PVH 12e

jaargang – 2005 nr. 5, p. 123-128 

Solidariteit

in de zorg op de helling

Mr

dr drs. M.A.J.M. Buijsen

Universitair

hoofddocent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en
redacteur van PVH.

1.

INLEIDING

Omwille van de betaalbaarheid van de gezondheidszorg

zou men volgens de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg
(RVZ) onder andere zorgsparen en premiedifferentiatie
naar leeftijd serieus moeten overwegen. Bij zorgsparen betaalt
de
verzekerde de eerste zorguitgaven zelf uit
een daarvoor geoormerkte, zelf opgespaarde savings account.
Premiedifferentiatie naar
leeftijd houdt in dat ouderen meer premie
betalen omdat zij meer zorg behoeven. Met ouderdom komen immers
de gebreken.
In het recent verschenen rapport Houdbare
solidariteit in de gezondheidszorg1 stelt
dit belangrijke adviesorgaan vast dat de
zorguitgaven een steeds groter beslag op
het bruto binnenlands product (bbp). Bedroeg
dit nog 3,3 procent in 1953, in 2003 was
het beslag van de zorgkosten op het bbp opgelopen
tot 12,6 procent. Tussen 2002 en 2004 is
meer dan 24 procent van de groei van het
bbp opgegaan aan extra zorg. In 2003 ging
bijna de helft van elke nominale extra euro
die dat jaar in Nederland werd verdiend naar
de gezondheidszorg. De RVZ becijfert
bovendien dat de huidige budgettaire druk
ook in de toekomst zal blijven bestaan.
In alle scenario’s zal de groei
van de gezondheidszorg een groot deel van
de groei van het nominale bbp gaan beslaan.
In het scenario met de geringste
economische groei zal in het jaar 2010 de
groei van de zorgkosten 18 procent van de
nominale groei van het bbp beslaan, en 26
procent in 2040.2 Het
moge duidelijk zijn dat de sterke groei van
de zorguitgaven leidt
tot een verdringing van de overige
bestedingsmogelijkheden die vanuit de groei
van het bbp worden gefinancierd. Omdat solidariteit ‘houdbaar’ moet
zijn, is volgens de RVZ overweging van de
genoemde voorstellen op haar plaats.
Maar wat is solidariteit eigenlijk? En wat
betekent solidariteit in de gezondheidszorg?
En hoe solidair zijn deze voorstellen dan?

2.

WAT IS SOLIDARITEIT?

‘Solidariteit’ is

typisch een ‘essentially
contested concept’, hetgeen het vinden
van een goede definitie zo goed als
onmogelijk maakt. Een wezenlijk omstreden
begrip is
een begrip dat zich kenmerkt door:
1. de verwijzing naar een praktijk
die vanwege
de vele dimensies uitermate complex
is; 2. het trekken van grenzen die
relatief open zijn in die zin dat
ook nieuwe en
onvoorziene situaties binnen zijn
reikwijdte kunnen worden gebracht;
3. een
gebruik
waarmee onlosmakelijk het uitspreken
van een waardeoordeel verbonden lijkt
te zijn.3
Toch is in het gebruik van de term ‘solidariteit’ wel
een aantal betekenisniveaus te ontwaren.
Zo is er allereerst het descriptieve
niveau. Hier duidt ‘solidariteit’ als
categorie een feitelijk besef van
verbondenheid tussen mensen aan en de daaruit
volgende
bereidheid het bestaan, met alle
risico’s
van dien, met anderen te delen. Of
en in welke mate deze solidariteit in een
samenleving daadwerkelijk aanwezig is, kan
natuurlijk worden onderzocht.4 Op
het tweede, analytische niveau structureert ‘solidariteit’ als
kernnotie van veelal sociologische
theorieën
van samenleven het wetenschappelijke
debat. In deze betekenis is het concept
uiteraard
prominent aanwezig in de theorieën
van Comte, Marx en Durkheim. Overigens
zij hierbij opgemerkt dat de term ‘solidariteit’ stamt
uit de achttiende en negentiende
eeuw: als concept probeerde het antwoorden
te
geven op vraagstukken die opgeworpen
werden door de industriële revolutie.5 En
ten slotte, op het derde betekenisniveau,
het normatieve, functioneert de notie
als maatstaf ter beoordeling van
de kwaliteit
van intermenselijke betrekkingen.
Het is
dit niveau dat ons interesseert,
maar ook hier is het betekenisspectrum
buitengewoon
breed.

Een abstract, onhistorisch normatief

solidariteitsbegrip bestaat niet.
Ofschoon de term ‘solidariteit’ sensu
stricto hooguit twee eeuwen oud is,
kan het begrip bogen op een lang
bestaan, dat
niet exclusief is aan een bepaalde
traditie. Zijn historische betekenissen
zijn te situeren
in een betekenisveld waarbij solidariteit
aan het ene uiteinde aanleunt tegen
de liefde. In de christelijke traditie
heet
het concept dan caritas, maar de
voorchristelijke, stoïcijnse noties
van sympatheia en filanthropia verschillen
er niet wezenlijk van en hebben
het christelijke caritas-begrip
ook diepgaand beïnvloed. Aan het andere
uiteinde verwijst het concept van
solidariteit naar rechtvaardigheid,
bijvoorbeeld wanneer
in de Bijbel gesproken wordt van
de plicht om voor armen, wezen en
vreemdelingen te
zorgen. Deze plicht is niet alleen
een kwestie van persoonlijke en vrijwillige
caritas, maar ook van ‘recht
plegen’.
In die betekenis impliceert solidariteit
eveneens een zekere mate van onvrijheid.
Zo leidt solidariteit tot ethische
en politieke keuzen om bepaalde gedragspatronen
op te
leggen en om de institutionele en
structurele voorwaarden te scheppen
voor de oudedagsvoorziening,
de arbeidsvoorziening, inkomensherverdeling
etc.6 En
dus ook voor gezondheidszorg.

Vaak wordt solidariteit met liefde,

vriendschap, zorg, trouw, etc. tot
de ‘warme’ kant
van het morele spectrum gerekend,
omdat het begrip geen betrekking
zou hebben op
de afstandelijke relaties tussen
autonome individuen. Om deze reden
zou solidariteit
ook niet te vatten zijn in de logica
van recht, rechten en plichten.7 Nadere
beschouwing leert dat dit laatste
niet geldt voor solidariteit
in
de context van het stelsel van gezondheidszorg.
En dat is omdat solidariteit hier
naar rechtvaardigheid verwijst en
wel naar de
rechtvaardigheid die niet naar gelijkheid
valt los te zien.

3.

WAT IS RECHTVAARDIGHEID?

Rechtvaardigheid is de vaardigheid

om recht te doen. In deze allereenvoudigste
omschrijving schemert door dat rechtvaardigheid
van oudsher
primair als deugd
wordt opgevat. Aristoteles onderschreef de in zijn tijd gangbare
karakterisering van rechtvaardigheid
als ‘het
soort karakterhouding waardoor mensen
in staat zijn rechtvaardig te handelen, en dat
daadwerkelijk ook doen,
en het rechtvaardige prefereren’.8 Wat
hem verder interesseerde, was niet de algemene of wettelijke
rechtvaardigheid, het in acht nemen
van de wet, maar de rechtvaardigheid die
deel uitmaakt van de voortreffelijkheid van karakter, van de
houding die het midden weet te kiezen. Eén van de door Aristoteles
onderscheiden vormen van specifieke rechtvaardigheid is de verdelende
rechtvaardigheid. Het is deze
rechtvaardigheid die ons op deze plaats interesseert, niet zozeer
als deugd, maar – algemener – als beginsel.
Met betrekking tot de inhoud van rechtvaardigheid is vooral de
Romeinsrechtelijke formule ‘suum cuique tribuere’ (aan ieder
het zijne geven) bekend. Ook Thomas refereerde hieraan toen hij
zei Aristoteles’ begrip
van rechtvaardigheid te delen en haar omschreef als de ‘constante en
voortdurende wil om ieder afzonderlijk het zijne te geven’.9

Wat is nu ‘ieder het zijne geven’? Aristoteles merkte op dat

met betrekking tot de verdelende rechtvaardigheid de uitdrukking ‘naar
verdienste’ veelzeggend
is. Hij signaleerde dat ‘iedereen het er immers over eens [was] dat
een verdeling rechtvaardig is als zij plaatsvindt naar verdienste’.10 Hij
stelde echter ook vast dat men niet altijd dezelfde soort verdienste
bedoelt, want ‘democraten
vereenzelvigen verdienste met de status van vrij man, aanhangers
van oligarchie stellen haar gelijk aan rijkdom en soms aan goede
afkomst, en voorstanders
van een aristocratie aan persoonlijke voortreffelijkheid’.11
Aristoteles was bepaald niet de laatste die getracht heeft de
inhoud van het verdienstebegrip te bepalen. In de geschiedenis
van het denken zijn
velen hem gevolgd, met – inderdaad – zeer wisselende uitkomsten.
Toch zijn er grote lijnen te ontwaren. In de eerste plaats is
het zeer gangbaar gebleken
om verdienste op te vatten als merite. Aan eenieder overeenkomstig
verdienste, zo redeneert men, en dan is het rechtvaardig dat
de snelste atleet de gouden
medaille ontvangt. Als er onderzoeksgelden te vergeven zijn,
dan is het niet meer dan rechtvaardig dat de best presterende
onderzoeker deze ontvangt. Is
er een vacature, dan verdient de meest gekwalificeerde kandidaat
de baan. En ook vinden we het rechtvaardig – hoewel we hier meer in
de sfeer komen van Aristoteles’ tweede vorm van specifieke rechtvaardigheid,
de corrigerende – dat de schuldige aan een strafbaar feit een
maatregel opgelegd krijgt. Nozicks
fameuze omschrijving van rechtvaardigheid (‘to each according to what
he makes for himself …’)12 is
een typische weergave van de gedachte dat verdienste eerst en
vooral merite is.

Maar, zoals Aristoteles ook al zag, rechtvaardigheid heeft tevens

iets van doen met gelijkheid. Waarom bijvoorbeeld de reeds bestaande
ongelijkheid vergroten door iemand die toch al meer talent bezit
verdere voordelen
te verschaffen?
En is het zo onrechtvaardig de baan te geven aan iemand die weliswaar
minder gekwalificeerd is maar een groep vertegenwoordigt die
maatschappelijk ernstig
achtergesteld is, en de baan derhalve harder nodig heeft? Dient,
met andere woorden, de rechtvaardigheid niet de gelijkheid, juist
met het oog op de belangen
van de behoeftigen? En is het dan niet zozeer merite als wel
behoefte op basis waarvan verdeeld zou moeten worden? Deze opvatting
van rechtvaardigheid werd
bijvoorbeeld gehuldigd door Kropotkin en – tot op zekere hoogte – door
Rawls.13
Aan het begrip van verdienste kunnen dus inhouden gegeven worden
die welbeschouwd neerkomen op diametraal tegengestelde opvattingen
van rechtvaardigheid. Beide weerspiegelen weliswaar intuïtieve noties
van ons algemene morele bewustzijn, zoals Raphael stelt,14 maar
op zichzelf beschouwd staan ze – juist vanwege de
verschillende inhouden van het verdienstebegrip – op zeer gespannen
voet met elkaar.

4.

VERDIENSTE
IN DE GEZONDHEIDSZORG

Hoe vindt allocatie van gezondheidszorgvoorzieningen

plaats? Of, hoe zou in de gezondheidszorg
gealloceerd moeten worden, op basis van merite
of
op basis van behoefte? Met Walzer zouden we natuurlijk het bestaan van
sferen van rechtvaardigheid kunnen aanvaarden
waarin beide criteria als het ware naast
elkaar gehanteerd worden; in de sport bijvoorbeeld merite, maar behoefte
in de sfeer van de sociale zekerheid.15 Maar
gesteld dat de gezondheidszorg een sfeer van rechtvaardigheid is, welke
inhoud heeft daar dan het begrip van verdienste?

4.1 Verdienste aan de verstrekkingenzijde

In de aanloop naar de kamerbehandeling van het evaluatieonderzoek naar
de werking van de Wet op orgaandonatie (WOD) laaide in de media de discussie
over het beslissysteem weer op. Ditmaal beperkte het debat zich niet
tot uiteenzettingen van de voors en tegens van het bezwaarsysteem: het
systeem dat – eenvoudig
gesteld – iedere burger automatisch tot orgaandonor maakt tenzij hij
of zij daartegen bezwaar kenbaar heeft gemaakt. Omdat het huidige zogenaamde
volledige-beslissysteem
de bestaande transplantatiewachtlijsten onvoldoende reduceert, bepleitte
Vuijsje de invoering van een ‘streepje-voor’-systeem: mensen die
hebben aangegeven bereid te zijn tot orgaandonatie, krijgen – wanneer
zijzelf onverhoopt orgaanbehoeftig mochten worden – bij de toewijzing
van donororganen voorrang boven non-donoren.16 In
zijn voor het Rathenau Instituut geschreven studie geeft Den Hartogh
handen en voeten aan dit uitgangspunt.17

Het is evident dat donatiebereidheid in de voorstellen van Vuijsje en

Den Hartoghs geldt als een verdienste in de zin van merite. Welk gewicht
er uiteindelijk aan wordt toegekend is niet geheel duidelijk. Evident
is evenwel dat de verdeling van een schaars goed, geschikte donororganen,
niet enkel
en
alleen geschiedt op basis van medische criteria. Ware dat namelijk het
geval, dan zou slechts op grond van behoefte worden gealloceerd. Welnu,
is het rechtvaardig
om dit element van merite te hanteren bij deze bijzondere vorm van zorg?
En kan verdienste überhaupt wel deze betekenis hebben in de sfeer van de gezondheidszorg?

In de toekomst zal op orgaandonatie verdragenrecht van toepassing zijn.

Hoger recht kennen we niet. Het Additionele protocol met betrekking tot
de transplantatie van organen en weefsels van menselijke oorsprong, horende
bij
het Biogeneeskundeverdrag,18 toont
de richting in welke de betekenis van ‘verdienste’
gezocht moet worden waar het orgaantransplantatie betreft. Dit protocol,
door Nederland ondertekend maar nog niet geratificeerd, kent enkele algemene
bepalingen.
Artikel 3 heeft betrekking op de allocatie van donororganen, en in de
toelichting op die bepaling staat dat organen en weefsels slechts op
grond van objectieve
medische criteria moeten worden toegewezen.19 De
donatiebereidheid van een orgaanbehoevende patiënt is op geen enkele wijze
te kwalificeren als een objectief medisch criterium. Bij de toewijzing
van donororganen mag
de donatiebereidheid van orgaanbehoevende
patiënten dus niet als criterium gehanteerd worden.20

Het Additionele protocol – de codificatie van algemeen aanvaarde morele

opvattingen inzake orgaandonatie en –transplantatie – laat zien
dat in de transplantatiegeneeskunde voor de toewijzing van een donororgaan
slechts de mate van behoefte aan dat
donororgaan bepalend is.21 Aan
de verstrekkingenkant van het transplantatiesysteem geldt derhalve geen
ander criterium dan dat van (medische) behoefte. Zou dat
anders zijn in het stelsel waarvan het transplantatiesysteem deel uitmaakt,
het stelsel van gezondheidszorg als geheel?
Het kost niet veel moeite om in te zien dat ook hier ‘verdienste’ alleen
maar behoefte kan betekenen. Verdienste in de zin van merite ligt niet
erg voor de hand. De amateur-voetballer die zich op de zaterdagmorgen
blesseert, heeft onverminderd toegang tot de hulpverlener. Hem wordt
geen gezondheidszorg onthouden omdat hij zich heeft bezondigd aan een risicovolle
bezigheid.
Ook
een roker met keelkanker krijgt de therapie voorgeschreven die hem van
zijn gezondheidsprobleem moet afhelpen. En zelfs de onverzekerde illegaal
die
met
een medisch probleem kampt, zal hulp ontvangen. Met andere woorden, aan
de verstrekkingenkant van het gezondheidszorgstelsel is voor medische
hulp welbeschouwd
niet meer nodig dan een medisch probleem: aan eenieder naar behoefte
dus.22

4.2 Verdienste aan de premiezijde

In een stelsel van gezondheidszorg speelt rechtvaardigheidsproblematiek
niet alleen aan de verstrekkingenkant. Het stelsel van gezondheidszorg
kent ook een bijdrage- of premiezijde, alwaar geen lusten maar lasten
verdeeld worden.
Hoe vindt verdeling aan die zijde plaats?
Per 1 januari 2005 is de Ziekenfondswet (ZFW) gewijzigd in verband met
de invoering van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig
gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet geen aanspraak
bestaat.23 Ingevolge
de no-claimteruggaafmaatregel zijn ziekenfondsen wettelijk verplicht
om na het eind van elk kalenderjaar een no-claimteruggaaf uit te keren.
Individuele verzekerden van achttien jaar en ouder voor wie een nominale
premie verschuldigd
is, krijgen aanspraak op een no-claimteruggaaf van maximaal 255 Euro.
Mochten er geen zorgkosten worden gemaakt, dan ontvangen zij dit bedrag
van hun ziekenfonds;
indien er wel zorgkosten worden gemaakt, doch voor minder dan het genoemde
bedrag, ontvangen zij een no-claimteruggaaf ter grootte van het verschil
tussen 255 Euro en de gemaakte zorgkosten. Voor enkele verstrekkingen
gelden afwijkende
regels.24 Per
1 januari is tevens het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden gewijzigd.
Vanaf die datum is het eigen risico voor particulier verzekerden
met een standaardpakketpolis verhoogd tot 250 Euro.25

Door de introductie van de no-claimteruggaveregeling, onderdeel van de

systeemwijzigingen die in de zorg plaatsvinden gericht op zowel zorgaanbieder,
zorgverzekeraar als burger, hoopt men dat verzekerden meer afgewogen
gebruik gaan maken van medische voorzieningen, dat daarmee de kostenstijging
zal afnemen,
en dat dit vervolgens zal leiden tot gemiddeld lagere kosten voor de
verzekerden. De no-claimteruggaaf past daarmee, zo stelt de wetgever
tenslotte, binnen het
beleid om het Nederlandse zorgstelsel op lange termijn veilig te stellen
door toegankelijkheid, solidariteit en betaalbaarheid beter met elkaar
in balans te brengen en het systeem doelmatiger te maken.26

Het lijdt geen twijfel dat aan de verstrekkingenzijde van het zorgstelsel

op basis van behoefte wordt verdeeld. Aan de premiezijde wordt echter
een ander criterium gehanteerd. In die context blijkt verdienste wel
de betekenis te
hebben van merite. Zo blijft de hoogte van het inkomen van de verzekerde
namelijk niet buiten beschouwing bij de verdeling van de premielast.
Ten dele is de
premie immers inkomensafhankelijk. Bij de verdeling van de lasten aan
de premiezijde werd tot voor kort in ieder geval geen rekening gehouden
met de gezondheidstoestand
van verzekerden, en evenmin met factoren die daarvoor bepalend kunnen
zijn, althans in het collectief gefinancierde deel van het stelsel. Ook
leeftijd, geslacht, erfelijke dispositie et cetera golden (en gelden)
niet als
determinanten
van de premielast. De no-claimteruggaafmaatregel wordt door velen onrechtvaardig
geacht omdat het niet gebruiken van voorzieningen van gezondheidszorg
medebepalend is voor de premielast. En deze voorzieningen worden niet
aangesproken wanneer
dat niet hoeft, wanneer er – met andere woorden – geen gezondheidsproblemen
zijn.27

Men zou kunnen aanvoeren dat niet vaststaat dat aan de premiezijde van

het zorgstelsel zo over rechtvaardigheid gedacht wordt, want particuliere
ziektekostenverzekeraars mogen risicovolle gegadigden voor een verzekering
zelfs weigeren. Dat doet
immers vermoeden dat medische behoefte wel mee mag wegen bij de verdeling
van de premielast. Welnu, deze stand van zaken wordt zo onrechtvaardig
geacht dat
een dergelijke weigering in de nabije toekomst onmogelijk zal zijn. De
nieuwe Zorgverzekeringswet kent immers een acceptatieplicht en het onderscheid
tussen
ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden zal na 1 januari 2006
komen te vervallen.

5.

SOLIDARITEIT IN DE GEZONDHEIDSZORG

De gezondheidszorg is dus eigenlijk niet te beschouwen als één betekenisgevende

context, want er blijken twee zeer verschillende criteria van verdelende rechtvaardigheid
in gebruik te zijn. Bij nader inzien bestaat het stelsel dus uit twee ‘spheres
of justice’. Welnu, solidariteit in de gezondheidszorg kenmerkt zich door de
strikte scheiding tussen deze sferen. De no-claimteruggaafregeling en het ‘voor-wat-hoort-wat’-transplantatieplan
staan op gespannen voet met deze solidariteit doordat zij deze strikte scheiding
aantasten. Immers, in het geval van de no-claimteruggaafregeling levert behoefte
aan de verstrekkingenzijde, het in slechte gezondheid verkeren dus, aan de
premiezijde een persoongebonden nadeel op in de vorm van een verzwaarde premielast.
Het ‘voor-wat-hoort-wat’-plan koppelt gedrag aan de bijdragekant, te weten
het tonen van de bereidheid tot orgaandonatie, met een persoonsgebonden voordeel
aan de verstrekkingenzijde in de vorm van voorrangszorg bij orgaantransplantatie.
De betekenis van ‘solidariteit’ in de gezondheidszorg is derhalve bepaald
door de betekenis die aan verschillende zijden van het systeem aan ‘rechtvaardigheid’
gegeven wordt. We achten het onrechtvaardig dat we aan de verstrekkingenzijde
andere criteria hanteren dan behoefte. Louter en alleen behoefte aanvaarden
we daar als het verdelend principe. We houden het evenzeer voor onrechtvaardig
wanneer datzelfde criterium aan de premiekant de lastendruk medebepaalt. Een
regeling getuigt niet van solidariteit wanneer zij de behoefte aan zorg van
een individu koppelt aan een zwaardere premielast voor datzelfde individu.
Een voorstel dat verdienstelijk gedrag van een individu beloont met voorrangszorg
voor datzelfde individu is evenmin solidair.

‘ Gevat in de logica van recht en rechten’, komt de scheiding tussen

de ‘spheres of justice’ hierop neer: eenieder heeft recht op gezondheidszorg
naar behoefte, en eenieder heeft ook een gelijk recht op gezondheidszorg.
Dit zijn hele bijzondere eisen die aan gezondheidszorg als voorziening
gesteld worden. Waarom dat is, ligt voor min of meer voor de hand. Gezondheid
is een
typisch voorbeeld van een intrinsiek of primair goed. Haar ‘goedheid’ ontleent
het niet aan een nog hoger (of fundamenteler) goed.28 Terwijl
gezondheid haar goedheid zelf wel meedeelt (zo is gezondheidszorg goed
omdat gezondheid goed
is), leent de goedheid van gezondheid zich niet voor logische bewijsvoering.
Gezondheid moet wel van zichzelf goed zijn, en dit kunnen we alleen maar
staven met de uitspraak dat dat evident is. Omdat een goed als gezondheid
zijn waarde
niet ontleent aan een hoger goed, vormt het – mits gegoten in de vorm
van een propositie – altijd ook vertrekpunt van praktische redeneringen.
Primaire goederen geven primaire redenen en dit verklaart waarom solidariteit
en rechtvaardigheid
in de zorg bijzondere betekenissen hebben en waarom aan het stelsel hele
bijzondere morele eisen gesteld worden, waarom het is zoals het is.29 Het
fundamentele belang
van gezondheid is voor iedereen zo evident dat aan de verstrekkingenkant
haar afwezigheid alleen al volstaat om toewijzing van gezondheidszorg
te rechtvaardigen, terwijl zij aan de premiekant om precies dezelfde
reden nadrukkelijk
buiten
beschouwing blijft.

CONCLUSIE

Het wezen van solidariteit in de gezondheidszorg

bestaat uit de strikte scheiding van de twee ‘spheres
of justice’. Deze scheiding maakt dat in
ons stelsel zorg altijd van en voor de ander is, waardoor
met recht gesproken kan worden van een ‘solidarity
among strangers’:30 de
meest nobele vorm van solidariteit. De bijzondere
betekenis van solidariteit
in de gezondheidszorg, ontleend aan een bijzonder
begrip van rechtvaardigheid, dat weer voortkomt
uit het besef van het bijzondere belang van gezondheid,
is de vrucht van een decennia- zo niet eeuwenlange
geschiedenis van praktisch redeneren.
Sommige van de RVZ voorstellen (zorgsparen, premiedifferentiatie
naar leeftijd) staan met deze bijzondere betekenis
op gespannen voet in die zin dat zij
de scheiding van de sferen aantasten en het ermee gegeven
gelijke recht op toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg
kunnen ondergraven.31

NOTEN

1.

Raad
voor de Volksgezondheid & Zorg, Houdbare
solidariteit in de gezondheidszorg, reeks signalementen RVZ, Zoetermeer 2005.
2.
Houdbare
solidariteit, p. 31-32.
3.
W.B.
Gallie, ‘Essentially contested concepts’,
in Proceedings of the Aristotelian Society 56 (1955),
p. 167-198.
4.
Zie
bijvoorbeeld Paul de Beer, ‘Hoe solidair is de Nederlander
nog?’, in E. de Jong en M. Buijsen (red.) Solidariteit
onder druk? Over de grens tussen
individuele en collectieve verantwoordelijkheid, Nijmegen 2005,
p. 54-79.
5.
J.
Verstraeten, ‘Solidariteit in de katholieke traditie’,
in E. de Jong en M. Buijsen (red.) Solidariteit
onder druk? Over de grens
tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid, Nijmegen 2005, p. 27.
6.
J.
Verstraeten, ‘Solidariteit in de katholieke traditie’,
in E. de Jong en M. Buijsen (red.) Solidariteit
onder druk? Over de grens
tussen individuele en collectieve verantwoordelijkheid, Nijmegen 2005, p. 26-53.
7.
K.
van der Wal, ‘Vrijheid, gelijkheid en broederschap’, in K. van der Wal (red.) Vrijheid, gelijkheid
en broederschap? Betekenis en
huidige relevantie van het devies
van de Franse Revolutie, Budel 2004, p. 9-24.
8.
Aristoteles, Ethica, vertaald, ingeleid en van aantekeningen
voorzien door C. Pannier en J. Verhaeghe. Groningen 1998, Ethica
1129a7-8.
9.
Thomas van Aquino, Summa
theologiae, Rome 1962, S. Th. II-II,
q.58, a.1.
10.
Ethica 1131a25.
11.
Ethica 1131a26-27.
12.
R. Nozick, Anarchy,
State and Utopia, Oxford 1974, p. 160
13.
P.
Kropotkin, La Conquête du Pain, Paris
1892 en J. Rawls, A Theory of Justice, Cambridge
MA 1971.
14.
D. Raphael, Concepts
of Justice, Oxford 2001, p. 6.
15.
M. Walzer, Spheres
of Justice: a defense of pluralism and equality, Oxford 1985.
16.
H.
Vuijsje, ‘Donor worden, dat doe je voor jezelf’,
in NRC Handelsblad 15 november 2003.
17.
G. Den Hartogh, Gift
of bijdrage? Over morele aspecten van orgaandonatie, Den Haag 2003.
18.
ETS nr. 186.
19.
Explanatory
Report, zoals vastgesteld op 8 november 2001, randnr.
37.
20.
Zie
M. Buijsen, ‘De januskop van de rechtvaardigheid – solidariteitsprincipe
bij orgaandonatie is geen optie’, in Medisch Contact 2004/20,
p. 826-828.
21.
M.
Buijsen en A. den Exter, ‘“Eigen schuld” speelt
geen rol in de gezondheidszorg’, in NRC Handelsblad 22
november 2003.
22.
M.
Buijsen en A. den Exter, ‘“Eigen schuld” speelt
geen rol in de gezondheidszorg’, in NRC Handelsblad 22
november 2003.
23.
Wet van 23 december 2004, Stb. 725, tot wijziging van de Ziekenfondswet
in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden
die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg warop ingevolge
die wet geen aanspraak bestaat. Zie tevens Besluit van 23 december
2004, Stb. 726, tot wijziging van het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering in verband met invoering van een no-claimteruggaaf.
24.
Kamerstukken II 2003/04, 29 483, nr. 3, p. 3.
25.
Besluit van 29 november 2004, Stb. 627, houdende wijziging
van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden in verband
met de wijziging van de terrorismedekking en de dekking voor
atoomkernreacties alsmede verhoging van het eigen risico.
26.
Kamerstukken II 2003/04, 29 483, nr. 3, p. 2.
27.
M.
Buijsen, A. den Exter en B. Hermans, ‘Slechte leefstijl,
meer betalen voor ziektekosten’, in NRC Handelsblad 24
mei 2004. Zie tevens M. Buijsen, A. den Exter en B. Hermans, ‘Chronisch
zieke blijft in de kou zitten’, in Trouw 20 oktober 2004.
28.
Over het leerstuk van primaire en instrumentele goederen, raadplege
men R. George, In Defense of Natural Law, Oxford 1999.
29.
En
waarom kanttekeningen te plaatsen
zijn bij de verwachte heilzame van marktwerking
in deze sector. Zie M. Buijsen, ‘Nieuwe
zorgwet is verre van ideaal’, in NRC Handelsblad 16 juni
2005.
30.
J. Habermas, Between
Facts and Norms. Contributions to a discourse theory of law
and democracy, Cambridge MA 1996, p. 308.
31.
M.
Buijsen, ‘Blijf zorg naar behoefte geven’,
in Trouw 25 mei 2004.

* *

* * *

Vandaag is het

Meest recente wijziging
18 June, 2015 10:02

PVH 12e
jaargang – 2005 nr. 5, p. 121-122 Nieuw zorgstelsel
een feit

Mr

dr drs. M.A.J.M. Buijsen

Universitair

hoofddocent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en
redacteur van PVH.

De goede burgers

van de stad Hamelen waren gierig en besloten de hand op de knip
te houden. Toen de rattenvanger hun kinderen eenmaal de stad
uit had gevoerd en met hen in de holte van een berg verdwenen
was, bleek dat de prijs die zij uiteindelijk betaalden oneindig
veel hoger was dan het geldbedrag dat zij dachten uit te sparen.
Nu de senaat op 14 juni 2005 het voorstel Zorgverzekeringswet
heeft aanvaard, zou ook de prijs voor de herziening van het Nederlandse
stelsel van gezondheidszorg wel eens buitensporig hoog kunnen
zijn.
Het deuntje dat de rattenvanger uit zijn fluit toverde, was
natuurlijk zeer aanlokkelijk. Wie is er nu tegen een plan dat zowel
een kwalitatieve verbetering van de gezondheidszorg als een betere
betaalbaarheid beoogt!? Dat willen we allemaal: eenieder van ons
is immers zowel zorggebruiker als zorgverzekerde. En kennelijk
willen we dat zo graag, dat we nauwelijks nog kanttekeningen plaatsen
bij het middel dat tot het felbegeerde doel moet leiden: marktwerking.
De Zorgverzekeringswet stoelt op de gedachte dat de aanbieders
van gezondheidszorg dingen naar de gunst van een gering aantal
inkopende, financieel zeer machtige zorgverzekeraars (feitelijk
zullen dat vijf grote conglomeraten zijn), die op hun beurt met
elkaar in de slag zullen gaan op de Nederlandse verzekeringenmarkt.
En kunnen nu de diensten van zowel aanbieders als verzekeraars
van zorg tegen een zo optimaal mogelijke prijs-kwaliteitverhouding
worden afgenomen, dan is de burger spekkoper. Toch is de logica
van deze gedachtegang niet zo dwingend als zij wel lijkt.De discussies en beschouwingen over de herziening van het
stelsel van gezondheidszorg kenmerken zich door een opvallende
afwezigheid van filosofische reflectie. Men lijkt er nauwelijks
bij stil te staan dat gezondheidszorg eigenaardig is. De gezondheidszorg
heeft unieke eigenschappen, die zij ontleent aan het soort van
goed dat gezondheid nu eenmaal is. De gezondheidszorg is een van
de weinige domeinen waar men aanvaardt dat een rechtvaardige verdeling
van schaarse goederen op basis van behoefte geschiedt. Andere criteria
dan medische doen welbeschouwd niet ter zake bij de bepaling van
het individuele recht op gezondheidszorg. Daarmee hangt weer samen
het breed gedeelde besef dat de toegang tot voorzieningen van gezondheidszorg
voor iedereen gelijk behoort te zijn. Ook daarin is de gezondheidszorg
tamelijk uniek. We hebben er generaties over gedaan om in te zien
dat het belang van gezondheid aan de gezondheidszorg deze karakteristieke
morele eisen stelt. Dat men deze bijzondere eisen niet langer zou
willen stellen, is moeilijk voorstelbaar. Of de introductie van
marktwerking aan deze eisen tegemoet zal komen, is de vraag. Daarmee
is niet gezegd dat marktwerking in de gezondheidszorg niet heilzaam
kan zijn, wel dat dit allesbehalve vanzelfsprekend is.
Wat de discussies en beschouwingen over de stelselherziening
verder typeert, is de afwezigheid van het besef dat succesvolle
markten zelden of nooit het product van ontwerp zijn. Markten plegen
spontaan op te komen en anders dan een klassieke misvatting wil
is een markt bepaald geen archetypische vorm van anarchie. Goed
functionerende markten zijn ware wonderen van normativiteit, beheerst
door regels die ‘van onderop’ zijn ontwikkeld, die
om die reden ook draagvlak hebben, door regels die de neerslag
zijn van voortgeschreden inzicht, die de ervaringen van jaren –
zo niet eeuwen – belichamen, door regels die soms eigen zijn
aan alle markten, soms aan slechts enkele en soms volstrekt uniek
zijn. Zouden we nu in staat zijn om van tevoren alle regels te
formuleren die een welbepaalde markt werkelijk behoeft, dan hadden
we andere ervaringen gehad met de introductie van marktwerking
in de energiesector, het openbaar vervoer, het taxibedrijf etc.

Welnu, gegeven de bijzondere morele eisen die aan gezondheidszorg

gesteld worden, waardoor marktwerking niet onmiddellijk voor de
hand ligt, gevoegd bij de wetenschap dat de creatie van een succesvolle
markt op zichzelf al een welhaast onmogelijk karwei is, mag verwacht
worden dat het onderliggende wetgevingsproces toch voldoet aan
bijzondere kwaliteitseisen. De verslagen van het onlangs in de
senaat gevoerde plenaire debat leren dat de werkelijkheid helaas
anders is. Onduidelijkheid is troef. Verbijsterend is het aantal
keren dat de minister van VWS ‘toezegt nog eens te kijken
naar …’, ‘de intentie heeft om…’, ‘zal
komen met een regeling die nog moet worden uitgewerkt… , ‘nadere
studie zal verrichten naar …’, ‘nog eens zal
spreken met de club van …’, etc. etc.. En daarbij gaat
het niet om onbeduidende details. Zo blijft onduidelijk waarop
de verzekerde zijn keuze voor verzekeraar en polis moet baseren.
Van de prijs van de laatste zal hij zeker weet hebben, maar zeker
waar het de naturapolissen betreft, ontbreekt het hem ten enenmale
aan zicht op de kwaliteit van de door de verzekeraar gecontracteerde
gezondheidszorg. Onduidelijk zijn de effecten van de stapeling
van de no claim en het eigen risico op de inkomenspositie van kwetsbare
groepen. Onduidelijk blijft ook hoe het oneigenlijke gebruik van
persoonsgegevens door verzekeraars (in hun streven naar schadelastbeheersing)
zal worden tegengegaan. Onduidelijk blijft of en in welke mate
het toezicht op 1 januari a.s. op orde zal zijn. Geen enkele markt
functioneert zonder degelijke marktmeester. Tal van instanties
(DNB, CTZ, NMa, CTG, AFM, SUO, zie de laatste column van Margo
Trappenburg) vervullen nu en straks allerlei toezichthoudende taken.
Hoe zit het met overlap? Vallen er geen gaten? Ook wordt er een
Zorgautoriteit opgetuigd, maar het voorstel Wet marktordening gezondheidszorg
moet zijn weg naar de Kamers nog vinden. Onduidelijk blijft voorts
hoe de minister de positie van patiëntenorganisaties wil versterken.
Evident is immers dat een goede werking van de wet machtsevenwicht
veronderstelt tussen zorgaanbieder, financier van zorg en patiënt.
Onduidelijk blijft ten slotte of de minister werkelijk wil aan
een Consumentenwet, waarin de rechten van verzekerden zullen zijn
vastgelegd. Met andere woorden, de aanvaarding door de Eerste Kamer
van het wetsvoorstel valt nauwelijks te kwalificeren als informed
consent, om maar eens in medisch jargon te vervallen.

Over de gevolgen van de stelselwijziging zijn verschillende

uitspraken te doen. Uitspraken over de lange termijn effecten van
de stelselwijziging zijn welbeschouwd op weinig meer dan geloof
gebaseerd. Over de effecten op de korte termijn valt vermoedelijk
meer met zekerheid wat te zeggen. Het bovenstaande doet vermoeden
dat chaos wel degelijk in het verschiet ligt; chaos die door het
toegezegde verdwijnen van de rattenvanger niet zal worden weggenomen.
Nu gedijen in chaotische omstandigheden juristen zeer wel en beroepsmatig
breken er voor de schrijver dezes dan ook gouden tijden aan. De
burger in hem vreest echter een lot als dat van de goede burgers
van Hamelen.

Dit artikel

verscheen eerder op 16 juni 2005 in NRC Handelsblad

* *

* * * 

Vandaag is het

Meest recente wijziging

18 June, 2015 10:02 

Door: dr. mr. Martin Buijsen, Universitair hoofddocent Recht & gezondheidszorg, Erasmus Medisch Centrum/Erasmus Universiteit Rotterdam.

PVH 15e jaargang – 2008 nr. 3, p. 070-075

1. Inleiding

Op 15 mei jl. liet staatssecretaris Bussemaker (VWS) de Kamer weten  een onderzoek te zullen starten naar de praktijk van euthanasie, palliatieve
sedatie en de zorg die stervenden in Nederland ontvangen. Toegezegd werd ook de vraag mee te nemen naar de juridische kennis bij het publiek en
de professionals betrokken bij het levenseinde van mensen. Niet iedereen is immers bekend met de precieze inhoud van juridische begrippen als wilsbekwaamheid,
palliatieve sedatie en euthanasie. Een zeer wenselijk onderzoek, al was het alleen maar omdat het gros van de burgers de mening is toegedaan dat er in Nederland zoiets bestaat als een recht op euthanasie. Op de door een Kamerlid geuite wens naar versterking van de palliatieve zorg gaf de staatssecretaris aan als overheid niet het initiatief te willen nemen in het maatschappelijke debat. Dit doet de vraag rijzen naar wat de respons van de overheid zou moeten zijn op vraagstukken rondom het levenseinde.

2. Autonomie

In Nederland heeft het maatschappelijke debat over vraagstukken rondom het levenseinde een curieus verloop gekend. Werkelijke aandacht voor palliatieve
zorg, vanuit de overheid dan toch, lijkt er in Nederland pas gekomen te zijn nadat de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) in 2001 een feit geworden was. Van overheidswege is dit ook nimmer ontkend. In haar toespraak ter gelegenheid van het tienjarig bestaan van het Netwerk Palliatieve Zorg voor Terminale Patiënten Nederland (NPTN) gaf toenmalig staatssecretaris Ross-Van Dorp onomwonden toe dat tien jaar daarvoor palliatieve zorg in Nederland nog gold als het stiefkindje van de zorgsector, om vervolgens te signaleren dat Nederland zich in de periode 1996 – 2006 ontwikkeld heeft van achterblijver – internationaal gezien – tot een van de koplopers op dat terrein.1

Voor de inwerkingtreding van de WTL werd het maatschappelijke en politieke debat in Nederland min of meer gemonopoliseerd door de vraag naar de toelaatbaarheid van euthanasie. In het buitenland plegen de debatten in omgekeerde volgorde plaats te vinden. Eén van de verklaringen voor dat fenomeen is
ongetwijfeld gelegen in de specifieke inhoud die in Nederland van oudsher gegeven wordt aan begrippen die in deze vraagstukken te pas en te onpas gehanteerd worden, die van autonomie en waardigheid.2

In gezondheidsrechtelijke literatuur is in de afgelopen decennia als dogma aanvaard dat het beginsel van autonomie (ook wel het recht van
individuele zelfbeschikking genoemd) mede ten grondslag ligt aan de wet- en regelgeving van de Nederlandse gezondheidszorg. In een van zijn handboeken spreekt
de grondlegger van de beoefening van het gezondheidsrecht in Nederland, Henk Leenen (1929-2002), van het zelfbeschikkingsrecht als ‘een recht dat ieder mens als mens toekomt’, van ‘een individueel en oorspronkelijk recht, niet van de staat of de gemeenschap afgeleid, dat zijn grondslag vindt in het principe van de vrije en autonome mens die een inherente waardigheid heeft welke onvoorwaardelijk respect verdient’.3
Door het recht van individuele zelfbeschikking aldus te omschrijven wekt Leenen sterk de indruk over een mensenrecht te spreken. Maar –
zoals we zullen zien – het recht van individuele zelfbeschikking is geen mensenrecht.4 En ook is autonomie wat anders dan de waardigheid die inherent is aan
iedere mens, niet alleen aan de vrije en autonome mens . . .

Nu zegt Leenen over dit recht van individuele zelfbeschikking nog meer. Het is ook het ‘het recht van de mens om naar zijn eigen levensconcept
te leven’, het recht dat ‘een eigen keuze van normen en waarden met betrekking tot het eigen leven [betekent], ook al is dat in afwijking van dat moment geldende normen en waarden’, het recht – kortom – dat inhoudt ‘dat men ten aanzien van het eigen leven kan beschikken op een andere wijze dan in de samenleving gangbaar is’.5

Leenens ideeën over de grondslagen van het gezondheidsrecht zijn toch wel bijzonder. Allereerst is meermaals door anderen betoogd dat de aanvaarding van het recht van individuele zelfbeschikking als rechtsbeginsel een povere rechtstheorie oplevert.6 In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw was het rechtspolitiek ongetwijfeld zeer te billijken dat er een punt gemaakt werd van de mondigheid van patiënten, maar rechtswetenschappelijk gezien valt moeilijk staande te houden dat het gezondheidsrecht hoofdzakelijk gedragen wordt door de autonomiegedachte.

In de tweede plaats gaat het bij Leenen om een bijzondere vorm van autonomie. De vraag naar de onderliggende antropologie is een interessante.
In haar proefschrift Betwiste zelfstandigheid. Individualisering, sekse en verzorgingsstaat (1993) onderscheidt de huidige staatssecretaris een tweetal vormen van individualisme. Tegenover het individualisme van de Verlichting met zijn nadruk op Rede, eigenbelang en individuele welvaart, het ‘zelf’ als de optelsom van individuele preferenties, het beroep op negatieve vrijheidsrechten en een collectieve moraal als de resultante van algemene wil en instemming, plaatst zij het individualisme van de Romantiek waarin de nadruk op gevoel wordt gelegd, waarin het ‘zelf’ geformuleerd wordt in termen van uniciteit en authenticiteit, waarin de mens uit is op zelfontplooiing in sociale, extrasociale of antisociale zin, volgens welke autonomie verkregen of bevochten moet worden, en waarin positieve
vrijheidsrechten en individuele moraal worden beklemtoond. Bussemaker spreekt in dit verband zeer treffend van utilitaristisch en expressief individualisme.7

Vermoedelijk hadden Leenens ideeën over individuele zelfbeschikking meer verwantschap met het expressieve individualisme van de Romantiek dan met het utilitaristische individualisme van de Verlichting. Maar is het de mens die aan dit beeld voldoet, aan dat van het expressieve of romantische individualisme, aan wie de waardigheid inherent is welke onvoorwaardelijk respect toekomt?

3. Menselijke waardigheid

Nederlandse gezondheidsjuristen en -ethici plegen autonomie aldus opgevat inderdaad te vereenzelvigen met menselijke waardigheid. Maar menselijke waardigheid is wat anders. Niet autonomie in welke betekenis dan ook maar menselijke waardigheid is het concept dat ten grondslag ligt aan alle mensenrechten die wij kennen. In de preambules van alle mensenrechtenverdragen waarbij Nederland partij is, binnen de Verenigde Naties dan wel binnen de Raad van Europa tot stand gekomen, wordt van menselijke waardigheid gesproken, nooit van individuele zelfbeschikking of autonomie. Eerbiediging van deze waardigheid is wat mensenrechten, alle mensenrechten, bedoelen te bewerkstelligen. In de literatuur wordt wel gesproken van de ‘onschendbare en onvervreemdbare waardigheid [van mensen], die ‘inherent is aan het bestaan van het menselijke wezen’, die ‘niet het voortbrengsel [is] van een conventie en evenmin het gevolg is van de erkenning door anderen’. Eerbied voor deze waardigheid staat los van elke feitelijke reciprociteit en men bezit haar louter en alleen omdat zij uit mensen voortkomt.8

Maar wat is menselijke waardigheid? Het begrip leent zich niet voor definitie. Het is een open concept dat aan inhoud wint naar de mate waarin het apparaat van mensenrechtenbescherming zich ontwikkelt. Wie gevolg geeft aan de vraag naar de definitie van het begrip ‘menselijke waardigheid’, zal altijd maar een enkel aspect belichten. Men kan welbeschouwd niet anders dan zich bij die gelegenheid in morele zin blootgeven.

Definitie is weliswaar onmogelijk maar omschrijving niet. Gevraagd naar de precieze betekenis van menselijke waardigheid zal elke jurist niet anders kunnen dan uit de rechtsbronnen voorlezen waarin de mensenrechten beschreven staan. De enige zinnige omschrijving van het begrip wordt welbeschouwd gevormd door het totaal aan grondrechten (universeel, ondeelbaar, onderling afhankelijk en met elkaar verbonden volgens de mensenrechtendoctrine) dat deel uitmaakt van onze rechtsorde. Elke jurist zal ook heel precies kunnen aangegeven wanneer de waardigheid van een mens niet geëerbiedigd wordt, dat is namelijk het geval wanneer een van zijn mensenrechten geschonden wordt, wanneer hij belemmerd wordt in zijn vrijheid van meningsuiting, wanneer zijn lichamelijke integriteit aangetast wordt, wanneer hij gediscrimineerd wordt, et cetera. Maar ook wanneer hem goed onderwijs, sociale bijstand of goede gezondheidszorg onthouden wordt. De schending van een sociaal grondrecht als dat op gezondheidszorg is mensenrechtelijk niet minder een vergrijp, een gebrek aan respect voor de menselijke waardigheid, dan de aantasting van een vrijheidsrecht als – bijvoorbeeld – het recht op privacy.

4. Het recht op gezondheidsrecht

Nederland is partij bij een groot aantal mensenrechtenverdragen waarin naast de klassieke vrijheidsrechten (het recht op privacy, op vrijheid van meningsuiting, op lichamelijke integriteit et cetera) ook tal van sociale grondrechten zijn opgenomen.

Nu kijken we in Nederland sinds jaar en dag op een wat merkwaardige wijze naar deze laatste categorie van rechten. Zo krijgen Nederlandse rechtenstudenten al vroeg ingepeperd dat vrijheidsrechten de overheid  verplichten tot ‘laissez faire’, waar sociale grondrechten vragen om actief optreden. De laatste zouden slechts zachte verplichtingen tot inspanning met zich meebrengen, terwijl de vrijheidsrechten resulteren in harde verplichtingen tot onthouding. En inderdaad, de grondwettelijke formulering van de verschillende rechten geeft ook wel aanleiding tot een dergelijke opvatting.9

Toch is deze gangbare kijk op zijn minst ongenuanceerd te noemen. Grondrechten van de eerste categorie kunnen zeer wel ook zogenaamde positieve verplichtingen voor de overheid met zich mee brengen. Om de privacy van haar burgers te kunnen garanderen, moet de Nederlandse overheid immers heel wat doen: wetgeving uitvaardigen, nadere regelgeving ontwikkelen, een toezichthouder installeren, toezien op naleving, handhaving… En op zijn beurt kan een sociaal grondrecht als het recht op gezondheidszorg ook tot overheidsonthouding verplichten. Internationaal heeft men de oude dichotomie tussen harde individuele vrijheidsrechten (met de daarbij behorende verplichtingen  tot onthouding) enerzijds en zachte sociale grondrechten (met de daarbij behorende verplichtingen tot inspanning) al lang geleden verlaten. In het fameuze General Comment No. 14, de gezaghebbende interpretatie van het in artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (IVESCR) neergelegde ‘right to the highest attainable standard of health’, onderkent het toezichthoudende comité,
de Economische en Sociale Raad, veel meer soorten van staatsverplichtingen, aangebracht op een schaal van hard (‘obligations to respect’) tot zacht (‘obligations to fulfil (promote)’). In het door artikel 12 beschermde recht, dat zich het beste laat vertalen als het recht op zorg voor gezondheid, ligt het recht op toegang tot gezondheidszorg besloten.10 De eerste verplichting die dit zachte sociale grondrecht aan staten oplegt, is een harde onthoudingsplicht. ‘States are under the obligation to respect the right to health by, inter alia, refraining from denying or limiting equal access for all persons, including prisoners or detainees, minorities, asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services (…).’11

Daarnaast zijn sociale grondrechten in Nederland niet afdwingbaar. In rechte kan een Nederlandse burger geen rechtstreeks beroep doen op een grondwettelijk of verdragsrechtelijk beschermd sociaal grondrecht. De Grondwet kent immers niet alleen een constitutioneel toetsingsverbod, maar beperkt ook de rechtstreekse werking van verdragsbepalingen feitelijk tot die waarin klassieke vrijheidsrechten zijn vervat.12 Dit heeft tot gevolg dat de individuele burger zich in rechte wel rechtstreeks op een verdragsrechtelijk beschermd vrijheidsrecht kan beroepen, maar niet op een verdragsrechtelijk beschermd sociaal grondrecht. In Nederland krijgen sociale grondrechten in die zin pas betekenis nadat zij in nationale wet- en regelgeving concreet gestalte hebben gekregen.

De bijzondere staatsrechtelijke verhoudingen gevoegd bij een toch wel unieke rechtscultuur maken dat in Nederland sociale grondrechten beschouwd worden als enigszins tweederangs. Toch zijn ze dat niet. We zagen al dat sociale grondrechten niet minder de individuele mens toebehoren dan klassieke vrijheidsrechten. Ook waardigheid komt immers het individu toe. En voorts ontneemt de gebrekkige afdwingbaarheid van sociale grondrechten geenszins de rechtskracht aan de verplichtingen die eruit voortvloeien en opgelegd worden aan een staat die partij is bij een verdrag als het IVESCR. Wat rechtens is, valt nu eenmaal niet samen met wat zich in rechte laat afdwingen. De jurist die het recht reduceert tot het afdwingbare is even onkundig als de ethicus die moraliteit terugbrengt tot pakkans. Zo bezien is een sociaal grondrecht als het recht op gezondheidszorg niet van minder gewicht dan welk klassiek vrijheidsrecht dan ook.

5. Nogmaals: autonomie en waardigheid

Autonomie moet niet met waardigheid worden verward. Maar, zoals we al zagen, aan het autonomiebegrip kunnen verschillende mensbeelden ten grondslag liggen. Er is autonomie en er is autonomie. Autonomie is zonder twijfel een wezenlijk onderdeel is van het begrip van menselijke waardigheid.13 In het explanatory memorandum bij haar advies over de bescherming van de mensenrechten en de waardigheid van terminaal zieken en stervenden merkte rapporteur Gatterer van de Raad van Europa op dat dit (morele) recht van autonomie ‘geworteld is in [hun] onschendbare en onvervreemdbare waardigheid’.14 Anders dan Leenen dacht, wortelt waardigheid dus niet in het principe van de vrije en autonome mens, maar is juist het omgekeerde het geval: autonomie vindt haar grondslag in de waardigheid die ieder mens toekomt. En als autonomie uit waardigheid voortkomt, dan vallen beide begrippen niet samen. Waardigheid is het omvattende begrip, waarmee waardigheid niet alleen het autonome individu toekomt, maar juist ook de zwakkere medemens: de pasgeborene, de lijdende mens, de stervende…

Gatterer omschreef autonomie ook als ‘het recht om beschermd te worden tegen invloeden van buitenaf.’15 Dit begrip van autonomie is juister dan dat van Leenen in die zin dat erin tot uitdrukking wordt gebracht dat waardigheid in de context van de gezondheidszorg begrepen moet worden indachtig het gegeven dat mensen een recht hebben op zorg, nimmer een plicht. De overheid dient (onder meer) te garanderen dat een ieder toegang tot gezondheidszorg heeft, niemand kan echter tot het ondergaan van gezondheidszorg worden verplicht.16 Voor terminaal zieke en stervende mensen brengt dit begrip van autonomie en waardigheid onder meer met zich mee dat zij – op basis van juiste informatie – de vrijheid hebben therapie te weigeren om van verder lijden verschoond te blijven. Verdergaande opvattingen
ten aanzien levensbeëindiging, zoals de gedachte dat euthanasie of hulp bij zelfdoding geclaimd zou moeten kunnen worden, ideeën die meer in de lijn van Leenens begrip van autonomie en waardigheid liggen, verdragen zich hiermee weer niet.17

6. De schaduwzijde van de autonomie

De vereenzelviging van autonomie met menselijke waardigheid kan ernstige consequenties hebben. Dat juristen zich hieraan bezondigen is een ding, dat ook beleidsmakers en zelfs hulpverleners dit doen een ander. De arts bijvoorbeeld die denkt dat het beroepsgeheim in functie staat van de autonomie van zijn patiënt, in welke betekenis dan ook, zal geneigd zijn het geheim slechts te doorbreken met toestemming van de betrokkene. Maar het medisch beroepsgeheim gaat op zijn minst terug tot de tijden van Hippocrates en is daarmee veel ouder dan welk mensenrecht dan ook. Iedereen moet zijn geheim bij de dokter veilig weten, opdat iedereen onbezwaard de medische bijstand kan zoeken die hij of zij nodig heeft. Toegang tot gezondheidszorg, dat is wat de geheimhoudingsplicht van de arts beoogt.

Uiteindelijk dient het medisch beroepsgeheim dus gezondheidsbelangen, en in deze belangen zijn dan ook de rechtvaardigingen van de doorbreking van dit geheim te vinden. De arts die een zwaarder wegend gezondheidsbelang  van een derde slechts kan dienen door zijn beroepsgeheim jegens een van zijn patiënten te schenden, is medisch-ethisch gehouden te spreken. De arts die op geen enkele andere wijze dan door te spreken, het gezondheidsbelang van het mishandelde kind kan dienen, zal het beroepsgeheim jegens de gewelddadige ouder kunnen doorbreken. De arts die meent dat het beroepsgeheim de privacy van de patiënt dient, of door deze te allen tijde geclaimd kan worden, zal krampachtig vasthouden aan zijn plicht tot geheimhouding, met alle gevolgen van dien.

De Nederlandse overheid weet zich momenteel geconfronteerd met onacceptabel hoge sterfte op de transplantatiewachtlijsten, op wachtlijsten die veel langer zijn dan die in de ons omringende landen. Het beslissysteem van de huidige Wet op de orgaandonatie is hieraan mede debet.18 Toch is te onzent het alternatieve bezwaarsysteem nooit echt bespreekbaar geweest. Van de 22 EU-lidstaten met een wettelijke regeling voor orgaandonatie hebben er 19 wel gekozen voor een systeem waarin iedereen in beginsel post mortem orgaandonor is, tenzij men hiertegen bezwaar kenbaar heeft gemaakt.19 In landen met een dergelijk systeem plegen meer donororganen beschikbaar  te komen en hebben orgaanbehoeftige patiënten bijgevolg betere toegang tot transplantatiezorg. In die landen wordt meer tegemoetgekomen aan hun recht op gezondheidszorg.

Zo niet in Nederland. Hier houdt men onverkort vast aan het toestemmingssysteem, zozeer zelfs dat men beïnvloeding van het autonome subject door financiële ‘incentives’ minder bezwaarlijk vindt dan de invoering van een bezwaarsysteem.20 Dit terwijl ieder voorstel om burgers tot orgaandonatie te bewegen door ze (verkapte) financiële voordelen in het vooruitzicht te stellen, anders dan het alternatieve bezwaarsysteem, apert in strijd is met internationaal aanvaard
mensenrechtenrecht.21

Van autonomie verwacht de Nederlandse overheid ook alle heil waar het de toekomst van het stelsel van gezondheidszorg betreft. Men heeft immers gekozen voor (meer) vraagsturing en marktwerking. Sinds het van kracht worden van de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 zijn zorgverzekeraars met elkaar in de slag om de gunst van verzekeringsplichtigen op de markt voor basiszorgpolissen. Zorgaanbieders beconcurreren elkaar weer op de zorginkoopmarkt. In hun hoedanigheid als financiers van zorg zullen de verzekeraars zo scherp mogelijk willen inkopen ten behoeve van hun eigen polishouders. In dit systeem heeft de burger die het best in staat is keuzes te maken zeer betere toegang tot gezondheidszorg dan de burger die dezelfde mate van behoefte aan zorg heeft, maar om een of andere reden
daartoe niet in staat is. Waar het mensenrecht op gezondheidszorg al spreekt van discriminatie wanneer bij het verdelen van gezondheidszorg naar iets anders gekeken wordt dan iemands objectief vaststelbare behoefte aan gezondheidszorg (naar diens gezondheidstoestand dus),22 daar maakt het voor een Nederlandse
ingezetene echt wel wat uit over welke informatie hij beschikt, over welke middelen hij beschikt, of hij deel uitmaakt van een collectiviteit of niet. De ingezetene die geen inzicht heeft in de eigen (toekomstige) behoefte aan zorg, in de kwaliteiten van zorgaanbieders en het zorginkoopgedrag van de zorgverzekeraars, die niet over de middelen beschikt om een restitutiepolis te nemen, die ingezetene zal zich – wanneer hij eenmaal aangewezen is op zorg – gepasseerd weten door velen wier objectieve behoefte aan zorg geringer is dan de zijne.23
Niet louter behoefte aan zorg, maar het vermogen om te kiezen maakt in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel het verschil. Een overheid die problemen van de betaalbaarheid tracht te overwinnen door in te zetten op autonomie neemt voor lief dat sociaal zwakkeren in de gezondheidszorg achtergesteld worden. Zo’n overheid richt het stelsel van gezondheidszorg in op de wensen van de sterkeren, van de mensen die kunnen, en niet op de noden van de zwakkeren.24

De overheid die waardigheid met autonomie verwart, zal ook voor palliatieve zorg niet veel oog hebben. De aandacht van zo’n overheid zal primair uitgaan naar het bijzondere: intentionele levensbeëindiging op verzoek. Terwijl vanuit de mensenrechtenidee gedacht, dat zorg voor palliatie alleen maar vanzelfsprekend en volstrekt logisch zou zijn.25

Noten
1. Toespraak staatssecretaris Ross-van Dorp (VWS), gehouden op 1 november 2006 te Lunteren. Zie www.minvws.nl/toespraken/cz/2006.
2. Aldus ook James Kennedy, in Een weloverwogen dood. Euthanasie in Nederland, Uitgeverij Bert Bakker, Amsterdam 2002, p. 137-166.
3. H.J.J. Leenen, Handboek gezondheidsrecht. Deel 1. Rechten van de mens in de gezondheidszorg, Alphen aan den Rijn 1994 (derde druk), p. 3.
4. Het verdragsrecht kent wel zoiets als het zelfbeschikkingsrecht, maar dat komt volken toe, niet individuen. Volken hebben het recht in alle vrijheid hun politieke
status te bepalen en vrijelijk hun economische, sociale en culturele ontwikkeling na te streven. Zie artikel 1 lid 1 van het Internationaal Verdrag inzake economische,
sociale en culturele rechten (IVESCR).
5. Leenen, p. 31-32.
6. B. Sluyters, Geknipt verband, Deventer 1985, p. 16-22 en M.A.J.M. Buijsen, ‘Autonomie in het gezondheidsrecht’, in: Ars Aequi 2004/6, p. 425-429.
7. M. Bussemaker, Betwiste zelfstandigheid. Individualisering, sekse en verzorgingsstaat, SUA, Amsterdam 1993, p. 28-29.
8. Council of Europe, Protection of the human rights and the dignity of the terminally ill and the dying . Report (Doc. 8421), nrs. 2-5.
9. Vgl. “Ieder heeft (…) recht op eerbiediging van zijn persoonlijkelevenssfeer” (artikel 10, lid 1GW) en “De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid” (artikel 22 lid 1 GW). Wie de moeite neemt om eens naar het eerste hoofdstuk van de Nederlandse Grondwet te kijken, ziet onmiddellijk dat de klassieke vrijheidsrechten aanzienlijk meer ruimte toebedeeld hebben gekregen. Ook gaan zij in de tekst aan de sociale grondrechten vooraf, ofschoon dat historisch overigens wel verklaarbaar is.
10. Zorg voor gezondheid, omdat naast het verzekerenvan toegang tot gezondheidszorg voor eenieder, artikel 12 IVESCR staten partij bij het verdrag ook verplicht
tot verbetering van alle aspecten betreffende de hygiëne van het gewone milieu van de mens en van het arbeidsmilieu.
11. Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment No. 14: The right to the highest attainable standard of health, Genève 2000, randnr. 34 (mijn cursivering, MB). Verderop, in randnr. 43 wordt als ‘core obligation’ genoemd de verplichting te garanderen dat iedereen, vooral gemarginaliseerde groepen,
gelijke toegang heeft tot voorzieningen van gezondheidszorg.
12. Zie de artikelen 94 en 120 GW. Enkele uitzonderingen, zoals het stakingsrecht, daargelaten.
13. Het is dan ook onzinnig om te beweren dat de vrees voor verlies van autonomie, voor de volledige afhankelijkheid van nabestaanden en instellingen, en voor
het zijn van een last geen enorme bedreiging vormt voor de waardigheid van de terminaal zieke en stervende mens. Dit wordt ook binnen de Raad van Europa volmondig erkend. Men raadplege artikel 7 onder vi van de Aanbeveling 1418 (1999) van de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa (Protection
of the human rights and the dignity of the terminally ill and the dying, aangenomen op 25 jni 1999). Als eerste bedreiging noemt men evenwel het onvoldoende toegang hebben tot palliatieve zorg en goede pijnbestrijding. Zie datzelfde artikel onder i.
14. Zie supra noot 8 (mijn cursivering, MB).
15. Zie supra noot 8.
16. General Comment No. 14: The right to the highest attainable standard of health, randnr. 8.
17. Zie ook Aanbeveling 1418 (1999), waarin de Parlementaire Assemblee van de Raad van Europa in artikel 9 onder a staten eerst oproept garant te staan voor adequate palliatieve zorg, vervolgens in datzelfde artikel onder b beklemtoont dat de autonomie van de stervende waar het gaat om het geïnformeerd afzien van
verdere therapie gerespecteerd dient te worden, om ten slotte het verbod op intentionele levensbeëindiging in artikel 9 onder c te handhaven. Zie supra noot 13.
18. R. Friele et al., Tweede evaluatie Wet op de orgaandonatie, ZonMw, Den Haag 2004, p. 107.
19. H. Nys, ‘European biolaw in the making: the example of the rules governing the removal of organs from deceased persons in the EU member states’, in:
C. Gastmans, K. Dierickx, H. Nys and P. Schotsmans (eds.) New Pathways for European Bioethics, Intersentia, Antwerpen/Oxford 2007, p. 176.
20. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Financiële stimulering van orgaandonatie. Een ethische verkenning. Signalering ethiek en gezondheid 2007/3, Centrum voor ethiek en gezondheidszorg, Den Haag 2007.
21. Artikel 21 van het Biogeneeskundeverdrag kent een algemeen verbod op beloning voor het afstaan van het menselijk lichaam of delen daarvan. Artikel 21 van het bijbehorende Additionele protocol inzake transplantatie van organen en weefsels van menselijke oorsprong herhaalt dit verbod, terwijl op partijen bij dit Protocol ingevolge artikel 26 de verplichting rust te voorzien in sancties op schending van het verbod op beloning. Zie voorts M.A.J.M. Buijsen, ‘Orgaandonatie & menselijke waardigheid ’, in: Pro vita humana 2008/2, p.29-35.
22. Zie supra noot 11, en zie tevens artikel 3 van het Biogeneeskundeverdrag.
23. Niet-ingezetenen, illegalen dus, sluiten uiteraard de rij.
24. Zie Martin Buijsen, ‘De betekenis van solidariteit in de gezondheidszorg’, in Martin Buijsen, Wim van de Donk en Nicolette van Gestel (red.) Marktwerking v. Solidariteit. Op zoek naar nieuwe evenwichten in de publieke dienstverlening, Valkhof Pers, Nijmegen 2007, p. 65-98.
25. Zie supra noot 16.

PVH 15e
jaargang – 2008 nr. 1, p. 002-006 

Van Caritas tot zorgmarkt

Dr

V.G.H.J. Kirkels
Gynaecoloog n.p., Secretaris Medische Afdeling Thijmgenootschap

INLEIDING

Boven

de ingang van een van de zalen van een beroemd Parijs
ziekenhuis, de Salpetrière, staat een spreuk: guérir parfois,
soulager souvent, consoler toujours
(soms genezen, vaak verlichten maar altijd troosten).
Deze is afkomstig van Ambroise Paré (1510-1590).
Treffend wordt in deze spreuk weergegeven waar het in de zorg om gaat.
De geneeskunde heeft weliswaar vele mogelijkheden, maar ook zijn beperkingen.
Een bijzonder aspect van de geneeskunde is de zorg die betrekking heeft
op persoonlijke zorg en aandacht.
Wanneer we de historische lijn enigszins volgen, kan men in de zorg
grofweg drie periodes of tijdvakken onderscheiden. Periodes die te maken
hebben met de toename van de kennis en de medische mogelijkheden en welke
effecten dit heeft gehad voor de daadwerkelijke zorgverlening.
In de eerste periode ligt vooral de nadruk op de barmhartigheid, de
caritas.
Deze periode is te plaatsen in de tijd dat er nog nauwelijks medisch
therapeutische mogelijkheden waren. Het is ook de tijd van de gasthuizen
en godshuizen voor de opvang van de allerarmsten. Grofweg strekt deze
periode zich uit tot het einde van de 19e eeuw
De tweede periode wordt vooral gekenmerkt door een explosieve groei
van medische kennis en kunde met alle gevolgen die dat met zich meebracht
voor de zorg. Deze periode beslaat het grootste deel van de twintigste
eeuw. Een belangrijk kenmerk is dat de gezondheidszorg beter werd georganiseerd.
De derde periode is van recentere datum en wordt vooral gekenmerkt
door de introductie van het marktdenken.

1.

CARITAS

In de westerse wereld heeft vooral het christendom een omslag

bewerkstelligd ten aanzien van de verzorging van zieken en gebrekkigen.
Dit had voornamelijk zijn wortels in de spiritualiteit van de christelijke
naastenliefde. Al in het vroege christendom waren de zeven werken
van barmhartigheid de leidraad voor de manier waarop de naastenliefde
moest worden beoefend. Deze werken zijn door de eeuwen heen als
een rode draad terug te vinden in de christelijke spiritualiteit.
De kern hiervan vinden we al aangeduid in het evangelie van Lucas
in de parabel van de Barmhartige Samaritaan met de belangeloze zorg
en aandacht voor de ongelukkige.
Deze werken van barmhartigheid werden actief beoefend
door de monniken en kloosterlingen. De H.Benedictus,
die in het jaar
529 zijn kloosterorde stichtte, nam in zijn regel expliciet
de zorg voor de zieken op. Om dit in de praktijk te kunnen
brengen zorgde
hij voor een hospitaal dat verbonden werd aan zijn klooster
Monte
Casino. Dit voorbeeld werd door veel kloosterorden gevolgd.
In de
13e eeuw telde Frankrijk ongeveer 2000 gasthuizen die
vooral door religieuzen werden geleid. Een deel van
deze gasthuizen werd gebruikt
voor de verzorging van lepra patiënten.

De medische kennis was

maar zeer beperkt. De verzorging was het belangrijkste. Zo er
al medische kennis voorhanden was, bestond deze meestal alleen
maar uit bepaalde leefregels en het gebruik van geneeskrachtige
kruiden
uit de eigen kruidentuin, waarover elk gasthuis wel de beschikking
had. In deze gasthuizen stond het beoefenen van de werken van
barmhartigheid
centraal. De zieken werden er wel verzorgd, maar hen werd vooral
voorgehouden dat het aanvaarden van het lijden als uitdrukking
van Gods wil belangrijker was dan genezing. Hierbij moeten we
bedenken dat de medische verzorging meestal thuis plaatsvond,
zeker als de
zieke deze medische hulp kon betalen. Voor de verzorging waren
ze dan afhankelijk van familie en buren. Naast de godshuizen
en gasthuizen,
die dikwijls verbonden waren aan kloosters en kerken, waren er
ook openbare gasthuizen die door de plaatselijke overheden, de
gemeenten waren gesticht. In deze gasthuizen en hospitalen werden
behalve
pelgrims vooral de allerarmsten opgenomen die anders aan hun
lot
zouden worden overgelaten. Dit was ook nog zo tot diep in de
19e eeuw. Meestal lagen deze gasthuizen buiten de muren van de
steden, ook al omdat ze gebruikt werden voor de opvang van lepralijders.

Deze eerste periode, de periode van de caritas, wordt vooral

gekenmerkt enerzijds door een tekort schieten van medische kennis,
maar anderzijds door een liefdevolle, belangeloze totale inzet en
beschikbaarheid en toewijding van de verzorgenden, voornamelijk
religieuzen.
Naast de godshuizen en gasthuizen die dikwijls verbonden waren
aan kloosters en kerken waren er ook openbare gasthuizen, bedoeld
om behalve zieken en gebrekkigen ook armen en pelgrims onder te
brengen. Daarbinnen heersten meestal erbarmelijke toestanden.
In de loop van de 19e eeuw kwam hier wel geleidelijk
verbetering in en werd de verzorging professioneler.
Zeker toen men meer
besef kreeg van het belang van hygiëne.
Men mag wel zeggen dat deze periode van louter caritas heeft
geduurd tot het begin van de 20e eeuw.

2. DE PERIODE VAN DE ORGANISATIE VAN DE ZORG

Hoewel

deze periode niet scherp van de voorgaande periode is
te onderscheiden, zijn er toch duidelijk aanwijsbare
veranderingen die invloed hebben gehad op de manier waarop
zorg werd verleend.
De toename van de medische kennis en de medische mogelijkheden
zoals het uitvoeren van meer ingewikkelde operatieve
ingrepen onder narcose
hadden tot gevolg dat de zorg geconcentreerd werd in
ziekenhuizen. Dit leidde in de eerste helft van de 20e
eeuw tot de bouw van
grotere ziekenhuizen. Omdat vooral de religieuzen actief
waren in de verpleging
en de verzorging van patiënten, werden vele van deze nieuwe
ziekenhuizen gesticht en bestuurd door religieuze congregaties.
Deze ontwikkeling was eigenlijk een vanzelfsprekende
zaak, omdat de religieuzen zich altijd al hadden beziggehouden
met de verzorging
en verpleging van zieken, armen en bejaarden.Een direct
gevolg van deze toename van ziekenhuizen was dat voor
de medische zorg in deze
ziekenhuizen gespecialiseerd personeel moest worden opgeleid.
De overheid zag dit steeds meer als een taak die zij zelf diende
te hebben en waarvoor zij de verantwoordelijkheid moest dragen.
Deze veranderingen hadden nog een ander gevolg en wel dat ook
leken zich voor deze opleidingen aanmeldden en als lekenverpleegsters
gingen werken in de ziekenhuizen. Voor de ziekenhuizen, die gerund
werden door religieuzen, was dit een hele verandering. Maar door
de toenemende vraag naar personeel en het afnemende aantal religieuzen
moesten de plaatsen toch geleidelijk door meer lekenverpleegsters
worden ingevuld. Deze waren overigens in de gemeente- en overheidsziekenhuizen
al jaren een gewoon verschijnsel

In de periode tussen de twee wereldoorlogen beginnen

de ziekenhuizen zich steeds meer te ontwikkelen tot omvangrijkere
zelfstandige
instituten voor medische behandelingen. Het is ook dat
in deze tijd de sociale
wetgeving meer vorm krijgt, met name het arbeidsrecht.
De ziekenhuizen lopen hierbij niet voorop. De religieuzen
zijn immers goedkope
arbeidskrachten voor het ziekenhuis. Zelfs in de vijftiger
en zestiger jaren was
er nog geen sprake van een contract tussen een ziekenhuisbestuur
en de individuele religieuze, terwijl hiervoor in de
overheidsziekenhuizen al duidelijke regelingen waren
getroffen. Voor de zusters was
dit wel wennen. Arbeidscontracten hielden in dat afspraken
gemaakt moesten
worden over werktijden, opleidingseisen, salariëring en andere
arbeidsvoorwaarden. Deze werden nu gelijkgetrokken met
de regelingen die voor lekenverpleegkundigen golden.
Dit had zeker invloed op de zorg. Zowel bij de zusters
als de lekenverplegenden, die voornamelijk uit vrouwen
bestonden, vroeg
dit om een mentaliteitsverandering of minstens een aanpassing.
De onvoorwaardelijke beschikbaarheid en de bijna totale
aanwezigheid ten behoeve van de zorgvragende was geen
vanzelfsprekendheid meer.
In het oude systeem konden ook minder gekwalificeerde
krachten
uitstekend functioneren als het ging om de zorg, de aandacht
voor en de betrokkenheid
bij de patiënt. Bij de nieuwe arbeidsverhoudingen werden vaste
werktijden ingevoerd, hetgeen voor velen die in de zorg werkzaam
waren niet eenvoudig was. Men was altijd gewoon geweest om het werk
af te maken en het nog niet over te dragen aan een ander als men
bezig was met een patiënt. Nu moest men leren om op de klok
te kijken en hiernaar te handelen hetgeen voor velen
in de zorg een grote omschakeling betekende. Het was
een omschakeling van roeping naar beroep.
Anderzijds garandeerden deze arbeidscontracten dat er gekwalificeerd
en goed opgeleid personeel beschikbaar kwam en kon worden aangesteld
omdat er duidelijke eisen werden gesteld. Dit was ook wel noodzakelijk
om de zorg inhoudelijk voldoende op niveau te houden gezien de medische
ontwikkelingen.
De invloed en de bemoeienis van de overheid nam in deze periode,
die vooral wordt gekenmerkt door een toenemende organisatie en regelgeving,
steeds meer toe. Dit had tevens tot gevolg dat de overheid ook werd
geconfronteerd met de gevolgen hiervan zoals een toenemende verantwoordelijkheid
voor de kwaliteit van de zorg, de beschikbaarheid, de toegankelijkheid,
de bereikbaarheid en zeker niet in de laatste plaats de kostenbeheersing.
Desondanks konden diegenen die in de zorg werkzaam waren
toch nog vrij goed hun roeping en motivatie, waarom ze
voor de zorg
gekozen hadden, invullen en hadden ze hierbij nog een
zekere vrijheid van
handelen. Ze konden nog steeds die zorg, die zij nodig
vonden, aan de patiënt besteden en er was nog wel tijd en
gelegenheid voor persoonlijke aandacht. Maar het werd
de verzorgenden niet gemakkelijk gemaakt. Diverse ontwikkelingen
hebben hierbij een rol gespeeld.
Zo had de invoering van de dagverpleging tot gevolg dat
het contact tussen verpleegkundige en patiënt slechts kort
en vluchtig kon zijn. Hierbij kwam de nadruk vooral te
liggen op de medisch-technische
behandeling. Deze was primair, de rest was toegift.
Einde tachtiger jaren deed ook het management in toenemende
mate zijn intrede in de zorg. Ook dit fenomeen, tevoren
ofwel onbekend of slechts zeer beperkt aanwezig, had zijn invloed op
de zorg. Binnen het keurslijf van organisatorische,
administratieve, bureaucratische en financiële kaders, die
door het management werden ingevoerd, moest de zorg zich
voegen en zijn plaats zien te verdedigen.
De andere bedreiging kwam voort uit de fusiegolf van
ziekenhuizen en instellingen die vooral in de negentiger
jaren een hausse
beleefde. Deze werd met prachtige argumenten verdedigd
en gepresenteerd, maar
een belangrijke rol hierbij speelde de vaak gunstige
financiële
regeling, waardoor fusies door de overheid aantrekkelijk
werden gemaakt.

3. MARKTWERKING IN DE ZORG

In de negentiger jaren van de afgelopen eeuw deed een nieuw verschijnsel

zijn intrede in de zorg, en wel de marktwerking. Deze kwam niet
zomaar uit de lucht vallen. De overheid zag zich steeds meer geconfronteerd
met de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Alle krampachtige
maatregelen die al eerder waren genomen zoals beddenreductie, het
bevriezen en verlagen van tarieven, budgettering, het invoeren van
eigen bijdragen enz. bleken onvoldoende effect te hebben.
Maar het waren niet alleen financiële redenen die een rol
speelden. Ook in de samenleving was een en ander gaande.
Zo zijn er een
tweetal ontwikkelingen te onderkennen die tot gevolg
hadden dat men niet
meer zo afwijzend stond ten opzichte van marktwerking
in de zorg.

Als eerste kan worden genoemd het gegeven dat het begrip solidariteit

begon te eroderen. Solidariteit als besef van verbondenheid tussen
mensen, verantwoordelijkheid voor elkaar dragen en de bereidheid
om voor elkaar op te komen.
In de voorgaande decennia hadden nagenoeg alle politieke partijen
de solidariteit steeds hoog in het vaandel staan en was dit in zekere
zin een onaantastbaar gegeven. Het opkomen voor de minder bedeelden
in de samenleving werd altijd gezien als een teken van beschaving,
een vanzelfsprekendheid. Deze solidariteit kwam geleidelijk onder
druk te staan o.a. door maatregelen als versobering van de sociale
voorzieningen, het beperken van uitkeringen, het afbouwen van bepaalde
verworvenheden enz. Het invoeren van de no-claim regeling in de
gezondheidszorg is hiervan een sprekend voorbeeld. Deze bleek niet
het gewenste effect te hebben en is inmiddels vervangen door een
eigen risico.
In feite verdragen solidariteit en marktwerking elkaar niet.
Men zou kunnen zeggen dat in de gezondheidszorg de solidariteit
wordt ondermijnd daar waar de marktwerking onverkort doorwerkt.
Solidariteit werpt als het ware een dam op tegen marktwerking. Hoe
minder solidariteit hoe meer marktwerking. Het is de grote opgave
voor de gezondheidszorg om het juiste evenwicht te vinden.

Een tweede ontwikkeling die zich steeds duidelijker aftekende

was de toenemende individualisering. Ieder lid van de samenleving
diende voor zichzelf op te komen, zelfredzaam te zijn en het voor
zichzelf te regelen. Kortom een zelfbewuste, calculerende burger.
In het beleid is dan ook een duidelijke verschuiving waar te nemen
van een collectieve verantwoordelijkheid naar een individuele verantwoordelijkheid.
In dit klimaat kon de gedachte van marktwerking in de gezondheidszorg
steeds beter gedijen. Uiteindelijk resulteerde dit in een nieuw
zorgverzekeringsstelsel, dat per 1 januari 2006 werd ingevoerd met
duidelijke kenmerken van de markt zoals concurrerende premies en
polisvoorwaarden. Zorgverzekeraars en zorgverleners moesten gaan
wedijveren en onderhandelen om zo gunstig mogelijke contracten af
te sluiten.

Op grond van de nieuwe zorgverzekeringswet kwam er een einde

aan het onderscheid tussen particulierverzekerden en ziekenfondsverzekerden.
Op grond van deze wet krijgt iedere burger recht op een basispakket
aan zorg maar ook de plicht om zich te verzekeren. Totaal nieuw
is het gegeven dat de burger de mogelijkheid krijgt om een keuze
te maken voor een zorgverzekeraar. Hierdoor moeten de verzekeraars
gaan dingen om de gunst van de verzekerde met concurrerende premies
en voorwaarden. Dus: duidelijke marktkenmerken. Daarnaast moeten
de verzekeraars voor hun verzekerden zorg gaan inkopen bij de zorgaanbieders,
hetgeen voor o.a. ziekenhuizen en zorgaanbieders op hun beurt weer
een reden is hun diensten zo goedkoop mogelijk aan de zorgverzekeraars
aan te bieden. Zorgverleners moeten gaan onderhandelen en wedijveren
om zo gunstig mogelijke contracten met de zorgverzekeraars af te
sluiten.14. VRAGEN

Dit alles heeft veel vragen opgeroepen zoals:

–
Leent de zorg zich wel voor marktwerking?
–
Kunnen
burgers en met name zieke
burgers, zoals pati ënten,
wel kiezen?
–
Is er nog sprake van vrije artsenkeuze?
–
Leidt dit niet tot tweedeling in de
zorg?
–
Is er nog sprake van een rechtvaardige
verdeling van de middelen?

Kenmerkend voor de markt is dat concurrentie centraal staat en

dat er een zeker machtsevenwicht is. Dit veronderstelt dat de verschillende
partijen in de markt gelijkwaardige spelers zijn. Ieder commercieel
bedrijf heeft immers als doelstelling het behalen van winst en het
verhogen van omzet.

Kan dit systeem wel worden toegepast op de zorg? Hierover

zijn de meningen nog steeds sterk verdeeld, tenminste
als men afgaat
op de stellingname van bepaalde politieke partijen en
de signalen van de kant van de consument. Gezondheidszorg
is geen koopwaar,
zeker niet voor de patiënt die hulp nodig heeft en geen keus
heeft voor wel of niet behandelen. Een patiënt is een mens
in nood.2
Deze keuzevrijheid voor de verzekerden maakt de burger ook niet
gelukkiger. Onderzoek heeft uitgewezen dat de meerderheid van de
burgers niet zit te wachten op deze keuzevrijheid. Als er al gekozen
moet worden is dit meestal op grond van de hoogte van de verzekeringspremies
en minder op de kwaliteit van de medische zorg die voor de burger
moeilijk zo niet onmogelijk is te beoordelen.
Omdat zorgverzekeraars contracten afsluiten met zorgaanbieders
en zorgverleners ontstaat er een zekere dwang voor de verzekerden
om hier ook gebruik van te maken. Ze moeten, wanneer ze hulp zoeken
bij niet gecontracteerde zorgaanbieders, bijbetalen. Dit betekent
toch een beperktere keuzevrijheid en dus een bedreiging van de vrije
artsenkeuze.3

Zorgverzekeraars mogen immers selectief contracteren en hoeven

de zorg van niet gecontracteerde zorgverleners niet volledig te
vergoeden.
Dit is wel weer op te vangen door aanvullende verzekeringen tegen extra premies,
maar dit kan weer tot gevolg hebben een verschil tussen zogenaamde rijkeluis-
en armeluispolissen, dus toch een tweedeling in de zorg!
In dit hele spanningsveld dient zich ook nog eens het fenomeen van de
particuliere klinieken en zelfstandige behandelcentra aan. Weliswaar
wordt naar buiten toe
beleden dat de patiënt of liever de cliënt centraal staat, maar in
feite is winstoogmerk een belangrijk motief en is het maar zeer de vraag
of de kwaliteit er niet onder gaat lijden.
De cliënt krijgt veel aandacht in de zin van het ‘krantje-croissantje’ fenomeen.
De klinieken dingen om de gunst van de cliënt. Maar het is natuurlijk
zeer de vraag of dit ook een garantie is voor meer persoonlijke aandacht
en betrokkenheid.

5.

CONCLUSIE

Kijken we

naar de beoogde effecten en de werkelijke effecten van de marktwerking tot heden
toe, dan moet worden toegegeven dat de voordelen hiervan nog maar zeer beperkt
zijn. Er zijn zeker punten die je positief zou kunnen noemen:
–
De
wachtlijsten voor bepaalde ingrepen zijn verdwenen, b.v.
heupoperaties
–
Door
concentratie van eenvoudige ingrepen in particuliere klinieken
zijn de kosten van deze ingrepen in deze klinieken lager
geworden.
–
De
klantvriendelijkheid krijgt meer nadruk zoals aandacht voor
het eten, koffie op meerdere tijden en voor bezoek, verruiming
bezoektijden enz.
–
Er
wordt gestreefd naar
verkorting van het traject
van diagnose tot behandeling b.v.
op één dag. De
zogenaamde lijngeneeskunde.
–
Er
komen meer externe kwaliteitscontroles
zoals de enquêtes
door Elsevier en de Consumentenbond.
–
Ondanks
alles worden illegalen en niet verzekerden nog steeds geholpen.
–
De
kosten van de gezondheidszorg zijn nog steeds niet echt
hoger dan de kosten in het buitenland.
–
Het systeem komt tegemoet aan de tijdgeest van individualisering
en meebeslissen.

Maar er zijn ook negatieve kanten te noemen

Men kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de introductie van de marktwerking
in de zorg tot nu toe kostenverhogend heeft gewerkt, terwijl een belangrijk oogmerk
daarentegen was kostenbeperking en kostenbeheersing. De ziektekostenpremies stijgen
in niet onbelangrijke mate. Het systeem van de Diagnose Behandel Combinatie(DBC)
werkt kostenverhogend. Zo zijn er meer punten aan te wijzen zoals de fraudegevoeligheid
van het systeem, meer onderzoek dan strikt noodzakelijk, de administratieve belasting,
enz. De toekomst zal moeten uitwijzen of de beoogde doelen zullen worden gerealiseerd.
Belangrijk is de vraag welke gevolgen de markt heeft voor de zorg als zodanig.
Men kan verwachten dat de markt zeker invloed zal hebben op de manier van zorg
verlenen.
Door de marktwerking komt de zorgverlener in zekere zin in een keurslijf
terecht. Hij moet meer efficiënt omgaan met tijd en kosten. Er moet meer tijd worden
geïnvesteerd in administratie en bureaucratie die ten koste gaat van het
patiëntencontact. Noodgedwongen zal dit tot gevolg hebben dat er minder
tijd overblijft voor echte zorg. Het contact met patiënten zal vluchtiger
worden en meer zakelijk van aard. Door de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst(WGBO)
worden de rechten en plichten van de arts en de patiënt geregeld. Er wordt
een contract gesloten tussen beide partijen waarin betrokkenheid in de
zorg en barmhartigheid niet aan bod komen De werkdruk zal toenemen. Er
zal meer productie
moeten worden gemaakt. In de gezondheidszorg zal meer het begrip zorg
als product een rol gaan spelen. De afstand tussen geneeskunst en geneeskunde
dreigt groter
te worden.4 Gedwongen door markt en management bestaat het gevaar
dat de hulpverlener eerder voor een patiënt zal kiezen als gezondheidsprobleem
dan als mens.
Waar nauwelijks nog plaats voor blijft is de geestelijke en pastorale
zorg voor de patiënt. Deze zorg is bij uitstek gericht op de patiënt,
de lijdende mens als persoon. Een eind mee op weg gaan met de zieke mens,
die in zijn elementaire
bestaan wordt aangetast kan juist in deze fase van ziek zijn, waarin
zinvragen naar voren kunnen komen, belangrijk zijn. Dit is niet in maat
en getal uit te
drukken en derhalve vreemd aan marktwerking.

6. TOT BESLUIT

Zoals eerder genoemd zijn kernwoorden voor goede zorg: aanwezig zijn, persoonlijke

aandacht, inzet, betrokkenheid ofwel: de zorgvrager het vertrouwen bieden dat
hij of zij de beste zorg krijgt op het juiste moment. Deze kernwaarden komen
onder druk te staan.
Uit het voorgaande is misschien een wat somber beeld naar voren gekomen.
Maar ik ben niet zo pessimistisch. Ik ben ervan overtuigd dat het overgrote deel
van diegenen die kiezen voor de zorg dit zullen blijven doen vanuit een stevige
motivatie en een positieve inspiratie. Dit is een belangrijke stimulans om creatief
te blijven binnen de kaders van de zorgmarkt.
Maar de professionals, de artsen en verpleegkundigen en andere werkers in de
gezondheidszorg moeten waakzaam blijven. Er zal geleidelijk aan van buitenaf
steeds meer druk worden uitgeoefend om het handelen te laten verlopen volgens
externe regels en protocollen. Men zal ervoor moeten waken dat het basale uitgangspunt,
de inspiratie die wordt geput uit het begaan zijn met het lot van de zieke medemens,
niet wordt ondergesneeuwd, dat de ziel van de zorg overeind blijft.
De werken van barmhartigheid die ik in het begin heb genoemd, blijven toch de
kernpunten waar het om gaat in de zorg.

LITERATUUR

1.
E.Schut,
Marktwerking en keuzevrijheid in de zorg, Tijdschr. v.Gezondheidszorg
en Ethiek, 2006, 16, p. 37-40.
2.
L.van
Tilburg, De arts die patiënt werd, Med.Contact 2007,
24, p.1030-1032.
3.
F.J.van
Zuuren, Economisering van zorg en beroepsethiek, Zoetermeer,
CEG/RVZ, 2004. p.79-112
4.
P.Leguit,
Het verdrongen gevoel, Med.Contact 2007, 22, p.954-957.

* * * * *

Vandaag is het

Meest recente wijziging

14 June, 2015 15:19