Provita

Provita

admin

Niet gecategoriseerd

Introductie Minisymposium over drugs en verslaving – Dr T. van Laar, voorzitter NAV

1 min read
1185 views
Reacties uitgeschakeld voor Introductie Minisymposium over drugs en verslaving – Dr T. van Laar, voorzitter NAV

    PVH 6e jaargang – 1999 nr. 2, p. 029-029   * * * * *     bezoekers Vandaag is het Meest recente wijziging 12 July, 2015 17:22…

 

 

PVH 6e
jaargang – 1999 nr. 2, p. 029-029

 


* *
* * *

top

 

 
Vandaag is het

Meest recente wijziging
12 July, 2015 17:22

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Introductie Minisymposium over drugs en verslaving – Dr T. van Laar, voorzitter NAV
Niet gecategoriseerd

Ethiek is de basis en geen randvoorwaarde in de arts-patientrelatie – Prof. dr G. Glas

14 min read
1205 views
Reacties uitgeschakeld voor Ethiek is de basis en geen randvoorwaarde in de arts-patientrelatie – Prof. dr G. Glas

    PVH 7e jaargang – 2000 nr. 4, p. 102-105    Ethiek is de basis en geen randvoorwaarde in de arts-patiëntrelatie Prof. dr G. Glas psychiater in het Utrechts…

 

 

PVH 7e
jaargang – 2000 nr. 4, p. 102-105 

 

Ethiek is de basis en geen randvoorwaarde in de arts-patiëntrelatie

Prof. dr G. Glas

psychiater in het Utrechts Medisch Centrum en bijzonder hoogleraar
reformatorische wijsbegeerte aan de Rijksuniversiteit Leiden

Is euthanasie een vorm van medisch handelen of is ze contrair aan het
medisch handelen? Dat is de vraag die de organisatoren van deze dag
ons hebben voorgelegd. Het is een vraag die ons uitnodigt tot een herbezinning
op de aard van de geneeskunde. Mijn bijdrage beweegt zich dan ook in
de richting van een reflectie over de aard van het medisch handelen.

MEDISCH HANDELEN IS MOREEL GELADEN

Het klinkt misschien raar, maar wat vandaag vooral nodig is, is dat
werkers in de praktijk van de gezondheidszorg zich realiseren dat al
het medisch en verpleegkundig handelen moreel geladen is en ingebed
is in praktijken met een morele strekking.
Wat bedoel ik met die uitspraak? Is het niet volstrekt vanzelfsprekend
dat wat dokters en verpleegkundigen doen te maken heeft met ethiek en
moraal, met wat ‘goed’ is voor de patiënt en wat ‘goed’ is in een
algemeen menselijke zin? En is het niet volstrekt vanzelfsprekend dat
medische afwegingen en beslissingen bepaald worden door overwegingen
met een normatieve lading? Het antwoord is: ‘ja’ en ‘nee’.
‘Ja’, want natuurlijk hebben medische en verpleegkundige handelingen
een morele lading. ‘Nee’, omdat met die wetenschap, met dat besef weinig
wordt gedaan. Daar zitten dan weer allerlei kanten aan. Velen hebben
ook het gevoel dat ethische reflectie weinig zin heeft: ze komt te laat,
ze is een doekje voor het bloeden omdat ze legitimeert wat toch wel
zal gebeuren, ze formuleert hoogstens randvoorwaarden voor handelingen
die op zichzelf moreel neutraal zijn en dergelijke. Een ander aspect
is dat de geneeskunde een zeer technisch en toenemend protocollair karakter
krijgt. Dat werkt de illusie van morele neutraliteit van medische handelingen
in de hand. Nog een factor is dat de moraal in de maatschappij als geheel
toenemend een prive-zaak geworden is. Het publieke morele debat is,
ondanks pogingen van Bolkestein en anderen, verschraald; het lijkt geen
rol van betekenis te speien in de maatschappelijke besluitvorming.

ONBEHAGEN MEDISCHE BEROEPSGROEP

Daarmee zijn we bij vandaag. De Organisatoren van dit congres willen
met deze bijeenkomst wel een rol speien in het publieke debat. Als ik
de achtergrond van dit congres op mijn manier nog een keer mag verwoorden,
dan gaat het om de volgende vraag.
Wordt met de nieuwe euthanasiewetgeving niet een juridisch kader geschapen,
waarin het de arts moeilijker wordt gemaakt om ‘nee’ te zeggen tegen
handelingen waarvan hij vindt dat ze contrair zijn aan de geneeskunde?
Met die vraag wordt geappelleerd aan een in de medische beroepsgroep
breed gevoeld onbehagen over euthanasie. Ik ken geen arts die het graag
doet. Het is niet alleen belastend, velen hebben ook het gevoel een
grens te overschrijden, dat wil zeggen een stap te doen die verder gaat
dan uit hoofde van de professie waarvoor men is opgeleid geoorloofd
is. Dat gevoel wordt lang niet altijd geuit, het kan natuurlijk slijten
of op louter conventie berusten. Ik denk dat we het serieus moeten nemen,
omdat het duidt op een morele intuitie. De vraag wordt dan zo: kan de
arts in de nieuwe situatie nog iets met deze morele intuitie, als straks
niet alleen de patiënt en de familie aandringen op euthanasie,
maar ook juridisch en maatschappelijk euthanasie weer een beetje ‘normaler’
is geworden?

Ik denk dat die vraag legitiem is en gehoord moet worden. Er is veel
over te zeggen, anderen zullen dat nog doen. Wat mij bezighoudt, is
nog iets anders. Wie het thema van deze dag op deze wijze op zich in
laat wer ken, ziet het beeld voor zich oprijzen van een beroepsgroep
die zich verweert, van artsen die een dam proberen op te werpen tegen
verwachtingen van de maatschappij die zij niet rechtmatig achten. Het
gaat om professionele identiteit, terreinafbakening, rechtmatige en
niet rechtmatige verwachtingen en claims. Als dat beeld klopt dan moeten
we ons afvragen of dit antagonisme niet een onderliggende samenhang
vertoont, ofwe in de botsing tussen wensen van patiënten en van
de samenleving enerzijds en artsen die zich beroepen op hun professionele
autonomie en identiteit anderzijds, niet te maken hebben met een uitloper
van een veel dieper grijpende ontwikkeling.
Als dat zo is, en ik denk dat dat zo is, dan moeten we de spa toch nog
wat dieper steken. Dan moeten we ons afvragen of het technischer en
vermeend (moreel) neutraler worden van de geneeskunde niet te maken
heeft met het ontstaan van de patiëntenbeweging, met de hele discussie
over rechten van de patiënt en ook met de vraag om euthanasie.
Dan moeten we ons afvragen of er geen samenhang bestaat tussen het morele
pluralisme dat de samenleving als geheel kenmerkt enerzijds en de versmalling
van het ethische debat tot het vaststellen van rechten en juridische
verplichtingen anderzijds. Dan moeten we ons afvragen of de geneeskunde
niet veel meer werk moet maken van de stelling dat ethiek de basis is
voor het geneeskundig handelen.

INDIVIDUELE ZELFBESCHIKKING

Het debat over euthanasie werd in Nederland geopend metJ.H. van de Bergs boekje
Medische macht en medische ethiek, nu zo’n dertigjaar geleden. Het was een aanklacht
tegen een geneeskunde in de greep van de technische beheersing en perfectionering,
een geneeskunde die de grenzen van haar moraal identificeerde met de grenzen
van haar kunnen (‘wat kan, mag’).
Midden jaren zeventig ontwikkelde zich hieruit, naast en tegenover de moraal
van de technische imperatief, de moraal van de individuele zelfbeschikking. Deze
moraal vond maatschappelijk op ruime schaal weerklank, hetgeen zich onder andere
weerspiegelde in de opkomst van de patiëntenbeweging. Deze ontwikkelde zich
aanvankelijk sterk oppositioneel, maar vormde zich in de jaren tachtig om tot
een beweging die een bepaald deelbelang behartigt. Net als eiders ontstond er
een onderhandelingscultuur gebaseerd op het consensusmodel.

WAARDEVRIJE WETENSCHAP

Er zit in deze bewegingen een zekere logica. Ik doel op wat wel wordt genoemd
de dialectiek van de verlichting. Waar gaat het dan over? Ik neem een aanloopje
via de filosoof Immanuel Kant.
Deze realiseerde zich dat de op de principes van ratio en empirie gegrondveste
natuurwetenschap een potentiële bedreiging vormt voor de menselijke vrijheid.
Wetenschap geeft de mens macht, maar die macht kan ook een bedreiging vormen.
Om die reden stelde hij dat het domein van de menselijke vrijheid aan haar eigen
principes beantwoordt en dat kennis van de natuur op dit domein niet van toepassing
is. Deze scheiding van terreinen in een rijk van de natuur en een rijk van de
vrijheid, met elk hun eigen principes, heeft diepe voren getrokken in de akker
van het westerse denken. Feiten werden voortaan gescheiden van normen, ‘is’ van
‘ought’, wetenschap van ethiek, natuurwetenschap van geesteswetenschap.
Wel was er het verbindende principe van de menselijke rede, het theoretisch denken.
Deze laatste lag zowel ten grondslag aan de natuurwetenschap als aan de moraal.
De rede werd geacht het duister van de empirie te doorlichten (natuur). Tegelij
k definiiëert ze het hoogste in de mens, het vermogen tot redelijke zelfbepaling,
los van ledere be’i’nvioeding door instanties van buiten, of dit nu de krachten
van de natuur zij n of de gevestigde moraal. In feite werden hier de kiemen gezaaid
van een tweespalt waar we vandaag nog steeds mee te maken hebben. Die tweespalt
bestaat hierin dat er op basis van veronderstelde autonomie van de menselijke
rede twee bewegingen ontstaan die in hun ontwikkeling een tegengestelde tendens
vertonen. Aan de ene kant een enorme expansie van wetenschap en techniek, die
qualitate qua in het teken staan van het beheersen (en dus in potentie een vrijheidsbedreigende
betekenis heeft) en aan de andere kant een beweging die nadruk legt op de vrijheid
van het individu, in casu het recht op individuele redelijke zelfbepaling. De
moraal komt daarbij aan de kant van het individu te liggen. Wetenschap wordt
waardevrij, maatschappelijk rest ons de minimummoraal.

AUTONOMIE VAN HET RATIONELE DENKEN

Dat dit antagonisme iets onoplosbaars heeft, komt omdat de veronderstelde autonomie
van het rationele denken niet vanaf het begin werd gerelative erd. De wetenschap
beschikte niet over een innerlijke normering die haar voor grensoverschrij dingen
kon behoeden. Normeringen van buitenaf werden als ongewenste inbreuk op de vrijheid
van onderzoek beschouwd. Het beheersen zelf werd de hoogste waarde. Aan de andere
kant vormde de veronderstelde autonomie van het rationele denken ook de grondslag
voor het ideaal van redelijke zelfbepaling. De individuele zelfontplooiing bestond
uit een vrij-zijn van beheersing door krachten van buiten.

Dat is niet alleen studeerkamergeleerdheid, wat het zeker ook is, maar het is
tevens een realiteit van ledere dag.
Stel, een patiënt ligt in coma na een
verkeersongeval. De partner begin na een week aan te dringen op staken van de
behandeling en zo nodig op toepassen van euthanasie. Zij beroept zich op een
mondelinge wilsverklaring van de partner. De artsen beroepen zich op de aanvankelijk
nog reele kans dat betrokkene uit zijn coma ontwaakt en op het feit dat de prognose
met betrekking tot de eindtoestand nog onzeker is. Met het verstrijken van de
tijd slinken evenwel de kansen op ontwaken. De vrouw is wanhopig en woedend.
Zij beroept zich op het zelfbeschikkingsrecht van haar man. Na drie weken zegt
de arts, en daar gaat het me hier vooral om: 7fe kan de behandeling niet staken.
Ik moet handelen zoals ik doe, want mijn wetenschap leert mij dat er nog een
kans is, zij het een heel kleine, dat uw man weer hij bewustzijn komt.’

Ik noem dit voorbeeld, omdat het een aantal zaken illustreert. In de eerste plaats
staat medisch kunnen hier tegenover individuele zelfbepaling. Kants boedelscheiding
is niet theoretisch, maar alledaagse realiteit. Wat technisch en naar de maatstaven
van de wetenschap mogelijk is, fungeert in de argumentatie van de arts als een
imperatief.Ten onrechte wordt de suggestie gewekt dat deze imperatief los staat
van de moraal. In de tweede plaats ontwijkt de arts het gesprek over betekenis
en zin. Hij doet of medisch kennen en kunnen een veilig eiland is waarop hij
zich kan terugtrekken. Dit kennen en kunnen gaat zeit als moreel argument fungeren,
zij het verzwegen en impliciet. Kants boedelscheiding fungeert hier als een effectieve
fictie. Ze is een fictie omdat ook in het professionele handelen morele vragen
niet ontweken kunnen worden. Ze is effectief omdat artsen zich er wel naar gedragen,
dat wil zeggen doen alsof die fictie werkelijk heid is. In de betreffende situatie
stell de arts zich op als dienaar van een waardevrij e wetenschap en een daarop
gebaseerde kunde. In feite evenwel verkeert hij in een positie waarin zijn wetenschap
en kunde dienaar zijn van zijn morele verantwoordelijkheid als medicus.Ten slotte
maakt de casus begrijpelijk waarom patiënten en hun familie vaak zo boos
of angstig worden: het ontwijken van verantwoordelijkheid wordt aangevoeld, verantwoordelijkheid
laat zich niet ontkennen.

Veel artsen voelen een innerlijke weerstand tegen een ‘U vraagt, wij draaien’
geneeskunde. Zij beschikken evenwel niet over het denkinstrumentarium om het
moreel eigene van hun professie duidelijk te formuleren. Dat maakt de huidige
discussie over professionele autonomie belangrijk, maar ook ietwat riskant, wanneer
de morele dimensie alsnog wordt overgeslagen.

MORAAL UIT DE PUBLIEKE SFEER VERDREVEN

Er zit ook nog een andere kant aan deze problematiek. De verborgen tendens tot
verdrijving van moraal en zinvinding uit de publieke sfeer heeft gevolgen voor
de omgang met onmacht, lijden en dood. In een wereld van cijfermatig berekenbare
risico’s worden lijden en dood tot object van het maakbaarheidsdenken.Tegelijkertijd
worden ze in de prive-sfeer ‘pieces de resistances’ voor de individuele zelfverwerkelijking.Waar
evenwel de individuele zelfverwerkelijking faalt, wordt al snel de arts ingeroepen.
Deze is immers, zeker in de nieuwe situatie, door de maatschappij gelegitimeerd
om op te treden als sieutelbewaarder van de medicijnkast.
We zien hier opnieuw een ambivalentie die voortvioeit uit de boven beschreven
tweespalt: vanuit de optiek van de patiënt fungeert de arts als Instrument
in de individuele zelfverwerkelijking; vanuit de optiek van de maatschappij wordt
de arts een door wetgeving geruggensteunde functionaris die er toe bijdraagt
dat lijden en onmacht als maatschappelijke realiteiten anoniem blijven en uit
de publieke sfeer verdwijnen. De individualisering van het stervensproces gaat
met andere woorden gepaard met een maatschappelijke anonimisering. Ik realiseer
me dat er allerlei tegenbewegingen zijn, zoals de ontwikkeling van terminale
thuiszorg en de hospicebeweging. Maar het feit dat het hier gaat om tegenbewegingen
onderstreept het algemene patroon.

Ik erken dat dit grote woorden zijn, waarmee je in individuele situaties niet
altijd uit de voeten kunt.Toch mag deze veelgehoorde tegenwerping er niet toe
leiden dat de maatschappelijke dimensie van het euthanasievraagstuk uit beeld
verdwijnt. Private en publieke moraal lopen veel meer door elkaar dan we geneigd
zijn te denken. Doodswensen, hoewel vaak gebracht als voortvioeiend uit overwegingen
die strikt prive zijn, hebben veel meer met maatschappelijke omstandigheden te
maken dan betrokkenen geneigd zijn te erkennen. Eenzaamheid, gebrek aan verzorging
en vriendelijke bejegening, angst en schaamte over dreigende afhankelijkheid
kunnen belangrijke bronnen zijn voor de euthanasievraag. Artsen lopen momenteel
het gevaar opgezadeld te worden met een oneigenlijke taak: het individueel oplossen
van problematiek die mede van maatschappelijke aard is.

MAAKBARE DOOD

Er is nog een andere ambivalentie. Die komt tot uitdrukking in de gedachte van
de maakbare dood. Zonder in een apocalyptische voorstelling van zaken te willen
vervallen, kan toch wel worden gezegd dat het activisme waarmee wij onze idealen
van gezondheid en vitaliteit nastreven, op gespannen voet staat met de realiteit
van lijden, onmacht en dood. Euthanasie en hulp bij zelfdoding kunnen pogingen
zijn om aan die realiteit te ontsnappen. Het illusoire van die pogingen bestaat
hierin dat lijden, onmacht en dood worden omgeven door een schijn van beheersbaarheid.
Medelijden kan de blik van de arts hier vertroebelen. Ze kan er voor zorgen dat
de onmacht in plaats van haar onder ogen te zien op quasirituele of magische
wijze wordt opgeheven. Onmacht leidt tot afhankelijkheid. Afhankelijkheid dient
niet in de eerste plaats op medelijden te appelleren – medelijden leidt gemakkelijk
tot wederzijdse afhankelijkheid en een regressieve spiraal – maar op betoon van
verantwoordelijkheid vanuit een eigen positie.

CONCLUSIE

Geneeskunde is in mijn optiek een normatieve praktijk. Ethiek is de basis van
haar handelen. Ze omvat meer dan het technisch-instrumenteel toepassen van wetenschappelijke
inzichten. Geneeskundig handelen is het antwoord op een appel met een ten diepste
morele betekenis. Die morele betekenis krijgt gestalte in deugden als weldoen,
zorgzaamheid, barmhartigheid, belangeloze dienstverlening, betrouwbaarheid, respect
en integriteit. Deze deugden vormen een intrinsiek onderdeel van wat de medische
professie tot een professie maakt.Vanuit deze deugden worden de doelen van het
medisch handelen gekwalificeerd. Levensverlenging is geen doel op zich, maar
een doel in relatie tot zorg en barmhartigheid. Het gaat in ons vak om verlichting
en opheffing van lijden en om voorkomen van een voortijdige dood.

Ter afsluiting nog een enkel woord over de nieuwe wetgeving. Ik beperk me hier
tot twee punten die ik alleen in de vorm van een vraag naar voren kan brengen.
Is er niet veel voor te zeggen om de toetsingscommissies vooraf te laten toetsen?
Het gaat in het nieuwe wetsvoorstel om vergroting van de openheid. Die openheid
wordt alleen maar gediend door vooraf te toetsen. Moet er niet nog eens heel
goed worden nagedacht over de status van de schriftelijke wilsverklaring. De
gedachten hierover zijn sterk door juridische overwegingen bepaald. Zou niet
ook vanuit een filosofische, sociaalemotionele en ook empirische optiek naar
de schriftelijke wilsverklaring moeten worden gekeken?

(Bovenstaande lezing is gehouden op het congres Euthanasie: contrair aan medisch
handelen…’) .



* *
* * *

top

 

 
Vandaag is het

Meest recente wijziging
12 July, 2015 5:27

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Ethiek is de basis en geen randvoorwaarde in de arts-patientrelatie – Prof. dr G. Glas
Niet gecategoriseerd

Eerste Jaarverslag regionale toetsingscommissies euthanasie (betreft periode 1 nov. 1998 – 31 dec. 1999)

11 min read
1145 views
Reacties uitgeschakeld voor Eerste Jaarverslag regionale toetsingscommissies euthanasie (betreft periode 1 nov. 1998 – 31 dec. 1999)

    PVH 7e jaargang – 2000 nr. 3, p. 89-91    KRONIEK EERSTE JAARVERSLAG REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIES EUTHANASIE (auteur niet vermeld) De vijf regionale toetsingscommissies euthanasie hebben op 9 mei…

 

 

PVH 7e
jaargang – 2000 nr. 3, p. 89-91 

 

KRONIEK

EERSTE
JAARVERSLAG REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIES EUTHANASIE

(auteur niet vermeld)

De
vijf regionale toetsingscommissies euthanasie hebben op 9 mei in
Den Haag hun eerste jaarverslag aangeboden aan de ministers van VWS
en Justitie. Dit eerste jaarverslag heeft betrekking op de periode
vanaf de instelling van de commissies per 1 november 1998 tot en
met december 1999. In deze periode zijn in totaal 2565 meldingen
(van euthanasie en hulp bij zelfdoding) door de toetsingscommissies
ontvangen, waarvan 2216 in het afgelopen kalenderjaar. In bijna alle
gevallen hebben de toetsingscommissies geoordeeld dat de betrokken
arts zorgvuldig heeft gehandeld. Door de multidisciplinaire samenstelling
van de commissies is de toetsing thans meer op de medische beroepsuitoefening
toegesneden. De toetsingscommissie bestaat uit een jurist/voorzitter,
een arts en een ethicus. Is de toetsingscommissie van oordeel dat
de arts zorgvuldig heeft gehandeld, dan geldt dit als een zwaarwegend
advies aan het Openbaar Ministerie om niet tot vervolging van de
arts over te gaan.

De wetgever beoogt met deze nieuwe toetsingsregeling artsen te stimuleren
verantwoording af te leggen over hun levensbeëindigend handelen
en de kwaliteit van dit handelen te bewaken en verder te bevorderen.
In de afgelopen periode hebben de toetsingscommissies veelvuldig
feedback gegeven aan de meldende artsen in het kader van de kwaliteitsbewaking
van het medisch professioneel handelen bij euthanasie. Belangrijk,
zo stellen de commissies, is deze kwaliteitsborging achteraf. Een
andere verbetering is, dat deze nieuwe toetsingsprocedure aan een
termijn is gebonden zodat artsen niet maandenlang meer in onzekerheid
verkeren.
Het jaarverslag geeft inzicht in de euthanasiepraktijk vandaag de
dag in ons land. Zo blijkt onder meer dat ruim 90% van de patiënten
aan een vorm van kanker leden. In 1999 vond in 1842 gevallen de levensbeëindiging
thuis plaats, in 275 gevallen in een ziekenhuis, in 82 gevallen in
een verpleeg-/verzorgingshuis en in 18 gevallen elders (bijvoorbeeld
in een hospice).

De commissies achtten zich in bijna alle gevallen bevoegd om de zaak
te beoordelen en kwamen in bijna alle gevallen tot het oordeel dat
de arts zorgvuldig gehandeld had. De regionale toetsingscommissie
in Groningen oordeelde in het eerste kwartaal van 1999 in drie gevallen
op strikt formele gronden dat de meldend arts onzorgvuldig had gehandeld.
In deze gevallen was de commissie van oordeel dat de vereiste onafhankelijkheid
van de consultatie onvoldoende was. De aandacht van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg is voor deze gevallen gevraagd en met de
betreffende artsen is door de commissie gesproken.
Later is in soortgelijke gevallen door de commissie Groningen het
oordeel zorgvuldig uitgesproken en zijn deze zaken onder de aandacht
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gebracht.
De gemiddelde tijd tussen ontvangst van de melding en verzending
van het oordeel van de commissie was 25 dagen. In ruim 200 zaken
werd nadere informatie ingewonnen. Dit gebeurde meestal schriftelijk.
In een aantal gevallen belde de arts van de commissie de meldend
arts. In een enkel geval werd de arts uitgenodigd voor een gesprek.
In de meeste van deze zaken betekende dit dat de termijn van 6 weken
niet werd gehaald en werd gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot
uitstel van maximaal 6 weken.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
De commissies moeten het uitzichtloos en ondraaglijk lijden toetsen aan de hand
van de ingestuurde verslaglegging van arts en consulent, soms aangevuld met andere
stukken of op verzoek van de commissie met nadere schriftelijke of mondelinge
toelichtingen. Omdat de vaststelling van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden
vaak het moeilijkste en een zeer wezenlijk onderdeel van de toetsing is, is een
duidelijke omschrijving van het lijden in het modelverslag van de arts noodzakelijk.
Op dit moment is de verslaglegging van de arts soms te beperkt. De commissies
hebben er begrip voor dat artsen na een belastende euthanasieprocedure niet zitten
te wachten op het (uitvoerig) invullen van een vragenformulier. Natuurlijk zijn
er gradaties in, de mate van volledigheid en duidelijkheid van de antwoorden
op het gebruikte formulier. De commissies leggen niet op elke slak zout. Maar
rijzen er wezenlijke vragen over de uitzichtloosheid of ondraaglijkheid van het
lijden, dan vraagt de commissie nadere informatie. Deze was steeds toereikend,
zij het dat de commissies er in enkele gevallen niet aan ontkwamen de arts voor
een toelichtend gesprek uit te nodigen. Om te kunnen bepalen of sprake was van
een reëel behandelingsalternatief werden door de commissies regelmatig vragen
gesteld. Een behandelingsalternatief is reëel als er binnen afzienbare termijn
naar heersend medisch inzicht, bij adequate behandeling, zicht is op verbetering
en er een redelijke verhouding is tussen de te verwachten resultaten en de belasting
van de behandeling voor de patiënt. Wat telt is alleen
of er op het moment dat de beslissing tot euthanasie valt, zo’n reëel
alternatief aanwezig is, niet of het tijdens het ziekteverloop op enig moment
aanwezig geweest is. De artsen gaven niet altijd voldoende aan, of er alternatieven
ter verlichting van het lijden waren.

Artsen omschreven vaak summier waarom het lijden van de patiënt ondraaglijk
was, zodat het voor de commissies soms moeilijk was vast te stellen of de arts
in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden.
Indien het ondraaglijk lijden niet uit de overige stukken zoals het consultatieverslag
of het patiëntenjournaal kon worden vastgesteld, werd de arts verzocht om
te verhelderen waaruit het lijden van de patiënt bestond en hoe dit lijden
door de patiënt werd ervaren. Hierbij was meestal sprake van evidente somatische
klachten als pijn, misselijkheid, benauwdheid en verlies van functies. Daarnaast
werden verlies van zelfstandigheid, verdere verergering van de situatie, ontluistering
en de wens van een menswaardige dood als elementen genoemd die (mede) de ondraaglijkheid
van het lijden bepaalden.

Vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek
In vrijwel alle gevallen was er een schriftelijke wilsverklaring aanwezig, een
enkele maal zelfs een notariële. In de gevallen dat geen schriftelijke wilsverklaring
aanwezig was, is steeds uit het overige materiaal voldoende van een verzoek gebleken.
Soms was de situatie van dien aard dat betrokkene zich nog wel mondeling kon
uiten, maar niet meer kon schrijven. Meestal bleek uit andere documenten dat
sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek. De wisverklaringen
werden in allerlei varianten aangeleverd. Veelal zelf geschreven en een enkele
keer ingesproken op een cassettebandje of een videoband.
Over het algemeen zat er geruime tijd tussen het verzoek en de uitvoering van
de euthanasie, terwijl het verzoek tussentijds één of meermalen
werd herhaald. Vrijwel altijd was familie betrokken bij de gesprekken over euthanasie.
Geen enkel verzoek werd onder druk van anderen geuit, voorzover de commissies
dat konden onderzoeken; dit is bij uitstek een marginale toets.

Consultatie
De consultatie door een tweede onafhankelijke arts is in beginsel een zorgvuldigheidsvoorwaarde
voordat tot uitvoering van euthanasie kan worden overgegaan.
Op het punt van de consultatie deden zich de volgende vraag- en knelpunten voor:
– de verslaglegging van de consulent;
– het tijdstip van de consultatie;
– de vraag naar de onafhankelijkheid van de consulent.

In nagenoeg alle gevallen was een collega geconsulteerd. Huisartsen vroegen bijna
steeds een collega-huisarts in consult, specialisten in de regel één
of meer collega specialist(en) in hetzelfde ziekenhuis. In enkele gevallen werd
(tevens) een psychiater of psycholoog gevraagd. Dit gebeurde om te onderzoeken
in hoeverre de patiënt wilsbekwaam was en of mogelijk sprake was van een
psychische stoornis.

De commissies constateerden dat de kwaliteit van de verslagen van de consulenten
zeer uiteenlopend was. Een minderheid gaf gemotiveerd antwoord op de vraag of
aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. In veel gevallen kon dit met meer of
minder moeite erin worden gelezen. Een niet gering aantal van de consultatieverslagen
bevatte evenwel te weinig informatie — tweeregelige briefjes waren geen
uitzondering —of miste een conclusie, zodat de consulent om nadere toelichting
werd gevraagd (waarvan de euthanaserend arts natuurlijk in kennis werd gesteld).
De consultatieverslagen van verpleeghuisartsen vielen in positieve zin op, die
uit de ziekenhuizen in uitgesproken negatieve zin.

Laatstbedoelde verslagen werden bijna altijd aangeleverd als enkele summiere — vaak
moeilijk leesbare —aantekeningen in het medisch dossier. Ze hielden vaak
alleen maar een herhaling in van de beschrijving van het ziektebeeld met de opmerking
dat de consulent akkoord kon gaan met de gewenste euthanasie.
De commissies zagen in een aantal gevallen dat de consultatie geruime tijd voor
de euthanasie plaatsvond en de consulent op dat moment nog niet tot een positief
eindoordeel was gekomen (bijvoorbeeld omdat het verzoek nog te conditioneel was
of het lijden nog niet ‘erg genoeg’). Na een verslechtering van de
toestand van de patiënt werd dan euthanasie toegepast zonder een tweede
consult. Deze, overigens zeldzame, gevallen deden zich in verschillende varianten
voor. De betrokken commissies oordeelden op grond van de overige gegevens dat
de euthanasie zorgvuldig was uitgevoerd, maar tekenden wel aan dat een tweede
consult gewenst zou zijn geweest.

Het is noodzakelijk dat de consulent onafhankelijk is, zowel ten opzichte van
zijn collega als ten opzichte van de patiënt. Overeenkomstig de richtlijnen
van de KNMG dient de consulent niet afkomstig te zijn uit de maatschap of waarneemgroep
van de arts. Een medebehandelaar mist uiteraard ook de vereiste onafhankelijkheid.
Wel voldoende onafhankelijk is de consultatie door een niet tot dezelfde maatschap
behorende collega uit hetzelfde ziekenhuis. Bij de consultatie van huisartsen
werd vaak vermeld dat de consulent afkomstig was uit een waarneemgroep of huisartsengroep.
Niet altijd was duidelijk of leden van eenzelfde huisartsengroep ook tot dezelfde
waarneemgroep behoorden. De commissies hebben afgesproken dat, indien expliciet
wordt vermeld dat de consultatie werd verricht door een collega uit de waarneemgroep,
in het oordeel wordt opgemerkt dat het de voorkeur heeft dat de consulent niet
tot de waarneemgroep behoort. Waar het om gaat is dat de consulent werkelijk
onafhankelijk is. De commissies hebben veel navraag moeten doen om dit te onderzoeken.
Een enkele maal bleken niet alleen de meldend arts en de consulent, maar ook
de lijkschouwer tot dezelfde maatschap of waarneemgroep te behoren. Voor deze
ongewenste situatie is de aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gevraagd.
Niet alleen in acute noodsituaties is het soms moeilijk een onafhankelijk consulent
te laten optreden, ook in dunbevolkte gebieden ontstaan in dit opzicht nog wel
eens problemen.

Uitvoering
In verreweg de meeste gevallen is sprake van euthanasie en niet van hulp bij
zelfdoding. Wellicht is een reden hiervoor dat patiënten niet meer in staat
zijn een drankje tot zich te nemen waardoor uiteindelijk toch tot euthanasie
moet worden overgegaan. Veelal worden methodes gebruikt zoals omschreven in de
richtlijnen van de KNMP. In bijna alle gevallen hebben de meldende artsen van
te voren overleg gehad met apothekers of anesthesisten over de te gebruiken euthanatica.
Daar waar geen gebruik werd gemaakt van de geadviseerde middelen, zonden de commissies
die richtlijnen naar de arts. In enkele gevallen werden te lage of juist zeer
hoge doseringen gebruikt. Ook dan ontvingen de artsen informatie.
Bijna altijd zijn familieleden of andere naasten bij de uitvoering aanwezig.
In bijna alle gevallen van hulp bij zelfdoding was de arts aanwezig om indien
nodig (wanneer het middel werd uitgebraakt of wanneer niet snel genoeg de dood
intrad) alsnog een euthanaticum toe te dienen. In de enkele gevallen waarbij
de arts niet aanwezig was waren wel afspraken gemaakt over het tijdstip van inname
en de bereikbaarheid van de arts. Gezien de richtlijnen van de KNMG zijn de commissies
van mening, dat het de voorkeur verdient, dat de arts zich in de directe omgeving
van de patiënt bevindt.

(bron: NJB 19 mei 2000, afl.20, p.1046-1048)


* *
* * *

top

 

 
Vandaag is het

Meest recente wijziging
12 July, 2015 5:23

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Eerste Jaarverslag regionale toetsingscommissies euthanasie (betreft periode 1 nov. 1998 – 31 dec. 1999)
Geen categorie

Kamerbrief en antwoord Van der Staaij en Dik Faber over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2847)

1 min read
1177 views
Reacties uitgeschakeld voor Kamerbrief en antwoord Van der Staaij en Dik Faber over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2847)

Klik op de link Kamerbrief en antwoord Van der Staaij en Dik Faber over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2487) om naar het PDF-document te gaan.

Klik op de link Kamerbrief en antwoord Van der Staaij en Dik Faber over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2487) om naar het PDF-document te gaan.

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Kamerbrief en antwoord Van der Staaij en Dik Faber over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2847)
Geen categorie

Kamerbrief en antwoord Arib over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2841)

1 min read
1232 views
Reacties uitgeschakeld voor Kamerbrief en antwoord Arib over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2841)

Klik op de link Kamerbrief en antwoord Arib over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2841) om naar het PDF-document te gaan.

Klik op de link Kamerbrief en antwoord Arib over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2841) om naar het PDF-document te gaan.

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Kamerbrief en antwoord Arib over levensbeëindiging bij pasgeborenen (nummer 2841)
Niet gecategoriseerd

‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante Fiom- Ellen Giepmans en Lia Miltenburgt

9 min read
1425 views
Reacties uitgeschakeld voor ‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante Fiom- Ellen Giepmans en Lia Miltenburgt

      PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 007-009‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante FiomEllen Giepmans en Lia MiltenburgSymposium ‘Artsen en abortus’, Utrecht, 3 februari…

 

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p.
007-009‘Psychosociale
begeleiding voor en na abortus’,
Stichting Ambulante FiomEllen Giepmans en Lia MiltenburgSymposium ‘Artsen en abortus’, Utrecht, 3 februari
2007

Dames en heren, goede morgen,

Mijn naam is Lia Miltenburg en ik ben bij de Stichting
Ambulante Fiom werkzaam als maatschappelijk werker. Ik ga
U iets vertellen over psychosociale begeleiding bij
onbedoelde zwangerschap en over de begeleiding na een
abortus bij de Fiom. Bovendien wil ik kort iets zeggen
over de visie van de Fiom op de ontwikkeling van een
multidisciplinaire richtlijn, maar eerst stel ik graag
onze organisatie aan u voor.

De Stichting Ambulante Fiom (Fiom) is een landelijke
organisatie met een landelijk bureau in ’s-Hertogenbosch
en negen vestigingen in het land. Daarnaast zijn er vier
onafhankelijke grootstedelijke bureaus in Amsterdam,
Utrecht, Den Haag en Rotterdam. Samen bieden we al meer
dan 75 jaar lang op verschillende manieren gerichte
ondersteuning bij:
– het voorkomen van een onbedoelde zwangerschap
– de gevolgen van een onbedoelde zwangerschap: zoals
abortus, zelf opvoeden van het kind, een voornemen tot
afstand doen ter adoptie, of vormen van
pleeggezinplaatsingen
– zwangerschapsverlies of het uitblijven van een gewenste
zwangerschap
– nazorg adoptie en (internationale) zoekacties naar
familieleden.

De Fiom biedt, naast de hulpverlening aan haar
cliënten, hulp aan alle mensen die voor de
betreffende cliënt belangrijk zijn; vrouwen, (ex)
partners, mannen en eventueel ouders die invloed hebben
op een beslissing bij tiener- en
adolescentenzwangerschappen.

 

Het
aanbod van de Fiom bestaat uit:

besluitvormingsgesprekken
–
 nazorg
verwerkingsbijeenkomsten; individueel, systeem
en in groepsvorm.

 

Uitgangspunten hierbij zijn dat:

–
de
zelfbeschikking van de vrouw centraal
staat;
–
abortus,
afstand doen ter adoptie, een
pleeggezinplaatsing of het kind zelf opvoeden
voor de Fiom in principe gelijkwaardige opties
zijn;
–
de
hulpverlener een open houding heeft en geen
vooringenomen standpunt inneemt naar de
hierboven genoemde mogelijkheden (dit is iets
anders dan een mening hebben);
–
de
hulpverlener aansluit bij de fase/het proces
waarin de vrouw (en haar partner/ verwekker)
zich bevindt.


Om u de Fiom te helpen plaatsen in het veld rondom
vrouwen die onbedoeld zwanger zijn, wil ik u een
overzicht geven van momenten waarop vrouwen en mannen
psychosociale en medische hulp kunnen zoeken.

Als U naar het plaatje kijkt, ziet U dat er verschillende
momenten zijn waarop de vrouw/ man met verschillende
hulpverleners in contact kan/kunnen komen. Huisartsen
bijvoorbeeld krijgen vrouwen in de spreekkamer die zelf
soms nog niet weten dat zij zwanger zijn, maar zich
melden met bepaalde klachten. Of zij zien vrouwen die hun
besluit voor een abortus al genomen hebben en willen
weten hoe ze nu verder moeten handelen.

Bij
de Fiom komen alleen dié vrouwen en mannen die
verwezen worden of hulp zoeken bij hun besluitvorming
en/of verwerking.Verwijzen
naar de FiomU kunt mensen naar een Fiom-bureau in het land verwijzen
zonder dat zij een verwijsbrief nodig hebben. Ook kunt u
hen, maar dan alleen voor informatie, verwijzen naar de
website (http://www.fiom.nl)
De site geeft een goed overzicht van het aanbod van de Fiom. De cliënt
kan dan eventueel na het bezoeken van de site op eigen initiatief
telefonisch een afspraak maken.Binnen twee dagen wordt hen een besluitvormingsgesprek
aangeboden. Bij het maken van de afspraak zal zowel de
vrouw als de man worden uitgenodigd. Het is natuurlijk
ook mogelijk om apart te komen. De gesprekken zijn gratis
en worden op maat aangeboden. Als blijkt dat er behoefte
is aan meer dan één gesprek, kunnen meer
afspraken volgen. Een afspraak duurt gemiddeld vijf
kwartier.

Het doel van de gesprekken is dat vrouwen, wanneer zij
onbedoeld zwanger zijn, eventueel samen met hun partner,
tot een voor zichzelf verantwoord besluit komen.
Veelal hebben mensen zelf al veel gedacht en gesproken.
Belangrijk is om datgene te bespreken wat men bewust of
onbewust niet hardop mag of durft te zeggen, op tafel te
krijgen.

Dit doen we in gesprek met de vrouw en de man, soms met
hen apart,

door
te vragen naar:

–
De
oorzaak van de zwangerschap: vaak wordt genoemd:
het idee dat je van een keer
onveilig vrijen niet zwanger wordt;
–
het
anticonceptie gebruik;
–
de
duur van de zwangerschap;
–
een
mogelijke relatie: is de (ex)partner/verwekker
op de hoogte en zo ja: wat vindt hij er
van;
–
hoe
de vrouw de zwangerschap ervaart;
–
psychosociale
hulpverleningsgeschiedenis;
–
en
indien nodig: wordt er informatie gegeven over
wat er technisch gezien gebeurt bij een
abortusingreep.
door
te helpen met:

–
het
ordenen van gevoelens en gedachten:
–
gevoelens
zoals verdriet, onmacht, paniek;
–
gedachten
zoals wat de omgeving zal vinden van het feit
dat ik zwanger ben of van de beslissing die ik
neem.
door informatie te geven over en het onderzoeken van
de mogelijkheden:
–
zwangerschap
uitdragen of afbreken;
–
het
kind zelf opvoeden;
–
afstaan
ter adoptie;
–
of
een vorm van alternatieve opvoedmogelijkheden zoals
een pleegplaatsing.
door te bespreken:
–
hoe
iemand in andere gevallen keuzes maakt.
–
hoe
gaat een stel ermee om wanneer zij samen een
besluit moeten nemen, maar van mening
verschillen?
–
wie
is er uit de omgeving op de hoogte, wat zijn de
reacties?
Wat we ook doen, is nagaan wat de betekenis van een
bepaalde optie voor de vrouw (en haar omgeving) is
(ethische waarden, eigen vooroordelen).Door het in kaart te brengen van consequenties
die een bepaalde keuze met zich meebrengen: waar ziet
de vrouw (man) mogelijk problemen en hoe kan ze daar haar
verantwoordelijk voor nemen? Bijvoorbeeld met betrekking
tot de omgeving of zichzelf, het wel/niet hebben van een
geschikt huis, werk, opleiding of financiën.
Bijzondere aandacht
Aspecten die binnen de Fiom-hulpverlening bijzondere
aandacht krijgen, zijn onder andere:

–
besluitvorming
door minderjarigen
–
herhaalde
abortus
–
gevaar
(eerwraak, seksueel misbruik)
–
zwangerschapsafbreking
na prenataal onderzoek (het gaat vaak om een
gewenste zwangerschap)
–
besluitvorming
bij gevorderde zwangerschappen
De ervaring leert dat de meeste beslissingen niet worden
genomen op basis van omstandigheden, maar gebaseerd op
een combinatie van:

–
hoe
zijn mijn/onze omstandigheden;
–
wat
is de betekenis van deze zwangerschap;
–
wat
heb ik, we, te bieden en
–
hoe
kan ik op een voor mij/voor ons, verantwoorde
manier verder met het leven als ik keuze A of
als ik Keuze B maak?
Verwerking
Vrouwen die een abortus hebben ondergaan en na kortere of
langere tijd psychische of lichamelijke klachten
ondervinden, kunnen voor individuele en/of systeem
begeleiding bij de Fiom terecht. Ook biedt de Fiom een
aantal keer per jaar groepsbijeenkomsten aan in de vorm
van twee themadagen. Hier kunnen per keer maximaal tien
vrouwen aan deelnemen. De meerwaarde van deze
groepshulpverlening is dat door herkenning en erkenning
vrouwen steun aan elkaar hebben.De rode draad van de hulpverlening is dat de
vrouwen:

–
vrede
leren hebben met de beslissing die zij genomen
hebben;
–
leren
verantwoordelijkheid te nemen voor hun
beslissing; en
–
leren
om te gaan met de consequenties voor het leven
van nu.
Onderwerpen die in verschillende werkvormen aan de
orde komen, zijn:

–
schuld,
schuldgevoel, schaamte, spijt;
–
wat
zijn de klachten (bijv. depressie), negatieve
gevolgen;
–
negatieve
overtuigingen als gevolg van de keuze voor
abortus;
–
de
relatie, toen en nu;
–
contact
met omgeving;
–
levensvisie
en geloofsovertuiging;
–
afscheid
en rouwverwerking.
Van vrouwen die zich bij de Fiom melden in verband met
klachten of problemen naar aanleiding van de abortus,
horen we vaak:

–
dat
ze hun beslissing uit handen hebben gegeven en
zich hebben laten leiden door anderen, door
paniek of de tijdsdruk.
–
Dat
vrouwen hebben gekozen voor een abortus omdat ze
hun partner niet wilden verliezen. Meestal werd
de relatie later toch verbroken.
–
Dat
wanneer vrouwen klachten hebben, het lang niet
altijd wil zeggen dat zij ook spijt hebben van
hun beslissing.
Uit evaluaties blijkt dat verwerking heel goed mogelijk
is.Ik heb zojuist geschetst hoe de Fiom invulling geeft aan
de begeleiding van vrouwen die onbedoeld zwanger zijn
geraakt en die twijfelen over het al dan niet uitdragen
van die zwangerschap. Ook ben ik kort ingegaan op onze
hulpverlening bij verwerkingsproblematiek. In alle
gevallen is het van belang om aan te sluiten bij de fase
of het proces waarin de vrouw zich bevindt. Alleen zo kan
adequate hulp geboden worden.Richtlijn
Ook in de te ontwikkelen richtlijn moet het
besluitvormings- en/of verwerkingsproces van de vrouw
centraal staan: op welke momenten past welke hulp,
geboden door welke hulpverlener? Het hele veld rondom
vrouwen die onbedoeld zwanger zijn geraakt heeft hier
naar onze mening een verantwoordelijkheid in.
De Fiom pleit er dan ook voor om met elkaar in gesprek te
gaan over een multidisciplinaire richtlijn, ook al lopen
meningen over abortus, door medische, wetenschappelijke
of op geloof of ervaring gebaseerde visies, uit elkaar.
We moeten daarbij de gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid centraal stellen, namelijk: hoe
kunnen wij, het veld, er voor zorgen dat een vrouw die
onbedoeld zwanger is, in staat is een besluit te nemen
waar zij, en haar partner, de rest van hun leven mee
verder kunnen; waar zij hun verantwoordelijkheid voor
kunnen nemen? En hoe kunnen wij er met elkaar voor zorgen
dat eventuele problemen na een abortusingreep zo snel
mogelijk herkend worden en de vrouw/man zo snel mogelijke
de juiste hulp krijgt?

De Fiom is voor een multidisciplinaire richtlijn. Het
woord zegt het al: deze moet onderschreven worden door
alle partijen. Als dat centraal staat in de discussie dan
denken wij graag mee.

Ik dank u voor uw aandacht.

* *
* * * 
 

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:36

 

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor ‘Psychosociale begeleiding voor en na abortus’, Stichting Ambulante Fiom- Ellen Giepmans en Lia Miltenburgt
Niet gecategoriseerd

Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen – Prof.dr H. Jochemsen

18 min read
1386 views
Reacties uitgeschakeld voor Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen – Prof.dr H. Jochemsen

      PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 002-006 Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen Prof.dr H. Jochemsen directeur Prof.dr G.A. Lindeboom Instituut In deze…

 

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 002-006 Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen

Prof.dr
H. Jochemsen
directeur Prof.dr G.A. Lindeboom Instituut

In deze bijdrage
wil ik kort enkele resultaten vermelden van het onderzoek dat wij hebben
verricht naar de psychische gevolgen van abortus provocatus en naar
de wijze waarop huisartsen omgaan met verzoeken om abortus.1

1. LITERATUURSTUDIE PSYCHISCHE GEVOLGEN ABORTUS

Het onderzoek naar psychische gevolgen van abortus
betreft een inventarisatie op basis van literatuurstudie van psychologische
reacties na een abortus in het algemeen, de aard van de reacties, de
ernst ervan en kort over de prevalentie daarvan.
In de eerste plaats vermeld ik kort de positieve reacties die in de
literatuur beschreven worden. Met name relatief kort na de abortus provocatus
ervaren veel vrouwen een gevoel van opluchting, tevredenheid met de
beslissing in de zin dat een beslissing genomen is en dat het probleem
in eerste instantie uit de wereld is geholpen. Verder een toegenomen
zelfwaardering en een verbeterde relatie met de partner.
Deze reacties hebben vermoedelijk te maken met het gegeven dat een ongewenste
zwangerschap en een besluit over een eventuele abortus dermate stressvol
en geladen zijn, dat na de abortus in eerste instantie vooral opluchting
wordt ervaren en normalisering van de situatie, onder meer de relatie
met de partner die door de gebeurtenissen soms ook onder druk kwam te
staan.

2. NEGATIEVE REACTIES

Negatieve psychische reacties kunnen grofweg samengevat
worden in de volgende vijf:
Depressiviteit, schuld, angst, verdriet en spijt. Ik licht deze reacties
kort toe.
Onder depressie worden zowel depressieve gevoelens als depressieve
episodes verstaan. De schuldgevoelens worden voornamelijk ervaren
tegenover de ongeboren vrucht. Schuldgevoel is een vorm van lijden omdat
er iets
gebeurd is waarvan men het gevoel heeft dat het niet had moeten gebeuren,
dat het niet goed is geweest. Angst die ervaren wordt na een abortus
heeft betrekking op angst voor afwijkingen van een foetus in een toekomstige
zwangerschap, angst om weer zwanger te worden, angst dat de zwangerschap
niet helemaal is afgebroken en soms ook angst voor geslachtsgemeenschap.
Bij verdriet is het opmerkelijk dat die reactie vaak ook al optreedt
voordat de abortus plaatsvindt, maar nadat het besluit is genomen tot
abortus. De vrouw anticipeert als het ware op datgene wat gaat gebeuren
en dat een verlies gaat inhouden. Het verdriet dat na een abortus wordt
ervaren is vergelijkbaar met het verdriet van een moeder na een onvrijwillig
verlies van een foetus/kind. Tot slot reageren verschillende vrouwen
na een abortus ook met spijtgevoelens, wat aangeeft dat ze erkennen
een fout te hebben gemaakt die ze achteraf niet hadden willen maken.
Spijt houdt nauw verband met schuld – het kan een gevolg ervan
zijn.

Deze psychische ervaringen kunnen een behoorlijke mate van lijden meebrengen.
Ze worden problematisch op het moment dat de score bij een psychologische
test boven een bepaalde drempelwaarde uitkomt ofwel dat mensen behoefte
hebben aan professionele hulpverlening vanwege de ernst van de reacties.

3. RISICOFACTOREN

In het kader van de hulpverlening is het belangrijk
te weten welke factoren een (extra) risico inhouden voor het optreden
van deze negatieve reacties.
Voor het optreden van depressiviteit vormt het bestaan van een depressie
voordat de abortus plaatsvindt een belangrijke risicofactor. Verder
een jonge leeftijd van de vrouw, schaamte over de abortus en ook vermijdgedrag,
dat wil zeggen gedrag dat het onderwerp abortus tracht te vermijden.
Voor schuld en schuldgevoelens vormt -begrijpelijkerwijze- de opvatting
dat abortus ethisch niet goed is een belangrijke risicofactor; verder
hechting aan het ongeboren kind en (h)erkenning van ‘leven’,
d.w.z.dat de vrouw bewust ‘leven’ heeft gevoeld en er niet
onderuit kan dat te erkennen. Het is begrijpelijk dat dan ook de betrokkenheid
en emotie van verbondenheid sterker wordt en de kans dat na de abortus
schuldgevoelens ervaren worden, groter is. Het risico van angst na een
abortus kan verminderd worden door steun bij de beslissing. Verder zijn
vermijdgedrag en schaamte factoren die het optreden van angst kunnen
bevorderen. Het risico van verdriet wordt vergroot door hechting met
de vrucht en is verder afhankelijk van de visie op zwangerschap. Spijt
doet zich eerder voor als er ambivalentie bestaat bij de vrouw over
het besluit tot abortus.

4. DE PREVALENTIE

Over de prevalentie van deze problematische reacties
na abortus wil ik enkele opmerkingen maken. In de eerste plaats dat
het wetenschappelijk vaststellen daarvan buitengewoon lastig is wegens
een aantal serieuze methodische problemen bij dat onderzoek. Ik noem
er enkele zonder er in dit verband verder op in te gaan.

 

1. De medewerking van de onderzoeksgroep is niet consequent en (wetenschappelijk) onbetrouwbaar;
een bias in de selectie van de deelnemers in een onderzoek is in dit verband haast onvermijdelijk (zie verder);
2. De
Persiteit van negatieve
reacties die door vrouwen worden gerapporteerd is zo
breed, dat het onmogelijk is die
allemaal in een studie mee te nemen;
3. De
intensiteit van veel
reacties blijkt in de tijd te wisselen en veel vrouwen
melden pas na veel jaren dergelijke reacties;
dan is de causaliteit
heel moeilijk duidelijk vast te stellen;
4. Het
gebruik van vragenlijsten
en andere gestandaardiseerde onderzoeksinstrumenten lijkt
ongeschikt om de dieperliggende
reacties te ‘meten’; het is dus niet zo duidelijk
wat men met standaard
schriftelijke vragenlijsten precies meet.

Een oorzaak van het onder 1) genoemde probleem is het verschijnsel
van “avoidance”,
wat inhoudt dat veel vrouwen na een abortus eigenlijk het hele
onderwerp willen vermijden en dus negatief reageren op een verzoek
tot deelname
aan een onderzoek naar hun ervaringen. Zo vertelt een onderzoek
dat 63 tot 76% van de ondervraagde vrouwen met negatieve postabortus
reacties
gemiddeld 63 maanden elke negatieve reactie in verband met
de abortus zouden hebben ontkend.2
Dit vormt ook de belangrijkste oorzaak van de grote verschillen
in prevalenties die in de literatuur genoemd worden. Zeer uiteenlopende
waarden komen
voor, variërend van 3 tot 28% van de vrouwen die na een abortus
en gerelateerd aan die abortus te maken krijgen met ernstige
psychische problematiek. Op grond van de onder 1) en 4) genoemde
methodische problemen
schat ik in dat de werkelijke prevalentie eerder aan de hoge
kant van de genoemde marge ligt, of zelfs nog hoger, dan aan
de onderkant daarvan.
Hoe dan ook, in elk geval een deel van de vrouwen krijgt na een
abortus met ernstige zeer waarschijnlijk aan de abortus gerelateerde
psychische
problemen te kampen. Op zichzelf is dat reden daarop in de hulpverlening
alert te zijn.
Meer onderzoek naar de psychische gevolgen en de prevalentie ervan
in Nederland is gewenst en we bevelen in ons rapport dan ook aan dat
daarvoor
middelen beschikbaar gesteld worden.

5. ABORTUS EN HUISARTSEN

Het tweede gedeelte van het rapport heeft betrekking
op de wijze waarop huisartsen omgaan met het verzoek om abortus
provocatus en eventuele problemen na die tijd. In ruim 60% van de
gevallen van
abortus vindt de verwijzing plaats via de huisarts.3 De
rol van de huisarts in deze hele problematiek is dus aanzienlijk.
Daarom is de vraag hoe
huisartsen omgaan met een verzoek om abortus, ook in het licht
van de WAZ, van aanzienlijke betekenis voor deze problematiek.
Twaalf aselect gekozen huisartsen uit Perse regio’s zijn geïnterviewd.
Verdere karakteristieken: 6 mannen, 6 vrouwen, leeftijd tussen
38 en 64 jaar, tussen 7 en 30 jaar huisarts, levensbeschouwelijk Pers.
Het
gaat om een kwalitatieve studie die inzicht geeft in het scala
aan overwegingen en handelwijzen van huisartsen in dit soort situaties.
De resultaten
geven geen statistische informatie over de mate waarin bepaalde
motieven of handelwijzen onder de huisartsen in Nederland voorkomen.
De belangrijkste resultaten van deze studie kunnen als volgt
samengevat worden.
Huisartsen proberen ongewenst zwangere vrouwen zo goed mogelijk
te begeleiden. Ze doen dit in eerste instantie door een abortusverzoek
van een vrouw
te bespreken in een zogenaamd keuzegesprek. De huisarts geeft
in dat keuzegesprek informatie over de gevolgen, en mogelijk ook psychische
risicofactoren en alternatieven van abortus, maar doet dat in
de mate
waarin de vrouw er om vraagt. Dus de informatie wordt niet gegeven
of althans beperkt gegeven, wanneer een vrouw geen vragen stelt en
alleen
maar zegt: Ik wil abortus, geef me een verwijzing, (die ze in
feite niet nodig heeft om abortus bij een abortuskliniek te krijgen).
Er is
in het keuzegesprek dan ook meestal nauwelijks uitwisseling over
wat abortus precies inhoudt, welke ethische waarden aan de orde zijn.
Er
wordt vooral gesproken over de motieven van de vrouw en de omstandigheden
en of ze het wel zeker weet. Respect voor de autonomie van de
vrouw overheerst sterk het respect voor het leven van de vrucht. Terwijl
de
WAZ getracht heeft een balans tussen die twee te vinden.
Huisartsen zijn op de hoogte van mogelijke negatieve psychische
gevolgen van abortus, maar het herkennen en behandelen daarvan blijkt
in de praktijk
weinig voor te komen. Men herkent dat soort gevolgen toch niet
zo vaak.4 Omdat
het hier gaat om een kwalitatief onderzoek kan op basis van onze
resultaten geen conclusie getrokken worden over de mate waarin men
negatieve
psychische gevolgen van abortus herkent. Ze doen wel vermoeden
dat dit in het algemeen niet veel zal voorkomen.
Op de vraag of een richtlijn wenselijk zou zijn kregen we Perse
antwoorden. Een belangrijk deel van de door ons ondervraagde
huisartsen zegt er
niet direct behoefte aan te hebben. Maar bij doorvragen en praten
over wat die richtlijn zou kunnen inhouden aan informatie e.d.
zeggen sommige
van die huisartsen dat zoiets wel handig kan zijn. Als er een
richtlijn zou komen, zou dat een soort beslisboom moeten zijn
met informatie over
bijvoorbeeld hoe men een gesprek over eventuele nadelige psychische
gevolgen na een abortus zou kunnen aankaarten, informatie over
instanties waarnaar verwezen zou kunnen worden, enzovoort. Dit
laatste bleek in
zoverre nuttig dat een deel van de huisartsen niet goed op de
hoogte was van instanties die voor en na een abortus hulp kunnen
bieden in
de vorm van counseling en informatieverstrekking e.d.

6. MODELLEN ARTS-PATIËNTVERHOUDING

De resultaten overziende en interpreterende meen ik
te kunnen constateren dat huisartsen in het geval van een verzoek
om abortus in het keuzegesprek veelal optreden volgens het zogenaamde
informatieve
model voor de arts-patiënt verhouding.5 In
het informatiemodel verschaft de hulpverlener de hulpvrager zo
goed mogelijk informatie over de situatie
en de professionele hulpmogelijkheden. De hulpvrager kiest de
gewenste behandeling, die door de hulpverlener wordt geboden.
Een nadere verantwoording
van de keuze jegens de hulpverlener is niet nodig. De waarden
van de hulpverlener zijn niet relevant, zijn rol is die van competent
expert.
Dit model gaat uit van het respect voor de autonomie van de hulpvrager,
dat wil zeggen; diens zeggenschap over de professionele hulp
en of behandeling.
Naast het informatieve model onderscheiden Emanuel en Emanuel
ook het deliberatieve model (in goed Nederlands: het poldermodel).
Hierin is
ook ruimte voor een bespreking van de waardeovertuigingen van
de patiënt.
In dit model helpt de hulpverlener de hulpvrager om haar waarden
te verhelderen en stelt ze eventueel ook ter discussie. In een open
gesprek
probeert de hulpverlener (huisarts) duidelijk te maken welke
waarden gerelateerd aan de hulpvraag aan de orde zijn en welke waarden
het meest
geëigend zijn om na te streven in de situatie waarin de hulpvrager
zich bevindt. Het overleg is erop gericht om die waarden te realiseren
in de uiteindelijk te verlenen hulp. Dit model gaat ervan uit
dat waardeovertuigingen niet vast liggen en dat mensen ook in moreel
opzicht gevormd kunnen
worden. In dit model bestaat dus ruimte voor een fundamenteel
ethisch gesprek over de verschillende opties die vanuit professioneel
gezichtspunt
aangedragen kunnen worden. Bij een ongewenste zwangerschap zijn
dat ook alternatieven voor abortus zoals het afstaan voor adoptie,
het mobiliseren
van hulp en ondersteuning rond de ongewenst zwangere vrouw, zodat
ze de zwangerschap kan uitdragen.
Meestal is het zo dat huisartsen hun zorg verlenen op een wijze
die aansluit bij het deliberatieve model. Opmerkelijk is nu dat
ze bij een
verzoek om abortus meer handelen volgens het informatieve model.
Dit betekent ons inziens een verarming van de zorg en we bevelen
dan ook
aan dat ook bij abortusverzoek huisartsen en abortusartsen zorg
verlenen volgens het deliberatieve model. Dit te meer daar uit
het onderzoek
van de Evaluatiecommissie WAZ blijkt dat op enkele punten die
wet niet altijd goed wordt uitgevoerd. Dit ondanks de algemene
conclusie van
de evaluatiecommissie dat over het geheel de wet goed wordt nageleefd.
Ik noem enkele punten waarop tekorten worden vastgesteld in de
wetsuitvoering. De beraadtermijn wordt meestal, maar zeker niet
altijd, goed nageleefd.
Patiënten signaleren vaker dat die niet nageleefd wordt dan de
artsen zelf. Bij huisartsen is een grotere kennis en deskundigheid
met betrekking tot verwijzing voor abortus provocatus gewenst. Met
het begrip
noodsituatie wordt in het algemeen goed omgegaan, zegt men, maar
tegelijkertijd blijkt uit de discussie die men dan voert dat het natuurlijk
heel erg
afhangt van hoe dat begrip in de praktijk wordt ingevuld. In
omstreeks de helft van de gevallen is er geen voorlichting gegeven
over alternatieven.
Een belangrijke reden, meestal niet de enige, voor abortus provocatus
die door de vrouwen wordt genoemd, vormen de financiën. Op dat
punt kunnen we in onze welvarende samenleving toch in elk geval
een alternatief bieden. Tot slot van deze ‘pijnpunten’:
niet altijd wordt adequaat omgegaan met twijfel bij de vrouw; twijfel
wordt
lang niet altijd onderkend.

7. AANBEVELINGEN

We komen tot de volgende aanbevelingen.

 

1) Counseling
door artsen bij ongewenste
zwangerschap dient
minder volgens informatieve
en meer volgens het deliberatieve model. Net zoals
we dat in veel andere
gevallen als huisartsen
gewend zijn te doen.
2) Een
beslissing tot abortus
provocatus dient
te berusten op ‘informed
consent’, dus counseling bij ongewenste zwangerschap
dient informatie
te bevatten over
wat abortus precies
inhoudt en welke andere opties er zijn (op basis van
het subsidiariteitsbeginsel).
3) Deze
alternatieven voor
abortus in vormen
van steun, begeleiding en zorg dienen actief geëxploreerd
te worden.
4) Een
aanbod van bijscholing
aan huisartsen in het onderkennen van psychische klachten
die mogelijk mede het gevolg
zijn van een a.p.
Ook dat lijkt mij gezien de ervaringen wenselijk.
5) Er
wordt door de beroepsgroep
van huisartsen een richtlijn opgesteld over begeleiding
van ongewenst zwangere vrouwen
en van vrouwen na
een abortus provocatus. Dit om huisartsen te helpen in
hun begeleiding de punten 1 t/m 4 ook daadwerkelijk
te realiseren.

Het
gaat hierbij niet alleen om de bescherming
van het ongeboren kind, maar gezien de eerdere helft van dit verhaal
ook om het
belang van de vrouw zelf om te voorkomen
dat er psychische problemen optreden na een abortus provocatus.

8. WEERLEGGING KRITIEK

Tot slot van dit artikel wil ik nog kort ingaan
op de kritiek die mw. Kleiverda op het symposium gaf op ons rapport
en
waarop toen slechts heel kort kon worden ingegaan.

1) Haar
eerste kritiek was
dat het rapport (althans de literatuurstudie) is gebaseerd
op een ‘zoekt en gij zult vinden’-
strategie; m.a.w.
als je iets zoekt vind je het. Deze kritiek is in dit
verband onjuist. Wij zijn niet op zoek
gegaan naar negatieve
gevolgen, maar naar wat literatuur over postabortus onderzoek
die aan bepaalde wetenschappelijke
criteria voldoet,
vermeldt over psychische gevolgen van abortus. Daarbij
hebben we gezien onze vraagstelling
vooral gekeken naar
gemelde negatieve gevolgen en die uitvoeriger beschreven.
Bij onderzoek wordt ook niet
altijd gevonden wat
men zoekt, bijvoorbeeld een gewenst effect van een interventie.
Het antwoord op een onderzoeksvraag
kan ook negatief uitvallen.
2) Dat psychische problemen
ook voorkomen bij vrouwen die geen abortus gehad hebben
(weet men dit laatste wel altijd zeker?) en mogelijk
relatief veel bij vrouwen die een ongewenste zwangerschap
uitdroegen, doet niets af aan het gegeven dat er
ook psychische problemen voorkomen die aan de abortuservaring
zijn gerelateerd. Wanneer prevalenties van
problemen in verband met abortus genoemd worden, dan
gaat het om aan de abortuservaring gerelateerde
problematiek. Daarnaar
is onderzoek gedaan. Dat er ook andere determinanten
zijn voor depressiviteit doet niets af aan de bevinding
dat een abortuservaring er ook een kan zijn. Het is ook
maar de vraag in hoeverre voorkomende
psychische problematiek
in het leven van vrouwen te maken heeft met een eerdere
abortus, zonder dat die link expliciet
wordt gelegd. Ons
rapport betoogt vooral hoe moeilijk het is om daarover
duidelijke cijfers te krijgen. En
verder concentreren
wij ons op de beschrijving van de problematiek en pleiten
voor meer aandacht voor die vrouwen
die vroeger of later
na een abortus met psychische problematiek te kampen
krijgen. Ook al zou dat maar 1% zijn, dan nog
dient daarvoor oog
te zijn in de gezondheidszorg. Overigens geldt dit evenzeer
voor vrouwen die na uitdragen van
een ongewenste zwangerschap
met problemen te maken krijgen. Voor ons is dat geen
of –of!
3) Mw. Kleiverda noemt heel selectief een enkele
publicatie uit BMJ,
die niet alleen bij
ons maar ook in het overzicht van de Rutgers Nisso
groep ontbreekt (als
ik me niet vergis,
ze geeft geen duidelijke
referentie). Dat doet de vraag rijzen naar
de kwaliteit van
die publicatie! Selectief
gebruik van literatuur
is op dit gebied inderdaad een probleem. Bovendien,
wij citeren niet
alleen primaire literatuur
maar ook een tiental
overzichtsstudies die weliswaar met Perse
prevalenties komen,
maar alle de psychische
problematiek ten
gevolge van abortus wel degelijk signaleren. Tot slot
noem ik nog een recente
publicatie (in ons
rapport in een naschrift
nog vermeld) van een
methodisch sterk
onderzoek. Van een
geboortecohort van
Nieuw-Zeelandse kinderen
die 25 jaar werden gevolgd werd bij vrouwen tussen
15 en 25 jaar nagegaan
of er een verband
bestaat tussen het
doormaken van abortus en psychische
problematiek. Er
werd enerzijds nagegaan
of in het leeftijdsinterval
van 15-25 jaar een
abortus had plaatsgevonden en anderzijds werden in de
leeftijdsintervallen
van 15-18 en 18-21
en 21-25 jaar DSM-IV
tests uitgevoerd
op psychische stoornissen
en suïcidaal
gedrag. Van deze
vrouwen was voor
hun 25e jaar 41%
ten minste eenmaal zwanger geweest van wie
14,6% een abortus
had gehad. Deze laatste
groep bleek, ook
na correctie voor
verstorende factoren (confounders) hogere scores te
hebben bij depressiviteit,
angst, suïcidaal
gedrag en drugsgebruik.6 Op
basis van deze publicatie
heeft de American
Psychological Association
een statement waarin
een verband tussen abortus en psychologische schade
werd ontkend,
ingetrokken.7 Ik
blijf er dus bij
dat voor deze problematiek
aandacht dient te
bestaan in beleid
en zorg en die niet onder het tapijt
geveegd moet worden.

Dankbetuiging
Met dank aan de VBOK voor het aanleveren van de uigetypte tekst van
de uitgesproken voordracht.

NOTEN

1. T.W. van Laar-Jochemsen, C.E. Zuidema,
H. Jochemsen. Psychische problematiek
bij vrouwen na abortus provocatus
en de rol van de huisarts. Rapport
van het Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut,
nr. 18 Ede, 2006.
2. D.C. Reardon (1994). Psychological
reactions reported after abortion.
The Post-Abortion Review, 2
(3), 4-8.
3. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004).
Staatstoezicht op de volksgezondheid.
Jaarrapport 2003. Den Haag:
Inspectie voor de Gezondheidszorg;
dit rapport vermeldt een percentage
van 63%.
4. Althans
tot voor enkele jaren herkenden
huisartsen depressiviteit bij
een patiënt
in ongeveer eenderde tot de helft van de gevallen niet; http://www.spreekuurthuis.nl/themapag.html?thema=Depressie en http://www.nivel.nl/OC2/page.asp?PageID=5129
5. E.J.
Emanuel, L.L. Emanuel. Four models
of the physician-patient relationship.
J Am Med Ass 1992; 267 (16),
p. 2221-2226
6. D.M.
Fergusson, L.J. Horwood, E.M. Ridder (2006). Abortion in young
woman and subsequent mental health. J Child Psychol Psychiatry 41(1), 16-24.
7. P. Saunders. Triple helix, winter
2007, p.5; zie ook http://www.apa.org/ppo/issues/womenabortfacts.html

 

* * * * *

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:28 

 

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Psychische gevolgen van abortus en de rol van huisartsen – Prof.dr H. Jochemsen
Niet gecategoriseerd

Opening door de dagvoorzitter – Dr D.J. Bakker

4 min read
1322 views
Reacties uitgeschakeld voor Opening door de dagvoorzitter – Dr D.J. Bakker

    PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 001-001 Opening door de dagvoorzitter Dr D.J. Bakker voormalig chirurg en lid Raad van Bestuur Academisch Medisch Centrum Amsterdam De…

 

 

PVH 14e jaargang – 2007 nr. 1/2, p. 001-001

Opening door de dagvoorzitter

Dr D.J. Bakker

voormalig chirurg en lid Raad van Bestuur Academisch Medisch Centrum Amsterdam

De bedoeling van de Wet Afbreking Zwangerschap is
dat die bijdraagt aan de bescherming van het ongeboren leven, in elk
geval doordat er een groot aantal waarborgen in de wet zou zijn, dat
voor die bescherming moet zorgen. Er is wel een discrepantie op onderdelen
tussen de wet en de praktijk. Als voorbeeld noemt de heer Bakker de
13 weken grens, de beraadtermijn en de manier van verwijzen. De conclusie
van de evaluatie is dat er geen aanleiding is om de wet te wijzigen,
maar wel dat er een aantal aanpassingen nodig zijn. De uitkomsten van
de evaluatie zijn in een vijftal hoofdstukken verdeeld en de heer Bakker
zal kort iets over de eerste twee, de hulpverlening en het kwaliteitsbeleid,
zeggen.

Wat betreft de hulpverlening is er discussie geweest over de bedenktijd.
De bedenktijd van 5 dagen die in de wet staat werd door sommigen wat
te rigide gevonden en er werd gezegd dat je veel beter een termijn kunt
nemen die een vrouw nodig heeft om tot een weloverwogen beslissing te
komen. Dat kan 5 dagen zijn, maar dat kan ook korter zijn.
Een verbetering van de verwijzing in de praktijk is nodig, de verwijzers-groep
zou vergroot kunnen worden, er zou betere voorlichting over de alternatieven
moeten komen (dat is iets dat in het algemeen overal naar voren komt),
de counseling moet verbeterd worden en er is meer onderzoek nodig naar
het psychische welzijn en de latere effecten van de afbreking van de
zwangerschap. De heer Bakker: “Ik heb het zelf altijd wat merkwaardig
gevonden dat dit na 20 jaar een keer aan de orde komt, want de meeste
wetten in gezondheidszorgland in Nederland worden al na 5 jaar of nog
korter geëvalueerd, en worden op die manier veel beter bekeken” .
De voorlichting aan allochtone vrouwen verdient meer aandacht evenals
de voorlichting en de hele behandeling van minderjarigen.

Het tweede punt is het kwaliteitsbeleid. Over het kwaliteitsbeleid en
de waarborgen zijn bij de evaluatie een tweetal opmerkingen gemaakt.
Bijstelling en ontwikkeling van protocollen en een verbetering van de
naleving van de wettelijke bepalingen (en dan voornamelijk voor ziekenhuizen).
Het kabinetstandpunt is in drie punten samen te vatten, de heer Jochemsen
zal in zijn bijdrage daar straks nog wat meer over zeggen, namelijk:

 

1. De vijf dagen bedenktijd moet gehandhaafd worden;
2. Die termijn moet actiever worden ingevuld met betere voorlichting vooral voor allochtone vrouwen;
3. Alternatieven.

Een argument dat nog wel eens gebruikt wordt tégen het opstellen
van de richtlijn is dat er te weinig evidence zou zijn over allerlei
zaken rondom de zwangerschapsafbreking. Nou lijkt dat geen valide
argument, omdat als je te weinig evidence hebt, te weinig bewijs voor
allerlei
dingen, dat dit juist onderzoek zou moeten stimuleren en het
begin daarvan is over het algemeen een goede consensusrichtlijn en
daarna verder gezamenlijk
onderzoek. Bovendien is het voor artsen en hulpverleners natuurlijk
wel een beetje een testimonium paupertatis dat men na 20 jaar
moet constateren, dat er nog maar heel weinig evidence is. Bij de
blindedarmontsteking
of de galstenen zou je dat niet acceptabel vinden, dus hier ook
niet. Het uitgangspunt voor vandaag is de wet afbreking zwangerschap,
de punten
van de evaluatie die net even kort genoemd zijn en het kabinetstandpunt
daarover.

In de ochtend zal men informatie krijgen over een aantal onderzoeken
die gedaan zijn. Daarna is er gelegenheid voor een aantal uitgenodigde
koepelorganisaties, om hun standpunt uiteen te zetten en dat wordt gevolgd
door een forumdiscussie. Helaas is er een aantal koepelorganisaties
minder dan de bedoeling was.

Vanmiddag is er een gesloten ronde tafel conferentie gepland
tussen een aantal uitgenodigde organisaties om te zien of er
een begin van
een plan gemaakt kan worden om gezamenlijk iets te doen, en hoe
dat dan gedaan moet worden. Dat kan allemaal vanmiddag natuurlijk
zijn beslag
niet krijgen, maar er kan in elk geval een opzet gemaakt worden,
evenals een definiëring van welke organisaties daarbij betrokken
zouden moeten zijn. De vraag is natuurlijk ook of dat nodig is
en de vraag
is ook of daar redenen voor aan te geven zijn. Omdat er een aantal
mensen is dat aangegeven heeft vanmiddag niet aanwezig te kunnen
zijn, kan
dit bij de forumdiscussie alvast een begin krijgen. Dan hebben
de mensen die weg moeten in elk geval nog de gelegenheid om hun
inbreng te hebben.

 

* * * * *
 

 

 
Vandaag is het

Meest recente wijziging
19 June, 2015 9:15

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Opening door de dagvoorzitter – Dr D.J. Bakker
Niet gecategoriseerd

Het huwelijk voor verstandelijk gehandicapten – Drs. H. Schilder, pr.

12 min read
4147 views
Reacties uitgeschakeld voor Het huwelijk voor verstandelijk gehandicapten – Drs. H. Schilder, pr.

    PVH 13e jaargang – 2006 nr. 5, p. 122-125   Het huwelijk voor verstandelijk gehandicapten Drs. H. Schilder, pr. in september 2005 afgestudeerd als rechtsfilosoof aan de Universiteit van…

 

 

PVH 13e
jaargang – 2006 nr. 5, p. 122-125  

Het huwelijk
voor verstandelijk gehandicapten

Drs.
H. Schilder, pr.

in
september 2005 afgestudeerd als rechtsfilosoof aan de Universiteit
van Tilburg en sinds 1998 priester van het bisdom Den Bosch

Wie het huwelijk ziet als een waarde die niemand onthouden mag worden,
zal positief antwoorden op de vraag of verstandelijk gehandicapten
voor het huwelijk in aanmerking komen. Anders worden zij gediscrimineerd.
De actuele kwestie of verstandelijk gehandicapten wel in staat zijn
om kinderen op te voeden, roept nieuwe vragen op over wat discriminatie
is. En over wat het huwelijk is.

1. GELIJKBERECHTIGING VAN GEHANDICAPTEN

Het streven naar gelijke rechten voor gehandicapten en niet-gehandicapten
werd gestimuleerd door de Verenigde Naties. In de jaren ’80 van
de vorige eeuw hebben de Verenigde Naties het decennium uitgeroepen
van gehandicapte personen. Ofschoon velen van mening waren dat de rechten
voor gehandicapten bestreken werden door het gewone recht, kwamen er
in 1993 in drie weken tijd ‘Standaardregels betreffende het bieden
van gelijke kansen voor gehandicapten’ tot stand. Deze regels
waren niet verplichtend voor lidstaten, maar eerder richtlijnen voor
beleid. Bij mijn weten is het nog steeds onderwerp van discussie of
een apart verdrag voor gehandicapten wenselijk is.

In de terminologie van de Standaardregels kan een ‘stoornis’ (impairment)
lichamelijk of geestelijk zijn (door een gebrek of een abnormaliteit).
Hierdoor loopt men een ‘beperking’ op (disability) op het
vlak van het handelen. Het nadeel dat voortkomt uit een stoornis of
beperking is een handicap, die rolverlies met zich meebrengt. De stoornis
is dus de aandoening zelf, de beperking is het effect van gemis voor
het individu en de handicap is het nadeel dat ontstaat voor zijn sociale
functioneren. ‘Rehabilitatie’ is erop gericht een gestoorde
persoon een zo optimaal mogelijk niveau te laten bereiken.

Het valt op dat deze classificatie geestelijke en lichamelijke stoornissen
samen neemt. Dat is juridisch problematisch, bijvoorbeeld als het gaat
om het recht op een huwelijk. Iemand met één nier of één
been heeft geen toestemming nodig om te trouwen; iemand met het syndroom
van Down die onder curatele staat wel.

Voor het Nederlandse recht zijn er twee belangrijke bepalingen.
Art. 1: 32 BW stelt: ‘Een huwelijk mag niet worden aangegaan,
wanneer de geestvermogens van een partij zodanig zijn gestoord, dat
deze niet in staat is haar wil te bepalen of de betekenis van haar verklaring
te begrijpen.’
Het is vereist dat degene die wil trouwen het geestelijk vermogen bezit
om de handeling van het huwelijk vrij en overwogen te kunnen stellen.
Art. 1: 38 BW stelt: ‘Hij die wegens een geestelijke stoornis
onder curatele staat, mag geen huwelijk aangaan zonder toestemming van
de kantonrechter.’
De geestelijke stoornis betreft niet persé een geestelijke handicap.
Het kan ook om drankmisbruik of geldverkwisting gaan (cfr. art 1: 378
lid 1 BW).

Laten we ons concentreren op degene die wegens een geestelijke handicap
onder curatele staat. Zo iemand kan met toestemming trouwen. Hoe is
het theoretisch mogelijk dat iemand die juridisch onzelfstandig is (een
ander draagt de zorg voor hem) toch de juridische daad kan stellen van
het huwelijk? Dit probleem wordt opgelost door uit te gaan van gedifferentieerde
zelfstandigheid. Iemand is bijvoorbeeld niet zelfstandig genoeg om zijn
vermogen te beheren, maar wel om een huwelijk aan te gaan. De kantonrechter
kan dit beoordelen. Iets dergelijks doet zich ook voor bij onderbewindstelling.
Dan is de betroffen persoon niet meteen juridisch onzelfstandig op alle
niveau’s.

2. GEESTELIJKE RIJPHEID

De vraag die de kantonrechter bij zijn afweging moet beantwoorden lichten
we even uit de discussie. Hoe vrij en ontwikkeld moet iemand zijn om
serieus een relatie aan te kunnen gaan en voor de wet te trouwen?

Dat ligt eraan wat het doel van het huwelijk is. Mensen die trouwen
zijn elkaar trouw, bijstand en wederzijdse hulp verschuldigd en als
zij kinderen krijgen moeten zij daarvoor zorgen (cfr. art. 1: 81 en
82 BW). De meeste mensen die trouwen, willen ook kinderen. Dat geldt
a fortiori voor verstandelijk gehandicapten. Het krijgen van kinderen
hoort bij het ideale plaatje dat zij hebben van een gelukkig paar. Kinderen
komen evenwel niet uit de lucht vallen. Daarvoor is, onder normale omstandigheden,
seksuele gemeenschap nodig.

Als we kijken naar de leeftijdsgrenzen die de Nederlandse wet in acht
neemt voor seksueel verkeer, dan lezen we in art. 245 Sr: ‘Hij
die met iemand, die de leeftijd van twaalf jaren maar nog niet die van
zestien heeft bereikt, buiten echt, ontuchtige handelingen pleegt die
bestaan of mede bestaan uit het seksueel binnendringen van het lichaam,
wordt gestraft met …’

De grens van het zestiende levensjaar gaat niet om vruchtbaarheid (men
kan zich al eerder voortplanten), of om het genoegen dat men kan beleven
aan gemeenschap (dat is ook eerder denkbaar), maar om de geestelijke
rijpheid waarmee mensen hun relatie op kunnen bouwen. Vanuit deze wetsinterpretatie
kom ik tot een van mijn bedenkingen tegen het openstellen van het huwelijk
voor verstandelijk gehandicapten, die de rijpheid missen van volwassenen.
Een volwassene met een lichte handicap is volgens de classificatiestandaard
van de Wereldgezondheids-organisatie te vergelijken met een kind van
12 jaar oud.1

Het heeft de voorkeur om verstandelijk gehandicapten te begeleiden bij
hun geestelijke ontwikkeling, zodat zij eerst de zelfstandigheid verwerven
die nodig is voor het aangaan van een relatie met alles wat daar uit
voort kan vloeien. Soms behoort zo’n relatie in alle eerlijkheid
niet tot de mogelijkheden, door de ernst van de handicap of het geestelijk
isolement waarin een gehandicapte verkeert. Iemand die op dit terrein
sporen heeft verdiend is de Canadees Jean Vanier, bekend van de Arkgemeenschap.
In de Arkgemeenschappen wordt een familiale sfeer geschapen die de behoeften
van gehandicapten naar geborgenheid en liefde vervult en hen helpt bij
hun verdere ontwikkeling. Het kunnen omgaan met mensen is volgens Vanier
een station dat niet gepasseerd kan worden voordat men zich bindt aan één
mens.


Mate van verstandelijke handicap


IQ


Verstandelijke leeftijd

Licht


50-69


Tussen 9 en 12 jaar


Matig


35-49


Tussen 6 en 9 jaar


Ernstig


0-34


Tussen 3 en 6 jaar


Zeer ernstig


< 20


Onder 3 jaar

3. JURIDISCHE VERANTWOORDELIJKHEID

Er zijn extra argumenten nodig om hen te overtuigen die het huwelijk
enkel zien als een symbolische uitdrukking van de intieme gevoelens
van twee personen voor elkaar, ongeacht de vraag of zij gehandicapt
zijn of niet en of ze kinderen willen of niet. Die argumenten zijn er.
De verschuiving binnen de beleving van de huwelijksliefde naar de subjectieve
sfeer (de behoeften en wensen van het individu) moet in balans gehouden
worden door aandacht voor de zorg die een huwelijk structureel met zich
meebrengt. Wie het heeft over zorg, dient inzichtelijk te maken hoe
de verantwoordelijkheden liggen voor degene die zorg draagt en voor
degene die zorg ontvangt.

Als verstandelijk gehandicapten een huwelijk kunnen aangaan,
kunnen zij de regels van een huwelijk ook overtreden. Bijvoorbeeld
het verbod
op bigamie of het stellen van bepaalde rechtshandelingen zonder
voorafgaand overleg met de echtgenoot. Als een geestesgestoorde een
delict begaat,
hoe gaat het recht daar in het algemeen mee om? In het Wetboek
van Strafrecht staat in art. 39 Sr: ’Niet strafbaar is hij die
een feit begaat, dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke
stoornis van
zijn geestvermogens niet kan worden toegerekend.’

Het niet toerekenen van een strafbaar feit betekent dat de dader niet
verantwoordelijk is voor de gestelde daad. Hij wist niet goed wat hij
deed. Als bijvoorbeeld een gehandicapte vader of moeder tot bloedens
toe een moedervlek van zijn/haar baby tracht te verwijderen, in de mening
dat het een vlekje betreft, zal hij of zij niet veroordeeld worden;2
ze wisten niet beter. Het kan ook voorkomen dat mensen weliswaar strafbaar
worden verklaard, maar dat er geen strafmaatregel wordt opgelegd.

Wanneer we kijken in het Wetboek van Strafvordering zien we dat
kinderen onder de twaalf jaar niet kunnen worden vervolgd voor feiten
die zij
begaan vóór hun twaalfde levensjaar (art. 486 Sv). Tussen
de 12 en 18 is het jeugdstrafrecht van toepassing (Titel VIII
A Sr). Vanaf 16 jaar kan de rechter het volwassenenstrafrecht toepassen
(cfr.
art. 77b Sr), maar als iemand reeds 18 jaar is eventueel ook
het jeugdstrafrecht (cfr. art. 77 c Sr). Dat hangt af van de dader,
de omstandigheden of
de ernst van het delict.

4. JEUGDRECHT

De wet legt indirect een verband aan tussen minderjarigen en
geestesgestoorden en wel in Titel IIA over de berechting van verdachten
bij wie een gebrekkige
ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens wordt
vermoed. Art. 509a lid 1 Sv zegt: ‘In elken stand der zaak betreffende
een verdachte die den leeftijd van achttien jaren bereikt heeft,
zal de rechtbank of het gerechtshof, indien vermoed wordt dat de geestvermogens
van de verdachte gebrekkig ontwikkeld of ziekelijk gestoord zijn,
en
dat hij ten gevolge daarvan niet in staat is zijn belangen behoorlijk
waar te nemen, zulks bij beslissing verklaren.’

Als deze verklaring is gegeven, wijst de rechtbank een advocaat toe
(art. 509c Sv) en wordt conform art. 509d Sv een andere procedure
gevolgd: die van jeugdige personen. Dat is interessant. De artikelen
die worden
genoemd stammen alle uit het jeugdrecht (14a, 490,3 493,
495a tot en met 497, 504 en 505 Sv). Bijvoorbeeld de mogelijke
schorsing van een
bevel tot voorlopige hechtenis of de behandeling van de rechtszaak
achter gesloten deuren. De beschermende maatregelen van het jeugdrecht
gaan
ervan uit dat de jeugdige een andere behandeling vraagt dan een
volwassene. Het is niet voor niets dat de wet geregeld spreekt
van de leeftijdgrens
van 12 jaar of ‘als de minderjarige zijn belangen redelijkerwijs
kan inschatten’. Het gaat om de zogenaamde jaren des onderscheids.

Deze jaren bereikt een verstandelijk gehandicapte niet of pas
later. Daarom is het problematisch om de leeftijdsgrens in zijn
geval zonder
onderscheid te hanteren. Ook als het gaat om het huwelijk. Kinderen
kunnen niet trouwen. Waarom niet? Zij zijn nog niet volledig
verantwoordelijk voor hun gedrag. Die verantwoordelijkheid mag
van gehuwden wel verwacht
worden. Wat kinderen ook missen is de draagkracht voor de financiële
zorg die een huwelijk met zich meebrengt. Mensen die het ontwikkelingsniveau
van een kind hebben idem dito, al zijn zij fysiek ouder.

Er zijn nog andere voorbeelden te noemen uit het recht waaruit
blijkt dat de gelijke behandeling van verstandelijk gehandicapten
en ‘normale’ mensen
beperkt is. Mensen met een handicap die onder curatele staan, kunnen
bijvoorbeeld geen ouderlijk gezag over kinderen dragen. Nu kun je aanvoeren
dat zij daar zelf geen last van hebben en dat ze alleen maar een beetje
willen zorgen voor eigen kinderen, maar de meeste ouders weten dat ‘een
beetje zorgen’ niet bestaat. Zorg betreft het hele leven van
een kind en daarbij kunnen ook gewichtige beslissingen komen kijken
waarvoor
ouderlijk gezag nodig is.

5. SLOT: VERANTWOORDELIJKHEID EN WELZIJN

Het huwelijk is geen (subjectieve) waarde maar een realiteit, waar rechten
en plichten bij horen. Wie een beroep doet op zijn rechten, moet ook
kunnen voldoen aan de plichten. Als de wetgever rechten toekent maar
onvoldoende let op de capaciteit om de bijkomende plichten te vervullen,
wordt er heimelijk verschil gemaakt met andere mensen. Resulteert dat
niet in een nieuwe vorm van discriminatie: discriminatie van hen die
er recht op hebben dat met hun beperkte capaciteiten rekening gehouden
wordt? De juridische hulpconstructies (het curatorschap of het mentoraat)
die bedacht zijn voor mensen met een verstandelijke handicap om de algemene
eisen die de wet stelt te mitigeren, dringen deze vraag naar de achtergrond
maar geven geen afdoende antwoord op die vraag.
Het is geen discriminatie om hen die niet aan de gewone verplichtingen
van het huwelijk kunnen voldoen, te weerhouden van het huwelijk.
Dat doen we evenzo bij minderjarigen. Het vormt geen bedreiging voor
hun
welzijn, maar is juist een bescherming van hun welzijn. En daarmee
van het algemeen welzijn. Dit alles lijkt een stap terug te zijn in
de ‘rehabilitatie’ van
mensen met een handicap, maar is eigenlijk de bevestiging van wat er
al ingebouwd is aan regels en verwachtingen. Daarop heb ik in het bovenstaande
de aandacht willen vestigen. In die zin gaat het niet om een stap terug,
maar om een stap naar de feitelijkheid zonder ideologische vooringenomenheid.
Een stap naar de waarheid dus. Gelijkberechtiging voor gehandicapten
is prima. Gelijkschakeling van gehandicapten met niet-gehandicapten
is iets anders.

Voor hen die geïnteresseerd zijn is het mogelijk
om een exemplaar van de scriptie “Het huwelijk van verstandelijk
gehandicapten. Laat liefde zich dwingen?’ aan te vragen via:
fatherharm@home.nl.
Daarin wordt ook het thema behandeld van de verhouding tussen politiek en moraal.


NOTEN

1. Bron: World
Health Organisation, International
statistical classification of
diseases and related health problems,
Geneva 1993 (10).
2. Cfr. Nederlands
Dagblad van 5 juni 2004, ‘Het recht op een kind moet
soms worden ontmoedigd’,
door M. de Knegt.>
3. Dit zal
een drukfout zijn, aangezien art. 490 is vervallen.

 


* *
* * *

 

 
Vandaag is het

Meest recente wijziging
18 June, 2015 10:24

 

 

Continue Reading
Reacties uitgeschakeld voor Het huwelijk voor verstandelijk gehandicapten – Drs. H. Schilder, pr.

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken

Spring naar toolbar