Het Lindeboom Instituut, VBOK, CMF en NAV organiseren een symposium over:

Nederlands Genootschap van Abortusartsen

Dr
Willem Beekhuizen

Martien Bac, dank voor de uitnodiging. Een bijzondere
gelegenheid om te spreken over abortus voor een groep mensen die niet
echt voor abortus zijn, als ik het zo mag zeggen.

Iets over mijzelf: ik ben abortusarts en heb ook in de fertiliteit en
de IVF gezeten, in principe dus alles gedaan wat de paus verboden heeft.
Ik doe dat al dertig jaar. Ik heb dus ook die beginnende protesten enzovoorts
meegemaakt. Mijn eigen positie in die hele discussie is in de loop der
jaren wel wat veranderd. Ik behoorde vroeger tot de meer radicale lijn
met lang haar en oorbelletjes en zo, een moderne arts in die tijd. En
natuurlijk was ik helemaal voor het recht van de vrouw om te beslissen.
Ik ben wat meer opgeschoven naar het midden. Ik vind wel dat het goed
is dat we steeds voor ogen houden dat het om de vrouw gaat. Er wordt
nu weer over abortus gepraat door mannen, hier en in Den Haag. Het feit
dat ik een man ben wil niet zeggen dat het NGvA uit mannen bestaat.
Het grootste deel van de 60 leden van het NGvA zijn vrouwen.

Ik heb voor mijn voordracht drie hoofdonderwerpen genomen:
• De maatschappij, de wet en de arts;
• Hulpverlening NGvA;
• Eisen aan counseling.
Mijn standpunt daarover en over aanverwante zaken heb ik samengevat
in de stellingen die zijn uitgedeeld en die hieronder volgen.

DE MAATSCHAPPIJ, DE WET EN DE ARTS

Een vrouw is zwanger. Zij heeft onmiddellijk een emotionele reactie
op haar zwangerschap, die kan positief zijn, negatief of heel erg twijfelend.
Zij staat niet alleen, zij heeft te maken met een maatschappij. En in
die maatschappij gelden regels en wetten. En ook de meningen in die
maatschappij verschillen sterk. Het hele spectrum aan meningen wordt
het duidelijkst in de verschillende extremen. Aan de ene kant de vertegenwoordigers
van “abortus is moord”; aan de andere kant heb je hen die
zeggen: “abortus is niets bijzonders, het is een gewone medische
ingreep”. Ik vind dat twee extreme standpunten! Het standpunt
daartussen in, mijn standpunt, is dan: “abortus is geen moord,
maar is ook niet zomaar een medische ingreep”. De verschillende
argumenten voor de extreme standpunten zijn, neem ik voor nu maar aan,
bekend. Daar kunnen we ons allemaal wel wat bij voorstellen.

De maatschappij heeft de arts als het ware in dat midden gepositioneerd.
Dat wil zeggen: de arts moet de verdeeldheid die er in de maatschappij
over bestaat via regels kanaliseren, hij moet zich aan die regels houden.
Aan de andere kant is er ook het standpunt dat de vrouw haar recht heeft.
De uitgangspunten van de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ) zijn zodanig
dat de abortusarts zich aan regels dient te houden, maar toch ook een
exclusieve relatie heeft met de vrouw die het betreft. Hij moet samen
met die vrouw tot een oplossing komen.

Stelling: Verantwoorde hulpverlening is niet “U vraagt, wij draaien”,
maar evenmin het inperken van de hulpverlening tot de eigen levensbeschouwing.

Ik denk dat de WAZ erin geslaagd is om een soort consensus te bereiken
tussen de intrinsieke en symbolische waarden die in het geding zijn
en toch een bepaalde vorm van hulpverlening te realiseren. Dat dat op
zich een prestatie is, is wel gebleken; er zijn kabinetten over gevallen
en zeker begin jaren ’80 was het een issue dat breed maatschappelijk
leefde. Iedereen had het erover en volgde het in de media en op de TV.
Het issue liep ook dwars door politieke partijen heen. Het was een gevoelige
kwestie, en dat is waarschijnlijk ook de reden dat voor- en tegenstanders
maar zo weinig met elkaar hebben gesproken. Ook de tegenstanders hebben
later geen poot aan de grond gekregen bij de politiek om de zaak weer
bespreekbaar te maken en open te breken.

HULPVERLENING VOLGENS DE NGvA

Wat heeft de NGvA de afgelopen jaren gedaan op het gebied van het organiseren
van de hulpverlening? Wij hebben een artsengroep opgericht, een beroepsgroep
voor die 60 artsen. En stap voor stap hebben we een aantal zaken ontwikkeld.
Bijvoorbeeld een handboek, een beroepscode. We hebben opleidingseisen
opgesteld, functieprofielen en een regeling voor registratie van nascholing,
en ook kwaliteitsborgingsnormen en klinische richtlijnen. En ik denk
dat voor nu een aantal van die dingen van belang zijn, bijvoorbeeld:
in 1997 is er ook sprake geweest van een onderzoek naar de abortuspraktijk
uitgevoerd door de Inspectie. En daar werden allerlei zaken geconstateerd
die niet helemaal klopten. In het algemeen was daar trouwens ook de
conclusie dat het wel goed ging met de abortushulpverlening.

Een van de dingen die wij hebben gedaan als NGvA: we hebben onze leden
en dus ook de centra geadviseerd om te gaan werken met Informed Consent
formulieren. En dat mogen we toch best vooruitstrevend noemen. Er waren
mensen die aangaven daar bezwaar tegen te hebben, die dat ‘te
Amerikaans’ noemden, dat je iemand laat tekenen voor een behandeling.
Maar aan de andere kant, het is toch ook wel zo dat als je een goed
consent-formulier hebt, je daarin eigenlijk alles tegenkomt dat van
belang is voor goede hulpverlening. En ik ben het dus ook oneens met
het evaluatierapport dat zegt: er wordt vaak helemaal niet gepraat over,
bijvoorbeeld, alternatieve oplossingen. Het kan natuurlijk zo zijn dat
je op een gegeven moment daar minder of meer over praat, maar in ieder
geval is het zo dat het met ons consent-formulier aan de orde moet komen.

Over dat meer of minder praten wil ik dan nog wat zeggen. Ik hoor in
onze onderlinge gesprekken steeds vaker spreken van checklistjes, procedurevoorstellen
e.d. Maar wie zo spreekt weet niet heel goed hoe een arts werkt, als
u puur en alleen op die systematische kant van de zaak gaat zitten.
Daar worden wij weliswaar heel goed voor opgeleid, we hebben allerlei
modellen in ons hoofd. Maar vooral de huisartsen, en ook de abortusartsen,
gaan heel veel af op hun intuïtie, op hun gevoel. Er komt iemand
de spreekkamer in, en voordat 10 seconden voorbij zijn heb je al een
gevoel van dit is pluis of dit is niet pluis. En die onmiddellijke waarneming
en waardering van de situatie, iemand geeft een indruk van ziek of niet
ziek, die telt heel zwaar mee in het uiteindelijke plaatje dat zich
vormt. We kunnen dan veel spreken over wat er in de spreekkamer precies
allemaal op papier moet komen en aangevinkt moet worden, maar dat is
allemaal niet meer dan de helft van de zaak, laten we dat vooral niet
vergeten. En als het dan zo is dat een angstig, allochtoon meisje van
14 de wachtkamer binnenkomt, dan voel je dat als arts gelijk aan, en
je zou via het consent de mogelijkheid van uitdragen en afstaan ter
adoptie misschien nog wel noemen, maar je weet al dat dat voor haar
zeker geen reële mogelijkheid is.

Ons consentformulier moet ook door de arts worden getekend, en die geeft
dan aan of hij de procedure heeft gevolgd of een uitzondering kan maken.

Waar het psychosociale aspecten betreft maakt onze opleiding onderscheid
tussen kennis hebben van psychosociale zaken, attitude van de abortusarts
is ook beschreven en de psychosociale vaardigheden die hij moet hebben.

EISEN AAN DE COUNSELING

Ik kan u verzekeren dat de hele abortusbehandeling in onze klinieken
geprotocolleerd is, inclusief de intake enzovoorts. Het staat allemaal
keurig in processen beschreven, in werkinstructies en alles op papier.
De verpleegkundige, de arts die het werk doet, die moeten al die stappen
die beschreven staan doorlopen.

Vanuit de ethische hoek gezien: ga ervan uit dat de mensen die in een
abortuskliniek werken geen ethisch of religieus probleem hebben met
abortus. Maar toch zijn er grenzen. En die grenzen aan wat wij doen
en wat wij mogen doen staan o.a. vervat in onze beroepscode. Ook deze
beroepscode vindt u gepubliceerd op onze website (http://www.ngva.net).
We hebben ook beroepscode-eisen gesteld aan het psychosociale onderzoek,
en daarbij leunen wij natuurlijk op de beroepscodes van de psychologen
en pedagogen. Een van de belangrijke bepalingen is dat je nooit dieper
indringt in het persoonlijke leven van iemand dan nodig is om tot een
goede beslissing te komen. Dat houdt voor mij duidelijk in dat een eventuele
eigen overtuiging van de hulpverlener niet naar voren moet worden geschoven.
De beroepscode van de algemene artsenvereniging, de KNMG, zegt dat ook
heel duidelijk: als je levensbeschouwing je in de weg zit bij het geven
van hulp, dat je dan behoort te verwijzen naar een collega.

Een jaar of tien geleden verscheen het rapport Psychosociale hulp
bij ongewenste zwangerschap, opgesteld op verzoek van de toenmalige
regering. Inhoudelijk komen in mijn visie die rapporten vaak toch op
hetzelfde
neer. Daarom wil ik slechts even ingaan op de aanbiedingsbrief waarmee
het rapport aan de minister toentertijd werd aangeboden. Ook de VBOK
deed toen mee met dit literatuuronderzoek. De toenmalige directeur van
de VBOK heeft bij die aanbieding een aparte brief toegevoegd waarmee
zij feitelijk afstand nam van de conclusies van het rapport. En ik denk
dat dat raakt aan een van de moeilijke dingen waar wij voor staan als
het gaat om het samenwerken rond het opstellen van een richtlijn. Uit
de betreffende brief blijkt dat er sprake is van een verschil in beleving.
Voor de VBOK blijkt dat het afbreken van een zwangerschap gelijk is
aan het beëindigen van een mensenleven. In de visie van de VBOK
is de mens vanaf de conceptie beschermwaardig. En vooral wil ik wijzen
op een frase uit de laatste zin die mevrouw Neele daar heeft geschreven:
aanvaarding van schuld als de meest rationele en terechte emotie.
In mijn optiek bekijk je dan de counseling wel erg door een bepaalde
bril.
We hebben de VBOK in die tijd dan ook niet uitgenodigd bij onze eigen
richtlijnontwikkeling omdat we ons afvroegen: zijn zij wat dat betreft
wel neutraal genoeg?

Die richtlijnontwikkeling die is dus inmiddels al begonnen, de wetenschappelijke
onderbouwing ervan is lopende. Ook die psychosociale kant is momenteel
onder behandeling. Daar zijn nog zeker geen conclusies bereikt, uiteraard
wordt het Lindeboom rapport ook meegenomen in onze bestuderingen. Maar
we zitten in de sfeer van de wetenschappelijke onderbouwing, en aan
de overige overwegingen zijn we nog niet toe.

Goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek
Wel vinden we dat ook de psychosociale hulpverlening zoveel als mogelijk
is moet plaatsvinden op grond van wetenschappelijk bewijs, dat beoordeeld
is op de mate van vertekening, van bias. Wij zijn bezig de gevonden
wetenschappelijke stukken te beoordelen, ik kan u daarover nu nog geen
conclusies meedelen. Het blijkt toch heel moeilijk te zijn om een aanvaardbaar,
goed en evenwichtig wetenschappelijk onderzoek op te zetten op dit gebied.
Dat is buitengewoon moeilijk. Als werkgroep hadden we eigenlijk al problemen
met de vraagstelling. In je vraag kan immers al een antwoord besloten
zitten. Je moet de vraag open houden, je moet zowel de positieve als
de negatieve kanten van iets meten.

We hebben als artsengroep eigenlijk als sinds 1998 contact met het CBO
toen we een keer meewerkten aan de consensus over de intraveneuze sedatie,
een bepaalde manier van verdoving. Laat me u een voorbeeld geven van
vertekening. In een artikel Induced abortion and traumatic stress –
a preliminary comparison of American and Russian women (Rue 2004) werden
Amerikaanse en Russische vrouwen vergeleken wat betreft de negatieve
gevolgen die abortus zou kunnen hebben. Een dergelijk vergelijk is pas
van waarde wanneer duidelijk is dat de uitgangspositie van de verschillende
groepen daadwerkelijk vergelijkbaar is. Tegen dit artikel is het nodige
in te brengen, bijvoorbeeld dit: deze Russische vrouwen werden door
Engels sprekenden geïnterviewd, via een tolk. En dat is natuurlijk
al lastig. Maar bovendien: tegenwoordig staat in haast elk medisch onderzoek
vermeld wie de financier van het onderzoek is geweest. Ik had nog nooit
van de Alberto Vollmer Foundation gehoord, en via Google kwam ik erachter
dat deze Alberto Vollmer ambassadeur was van Venezuela bij de Heilige
Stoel in Rome. De vraag is dan gerechtvaardigd of de financiering van
dit betreffende onderzoek vanuit een bepaalde hoek is gekomen. Dat wil
niet zeggen dat je zo’n onderzoek dan maar moet naar de prullenbak
moet verwijzen, maar je moet bij de beoordeling ervan wel goed vragen
of er niet sprake is van te eenzijdige belichting. En dat geldt natuurlijk
zeker ook voor de andere kant, onderzoek uit de meer pro-abortus hoek.
Het geldt in gelijke mate voor alle partijen! Niettemin ben ik van mening
dat de positieve effecten van abortus uiteindelijk toch sterker zijn
dan de negatieve.

Naar het Lindeboom-onderzoek hebben we nog niet heel goed gekeken, ik
kreeg wel alvast een kritiek op dat onderzoek van een collega die ik
u niet wil onthouden. Hij vond met name het empirisch onderzoek interessant,
de twaalf huisartsen die zijn geïnterviewd. Zijn berekening was
als volgt: er zijn 12 huisartsen, conform het rapport zijn deze samen
in totaal 310 jaar als arts werkzaam geweest. Ga ervan uit dat ze gemiddeld
5 jaar wat anders hebben gedaan dan blijft over 250 jaar huisartservaring.
Huisartsen hebben ongeveer 4 (gemiddeld 4,3) abortuscliënten per
jaar. Deze 12 artsen hebben samen dus door de tijd ruim 1.000 abortuscliënten
als patiënt gehad, waarvan ongeveer 750 vrouwen feitelijk door
hen moeten zijn doorverwezen voor abortus. De conclusie uit het onderzoek
was dat psychische reacties weinig voorkwamen. De conclusie over de
frequentie van deze klachten moet dan toch luiden: het is eerder 3 dan
25%! Komt het eigenlijk wel voor?

TENSLOTTE

Iets over de site van het Nederlands Artsen Verbond (http://artsenverbond.nl). Op zich een
duidelijke site denk ik. Mijn bezwaar betreft eigenlijk de buttons linksonder
in
de hoek. Daar staat ‘just the facts’ en daaronder staat ‘other
facts’. Die buttons zijn gelinkt naar een Amerikaanse site die
fanatiek anti-abortus is. Ik kan u verzekeren dat een aantal beweringen
zoals die op die Amerikaanse site worden gedaan de toets van de wetenschap
absoluut niet kunnen doorstaan. Klik je naar nog een andere button dan
wordt het nog een slagje erger. Dan krijg je plaatjes die volgens mij
op een artsensite niet thuis horen, en zeker ook niet in de voorlichting
aan patiënten over abortus. Er zijn zeer correcte en precieze sites
over de grootte van de foetus, grootte van de vruchtzak, zoals http://embryo.soad.umich.edu/carnStages/carnStages.html.
Bij ons is het ook zo dat cliënten eventueel de producten die na
de curettage zijn verkregen mogen zien, maar dit soort beelden horen
niet thuis op een artsensite.
Als laatste: hoe kunnen we elkaar dan toch vinden? Ik denk dat we het
voor een deel eens kunnen worden op het gebied van anticonceptie en
niet vrijen voor het huwelijk kan in een bepaalde omgeving ook acceptabel
zijn. Misschien kunnen we dat samenvatten in het niet goed overweg kunnen
met eigen seksualiteit. Ik denk in ieder geval dat we elkaar kunnen
vinden in dat we allemaal minder abortussen willen. Een van de beste
artikelen op dit vlak vind ik een stuk van Carl Sagan, Abortion: it
is possible to be both ‘Pro-life’ and ‘Pro-choice’,
zoals u dat kunt vinden op http://www.2think.org/abortion.shtml.
Daar wil ik het voor nu graag bij laten.

Evidence Based richtlijnontwikkeling

T.
van Barneveld

CBO
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg

Alvorens vandaag bij de bijeenkomst aanwezig te zijn
is er binnen het CBO een discussie geweest of we er wel daadwerkelijk
bij aanwezig moesten zijn. Toch denken we dat het heel belangrijk is
om er wel te zijn, vooral vanuit het oogpunt van het pleiten voor zorgvuldige
procedures, wat we als CBO doen. We spreken ons als CBO dus niet uit
over abortus an sich, maar we pleiten voor een zorgvuldige afweging
en een zorgvuldige samenwerking met verschillende groepen om te komen
tot een goede patiëntenzorg.

Op dit moment wordt door verschillende kranten en tijdschriften veel
gepubliceerd over de zorg. Dat gebeurt niet altijd op de meest objectieve
manier. Er worden veel zogenaamde oliebollenlijstjes gepubliceerd, bijvoorbeeld
over welk ziekenhuis het beste is. Als je de resultaten uit de tijdschriften
en kranten tegen elkaar uitzet in een assenstelsel krijg je een ‘sterrenwolk’,
dat wil zeggen dat er geen correlatie is. Zorgverleners hebben daarom
een belangrijke verantwoordelijkheid om de kwaliteit transparant en
inzichtelijk te maken, op een zorgvuldige manier. Zorgverleners moeten
een kwaliteitssysteem hebben om te antwoorden op de vraag van de maatschappij.

Er zijn drie aspecten waar wij als CBO mee te maken hebben. Dit zijn:

Een brede definitie van kwaliteit is het steeds beter voldoen
aan de noden van de patiënt. Dit kan geoperationaliseerd worden in zes
domeinen. Zorg voor de patiënt moet veilig, effectief, efficiënt,
tijdig, voor iedereen gelijk en patiëntgericht zijn. De patiënten
(of: de hulpvragen) moeten centraal staan in deze discussie. We moeten
ons blijven afvragen of het niet teveel om de professional gaat, terwijl
het eigenlijk om de patiënten moet gaan.
Kwaliteit kan bezien worden vanuit twee paradigma’s. Het eerste
paradigma noemen we het politiemodel. Je hebt een bepaalde streep, onder
die streep is het slecht en gelijk boven de streep is het goed. Een
ander model is een ‘goed-beter’ model. Je zit al op een
bepaald niveau van kwaliteit van zorg, maar het gaat om het streven
naar beter. Je kunt je afvragen waar de richtlijn dan zit. In een richtlijn
beschrijf je namelijk de gepaste zorg voor een patiënt. Het streven
naar beter zit daar in. Een richtlijn beschrijft juist niet alleen het
minimum, maar beschrijft de optimale zorg. Daarbij past het dus inherent
goed bij het ‘goed-beter’ model.

In het spreken over kwaliteit hebben we het ook over kwaliteitssystemen
en zorgprocessen. Je moet je als professional goed realiseren dat zorg
een deel van de professional is, maar ook een deel van de organisatie.
De organisatie bepaalt de randvoorwaarden waarbinnen die zorg wordt
verleend. Als je het een zorgproces wilt noemen, dan moet je in ieder
geval meten. Meten doe je op grond van indicatoren. Als je gaat meten,
moet je weten wat je norm is. Dat criterium haal je uit de richtlijn
en daarom zijn die richtlijnen ook zo belangrijk. Als je gemeten hebt,
op grond van de goede indicatoren, ga je kijken naar kwaliteitsverbetering
of je gaat kijken naar een borging en je gaat opnieuw kijken naar het
zorgproces. En als je dat dan cyclisch herhaalt, heb je als het ware
een kwaliteitsysteem. En over dat kwaliteitssysteem kun je ook verantwoording
afleggen (de certificering). In essentie is dit het model.
Dan zijn er nog een paar aandachtspunten bij kwaliteit. Als je
gaat werken aan kwaliteit, is je eerste aandachtspunt wat de patiënt
er nu eigenlijk aan heeft. Het tweede, dat daar direct mee opkomt,
is welke consequenties het heeft
voor de professionals in de zorginstelling.

Volgend op kwaliteit is het van belang te beschrijven wat richtlijnen
doen. Richtlijnen beschrijven de ‘state of the art’, de gepaste zorg voor de patiënt.
Ze zorgen ervoor dat klinisch handelen meer op bewijs dan op ervaringen en meningen
wordt gebaseerd. Ze streven naar een reductie in de variatie van het medisch
handelen. Ze maken de groeiende informatiestroom uit de literatuur op een bepaalde
manier hanteerbaar. Richtlijnen zijn een goed instrument om alles wat gepubliceerd
wordt ook op een behapbare manier naar voren te brengen. Verder worden richtlijnen
ook in toenemende mate gebruikt voor de DBC’s, als basis waarop de vergoedingsbeslissingen
genomen worden. Zo beschouwd zijn de richtlijnen eigenlijk de hoeksteen
van het kwaliteitsbeleid van de gezondheidszorg.

Er moeten controverses, dilemma’s, zijn om richtlijnen te maken. Er moet
een vraagstuk zijn rondom het professioneel handelen, rondom die zorg voor de
patiënt. Als die controverses er niet zijn, dan is de vraag om een richtlijn
op dit moment niet nodig. Een ander punt is de beschikbaarheid van wetenschappelijke
gegevens. Wij zeggen: er moeten enige gegevens zijn, om in ieder geval
je oordeel op te kunnen baseren. Van daaruit moet je extrapoleren naar een
zekere mate van
concensus. In elke richtlijn zit nog steeds consensus. Verder moet er
een verwachting zijn dat de richtlijn ook daadwerkelijk een bijdrage levert
aan de verandering
van het beleid. Van tevoren moet je kunnen inschatten of er ook tot consensus
gekomen kan worden. Dit is een heel belangrijke inschatting; is er onder
partijen consensus en ook een wil om te komen tot die consensus, tot samenwerking
en tot
die zorgvuldige procedures? En dat betekent voor alle betrokken partijen
dat ze ook een stukje zullen moeten inleveren, op basis van goede literatuurgegevens,
een goede afweging van de literatuur en een goede afweging van de praktijk.
Het
laatste punt dat hiermee wordt aangehaald is dat als men komt tot een
keuze van dit ontwerp voor een richtlijn, natuurlijk ook zaken als incidentie,
prevalentie,
ziektelast, kostenbeslag en gezondheidswinst een rol spelen.

Een paar belangrijke aspecten uit de definitie van een richtlijn zijn:

Een
richtlijnontwikkeling kent vijf fases. Je
hebt een voorbereidingsfase, een ontwerpfase, een commentaarfase,
een disseminatiefase en
een evaluatiefase. Het
is een cyclisch proces. Je begint met een vraagstuk, dan doorloop
je een aantal stappen en uiteindelijk kom je tot een richtlijn.
Belangrijk is
om je aan het
eind te realiseren dat de richtlijn geïmplementeerd moet worden. Als
dat vergeten wordt is het werk voor niets geweest. Het volgende
aspect is de voorbereidingsfase.
Heel belangrijk is wie de richtlijncommissie voorzit. Het kan
niet genoeg benadrukt worden dat dit een onafhankelijke voorzitter
moet zijn die enigszins boven de
partijen staat en die ook enige betrokkenheid met de materie
heeft. Het moet inhoudelijk ook een goede voorzitter zijn, want
in een traject zullen mensen
afhaken, zullen er politieke discussies ontstaan en er zullen
ook mensen gemotiveerd moeten worden om aan dat proces een bijdrage
te blijven leveren. Later, als de
richtlijn klaar is, moet de voorzitter optreden als een soort
ambassadeur van de onderwerpen van de richtlijn zelf. Het tweede
punt is hoe die richtlijncommissie
evenwichtig en objectief samengesteld wordt. Zijn alle partijen
die bij dat proces betrokken zijn ook daadwerkelijk betrokken
(inclusief de patiënten)?
Vervolgens dient een knelpuntenanalyse uitgevoerd te worden met
aandacht voor waar
de richtlijn nu daadwerkelijk over gaat en wat de belangrijkste
onderwerpen zijn. De richtlijn
moet dus antwoord geven op vraagstukken uit de praktijk. Vervolgens
dient het onderwerp afgebakend te worden en dienen de uitgangsvragen
opgesteld te
worden.

De volgende fase is de ontwerpfase. Dit is het hart van de richtlijnontwikkeling.
In deze fase wordt literatuuronderzoek gedaan, wordt dit literatuuronderzoek
beoordeeld en worden de evidence, de praktijkgegevens en het
patiëntenperspectief
gewogen. Ook wordt de verwachting van de patiënten meegewogen en daaropvolgend
wordt de concepttekst gewogen.

Het zoeken en het beoordelen van de literatuur is belangrijk.
Het is een systematische procedure waarbij het van belang is dat met transparante
criteria gewerkt wordt.
In ieder geval is het noodzakelijk om in de medische literatuur
te duiken,
alvorens je een zoekvraag stelt, zodat in elk geval bekend
is om welke patiëntengroep
het gaat. Andere zaken die van belang zijn, zijn de interventies,
de controles en de uitkomstvariabelen. Deze vier elementen heb je altijd
nodig
om ook goed
in de literatuur te kunnen zoeken. Vervolgens wordt een zorgvuldige
beoordeling uitgevoerd aan de hand van klinisch epidemiologische criteria.
De wetenschappelijke
literatuur wordt een niveau gegeven, zodat ook van buitenaf transparant
is hoe je tot je conclusie gekomen bent.

Het is van belang om evidence-based te werk te gaan. Als je naar
het Engels terug gaat is ‘proof’ bewijs en ‘evidence’ het stelsel aan
gegevens om te komen tot een conclusie. Dus als je het hebt over evidence gaat
het erom dat je al je gegevens bekijkt, daar een conclusie uit trekt en dat je
dat integreert met het praktijk- en patiëntenperspectief. Evidence-based
richtlijnontwikkeling is dan ook de procedure van het systematisch zoeken in
de literatuur, de systematische beoordeling van de literatuur en een nauwkeurige
weging van de praktijkgegevens en de patiëntenverwachtingen. En dat
dient dan ook transparant te worden weergegeven in de richtlijn. Dat is in
essentie wat richtlijnontwikkeling is.

Vervolgens gaat de richtlijn een commentaarronde in, namens de
professionele organisaties. Ook kunnen patiëntenverenigingen heel duidelijk
commentaar leveren, evenals bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Vervolgens
wordt de
richtlijn definitief vastgesteld en wordt deze ook formeel geautoriseerd
door de beroepsverenigingen.
Pas dan heeft de richtlijn ook de kracht van een professionele
standaard.

De volgende fase is dan het verspreiden van de richtlijn op diverse
plekken en het nemen van een implementatiestap. De laatste tijd is er veel
discussie
over
prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn belangrijk voor
het goed implementeren van de richtlijnen. Het is aan de ene kant dus gericht
op de
extrinsieke motivatie,
druk van buitenaf, aan de andere kant is het ook gericht op een
stukje intrinsieke motivatie. Het blijkt namelijk uit de wetenschappelijke
literatuur
dat een gedragsverandering
van professionals heel goed tot stand kan komen op het moment
dat ze feedback krijgen op hun handelen. En feedback krijgen op het handelen
kan heel
goed aan
de hand van de indicatoren. Natuurlijk is binnen deze richtlijn
ook plaats voor bijscholing en nascholing. Vervolgens is die richtlijn een
tijdje in de
praktijk
en dan wordt gekeken en geëvalueerd hoe de implementatie is verlopen, hoe
het proces van ontwikkeling is verlopen, of er nieuwe gegevens zijn, welk effect
het heeft op de patiëntenzorg en dan begint de hele cyclus weer opnieuw.

Over de status van de richtlijn is behoorlijk wat jurisprudentie beschikbaar.
Soms moet men afwijken van de richtlijn. Je kunt in een richtlijn niet alle klinische
situaties beschrijven, je zult altijd als clinicus moeten blijven denken. De
houder/ eigenaar van de richtlijn is de professionele vereniging. Dus ook de
vergoedingsbeslissing kun je prima baseren op de richtlijn, dat staat namelijk
ook letterlijk in onze wet. In de wet staat dat, wil iemand aanspraak maken op
zorg, er in de kringen van beroepsbeoefenaren goede of gebruikelijke zorg is.
Wat gebruikelijke zorg dan is staat beschreven in de richtlijn.

Dan zijn er nog de juridische aspecten. In toenemende mate is ook hier jurisprudentie
over, er is veel jurisprudentie over mensen die veroordeeld zijn omdat ze zich
niet gehouden hebben aan de richtlijnen. Maar er is ook een geval bekend van
iemand die zich perfect gehouden heeft aan deze richtlijn. Die beriep zich daar
ook op, maar is toch uiteindelijk gerechtelijk veroordeeld. Dan kun je je afvragen
hoe dat nou kan. Deze zaak is uitgebreid beschreven in Medisch Contact. Het kan
het geval zijn als die betreffende persoon de klinische situatie volstrekt verkeerd
heeft ingeschat. Deze persoon had moeten afwijken van de richtlijn. Een richtlijn
beschermt dus, maar kan ook veroordelen, ook al hou je je er aan.

Tot slot nog een paar aandachtspunten bij richtlijnontwikkeling.
Er moet gekomen worden tot een onafhankelijke richtlijnontwikkeling. Met
andere woorden:
als
wij aan richtlijn-ontwikkeling beginnen, vragen wij als CBO ook
alle mensen die in die richtlijncommissie zitten hun belangen te verklaren
door
het invullen
van een formulier. Dit geeft bijvoorbeeld aan: sta ik op de loonlijst
van de farmaceutische industrie of doe ik heel veel onderzoek
voor die industrie? Dat
is een belangrijk aandachtspunt. Je hebt een zekere mate van
onafhankelijkheid nodig om literatuur te interpreteren, want ook literatuur
kun je interpreteren
vanuit je eigen beroepsbelang of vanuit je eigen morele overtuigingen.
Maar je kunt dat ook onafhankelijk doen. Het is erg belangrijk
dat een onafhankelijke ontwikkeling (en het toezicht daarop) op een goede
manier tot stand komt.
Vervolgens
is het ook belangrijk om het patiënten-perspectief in te brengen
Er is een instrument om de kwaliteit van de richtlijnen te beoordelen, dat is
het AGREE-instrument. Voor mensen die aan richtlijnontwikkeling werken is het
van belang dat ze van dit instrument kennis nemen.

Ik dank u voor uw aandacht.

Het NVOG standpunt inzake abortus

Dr
Gunilla Kleiverda

gynaecoloog

INLEIDING

Ik ben aanwezig op dit symposium met een zekere aarzeling. Niet alleen
vanwege de anti-abortus signatuur van de organiserende partijen. Maar
ook vanwege de tekst in de uitnodiging: “meer psychische problemen
na abortus”. Dat standpunt wordt door de NVOG niet gedeeld, en
het is gebaseerd op eenzijdige interpretatie van de literatuur. Ik kom
daar in het vervolg van mijn voordracht nog op terug.

Het is ook daarom dat de NVOG niet aanwezig is op het middagdeel van
het programma. Niet alleen omdat het NHG afwezig is. Maar ook omdat
NVOG, NgvA, FIOM en CBA al samenwerken aan richtlijnen. Die richtlijnen
zullen gebaseerd zijn op objectieve interpretatie van de literatuur.

De NVOG heeft geen standpunt over abortus, net zo min als over baarmoederverwijdering,
eierstokoperaties of verzakkingen. De NVOG ziet abortus als een normale
medische behandeling van een vrouw die zorg behoeft, net zoals vrouwen
op andere wijzen zorg behoeven, in het geval van anticonceptie, ongewenste
zwangerschap of bij een in aanvang gewenste zwangerschap die in een
later stadium ongewenst geworden is, zoals dat in de gynaecologische
praktijk vaak voorkomt. De gynaecologie kent wel een richtlijn over
zwangerschapsafbreking, en deze staat ook gepubliceerd op
http://www.nvog.nl.

In het verdere van deze voordracht zal ik ingaan op een drietal zaken.
In de eerste plaats de visie van de NVOG op de Wet Afbreking Zwangerschap,
kort gezegd de abortuswet. Vervolgens op het aspect van het psychisch
welbevinden na een abortus, meer speciaal op de inhoud van het onderzoek
van het Lindeboom Instituut. En ik zal afsluiten met een aantal observaties
betreffende de relatie tussen de Overtijdbehandeling (OTB) en de abortuswet.

1. DE WET AFBREKING ZWANGERSCHAP

Het moge duidelijk zijn dat de NVOG de bepalingen van de WAZ volgt en
haar leden dan ook adviseert de vijf dagen wachttijd te volgen. Wel
is de NVOG van mening dat het wenselijk is die wachttijd te individualiseren.
Daarmee onderstreept de NVOG de uitspraak die de evaluatiecommissie
daaromtrent heeft gedaan. Ik spreek nadrukkelijk van wachttijd vs.
bedenktijd, omdat slechts 20% van de vrouwen deze tijd als positief
evalueert; vrouwen
ervaren het daadwerkelijk als een wachttijd.

In haar richtlijn citeert de NVOG ook een uitspraak van de World Health
Organization als deze zegt dat een onnodige wachttijd bijdraagt aan
onnodig uitstel en vermindering van de veiligheid. De kans op sterfte,
de kans op complicaties neemt iets toe naarmate de zwangerschap verder
gevorderd is. Vanzelfsprekend is de NVOG van mening dat de besluitvorming
zorgvuldig moet zijn, de taak van de artsen is om na te gaan of de vrouw
haar besluit weloverwogen heeft genomen, of dat ze daar verder hulp
bij nodig heeft. Maar ook dat pleit natuurlijk weer voor individualisering
van die wachttijd.

2. PSYCHISCH WELBEVINDEN EN COUNSELING

Het Lindeboomonderzoek van meer dan 100 pagina’s over psychische
problemen na een abortus overtuigt mij niet. De NVOG-richtlijn gaat
ervan uit dat er geen risico is op verminderd psychisch welbevinden,
mits er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Deze richtlijn is gebaseerd
op onderzoek van de literatuur, en ook de Britse richtlijn over dit
onderwerp werd geraadpleegd. Onze conclusie is dat een abortus op zich
geen risicofactor is voor een verminderd welbevinden, mits, opnieuw,
er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Natuurlijk, psychische problemen
na een abortus komen voor, maar slechts zelden en samenhangend met al
eerder bestaande psychische problemen. En wat we niet uit het oog moeten
verliezen is dat gynaecologen vaak te maken krijgen met vrouwen die
switchen van een aanvankelijk gewenste naar een ongewenste zwangerschap.
Ook daarbij is begeleiding belangrijk, en uit onderzoek blijkt heel
duidelijk dat vrouwen natuurlijk rouwgevoelens hebben, maar die leiden
uiteindelijk niet tot verminderd welbevinden. Daarentegen, wanneer een
abortusverzoek niet gehonoreerd wordt ervaren vrouwen vaak jarenlang
gevoelens van bitterheid.

2.1 Kritiek op het Lindeboomonderzoek
Betreffende het onderzoek van het Lindeboom Instituut wil ik in de eerste
plaats opmerken dat er uiterst selectief gezocht is naar negatieve aspecten.
Heel kort, ongeveer een halve pagina, worden wat positieve aspecten
genoemd, daarna is het louter negatief. Met andere woorden: als je uitgebreid
op zoek gaat naar negatieve aspecten geldt: natuurlijk, dan zul je die
ook vinden. Immers: zoekt en gij zult vinden!

Maar wat zo mogelijk nog kwalijker is: de literatuur betreffende het
onderwerp wordt in het onderzoek zeer selectief weergegeven. Bijvoorbeeld
het onderzoek van Mainer (?). Daar wordt geconstateerd dat 1% van de
vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep een posttraumatische stressreactie
ervaart na een abortus. Dat klinkt natuurlijk heel verschrikkelijk (“wat
is er in vredesnaam met die vrouw aan de hand”). Maar als je dan
leest dat in datzelfde onderzoek wordt geconcludeerd dat 10% van de
algemene bevolking in diezelfde leeftijdsgroep ook posttraumatische
stresstoornissen heeft, dan wordt dat in het onderzoek van het Lindeboom
Instituut niet geciteerd. Ik vind dat selectieve interpretatie van de
literatuur waarmee de lezer op het verkeerde been wordt gezet.

Het onderzoek komt ook niet met een vergelijking met klachten in andere
situaties. En dan denk ik aan de 20% depressies die in het onderzoek
worden opgevoerd. Door de auteurs wordt heel duidelijk opgemerkt dat
20% depressies ook voorkomt in andere situaties, maar ook dat wordt
niet genoemd in het onderzoek. En als je naar de literatuur kijkt concludeer
je: 20% depressies is überhaupt heel algemeen bekend bij vrouwen,
en zeker bij vrouwen die een kind krijgen. En zelfs nog vaker bij vrouwen
die een ongewenst kind krijgen! Een aantal jaren geleden werd een groot
onderzoek gepubliceerd in het British Medical Journal (ook niet vermeld
in het Lindeboom onderzoek) waarin een grote groep van duizend jonge,
ongewenst zwangere vrouwen werd gevolgd. De helft besloot tot een abortus,
de andere helft tot het uitdragen van de zwangerschap. Bij de groep
vrouwen die een abortus onderging was zeker niet vaker sprake van psychische
problemen. Uiteindelijk hadden deze vrouwen wel een beter opleidingsniveau,
een beter inkomen en wel het gewenste kinderaantal. En juist een laag
inkomen, weinig opleiding en meer kinderen dan gewenst, vormen risicofactoren
voor depressies. Met andere woorden: een abortus zou wel eens juist
kunnen bijdragen aan het voorkomen van een depressie.

2.2 Risicofactoren voor depressie en counseling
De belangrijkste factoren zijn al kort aan de orde geweest: jonge leeftijd,
laag opleidingsniveau en een voorgeschiedenis van depressie. Zouden
vrouwen speciaal daarover moeten worden voorgelicht? Wanneer je dat
doet, dan moet je er ook wel bij vertellen dat exact deze zelfde factoren
kunnen leiden tot depressie na het krijgen van een ongewenst kind.

Hoe moet counseling er dan wel uitzien? Het is van belang dat er vooral
open vragen, geïnteresseerde vragen gesteld worden, versus vragen
met een moraliserend karakter. En dan blijkt heel duidelijk dat de ene
vrouw alles goed op een rijtje heeft en een overwogen beslissing heeft
genomen, en dat een andere vrouw nog twijfelt en mogelijk aanvullende
hulp behoeft. Deze vrouwen moeten in hun hulpvraag natuurlijk op maat
bediend worden. Deze steunende hulp is ontzaglijk belangrijk, ik refereer
daarbij aan het prima verhaal van het FIOM zoals daarstraks gehouden.

Waar het gaat om het voorlichten en het bespreken van alternatieven:
daarin volgt de NVOG de uitspraak van de evaluatiecommissie dat het
de taak is van de arts zich ervan te vergewissen of de vrouw inderdaad
wel een weloverwogen beslissing heeft genomen. En dat het niet wenselijk
en zinvol is om, als die beslissing inderdaad weloverwogen is, nog eens
een keer uitgebreid en expliciet alle andere mogelijkheden de revue
te laten passeren.

Tot slot deel ik niet de conclusie van professor Jochemsen dat de vrouw
zich per definitie in een ethisch conflict bevindt. Het is aan de vrouw
zelf om daar een uitspraak over te doen of om dat te ervaren. Dat is
niet iets dat zij wettelijk verplicht is.

3. DE OVERTIJDBEHANDELING (OTB) EN DE ABORTUSWET

Zoals waarschijnlijk bekend vindt de OTB plaats voordat de vrouw 17
dagen overtijd is. De OTB valt niet onder de abortuswet, de 5 dagen
bedenktijd is er niet op van toepassing. Het evaluatierapport op de
WAZ adviseert: breng de OTB onder de abortuswet, met het toepassen van
een geïndividualiseerde wachttijd. De staatssecretaris van VWZ
heeft snel na het verschijnen van het evaluatierapport al een brief
aan klinieken en ziekenhuizen doen uitgaan waarin zij aangeeft de abortuswet
van toepassing te achten op de OTB. Zij was waarschijnlijk vergeten
dat er sprake is van een uitspraak van de Hoge Raad uit 1985 die aangeeft
dat de OTB niet onder de abortuswet valt. Ook recent, in 2006, heeft
de Hoge Raad een uitspraak gedaan en er is sprake van wetvoorgeschiedenis:
eerdere ministers en staatssecretarissen hebben geconstateerd dat de
OTB niet onder de abortuswet valt. Met andere woorden: het is niet zomaar
mogelijk om de wet ineens anders uit te leggen, zoals de staatssecretaris
deed. In een brief van een bekend advocatenkantoor, namens GvA, NVOG
en anderen aan de staatssecretaris, is hier ook op gewezen; ook zijn
er in de Tweede Kamer vragen over gesteld. In reactie hierop heeft de
staatssecretaris haar besluit dan ook ingetrokken en juridisch onderzoek
toegezegd. Dat onderzoek heeft inmiddels plaatsgevonden en de conclusie
is dat nu ineens de wet wel anders uitgelegd mag worden, omdat het mogelijk
zou zijn een zwangerschap in een vroeger stadium aan te tonen dan in
de tijd dat de abortuswet tot stand kwam. Kijk je echter de literatuur
na, dan zie je dat het ook in 1979 al mogelijk was om met zwangerschapstesten
vroege zwangerschappen aan te tonen. Ook de mogelijkheid van echoscopisch
onderzoek was in die tijd al aanwezig.

4. CONCLUSIE

Dit juridische onderzoek is dus gebaseerd op onjuiste medische informatie.
De situatie is in wezen hetzelfde als begin jaren ’80 toen de
abortuswet tot stand kwam. Nog steeds is het tot een zwangerschapsduur
van ongeveer 6 weken niet mogelijk om vast te stellen of het een intacte,
doorgaande zwangerschap is, omdat er nog geen hartactie zichtbaar is.
Er is dus niets veranderd.
De OTB kan niet zomaar, zonder wetswijziging, onder de abortuswet gebracht
worden. Naar schatting zijn er 10.000 vrouwen op jaarbasis die een OTB
ondergaan. Die zullen nu allemaal ineens vijf dagen moeten wachten,
terwijl ze dat op dit ogenblik niet hoeven. In Nederland wordt nog vrij
weinig gebruik gemaakt van de medicamenteuze behandeling, hoewel het
wel iets ‘populairder’ begint te worden. Maar in Nederland
wordt die behandeling alleen gegeven tot een zwangerschapsduur van zeven
weken. En met die wachttijd betekent dat nog minder vrouwen daarvoor
in aanmerking komen. Naast de gevolgen voor vrouwen vind ik het ook
gewoon gevaarlijk dat een staatssecretaris zomaar de wet anders gaat
uitleggen, op grond van onjuiste medische informatie.

5. SAMENVATTING

Natuurlijk is de NVOG voor zorgvuldige besluitvorming. Iedereen in deze
zaal is het over het belang daarvan eens. Maar waar we van mening verschillen
is dat een individualisering van de wachttijd gewenst is. Ik denk dat
er ook een groot verschil van mening bestaat over het vergewissen van
het overwegen van alternatieven. En er is sprake van verschil van mening
waar het het welbevinden na een abortus betreft. Ik vind in de literatuur
juist bewijs voor het tegenovergestelde: niet een slecht welbevinden
maar juist een beter welbevinden na een abortus. En als laatste conclusie:
de OTB hoort niet onder de abortuswet zonder dat daar een verandering
van de wetgeving aan voorafgaat, en zonder een flexibilisering / individualisering
van de wachttijd.

De NVOG respecteert het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen. En de NVOG
respecteert nog steeds dat het de vrouw zelf is die bepaalt of zij in
een noodsituatie zit.

Abortus en de huisarts in opleiding

Ümit
Tas

Huisarts
i.o., ErasmusMC, Rotterdam

Wat speelt er bij de huisarts in opleiding (haio)
als deze wordt geraadpleegd met het verzoek om abortus provocatus? Om
hierover een indruk te krijgen is een vragenlijst gestuurd naar haio’s
van het huisartseninstituut aan het ErasmusMC. De verkregen informatie
omvatte naast geslacht en opleidingsjaar van de haio het volgende: het
aantal verzoeken om abortus dat de haio had gekregen; het kennisniveau
van de haio ten aanzien van abortus; de kwaliteit van de begeleiding
door de opleider; of de haio het onderwerp lastig vond en de behoefte
aan een richtlijn voor beleid bij een verzoek om abortus. De vragenlijst
werd niet gevalideerd en diende enkel ter ondersteuning van een eerste
inventarisatie.

Van de 53 verstuurde vragenlijsten werden er 12 beantwoord (tabel 1).
Het merendeel van deze haio’s was derdejaars en had meerdere malen
te maken gehad met een verzoek om abortus. De helft schatte het eigen
kennisniveau in als voldoende. De begeleiding door de opleider werd
doorgaans ervaren als voldoende tot goed. De meeste haio’s vonden
het een lastig onderwerp. Een meerderheid gaf te kennen dat er behoefte
was aan een richtlijn.

De meeste haio’s vonden het onderwerp lastig en zaten met de volgende
vragen of overwegingen:

Samenvattend kunnen we stellen dat de meerderheid van de haio’s
in deze groep abortus provocatus een moeilijk onderwerp vindt
en de behoefte aangeeft voor een richtlijn voor het te voeren
beleid.