Provita

 

 

 

PVH 14e
jaargang – 2007 nr. 3, p. 052-055Palliatieve sedatie: meer recepten midazolam verantwoord?

Dr

A.A. Teeuw
verpleeghuisarts
en theoloog

De laatste jaren is het aantal recepten voor midazolam-injecties

sterk gestegen. Volgens de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG
is dit hét middel om het bewustzijn van de patiënt opzettelijk
te verlagen, oftewel om de patiënt te laten slapen. De indicatie
daartoe is ondraaglijk en uitzichtloos lijden in de laatste levensfase.
Deze stijging van recepten wekt de indruk dat sterven de laatste jaren
steeds lijdensvoller is geworden. Of is hier sprake van een nieuw fenomeen,
namelijk sterven onder narcose? In dit artikel worden enkele kanttekeningen
geplaatst bij deze ontwikkeling.

Eerst enkele cijfers. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen

(SFK) is het aantal voorschriften van midazolam-ampullen (5mg/ml) in
2006 met 36 procent gestegen ten opzichte van 2005.1 Deze stijging,
die in bijna alle landelijke dagbladen is vermeld, betreft alleen de
recepten die bij openbare apotheken zijn afgegeven en laat de ontwikkelingen
binnen ziekenhuizen buiten beschouwing.

Om een indruk te krijgen van de toestand van de patiënten die dit

middel kregen voorgeschreven werd gelet op co-medicatie en op eventuele
vervolgrecepten. Dertig procent van deze patiënten kreeg gelijktijdig
een opiaat. Bij 60 procent was het midazolam-recept het laatst voorgeschreven
middel en volgden geen nieuwe recepten meer. Bij de overige 40 procent
volgden nog wel andere medicijnrecepten, maar dat bleef in de meeste
gevallen beperkt tot hooguit 2 weken na de datum van het midazolam-recept.
Wanneer de receptdata worden bezien als indicatoren voor het ziekteverloop,
zijn de meeste patiënten binnen enkele dagen tot enkele weken na
het starten van de midazolam overleden.

RICHTLIJN PALLIATIEVE SEDATIE

Wat betreft de indicatie van midazolam, in de richtlijn palliatieve

sedatie van de KNMG wordt het middel expliciet genoemd als middel van
eerste keus, namelijk wanneer ondraaglijk en uitzichtloos lijden op
geen enkele andere wijze is te bestrijden.2 Dus
wanneer adequate behandelingsmogelijkheden tegen intense pijn, angst,
jeuk, benauwdheid of andere vormen van lijden
ontbreken, mag een arts sedatie toepassen. Zoals de naam al aangeeft
gaat het om de palliatieve fase, wat betekent dat de prognose van de
patiënt beperkt is tot enkele dagen, met als maximum twee weken.
In de reactie van het NAV & JPV wordt hier de vinger bij gelegd
en wordt gepleit voor een maximum van 5 dagen.3
Deze discussie is niet onbelangrijk, maar deels arbitrair. Want iedere
medicus practicus zal
erkennen dat het geven van harde prognoses een uiterst hachelijke zaak
is, met uitzondering wanneer de patiënt echt stervende is, het
lichaam circulatievlekken vertoont en de bloeddruk niet meer is te meten.

Belangrijker en wezenlijker is het terechte onderscheid tussen euthanasie

en palliatieve sedatie. Bij euthanasie is het bespoedigen of bewerken
van de dood het oogmerk van de behandeling, terwijl het bij palliatieve
sedatie gaat om opzettelijke bewustzijnsdaling, waarbij het overlijden
van de patiënt wordt gezien als een gevolg van zijn ziekte. Dit
onderscheid is niet alleen relevant voor de wettelijke meldingsplicht
die volgt op het uitvoeren van euthanasie, maar speelt een cruciale
rol bij de morele beoordeling van deze handeling. Euthanasie laat zich
namelijk niet rijmen met de beschermwaardigheid van het leven, terwijl
palliatieve sedatie een verantwoorde optie kan zijn, bezien vanuit de
christelijke barmhartigheid.

TOENAME

Nu terug naar de stijging van het aantal midazolam-recepten in 2006.

Wanneer we uitgaan van de strikte indicatie voor palliatieve sedatie,
zoals die verwoord is in de richtlijn van de KNMG, suggereert deze toename
een gelijke stijging van lijdensvolle sterfgevallen. Alsof het stervensproces
de laatste jaren steeds ondraaglijker is geworden in vergelijking met
de jaren hiervoor. Of is hier sprake, zoals sommigen suggereren van ‘silent
euthanasia’?4

Wie de grafiek van de SFK bekijkt, bemerkt dat midazolam vanaf de introductie

in 1997 jaarlijks steeds vaker wordt geschreven. Deze stijgende lijn
is niet uniek, maar is vergelijkbaar met die van andere nieuwe middelen,
die na hun introductie steeds bekender zijn geworden. Denk aan antidepressiva,
maagzuurremmers, cholesterolverlagers en potentieverbeteraars. En net
zoals de verkoop van andere medicijnen mede afhankelijk is de bewezen
effectiviteit, het vertrouwen in het middel, eventuele publieke meldingen
van bijwerkingen en de verzadiging van de markt, zo geldt dat ook de
verkoop van midazolam. Als zodanig is deze toegenomen receptuur van
midazolam niet vreemd en is het prematuur om dit als een onverantwoorde
ontwikkeling te bestempelen.

De stijgende verkoop van midazolam verloopt deels parallel met de ontwikkelingen

en verbeteringen binnen de palliatieve zorg. Gaven oudere huisartsen
aan stervende patiënten een combinatie van vilan en valium (een
opiaat en een benzodiazepine), de huidige generatie werkt met morfine-pleisters
en titreert met haloperidoldruppels. Hoewel deze medicatie qua werkingsspectrum
en bijwerkingprofiel verbeterd is, gaat het in beginsel nog steeds om
hetzelfde beleid. Er vindt in de loop van de tijd een verschuiving aan
middelen plaats.

Verder maakt binnen de palliatieve zorg de subcutane toedieningswijze

van medicatie steeds meer opgang. Transmurale teams staan de huisarts
in de praktische uitwerking terzijde. Regionaal worden afspraken gemaakt
op welke wijze een huisarts een infusiepomp kan regelen en wie de controle
uitvoert. Ampullen met pijn- en onrustmedicatie, alsook met medicijnen
tegen misselijkheid worden daardoor steeds vaker voorgeschreven. Binnen
die ontwikkelingen is ook de toegenomen verkoop van midazolam goed verklaarbaar.

Het bovenstaande kan betekenen dat de toename van midazolam-recepten

niet primair wordt bepaald door een lijdensvoller sterven, maar door
een uitbreidend indicatiegebied, zoals angst, verwardheid, onrust en
andere vormen van moeilijk te definiëren onwelbevinden. Werden
voorheen benzodiazepines, neuroleptica en antipsychotica in deze situaties
gegeven, inmiddels blijkt midazolam een goed alternatief c.q. goede
toevoeging. Te meer daar dit middel subcutaan gegeven kan, dus ook bij
patiënten waar de slikfunctie nihil is.

Wanneer ik een vergelijkende grafiek zou maken van de inkoop van fentanyl-pleisters

in ons verpleeghuis, dan is eenzelfde stijgende lijn gedurende de laatste
jaren te zien. De gunstige ervaringen en de comfortabele wijze van toedienen
leiden ertoe dat het middel steeds vaker wordt voorgeschreven.

VERANDERINGEN

Wat betreft de opmerking over ‘lijdensvoller sterven’, ook

op dit punt zijn in de loop van de tijd veranderingen te signaleren.
Twee jaar geleden meldde Patient Care, zonder bronvermelding overigens,
dat het stervensproces in de loop van honderd jaar een ander karakter
heeft gekregen. Deze terloopse opmerkingen refereerden aan beschrijvingen
van sterfgevallen uit 1908, uit 1980 en uit 2002. Uit die gegevens blijkt,
afgezien van de beperkte wetenschappelijke waarde van deze vergelijkingen,
dat enerzijds de levensverwachting in een eeuw tijd fors is toegenomen
(wat we overigens ook vanuit statistieken wisten), maar dat anderzijds
de mate van lijden eveneens is toegenomen. Voorbeelden werden in het
artikel niet genoemd, maar het laat zich voorstellen dat een patiënt
met icterus in 1908 een ander ziek- en sterfbed had dan een vergelijkbare
patiënt in 2002. Werd zo’n patiënt aan het begin van
de vorige eeuw steeds geler en suffer, en stierf betrokkene uiteindelijk
in de slaap, in 2002 heeft dezelfde patiënt minimaal een ERCP achter
de rug, enkele behandelingen met chemotherapie en mogelijk ook een ascitespunctie.
Vervolgens gaat die patiënt met een vocht-infuus in de arm naar
huis of een verpleeghuis om daar de laatste levensdagen door te brengen.

Deze ontwikkelingen wil ik in beginsel positief duiden. De levenskwaliteit

en levensverwachting zijn voor veel patiënten sterk toegenomen.
Het grote aantal behandelingsmogelijkheden heeft daartoe bijgedragen.
Maar als vanzelf komt de vraag op, juist bij oncologische patiënten,
wanneer we moeten ‘ophouden’ met behandelen.
Tien jaar geleden schreef Post al dat niemand in Nederland nog een natuurlijke
dood sterft, als zijnde een sterven zonder medische interventies . Inmiddels
is het aantal interventies nog verder geïntensiveerd. Maar wat
is dan het juiste moment om te stoppen? Dat deze vraag soms lastig is
te beantwoorden blijkt wel uit de hele discussie rond ‘doen of
laten’.

Ook vanuit het verpleeghuis herken ik dit dilemma. In het algemeen spelen

de vragen rond sedatie meer bij de patiënten die op de palliatieve
unit van een verpleeghuis zijn opgenomen dan bij ‘gewone’ bewoners
van een verpleeghuis, die geleidelijk als een kaarsje uitdoven. Bij
de laatste groep worden de krachten geleidelijk minder, neemt het eten
en drinken af en worden de dagen voor het grootste deel slapend doorgebracht,
om vervolgens rustig in te slapen. Bij de patiënten op de palliatieve
unit daarentegen is een intense strijd gevoerd tegen een slopende ziekte.
Tal van middelen worden daartoe aangewend. Wanneer tenslotte de ziekte
toch wint, is het buitengewoon moeilijk om dit in palliatief beleid
te vertalen. Niet zelden blijft een gegeven neus- of PEG-sonde in situ
of wordt het infuus-beleid gecontinueerd. Vervolgens wordt zo’n
patiënt naar een verpleeghuis overgeplaatst om daar op de palliatieve
unit te overlijden.

Dat deze laatste fase vanwege benauwdheid en angst, mede door de ascites

of de cardiale decompensatie, zwaar kan zijn, wordt in de praktijk regelmatig
bevestigd. En hoewel het beëindigen van de sondevoeding of het
verwijderen van het infuus een van de eerste handelingen in het verpleeghuis
is, is dit soms onvoldoende om ernstig lijden te voorkomen. Ik ervaar
het in die gevallen als een zegen dat een middel als midazolam bestaat.
Als zodanig is de stelling verdedigbaar dat goede palliatieve zorg niet
alleen de vraag om euthanasie doet afnemen, maar ook de vraag om palliatieve
sedatie.

LIJDEN

Naast bovengenoemde ontwikkelingen is ook de visie op het lijden in

de afgelopen decennia veranderd. Denk aan de hele discussie rond de
zelfgekozen dood van Brongersma, die er mede aan bijdroeg dat de idee
van ‘klaar met het leven’6 steeds
meer ingang heeft gevonden. Ook de vraag om ‘de pil van Drion’ past
in deze ontwikkeling. Voeg daarbij een oneliner, ‘dat men vandaag
de dag niet meer behoeft te lijden gelet op alle medische middelen’,
en de draagkracht om lijden te aanvaarden wordt nog verder uitgehold.
Al snel wordt een
rimpeling op het sterfbed als lijden aangemerkt.

Gesprekken met familieleden van stervende patiënten bevestigen

deze veranderende beleving. Hoewel cijfers ontbreken, heb ik de indruk
dat omstanders een sterfbed steeds eerder benoemen als lijdensvol, terwijl
eigen waarneming of de indruk van de verpleging dit niet kan bevestigen.
Een dochter vertelde, nadat ik haar condoleerde vanwege het overlijden
van haar vader, ‘Je wil niet weten hoe zwaar vader het in de laatste
uren heeft gehad’. Ze doelde daarmee op de zeer wisselende ademhaling
(cheyne-stokes), die in de stervensfase frequent voorkomt en die een
patiënt niet bewust beleeft. Ook de hoorbare ademhaling van een
stervende als gevolg van pendelend slijm in de keel of het hebben van
spontane spiertrekkingen (schokbewegingen) wordt soms benoemd als ernstig
lijden.

Dit verklaart mede waarom we een sterfbed, met bovengenoemde symptomen,

niet meer bewust mee willen maken. Voeg daarbij de vrees voor verdere
aftakeling en ontluistering, en het verzoek om te mogen slapen is voldoende
onderbouwd. ‘De middelen zijn toch voor handen?’ Als zodanig
wordt of is sedatie niet alleen een methode om ondraaglijk lijden te
bestrijden, maar ook een keus om de laatste levensfase slapend door
te brengen. Niet de mate van lijden is dan het uitgangspunt, maar de
wil van de patiënt. Den Hartogh pleit zelfs voor het recht daarop.7
Deze ontwikkeling zou de toenemende receptuur voor midazolam goed kunnen
verklaren.

UITSTELBAARHEID

Het is lastig in te zien in hoeverre het hier gaat om een kwalijke of

mogelijk onverantwoorde ontwikkeling. Het creëren van een rustig
sterfbed, voor zover dat in het vermogen van de arts ligt, is op zichzelf
geen moreel probleem. Integendeel, de christelijke barmhartigheid roept
daartoe juist op.

Wanneer we midazolam echter alleen willen voorschrijven voor palliatieve

sedatie, met het daarbij behorende strikte indicatiegebied van ondraaglijk
en uitzichtloos lijden, kan het begrip uitstelbaarheid een onderscheidend
criterium vormen.8
De logica achter dit begrip is als volgt. Wanneer het starten van sedatie
vanwege ernstig lijden kan wachten tot ‘na
het weekend’ of ‘tot de eigen arts weer terug is’,
is dit lijden in principe niet ondraaglijk. Wanneer de arts daarentegen
– om een duidelijk voorbeeld te noemen – wordt geconsulteerd vanwege
dreigende verstikking (als gevolg van een tumor in trachea of door een
massieve longbloeding) is acute sedatie onvermijdelijk. Maar niet alleen
in die gevallen waarover geen enkele discussie bestaat, ook bij intense
angst, hevige verkramptheid of onrust, mag het sederen van de patiënt
niet langer worden uitgesteld. Het begrip uitstelbaarheid geeft aan
dat de arts met de rug tegen de muur staat en er geen andere optie meer
open is dan palliatieve sedatie.

Concluderend en resumerend is de vraag naar de uitstelbaarheid van sedatie

een bruikbaar instrument om euthanasie en palliatieve sedatie te onderscheiden.
Wanneer midazolam alleen zou worden voorgeschreven voor zulke ‘onuitstelbare
gevallen’, geeft de verkoop van dit middel een goed beeld van
de mate waarin stervende patiënten ondraaglijk en uitzichtloos
lijden, en waarin andere behandelingsmethoden ontoereikend zijn. Dan
zou de beleidslijn worden gevolgd, die grosso modo ook door de KNMG-richtlijn
wordt aangegeven: opiaten zijn voor het behandeling van pijn, een euthanaticum
is voor het toepassen van euthanasie en midazolam voor palliatieve sedatie.
Wanneer midazolam echter ook wordt gebruikt om meer comfort rond het
sterven te bieden (de eerder genoemde ontwikkelingen wijzen in die richting),
is uit de toegenomen receptuur niet af te leiden dat er een onverantwoorde
weg wordt ingeslagen, maar is dat evenmin uit te sluiten.

NOTEN

 

1.
Pharmaceutisch
Weekblad 20 jan 2006, 141, 3.
2.
KNMG
richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht, december 2005.
3.
NAV&JPV
standpunt inzake de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Vlijmen
2006.
4.
ANP, Palliatieve sedatie geen reden om euthanasie te
weigeren, 10 mei 2007, Nu.nl
5.
Post
D, Manipuleren met het leven. Kok, Kampen 1997.
6.
Relevant
(NVVE), Euthanasie en hulp bij
zelfdoding in de verkiezingsprogramma’s,
okt 2006.
7.
Hartogh,
G. den, Het recht op inslapen. Medisch Contact 2006; 37; 1463-5.
8.
Teeuw,
A.A. Rustig sterven. Medisch Contact 2007; 3; 110-2.

 

* *

* * *
 

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
14 June, 2015 15:16