te beëindigen
helemaal in de gedachte van het preferentie-utilisme. Verder
zal het verlangen om te leven voor degene die om euthanasie
vraagt zijn omgeslagen in een verlangen om te sterven. De
theorie die het recht op leven verbindt met het verlangen
van het subject kan dus niet aan euthanasie in de weg staan.
Het recht op leven is in die opvatting iets waar men afstand
van kan doen. Tenslotte brengt het beginsel van de autonomie
mee dat rationele wezens zelf mogen bepalen of zij willen
sterven.37 Ook in dit verband zet Singer zich af
tegen de christelijke moraal, volgens welke de mens Gods
eigendom is en het tijdstip van onze dood een beslissing van
God is en niet van de mens. Daarom is volgens Thomas van
Aquino (1225-1274) het nemen van een mensenleven een zonde
tegenover God, terwijl het doden van een dier wel geoorloofd
is.38

Singer beroept zich op John Stuart Mill (1806-1873)
als hij zegt dat de overheids-macht alleen maar gebruikt mag
worden om het handelen van mensen aan banden te leggen
wanneer anderen kwaad wordt aangedaan. Dat is in het
algemeen niet aan de orde als wilsbekwame ongeneeslijk zieke
mensen op basis van adequate informatie een arts verzoeken
een einde te maken aan hun leven. Er is geen enkele reden
voor de overheid om zich daarmee te bemoeien.39
De associatie van de huidige euthanasiepraktijken met
die in Hitler-Duitsland wijst hij van de hand. Hij meent dat
het nazi-euthanasieprogramma inging tegen de belangen van de
betrokkenen, terwijl in het huidige tijdsgewricht euthanasie
wordt toegepast juist in het belang van degenen die daarom
verzoeken.

6. EVALUATIEVE OPMERKINGEN

Wat maakt de ideeën van Singer zo opmerkelijk, ja zelfs schokkend?
Hij is, alles welbeschouwd, niet eens zo origineel. Wat hij
presenteert gaat, zo laat hij zelf zien, terug op eerdere
ontwikkelingen in het denken sinds de Verlichting.

Hij betoont zich een trouw en consequent aanhanger van het
reeds door Benthem gepropageerde utilisme. Hij laat heel
goed zien waar de gelukscalculatie toe kan leiden. Het doden
van een kind voor of na de geboorte is dan geoorloofd
wanneer door de geboorte van een volgende kind het totaal
aan geluk toeneemt. Van de eigen waarde van een mens, als
een unieke persoonlijkheid, blijft dan niet veel over. Maar
daarmee deelt Singer in de algemene kritiek op het
utilisme.
Ik heb overigens de indruk dat de utilistische moraal
uitstekend aansluit bij de hedonistische cultuur van onze
tijd, die sterk gericht is op het bevorderen van genot en
het bestrijden van pijn, zonder dat beseft wordt dat in
bepaalde gevallen genot verwerpelijk kan zijn en lijden
heilzaam.

Het door Singer omarmde evolutionisme van Darwin bestaat
natuurlijk ook al geruime tijd. Nu is het zo dat het
Darwinisme langzamerhand in de samenleving voor velen de rol
gaat vervullen van een alle aspecten van het leven
omvattende wereldbeschouwing, die in de plaats komt van het
geloof in een goddelijke schepping. Voor Singer geldt dat
ook. Hij gaat volledig voorbij aan de wetenschappelijke
verwarring die bestaat rondom het evolutionisme, een
zodanige verwarring dat zelfs gesproken wordt over de crisis
van de evolutietheorie.40 De consequenties van
deze theorie voor de moraal werden in het algemeen nog niet
getrokken, althans niet zo openlijk. Singer doet dat wel met
zijn bestrijding van het speciesisme. Wanneer de mens wordt
gezien als een product van de evolutie in het dierenrijk en
niet als een uniek schepsel is er ook weinig reden om aan de
mens in morele zin een bijzondere waarde toe te kennen.
Singer bevestigt met zijn opvattingen de analyse die de
grote criticus van Darwin, de toenmalige bisschop van
Oxford, Samuel Wilberforce, in de 19e eeuw gaf van de
theorie van Darwin. De bisschop stelde dat deze theorie niet
alleen in strijd was met het geschreven Woord van God (de
Bijbel), maar ook met de spirituele en morele voorstelling
van de mens zoals die naar voren komt in de christelijke
traditie. De suprematie van de mens over de aarde, het
vermogen tot spraak, de rationaliteit, de vrije wil en de
verantwoordelijkheid, de val van de mens en de verlossing,
de incarnatie van de Zoon van God, de Eeuwige Geest, dit
alles is volgens Wilberforce volkomen onverenigbaar met de
oorsprong van de mens in het dierenrijk.41
In zijn ideeën over de betekenis van het
evolutionisme voor de moraal staat Singer overigens niet
alleen. Ik noem twee voorbeelden uit eigen land. Om te
beginnen de rechtsfilosoof Cliteur, die nogal van zich doet
spreken, onder andere vanwege zijn optreden als ambassadeur
van de Stichting Varkens in Nood. Met name in zijn Delftse
oratie uit 1995 gaat hij in op de consequenties van het
Darwinisme voor het mensbeeld en voor de
moraal.42 Een tweede voorbeeld is de jurist
Langelaar, die in een artikel onder de titel ‘Recht, moraal
en evolutiewetenschap’ stelde dat de evolutionaire herkomst
van moraal en recht empirisch was vastgesteld.43

De verbinding die Singer maakt tussen de zogenoemde
traditionele ethiek en het joods-christelijke denken lijkt
mij trefzeker. Inderdaad is de mensopvatting en de daaruit
voortvloeiende moraal die eeuwenlang in het westen
dominerend is geweest niet denkbaar zonder de invloed van
het op Tenach (Oude Testament) en Nieuwe Testament
gebaseerde geloof.
Wat zijn kritiek op de religie in het algemeen en het
jodendom en christendom in het bijzonder betreft, kunnen we
vaststellen dat Singer in de lijn staat van de radicale
Verlichting, bijvoorbeeld van De Lamettrie (1709-1751), die
de strijd tegen alle vormen van religie zag als noodzakelijk
voor de bevordering van het geluk.44 Ook kunnen
we denken aan de ideeën van de twintigste eeuwse
filosoof Bertrand Russell (1872-1970), die religie zeer
negatief duidde.45 Voor eenieder die wel staat in
de lijn van de joods-christelijke traditie zullen de
opvattingen van Singer overigens aanstotelijk zijn.
Intussen is zijn weergave van de joods-christelijke moraal
niet altijd correct. Hij gaat bijvoorbeeld voorbij aan
bijbelplaatsen die juist van zorg voor de dieren spreken,
zoals bijvoorbeeld Spreuken 12:10: ‘De rechtvaardige weet
wat toekomt aan zijn vee, maar de barmhartigheid der
goddelozen is wreed.’ Ook is het merkwaardig dat hij wel
weer een beroep doet op Thomas van Aquino als het hem
uitkomt, bijvoorbeeld als het om het weggeven van
materiële goederen aan anderen, meer behoeftigen,
gaat.46
Verder lijkt het erop dat Singer van mening is dat
alleen een niet-religieuze opvatting over de moraal als
uitgangspunt zou mogen dienen voor de in de samenleving
geldende morele normen. De religieuze moraal zou dan alleen
van betekenis mogen zijn voor het persoonlijke leven.
Daarmee bedingt hij een geprivilegieerde positie voor zijn
eigen opvattingen en impliceert hij dat gelovigen
tweederangs burgers zijn, die moeten worden uitgesloten van
het publieke debat.

De door Singer gehanteerde uitgangspunten komen samen in
zijn anti-speciesisme. De gevolgtrekkingen voor de ethiek en
naar ik aanneem ook voor het recht zijn verstrekkend. De
voor de moraal en ook de medische praktijk eeuwenlange
vanzelfsprekende bescherming van de mens in elk stadium van
zijn ontwikkeling valt weg om plaats te maken voor een
graduele bescherming van wezens aan de hand van door mensen
(dat wel!) vastgestelde criteria van beschermwaardigheid.
Daarmee wordt een belangrijke wissel omgezet in onze
cultuur, die in weerwil van wat Singer stellig beweert de
deur openzet naar ‘Die Freigabe der Vernichtung
lebensunwerten Lebens’ waarvan reeds aan het begin van
de twintigste eeuw in Duitsland sprake was en die door de
Nazi’s in de praktijk werd gebracht.47 Gevreesd
moet worden dat de invloed van Singers opvattingen niet aan
het recht voorbij zullen gaan. We kunnen zelfs zeggen dat
zijn ideeën in het positieve recht, van ons land maar
ook van andere landen, in meerdere of mindere mate ingang
hebben gevonden. Tot voor kort lag de traditionele moraal
ten aanzien van de unieke positie van de mens en de
beschermwaardigheid van alle menselijk leven ten grondslag
aan het recht. Er is geen rechtsorde die niet op een of
andere wijze bij uitstek het menselijk leven als een
bijzonder hoog te waarderen rechtsgoed beschermt. Het
aantasten van het leven van een mens is in het algemeen een
ernstig delict, terwijl het doden van een dier in veel
gevallen een normale legale handeling is (denk aan de
consumptie van vlees van dieren), als voldaan is aan
bepaalde kwaliteitseisen, die zowel het dierenwelzijn als de
volksgezondheid op het oog hebben.
Die unieke plaats van de mens in het recht moet als het aan
Singer ligt verdwijnen. Dat blijkt ook uit zijn concrete
stellingnames op het terrein van de medische ethiek die
verstrekkend zijn, zoals we zagen. De helaas in de Westerse
wereld vrij algemene abortuspraktijk wordt van een ethische
legitimatie voorzien. Zijn opvattingen over infanticide
zullen velen schokken. Zij vinden echter al toepassing in de
medische praktijk, terwijl ook de Nederlandse rechter
actieve levensbeëindiging van een gehandicapte
pasgeborene lijkt te billijken. Singer haalt zelf de zaak
aan van de gynaecoloog Prins, die door het gerechtshof in
Amsterdam terzake ontslagen werd van alle
rechtsvervolging.48
Dat is helaas niet het enige voorbeeld uit de
Nederlandse rechtspraktijk dat hij ter navolging aan zijn
lezers aanbeveelt. Ook in verband met de euthanasiepraktijk
komt de Nederlandse wetgeving uitvoerig ter sprake. Het zal
niet verbazen dat Singer daar alle lof voor
heeft.49

Uit deze voorbeelden blijkt al dat de ideeën van
Singer allang niet alleen maar in studeerkamers zijn
doorgedrongen. Zij doortrekken operatiekamers en rechtszalen
en ook de doorsnee woonkamers van de kiezers in onze
democratische ‘rechtsstaat’.
Als geen ander weet Singer echter door zijn heldere en
uitdagende presentatie een breed publiek aan te spreken. Dat
maakt dat zijn invloed zeer te duchten is. Op het voorblad
van de Nederlandse editie van ‘Een ethisch leven’ staat: “Peter Singer
heeft waarschijnlijk een groter lezerspubliek dan enig ander beroepsfilosoof
sinds Bertrand Russell en heeft meer succes met het teweegbrengen van
gedragsverandering.”
Er is alle aanleiding om alert te zijn en zijn ideeën
te pareren met een moraal die de unieke positie van de mens,
die in termen van Hugo de Groot ‘God dierbaarder is dan enig
ander levend wezen’ hoog houdt.50

NOTEN

1. Al naar gelang het standpunt van de waarnemer

2. Peter Singer, Een ethisch leven, Het Spectrum, Utrecht 2001. Hierna verkort aangeduid als EEL

3. Geciteerd in P.P. Rijpkema, Grondslagen van het recht, Perspectieven, Den Haag 2002, p.55

4. EEL, p. 13

5. EEL, p. 13

6. EEL, p. 14

7. EEL, p. 16

8. EEL, p. 112

9. EEL. p. 116

10. EEL, p. 116-121

11. EEL, p. 33-343

12. Michael Specter, The dangerous philosopher,
The New Yorker, September 6, 1999, http;//www.michaelspecter.com/ny/1999/1999_09_06_philosopher.html, p. 8

13. EEL, p. 398

14. EEL, p. 398

15. EEL, p. 17

16. EEL, p. 398

17. EEL, p. 369

18. Aangehaald door Singer, EEL, p. 57. Het gaat om een citaat uit Benthams Introduction to the Principles
of morals and Legislation (1789)

19. EEL, p. 62

20. EEL, p. 71

21. EEL, p. 71-72

22. EEL, p. 73

23. EEL, p. 70 jo.p. 410

24. EEL, p. 81

25. EEL, p. 172

26. EEL, p. 401

27. EEL, p. 284

28. EEL, p. 405

29. EEL, p. 278

30. EEL, pp. 174-184

31. EEL, p. 206

32. EEL, p. 209-210

33. EEL, p. 213

34. EEL, p. 213-214

35. EEL, p. 244

36. EEL, p. 247-248

37. EEL, p. 250-252

38. EEL, p. 173, 277

39. EEL, p. 277-278

40. Zie daarover o.a W.J. Ouweneel, Evolutionaire genetica.
Een greep uit haar geschiedenis, in: W.J. Ouweneel
en J. Scheven, Evolutieleer in het licht van hedendaags
onderzoek, Amersfoort 1990, pp. 16-32

41. Zie hierover P.B. Cliteur, Onze verhouding tot de apen, oratie Delft 1995, p. 12

42. Idem

43. K. Langelaar, Recht, moraal en evolutiewetenschap, RM Themis 1996/8, pp. 285-300, op p. 295

44. Zie bijvoorbeeld Hans Joachim Störig, Gechiedenis van de filosofie 1, Utrecht 1977, p. 359

45. Idem 2, p. 270

46. EEL, p. 155

47. De uitdrukking is de titel van een boek dat
in 1920, dus ruim voor de Nazi-tijd, verscheen. Het is geschreven
door de jurist Karl Binding en de psychiater Alfred Hoche.
Zie hierover verder Emerson Vermaat, Euthanasie. Herhaalt
de geschiedenis zich? Parallellen en verschillen met Nazi-Duitsland.,
Utrecht, 2001

48. Gerechtshof Amsterdam 7 november 1995. Zie EEL, p. 262 waar, juridisch incorrect, van vrijspraak wordt
gesproken

49. EEL, pp. 252-254

50. Hugo de Groot, Het recht van oorlog en vrede (De iure belli ac pacis), III. XXV par. VIII, in
Hugo de Groot. Denken over oorlog en vrede. Uitgegeven, ingeleid
en van aantekeningen voorzien door A.C. Eyffinger en B.P.
Vermeulen, Baarn 1991, p. 152

Reacties uitgeschakeld voor Bij de beesten af. Een beschouwing over de ethiek van Peter Singer

Beslissingen omtrent leven en dood: de zaak van Jodie en Mary

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 140-143 Door Mr. dr. M.A.J.M. Buijsen, universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana 1. INLEIDING In september…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 140-143

Door Mr. dr. M.A.J.M. Buijsen,
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

1. INLEIDING

In september 2000 deed het Britse Court of Appeal
uitspraak in de zaak van Jodie en Mary,1 Siamese
tweelingen die met de heupen aan elkaar waren verbonden, een
ruggengraat en verschillende organen deelden en elk in het
bezit waren van twee armen en twee benen. De rechters
bekrachtigden het vonnis van de trial court judge die
had bepaald dat de operatie die Jodie en Mary van elkaar zou
scheiden, doorgang mocht vinden. De toestemming voor het
ingrijpen werd verkregen op vordering van de artsen van
Jodie en Mary, daar de operatie niet de instemming had van
de ouders van de meisjes, gelovige rooms-katholieken
afkomstig van het Maltese eiland Gozo. De operatie, waarbij
Mary zoals verwacht het leven liet, vond plaats op 6 en 7
november van dat jaar in het St. Mary’s Hospital te
Manchester.
De artsen wendden zich tot de rechter omdat de ouders
weigerden te kiezen voor de dood van een van hun kinderen.
Mary had namelijk geen hart en longen die functioneerden.
Voor haar bloedtoevoer was zij volkomen afhankelijk van
Jodie. Tevens was Mary’s gezicht misvormd en waren haar
hersenen ernstig onderontwikkeld. Een operatie om de
tweelingen te scheiden zou vrijwel zeker tot de dood van
Mary leiden. Jodie daarentegen zou volgens de artsen de
ingreep kunnen overleven. Na uitvoerige reconstructieve
chirurgie zou zij zelfs een redelijk normaal leven kunnen
leiden, ofschoon ernstige handicaps daarbij wel werden
voorzien. Medisch ingrijpen werd noodzakelijk geacht omdat
naar verwachting Jodies hart, dat twee lichamen ‘bediende’,
het binnen drie tot zes maanden zou begeven en beide
tweelingen zouden sterven.

De ouders van de kinderen wezen de operatie af met als
argument dat de keuze voor de opzettelijke
levensbeëindiging van Mary niet aan hen was, ook niet
als dat het behoud van Jodies leven zou inhouden. Zij gaven
aan bereid te zijn de wil van God te aanvaarden met
betrekking tot het lot van hun kinderen. Daarenboven
erkenden zij op Gozo niet te beschikken over de middelen en
de faciliteiten die nodig zijn voor de zorg en de opvoeding
van een ernstig gehandicapt kind.
De zaak van Jodie en Mary trok destijds weinig aandacht in
Nederland, in het Verenigd Koninkrijk des te meer. Het
dilemma moge duidelijk zijn: rechtvaardigen de levenskansen
van de een de opzettelijke levensbeëindiging van de
ander? Daarenboven is het de vraag of in casu voorbijgegaan
mocht worden aan de wensen van de ouders. Kwam hen niet het
laatste woord toe?
Dit gezegd hebbende zullen velen weinig moeite hebben met de
afloop van de geschiedenis van Jodie en Mary. Wellicht zien
velen zelfs geen moreel probleem. De meeste mensen zullen
waarschijnlijk ongeveer als volgt redeneren: het redden van
beide levens is niet mogelijk, maar als er niet ingegrepen
wordt, sterven beide kinderen; het is beter één leven
te redden, dan er twee verloren te laten gaan; handelen levert derhalve
meer op dan niet handelen: handelen is derhalve geboden.
Het is evenwel zeer de vraag of men met een dergelijke
‘platte’ utilistische redeneerwijze (één is
meer dan nul: handelen dus!) uit een moreel dilemma kan
geraken. Twijfelachtig is ook of de rechters van het Court of Appeal
de morele merites van de zaak wel juist hebben ingeschat.
In het hiernavolgende zal ik nagaan wat een moreel dilemma constitueert.
Vervolgens zal ik bezien of in de zaak van Jodie en Mary inderdaad gesproken
kan worden van een moreel dilemma. Ten slotte zal ik
verduidelijken hoe de uitspraak van de rechters
gerechtvaardigd zou moeten worden. Ondanks mijn twijfels bij
hun redeneringen, acht ik hun uitspraak op zichzelf
beschouwd volkomen juist.

2. DE ARGUMENTEN VAN DE RECHTERS

Ofschoon de rechters van het Court of Appeal dezelfde
conclusie trokken, namelijk dat de ingreep rechtmatig zou
zijn, hanteerden zij uiteenlopende argumenten. Deze
verschilden bovendien sterk van die van het High
Court, hoewel ook deze rechter uiteindelijk oordeelde
dat de operatie doorgang moest vinden. De rechters van het
Court of Appeal deelden niet alleen de conclusie, ook
in hun uitgangspunten verschilden zij niet van mening: allen
waren namelijk van oordeel dat zowel Jodie als Mary het
recht op leven toekwam.

De opinie van Lord Justice Alan Ward kwam er
uiteindelijk op neer dat Mary, gegeven haar afhankelijkheid
van Jodie, minder aanspraak maakte op uitoefening van haar
recht op leven. In tamelijk straffe bewoordingen betitelde
hij het toestemmingsbesluit als een daad van
‘quasi-zelfverdediging’ van de kant van Jodie: ‘Mary may
have a right to life, but she has little right to be alive.
She is alive because (…) she [parasitically] sucks
the lifeblood out of Jodie. If Jodie could speak, she would
surely protest, “Stop it, Mary, you’re killing me”.’

Daarentegen zocht Lord Justice Robert Brooke naarstig
naar precedenten en analogieën in het bestaande recht.
Hij vond de rechtvaardiging om te opereren uiteindelijk in
het principe van noodweer, dat stelt dat leedtoevoeging
slechts te rechtvaardigen is wanneer daardoor groter leed
voorkomen wordt. Daar bleef het evenwel niet bij. Brooke
verhaalde voorts van een voorbeeld dat werd gebruikt door
een rabbi die een Amerikaans stel bijstond dat in 1977 in
dezelfde situatie verkeerde als de ouders van Jodie. Stel je
nu eens twee mannen voor die uit een brandend vliegtuig
springen. Van de een gaat de parachute wel open, van de
ander niet. De laatste grijpt de benen vast van de man wiens
parachute wel opende. Is de laatste nu moreel
gerechtvaardigd om de ander van zich af te trappen? Ja,
aldus de rabbi, en wel omdat de man wiens parachute niet
opende voorbestemd was om te sterven (‘designated for
death’). Ook Mary, zo concludeert Brooke, was
‘self-designated for a very early death’.

Lord Justice Robert Walker geloofde niet dat
precedenten en analogieën uitsluitsel konden bieden.
Zijn aandacht ging uit naar het welzijn van de kinderen. Van
een belangenconflict tussen beide kinderen wilde hij echter
niet weten: ‘Mary and Jodie have both been deprived of the
bodily integrity and autonomy, which is their natural right.
There is a strong presumption that an operation to separate
them would be in the interests of each of them (…). The
operation would give [Mary], even in death, bodily
integrity as a human being.’2

Walker was van oordeel dat het voor de beslissing van het
hof niet nodig is om het leven van de een boven dat van de
ander te stellen. Hierin verschilde hij van mening met zijn
collegae. In hun ogen was het leven van Mary wel degelijk op
een of andere wijze ‘minder waard’ dan dat van Jodie. Zoals
zal blijken, is dit geen houdbaar standpunt en Walker
bestreed het terecht. Voor zover de laatste zich evenwel
baseert op natuurlijke rechten van lichamelijke integriteit
en autonomie, is ook zijn opvatting onjuist.

3. HEUSE MORELE DILEMMA’S

Wat maakt een dilemma tot een heus moreel dilemma? Wat doet
een handelwijze juist zijn in morele zin? Laat ik bij het
zoeken naar antwoorden op deze vragen eens gebruik maken van
denkbeelden en concepten die afkomstig zijn uit een
eeuwenoude traditie. In het hiernavolgende benader ik de
zaak van Jodie en Mary op klassiek
aristotelisch-thomistische wijze en ga ik ervan uit dat
heuse morele dilemma’s bestaan bij de gratie van de
incommensurabiliteit van primaire goederen. Geheel in lijn
met die traditie neem ik voorts aan dat een handeling
slechts dan juist is in morele zin, indien die handeling
gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel dat de
concretisering van een primair goed belooft.3 Wat
zijn nu primaire goederen?

Praktische redeneringen, al dan niet geëxpliciteerde
argumentaties die uitmonden in de keuze voor een wijze van
handelen, vangen aan met primaire redenen. Slechts een goed
dat omwille van zichzelf goed is, een goed dat dus
intrinsiek goed is, kan een primair goed zijn en een
primaire reden vormen. Anders dan een goed dat slechts
instrumenteel goed is, ontleent een primair goed zijn
goedheid niet aan iets anders. Primaire goederen kennen geen
hogere of meer fundamentele goederen waaraan zij hun
goedheid ontlenen. De door Walker genoemde natuurlijke
rechten van lichamelijke integriteit en autonomie zijn
typische voorbeelden van goederen die slechts instrumenteel
goed zijn: goederen die onontbeerlijk zijn voor de
concretisering van primaire goederen en in die zin hun
goedheid aan de laatste ontlenen.
Een primair goed daarentegen is vanzelfsprekend en wordt
gekend in een non-inferentiële verstandsakt. Primaire
goederen zijn als primaire redenen het vertrekpunt van
praktische redeneringen en als redenen niet van andere
redenen af te leiden. De evidentie van primaire redenen
leent zich dus niet voor logische bewijsvoering, maar
hiermee is niet gezegd dat men voor de verdediging van een
primaire reden geen beroep kan doen op de dialectiek. Van
een primair goed kan verder alleen maar gezegd worden dat
het een basaal aspect is van menselijk wel-zijn, waarin het
handelend subject hoopt te delen of waarin hij hoopt anderen
te kunnen laten delen.

Een typisch voorbeeld van een primair goed is gezondheid: de
waarde van dit goed is niet gegeven met een hoger goed.
Waarom is gezondheid goed? Gezondheid is goed in zichzelf,
en als primaire reden kan gezondheid het vertrekpunt zijn
van praktische redeneringen. Maar niet alleen gezondheid is
als goed intrinsiek goed, ook vriendschap, spel, leven en
kennis worden wel aangewezen als primaire goederen. En omdat
deze allemaal intrinsiek goed zijn, zijn ze incommensurabel:
ze zijn niet herleidbaar tot elkaar en evenmin tot een nog
fundamenteler goed. Met incommensurabiliteit is dus de
onmogelijkheid gegeven van iedere vergelijking of afweging
tussen primaire goederen.

Hiermee zijn we tot het wezen geraakt van het heuse morele
dilemma. In situaties waarin meerdere primaire goederen
geconcretiseerd zouden kunnen worden, zijn die goederen niet
tegen elkaar af te wegen. En anders dan utilitaristen menen,
kunnen we ons evenmin uit heuse morele dilemma’s rekenen:
kwantificeren veronderstelt immers het voorhanden zijn van
een derde grootheid. Incommensurabiliteit van primaire
goederen impliceert verder dat we geen weloverwogen keuze
kunnen maken vóór de belemmering, de
beschadiging of de vernietiging van de concretisering van
een primair goed. Het willen van een kwaad, kortom, is niet
toegestaan. Ook kan er geen weloverwogen keuze gemaakt
worden voor een kwaad omwille van een ‘groter’ goed,
en evenmin kunnen ongewilde maar voorziene ‘kleinere’ kwaden
acceptabel zijn wanneer daar een ‘groter’ goed tegenover
staat. Ook de keuze voor het kwaad als middel is derhalve
uit den boze.
Met andere woorden, bij heuse morele dilemma’s kunnen tal
van argumenten die tamelijk gangbaar zijn in morele
discussies en redeneringen welbeschouwd helemaal niet worden
aangevoerd. Wat kan nu doorgaan voor een heus moreel
dilemma? Tegenwoordig neemt orgaandonatie bij leven een hoge
vlucht. Stel nu dat een dialysepatiënt die niet lang
meer te leven heeft, niet in aanmerking komt voor een post
mortem donatie. Stel nu voorts dat er slechts
één beschikbare en geschikte donor is, zijn
broer, die evenwel ernstige gezondheidsschade zou kunnen
oplopen mocht hij een van zijn nieren laten uitnemen. Deze
broer weet zich geconfronteerd met een heus moreel dilemma:
leven vs. gezondheid. Daar kan hij wel uitkomen, namelijk
door te redeneren, maar daarbij kan hij geen gebruik maken
van min of meer gangbare argumenten. Wegen en rekenen is ten
enenmale onmogelijk, al denken moderne gezondheidseconomen
van wel.

Was er nu in de zaak van Jodie en Mary sprake van een heus
moreel dilemma? Nee, er stonden immers geen
concretiseringsmogelijkheden van verschillende primaire
goederen tegenover elkaar. Er was slechts de mogelijkheid
van concretisering van één primair goed:
leven.
Maakt het in kwesties als deze eigenlijk wel uit wiens leven
behouden blijft? Nee, welbeschouwd niet. De
incommensurabiliteitsthese biedt niet alleen een zeer goede
verklaring voor het morele dilemma als fenomeen, zij biedt
gelukkig ook uitkomsten. In de these liggen tal van morele
beginselen besloten die bij heuse morele dilemma’s als
secundaire redenen ingeroepen kunnen worden bij het vinden
van het meest redelijke handelingsalternatief. De
belangrijkste is het gebod van volkomen redelijkheid. Dit
gebod houdt in dat men bij het zoeken naar het antwoord op
de vraag naar de juiste handelwijze (dilemma of niet) een
primaire reden als uitgangspunt neemt en al redenerend
voortgaat tot aan het punt waarop gedacht wordt dat met een
bepaalde handelwijze een concretisering van dat goed te
bewerkstelligen is. Daarbij is het van het grootste belang
dat gevoelens in geen enkel stadium van de redenering voor
afleiding zorgen. Dit betekent weer dat de vraag naar degene
bij wie een primair goed zich concretiseert geen onderdeel
uitmaakt van de zoektocht naar de meest juiste
handelwijze.

Was het moreel geoorloofd om het gezag van de ouders van de
meisjes terzijde te schuiven? Alleszins, ouderlijk gezag
staat immers in functie van de concretisering van primaire
goederen bij kinderen. Ouderlijk gezag is een typisch
instrumenteel goed, waaraan voorbijgegaan mag worden zodra
door de uitoefening ervan de concretisering van primaire
goederen wordt belemmerd, beschadigd of vernietigd. Of, boud
geformuleerd, zodra de uitoefening van ouderlijk gezag
onredelijk wordt, is het redelijk om eraan voorbij te
gaan.

4. INTENTIE EN (VOORZIEN) BIJGEVOLG

Zojuist is vastgesteld dat: a. er in casu geen sprake was
van een heus moreel dilemma, en b. de rechters een juiste
conclusie trokken, ofschoon de argumenten niet deugden. Maar
twee vragen blijven. In de eerste plaats heeft het er veel
van weg dat de dood van Mary moreel irrelevant is. Hoe
moeten we haar sterven duiden? Ten tweede heeft het er alle
schijn van dat het zojuist opgevoerde strenge rationalisme
weinig met de juridische werkelijkheid van doen heeft. Klopt
dat?
Nogmaals, een zeer belangrijke traditie wil dat een
handeling slechts dan juist is in morele zin, indien die
handeling gemotiveerd wordt door het intelligibele voordeel
dat de concretisering van een primair goed belooft. Om deze
aanname goed te begrijpen is het zaak om te spreken van
intentie en (voorzien) bijgevolg. In praktisch-filosofische
zin betekent kiezen voor een handelwijze het aanvaarden van
een plan, een plan dat men zichzelf voorlegt nadat de
merites van alternatieve opties zijn bezien. En al wat
besloten ligt in een gekozen plan, als doel of als middel
tot dat doel, is geïntendeerd.
Dit plan, het meest aantrekkelijke van alle redelijke
opties, hoeft niet het gevolg te zijn van een formeel proces
van deliberatie. Feitelijk zijn handelingsplannen dat
zelden, daar zowel de vorming van een intentie als het
handelen ernaar binnen een fractie van een seconde kan
plaatsvinden. Echter, wanneer de keuze om op een welbepaalde
wijze te handelen een intelligente is, en een vrije, is er
altijd een plan te identificeren; een plan dat bovendien
geanalyseerd kan worden in termen van middel en doel.

Een intentie is een stand van zaken (die als doel of middel
deel uitmaakt van het plan), waarop het handelen is gericht.
Deze geïntendeerde stand van zaken is iets concreets
dat wel of niet werkelijk kan zijn. Welnu, datgene wat maakt
dat men een rationeel belang in die stand van zaken stelt,
is een of ander intelligibel goed, dat instrumenteel is of
primair. Het bewerkstelligen van de geïntendeerde stand
van zaken is daarmee niets anders dan het concretiseren van
het goed dat de reden vormde voor het handelen waarmee men
hoopte de geïntendeerde stand van zaken te
bewerkstelligen. Zo gaat men naar een arts om weer gezond te
worden, en weer gezond worden is een stand van zaken die het
intelligibele goed van gezondheid concretiseert.
Bijgevolgen zijn gevolgen die niet als doel of middel
geïntendeerd zijn; als middel en doel komen zij niet
voor in het plan waarvoor gekozen is. Ook voorzienbare
bijgevolgen zijn niet geïntendeerd. Iemand die schoenen
draagt heeft immers niet de intentie ze te verslijten,
ofschoon met zekerheid is te voorzien dat het dragen van
schoenen hun slijtage tot gevolg zal hebben.

Anders dan vaak wordt gedacht is het in morele zin zinnig om
een onderscheid te maken tussen een geïntendeerd gevolg
en een voorzienbaar bijgevolg. Mary’s sterven was een
voorzienbaar bijgevolg van de medische ingreep maar behoorde
niet tot de geïntendeerde stand van zaken. Er is niet gekozen voor de dood van Mary, haar levenseinde was
niet gewild, en dit gegeven maakt hoe dan ook
verschil, niet alleen in morele maar ook in juridische zin.
Nu is met dit alles niet gezegd dat men de belemmering,
beschadiging of vernietiging van de concretisering van een
primair goed altijd kan voorkomen. Men kan zich weliswaar
onthouden van de keuze hiervoor maar het vermijden ervan is
praktisch onmogelijk. Schade is onvermijdelijk, omdat wij
als handelende subjecten nu eenmaal begrensde wezens zijn.
Zonder die schade te willen, kunnen wij haar aanvaarden of
niet. Mary’s dood is aanvaardbaar, niet omdat het
alternatief zou getuigen van de intentie om de
concretisering van een primair goed (te weten leven) te
belemmeren, te beschadigen of te vernietigen, maar omdat het
onvermijdelijk gepaard gaat met bijgevolgen die dermate
belemmerend, beschadigend en vernietigend zijn, dat ze in
alle redelijkheid niet aanvaard kunnen
worden.4

5. CONCLUSIE

Anders dan de rechters meenden, was er in de zaak van Jodie
en Mary geen sprake van een heus moreel dilemma, ofschoon
zowel Jodie als Mary het recht op leven toekwam. De keuze
ging immers tussen leven en niet leven. Wie beweert dat in
casu het leven van de een werd opgeofferd voor het leven van
de ander trekt een conclusie op basis van een onjuiste
analyse. Voor de oplossing van het ‘probleem’ was het dan
ook volstrekt niet nodig om de waarde van het leven van Mary
te relativeren. Welbeschouwd kan zoiets helemaal niet.
Ook wanneer de casus gevat wordt in termen als intentie,
bijgevolg en voorzien bijgevolg blijkt het vermeende
dilemmatische karakter van de zaak als sneeuw voor de zon te
verschijnen. Het is buitengewoon vertekenend om, zoals de
ouders hebben gedaan, te spreken van opzettelijke
levensbeëindiging. De dood van Mary was weliswaar
voorzien, maar werd zeker niet gewild en in morele zin kan
deze vaststelling niet zonder betekenis zijn, ook niet in
juridische zin. Het denken in deze termen is immers
geenszins wezensvreemd aan het recht. Niet alleen in het
strafrecht maar ook in het overeenkomstenrecht staat het aan
de basis van belangrijke onderscheidingen.

NOTEN

1. Re A (children). Conjoined twins: surgical separation, (2000) 4
All England Law Reports 961, Court of Appeal.

2. Zie supra noot 1.

3. Ik baseer mij weliswaar op het gedachtegoed van
Aristoteles en Thomas van Aquino, maar de terminologie
ontleen ik aan moderne natuurrechtelijk georiënteerde
schrijvers als John Finnis, Robert George, Joseph Boyle en
Germain Grisez. Voor een uitleg van hun denken raadplege men
mijn preadvies ten behoeve van de Vereniging voor
wijsbegeerte van het recht. M.A.J.M. Buijsen, Hedendaags
natuurrechtsdenken, In: Nederlands tijdschrift voor
rechtsfilosofie en rechtstheorie 1998/2, p. 105-114.

4. De aloude leer van het dubbele gevolg, welke hier wordt
toegepast, is voortreffelijk uiteengezet in Finnis’
‘Intention and side-effects’, te vinden in Liability and
responsibility. Essays in law and morals. R.G. Frey and C.W.
Morris (eds.), Cambridge University Press, Cambridge, 1991,
p. 32-64.

Reacties uitgeschakeld voor Beslissingen omtrent leven en dood: de zaak van Jodie en Mary

De zaak Van Oijen: exemplarisch voor de euthanasiediscussie?

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 129-130 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana Op 3 juni j.l. verklaarde…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 5, p. 129-130

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

Op 3 juni j.l. verklaarde het Gerechtshof te Amsterdam huisarts
Wilfred van Oijen schuldig aan moord. In hoger beroep werd
hij veroordeeld tot een week voorwaardelijke celstraf, omdat
hij in 1997 het leven had beëindigd van een stervende
vrouw, die zelf daarom niet had gevraagd en ook niet langer
in staat was daarom te vragen. Tegenover het NRC Handelsblad
(van 5 juni) verklaarde een van Van Oijens advocaten de
uitspraak van het hof onbegrijpelijk te vinden: “Juist omdat
het verzoek ontbreekt, mág dit geen euthanasie
heten.” Met ‘dit’ verwees de raadsvrouw naar het handelen
van Van Oijen. Het is zinvol om dit handelen eens nader te
bezien, temeer omdat de zaak-van Oijen inmiddels meermaals
is geduid als exemplarisch voor de sterfgevallen die
plaatsvinden in het zogenaamde ‘grijze gebied’: het gebied
tussen levensbeëindiging op verzoek en moord. Zie
bijvoorbeeld NRC Handelsblad van 6 juni, het interview met
KNMG-voorzitter Hagenouw.

Advocate Ficq doet het voorkomen dat Van Oijens handelen
slechts onzorgvuldig was in één opzicht: het
ontbreken van een verzoek tot levensbeëindiging. Was
een dergelijk verzoek er wel geweest, dan verdiende het
handelen in kwestie de kwalificatie ‘euthanasie’ en niet die
van ‘moord’. Welnu, dat moge waar zijn, maar indien
‘slechts’ de euthanasiewens had ontbroken, dan was deze
huisarts zeer beslist niet wegens moord veroordeeld. Het hof
gaf er namelijk blijk van in dergelijke gevallen in principe
de rechtvaardigingsgrond van overmacht in de zin van
noodtoestand te willen aanvaarden. Het hof stelde namelijk
niet uit te sluiten dat “in uitzonderlijke situaties een
arts die overgaat tot actief levensbeëindigend handelen
bij een patiënt die geen euthanasiewens kenbaar heeft
gemaakt en niet meer in staat is zulks alsnog te doen, maar
bij wie naar heersend inzicht sprake is van ondraaglijk en
uitzichtloos lijden, dan wel van een onomkeerbare en
voortschrijdende ontluistering, zich met vrucht op
noodtoestand kan beroepen, in die zin dat hij na zorgvuldige
afweging volgens de normen van de medische ethiek en met de
kennis van zaken waarover hij als arts geacht moet worden te
beschikken uit de tegenover elkaar staande plichten en
belangen de keuze heeft gemaakt die objectief beschouwd en
gelet op de specifieke omstandigheden van het geval
gerechtvaardigd is te achten.” Met andere woorden, ook
wanneer er geen euthanasiewens is, zal de arts die overgaat
tot levensbeëindigend handelen onder omstandigheden
ontslagen kunnen worden van rechtsvervolging.

Voor de beoordeling van het beroep op noodtoestand nam het
hof vervolgens het handelen van de huisarts de maat met
behulp van de resterende, in 1997 geldende
zorgvuldigheidscriteria voor euthanasie. De rechters moesten
toen vaststellen dat het lijden van de patiënte
weliswaar uitzichtloos was maar niet ondraaglijk: zij was
immers (volgens Van Oijen zelf) in coma en reageerde in het
geheel niet op pijnprikkels. Wat betreft de mate van
ontluistering stelde het hof dat die groot was, zij het dat
de ontluistering slechts waarneembaar was voor de omgeving
van patiënte. Echter, gelet op haar zeer korte
levensverwachting achtte het hof dit aspect niet
doorslaggevend. Ten aanzien van de aanwezigheid van
redelijke alternatieven stelde het hof niet goed te kunnen
begrijpen waarom de arts heeft gemeend het zeer aanstaande
overlijden van patiënte niet te kunnen afwachten, zeker
nu hij steeds nadrukkelijk rekening had gehouden met de
afwezigheid van een euthanasiewens. Er was evenmin tenminste
één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd.
Naar het oordeel van het hof waren de omstandigheden niet zo
onvoorzienbaar dat een dergelijke consultatie tot de
onmogelijkheden behoorde. Ook had er geen
informatie-uitwisseling plaatsgevonden met direct
betrokkenen. Het hof oordeelde dat de arts voor het
zorgvuldig afwegen van de beslissing het leven van
patiënte te beëindigen meer acht had kunnen slaan
op het standpunt en het inzicht van de zorgmanager van het
tehuis. Ook had een zorgvuldiger uitvoering tevens
ingehouden dat hij de aanwezige dochters van patiënte
had geïnformeerd over de mogelijke alternatieven.
Voorts oordeelde het hof dat het feit dat Van Oijen de
levensbeëindiging heeft verricht met een euthanaticum
dat hij op de dag van het handelen toevallig nog bij zich
had en waarvan de vervaldatum bijna twee jaar was verstreken
in een vijfvoudige effectieve dosis niet getuigde van een
medisch zorgvuldige uitvoering. En ten slotte, de huisarts
liet na de gemeentelijk lijkschouwer te verwittigen en gaf
een verklaring van natuurlijke dood af. Het hof achtte dit
laatste buitengewoon laakbaar voor een arts die stelt dat
hij zich al sinds hij huisarts is er sterk voor heeft
gemaakt zijn handelen toetsbaar te maken. Van Oijen is
namelijk al vanaf het begin lid van de SCEA-groep (Steun en
Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam).

Het lijdt geen twijfel dat dit hof huisarts van Oijen had
ontslagen van rechtsvervolging wanneer het ‘slechts’ de
afwezigheid van een euthanasiewens was die aan zijn handelen
schortte. Het geval wilde echter dat dit handelen in vrijwel
elk opzicht onzorgvuldig was. Eerlijk gezegd gaat er achter
het ‘dit’ van advocate Ficq toch een tamelijk verontrustend
feitencomplex schuil. Daarnaast beriep de huisarts zich
tijdens het proces meermaals op het recht van een
patiënt om te overlijden, een recht dat – zoals het hof
terecht stelde – anders dan het recht op leven geen
beschermd rechtsgoed is. Ook al zou dat anders zijn, zo
overwoog het hof vervolgens, dan gaat het nog altijd om een
eventueel te respecteren zelfbeschikkingsrecht van de
patiënt, en bij de patiënte van Wilfred van Oijen,
zo werd vastgesteld, was allerminst duidelijk of zij van een
dergelijk recht – zo dat al bestaat – gebruik had willen
maken. Om deze redenen meende het hof – anders dan de
rechtbank – niet te kunnen volstaan met een
schuldigverklaring. Om deze redenen ook is de opgelegde
straf – anders dan wel is bericht – allesbehalve louter
symbolisch.

Reacties uitgeschakeld voor De zaak Van Oijen: exemplarisch voor de euthanasiediscussie?

De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana In de wetenschappelijke raad van…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 97-101

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

In de wetenschappelijke raad van het Thijmgenootschap, waarvan wij
beiden deel uitmaken, hebben de vorige spreker, dr. Vincent
Kirkels, en deze jurist met enige regelmaat zeer geanimeerde
discussies. Zo nu en dan beklaagt Vincent zich over de
snelle aanwas van regels op het terrein van de
gezondheidszorg, die in zijn ogen de vrijheid van artsen
ernstig beknotten. Soms vermoed ik zelfs dat Vincent in
juristen de belichaming ziet van deze knevelarij. De
mogelijkheid om bij een gelegenheid als deze komaf te maken
met hardnekkige vooroordelen en misverstanden aan zijn kant,
en aan die van het artsenvolkje in het algemeen, laat ik me
dan ook niet ontgaan. In mijn voordracht zal ik ingaan op de
rechtspositie van gewetensbezwaarden. Ik zal haar in
tweeën delen. Als handvat zal ik daarbij de titel
gebruiken van de afscheidsrede van de Rotterdamse hoogleraar
Van der Mijn. Hij sprak van het gezondheidsrecht als ‘De wet
van weten en geweten.’ 2 Ik wil dus spreken van
het gezondheidsrecht als de wet van het weten en van het
gezondheidsrecht als de wet van het geweten. Met Van der
Mijn zal ik mij beperken tot het recht dat betrekking heeft
op het doen en laten van hulpverleners. Van der Mijns
opvatting van het gezondheidsrecht is overigens in zoverre
gedateerd dat men tegenwoordig aanvaardt dat het als
deeldiscipline binnen de rechtsgeleerdheid niet langer
uitsluitend studie maakt van de beginselen en regels die
betrekking hebben op het gedrag van hulpverleners. De
beginselen en regels van het gezondheidsrecht betreffen
vandaag de dag ook het handelen van patiënten,
zorgfinanciers en verzekerden.

DE WET VAN HET WETEN

Laat ik beginnen met de wet van het weten. In hoeverre
kan deze wet worden opgevat als een knevelwet? Met andere
woorden, in hoeverre beknotten deze regels van deze wet van
het weten de vrijheid van de individuele hulpverlener, van –
zeg – de individuele arts? De vrijheid die een arts als arts
toekomt wordt vaak diens medisch-professionele autonomie
genoemd. Daaronder wordt de vrijheid verstaan die een arts
gegeven is om zonder bemoeienis van derden te bepalen wat
het beste is voor de gezondheid van de individuele
patiënt. Veel artsen denken dat deze
medisch-professionele autonomie bedreigd wordt door de
gestage aanwas van allerlei rechtsregels. Dit nu is een
grote misvatting. Om te beginnen: de relevante rechtsregels
van de wet van het weten zijn zo abstract geformuleerd dat
ze niet eens geschikt zijn om handelingen te normeren en te
beoordelen. Laten we de civielrechtelijke prestatienorm eens
bezien. Artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek luidt: “De
hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een
goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in
overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid,
voortvloeiende uit de voor hulpverleners voortvloeiende
standaard”. En zie de tuchtnorm van artikel 47 van de Wet
beroepen individuele gezondheidszorg (BIG): “Degene die
(…) in een register ingeschreven staat, is onderworpen
aan tuchtrechtspraak ter zake van: a. enig handelen of
nalaten in strijd met de zorg die hij in die zorg behoort te
betrachten ten opzichte van (…), b. enig ander dan
onder a. bedoeld te handelen of nalaten in die hoedanigheid
in strijd met het belang van een goede uitoefening van
individuele gezondheidszorg”.

Wat moet onder de zorg van een goed hulpverlener worden
verstaan? En wat mag onder als een goede uitoefening van
individuele gezondheidszorg worden verstaan? Artsen kunnen
niets met dergelijke vaag geformuleerde normen, en rechters
evenmin. Deze zogenaamde ‘kapstok’-normen zullen moeten
worden ingevuld. Het veld doet dit door middel van de
ontwikkeling van protocollen, richtlijnen, standaarden en
gedragsregels (hierna: richtsnoeren). Ofschoon deze
richtsnoeren geen geldend recht zijn en rechters ze dus niet
hoeven te gebruiken, valt er toch een toenemend gebruik in
de rechtspraak waar te nemen. De verklaring hiervoor ligt
voor de hand. De hulpverleners, en dan vooral de artsen,
gaan in toenemende mate over tot protocollisering van hun
handelen. Protocollisering heeft immers tal van voordelen:
irrationele variatie in de zorg wordt weggenomen, de
kwaliteit van de zorg kan ermee worden bevorderd, een
richtsnoer is een prima instrument om kennis over te dragen,
etc. etc.. En omdat ook rechters heel wat beter uit de
voeten kunnen met normen die wel zijn toegesneden op
concrete situaties, maken ook zij er dankbaar gebruik van.
Wat valt er uit de jurisprudentie af te leiden met
betrekking tot richtsnoeren? In de eerste plaats hun
wenselijkheid. Vooral in het tuchtrecht, en dan juist in
zaken waarin het handelen van arts-assistenten ter
beoordeling stond, hebben rechters zich vaak in positieve
zin uitgelaten over de wenselijkheid van richtsnoeren. Net
als artsen stellen rechters het bestaan van richtsnoeren op
prijs. Maar daar blijft het niet bij. De jurisprudentie laat
namelijk ook zien dat rechters een onderscheid maken tussen
richtsnoeren die betrekking hebben op het medisch-technische
aspect van het handelen en richtsnoeren die de organisatie
van de zorg dan wel de omgang met patiëntenrechten
betreffen. Van de laatste mag niet worden afgeweken. Is er
een modelwaarneemregeling voorhanden, dan is het artsen niet
toegestaan een andere regeling te treffen. Met richtsnoeren
van de eerste categorie is het anders; daarvan mag namelijk
gemotiveerd worden afgeweken. Het bestaan van een richtsnoer
roept een motiveringsplicht in het leven, een plicht die
zwaarder zal zijn naarmate het richtsnoer in kwestie meer
gewicht heeft. Het gewicht van een richtsnoer is weer
afhankelijk van factoren als het gezag van de uitvaardigende
instantie, de stelligheid van de bewoordingen, de mate
waarin het geschraagd wordt door gedegen wetenschappelijk
onderzoek, etc.3 Wordt de medisch-professionele
autonomie van individuele artsen aangetast door de snelle
aanwas van nieuwe regels? In de eerste plaats moeten we
vaststellen dat de aanwas niet uit rechtsregels bestaat,
maar uit richtsnoeren die ontwikkeld worden door het veld
zelf en waar het medisch-technische richtsnoeren betreft
door medisch-wetenschappelijke verenigingen. Ten tweede
kijken rechters niet op een andere wijze tegen richtsnoeren
aan dan de artsen zelf. Zowel artsen als rechters achten hun
bestaan doorgaans wenselijk. En voor zover zij bestaan, doen
zij blijkens rechterlijke uitspraken geen afbreuk aan de
medisch-professionele autonomie van de individuele arts.
Richtsnoeren die regelingen inhouden met betrekking tot de
organisatie van de omgang met patiënten hebben niets
met de genoemde autonomie van doen en ook artsen beseffen
dat dergelijke regels geen aantasting van deze autonomie met
zich mee kunnen brengen. Het bestaan van medisch-technische
richtsnoeren doet slechts een motiveringsplicht ontstaan; er
mag dus worden afgeweken, maar slechts wanneer factoren en
omstandigheden gelegen zijn aan de zijde van de
patiënt. Een arts zal het voorschrijven van een
aanbevolen geneesmiddel zeker achterwege laten indien de
patiënt bijvoorbeeld allergisch is voor de werkzame
stof. Natuurlijk staat het de arts dan vrij om van het
protocol af te wijken; hij is daartoe zelfs verplicht en een
rechter zal dat niet anders zien dan een arts. Met andere
woorden, de wet van het weten, die in feite bestaat uit
normen waarin medische kennis en kunde vervat zijn en die de
voortbrengselen zijn van de hulpverleners zelf (hoe zou de
wetgever ze immers kunnen produceren?), knevelt de
beroepsbeoefenaren dus geenszins, en hiermee hoop ik mijn
puntje te hebben gescoord. In de context van de wet van het
weten komt het geweten slechts een technische betekenis toe.
Ik zou willen zeggen dat in deze context een gewetensvolle
beroepsuitoefening neerkomt op het oog blijven hebben voor
de noden van de individuele patiënt. Een arts die
klakkeloos richtsnoeren volgt, handelt niet als een
gewetensvolle beroepsbeoefenaar, hoeveel
medisch-wetenschappelijke kennis er ook besloten ligt in een
richtsnoer. In de context van de wet van het weten is
geweten niets meer dan professionaliteit in overtreffende
trap.

DE WET VAN HET GEWETEN

Maar natuurlijk wordt geweten in de regel niet zo
verstaan. In het leven van alledag verstaan we er iets
anders onder. Komt artsen dan geen gewetensvrijheid toe in
alledaagse zin? Ik zou willen zeggen dat als er al sprake is
van een recht op vrijheid van geweten in deze zin, het recht
van een hulpverlener in niets verschilt van dat van ieder
ander. Natuurlijk zal van een beroep op het geweten in deze
zin binnen de context van de wet van het weten niet snel
sprake zijn. De wet van het weten ziet toe op wat men
tegenwoordig wel ‘normaal medisch handelen’ noemt. In
situaties van ‘niet-normaal medisch handelen’ (als men in
dergelijke situaties wel van medisch handelen zou mogen
spreken), euthanasie en abortus bijvoorbeeld, zal een beroep
op het geweten natuurlijk vaker voorkomen. Waar vinden we
dit recht op vrijheid van geweten beschermd? In rechtsregels
natuurlijk, dat wil zeggen: in verdragen en (grond)wetten.
In artikel 18 lid 1 van het Internationaal verdrag inzake
burgerrechten en politieke rechten (IVBPR) kunnen we lezen
dat ‘een ieder recht [heeft] op vrijheid van denken,
geweten en godsdienst’. En in artikel 9 lid 1 van het
Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens
en de fundamentele vrijheden lezen we precies hetzelfde.
Daarnaast was en is het recht opgenomen in enkele wettelijke
bepalingen, waarop ik nog zal terugkomen. Het recht op
vrijheid van geweten is niet opgenomen in de Nederlandse
grondwet, en dat zegt wel iets over de wijze waarop wij
tegenwoordig tegen dit recht aankijken. Juridisch gezien
begrijpt men het geweten vandaag de dag als een louter
subjectief fenomeen. Het wordt beschouwd als een individuele
instantie die zich kenmerkt door een zekere morele ernst,
welke echter geen enkele garantie biedt ten aanzien van de
juistheid (in morele dan wel juridische zin) van het
gewetensbesluit. Het wordt niet (meer) geacht uit een
specifieke bron te zijn ontstaan. Ook wordt het niet
(langer) geacht kenmerkend te zijn door een aanwijsbare
normatieve inhoud. Het geweten onttrekt zich aan elke vorm
van objectivering. Naar huidig juridisch inzicht ligt aan de
gewetenskwaliteit van een handeling slechts een persoonlijke
motivatie ten grondslag.4 Deze kijk op het
geweten maakt ook het recht op vrijheid van geweten
problematisch. De enorme diversiteit aan religies,
ideologieën en principes die deze persoonlijke
motivatie kunnen bepalen, brengt met zich mee dat het
onmogelijk is om in abstracto het terrein af te bakenen (en
in te perken) waarop het geweten werkzaam kan zijn. Het is
niet mogelijk om in het algemeen de handelingsgebieden aan
te wijzen die voor een individu gewetensrelevant zijn. De
werkingssfeer van het geweten is derhalve principieel
onbeperkt, of oeverloos, aldus Ben Vermeulen in zijn in 1989
verschenen proefschrift over de vrijheid van geweten als
fundamenteel rechtsprobleem.5 De oeverloosheid
van het geweten brengt met zich mee dat het
positiefrechtelijk louter formeel gedefinieerd kan worden.
In juridische zin is het geweten niet meer dan het concrete,
intens ernstige protest tegen het verrichten dan wel niet
verrichten van handelingen. Dit maakt het recht op vrijheid
van geweten tot een problematisch recht en om deze reden
heeft de Nederlandse grondwetgever ervoor gekozen geen
grondwettelijk recht op vrijheid van geweten op te nemen in
het eerste hoofdstuk van de grondwet. En ook waar het als
algemeen recht is geformuleerd, in de genoemde verdragen,
moet het restrictief worden uitgelegd. Artikel 9 lid 1 EVRM
en artikel 18 lid 1 IVBPR beschermen daarom slechts de
interne gewetensvrijheid van de mens. Elke poging om de
werking van het interne gewetensapparaat met fysieke of
psychische dwang te beïnvloeden levert bijgevolg een
schending op van het grondrecht. Op artikel 9 lid 1 EVRM kan
dus een beroep worden gedaan, maar dat komt weinig voor. Het
heeft ook weinig zin; een beroep op artikel 3 EVRM (het
verbod op foltering) is in de regel veel effectiever. Er is
dus geen grondwettelijk recht op vrijheid van geweten,
terwijl de wijze waarop dit grondrecht in het internationale
recht beschermd wordt weinig voorstelt. Dit betekent niet
dat bescherming op wettelijk niveau niet voorkomt. Hoewel de
moderne wetgever niet meer kan uitgaan van een materieel
gewetensbegrip, is daarmee een formele karakterisering nog
niet uitgesloten. Aan een formeel gewetensbegrip (het
geweten verstaan als enkel het concrete, intens ernstige
protest tegen het verrichten of niet verrichten van bepaalde
handelingen) kan de wetgever zeer wel ruimte bieden en in
enkele gevallen is hij daadwerkelijk aan een beroep op het
geweten tegemoetgekomen. Men denke bijvoorbeeld aan het
vroegere beroep op het geweten in verband met het weigeren
van de militaire dienstplicht. Tegenwoordig kennen we de
mogelijkheid van een gewetensberoep nog in het
overeenkomstenrecht en meer bijzonder in het arbeidsrecht.
En het is hier dat de hulpverlener een zeker recht op
gewetensvrijheid toekomt. Elders heeft hij dat niet, zoals
ook zijn medeburgers dat recht elders niet beschermd weten.
Artikel 7:681 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek luidt:
“Indien een van de partijen de arbeidsovereenkomst, al dan
niet met inachtneming van de voor de opzegging geldende
bepalingen, kennelijk onredelijk opzegt, kan de rechter
steeds aan de wederpartij een schadevergoeding toekennen”.
Opzegging van de arbeidsovereenkomst zal onder andere
kennelijk onredelijk zijn wanneer deze geschiedt wegens het
enkele feit dat de werknemer met een beroep op een ernstig
gewetensbezwaar weigert de bedongen arbeid te verrichten
(lid 2 onder e.). Gezien de juridische kijk op het geweten
zal ook hier het enkele beroep op het geweten niet volstaan.
Het beslissende criterium moet niet gezocht worden in de
(subjectieve) gewetensintensiteit van het bezwaar, maar in
de objectieve redelijkheid van de aangevoerde gronden, te
toetsen aan de hand van inhoudelijke maatstaven. Welke
maatstaven zijn dat? Uit de jurisprudentie en de literatuur
blijkt het volgende. Een gewetensberoep wordt niet
gehonoreerd:

• Wanneer het beroep berust op een overtuiging die
volstrekt strijdig is met fundamentele rechtsbeginselen. Een
arts die uit racistische motieven bepaalde patiënten
weigert, mag – indien hij in loondienst is – door zijn
werkgever worden ontslagen;
• Wanneer de gewetensbezwaren het gevolg zijn van
omstandigheden waarin de bezwaarde zichzelf gebracht heeft.
De hulpverlener wordt geacht de negatieve consequenties van
zijn handelen te dragen indien hij bij het aangaan van de
arbeidsovereenkomst heeft kunnen voorzien dat hij bepaalde
werkzaamheden zou moeten verrichten en daar gewetensbezwaren
mee zou hebben. Een verpleegkundige die morele bezwaren
tegen abortus heeft, moet nu eenmaal niet gaan werken in een
kliniek waar dergelijke verrichtingen met grote regelmaat
plaatsvinden en het waarschijnlijk is dat hij of zij geacht
wordt daaraan medewerking te verlenen;
• Wanneer er tussen de gewetensbezwaren en de opgelegde
werkzaamheden slechts een ver verwijderd verband is. Als dit
verband zwak is, komt het gewetensprobleem voor risico van
de bezwaarde. De ziekenhuismedewerker die zo nu en dan
opgedragen wordt zorg te dragen voor de ontsmetting van
apparatuur waarmee abortus wordt gepleegd, kan met abortus
ernstige morele problemen hebben, maar een succesvol beroep
op het recht van vrijheid van geweten ligt niet in de
rede.

Kortom, wanneer de bezwaarde het morele conflict niet kon
voorzien en wanneer zijn gewetensbezwaren direct samenhangen
met de geweigerde werkzaamheden en wanneer ze niet strijdig
zijn met fundamentele rechtsbeginselen, kan een beroep
worden gedaan op de vrijheid van het geweten in de context
van de arbeidsovereenkomst. Hiermee is niet gezegd dat het
beroep ook succesvol zal zijn. Als aan de bovenstaande
voorwaarden is voldaan, begint voor de rechter het proces
van belangenafweging: het belang van het beroep op het recht
op vrijheid van geweten versus de belangen van de werkgever
en de maatschappij. Welke belangen kunnen nu een succesvol
beroep op het recht van gewetensvrijheid in de weg
staan?

• Wanneer de omvang en de verwijtbaarheid van de door
de gewetens-gemotiveerde werknemer veroorzaakte schade groot
is. Het beroep wordt niet gehonoreerd wanneer bijvoorbeeld
het voortbestaan van de zorginstelling door het
gewetensbezwaar wordt bedreigd;
• Wanneer er van de werknemers een bijzondere
loyaliteit verwacht wordt. Instellingen met een
levensbeschouwelijke grondslag mogen van de werknemers
verlangen dat zij met die grondslag instemmen. Een arts die
werkzaam is in een IVF-kliniek die onderdeel uitmaakt van
een rooms-katholiek ziekenhuis, zal lesbische wensouders
niet kunnen helpen met een beroep op het recht van
gewetensvrijheid;
• Wanneer de omvang van de te weigeren werkzaamheden
groot is en de mogelijkheden van de werkgever om te voorzien
in alternatieve werkzaamheden gering. De verpleegkundige met
morele bezwaren ten aanzien van euthanasie die weigert een
arts bij te staan in een ziekenhuis dat euthanasie binnen
zijn muren toelaat, moet een andere werkplek worden
aangeboden. Is die er niet, dan zal een beroep op
gewetensvrijheid ontslag niet tegenhouden.7

CONCLUSIE

Artsen nemen nogal eens het woord ‘geweten’ in de mond
wanneer zij het afwijken van bepaalde richtsnoeren
overwegen. Dit is misplaatst omdat in de context van de wet
van het weten (het normale medische handelen) geweten niets
anders kan zijn dan de culminatie van wetenschap, kunde en
patiëntgerichtheid, van professionaliteit in optima
forma. De wet van het geweten daarentegen, is voor
hulpverleners niet anders dan voor de overige
rechtssubjecten. Gezien de wijze waarop vandaag de dag het
geweten begrepen wordt, is ook de hulpverlener voor zijn
bescherming van het recht afhankelijk van de door de
wetgever gekozen formele karakterisering. We kunnen
constateren dat de laatste het recht op slechts een enkele
plaats heeft erkend. Het recht op gewetensvrijheid kan dan
ook voor hulpverleners in de context van het niet normale
medische handelen (nogmaals: dit is een problematische
uitdrukking, spreken van de context van de ‘wet van het
geweten’ is vele malen beter) niets meer zijn dan een moreel
recht. Dit vastgesteld hebbende is niet gezegd dat van dit
recht geen gebruik gemaakt zou kunnen of moeten worden. Het
is wel zo dat het positieve recht daar, op een enkele
uitzondering na, consequenties aan verbindt. Maar misschien
kenmerkt het huidige formele gewetensbegrip zich ook nog
door een andere formele eigenschap, een eigenschap die in de
literatuur misschien wel onopgemerkt is gebleven. Immers,
wordt een beroep op het geweten niet ook gedaan in weerwil
van de voorziene (al dan niet juridische) nadelige
consequenties voor de bezwaarde? Mij dunkt dat we dit
kenmerk van het gewetensbesluit niet uit het oog moeten
verliezen en dat we er goed aan doen te aanvaarden dat een
gewetensbesluit nu eenmaal kostbaar is.

NOTEN

1.  Deze tekst is een bewerking van een voordracht
gehouden op het minisymposium van de Medische Afdeling van
het Thijmgenootschap, dat plaatsvond in Heeswijk op 14 maart 2003.

2.  Prof.mr. W.B. van der Mijn, De wet van weten en geweten, Rotterdam 1991.

3.  M.A.J.M. Buijsen, ‘Richtsnoeren voor artsen: hun
toepassing in de rechtspraak’, in: Tijdschrift voor
gezondheidsrecht 2000/1, p. 19-33.

4.  B.P. Vermeulen, De vrijheid van geweten, een
fundamenteel rechtsprobleem, Gouda Quint, Arnhem 1989, p. 122 en verder.

5.  Ibid., p. 129 en verder.

6.  Ibid., p. 290 en verder.

7.  Ibidem

Reacties uitgeschakeld voor De rechtspositie van gewetensbezwaarden in de gezondheidszorg

Waardigheid, gezondheid en orgaandonatie

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 89-92 Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana Nederland kent een tekort aan orgaandonoren. Dit…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 89-92

Door Mr.dr.drs. M.A.J.M. Buijsen
universitair hoofddocent gezondheidsrecht Erasmus Universiteit Rotterdam en redacteur van Pro Vita Humana

Nederland kent een tekort aan orgaandonoren. Dit probleem is niet
uniek voor Nederland. Er zijn echter landen, zoals Spanje en
België, met een veel groter aanbod aan donororganen.
Verantwoordelijk hiervoor zijn onder meer andere
donorwetgeving en organisatie van de donatie. In Nederland
wordt momenteel hard gewerkt aan een nieuwe
donatie-organisatie om het aantal donoren te vergroten. De
verwachting is evenwel dat binnen het huidige wettelijke
kader organisatorische verbeteringen niet zullen leiden tot
een voldoende toename van het aantal donoren. Zo staan er
momenteel in Nederland ruim 100 patiënten op de
wachtlijst voor levertransplantatie. Het aantal beschikbare
donorlevers is echter de afgelopen jaren niet toegenomen.
Momenteel komen jaarlijks ongeveer 110 levers beschikbaar in
Nederland. Deze verandering betekent een langere wachttijd
tot wel 1 jaar en een toegenomen kans om te overlijden op de
wachtlijst. In 2001 overleed 25 % van de patiënten die
wachtten op een donorlever. Algemeen wordt aanvaard dat een
ander wettelijk systeem dan het huidige, het zogenaamde
geen-bezwaarsysteem, bevorderlijk is voor het aanbod van
geschikte donororganen. In een geen-bezwaarsysteem is een
ieder potentieel donor, tenzij er expliciet bezwaar is
aangetekend tegen orgaanuitname na de dood. Tegen dit
systeem wordt doorgaans aangevoerd dat het te weinig acht
slaat op het zelfbeschikkingsrecht, in ieder geval minder
dan het zogenaamde toestemmingssysteem, zoals dat ten
grondslag ligt aan de huidige Wet op de orgaandonatie (WOD).
Volgens de WOD vindt er geen post mortem orgaandonatie
plaats, tenzij er expliciet toestemming is gegeven. In het
hiernavolgende zal ik betogen dat de bezwaren tegen het geen
bezwaar-systeem berusten op onjuiste veronderstellingen.

WAARDIGHEID, GÉÉN INDIVIDUELE ZELFBESCHIKKING

Het recht op individuele zelfbeschikking wordt vaak
beschouwd als het belangrijkste grondrecht, zeker in het
gezondheidsrecht. Ten onrechte. In de eerste plaats is dit
recht als zodanig in geen enkel verdrag te vinden. Het
zelfbeschikkingsrecht wordt in het internationale recht wel
aan volkeren toegekend, maar niet aan individuen. Een recht
op individuele zelfbeschikking is evenmin opgenomen in de
Nederlandse grondwet. Ten tweede is de aanname van het recht
als onderliggend beginsel van andere, wel geformuleerde
grondrechten zeer aanvechtbaar. Het is niet ongebruikelijk
om rechten als de vrijheid van meningsuiting, het recht op
eerbiediging van lichamelijke integriteit, het recht op
eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer etc. te zien
als rechten die tot doel hebben individuele zelfbeschikking
mogelijk te maken. Vanuit juridisch oogpunt is deze
interpretatie van wel gearticuleerde grondrechten onjuist.
Het onderliggende beginsel van de grondrechten die zijn
opgenomen in de grondwet en allerlei mensenrechtenverdragen
is niet het recht van de individuele zelfbeschikking, maar
het beginsel van de menselijke waardigheid. Menselijke
waardigheid en individuele zelfbeschikking vallen niet
samen; de beginselen zijn niet identiek. Menselijke
waardigheid behelst meer dan individuele zelfbeschikking.
Dat de in verdragen en de grondwet geformuleerde
grondrechten menselijke waardigheid beschermen, en niet het
recht op individuele zelfbeschikking, is zonneklaar. Het
beginsel wordt als leidend principe genoemd in de preambules
en artikelen van tal van internationale verdragen, waaronder
het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de
fundamentele vrijheden (EVRM) en – in deze context niet
onbelangrijk – het daarop gebaseerde Biogeneeskundeverdrag
en het Additionele Protocol met betrekking tot de
transplantatie van organen en weefsels van menselijke
oorsprong. Hoe verhoudt het beginsel van de menselijke
waardigheid zich tot het recht op individuele
zelfbeschikking? Het lijdt geen twijfel dat het
laatstgenoemde recht zeer hoog aangeslagen moet worden, maar – zoals gezegd –
niet zo hoog als het beginsel van de menselijke waardigheid. Met betrekking tot
de verhouding tussen beide is binnen de Raad van Europa wel eens gezegd
dat ‘het zelfbeschikkingsrecht van een individu geworteld is
in diens onschendbare en onvervreemdbare waardigheid’.
Hiermee wordt niet alleen tot uitdrukking gebracht dat beide
beginselen niet identiek zijn, maar ook dat individuele
zelfbeschikking een zeer wezenlijk onderdeel is van de
menselijke waardigheid. Het verschil tussen beide komt tot
uitdrukking in het feit dat niet alle door het EVRM
beschermde grondrechten vervreemdbaar zijn. Het recht op
privacy (artikel 8) bijvoorbeeld is dat wel. Het recht op
privacy wordt niet geschonden wanneer de rechthebbende erin
toestemt dat diens privacy geschonden wordt. Anders is dat
met het recht op leven (artikel 2) en het verbod op
folteringen en onmenselijke of vernederende behandelingen of
bestraffingen (artikel 3). Ware nu het recht op individuele
zelfbeschikking het funderende beginsel geweest, dan zouden
alle door het EVRM beschermde grondrechten vervreemdbaar
zijn.

MENSELIJKE WAARDIGHEID EN GEZONDHEID

Vaak wordt gedacht – zoals gezegd ten onrechte – dat het
recht op individuele zelfbeschikking de grondslag vormt van
het gezondheidsrecht. Dikwijls wordt dan gewezen op de Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo, artt. 7:
446-467 BW), alwaar de relatie tussen de hulpverlener en de
patiënt juridisch is vormgegeven. Deze Wgbo bevat
voornamelijk bepalingen die patiënten voorzien van
rechten (en hulpverleners dus van plichten) en slechts twee
bepalingen die rechten formuleren voor hulpverleners. Het is
evenwel een misvatting om te denken dat de Wgbo de
verwerkelijking is van het recht op individuele
zelfbeschikking in een bepaalde sfeer, namelijk in de
gezondheidszorg, meer in het bijzonder in de contacten met
hulpverleners. Een van de meest wezenlijke
patiëntenrechten is het recht van ‘informed consent’
(art. 450 lid 1), dat inhoudt dat voor geneeskundige
verrichtingen steeds de toestemming van de patiënt
vereist is. Dit recht is niet zozeer de verwerkelijking van
het recht op zelfbeschikking (dat, zoals gezegd, in het
positieve recht niet wordt erkend) als wel een recht dat in
functie staat van een gezondheidsbelang. Dit recht komt de
patiënt toe omdat hij – en niet zozeer de hulpverlener – geacht
wordt te bepalen wat zijn gezondheidsbelang dient.
Het gezondheidsbelang maakt ook dat aan ‘informed consent’
voorbijgegaan kan worden. Zo kan een hulpverlener van deze
eis afwijken wanneer in een noodsituatie geen toestemming
door de patiënt of diens vertegenwoordigers verkregen
kan worden. Ook kan de arts in gezondheidsbelang
wilsverklaringen van wilsonbekwame meerderjarigen en
uitingen van vertegenwoordigers negeren wanneer hij daartoe
gegronde redenen aanwezig acht. Deze gegronde redenen zijn
steeds gelegen in het gezondheidsbelang. Ingevolge artikel
448 is de hulpverlener gehouden de patiënt alle
mogelijke informatie te geven over het voorgenomen onderzoek
en de voorgestelde behandeling. Op deze wijze wordt de
patiënt in staat gesteld zelf te bepalen welk
alternatief zijn gezondheidsbelang het beste dient. Van deze
informatieplicht kan worden afgeweken. In het derde lid is
bepaald dat de hulpverlener de patiënt de informatie
mag onthouden voor zover het verstrekken ervan kennelijk
ernstig nadeel voor de patiënt oplevert. Met andere
woorden, in het belang van de gezondheid van zijn
patiënt is het de hulpverlener toegestaan af te wijken
van de informatie-eis. Hulpverleners hebben een
geheimhoudingsplicht ingevolge art. 457 Wgbo. Het is een
misvatting om te denken dat deze plicht de concretisering is
van het (ditmaal wel erkende) grondwettelijke grondrecht op
eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer (art. 10 GW).
Ook deze geheimhoudingsplicht dient het gezondheidsbelang in
die zin dat het recht patiënten de onbelemmerde toegang
tot hulpverleners garandeert. Deze geheimhoudingsplicht mag
evenwel worden doorbroken. Andere hulpverleners die bij de
behandeling van een patiënt betrokken zijn, mogen
worden geïnformeerd. Deze doorbreking dient het
gezondheidsbelang van de betrokkene. Ook is aanvaard dat de
geheimhoudingsplicht doorbroken mag worden wanneer
vasthouden aan het geheim de gezondheidsbelangen van een
derde zou schaden. Met andere woorden, de
geheimhoudingsplicht dient het gezondheidsbelang en
bijgevolg is ook doorbreking slechts toegestaan wanneer een
gezondheidsbelang daarmee gediend is. De Wgbo bepaalt voorts
dat een hulpverlener de behandelingsovereenkomst niet kan
opzeggen, behoudens gewichtige redenen (art. 460 Wgbo).
Bezien in het licht van het gewone overeenkomstenrecht is
deze bepaling zeer uitzonderlijk. Het eenzijdig opzeggen van
overeenkomsten is niet toegestaan. In bijzondere
omstandigheden wel, bijvoorbeeld wanneer de wederpartij
wanpresteert. Een van de weinige verplichtingen die
patiënten hebben onder de Wgbo is de
betalingsverplichting. Uit de kamerstukken valt evenwel af
te leiden dat het niet betalen door een patiënt niet
geldt als een gewichtige reden in de zin van de Wgbo. De
voorbeelden die in de kamerstukken beschreven zijn, hebben
alle betrekking op het gezondheidsbelang. Wanneer de
patiënt weigert mee te werken aan zijn behandeling, dan
komt een hulpverlener het recht toe de
behandelingsovereenkomst op te zeggen. De behandeling zal
het gezondheidsbelang immers niet dienen en dus houdt de
overeenkomst op zin te hebben. Vertoont een patiënt
agressief gedrag en dreigt hij het gezondheidsbelang van
zichzelf of dat van zijn hulpverlener of medepatiënt
aan te tasten, dan is eenzijdig opzeggen door de
hulpverlener toegestaan. De patiënt zelf daarentegen
mag te allen tijde de geneeskundige behandelingsovereenkomst
opzeggen, en dat zelfs zonder het te motiveren. Bezien in
het licht van het algemene overeenkomstenrecht is dat
buitengewoon uitzonderlijk, maar weer volstrekt verklaarbaar
vanuit het gezondheidsbelang. De geneeskundige
behandelingsovereenkomst is op zichzelf ook bijzonder, omdat
de inhoud vrijwel uitputtend is beschreven in het Burgerlijk
Wetboek. Deze bepalingen zijn bovendien van
dwingendrechtelijke aard. Ook dit gegeven hangt niet zozeer
met autonomie als wel met gezondheid samen. Het
gezondheidsbelang maakt ook weer dat hulpverleners niet de
vrijheid hebben om behandelingsovereenkomsten niet aan te
gaan. Ernstig zieken mogen door hulpverleners niet geweigerd
worden. Resumerend, ‘informed consent’ is gegeven met het
oog op een gezondheidsbelang, en slechts een
gezondheidsbelang kan afwijken rechtvaardigen, de
geheimhoudingsplicht bestaat bij de gratie van een
gezondheidsbelang, en slechts een gezondheidsbelang kan
doorbreking rechtvaardigen. De Wgbo draait niet zozeer om
zelfbeschikking als wel om gezondheid (lichamelijk en
geestelijk welzijn). Hoe verhoudt een en ander zich nu tot
het beginsel van de menselijke waardigheid? Gezegd kan
worden dat afwijken van de eis van ‘informed consent’
omwille van een gezondheidsbelang misschien in strijd is met
het zelfbeschikkingsrecht, maar het levert geen schending op
van de menselijke waardigheid. Doorbreking van de
geheimhoudingsplicht omwille van een gezondheidsbelang
schendt misschien het recht op zelfbeschikking, maar het is
niet in strijd met het beginsel van menselijke waardigheid.
Het achterhouden van informatie omwille van de gezondheid
van een patiënt is misschien in strijd met zijn
zelfbeschikkingsrecht, maar doet geen afbreuk aan zijn
menselijke waardigheid. Aan de menselijke waardigheid wordt
ook geen afbreuk gedaan wanneer een geestelijk gestoorde die
een gevaar is voor zichzelf of voor anderen, uit hoofde van
de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
(Bopz) onvrijwillig opgenomen wordt. De menselijke
waardigheid wordt evenmin aangetast wanneer er gebruik
gemaakt wordt van bevoegdheden van de Infectieziektenwet.
Handelingen die een gezondheidsbelang dienen, doen zelden
afbreuk aan de menselijke waardigheid. Sterker nog, al deze
uitzonderingen op het ‘zelfbeschikkingsrecht’ van de
patiënt doen juist recht aan dat beginsel.

WAARDIGHEID EN ORGAANDONATIE

Het eerder genoemde Additioneel protocol met betrekking tot
de transplantatie van organen en weefsels van menselijke
oorsprong, door Nederland ondertekend, maar nog niet
geratificeerd, stelt belangrijke eisen aan
orgaantransplantatie. Het Protocol spreekt evenwel geen
voorkeur uit voor een systeem: volgens artikel 17 (en zie
ook randnummer 99 van het bijbehorende explanatory report)
kunnen zowel toestemmings- als geen bezwaar-systemen binnen
de bepalingen vallen. Echter, gegeven het fundamentele
karakter van het beginsel van de menselijke waardigheid in
de EVRM-context, en gegeven het feit dat een geen
bezwaar-systeem (doordat het leidt tot meer orgaandonoren)
meer recht doet aan het gezondheidsbelang (en daarmee aan de
waardigheid), valt er juridisch gezien veel te zeggen voor
een dergelijk systeem.

CONCLUSIE

Diegenen die beweren dat een geen-bezwaarsysteem
mensenrechtelijk gezien bezwaarlijker is dan een
toestemmingssysteem als dat van de WOD, moeten zich bedenken
dat niet het recht op individuele zelfbeschikking maar het
beginsel van de menselijke waardigheid ten grondslag ligt
aan de grondrechten die wij in onze rechtsorde erkennen. En
aan dat beginsel doet een geen-bezwaarsysteem meer recht dan
een toestemmingssysteem. Voorts dienen zij te beseffen dat
ook het recht op zelfbeschikking niet wordt aangetast door
de keuze voor een geen-bezwaarsysteem. Van zelfbeschikking,
in de zin van zeggenschap over het lichaam na de dood, is
nog steeds sprake. Degenen die de bewuste keuze maken post
mortem geen organen te willen afstaan, maken door het
aantekenen van bezwaar volledig gebruik van het recht van
individuele zelfbeschikking. De bewering dat een
geen-bezwaarsysteem minder rechtszekerheid zou bieden dan
een toestemmingssysteem, is meermaals weerlegd door
rechtsvergelijkend onderzoek.

Reacties uitgeschakeld voor Waardigheid, gezondheid en orgaandonatie

Hulp bij zelfdoding in Zwitserland

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 86-88 Door Dr. M. de Blois werkzaam bij de vakgroep rechtstheorie / encyclopedie aan de RU Utrecht In het Nederlands Dagblad van…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 3-4, p. 86-88

Door Dr. M. de Blois
werkzaam bij de vakgroep rechtstheorie / encyclopedie aan de RU Utrecht

In het Nederlands Dagblad van 17 april 2003 werd bericht over
het Britse echtpaar Robert en Jennifer Stokes, dat in een
flat in Zürich was overleden na het innemen van een
overdosis medicijnen. De man had epilepsie, zijn vrouw
diabetes en rugproblemen. De flat was ter beschikking
gesteld door Dignitas, een Zwitserse organisatie voor hulp
bij zelfdoding. Het gaat hier niet om een uniek geval. In
2002 kwamen alleen al in Zürich 55 buitenlanders om hun
leven met hulp te beéindigen.1
De krant citeerde een officier van Justitie, Edwin Luscher,
die stelde dat steeds meer mensen uit het buitenland van de
diensten van Dignitas gebruik maken. ‘Zwitserland kent
blijkbaar de meest liberale regeling op dit terrein. Mensen
vanuit heel Europa komen hierheen om dood te gaan.’ Er is
dus alle reden om nader in te gaan op de Zwitserse situatie
ten aanzien van hulp bij zelfdoding en aanverwante
praktijken. Ik zal met name ingaan op de wetgeving die de
Zwitserse praktijk juridisch mogelijk maakt.

DE WETGEVING

Een aantal bepalingen is op het eerste gezicht relevant.

Moord en doodslag

Om te beginnen artikel 111 van het Zwitserse wetboek van
Strafrecht (Strafgezetzbuch/Code Pénal). Deze
bepaling handelt over opzettelijke doding. Degene die deze
begaat wordt een straf van tenminste vijf jaar tuchthuis
opgelegd. De rechter kan deze straf op grond van artikel 65
overigens nog verlichten. Dit is de algemene strafbepaling
inzake levensdelicten, vergelijkbaar met onze strafbepalingen inzake doodslag en moord
(artt. 287 en 289 Sr).

EUTHANASIE

Voor de onderhavige materie lijkt belangrijker artikel 114, dat
het doden op verzoek verbiedt. Wie op respectabele gronden,
namelijk medelijden, een mens op diens ernstige en
indringende verzoek doodt, wordt met een gevangenisstraf
bedreigd. Het gaat hier om wat in het algemeen actieve
euthanasie genoemd wordt. In Zwitserland is nog niet zo lang
geleden een politieke discussie gevoerd over het legaliseren
van de euthanasie. Nadat in het parlement een voorstel
hiertoe was ingediend, stelde de federale regering in 1997
een werkgroep van deskundigen in om deze materie te
onderzoeken. De werkgroep kwam met de aanbeveling om de
strafbaarheid van euthanasie in beginsel te handhaven. De
meerderheid stelde echter voor om de strafbaarheid op te
heffen ten aanzien van situaties waarin sprake was van het
aanhoudend verzoek van een patiënt bij zijn volle
verstand, die lijdt aan een ongeneeslijke, terminale ziekte,
terwijl hij een ondraaglijk lijden ondergaat dat niet
verlicht kan worden. Het voorstel van de meerderheid van de
werkgroep betrof zowel euthanasie verricht door medici als
door niet-medici. Een minderheid van de werkgroep was
overigens tegen de decriminalisering van euthanasie. De
Bondsraad (Bundesrat, Conseil fédéral), de
Zwitserse regering, kwam naar aanleiding van het rapport tot
het oordeel dat de bestaande regeling op het punt van de
actieve euthanasie gehandhaafd diende te blijven. Daarbij
werd aangegeven dat deze beslissing na grondige overwegingen
tot stand was gekomen, terwijl rekening was gehouden met de
christelijke fundamenten van de
samenleving.2
De regering was wel van mening dat er op het punt van de
passieve euthanasie (het stopzetten van levensverlengende
maatregelen) en de indirecte actieve euthanasie (het
toedienen van middelen om het lijden te verlichten, die als
neveneffect de verkorting van het leven hebben) een regeling
zou moeten komen. Beide vormen worden overigens naar huidig
Zwitsers recht als legaal gezien. Ook het parlement was in
meerderheid tegen een legalisering van de euthanasie. Dat
bleek uit de behandeling van een initiatiefvoorstel van het
parlementslid Cavelli, tevens oncoloog, om in bepaalde
gevallen actieve euthanasie mogelijk te maken. Dit werd in
december 2001 met een grote meerderheid (120 tegen 56
stemmen) verworpen.3 Ook binnen de kring van de medische
beroepsgroep is de afwijzing van de
euthanasie de heersende overtuiging, gelet
op de door de Académie Suisse des Sciences
Médicales, een soort Zwitserse KNMG, opgestelde
medisch-ethische richtlijnen voor de medische begeleiding
van patiënten aan het einde van hun leven of van
patiënten die aan ernstig hersenletsel
lijden.4 Daarin wordt vooropgesteld dat de arts de opdracht heeft
om de patiënt in alle gevallen te helpen, zijn lijden te verlichten en
zich in te zetten om zijn leven te beschermen
(1.1). Daaraan wordt echter toegevoegd dat handelingen die
ten doel hebben het leven van de patiënt te
beéindigen verboden zijn, zelfs in geval van stervenden
en van personen met ernstig hersenletsel (1.4). In de
toelichting wordt nog toegevoegd dat dit ook geldt in geval
er sprake is van een uitdrukkelijk verzoek van de
patiënt.

HULP BIJ ZELFDODING

De strafbepaling inzake de hulp bij zelfdoding geeft ons de
juridische verklaring van de Zwitserse praktijk. Reeds in
1918 werd in een officieel commentaar op het ontwerp voor
het eerste federale wetboek van strafrecht door de
toenmalige federale regering gesteld dat hulp bij zelfdoding
uit altruïstische motieven verleend kan worden. Daarom
werd in het ontwerp slechts voorzien in de strafbaarheid van
degene die door egoïstische motieven gedreven werd bij
het verlenen van hulp bij zelfdoding. Dat is neergelegd in
artikel 115 van het uiteindelijk in 1937 tot stand gekomen
en in 1942 in werking getreden Zwitserse Wetboek van
Strafrecht. Deze bepaling luidt als volgt.

‘Verleitung und Beihilfe zum Selbstmord. Wer aus
selbstsüchtigen Beweggrunden jemanden zum Selbstmorde
verleidet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn der
Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit
Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder mit Gefängnis
bestraft.’5

Aanzetten tot en hulp bij zelfdoding is met andere woorden strafbaar
wanneer dat uit egoïstische motieven gebeurt. Wanneer
die egoïstische motieven ontbreken, is er geen sprake
is van strafbaarheid. De organisatie Dignitas vermeldt in
dat verband dat haar medewerkers hun werk doen zonder daar
een vergoeding voor te verkrijgen. Daarom kan er volgens
haar geen sprake zijn van egoïstische motieven, zodat
hun handelen legaal is.6 De motieven zijn bepalend. Dat betekent
ook dat voor straffeloosheid niet
vereist is dat de hulp wordt verleend
door een arts of een anderszins gekwalificeerde
‘hulpverlener’. Ook geldt niet als vereiste dat de
patiënt zich in een terminale fase bevindt. Het
voorbeeld dat ik in de inleiding noemde maakt dat reeds
duidelijk. Strikt genomen is niet eens vereist dat het om
een patiënt gaat. Zoals reeds gebleken is wordt de
‘stervenshulp’ aangeboden door organisaties zoals Dignitas.
Daarbij worden aan de betrokkenen middelen verstrekt om in
te nemen. Ook komt het nog al eens voor dat een infuus wordt
aangelegd door de medewerkers van een
‘stervenshulp’-organisatie, waarbij het dan aan de
betrokkene wordt overgelaten om zelf het ‘kraantje’open te
zetten, zodat de dodelijke vloeistof zijn lichaam kan
binnenstromen. Op deze wijze komt de hulp bij zelfdoding wel
heel dicht bij actieve euthanasie. Het is van belang in dit
verband nog eens te verwijzen naar de eerder genoemde
richtlijnen van de Académie Suisse des Sciences
Médicales uit 1995. Daarin wordt nadrukkelijk
vastgelegd (onder punt 2.2) dat hulp bij zelfdoding geen
medische handeling is. De arts moet zich daarentegen
beijveren om het fysieke en mentale lijden dat bij
patiënten tot een suïcidewens kan leiden, te
verlichten. In de toelichting wordt erop gewezen dat, hoewel
hulp bij zelfdoding uit niet-egoïstische motieven niet
strafbaar is, er naast de religieuze en morele bezwaren
tegen deze ‘hulpverlening’ ook het risico van misbruik bij
een algemene acceptatie van hulp bij zelfdoding door artsen
voor de hand ligt. Overigens heeft blijkens een persbericht
uit 2002 de Zwitserse artsenorganisatie haar standpunt
inmiddels gewijzigd. Thans gaat zij er van uit dat in
bepaalde situaties hulp bij zelfdoding tot de taken van een
arts kunnen behoren.7

De bestaande wetgeving en de daarop gebaseerde praktijk
hebben in december 2001 het parlementslid Vallender ertoe
gebracht een voorstel in te dienen om de
niet-egoïstische hulp bij zelfdoding enigszins aan
banden te leggen. Directe aanleiding was een besluit van de
stadsraad van Zürich in 2000 om het sinds 1987
bestaande verbod op het toepassen van hulp bij zelfdoding in
gemeentelijke bejaardenhuizen en verpleeghuizen op te
heffen. 8 In het voorstel ging het er met name om te bepalen
dat artsen of medisch hulppersoneel in het kader van hun
taakvervulling niet tot het verlenen van hulp bij zelfdoding
zouden mogen overgaan. Personen uit de directe omgeving van
degene die hulp bij zelfdoding verzocht zouden ongemoeid
gelaten moeten worden. De eventueel in te voeren
strafbaarheid van ‘stervenshulp’-organisaties zou onderzocht
moeten worden. Dit voorstel werd echter door het parlement
met een zeer grote meerderheid van 149 tegen 19 stemmen
verworpen.9

AFSLUITENDE OPMERKINGEN

In de schaduw van de discussies in Europa over de legalisering
van de euthanasie en de hulp bij zelfdoding blijkt in het
hart van Europa al sinds de eerste helft van de vorige eeuw
een praktijk te bestaan die het rechtens mogelijk maakt dat
mensen met hulp van anderen hun leven beéindigen. Op
zichzelf merkwaardig als we ons realiseren dat Zwitserland
toch niet bepaald bekend staat als een bij uitstek
‘permissive society’. Misschien dat het individualisme en de
sterke nadruk op autonomie in de alpenrepubliek van invloed
is. Tijd en ruimte voor een nader onderzoek op dit punt heb
ik nog niet gevonden. Merkwaardig is ook de brede
parlementaire acceptatie van de hulp bij zelfdoding en de
evenzeer brede afwijzing van de actieve euthanasie. De
principiële verwijzing van de regering naar de
christelijke fundamenten van samenleving komt daarmee ook in
een wat merkwaardig licht te staan. Inmiddels is dankzij de
moderne communicatiemiddelen het ‘Zwitserse model’ in brede
kring bekend en gaan steeds meer buitenlanders naar
Zwitserland om aldaar hulp bij zelfdoding te ontvangen. De
laatste berichten zijn dat de openbare aanklager in
Zürich een onderzoek instelt naar de activiteiten van
Dignitas.10

NOTEN

1. International Herald Tribune 5 februari 2003

2. Communiqué du 05.07.2000, Département fédéral de justice et police,
http://www.ofj.admin.ch/themen/stgb-sterbehilfe/b2-com-f.htm

3. Zie Georg Bosshard und Walter Bär, Sterbeassistenz und die Rolle des Arztes, Aktuelle
Juristische Praxis 4/2002, pp.407-413 op p. 407

4. http://www.ofj.admin.ch/f/index.html

5. Zie hierover ook Günter Heine, Schweiz, in Albin
Eser und Hans Georg Koch (Hrsg.), Materialen zu
Sterbehilfe. Eine internationale      Dokumentation, Freiburg
im Bresigau 1991, pp. 593-649, m.n. p. 594.

6. http://www.dignitas.ch/seite5.htm

7. Die SAMW bekräftigt ihr Nein zu aktiver Sterbehilfe,
Schweizerische Ärztezeitung 2002; 83:Nr 1/2 , p.47

8. Zie Georg Bosshard und Walter Bär, a.w., p. 409

9. Zie Georg Bosshard und Walter Bär, a.w., p. 407

10. http://www.cottagehealthsystem.org?HealthNews/reuters/NewsStory0913200232.htm

Reacties uitgeschakeld voor Hulp bij zelfdoding in Zwitserland

Over mens en waarden in de zorg. Zijn er in de medische ethiek normen en waarden aan te geven die onveranderbaar, onopgeefbaar zijn? Is er een absolute norm?

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 17-26 Door Dr W.L.H. Smelt, anesthesioloog, verbonden aan de Isala Klinieken, locatie Weezelanden, te Zwolle 1. INLEIDING Eerst wordt kort ingegaan op de…

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 17-26

Door Dr W.L.H. Smelt,
anesthesioloog, verbonden aan de Isala
Klinieken, locatie Weezelanden, te Zwolle

1. INLEIDING

Eerst wordt kort ingegaan op de themawoorden zorg, waarden
en mens. Veranderingen en problemen in de gezondheidszorg
van nu komen aan de orde en kritische geluiden worden
gememoreerd. Enkele aspecten van de maatschappelijke
discussie over normen en waarden worden geschetst. Naast de
Joods-christelijke mensvisie wordt de – thans door velen
gedeelde – visie getekend waarin de mens als een autonoom
individu wordt beschouwd.
Dan volgt een blik in de geschiedenis van de medische
ethiek, met name om te zien of er veranderingen zijn
opgetreden in de normen en waarden in de medische
ethiek.
Als ijkpunten koos ik Hippocrates en de vier principes
volgens Beauchamp & Childress: autonomie, niet schaden,
weldoen en rechtvaardigheid.
Zijn normen en waarden voldoende om richting te geven aan
het medisch handelen of zit er iets ‘achter’ die
4 principes? Ethici schreven over deugden en basale
principes en andere ‘richtinggevende’
uitgangspunten. We gaan in dezen ook te rade bij de British
Medical Association en Nederlandse richtlijnen. Enkele
normen en waarden zoals weergegeven in de zogenaamde ‘gedragsregels
voor artsen’ van de KNMG komen aan de orde.
Tenslotte verdiepen we ons in de arts-patiënt-relatie
en de plaats van de ethiek daarin, om af te sluiten met de
centrale ‘absolute’ norm: de mens is een uniek
menselijk persoon die zijn intrinsieke waardigheid niet kan
verliezen – hoe zijn situatie ook is – zolang hij
leeft.

2. DE ZORG

Er is de afgelopen jaren veel veranderd in de
gezondheidszorg en er verandert nog steeds heel veel in de
zorgsector. In 1985 gaf Hattinga Verschuure een lijstje van
veranderingen die voor de komende jaren werden verwacht. Het
was een vooruitziende blik, daarom noem ik een aantal van
die verwachte veranderingen:
– het accent verschuift van acute ziekten naar chronisch lijden;
– er zal een groter beroep worden gedaan op zelfzorg;
– er wordt een grotere eigen verantwoordelijkheid verlangd;
– er treden veranderingen op in persoonlijke waarden en doelen;
– er is veel meer aandacht voor de emotionele aspecten van het leven;
– er ontstaat een nieuwe visie op de dood, een nieuwe waardering van het sterven.

Er zijn veranderingen in de zorg, maar er zijn ook problemen in de zorg.
Een kleine selectie:
– de zorg kost (te) veel geld!
– wie en wat bepaalt de omvang van de zorg?
– er is een tekort aan artsen en verpleegkundigen;
-er is een overdaad aan regelgeving en aan managers;
– de mondige patiënt eist een grote individuele vrijheid;
– voorheen vaststaande normen staan ter discussie.

Met name de laatste twee problemen zijn deze lezing / dit
artikel aan de orde: de mondige patiënt en het verlies
van vaststaande normen.
Er worden ook kritische kanttekeningen gemaakt bij de zorg.
Ik noem enkele punten die recent in de krant en de
literatuur aan de orde kwamen:
– de zorg wordt onbetaalbaar;
– waar liggen de grenzen van de mogelijkheden?
We hebben het gevoel dat mensen het slachtoffer dreigen te
worden van de medische techniek. Daarom is er een roep om
kritische herwaardering van de medische technologie en aan
de andere kant gaan we nu toch ook medische ingenieurs
opleiden, de zogenaamde biotechnisch medisch
specialisten.
Een kritische stem zegt: “Er is sprake van garagezorg
als voor een auto zonder ziel” (Marinus van de Berg in
‘In Dienst der Genezing’). En de zogenaamde evidence
based medicine wordt door sommige auteurs wel gezien als
hét prototype van zielloze geneeskunde.
We weten blijkbaar niet goed raad met de geneeskunde. Recent
verscheen een boek over literatuur en geneeskunde onder de
veelzeggende titel ‘De ziel van de geneeskunde’.
Zijn we de ziel van de geneeskunde kwijtgeraakt?
De vraag die uit die kritische kanttekeningen opklinkt, is
misschien wel de vraag ‘blijft de zorg nog wel humaan?’ De
ethicus Theo Boer schreef in ‘In Dienst Der Genezing’:
“ Er bestaat niet zoiets als humaan loodgieten, maar er bestaat
wel degelijk humane gezondheidszorg.” Verder schrijft
hij: “De zorgsector weerspiegelt de manco’s van de
cultuur” en “Wat in de zorg misgaat, geeft aan
dat we ergens maatschappelijk geen raad mee weten.”

2.1. ETHIEK

Hoe zit het met de ethiek in de zorg? Het debat over de
ethiek in de zorg is voordurend actueel, maar de thema’s
in de discussie zijn vrij beperkt. Euthanasie en hulp bij
zelfdoding staan op kop.
Iets uit de actualiteit: recent verscheen van Karin Spaink
het boek ‘De dood in doordrukstrip’, over de
zelfmoord op bestelling. Zo blijft de discussie over de
zogenaamde ‘pil van Drion’ gaande. In Medisch
Contact verscheen een kritisch artikel van J.A. De Wit onder
de titel: ‘Zelfdoding op een hellend vlak’. De
Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie gaf in
haar blad Relevant een trots overzicht van de wegbereiders
van de euthanasiewet en wees onder de titel ‘Vluchtroute
Zürich’ en passant op de mogelijkheid voor hulp
bij zelfdoding in Zwitserland. In Zwitserland is hulp bij
zelfdoding alleen verboden als degene die helpt er direct
belang bij heeft, aldus de NVVE.
Een heel ander geluid kwam van de World Medical Association.
De WMA gaf een verklaring uit waarin staat dat euthanasie
strijdig is met de medische ethiek. De enige tegenstem
tijdens de stemming over de verklaring kwam (hoe kan het
anders) van Nederland.
De Raad van Europa houdt zich momenteel bezig met de vragen
rond euthanasie en wetgeving. Een nieuw actueel item was de
dwangvoeding van hongerstakende gedetineerden. De KNMG gaf
het zwaarwegende advies daaraan niet mee te werken. Hetgeen
aan de welbekende professor Smalhout de kreet ‘ethisch
schrijftafelgeleuter’ ontlokte.

3. WAARDEN

Normen en waarden, de krant staat er dagelijks vol van. Een
heel spectrum aan politici durft tegenwoordig deze woorden
in de mond te nemen, blijkbaar zonder bang te zijn om voor
revisionist en aartsconservatief te worden uitgemaakt.
Wat zijn normen en waarden? Voor de duidelijkheid een korte
omschrijving: waarden zijn de centrale bepalende maatstaven
voor het gedrag, het gedrag van een ander en van jezelf.
Waarden zijn op zichzelf nastrevenswaardige ervaringen,
situaties en standen van zaken, of nastrevenswaardige
eigenschappen van mensen, organisaties of van een
samenleving, bijvoorbeeld: eerlijkheid,
opofferingsgezindheid.
Normen zijn de concrete gedragslijnen (geboden en verboden)
om die waarden te vertolken.
Normen zijn handelingsvoorschriften. Zij geven aan wat wij
in bepaalde situaties behoren te doen of na te laten,
bijvoorbeeld: je mag dieren niet kwellen.
De discussie over normen en waarden is uitermate actueel. Er
is sprake van een soort maatschappelijk debat over dit
thema, nadat een serie schokkende gebeurtenissen
langstrokken. Terroristen lieten 11 september vorig jaar de
westerse wereld op haar grondvesten schudden. We leven
blijkbaar in een kwetsbare samenleving. Marokkaanse jongeren
zorgen voor problemen en ontlokken bekende politici minder
beschaafde woorden. We zijn op zoek naar de identiteit van
onze cultuur: hoe integreren we de allochtonen echt in onze
samenleving? De roep om normen en waarden bracht ons een
nieuwe politieke partij met alle gevolgen van dien! Er
volgden een moord, een hongerstaking en het zwaarwegende
advies van de KNMG geen dwangvoeding toe te passen. En het
zogenaamde zinloze geweld ging door. Van Leeuwarden tot
Venlo. En het publiek keek toe en liep in een stille tocht.
Schokkende gebeurtenissen, hoe gaan we als samenleving nu
verder?
Wat is de remedie? Meer blauw op straat? Illegalen het land
uit? Inburgeringcursussen? Het onderwijs aanpassen? Lik op
stuk beleid? Of zoals een bekende oud-hoogleraar
anesthesiologie bepleitte: “je moet de razende burger
stimuleren de dader zelf aan te pakken, de inbreker af te
tuigen, want dat heeft pas echt opvoedkundige waarde. Geen
slap gedoe met stille tochten, kaarsjes en waxinelichtjes”.
Moet de burger dus eigen rechter spelen?
Ondertussen laat de befaamde nieuwe politiek partij
duidelijk zien dat de natuur sterker is dan de leer. Vele
woorden over normen en waarden, maar in de praktijk
gezamenlijk optrekken en regeren is nogal moeizaam. Het
Reformatorische Dagblad kopte terecht “Tussen zeggen
en doen verslijt men menige schoen”. Dus alleen aan de
roep om normen en waarden heb je niet zoveel.
Maar waar vragen we nu eigenlijk om? Om meer handhaving van
normen of is vooral meer besef van waarden het
belangrijkste? Gaat het om stellen en handhaven van
regeltjes of om een bepaalde gezindheid?

4. MENS

De visie op de mens is essentieel voor ons staan in de
samenleving en fundamenteel richtinggevend voor ons medisch
handelen. Ik ga maar meteen op mijn doel af en kijk met u
naar de Joods-christelijke traditie. Rome, Reformatie en
Renaissance bepaalden de ontwikkeling van onze westerse
cultuur, we hoeven de christelijke oorsprong van onze
samenleving niet te verloochenen. Het zou goed voor de
patiënt in de moderne gezondheidszorg zijn als die
oorsprong de visie van de medici op de mens zou bepalen.
In de Joods-christelijke visie wordt de mens gezien als
schepsel van God; geschapen naar het beeld van God; als een
uniek en persoonlijk wezen. Niet een autonoom wezen, maar
wel een wezen met een eigen verantwoordelijkheid. Als
toetssteen voor het gedrag is de Wet van de 10 geboden
gegeven. Terzijde: opmerkelijk is dat thans in de
maatschappelijke discussie regelmatig de roep klinkt om die
10 geboden weer in acht te nemen!
De consequenties van die Joods-christelijke visie op de
mens, voor de visie op de patiënt in de
gezondheidszorg, in de arts-patiënt-relatie, zijn
uitvoerig aan de orde gekomen tijdens de euthanasiediscussie
in de jaren ‘70 en ‘80 van de vorige eeuw.

4.1 Staatscommissie

In de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd een
staatscommissie, de commissie Jeukens, geïnstalleerd.
Deze had als opdracht te adviseren ten aanzien van het
euthanasievraagstuk.
Deze commissie gaf een rapport uit dat in wezen de aanzet
gaf tot legalisering van levenbeëindiging op verzoek en
in principe ook de weg opende voor levenbeëindiging
niet op verzoek!!! Naast het officiële rapport van de
commissie Jeukens verscheen een minderheidsnota waarin heel
waardevolle dingen over de mens zijn geschreven. De auteurs,
de hoogleraren Klijn en Nieboer schreven in de nota: “Wij
baseren onze visie op dat ‘minimum’ aan
mensvisie dat onzes inziens voor een samenleving
noodzakelijk is.”

5. DE WAARDIGHEID VAN DE MENSELIJKE PERSOON.

De waardigheid van de menselijke persoon is het meest
fundamentele beginsel. De waardigheid van de mens is een
werkelijkheid die er is zolang een mens leeft en die door
geen enkele toestand van het leven tenietgedaan kan worden.
De waardigheid van de mens is inherent aan het mens-zijn en
gegeven met het persoon-zijn. Een menselijk wezen is een
persoon. Dus onafhankelijk van de situatie of de toestand
van die persoon, is de waardigheid van de mens steeds
aanwezig. Een situatie (waarin een mens verkeert) kan wel
mensonwaardig zijn, maar de mens (zelf) houdt zijn
waardigheid en behoudt daarom ook de beschermwaardigheid van
zijn leven. Daarom moeten mensen nooit tot een definitief
oordeel over de zinloosheid van een leven overgaan en moeten
zij, ook al is het leven eindig, niet tot
levenbeëindiging over gaan op grond van iemands
situatie en/of wat hij daarover denkt.”

5.1 Actualiteit

Recent is er over de mens ook heel anders geschreven. Een
kleine selectie uit de krant van de afgelopen maanden: in de
krant stond onder meer een recensie over een boek van Midas
Dekker, getiteld ‘De larf, over kinderen en
metamorfoses’. Voor zijn visie op de mens gaat hij te
rade bij de biologie. Een kind is volgens hem een vette larf
en hij stelt dan ook dat je een kind niet als mens moet
behandelen. “Hij is een larf, en als larf functioneert hij
prima, de enige bezigheid is groeien. Een moeder gedraagt
zich ten opzichte van haar kind toch niet veel anders dan
tegenover haar hond of kat? Opvoeden? Opvoeden leidt tot
niets: iemand die als rotkind geboren is, zal opgroeien tot
een vervelende volwassene, hoe streng of zachtmoedig je dat
ook met opvoedingstechnieken probeert te veranderen.” Dekker
reduceert de mens tot het puur biologische. Dit is een
extreem reductionistische visie op de mens. De mens wordt
alleen nog maar beschouwd als een biologisch product van
tijd en toeval uit de evolutie.

Een heel andere visie is de mens als een vat vol emoties. De
mens is een zacht knuffeldier kopte de NRC. Een beetje
liefde en aandacht is goed voor je gezondheid. Ellen de
Bruin schreef een wetenschappelijk pleidooi voor liefde en
voor de positieve psychologie, de psychologie die de nadruk
legt op het geluk in het leven.
De dominerende visie op de mens in de huidige samenleving is
die van de mens als het autonome individu. De mens die zelf
bepaalt wat goed en wat kwaad is en vooral zelf bepaalt wat
voor hem of haar zélf goed is. Voor de
gezondheidszorg heeft dat als consequentie dat alleen de
wens van de patiënt geldt, aldus Engelhart. John Wyatt
gaf recent op het congres van de International Christian
Medical and Dental Association in Taipei aan wat de
biotechnologie gecombineerd met de autonomie voor gevolgen
heeft voor de geneeskunde, namelijk individualisme, ethisch
relativisme en consumentisme. Vier ‘-ismen’
bepalen volgens hem in sterke mate de
gezondheidszorgproblematiek, deze zijn het reductionisme, de
biotechnologie of het technicisme, het ethische relativisme
en het consumentisme. Hij noemde het de religie van het ik.
De hedendaagse mens zegt: “Ik wil, het kan, dus waarom
niet?” De mens beschouwt zich als autonoom, in staat om zelf
alle belangrijke beslissingen in het leven te nemen. En hij
is individualist, hij beslist zelf en voor zichzelf.

5.2 Autonomie – individualisme

Het individualisme wordt gezien als één van de
positieve gevolgen van de Verlichting en wordt door velen
beschouwd als de grondslag van onze samenleving. Daar danken
we onze democratie en onze wetenschap aan.
Paul de Beer en Jola Jakson schreven in de NRC een lofzang
op het individualisme. Het individualisme is in hun visie de
belangrijkste waarde van onze westerse beschaving.
“ Het individualisme is niet een doorgeschoten gril van de
jaren zestig, maar vormt het fundament van onze samenleving.
Zonder individuele vrijheid zullen maatschappelijke en
wetenschappelijke ontwikkeling uiteindelijk stagneren”.
Is de vrijheid van het individu onbeperkt? Neen, dat kan
natuurlijk niet, zelfs niet in de moderne, plurale,
multiculturele samenleving. De individuele vrijheid dient
niet onbeperkt en onbegrensd te zijn. Er is een grens, er is één
grens. De enige grens is het Harm-principle: de vrijheidsrechten eindigen
daar waar de vrijheid van een ander in het geding komt (John Stuart). De
enige norm is dan ook volgens voornoemde auteurs de
zelfbeperking, het in de gaten houden wanneer je een ander
te veel in het vaarwater komt.
Dus de centrale waarde is het ‘individualisme’
en de norm de ‘zelfbeperking’. De vrijheidsrechten kunnen
groter zijn naarmate de mensen een
grotere mate van zelfbeperking en zelfbeheersing tonen.
Beperking van de vrijheid van sommigen die de grenzen niet
in acht nemen, kan worden gerechtvaardigd met het argument
dat daarmee de vrijheid van anderen en daarmee de totale
vrijheid wordt verruimd.

Het individualisme is echter niet zonder gevaren. Dorien
Pessers schreef daarover in de NRC onder de titel ‘Tegen
de tirannie van het persoonlijke’. Zij schetst hoe de
publieke rol van de burger verdwenen is achter zijn persoon.
“De burger is geen citoyen meer, niet langer drager van
politieke rechten die hij in overeenstemming moet brengen
met het algemeen belang, hij is niet meer maatschappelijk
betrokken en verantwoordelijk, maar hij is bourgeois
geworden, een privé-persoon, die leeft in de
staatsvrije ruimte van burgerlijke vrijheden, de burger als
veeleisend kind.” Er verschijnt daarom in de samenleving een
postmoderne moraal waarin niet of maar zeer moeizaam
overeenstemming kan bereikt worden over gemeenschappelijke
normen en waarden, aldus Pessers.
Het individu zoekt het alleen wel uit, hij heeft zo zijn
eigen morele afwegingen. De publieke moraal bestaat alleen
nog uit de som van subjectieve aanspraken van de burgers.
Het gevolg is de tirannie van het persoonlijke (aldus de
Belgische filosoof Koen Raes). Die tirannie van het
persoonlijke komt vooral tot uiting in de medisch-ethische
dilemma’s van tegenwoordig. Daarom is dit betoog van
Pessers voor ons vandaag van groot belang.
Want nergens uit zich dit individualisme sterker en scherper
dan in de gezondheidszorg. Er ontstaat wensgeneeskunde, het
accent komt te liggen op het claimrecht. Het recht op
zelfbeschikking, de autonomie, is niet meer een afweerrecht
dat beschermt, maar het zelfbeschikkingsrecht is een
claimrecht geworden ter realisering van de eigen wensen.
Gevolg is dat zeer fundamentele beginselen van onze
rechtsorde onder druk zijn komen te staan, aldus Pessers,
met name deze: ‘het leven mag niet worden gedood’ en ‘de
integriteit van het lichaam mag niet worden geschonden’. “Gevolg
is dat er geen eenduidige definities meer bestaan van wat
leven is, wat menswaardig is en wat dood is”. De
definitie van leven en dood kan dan uiteindelijk zelfs een
kwestie van macht worden! Tot zover Pessers in de NRC.

5.3 Smalle en brede moraal

Hoe is dan toch nog een samenleving mogelijk? En hoe beoefen
je in zo’n samenleving de geneeskunde en de
geneeskunst!? Er is toch een minimum aan morele consensus
noodzakelijk! Zonder een minimum aan gemeenschappelijk
aanvaardbare en aanvaarde morele overtuigingen kan een
samenleving niet bestaan. Dit wordt genoemd de ‘smalle
moraal’, de minimum moraal in de plurale samenleving.
Deze staat tegenover de ‘brede moraal’, het
persoonlijk levensideaal.
Maar welke zijn de algemeen aanvaarde ethische opvattingen
in onze huidige samenleving?
Onze postmoderne samenleving worstelt met haar identiteit.
Hoe pluraal kan een samenleving zijn, hoe multicultureel is
nog mogelijk om een leefbare en veilige samenleving te
houden? Veelvuldig klinkt de roep om normen en waarden, maar
welke?

Deze vragen hebben ook gevolgen voor de geneeskundige zorg,
voor de arts-patiënt-relatie. Zoals Pessers schreef:
juist daar uit zich het probleem het nadrukkelijkst.
Maatschappelijk is een minimum consensus noodzakelijk, maar
in de spreekkamer is helemaal een minimum consensus
noodzakelijk tussen arts en patiënt. Want juist daar is
de mens heel kwetsbaar!
HattingaVerschure gaf in 1985 in hun lijstje van
veranderingen in de zorg al aan dan persoonlijke waarden en
doelen veranderen. Ze zijn niet alleen veranderd, maar ook
heel divers geworden. Normen en waarden in de samenleving
zijn onduidelijk en vaag geworden. Hoe zit dat in de
geneeskunde, zijn ze daar ook veranderd? Kan dat eigenlijk
wel? Wat is de minimumconsensus in de spreekkamer? Want
zonder een minimum aan consensus tussen arts en patiënt
kan er geen adequate arts-patiënt-relatie bestaan.

6. GENEESKUNDE – MEDISCHE ETHIEK

We gaan terug in de tijd, naar Hippocrates, hoe was het
denken toen? Volgens het Hippocratische denken gaat het in
de geneeskunde om:
-handelen in belang van de patiënt: het weldoen;
-het beginsel niet te zullen schaden: primum nil nocere;
-geen misbruik maken van de machtspositie: dus gelijke
behandeling;
-geheimhouding
Maar er was ook een primair basaal uitgangspunt en dat was
het respect voor het menselijk leven. Dit was dé centrale waarde.
Vandaar dat geen middelen mochten worden verstrekt voor zelfdoding,
euthanasie of abortus. Dus deze
centrale waarde kwam tot uiting in duidelijke concrete
regels c.q. normen, de welbekende Eed van Hippocrates.

Met de Tweede Wereldoorlog veranderde er veel in de
samenleving en in ons denken. De beschermwaardigheid van het
menselijk leven kreeg na de vernietigingskampen van de
tweede wereldoorlog grote aandacht. Voorbeelden vinden we in
de Code van Neurenberg en de Verklaring van Geneve. Na de
Tweede Wereldoorlog was men ook geschokt door de medische
experimenten die plaatsgevonden hadden onder de nazi’s.
Vandaar dat onder andere de vrijheid van de proefpersoon bij
onderzoek en experimenten veel aandacht kreeg. De morele
uitgangspunten werden in de Verklaring van Geneve uit 1948
als volgt verwoord:
“ Ik verbind mij plechtig mijn leven de wijden aan de dienst
der mensheid.” “Ik zal de gezondheid van mijn
patiënt als mijn voornaamste zorg beschouwen.”
én “Ik zal absolute eerbied (utmost respect)
bewaren voor het menselijk leven van de bevruchting af.”
Er is een grote invloed uitgegaan van de ethiek zoals Albert
Schweitzer die verwoordde.
Zijn centrale item, zijn morele principe, was eerbied voor
het leven. Hij was de eerste die dit morele principe als
zodanig formuleerde. Volgens Schweitzer is de eerbied voor
het leven een beaming van een oerwil om te leven die we
allen in onszelf herkennen. Centraal stond voor hem de
aanvaarding van de totale verantwoordelijkheid van de mens
voor alle leven.
Opmerkelijk is dan dat thans de term ‘eerbied voor het
leven’ vaak beschouwd wordt als een blokkade-argument! (b.v.
door Heleen Dupuis).
In de zestiger jaren ontstond er een maatschappelijke
ontwikkeling waarin met name de autonomie van het individu
steeds meer centraal kwam te staan. Ook ging de samenleving
als geheel meer over medisch-ethische problemen nadenken en
meepraten. Dit veranderde ook het denken in de medische
ethiek. De medische ethiek werd gezondheidszorg-ethiek of
bio-ethiek. De medische ethiek was aanvankelijk een zaak
tussen arts en patiënt, er was sprake van
één handelend persoon en dus één
verantwoordelijk persoon, namelijk de dokter. In de tweede
helft van de twintigste eeuw wordt de patiënt steeds
meer betrokken bij de beslissingen over zijn of haar
behandeling. Dan zijn er twee actoren: de arts en de
patiënt. Later wordt de medische ethiek meer een zaak
van de hele samenleving. Men spreekt dan niet meer van
medische ethiek, maar men spreekt nu, zoals Sporken het in
1977 zijn boek noemde, va: ‘Ethiek van de
gezondheidszorg’.

6.1 Beauchamp & Childress

Uiteindelijk resulteerden deze veranderingen in de
samenleving, in de arts- patiëntrelatie en in het
medisch-ethisch denken in de bekende viertal prima facie
verplichtingen, zoals door Beauchamp & Childress in hun
in 1979 verschenen ‘Principles of Biomedical Ethics’,
zijn verwoord. Deze vier principes worden thans als
richtinggevend voor het ethisch denken beschouwd: Het zijn:
het beginsel van respect voor de autonomie; niet schaden;
weldoen; rechtvaardigheid. Het zijn ‘Prima facie
principes’, dat betekent ze op eerste gezicht bindend
zijn, maar in sommige gevallen kan een ander principe de
overhand hebben.
Als we Hippocrates en Beauchamp & Childress naast elkaar
zetten, zien we een duidelijk verschil. Er is een nieuw
beginsel bijgekomen: de autonomie! Opvallend is dan daarbij
vooral de plaats daarvan, namelijk bovenaan! Het principe
weldoen staat als derde! Bestaat er dan een hiërarchie
tussen die vier begrippen? Volgens de naamgevers wel. De
autonomie geldt als het belangrijkste en eerste
principe.

Ook Fletcher stelt dat de algemene normen meestal gelden,
maar niet altijd. De enige absolute norm is het
zelfbeschikkingsrecht, de autonomie. De ethicus Engelhart
stelt het zo: “het principe van het weldoen heeft het
karakter van een aansporing, het autonomiebeginsel is
fundamenteel.” Als belangrijke kanttekening stelt hij
daarbij: “Het autonomiebeginsel is alleen geldig voor
menselijke personen. Niet ieder menselijk wezen is een
persoon.”
Dit is dus een heel andere visie op de mens en zijn
waardigheid dan de visie die Klijn en Nieboer in hun
minderheidsnota bij de staatscommissie euthanasie
bepleitten. De vraag rijst: is dan volgens deze generatie
ethici met die vier normen of principes alles gezegd? Of zit
er nog iets achter – en dan achter tussen aanhalingstekens –
de 4 normen of principes?
Gracia stelt: het enige absolute principe is een abstract
begrip, namelijk respect voor de individuele mens. De andere
principes of normen zijn relatieve, materiële
principes:
de private principes zijn: autonomie en weldoen;
de publieke principes zijn: niet schaden en
rechtvaardigheid.
Fletcher stelt: de enige norm is de liefde. De Groningse
bisschop-arts-ethicus Eijk schrijft in reactie hierop ‘niet
de liefde, maar de persoon is het meest fundamentele gegeven
van de ethiek’. Hier klinkt een bekende boodschap. Ik
verwijs naar Klijn en Nieboer in het rapport van de
staatscommissie Euthanasie: De waardigheid van de menselijke
persoon.

7. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION

Wat zeggen artsenorganisaties over deze materie? De British
Medical Association geeft in de aanwijzingen voor Good
Medical Practice als eerste principe voor de geneeskunde de
plicht tot bescherming van het leven en de gezondheid van de
patiënt, in de vorm van weldoen en niet schaden. Als
tweede principe geldt volgens de British Medical Association
het respect voor de autonomie van de patiënt, in de
vorm van informed consent en keuzevrijheid.
Dus geen absolute autonomie.
Opmerkelijk is dat Beauchamp & Childress in hun boek ‘Principles
of Biomedical Ethics’ naast de vier principes ook vier
centrale deugden ten tonele voeren, te weten: medeleven,
(compassion), oordeelkundigheid/deskundigheid,
(discernment), betrouwbaarheid (trustworthliness/confident)
en morele integriteit.

De British Medical Association spreekt bij de uitwerking van
haar adviezen voor Good Medical Practice over negen ‘Core
values’: commitment, caring, compassion, integrity,
competence, spirit of enquiry, confidentiality,
responsibility en advocacy.
Het zijn hele brede begrippen. Als je het woordenboek
raadpleegt, word je een beetje stil. Van twee begrippen geef
ik de vertaalmogelijkheden. Voor commitment worden als
vertaling gegeven: verplichting, verbintenis, overtuiging,
engagement, betrokkenheid, verwijzing en doen opnemen. Voor
compassion: medeleven, mededogen, medelijden, begaan zijn,
deernis, erbarmen, barmhartigheid, compassie.
Als ik deze vertalingen voor compassion zie, doemt voor mij
het beeld op van de Barmhartige Samaritaan, van oudsher een
beeld, een prototype van de arts. De mens die zijn medemens
dient, verzorgd, geneest. Hij die de medemens helpt ondanks
ongerief en gevaar, zonder aanzien des persoons.

8. SAMENVATTEND

Als we de ontwikkeling samenvatten, zien we een grote
verschuiving in het ethisch denken.
Van de medische ethiek, die vooral een zaak van de dokter en
zijn individuele patiënt was, naar
gezondheidszorgethiek. Ethiek is tegenwoordig niet alleen
maar een zaak van de dokter, ook niet een zaak van dokter en
patiënt, maar vooral ook een zaak van de hele
samenleving. De hele samenleving discussieert over de
medisch-ethische dilemma’s mee. Toch is het wel weer
een zaak van dokter en patiënt alleen, want de autonome
individuele patiënt kiest en beslist.
In de normen en waarden zijn er veranderingen opgetreden. ‘Weldoen’
en ‘niet schaden’ zijn altijd al belangrijke
waarden geweest en zijn dat gebleven. Traditioneel zetten de
meeste auteurs het ‘weldoen’ voorop. Thans zijn
er diverse ethici die het ‘niet schaden’ laten
prevaleren. Het autonomiebeginsel is in de geschiedenis van
de ethiek een betrekkelijk nieuw fenomeen. Toch is de
autonomie, het zelfbeschikkingsrecht, voor velen thans het
bepalende richtinggevende beginsel voor de ethiek.

Als je de literatuur bestudeert, is het opvallend dat men
niet consequent is in de terminologie. ‘Weldoen’ wordt soms
een norm genoemd en soms een waarde, dan weer een principe. Liefde,
naastenliefde wordt soms als norm
betiteld, soms als waarde, soms als grondbeginsel. Ethiek in
de geneeskunde is meer dan alleen normen of regels. Er zijn
steeds stemmen geweest die wezen op het feit dat medisch
ethiek meer is dan alleen maar het naleven van bepaalde
uitwendige normen. Ook deugden werden als belangrijke factor
voor ethisch verantwoorde geneeskunde beschouwd.
Achter de uitwendige norm en de aangeprezen waarden, zelfs
achter die deugden zit nog iets anders. Iets van een
gedrevenheid, een grondhouding, motieven als liefde voor de
medemens en respect voor de menselijke persoon. Centraal
grondprincipe is: respect voor de menselijke persoon en zijn
of haar waardigheid.

9. DE KNMG

Hoe staat het in Nederland met de richtlijnen voor de
medische ethiek, of, zo u wilt, de gezondheidszorgethiek?
Welke gedragsregels voor artsen worden voorgeschreven? Wat
heeft de KNMG hierover als regelgeving gegeven?
In 1936 verscheen het eerste zogenaamde blauwe boekje,
betreffende de medische ethiek, 176 pagina’s dik. In
1959 heette het ‘Gedragsleer’ en het was
uitgegroeid tot 300 pagina’s. In 1978 verscheen een korte
versie van 48 pagina’s met vele bijlagen o.a. de Eed van
Hippocrates, het ochtendgebed van Maimonides, De WMA
verklaring van Geneve en vele andere. Recent verscheen de
nieuwste versie: 4 A-viertjes. Blijkbaar worden de
gedragsregels steeds beperkter en compacter.

Kort bespreek ik enkele punten. Voor uitvoerige informatie
verwijs ik naar Medisch Contact of de website van de KNMG.
Over de beroepsuitoefening wordt in de gedragsregel
geschreven: “De arts laat zich bij zijn
beroepsuitoefening leiden door:
– de bevordering van de gezondheid en het welzijn van de
mens;
– de kwaliteit van zorg;
– het respect voor zelfbeschikking van de patiënt;
– het belang van de volksgezondheid.
Belangrijke aspecten van de zorg door de arts zijn:
– de kwaliteit van de geleverde zorg;
– de arts is persoonlijk verantwoordelijk;
– hij of zij let op de grenzen van de
beroepsuitoefening;
-als leidraad geldt: het criterium algemeen onder
beroepsgenoten gebruikelijk.’
Er wordt dus niet gerept over eerbied voor het leven of over
de beschermwaardigheid van het menselijk leven!
In de laatste versie van de gedragsregels is een
opmerkelijke verandering aangebracht: er stond: “De arts
dient geen opdracht te aanvaarden die in strijd is met zijn
of haar medisch-ethische opvattingen”. Dit is veranderd in:
“De arts dient geen opdracht te aanvaarden die in strijd is
met de algemeen aanvaarde medisch-ethische opvattingen.” Dit
geeft blijk van de diversiteit aan opvattingen die in de
artsenwereld leven. Blijkbaar wil de KNMG grenzen stellen
aan de vrijheid van de individuele arts wat betreft de
ethische opvattingen. Welke grenzen, dat is mij nog niet
duidelijk. Deze verandering roept bij mij vragen en onrust
op. De arts heeft toch een persoonlijke, individuele,
ethische verantwoordelijkheid?

10. DE ARTS-PATIÉNT RELATIE

We gaan naar de arts-patiënt-relatie. De plek waar de
gezondheidszorgethiek begon toen ze nog medische ethiek
heette. De ethiek in de spreekkamer, aan het ziekbed. Over
de arts-patiënt-relatie is veel geschreven en er zijn
dan ook vele modellen ontwikkeld. Veath zette er vier op een
rij: het paternalistische model, het ingenieursmodel, het
collegiale model en het contractmodel.

Het paternalistische model betekent dat de dokter ‘vadert’
over de patiënt en bepaalt wat goed is voor de
patiënt.
Het ingenieursmodel, ook wel mechanistisch of
informatief model genoemd houdt in dat de dokter de
patiënt op de hoogte stelt van de relevante gegevens en
de behandelingsalternatieven. Hij geeft technische uitleg en
informatie: mogelijkheid A versus mogelijkheid B en de
patiënt kiest vervolgens zelf. De arts voert uit wat de
patiënt vraagt. In het collegiale model krijgt de
gezamenlijkheid sterk de nadruk; arts en patiënt zijn
collegae die samen de ziekte bestrijden.
Het contractmodel houdt in dat arts en patiënt een
contract aangaan. Beide zijn zich bewust van de rechten en
plichten. De uiteindelijke keuze is aan de patiënt.
Onderling vertrouwen en open bespreking zijn belangrijk.
Arts en patiënt zijn vrije, rationele en morele
individuen die in staat zijn hun eigen doelen en belangen te
verdedigen.
In het paternalistische model ligt de nadruk op de deugden:
weldoen, zorg, compassie en dominantie. Bij de autonome
patiënt in het ingenieursmodel en het contractmodel
ligt het accent op deugden als respect voor de autonomie,
privacy en informed consent.

Lelie voegde aan deze vier modellen het overlegmodel en het
communicatieve model toe, Spreeuwenberg het
participatiemodel, Katz het conversatiemodel en Brody het
transparantiemodel. Allemaal modellen waarin gepoogd wordt
een evenwichtige rolverdeling tussen arts en patiënt te
schetsen.

Welk model moeten we als ideaal zien om met name de ethische
aspecten in het geneeskundig proces niet te verwaarlozen?
Lelie pleit ervoor dat de arts en patiënt alle
belangrijke gezondheidsgerelateerde waarden bespreken. Dit
noemt zij het overlegmodel. Belangrijke gezondheid
gerelateerde waarden worden veelal niet expliciet met de
patiënt besproken, aldus Lelie. Maar deze waarden
sturen wel het beslisproces. Dit noemt zij de impliciete
normativiteit. Sturing door die impliciete normativiteit is
alleen gerechtvaardigd volgens Lelie als de voorkeur van
arts een goede basis heeft. “In het begin van het gesprek
tussen arts en patiënt zal de algemene medische
voorkeur van de arts domineren, maar gaandeweg moet er
ruimte komen voor een patiëntgericht oordeel. Daarvoor
is explicitering van waarden noodzakelijk.”
Wat is die ‘goede basis’? Er zal toch sprake
moeten zijn van een minimumconsensus tussen arts en
patiënt. Ik ben ervan overtuigd dat alleen de
zogenaamde traditionele ethiek de veilige basis voor de
geneeskunde is, veilig voor zowel de patiënt als de
arts. Die ‘goede basis’ wordt gekenmerkt door
het ‘respect voor de waardigheid van de menselijke
persoon’ als absoluut normerend beginsel. Normen zoals
‘gij zult niet doden’, kunnen en mogen niet, omdat de
individuele, individualistische patiënt dat wenst,
opzij worden gezet.
Wil de patiënt zich bij de arts veilig voelen, dan moet
hij of zij er van overtuigd kunnen zijn dat niet onverhoeds
de al eeuwenlang als veilig beschouwde absolute grenzen
worden overschreden. Of het model nu het overlegmodel, het
communicatieve model, het conversatie– of
transparantiemodel heet, maakt dan niet zo veel uit.

11. MENS EN WAARDEN IN DE ZORG

Het is van levensbelang voor de geneeskunst, en dan zeg ik
bewust geneeskunst en niet geneeskunde; oog te hebben voor
de mens, voor de normen, voor de waarden, voor de deugden en
geïnspireerd het vak te beoefenen. Is er een
onveranderbare, onopgeefbare absolute norm? JA!
De absolute norm, waarde, principe of hoe je het ook noemt
is:
-de mens als uniek menselijk persoon respecteren;
– de intrinsieke waardigheid van de mens is er altijd en is
niet afhankelijk van zijn of haar situatie;
-dus ieder mensenleven is altijd beschermwaardig.
Daarom moeten artsen nimmer de Rubicon oversteken en
overgaan tot levenbeëindigend handelen. Dan kunnen we
veilig ‘weldoen’ en ‘niet schaden’
en respecteren we de autonomie van de patiënt in de
betekenis dat we de eigen verantwoordelijkheid van de
patiënt serieus nemen. Dat betekent niet dat de wens
van het individu, van de patiënt zondermeer bepalend
is, want er is een overstijgende norm. Er is dus geen plaats
voor onbegrensde wensgeneeskunde. Het is van groot belang
dat de arts zijn kwaliteiten en professionaliteit ook
ontwikkelt ten aanzien van de communicatie over de ethische
aspecten van de behandeling en dat hij of zij de
gezondheidsgerelateerde normen en waarden met de
patiënt professioneel kan bespreken.
Wat betreft het medisch-technisch handelen; vanuit
biomedisch perspectief heeft de arts een professionele
autonomie. Vanuit die professionele autonomie kan een arts
tegen de patiënt zeggen ‘de behandeling die u
wenst, is niet geïndiceerd, die voer ik niet bij u uit’.
Is er zo ook in ethisch opzicht niet sprake van een
professionele autonomie? Of zijn we in dat opzicht
onvoldoende professional?

12. NIEUWE ARTSENOPLEIDING

De medische opleiding staat momenteel
fors ter discussie. De opleiding kan efficiënter en korter. Dat kan
bijdragen aan de oplossing van één van de
capaciteitvraagstukken van de gezondheidszorg. Er is een
projectgroep aan het werk geweest onder de titel ‘de arts
van straks’, onder leiding van prof. Meyboom- de Jong,
hoogleraar huisartsgeneeskunde. Deze groep had zich ten doel
gesteld een hoogwaardig medisch opleidingstraject te
ontwikkelen dat efficiënter is ingericht dan het
huidige. Het profiel van de arts van straks ziet er volgens
de werkgroep als volgt uit: de arts van straks is een
bekwaam medicus, is wetenschappelijk opgeleid en
georiënteerd, is communicatief en sociaal vaardig,
functioneert goed in een team, kan zijn werk adequaat
organiseren en is gemotiveerd om een leven lang te leren en
te reflecteren.
Ik mis daarbij een belangrijk aspect: de ethiek!!
Volgens Heleen Dupuis is de ideale dokter een schaap met
vijf poten:
Misschien zijn dit wel die vijf poten: hij of zij heeft
kennis van zaken, beheerst de technische vaardigheden, is
zorgvuldig in de bejegening van de patiënt, is ethisch
aanspreekbaar en weet van de absolute norm, is bereid
leerling te blijven en steeds opnieuw te leren binnen de
grenzen van zijn professie.
Want in de geneeskunde en in de ethiek ben je nooit
uitgeleerd.

Mens en waarden in de zorg:
Om daar echt aandacht voor te hebben, voor de mens, voor de
waarden en voor de zorg, hebben we inspiratie nodig en die
inspiratie zullen we mijns inziens moeten zoeken bij de
verteller van de gelijkenis van de Barmhartige Samaritaan.
Dan blijven we menselijk, dan blijven we ethisch
aanspreekbaar en blijven we echt leerling.

Reacties uitgeschakeld voor Over mens en waarden in de zorg. Zijn er in de medische ethiek normen en waarden aan te geven die onveranderbaar, onopgeefbaar zijn? Is er een absolute norm?

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken