De
vijf regionale toetsingscommissies euthanasie hebben op 9 mei in
Den Haag hun eerste jaarverslag aangeboden aan de ministers van VWS
en Justitie. Dit eerste jaarverslag heeft betrekking op de periode
vanaf de instelling van de commissies per 1 november 1998 tot en
met december 1999. In deze periode zijn in totaal 2565 meldingen
(van euthanasie en hulp bij zelfdoding) door de toetsingscommissies
ontvangen, waarvan 2216 in het afgelopen kalenderjaar. In bijna alle
gevallen hebben de toetsingscommissies geoordeeld dat de betrokken
arts zorgvuldig heeft gehandeld. Door de multidisciplinaire samenstelling
van de commissies is de toetsing thans meer op de medische beroepsuitoefening
toegesneden. De toetsingscommissie bestaat uit een jurist/voorzitter,
een arts en een ethicus. Is de toetsingscommissie van oordeel dat
de arts zorgvuldig heeft gehandeld, dan geldt dit als een zwaarwegend
advies aan het Openbaar Ministerie om niet tot vervolging van de
arts over te gaan.
De wetgever beoogt met deze nieuwe toetsingsregeling artsen te stimuleren
verantwoording af te leggen over hun levensbeëindigend handelen
en de kwaliteit van dit handelen te bewaken en verder te bevorderen.
In de afgelopen periode hebben de toetsingscommissies veelvuldig
feedback gegeven aan de meldende artsen in het kader van de kwaliteitsbewaking
van het medisch professioneel handelen bij euthanasie. Belangrijk,
zo stellen de commissies, is deze kwaliteitsborging achteraf. Een
andere verbetering is, dat deze nieuwe toetsingsprocedure aan een
termijn is gebonden zodat artsen niet maandenlang meer in onzekerheid
verkeren.
Het jaarverslag geeft inzicht in de euthanasiepraktijk vandaag de
dag in ons land. Zo blijkt onder meer dat ruim 90% van de patiënten
aan een vorm van kanker leden. In 1999 vond in 1842 gevallen de levensbeëindiging
thuis plaats, in 275 gevallen in een ziekenhuis, in 82 gevallen in
een verpleeg-/verzorgingshuis en in 18 gevallen elders (bijvoorbeeld
in een hospice).
De commissies achtten zich in bijna alle gevallen bevoegd om de zaak
te beoordelen en kwamen in bijna alle gevallen tot het oordeel dat
de arts zorgvuldig gehandeld had. De regionale toetsingscommissie
in Groningen oordeelde in het eerste kwartaal van 1999 in drie gevallen
op strikt formele gronden dat de meldend arts onzorgvuldig had gehandeld.
In deze gevallen was de commissie van oordeel dat de vereiste onafhankelijkheid
van de consultatie onvoldoende was. De aandacht van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg is voor deze gevallen gevraagd en met de
betreffende artsen is door de commissie gesproken.
Later is in soortgelijke gevallen door de commissie Groningen het
oordeel zorgvuldig uitgesproken en zijn deze zaken onder de aandacht
van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gebracht.
De gemiddelde tijd tussen ontvangst van de melding en verzending
van het oordeel van de commissie was 25 dagen. In ruim 200 zaken
werd nadere informatie ingewonnen. Dit gebeurde meestal schriftelijk.
In een aantal gevallen belde de arts van de commissie de meldend
arts. In een enkel geval werd de arts uitgenodigd voor een gesprek.
In de meeste van deze zaken betekende dit dat de termijn van 6 weken
niet werd gehaald en werd gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot
uitstel van maximaal 6 weken.
Uitzichtloos en ondraaglijk lijden
De commissies moeten het uitzichtloos en ondraaglijk lijden toetsen aan de hand
van de ingestuurde verslaglegging van arts en consulent, soms aangevuld met andere
stukken of op verzoek van de commissie met nadere schriftelijke of mondelinge
toelichtingen. Omdat de vaststelling van het uitzichtloos en ondraaglijk lijden
vaak het moeilijkste en een zeer wezenlijk onderdeel van de toetsing is, is een
duidelijke omschrijving van het lijden in het modelverslag van de arts noodzakelijk.
Op dit moment is de verslaglegging van de arts soms te beperkt. De commissies
hebben er begrip voor dat artsen na een belastende euthanasieprocedure niet zitten
te wachten op het (uitvoerig) invullen van een vragenformulier. Natuurlijk zijn
er gradaties in, de mate van volledigheid en duidelijkheid van de antwoorden
op het gebruikte formulier. De commissies leggen niet op elke slak zout. Maar
rijzen er wezenlijke vragen over de uitzichtloosheid of ondraaglijkheid van het
lijden, dan vraagt de commissie nadere informatie. Deze was steeds toereikend,
zij het dat de commissies er in enkele gevallen niet aan ontkwamen de arts voor
een toelichtend gesprek uit te nodigen. Om te kunnen bepalen of sprake was van
een reëel behandelingsalternatief werden door de commissies regelmatig vragen
gesteld. Een behandelingsalternatief is reëel als er binnen afzienbare termijn
naar heersend medisch inzicht, bij adequate behandeling, zicht is op verbetering
en er een redelijke verhouding is tussen de te verwachten resultaten en de belasting
van de behandeling voor de patiënt. Wat telt is alleen
of er op het moment dat de beslissing tot euthanasie valt, zo’n reëel
alternatief aanwezig is, niet of het tijdens het ziekteverloop op enig moment
aanwezig geweest is. De artsen gaven niet altijd voldoende aan, of er alternatieven
ter verlichting van het lijden waren.
Artsen omschreven vaak summier waarom het lijden van de patiënt ondraaglijk
was, zodat het voor de commissies soms moeilijk was vast te stellen of de arts
in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat sprake was van ondraaglijk lijden.
Indien het ondraaglijk lijden niet uit de overige stukken zoals het consultatieverslag
of het patiëntenjournaal kon worden vastgesteld, werd de arts verzocht om
te verhelderen waaruit het lijden van de patiënt bestond en hoe dit lijden
door de patiënt werd ervaren. Hierbij was meestal sprake van evidente somatische
klachten als pijn, misselijkheid, benauwdheid en verlies van functies. Daarnaast
werden verlies van zelfstandigheid, verdere verergering van de situatie, ontluistering
en de wens van een menswaardige dood als elementen genoemd die (mede) de ondraaglijkheid
van het lijden bepaalden.
Vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek
In vrijwel alle gevallen was er een schriftelijke wilsverklaring aanwezig, een
enkele maal zelfs een notariële. In de gevallen dat geen schriftelijke wilsverklaring
aanwezig was, is steeds uit het overige materiaal voldoende van een verzoek gebleken.
Soms was de situatie van dien aard dat betrokkene zich nog wel mondeling kon
uiten, maar niet meer kon schrijven. Meestal bleek uit andere documenten dat
sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek. De wisverklaringen
werden in allerlei varianten aangeleverd. Veelal zelf geschreven en een enkele
keer ingesproken op een cassettebandje of een videoband.
Over het algemeen zat er geruime tijd tussen het verzoek en de uitvoering van
de euthanasie, terwijl het verzoek tussentijds één of meermalen
werd herhaald. Vrijwel altijd was familie betrokken bij de gesprekken over euthanasie.
Geen enkel verzoek werd onder druk van anderen geuit, voorzover de commissies
dat konden onderzoeken; dit is bij uitstek een marginale toets.
Consultatie
De consultatie door een tweede onafhankelijke arts is in beginsel een zorgvuldigheidsvoorwaarde
voordat tot uitvoering van euthanasie kan worden overgegaan.
Op het punt van de consultatie deden zich de volgende vraag- en knelpunten voor:
– de verslaglegging van de consulent;
– het tijdstip van de consultatie;
– de vraag naar de onafhankelijkheid van de consulent.
In nagenoeg alle gevallen was een collega geconsulteerd. Huisartsen vroegen bijna
steeds een collega-huisarts in consult, specialisten in de regel één
of meer collega specialist(en) in hetzelfde ziekenhuis. In enkele gevallen werd
(tevens) een psychiater of psycholoog gevraagd. Dit gebeurde om te onderzoeken
in hoeverre de patiënt wilsbekwaam was en of mogelijk sprake was van een
psychische stoornis.
De commissies constateerden dat de kwaliteit van de verslagen van de consulenten
zeer uiteenlopend was. Een minderheid gaf gemotiveerd antwoord op de vraag of
aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. In veel gevallen kon dit met meer of
minder moeite erin worden gelezen. Een niet gering aantal van de consultatieverslagen
bevatte evenwel te weinig informatie — tweeregelige briefjes waren geen
uitzondering —of miste een conclusie, zodat de consulent om nadere toelichting
werd gevraagd (waarvan de euthanaserend arts natuurlijk in kennis werd gesteld).
De consultatieverslagen van verpleeghuisartsen vielen in positieve zin op, die
uit de ziekenhuizen in uitgesproken negatieve zin.
Laatstbedoelde verslagen werden bijna altijd aangeleverd als enkele summiere — vaak
moeilijk leesbare —aantekeningen in het medisch dossier. Ze hielden vaak
alleen maar een herhaling in van de beschrijving van het ziektebeeld met de opmerking
dat de consulent akkoord kon gaan met de gewenste euthanasie.
De commissies zagen in een aantal gevallen dat de consultatie geruime tijd voor
de euthanasie plaatsvond en de consulent op dat moment nog niet tot een positief
eindoordeel was gekomen (bijvoorbeeld omdat het verzoek nog te conditioneel was
of het lijden nog niet ‘erg genoeg’). Na een verslechtering van de
toestand van de patiënt werd dan euthanasie toegepast zonder een tweede
consult. Deze, overigens zeldzame, gevallen deden zich in verschillende varianten
voor. De betrokken commissies oordeelden op grond van de overige gegevens dat
de euthanasie zorgvuldig was uitgevoerd, maar tekenden wel aan dat een tweede
consult gewenst zou zijn geweest.
Het is noodzakelijk dat de consulent onafhankelijk is, zowel ten opzichte van
zijn collega als ten opzichte van de patiënt. Overeenkomstig de richtlijnen
van de KNMG dient de consulent niet afkomstig te zijn uit de maatschap of waarneemgroep
van de arts. Een medebehandelaar mist uiteraard ook de vereiste onafhankelijkheid.
Wel voldoende onafhankelijk is de consultatie door een niet tot dezelfde maatschap
behorende collega uit hetzelfde ziekenhuis. Bij de consultatie van huisartsen
werd vaak vermeld dat de consulent afkomstig was uit een waarneemgroep of huisartsengroep.
Niet altijd was duidelijk of leden van eenzelfde huisartsengroep ook tot dezelfde
waarneemgroep behoorden. De commissies hebben afgesproken dat, indien expliciet
wordt vermeld dat de consultatie werd verricht door een collega uit de waarneemgroep,
in het oordeel wordt opgemerkt dat het de voorkeur heeft dat de consulent niet
tot de waarneemgroep behoort. Waar het om gaat is dat de consulent werkelijk
onafhankelijk is. De commissies hebben veel navraag moeten doen om dit te onderzoeken.
Een enkele maal bleken niet alleen de meldend arts en de consulent, maar ook
de lijkschouwer tot dezelfde maatschap of waarneemgroep te behoren. Voor deze
ongewenste situatie is de aandacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gevraagd.
Niet alleen in acute noodsituaties is het soms moeilijk een onafhankelijk consulent
te laten optreden, ook in dunbevolkte gebieden ontstaan in dit opzicht nog wel
eens problemen.
Uitvoering
In verreweg de meeste gevallen is sprake van euthanasie en niet van hulp bij
zelfdoding. Wellicht is een reden hiervoor dat patiënten niet meer in staat
zijn een drankje tot zich te nemen waardoor uiteindelijk toch tot euthanasie
moet worden overgegaan. Veelal worden methodes gebruikt zoals omschreven in de
richtlijnen van de KNMP. In bijna alle gevallen hebben de meldende artsen van
te voren overleg gehad met apothekers of anesthesisten over de te gebruiken euthanatica.
Daar waar geen gebruik werd gemaakt van de geadviseerde middelen, zonden de commissies
die richtlijnen naar de arts. In enkele gevallen werden te lage of juist zeer
hoge doseringen gebruikt. Ook dan ontvingen de artsen informatie.
Bijna altijd zijn familieleden of andere naasten bij de uitvoering aanwezig.
In bijna alle gevallen van hulp bij zelfdoding was de arts aanwezig om indien
nodig (wanneer het middel werd uitgebraakt of wanneer niet snel genoeg de dood
intrad) alsnog een euthanaticum toe te dienen. In de enkele gevallen waarbij
de arts niet aanwezig was waren wel afspraken gemaakt over het tijdstip van inname
en de bereikbaarheid van de arts. Gezien de richtlijnen van de KNMG zijn de commissies
van mening, dat het de voorkeur verdient, dat de arts zich in de directe omgeving
van de patiënt bevindt.
(bron: NJB 19 mei 2000, afl.20, p.1046-1048)
