PVH 17e jaargang – 2010 nr. 1, p. 000-00 Door Prof. mr dr M.A.J.M. BuijsenGezondheidsjurist en rechtsfilosoof, als universitair docent verbonden aan het Instituut BMG, Erasmus MC / Erasmus Universiteit Rotterdam …
PVH 17e jaargang – 2010 nr. 1, p. 000-00
Door Prof. mr dr M.A.J.M. BuijsenGezondheidsjurist en rechtsfilosoof, als universitair docent verbonden aan het Instituut BMG, Erasmus MC / Erasmus Universiteit Rotterdam
INLEIDING
Over de grondslagen van het Nederlandse gezondheidsrecht
heb ik inmiddels veel gezegd en geschreven, ook in Pro Vita Humana.1 Dat
gezondheidsjuristen ten onzent van oudsher autonomie als het meest zwaarwegende beginsel
van het rechtsgebied plegen te beschouwen, moge bekend zijn. Dat zij
daarmee bepaald anders tegen het gezondheidsrecht aankijken dan hun buitenlandse
collega’s, is een feit. Wezenlijker is echter de vaststelling dat
het hen is ontgaan, dat autonomie niet het fundamentele rechtsbeginsel
kàn zijn. Immers, indien wij aannemen dat ook op het terrein van
het gezondheidsrecht de normatieve ruggengraat gevormd wordt door (internationaal
aanvaarde) mensenrechten, kan het niet anders dan dat ook hier – zoals
op elk deelterrein van het recht – de notie van menselijke waardigheid
als fundamenteel moet worden aangemerkt. De preambules van de mensenrechtenverdragen
waarbij Nederland partij is, of zij nu tot stand zijn gekomen binnen het
raamwerk van de Raad van Europa dan wel dat van de Verenigde Naties, spreken
nu eenmaal van waardigheid en niet van autonomie. Dat ‘autonomie’ en ‘waardigheid’ ook
niet synoniem zijn, moge blijken uit het feit dat respect voor waardigheid
niet hoeft neer te komen op respect voor autonomie. Respect voor autonomie
kan een schending van waardigheid inhouden, terwijl schending van autonomie
zeer wel kan getuigen van respect voor waardigheid.
Waardigheid maakt dus altijd aanspraak op respect, autonomie niet.
De idee van menselijke waardigheid krijgt handen en voeten in, met
en door mensenrechten. Ofschoon over de notie van menselijke waardigheid
veel meer in positieve zin te zeggen valt dan wel men denkt,2 kunnen
we hier volstaan met een negatieve afbakening van de begripsinhoud.
Een mens belemmeren in het gebruik van zijn recht op vrijheid van meningsuiting
is een aantasting van zijn waardigheid. Een mens wordt niet minder
in zijn waardigheid aangetast indien hem de toegang tot onderwijs of
voorzieningen van noodzakelijke gezondheidszorg wordt ontzegd. Elke schending
van een mensenrecht is een aantasting van waardigheid. In dat opzicht verschillen
klassieke vrijheidsrechten niet van economische, sociale en culturele
rechten.
Wat betreft het grondrecht op gelijke behandeling is dat niet anders.
Ook discriminatie is een waardigheidsschending. Een mens heeft recht op
behandeling als een gelijke. Het maken van onderscheid is een aantasting
van de waardigheid van diegene die op niet te rechtvaardigen wijze achtergesteld
wordt. Ook in de gezondheidszorg kan discriminatie voorkomen. En daar
komt het voor.
In het hiernavolgende wil ik autonomie bezien in samenhang met de notie
van gelijke behandeling. Of liever gezegd: met de notie van rechtvaardigheid.
Daarbij zal ik betogen dat rechtvaardigheid in de gezondheidszorg een
specifieke betekenis heeft, en dat de nadruk die er in het huidige
Nederlandse stelsel van gezondheidszorg op autonomie is komen te liggen
duidelijk ten koste gaat van deze rechtvaardigheid. Ik zal het dus niet zozeer
hebben over de autonomie van de burger als patiënt in zijn relatie tot de
hulpverlener, als wel over de relatie van de burger als verzekeringsplichtige
en cliënt in zijn relatie tot de zorgverzekeraar. Want het is de
erkenning van die autonomie in het nieuwe stelsel, die gevolgen heeft
voor de gelijkheid in de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg,
voor de waardigheid van mensen die op die voorzieningen zijn aangewezen.
DOELMATIGHEID EN RECHTVAARDIGHEID
Onlangs is het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg grondig hervormd.
Sinds de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden zorgverzekeraars
verondersteld met elkaar te concurreren op de markt voor basiszorgverzekeringen.
Zij worden geacht te dingen naar de gunsten van potentiële zorgverzekerden
die op hun beurt verondersteld worden zo veel mogelijk ‘waar’ voor
hun geld te willen, dat wil zeggen: kwalitatief zo goed mogelijke zorg
tegen een liefst zo laag mogelijke premie. Duidelijk is dat op die markt
een zorgverzekeraar goede sier maakt indien hij ten behoeve van zijn (potentiële)
cliënten op de zorginkoopmarkt intelligenter en voordeliger inkoopt
dan zijn concurrenten. Dat creëert aandeel op de markt voor basiszorgverzekeringen.
Op de zorginkoopmarkt worden sinds de inwerkingtreding van de Zvw ook
zorgaanbieders in toenemende mate geacht met elkaar te concurreren.
Op hun beurt dingen zij om de gunsten van de financiers van de zorg: de verzekeraars.
En zoals een zorgverzekeraar door het sluiten van voordelige zorgcontracten met
aanbieders goede sier kan maken op de markt voor basiszorgverzekeringen, zo kan
ook een ziekenhuis dat buiten kantoortijden operatiekamers leegt heeft staan,
zichzelf op de zorginkoopmarkt aantrekkelijk maken door deze capaciteit
‘in de aanbieding’ te doen.
Het kost niet veel moeite om in te zien dat men met de hervorming van het stelsel
op 1 januari 2006 eerst en vooral doelmatigheid in de gezondheidszorg heeft willen
bevorderen. Omdat de kosten van de zorg in de nabije toekomst naar verwachting
(sterk) zullen stijgen, spreekt het vanzelf dat elke euro die naar de sector
vloeit, zo goed mogelijk moet worden besteed.
Nu is met het streven naar meer doelmatigheid op zichzelf beschouwd uiteraard
helemaal niets mis. Maar in het streven naar meer doelmatigheid kunnen andere
waarden uit het oog verloren worden. Welhaast letterlijk. Illustratief is een
debat dat vorig jaar gevoerd werd in Socialisme & Democratie tussen
gezondheidseconoom Erik Schut enerzijds en politicologe Margo Trappenburg en
schrijver dezes anderzijds.
Naar aanleiding van kritiek van de laatsten als zou het nieuwe zorgstelsel ongelijkheid
in de hand werken,3 betoogde Schut dat ‘meer doelmatigheid juist samen [gaat]
met een grotere toegankelijkheid.’4
Frappant is niet zozeer dat Schut deze conclusie trok als wel dat hij van mening
was hiermee de onjuistheid van de claim van de Trappenburg en Buijsen te hebben
aangetoond. Maar het vergt geen buitengewoon logisch talent om in te zien dat
slechts hij die claimt dat het nieuwe zorgstelsel ongelijkheid niet in de hand
werkt, het tegendeel beweert. En dat deed Schut niet. Wat weer doet vermoeden
dat het fundamentele karakter van het door Trappenburg en Buijsen aangekaarte
probleem hem is ontgaan. Met Schut willen helaas velen maar niet begrijpen dat
rechtvaardigheid in de zorg iets bijzonders is, dat die rechtvaardigheid echt
wat anders is dan doelmatigheid, en dat die rechtvaardigheid op het spel staat.
DE BIJZONDERE MORELE STATUS VAN DE GEZONDHEIDSZORG
Gezondheid is een bijzonder iets. Van gezondheid wordt door moraalfilosofen van
oudsher gezegd dat het intrinsiek goed is.5 Een kleine denkexercitie,
die iedereen kan ondernemen, leert dat gezondheid haar ‘goedheid’ logischerwijze
niet kan ontlenen aan een ‘hoger’ goed. Net als bijvoorbeeld kennis
is gezondheid in zichzelf goed: haar goedheid spreekt vanzelf.6 Met
andere woorden, mensen streven gezondheid na zonder dat zij dat zelf nog verder
kunnen beredeneren.
Aan dit gegeven ontleent de gezondheidszorg zijn bijzondere morele status en
specifieke moraliteit. Die bijzondere status verklaart waarom de toegang tot
gezondheidszorg erkend is als mensenrecht.7 Die status verklaart
eveneens waarom de verdeling van het schaarse goed dat gezondheidszorg nu eenmaal
is, in geen enkel beschaafd land zonder voorbehoud aan de markt overgelaten wordt. Zelfs
niet in de Verenigde Staten.
Niet alleen kan gezondheidszorg met betrekking tot gezondheid uiterst doeltreffend
zijn, in die doeltreffendheid is ook door ons allen enorm geïnvesteerd.
Gezondheidszorg kan immers het verschil maken tussen leven en een premature dood,
tussen een klein en tijdelijk lichamelijk ongemak, en een ernstige blijvende
handicap. Als stelsel is gezondheidszorg (de bouw van ziekenhuizen, het
verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek, de opleiding van professionele
hulpverleners etc.) de vrucht van grote sociale inspanningen. Met de rechtvaardigheid van de
markt (eenvoudig gesteld: het individuele vermogen tot betalen) willen we in
de gezondheidzorg dan ook niet volstaan. Dit idee ligt dan ook ten grondslag
aan ons zorgstelsel. Nog steeds, ook sinds de herziening van dat stelsel op 1
januari 2006. Slechts Amerikaanse republikeinen van zeer conservatieve snit,
die halsstarrig volhouden dat gezondheidszorg geen mensenrecht is, zijn bereid
met Nozick staande te houden dat ook in deze context elke uitkomst van verdeling
rechtvaardig is mits bij het proces van verdeling de regels van de markt maar
in acht genomen zijn.8
Met zo’n mager idee van rechtvaardigheid nemen we in de gezondheidszorg geen genoegen.
Nog steeds niet, zoals gezegd, en om die reden is het verzekeren
tegen de kosten van noodzakelijke gezondheidszorg in Nederland nog steeds geen
aangelegenheid van rechttoe rechtaan commerciële schadeverzekering. Vandaar
de verzekeringsplicht voor de ingezetene, de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars,
de verboden op risicoselectie en premiedifferentiatie, etc., zoals te vinden
in de Zvw. In de gezondheidszorg gelden dus bijzondere regels, en niet voor niets.
IMPLICIETE EN EXPLICIETE RANTSOENERING
Schut verweet Trappenburg en Buijsen zwart-wit denken en vooral ook een te gunstige
voorstelling van het voormalige strak gebudgetteerde systeem. Het is beide schrijvers
ontgaan, zo luidde het, dat “juist als de zorg wordt gerantsoeneerd het
bij de toegang tot zorg aankomt op individuele onderhandelingskwaliteiten en
een goed netwerk. Bekend is dat hoger opgeleiden veel meer ‘bureaucratische
competenties’ en nuttige sociale contacten hebben om in een gerantsoeneerd
systeem de wachtlijsten te passeren.”9
Deze cruciale passage herbergt een belangrijke conceptuele onzuiverheid. Het
oude systeem van voor 1 januari 2006 is er een van rantsoenering, het nieuwe
kennelijk niet; de overheid rantsoeneert, de markt kennelijk niet. Maar wat voor
een begrip van rantsoeneren wordt hier gebruikt? Leert de economische wetenschap
niet dat juist in de gezondheidszorg beperkte middelen tegemoet moeten komen
aan een in beginsel onbeperkte vraag?! Dat mensen toegang tot voor hen doeltreffende
gezondheidszorg ontzegd wordt vanwege gebrek aan middelen is onvermijdelijk.
Met andere woorden, rantsoenering is inherent aan de gezondheidszorg: het vindt
altijd plaats. Rantsoenering is evenmin per definitie onrechtvaardig. Ontkennen
dat rantsoenering plaatsvindt in de zorg, of volhouden dat rantsoenering altijd
neerkomt op onrecht, is onjuist. En stellen dat de overheid gezondheidszorg rantsoeneert,
en de markt niet, dat is nog eens zwart-wit denken! De vraag die zich voor elk
stelsel van gezondheidszorg laat stellen, is natuurlijk deze: wie neemt waar
op welke wijze welke verdelingsbeslissingen?10
Rantsoenering is niet alleen onvermijdelijk, rantsoenering is ook altijd meer
of minder zichtbaar, meer of minder expliciet.11 Verdelingsbeslissingen
zijn meer of minder goed lokaliseerbaar, meer of minder transparant en meer of
minder kenbaar.
Ik houd staande dat rantsoenering via de markt – vanwege de veelheid aan partijen,
de veranderlijkheid en de dynamiek – de neiging heeft minder expliciet te zijn.
Stel dat een 80-jarige patiënt terminaal lijdend aan kanker met een tonnen
kostende experimentele therapie een goede kans zou maken op drie extra levensmaanden.
Stel voorts dat deze patiënt deze zorg wordt onthouden. In een systeem van
impliciete rantsoenering is goed voorstelbaar dat zo’n patiënt van
zijn specialist te horen krijgt dat de therapie ‘medisch zinloos’ is,
van zijn verzekeraar dat de behandeling ‘niet binnen de dekking valt’ of
van de verantwoordelijke bewindspersoon dat voor het aanbieden van deze bijzondere
medische verrichting ‘nog geen vergunning is afgegeven’.
In een systeem van expliciete rantsoenering verneemt een dergelijke patiënt
wèl dat hem om financiële redenen deze zorg onthouden wordt, dat
de schaarse middelen niet te zijnen bate zullen worden aangewend. En in zo’n
systeem verneemt hij ook waarom dat is, waarom anderen een sterkere claim op
die middelen hebben: ‘trade-offs’ worden geëxpliciteerd. In
een situatie van volledig expliciete rantsoenering zijn verdelingsbeslissingen
het gevolg van omvattende, systematische, rationele en transparante deliberatie.
Ik zou zelfs willen toevoegen dat in die situatie de regels op basis waarvan
die beslissingen worden genomen, toetsbaar zijn en democratisch gelegitimeerd.
Daarentegen is rantsoenering impliciet wanneer voor de zorgbehoevende de werkelijke
redenen van de voor hem ongunstig uitpakkende verdelingsbeslissing achterwege
blijven, of versluierd worden doordat de specialist, de verzekeraar en de overheid
zeggen wat ze zeggen. Eigen aan impliciete rantsoenering is de stuksgewijze,
ongecoördineerde productie van verdelingsbeslissingen, waardoor de gevaren
van willekeur en onrecht beslist reëler zijn.
DE WET VAN DE JUNGLE
Volhouden dat onder het oude regime van aanbodregulering een situatie van volledig
expliciete rantsoenering bestond, is volstrekt onzinnig. Het kwam er niet eens
bij in de buurt. Al even onzinnig is het om het niet eens te zijn met gezondheidseconomen
als Schut wanneer zij wijzen op de relatief geringe prestaties van het oude stelsel.
Maar de stelling dat rantsoenering in het nieuwe stelsel van gereguleerde marktwerking
minder expliciet plaatsvindt, is niet te gedurfd. En dat betekent het een en
ander.
Zo is er het punt van de morele ambiguïteit. Trappenburg en Buijsen ontkenden
niet dat hoger opgeleiden in het bezit van bepaalde competenties en contacten
in het oude stelsel wachtlijsten konden passeren en dat ook daadwerkelijk deden.
Evenmin bestreden beide auteurs – met Schut – de laakbaarheid van dergelijk gedrag.
Het punt dat zij wilden maken was nu juist dat in een situatie van meer expliciete
rantsoenering, het normatieve kader aan duidelijkheid minder te wensen overlaat
en bepaald gedrag zich eenvoudiger als juist of onjuist laat identificeren. In
het oude systeem wist men ook wel dat handigerds wachtlijsten konden omzeilen,
maar iedereen was het er wel over eens dat dat niet deugde.
De dubbelzinnigheid van het nieuwe stelsel werd treffend geïllustreerd door
de geschiedenis met het Kennemer Gasthuis. Voor wie het vergeten is. In november
2008 werd bekend dat dit Haarlemse ziekenhuis tegen extra betaling voorkeursbehandelingen
aanbood. De instelling werkte samen met een bemiddelingsbureau – Quality Medical
Services (QMS) geheten – dat patiënten aanleverde, gewoonlijk in opdracht
van werkgevers in het midden- en kleinbedrijf die hun werknemers weer snel aan
de slag wilden hebben. Voor € 900 behandelde het Kennemer Gasthuis zo’n
patiënt zonder de gebruikelijke wachttijd. Hij of zij kon een knie- of heupoperatie
ondergaan in de avonduren of in de weekeinden. Het bedrag werd vervolgens gedeeld
door het ziekenhuis en de behandelende specialist.12 De berichten
in de pers zorgden voor rumoer in de Kamer, waarop van de zijde van minister
Klink de toezegging volgde de gang van zaken te onderzoeken.
Schut voerde aan dat – anders dan ik in mijn S&D-bijdrage heb betoogd – in
deze geschiedenis het systeem juist niet gefaald heeft. Bij monde van de Minister
van VWS trok de overheid immers een grens: op basis van de Zvw en het advies
van de aangewezen toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), werd deze
vorm van voorrangszorg verboden.13
Ik wil er op wijzen dat: 1. het arrangement het daglicht heeft kunnen zien, 2.
de directeur van het ziekenhuis in kwestie zich blijkens zijn uitlatingen in
de pers van geen enkel kwaad bewust was. Naar eigen zeggen wist hij niet beter
dan dat in het nieuwe stelsel de ontwikkeling van dergelijke initiatieven van
overheidswege juist heel erg gestimuleerd werd, 3. de Zvw dergelijke arrangementen
met zoveel woorden inderdaad niet verbiedt; 4. ook de Minister zich niet zonder
voorafgaand onderzoek durfde uit te laten over de toelaatbaarheid van het arrangement
in kwestie, 5. de NZa haar advies heeft laten volgen op een interpretatie van
de wet die onnavolgbaar is voor zelfs de meest gevorderde gezondheidsjurist,
6. diezelfde NZa haar advies aan de Minister vergezeld heeft doen gaan van het
dringende verzoek te bezien of commerciële zorgbemiddeling in de toekomst
niet toch mogelijk moet zijn, en 7. de overheid zich bij monde van de Minister
uiteindelijk ex post facto tegen dat specifieke arrangement heeft uitgesproken.14
Pas maanden nadien werd enigszins duidelijk dat het zijn van werknemer bij een
van de werkgevers met wie QMS afspraken had, geen verschil in behandeling door
het Kennemer Gasthuis rechtvaardigde, ook niet tegen betaling van € 900.
Enigszins, omdat de NZa uiteindelijk wel wilde toegeven dat het niet mocht maar
toch ook onomwonden te kennen gaf het graag anders te zien. Enigszins, omdat
de Minister zich wel uitsprak tegen het arrangement, maar zijn uitspraak moeilijk
de juridische status van een verbod kon hebben. Aan welke bevoegdheid het stellen
van zo’n regel of het geven van dergelijk bevel dan ontleend zou moeten
zijn, is volstrekt onbekend. Welke norm hier nu uiteindelijk ingeroepen werd,
achteraf nota bene, blijft welbeschouwd een raadsel. Onduidelijkheid en dubbelzinnigheid
waren troef. Ambiguïteit alom.
In zijn S&D-bijdrage wees Schut er verder op dat maar twee patiënten
van het Kennemer Gasthuis van het voorrangsarrangement gebruik hebben gemaakt.
Waar hebben we het dus over?! Maar dat is het punt niet. Relevant is juist de
vaststelling dat zowel het arrangement als het latere ‘verbod’ voortreffelijk
de wijze illustreert waarop in het nieuwe stelsel gezondheidszorg gerantsoeneerd
wordt. Wie welke beslissingen op welke gronden neemt, blijft in nevelen gehuld.
Vervolgens zij toegegeven dat markten inderdaad onpersoonlijk zijn, en onpartijdig.
Maar zij zijn dat slechts in die zin dat zij niet opzettelijk en expliciet discrimineren.
Daarmee is niet gezegd dat markten moreel neutrale instrumenten van verdeling
zijn. Zij zijn dat namelijk niet in die zin dat zij veeleer algemenere sociale
ongelijkheden weerspiegelen dan opheffen. Het feit dat mensen op de vastgoedmarkt
zeer verschillende aankopen kunnen doen, en velen zelfs helemaal niet, geeft
eerst en vooral inkomensverschillen weer. Indien meritecriteria zoals inkomen
buiten de gezondheidszorg dominante verdelingsprincipes zijn, en indien ongelijkheid
tussen mensen zich daar laat rechtvaardigen door verschillen in merite, dan zal
dit weerspiegeld worden in de zorg wanneer deze eenmaal ‘vermarkt’ is.
In een systeem van minder zichtbare, impliciete rantsoenering, waarin twijfelachtig
is geworden of objectieve behoefte nog wel geldt als criterium voor verdeling
van gezondheidszorg, en waarin het bijgevolg maar de vraag is of uitsluitend
verschillen in objectieve behoefte verschillen in behandeling kunnen rechtvaardigen,
zal de sociaal zwakkere burger onvermijdelijk eerder aan willekeur en achterstelling
ten prooi vallen.15 In de vermarkte gezondheidszorg is de sociaal
sterkere verzekeringsplichtige spekkoper. De burger die toegang heeft tot informatie
(over de kwaliteit van
de dienstverlening van de zorgverzekeraar, over de kwaliteit van de door deze
ingekochte zorg, over de eigen behoefte aan zorg), hij die het vermogen bezit
om deze informatie te verwerken en verstandige beslissingen te nemen, hij die
over de middelen beschikt om een restitutiepolis te nemen, de ‘verdienstelijke’ burger,
de burger die – kortom – autonoom kàn zijn, ziet eerder betere gezondheidszorg
voor zichzelf weggelegd.
Volgens Schut is het ‘helaas een populair en hardnekkig misverstand dat
in een markt iedereen bereid en in staat zou moeten zijn tot een weloverwogen
keuze’.16 In het huidige stelsel is een relatief kleine minderheid
van verzekerden volgens hem vaak al voldoende om een verzekeraar scherp te houden.
De dreiging dat slimme verzekerden weglopen, zou hen dwingen om zich in te spannen
voor iedere verzekerde, waardoor de niet zo slimme verzekerde meeprofiteert van de aanwezigheid
van de slimmere.17 Maar de slimmere verzekerde loopt natuurlijk wel
weg wanneer hij de keuze voor de betere polis of verzekeraar kan maken. Dat daarmee
die keuzemogelijkheid gegeven is, wil nog niet zeggen dat de minder slimme
medeverzekerde haar kan benutten.
Dat de niet zo slimme verzekerde er (vergeleken met vroeger) op vooruit
is gegaan dankzij de aanwezigheid van de slimmere is zonder meer een moreel relevant
gegeven. Een soortgelijk argument kon de directeur van het Kennemer Gasthuis
ongetwijfeld ook aanvoeren. De door QMS bemiddelde patiënten verdwenen immers
van de wachtlijsten voor behandeling onder kantoortijd. De mensen die op die
lijsten stonden, gingen er dus ook op vooruit. Ook zij hoefden voortaan minder
lang te wachten. Weliswaar werden zij niet zo snel geholpen als diegenen voor
wie € 900 betaald werd, maar toch… Echter, dat gegeven maakt het onderlinge verschil,
het relatieve verschil in behandeling moreel niet minder relevant.
En dat typeert nu net de idee van rechtvaardigheid in de gezondheidszorg. We
hebben het tenslotte over verschillen in toegang tot gezondheidszorg, niet over
de verschillen in behandeling tussen treinreizigers eerste klasse en treinreizigers
tweede klasse.
TEN SLOTTE …
De Amerikaanse filosoof Leonard Fleck bracht onlangs treffend onder woorden waar
het om gaat bij de inrichting van een stelsel van gezondheidszorg. ‘Equity
without efficiency is unaffordable; efficiency without equity is iniquitous.’18 Rechtvaardigheid
en doelmatigheid zijn sociale waarden die men beide moet realiseren. En niet
de ene ten koste van de andere.19 Het huidige streven naar doelmatigheid
in de gezondheidszorg dreigt het zicht op het belang van rechtvaardigheid weg
te nemen.
Nu mag men het belang van doelmatigheid ook nimmer bagatelliseren. Waarom zou
men wachtlijstverkorting en dergelijke niet willen zien als goede ontwikkelingen?!
Dat zou uiterst onredelijk zijn. Maar miskennen dat in de gezondheidszorg onderlinge
verschillen er ook toe doen is niet minder onredelijk.
NOTEN
1. Martin Buijsen, ‘Autonomie, waardigheid en het recht op recht op gezondheidszorg in vraagstukken rondom
het levenseinde ’,
in Pro Vita Humana 2008/3, p. 70-75
2. Geïnteresseerden wijs ik graag op het uitstekende proefschrift van Britta van Beers,
Persoon en lichaam in het recht. Menselijke
waardigheid en zelfbeschikking
in het tijdperk van medische biotechnologie.
Boom Juridische Uitgevers, Amsterdam
2009
3. M. Trappenburg, ‘Het verval van een vitale norm’, in: S&D 2009/4,
p. 12-28 en M. Buijsen, ‘Voorrangszorg is onrechtvaardig’, in: S&D
2009/4, p.19-24
4. E. Schut, ‘Is de marktwerking in de zorg doorgeschoten’, in: S&D
2009/7-8, p. 68
5. Over het leerstuk van de primaire en instrumentele goederen raadplege men R. George, In Defense of Natural Law, Oxford University Press, Oxford 1999
6. Het Latijnse ‘per se nota’ en het Engelse ‘self-evident’ zijn in dit verband treffender.
7. Wanneer Schut Trappenburg en Buijsen verwijt wel erg weinig ‘feiten’ aan te dragen ter onderbouwing,
op p. 72 van de bijdrage, dan wijs ik er graag op dat de werkelijkheid
van de jurist die van het positieve recht is, een deel van de
normatieve werkelijkheid waaraan Schut, en met hem de meeste van
zijn vakbroeders, op geen enkel moment refereert. ‘Feit’ is dat toegang tot gezondheidszorg
een mensenrecht is, neergelegd in tal van verdragen, waaraan nu eenmaal een specifieke
notie van gelijke behandeling inherent is. Zie bijvoorbeeld artikel 12 van het
Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten, en de
General Comments nrs. 14 en 3 (art. 2 lid 2) van het Committee on Economic, Social
and Cultural Rights.
8. R. Nozick, Anarchy, State and Utopia, Basil Blackwell, Oxford 1974
9. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 73
10. De vraag is of Schuts rantsoeneringsbegrip voldoende
doordacht is. Bepalend lijkt
te zijn dat er één verdeler is. En dat is dan in deze context de
overheid. M.i. is dat bijkomstig en niet wezenlijk. Rantsoeneren is simpelweg
het verdelen van ontoereikende middelen, al dan niet collectief bijeengebracht,
met gebruikmaking van welk mechanisme dan ook., met als gevolg dat sommigen wat
krijgen, en anderen niet. In navolging van Reinhardt prefereer ik een brede definitie.
Zie U. Reinhardt, ‘Rationing Health Care: What It Is, What It Is Not, and
Why We Cannot Avoid It’, in: S Altman and U. Reinhardt (eds.) Strategic
Choices for a Changing Health Care System, Health Administration Press, Chicago
1996, p. 63-69
11. Reinhardt, zie supra noot 10
12. Nederlands dagblad, 13 november 2008
13. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 72
14. Zie Nederlands Dagblad, 13 november 2008, zie Aanhangsel
Handelingen Tweede Kamer, 2008-2009, nr. 993, Aanhangsel
Handelingen Tweede Kamer, 2008-2009, nr. 2139,
en M. Buijsen, ‘Ongelijke behandeling in de Nederlandse gezondheidszorg.
Te rechtvaardigen of niet?’, in: Nederlands Juristenblad 2009/10, p. 609-614
15. In dit verband wil ik wijzen op Buiten de gebaande
paden, een eerder in 2009 uitgebracht advies. Een
aantal adviesorganen (de Raad voor Volksgezondheid
en Zorg, de Raad voor het openbaar
bestuur, de Onderwijsraad en de SER) stelt daarin
vast dat in de laatste jaren de sociaaleconomische
gezondheidsverschillen in Nederland weer zijn toegenomen. Nu is
de invloed van een stelsel van gezondheidszorg op de gezondheid
van een populatie relatief beperkt, zeker in ontwikkelde landen,
en het leggen van een causaal verband met het nieuwe
zorgstelsel zou daarom erg
onvoorzichtig zijn. Maar het vergt wederom geen
groot logisch talent om in te
zien dat een stelsel waarin zorg naar objectieve
behoefte verdeeld wordt, niet
bijdraagt aan zo’n ontwikkeling. En een systeem dat meritecriteria toelaat
wel. Zie RVZ etc., Buiten de gebaande paden. Inspirerende voorbeelden van intersectoraal
gezondheidsbeleid, Den Haag 2009, p. 5
16. E. Schut, S&D 2009/7-8, p. 73
17. Ibidem
18. L.M. Fleck, Just Caring. Health care rationing and democratic deliberation, Oxford University
Press, Oxford 2009, p. 401
19. Zoals het internationale recht ook van overheden verlangt, zie supra noot 7 en
zie Buijsen, S&D 2009/4, p. 24.
Reacties uitgeschakeld voor Autonomie en rechtvaardigheid in de gezondheidszorg