Provita

Evidence Based richtlijnontwikkeling

T.
van Barneveld

CBO
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg

Alvorens vandaag bij de bijeenkomst aanwezig te zijn
is er binnen het CBO een discussie geweest of we er wel daadwerkelijk
bij aanwezig moesten zijn. Toch denken we dat het heel belangrijk is
om er wel te zijn, vooral vanuit het oogpunt van het pleiten voor zorgvuldige
procedures, wat we als CBO doen. We spreken ons als CBO dus niet uit
over abortus an sich, maar we pleiten voor een zorgvuldige afweging
en een zorgvuldige samenwerking met verschillende groepen om te komen
tot een goede patiëntenzorg.

Op dit moment wordt door verschillende kranten en tijdschriften veel
gepubliceerd over de zorg. Dat gebeurt niet altijd op de meest objectieve
manier. Er worden veel zogenaamde oliebollenlijstjes gepubliceerd, bijvoorbeeld
over welk ziekenhuis het beste is. Als je de resultaten uit de tijdschriften
en kranten tegen elkaar uitzet in een assenstelsel krijg je een ‘sterrenwolk’,
dat wil zeggen dat er geen correlatie is. Zorgverleners hebben daarom
een belangrijke verantwoordelijkheid om de kwaliteit transparant en
inzichtelijk te maken, op een zorgvuldige manier. Zorgverleners moeten
een kwaliteitssysteem hebben om te antwoorden op de vraag van de maatschappij.

Er zijn drie aspecten waar wij als CBO mee te maken hebben. Dit zijn:

Een brede definitie van kwaliteit is het steeds beter voldoen
aan de noden van de patiënt. Dit kan geoperationaliseerd worden in zes
domeinen. Zorg voor de patiënt moet veilig, effectief, efficiënt,
tijdig, voor iedereen gelijk en patiëntgericht zijn. De patiënten
(of: de hulpvragen) moeten centraal staan in deze discussie. We moeten
ons blijven afvragen of het niet teveel om de professional gaat, terwijl
het eigenlijk om de patiënten moet gaan.
Kwaliteit kan bezien worden vanuit twee paradigma’s. Het eerste
paradigma noemen we het politiemodel. Je hebt een bepaalde streep, onder
die streep is het slecht en gelijk boven de streep is het goed. Een
ander model is een ‘goed-beter’ model. Je zit al op een
bepaald niveau van kwaliteit van zorg, maar het gaat om het streven
naar beter. Je kunt je afvragen waar de richtlijn dan zit. In een richtlijn
beschrijf je namelijk de gepaste zorg voor een patiënt. Het streven
naar beter zit daar in. Een richtlijn beschrijft juist niet alleen het
minimum, maar beschrijft de optimale zorg. Daarbij past het dus inherent
goed bij het ‘goed-beter’ model.

In het spreken over kwaliteit hebben we het ook over kwaliteitssystemen
en zorgprocessen. Je moet je als professional goed realiseren dat zorg
een deel van de professional is, maar ook een deel van de organisatie.
De organisatie bepaalt de randvoorwaarden waarbinnen die zorg wordt
verleend. Als je het een zorgproces wilt noemen, dan moet je in ieder
geval meten. Meten doe je op grond van indicatoren. Als je gaat meten,
moet je weten wat je norm is. Dat criterium haal je uit de richtlijn
en daarom zijn die richtlijnen ook zo belangrijk. Als je gemeten hebt,
op grond van de goede indicatoren, ga je kijken naar kwaliteitsverbetering
of je gaat kijken naar een borging en je gaat opnieuw kijken naar het
zorgproces. En als je dat dan cyclisch herhaalt, heb je als het ware
een kwaliteitsysteem. En over dat kwaliteitssysteem kun je ook verantwoording
afleggen (de certificering). In essentie is dit het model.
Dan zijn er nog een paar aandachtspunten bij kwaliteit. Als je
gaat werken aan kwaliteit, is je eerste aandachtspunt wat de patiënt
er nu eigenlijk aan heeft. Het tweede, dat daar direct mee opkomt,
is welke consequenties het heeft
voor de professionals in de zorginstelling.

Volgend op kwaliteit is het van belang te beschrijven wat richtlijnen
doen. Richtlijnen beschrijven de ‘state of the art’, de gepaste zorg voor de patiënt.
Ze zorgen ervoor dat klinisch handelen meer op bewijs dan op ervaringen en meningen
wordt gebaseerd. Ze streven naar een reductie in de variatie van het medisch
handelen. Ze maken de groeiende informatiestroom uit de literatuur op een bepaalde
manier hanteerbaar. Richtlijnen zijn een goed instrument om alles wat gepubliceerd
wordt ook op een behapbare manier naar voren te brengen. Verder worden richtlijnen
ook in toenemende mate gebruikt voor de DBC’s, als basis waarop de vergoedingsbeslissingen
genomen worden. Zo beschouwd zijn de richtlijnen eigenlijk de hoeksteen
van het kwaliteitsbeleid van de gezondheidszorg.

Er moeten controverses, dilemma’s, zijn om richtlijnen te maken. Er moet
een vraagstuk zijn rondom het professioneel handelen, rondom die zorg voor de
patiënt. Als die controverses er niet zijn, dan is de vraag om een richtlijn
op dit moment niet nodig. Een ander punt is de beschikbaarheid van wetenschappelijke
gegevens. Wij zeggen: er moeten enige gegevens zijn, om in ieder geval
je oordeel op te kunnen baseren. Van daaruit moet je extrapoleren naar een
zekere mate van
concensus. In elke richtlijn zit nog steeds consensus. Verder moet er
een verwachting zijn dat de richtlijn ook daadwerkelijk een bijdrage levert
aan de verandering
van het beleid. Van tevoren moet je kunnen inschatten of er ook tot consensus
gekomen kan worden. Dit is een heel belangrijke inschatting; is er onder
partijen consensus en ook een wil om te komen tot die consensus, tot samenwerking
en tot
die zorgvuldige procedures? En dat betekent voor alle betrokken partijen
dat ze ook een stukje zullen moeten inleveren, op basis van goede literatuurgegevens,
een goede afweging van de literatuur en een goede afweging van de praktijk.
Het
laatste punt dat hiermee wordt aangehaald is dat als men komt tot een
keuze van dit ontwerp voor een richtlijn, natuurlijk ook zaken als incidentie,
prevalentie,
ziektelast, kostenbeslag en gezondheidswinst een rol spelen.

Een paar belangrijke aspecten uit de definitie van een richtlijn zijn:

Een
richtlijnontwikkeling kent vijf fases. Je
hebt een voorbereidingsfase, een ontwerpfase, een commentaarfase,
een disseminatiefase en
een evaluatiefase. Het
is een cyclisch proces. Je begint met een vraagstuk, dan doorloop
je een aantal stappen en uiteindelijk kom je tot een richtlijn.
Belangrijk is
om je aan het
eind te realiseren dat de richtlijn geïmplementeerd moet worden. Als
dat vergeten wordt is het werk voor niets geweest. Het volgende
aspect is de voorbereidingsfase.
Heel belangrijk is wie de richtlijncommissie voorzit. Het kan
niet genoeg benadrukt worden dat dit een onafhankelijke voorzitter
moet zijn die enigszins boven de
partijen staat en die ook enige betrokkenheid met de materie
heeft. Het moet inhoudelijk ook een goede voorzitter zijn, want
in een traject zullen mensen
afhaken, zullen er politieke discussies ontstaan en er zullen
ook mensen gemotiveerd moeten worden om aan dat proces een bijdrage
te blijven leveren. Later, als de
richtlijn klaar is, moet de voorzitter optreden als een soort
ambassadeur van de onderwerpen van de richtlijn zelf. Het tweede
punt is hoe die richtlijncommissie
evenwichtig en objectief samengesteld wordt. Zijn alle partijen
die bij dat proces betrokken zijn ook daadwerkelijk betrokken
(inclusief de patiënten)?
Vervolgens dient een knelpuntenanalyse uitgevoerd te worden met
aandacht voor waar
de richtlijn nu daadwerkelijk over gaat en wat de belangrijkste
onderwerpen zijn. De richtlijn
moet dus antwoord geven op vraagstukken uit de praktijk. Vervolgens
dient het onderwerp afgebakend te worden en dienen de uitgangsvragen
opgesteld te
worden.

De volgende fase is de ontwerpfase. Dit is het hart van de richtlijnontwikkeling.
In deze fase wordt literatuuronderzoek gedaan, wordt dit literatuuronderzoek
beoordeeld en worden de evidence, de praktijkgegevens en het
patiëntenperspectief
gewogen. Ook wordt de verwachting van de patiënten meegewogen en daaropvolgend
wordt de concepttekst gewogen.

Het zoeken en het beoordelen van de literatuur is belangrijk.
Het is een systematische procedure waarbij het van belang is dat met transparante
criteria gewerkt wordt.
In ieder geval is het noodzakelijk om in de medische literatuur
te duiken,
alvorens je een zoekvraag stelt, zodat in elk geval bekend
is om welke patiëntengroep
het gaat. Andere zaken die van belang zijn, zijn de interventies,
de controles en de uitkomstvariabelen. Deze vier elementen heb je altijd
nodig
om ook goed
in de literatuur te kunnen zoeken. Vervolgens wordt een zorgvuldige
beoordeling uitgevoerd aan de hand van klinisch epidemiologische criteria.
De wetenschappelijke
literatuur wordt een niveau gegeven, zodat ook van buitenaf transparant
is hoe je tot je conclusie gekomen bent.

Het is van belang om evidence-based te werk te gaan. Als je naar
het Engels terug gaat is ‘proof’ bewijs en ‘evidence’ het stelsel aan
gegevens om te komen tot een conclusie. Dus als je het hebt over evidence gaat
het erom dat je al je gegevens bekijkt, daar een conclusie uit trekt en dat je
dat integreert met het praktijk- en patiëntenperspectief. Evidence-based
richtlijnontwikkeling is dan ook de procedure van het systematisch zoeken in
de literatuur, de systematische beoordeling van de literatuur en een nauwkeurige
weging van de praktijkgegevens en de patiëntenverwachtingen. En dat
dient dan ook transparant te worden weergegeven in de richtlijn. Dat is in
essentie wat richtlijnontwikkeling is.

Vervolgens gaat de richtlijn een commentaarronde in, namens de
professionele organisaties. Ook kunnen patiëntenverenigingen heel duidelijk
commentaar leveren, evenals bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Vervolgens
wordt de
richtlijn definitief vastgesteld en wordt deze ook formeel geautoriseerd
door de beroepsverenigingen.
Pas dan heeft de richtlijn ook de kracht van een professionele
standaard.

De volgende fase is dan het verspreiden van de richtlijn op diverse
plekken en het nemen van een implementatiestap. De laatste tijd is er veel
discussie
over
prestatie-indicatoren. Deze indicatoren zijn belangrijk voor
het goed implementeren van de richtlijnen. Het is aan de ene kant dus gericht
op de
extrinsieke motivatie,
druk van buitenaf, aan de andere kant is het ook gericht op een
stukje intrinsieke motivatie. Het blijkt namelijk uit de wetenschappelijke
literatuur
dat een gedragsverandering
van professionals heel goed tot stand kan komen op het moment
dat ze feedback krijgen op hun handelen. En feedback krijgen op het handelen
kan heel
goed aan
de hand van de indicatoren. Natuurlijk is binnen deze richtlijn
ook plaats voor bijscholing en nascholing. Vervolgens is die richtlijn een
tijdje in de
praktijk
en dan wordt gekeken en geëvalueerd hoe de implementatie is verlopen, hoe
het proces van ontwikkeling is verlopen, of er nieuwe gegevens zijn, welk effect
het heeft op de patiëntenzorg en dan begint de hele cyclus weer opnieuw.

Over de status van de richtlijn is behoorlijk wat jurisprudentie beschikbaar.
Soms moet men afwijken van de richtlijn. Je kunt in een richtlijn niet alle klinische
situaties beschrijven, je zult altijd als clinicus moeten blijven denken. De
houder/ eigenaar van de richtlijn is de professionele vereniging. Dus ook de
vergoedingsbeslissing kun je prima baseren op de richtlijn, dat staat namelijk
ook letterlijk in onze wet. In de wet staat dat, wil iemand aanspraak maken op
zorg, er in de kringen van beroepsbeoefenaren goede of gebruikelijke zorg is.
Wat gebruikelijke zorg dan is staat beschreven in de richtlijn.

Dan zijn er nog de juridische aspecten. In toenemende mate is ook hier jurisprudentie
over, er is veel jurisprudentie over mensen die veroordeeld zijn omdat ze zich
niet gehouden hebben aan de richtlijnen. Maar er is ook een geval bekend van
iemand die zich perfect gehouden heeft aan deze richtlijn. Die beriep zich daar
ook op, maar is toch uiteindelijk gerechtelijk veroordeeld. Dan kun je je afvragen
hoe dat nou kan. Deze zaak is uitgebreid beschreven in Medisch Contact. Het kan
het geval zijn als die betreffende persoon de klinische situatie volstrekt verkeerd
heeft ingeschat. Deze persoon had moeten afwijken van de richtlijn. Een richtlijn
beschermt dus, maar kan ook veroordelen, ook al hou je je er aan.

Tot slot nog een paar aandachtspunten bij richtlijnontwikkeling.
Er moet gekomen worden tot een onafhankelijke richtlijnontwikkeling. Met
andere woorden:
als
wij aan richtlijn-ontwikkeling beginnen, vragen wij als CBO ook
alle mensen die in die richtlijncommissie zitten hun belangen te verklaren
door
het invullen
van een formulier. Dit geeft bijvoorbeeld aan: sta ik op de loonlijst
van de farmaceutische industrie of doe ik heel veel onderzoek
voor die industrie? Dat
is een belangrijk aandachtspunt. Je hebt een zekere mate van
onafhankelijkheid nodig om literatuur te interpreteren, want ook literatuur
kun je interpreteren
vanuit je eigen beroepsbelang of vanuit je eigen morele overtuigingen.
Maar je kunt dat ook onafhankelijk doen. Het is erg belangrijk
dat een onafhankelijke ontwikkeling (en het toezicht daarop) op een goede
manier tot stand komt.
Vervolgens
is het ook belangrijk om het patiënten-perspectief in te brengen
Er is een instrument om de kwaliteit van de richtlijnen te beoordelen, dat is
het AGREE-instrument. Voor mensen die aan richtlijnontwikkeling werken is het
van belang dat ze van dit instrument kennis nemen.

Ik dank u voor uw aandacht.