Provita

Het NVOG standpunt inzake abortus

Dr
Gunilla Kleiverda

gynaecoloog

INLEIDING

Ik ben aanwezig op dit symposium met een zekere aarzeling. Niet alleen
vanwege de anti-abortus signatuur van de organiserende partijen. Maar
ook vanwege de tekst in de uitnodiging: “meer psychische problemen
na abortus”. Dat standpunt wordt door de NVOG niet gedeeld, en
het is gebaseerd op eenzijdige interpretatie van de literatuur. Ik kom
daar in het vervolg van mijn voordracht nog op terug.

Het is ook daarom dat de NVOG niet aanwezig is op het middagdeel van
het programma. Niet alleen omdat het NHG afwezig is. Maar ook omdat
NVOG, NgvA, FIOM en CBA al samenwerken aan richtlijnen. Die richtlijnen
zullen gebaseerd zijn op objectieve interpretatie van de literatuur.

De NVOG heeft geen standpunt over abortus, net zo min als over baarmoederverwijdering,
eierstokoperaties of verzakkingen. De NVOG ziet abortus als een normale
medische behandeling van een vrouw die zorg behoeft, net zoals vrouwen
op andere wijzen zorg behoeven, in het geval van anticonceptie, ongewenste
zwangerschap of bij een in aanvang gewenste zwangerschap die in een
later stadium ongewenst geworden is, zoals dat in de gynaecologische
praktijk vaak voorkomt. De gynaecologie kent wel een richtlijn over
zwangerschapsafbreking, en deze staat ook gepubliceerd op
http://www.nvog.nl.

In het verdere van deze voordracht zal ik ingaan op een drietal zaken.
In de eerste plaats de visie van de NVOG op de Wet Afbreking Zwangerschap,
kort gezegd de abortuswet. Vervolgens op het aspect van het psychisch
welbevinden na een abortus, meer speciaal op de inhoud van het onderzoek
van het Lindeboom Instituut. En ik zal afsluiten met een aantal observaties
betreffende de relatie tussen de Overtijdbehandeling (OTB) en de abortuswet.

1. DE WET AFBREKING ZWANGERSCHAP

Het moge duidelijk zijn dat de NVOG de bepalingen van de WAZ volgt en
haar leden dan ook adviseert de vijf dagen wachttijd te volgen. Wel
is de NVOG van mening dat het wenselijk is die wachttijd te individualiseren.
Daarmee onderstreept de NVOG de uitspraak die de evaluatiecommissie
daaromtrent heeft gedaan. Ik spreek nadrukkelijk van wachttijd vs.
bedenktijd, omdat slechts 20% van de vrouwen deze tijd als positief
evalueert; vrouwen
ervaren het daadwerkelijk als een wachttijd.

In haar richtlijn citeert de NVOG ook een uitspraak van de World Health
Organization als deze zegt dat een onnodige wachttijd bijdraagt aan
onnodig uitstel en vermindering van de veiligheid. De kans op sterfte,
de kans op complicaties neemt iets toe naarmate de zwangerschap verder
gevorderd is. Vanzelfsprekend is de NVOG van mening dat de besluitvorming
zorgvuldig moet zijn, de taak van de artsen is om na te gaan of de vrouw
haar besluit weloverwogen heeft genomen, of dat ze daar verder hulp
bij nodig heeft. Maar ook dat pleit natuurlijk weer voor individualisering
van die wachttijd.

2. PSYCHISCH WELBEVINDEN EN COUNSELING

Het Lindeboomonderzoek van meer dan 100 pagina’s over psychische
problemen na een abortus overtuigt mij niet. De NVOG-richtlijn gaat
ervan uit dat er geen risico is op verminderd psychisch welbevinden,
mits er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Deze richtlijn is gebaseerd
op onderzoek van de literatuur, en ook de Britse richtlijn over dit
onderwerp werd geraadpleegd. Onze conclusie is dat een abortus op zich
geen risicofactor is voor een verminderd welbevinden, mits, opnieuw,
er sprake is van zorgvuldige begeleiding. Natuurlijk, psychische problemen
na een abortus komen voor, maar slechts zelden en samenhangend met al
eerder bestaande psychische problemen. En wat we niet uit het oog moeten
verliezen is dat gynaecologen vaak te maken krijgen met vrouwen die
switchen van een aanvankelijk gewenste naar een ongewenste zwangerschap.
Ook daarbij is begeleiding belangrijk, en uit onderzoek blijkt heel
duidelijk dat vrouwen natuurlijk rouwgevoelens hebben, maar die leiden
uiteindelijk niet tot verminderd welbevinden. Daarentegen, wanneer een
abortusverzoek niet gehonoreerd wordt ervaren vrouwen vaak jarenlang
gevoelens van bitterheid.

2.1 Kritiek op het Lindeboomonderzoek
Betreffende het onderzoek van het Lindeboom Instituut wil ik in de eerste
plaats opmerken dat er uiterst selectief gezocht is naar negatieve aspecten.
Heel kort, ongeveer een halve pagina, worden wat positieve aspecten
genoemd, daarna is het louter negatief. Met andere woorden: als je uitgebreid
op zoek gaat naar negatieve aspecten geldt: natuurlijk, dan zul je die
ook vinden. Immers: zoekt en gij zult vinden!

Maar wat zo mogelijk nog kwalijker is: de literatuur betreffende het
onderwerp wordt in het onderzoek zeer selectief weergegeven. Bijvoorbeeld
het onderzoek van Mainer (?). Daar wordt geconstateerd dat 1% van de
vrouwen in een bepaalde leeftijdsgroep een posttraumatische stressreactie
ervaart na een abortus. Dat klinkt natuurlijk heel verschrikkelijk (“wat
is er in vredesnaam met die vrouw aan de hand”). Maar als je dan
leest dat in datzelfde onderzoek wordt geconcludeerd dat 10% van de
algemene bevolking in diezelfde leeftijdsgroep ook posttraumatische
stresstoornissen heeft, dan wordt dat in het onderzoek van het Lindeboom
Instituut niet geciteerd. Ik vind dat selectieve interpretatie van de
literatuur waarmee de lezer op het verkeerde been wordt gezet.

Het onderzoek komt ook niet met een vergelijking met klachten in andere
situaties. En dan denk ik aan de 20% depressies die in het onderzoek
worden opgevoerd. Door de auteurs wordt heel duidelijk opgemerkt dat
20% depressies ook voorkomt in andere situaties, maar ook dat wordt
niet genoemd in het onderzoek. En als je naar de literatuur kijkt concludeer
je: 20% depressies is überhaupt heel algemeen bekend bij vrouwen,
en zeker bij vrouwen die een kind krijgen. En zelfs nog vaker bij vrouwen
die een ongewenst kind krijgen! Een aantal jaren geleden werd een groot
onderzoek gepubliceerd in het British Medical Journal (ook niet vermeld
in het Lindeboom onderzoek) waarin een grote groep van duizend jonge,
ongewenst zwangere vrouwen werd gevolgd. De helft besloot tot een abortus,
de andere helft tot het uitdragen van de zwangerschap. Bij de groep
vrouwen die een abortus onderging was zeker niet vaker sprake van psychische
problemen. Uiteindelijk hadden deze vrouwen wel een beter opleidingsniveau,
een beter inkomen en wel het gewenste kinderaantal. En juist een laag
inkomen, weinig opleiding en meer kinderen dan gewenst, vormen risicofactoren
voor depressies. Met andere woorden: een abortus zou wel eens juist
kunnen bijdragen aan het voorkomen van een depressie.

2.2 Risicofactoren voor depressie en counseling
De belangrijkste factoren zijn al kort aan de orde geweest: jonge leeftijd,
laag opleidingsniveau en een voorgeschiedenis van depressie. Zouden
vrouwen speciaal daarover moeten worden voorgelicht? Wanneer je dat
doet, dan moet je er ook wel bij vertellen dat exact deze zelfde factoren
kunnen leiden tot depressie na het krijgen van een ongewenst kind.

Hoe moet counseling er dan wel uitzien? Het is van belang dat er vooral
open vragen, geïnteresseerde vragen gesteld worden, versus vragen
met een moraliserend karakter. En dan blijkt heel duidelijk dat de ene
vrouw alles goed op een rijtje heeft en een overwogen beslissing heeft
genomen, en dat een andere vrouw nog twijfelt en mogelijk aanvullende
hulp behoeft. Deze vrouwen moeten in hun hulpvraag natuurlijk op maat
bediend worden. Deze steunende hulp is ontzaglijk belangrijk, ik refereer
daarbij aan het prima verhaal van het FIOM zoals daarstraks gehouden.

Waar het gaat om het voorlichten en het bespreken van alternatieven:
daarin volgt de NVOG de uitspraak van de evaluatiecommissie dat het
de taak is van de arts zich ervan te vergewissen of de vrouw inderdaad
wel een weloverwogen beslissing heeft genomen. En dat het niet wenselijk
en zinvol is om, als die beslissing inderdaad weloverwogen is, nog eens
een keer uitgebreid en expliciet alle andere mogelijkheden de revue
te laten passeren.

Tot slot deel ik niet de conclusie van professor Jochemsen dat de vrouw
zich per definitie in een ethisch conflict bevindt. Het is aan de vrouw
zelf om daar een uitspraak over te doen of om dat te ervaren. Dat is
niet iets dat zij wettelijk verplicht is.

3. DE OVERTIJDBEHANDELING (OTB) EN DE ABORTUSWET

Zoals waarschijnlijk bekend vindt de OTB plaats voordat de vrouw 17
dagen overtijd is. De OTB valt niet onder de abortuswet, de 5 dagen
bedenktijd is er niet op van toepassing. Het evaluatierapport op de
WAZ adviseert: breng de OTB onder de abortuswet, met het toepassen van
een geïndividualiseerde wachttijd. De staatssecretaris van VWZ
heeft snel na het verschijnen van het evaluatierapport al een brief
aan klinieken en ziekenhuizen doen uitgaan waarin zij aangeeft de abortuswet
van toepassing te achten op de OTB. Zij was waarschijnlijk vergeten
dat er sprake is van een uitspraak van de Hoge Raad uit 1985 die aangeeft
dat de OTB niet onder de abortuswet valt. Ook recent, in 2006, heeft
de Hoge Raad een uitspraak gedaan en er is sprake van wetvoorgeschiedenis:
eerdere ministers en staatssecretarissen hebben geconstateerd dat de
OTB niet onder de abortuswet valt. Met andere woorden: het is niet zomaar
mogelijk om de wet ineens anders uit te leggen, zoals de staatssecretaris
deed. In een brief van een bekend advocatenkantoor, namens GvA, NVOG
en anderen aan de staatssecretaris, is hier ook op gewezen; ook zijn
er in de Tweede Kamer vragen over gesteld. In reactie hierop heeft de
staatssecretaris haar besluit dan ook ingetrokken en juridisch onderzoek
toegezegd. Dat onderzoek heeft inmiddels plaatsgevonden en de conclusie
is dat nu ineens de wet wel anders uitgelegd mag worden, omdat het mogelijk
zou zijn een zwangerschap in een vroeger stadium aan te tonen dan in
de tijd dat de abortuswet tot stand kwam. Kijk je echter de literatuur
na, dan zie je dat het ook in 1979 al mogelijk was om met zwangerschapstesten
vroege zwangerschappen aan te tonen. Ook de mogelijkheid van echoscopisch
onderzoek was in die tijd al aanwezig.

4. CONCLUSIE

Dit juridische onderzoek is dus gebaseerd op onjuiste medische informatie.
De situatie is in wezen hetzelfde als begin jaren ’80 toen de
abortuswet tot stand kwam. Nog steeds is het tot een zwangerschapsduur
van ongeveer 6 weken niet mogelijk om vast te stellen of het een intacte,
doorgaande zwangerschap is, omdat er nog geen hartactie zichtbaar is.
Er is dus niets veranderd.
De OTB kan niet zomaar, zonder wetswijziging, onder de abortuswet gebracht
worden. Naar schatting zijn er 10.000 vrouwen op jaarbasis die een OTB
ondergaan. Die zullen nu allemaal ineens vijf dagen moeten wachten,
terwijl ze dat op dit ogenblik niet hoeven. In Nederland wordt nog vrij
weinig gebruik gemaakt van de medicamenteuze behandeling, hoewel het
wel iets ‘populairder’ begint te worden. Maar in Nederland
wordt die behandeling alleen gegeven tot een zwangerschapsduur van zeven
weken. En met die wachttijd betekent dat nog minder vrouwen daarvoor
in aanmerking komen. Naast de gevolgen voor vrouwen vind ik het ook
gewoon gevaarlijk dat een staatssecretaris zomaar de wet anders gaat
uitleggen, op grond van onjuiste medische informatie.

5. SAMENVATTING

Natuurlijk is de NVOG voor zorgvuldige besluitvorming. Iedereen in deze
zaal is het over het belang daarvan eens. Maar waar we van mening verschillen
is dat een individualisering van de wachttijd gewenst is. Ik denk dat
er ook een groot verschil van mening bestaat over het vergewissen van
het overwegen van alternatieven. En er is sprake van verschil van mening
waar het het welbevinden na een abortus betreft. Ik vind in de literatuur
juist bewijs voor het tegenovergestelde: niet een slecht welbevinden
maar juist een beter welbevinden na een abortus. En als laatste conclusie:
de OTB hoort niet onder de abortuswet zonder dat daar een verandering
van de wetgeving aan voorafgaat, en zonder een flexibilisering / individualisering
van de wachttijd.

De NVOG respecteert het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen. En de NVOG
respecteert nog steeds dat het de vrouw zelf is die bepaalt of zij in
een noodsituatie zit.