Provita

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 161-166

Door Mgr. dr. W.J. Eijk
bisschop van Groningen en voorzitter van de Stichting Medische Ethiek
(extra info auteur)

1. INLEIDING

Recent verscheen het rapport Medische besluitvorming aan het
einde van het leven, de praktijk en de toetsingsprocedure
euthanasie.1 Hierin is aan de hand van
sterfgevallenonderzoek, uitgevoerd door het Centraal Bureau
voor de Statistiek, en van artseninterviews gekeken naar het
voorkomen van euthanasie, hulp bij suïcide en
levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt in
Nederland over de periode 2001/2002. Daardoor is
vergelijking mogelijk met eerdere onderzoeken die in
1990/19912 en in 1995/19963 zijn
verricht.4 Onder euthanasie wordt verstaan de
situatie waarin de arts de patiënt op diens verzoek een
levensbeëindigend middel toedient. Hulp bij
suïcide houdt in dat de arts de patiënt
opzettelijk behulpzaam is bij diens zelfdoding door hem de
daartoe benodigde middelen te verschaffen. Vindt
levensbeëindiging plaats zonder instemming of buiten
medeweten van de patiënt, dan spreekt men van
levensbeëindiging zonder verzoek.
Het huidige onderzoek is breder van opzet dan de
voorafgaande onderzoeken. Nu is ook gekeken naar euthanasie
bij dementie, terminale sedatie en het effect van
palliatieve zorg op de frequentie van euthanasie. Toegevoegd
is ook het onderzoek naar de opvattingen van de Nederlandse
bevolking met betrekking tot euthanasie.

2. VERONTRUSTENDE RESULTATEN

Het is goed dat opnieuw in kaart is gebracht hoe artsen in
Nederland omgaan met verzoeken om levensbeëindiging.
Vanuit de katholieke visie op het respect voor het menselijk
leven stemmen de resultaten echter niet hoopgevend. Het valt
te betreuren dat het percentage Nederlandse artsen dat
euthanasie en hulp bij zelfdoding volledig uitsluit,
onveranderd laag is, namelijk 11%.5 Het totale
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding, zoals
aangegeven in de diverse onderzoeken, steeg van 2.700 in
1990/1991 tot 3.600 in 1995/1996. Over 2001/2002 was dit
aantal 3.800.6 De toename lijkt minder snel te
gaan, zeker gelet op het groeiende totaal aantal
sterfgevallen.
Uit onderzoek van sterfgevallen in zes Europese landen over
de periode juni 2001 tot februari 2002 blijkt dat van de
onderzochte landen euthanasie in Nederland het meest
voorkomt. Hulp bij suïcide is daarentegen frequenter in
Zwitserland. In dit land is euthanasie verboden, maar hulp
bij suïcide door artsen en andere burgers is
toegestaan, mits zonder eigenbelang
verleend:7België
0,30
0,01
1,50
Denemarken
0,06
0,06
0,67
Italië
0,04
0,00
0,06
Nederland
2,59
0,21
0,60
Zweden
–
–
0,23
Zwitserland
0,27
0,36
0,42
Kolom 1: land
Kolom 2: percentage van sterfgevallen waarin euthanasie de
doodsoorzaak was
Kolom 3: percentage sterfgevallen waarin hulp bij zelfdoding
door arts plaatsvond
Kolom 4: percentage sterfgevallen met als doodsoorzaak
levensbeëindiging zonder verzoek van de
patiënt

Het motief voor euthanasie of hulp bij zelfdoding is praktisch
altijd een ernstige lichamelijke aandoening. Zelden vindt
levensbeëindiging op verzoek plaats alleen wegens een
psychiatrische aandoening.8
Nagegaan is ook of het ‘klaar-met-het-leven-zijn’ in
de praktijk een motief is voor levensbeëindiging op
verzoek. De acceptatie van dit motief werd in de media breed
bediscussieerd naar aanleiding van de rechtszaak tegen de
huisarts die in april 1998 hulp bij suïcide had
verleend aan de ex-politicus Brongersma. Deze wenste zijn
leven te beëindigen niet vanwege een lichamelijke
aandoening, maar omdat hij levensmoe was. Het verlies van
zijn netwerk en zijn sociale positie speelden daarbij een
belangrijke rol. Nadat de huisarts in 2000 door de rechtbank
in Haarlem was vrijgesproken, werd hij in hoger beroep door
het gerechtshof in Amsterdam in 2001 en door de Hoge Raad in
2002 strafbaar verklaard. Levensbeëindiging op verzoek
alleen omdat iemand zich ‘klaar-met-het-leven’ acht zonder
dat er een lichamelijke of psychiatrische aandoening in het
spel is, komt nauwelijks voor.9 29% van de artsen
zegt dit motief voor het verlenen van hulp bij zelfdoding
aanvaardbaar te vinden, 60% daarentegen niet. Onder de
Nederlandse bevolking wordt daar positiever over gedacht:
45% vindt dat ouderen over medicamenten moeten kunnen
beschikken waarmee zij op een desgewenst moment zonder
inmenging van een arts een einde aan hun leven kunnen
maken.10 Een voorstel hiertoe werd begin jaren
negentig gedaan door de jurist Drion. Vandaar dat wordt
gesproken over de ‘pil van Drion’. Deze speelde daarmee in
op een tendens die onder de bevolking al leefde. Maar moet
ook niet worden geconstateerd dat het lanceren van een
bedenkelijk voorstel de publieke opinie over de waarde van
het menselijk leven in negatieve zin beïnvloedt?

Een aparte categorie vormt euthanasie bij demente
patiënten. Zijn zij eenmaal dement, dan kunnen zij hun
verzoek om levensbeëindiging niet meer uiten. Een
aantal mensen heeft echter met het oog op een situatie
waarin zij niet meer wilsbekwaam zullen zijn, een
euthanasieverklaring opgesteld waarin is vastgelegd onder
welke omstandigheden zij niet verder willen leven. Het
feitelijke aantal van euthanasiegevallen op basis van een
euthanasieverklaring bij demente patiënten ligt zo laag
dat een betrouwbare schatting ervan onmogelijk is. 3% Van de
artsen geeft aan ooit in dergelijke gevallen euthanasie te
hebben verricht, 44% heeft het nooit gedaan maar acht het
wel denkbaar; 54% acht dat ook niet denkbaar.11
Het percentage gemelde gevallen van euthanasie en hulp
bij suïcide is gestegen van 41% in 1995 tot 54% in
2001.12 Van groot belang is echter wat zich in de
tussenliggende jaren afspeelde. De meldingsprocedure is in
deze periode namelijk enkele malen gewijzigd. Tot 1998 vond
melding plaats via de gemeentelijke lijkschouwer bij de
officier van justitie. Sinds 1998 moeten euthanasie en hulp
bij zelfdoding worden gemeld aan Regionale
Toetsingscommissies Euthanasie. Dit is gehandhaafd in de Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij
zelfdoding van 2001.13
Een opmerkelijk gegeven is dat het totale aantal
gemelde gevallen van euthanasie en suïcide tot 1998
toenam, maar vanaf 2000 een dalende tendens
toont:141999
2000
2001
2002
2216
2123
2054
1882
Totaal
aantal gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij
suïcide in de jaren 1999 – 2002

Omdat alleen over de jaren 1995/1996 en 2001/2002 het totaal
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij suïcide is
onderzocht, kan over de tussenliggende jaren geen
meldingspercentage worden berekend. Dat is een omissie. De
bedoeling van de wijzigingen van de meldingsprocedure was
artsen ertoe te bewegen gevallen van euthanasie en hulp bij
zelfdoding vaker te melden en daardoor de euthanasiepraktijk
transparanter te maken. Met de nu beschikbare gegevens valt
echter niet met zekerheid vast te stellen wat het effect van
genoemde wijzigingen op het meldingspercentage is geweest.
Als het totaal aantal gevallen van euthanasie en zelfdoding
per jaar geleidelijk gestegen is, wat aannemelijk lijkt, dan
is het meldingspercentage afgenomen. Dat zou erop wijzen dat
de melding via de Regionale Toetsingscommisies niet tot het
gewenste resultaat heeft geleid.
Hoe dan ook, in 2001/2002 onttrokken artsen zich nog altijd
in bijna de helft van alle gevallen van euthanasie en hulp
bij suïcide aan maatschappelijk-juridische toetsing.
Wil toetsing voor de arts gunstig uitvallen, dat betekent:
niet leiden tot strafbaarheid, dan is een eerste vereiste
dat een geval van levensbeëindigend handelen door de
arts werd gemeld. Het is onthutsend dat er binnen een
beroepsgroep met een directe verantwoordelijkheid voor leven
en dood velen zijn die de wettelijke regelingen met
betrekking tot levensbeëindiging niet in acht nemen
(nog afgezien van de principiële ethische bezwaren
tegen levensbeëindigend handelen op zich vanuit het
katholieke gezichtspunt).

Het percentage gevallen van levensbeëindiging zonder
verzoek van de patiënt is in 2001/2002 praktisch
hetzelfde gebleven.15 De daling van dit
percentage van 0,8 in 1990/1991 (totaal 1000) tot 0,7 in
1995/1996 (totaal 900) werd door de secretaris van de
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de
Geneeskunde aangevoerd als een aanwijzing dat in Nederland
de situatie rond levensbeëindiging door artsen niet uit
de hand was gelopen.16 Het is echter geen
kleinigheid dat rond 900 keer per jaar
levensbeëindiging plaatsvindt bij zieken die daar zelf
niet in gekend zijn. Ook voor veel voorstanders van de
legalisering van euthanasie en hulp bij zelfdoding is het
onaanvaardbaar dat het leven van patiënten buiten hun
medeweten wordt beëindigd. Maatschappelijke toetsing is
in deze gevallen praktisch uitgesloten doordat artsen
gevallen van levensbeëindiging zonder verzoek amper
meldden (hier is melding aan het Openbaar Ministerie
vereist).17
Hetzelfde geldt voor levensbeëindiging bij
pasgeborenen. Tussen 1996 en 2001 werden gemiddeld slechts 3
gevallen van levensbeëindigend handelen bij
pasgeborenen per jaar gemeld. In 2001 dienden artsen echter
in ongeveer 100 van de in totaal 1088 sterfgevallen van
nul-jarigen middelen toe met het uitdrukkelijk doel het
levenseinde te bespoedigen.18

3. EEN VOLLEDIG BEELD?

Het is de vraag of de onderzoeksresultaten een volledig beeld
van de werkelijkheid geven. Er zijn aanwijzingen – ook
binnen het onderzoeksrapport zelf – dat
levensbeëindigend handelen aanzienlijk frequenter
voorkomt dan het onderzoeksrapport aangeeft.
Enkele maanden geleden kwam in het nieuws dat artsen om de
meldingsprocedure rond euthanasie te ontlopen frequent
gebruik maken van ’terminale sedatie’. Op zich kan het
aanvaardbaar zijn dat door hoge doses pijnstillers en
sedativa het bewustzijn wordt onderdrukt in situaties waarin
hinderlijke symptomen op een andere wijze niet adequaat
kunnen worden bestreden. Dat geldt ook wanneer daardoor het
levenseinde wordt bespoedigd, mits de dosis van de
toegediende middelen is afgestemd op de symptoombestrijding
en daar niet bovenuit gaat. Dan is de verhaasting van het
sterven niet het doel, maar een neveneffect. Het is echter
de vraag of deze voorwaarden in de praktijk wel in acht
worden genomen. Het vermoeden bestaat dat de doses
toegediende morfine en andere middelen hoger zijn dan strikt
noodzakelijk voor de symptoombestrijding. In dat geval is er
sprake van doelbewust levensbeëindigend handelen. De
resultaten van het nu gepubliceerde onderzoek versterken dat
vermoeden: in 2% van alle 140.377 sterfgevallen (in totaal
afgerond 2.800) in 2001/2002 vond intensivering plaats van
pijn- of symptoombestrijding mede met het doel het
levenseinde te bespoedigen.19 Moeten deze
gevallen niet bij euthanasie worden gerekend als dat met
instemming van de patiënt gebeurde? Of bij
levensbeëindiging zonder verzoek, als de patiënt
er niet in gekend was?
Bij een bevestigend antwoord op deze vragen is het
percentage gemelde gevallen van levensbeëindiging nog
een stuk lager dan nu in het rapport is
aangegeven.

Een vergelijkbaar probleem doet zich voor bij het niet-instellen
of staken van levensverlengende behandelingen. Naar
katholiek inzicht staat het staken van of niet-instellen van
levensverlengende behandeling ethisch gelijk met euthanasie,
wanneer er tussen de voor- en nadelen een aanvaarbare
verhouding bestaat. Hoe deze verhouding ligt in de
onderzochte gevallen wordt uit het rapport niet duidelijk.
Wel is vastgesteld dat in 13% van alle sterfgevallen (in
totaal ongeveer 18.200 gevallen) behandeling achterwege is
gebleven of niet is ingesteld met het uitdrukkelijke doel
het levenseinde te bespoedigen.20 Zijn dit de
situaties die ethisch gezien aan levensbeëindiging
equivalent zijn? Dat zou eveneens het totaal aantal gevallen
van euthanasie of levensbeëindiging zonder verzoek
aanzienlijk hoger maken. Tekenend is in dit verband wat de
onderzoekers zelf concluderen: “Toch vormen
niet-behandelbeslissingen naast intensivering van pijn- of
symptoombestrijding de grootste categorie medische
beslissingen rond het levenseinde en zijn de effecten van
dit type beslissingen in termen van bekorting van de
levensduur op bevolkingsniveau aanzienlijk groter dan die
van euthanasie, hulp bij zelfdoding, levensbeëindigend
handelen zonder uitdrukkelijk verzoek en intensieve pijn- en
symptoombestrijding.”21

Aparte aandacht is besteed aan wat wordt genoemd ’terminale
sedatie’. De onderzoekers verstaan hieronder de combinatie
van de toediening van middelen om een patiënt in diepe
sedatie of coma te brengen en het nalaten van voedsel- en
vochttoediening.22 In 6% van het totaal aantal
sterfgevallen was sedatie toegepast en in 3,9% tevens geen
vocht en voedsel toegediend.23 In 46% van alle
gevallen van sedatie was naast de verlichting van symptomen
levensbeëindiging mede een doel, in 5% was dat het
hoofddoel.24 Ook hier doet zich de vraag voor of
in deze gevallen terminale sedatie niet feitelijk neerkomt
op euthanasie of levensbeëindiging zonder verzoek, al
naar gelang de patiënt bij de beslissing daartoe
betrokken is of niet. Ook al verloopt de
levensbeëindiging dan langzamer en gemaskeerd, het
blijft dan doelbewuste levensbeëindiging.

Aanwijzingen uit binnen- en buitenland dat terminale sedatie
al langere tijd wordt toegepast in de gezondheidszorg,
worden in het onderzoeksrapport afgedaan als “anekdotische
informatie.”25 In het KRO-televisieprogramma
‘Reporter’ op donderdag 27 februari 2003 en de daarop
volgende discussie26 bleek dat
levensbeëindiging nogal eens voorkomt onder de
dekmantel van terminale sedatie. De reden zou zijn dat ofwel
niet aan alle zorgvuldigheidsvereisten was voldaan, ofwel de
arts de rompslomp van de meldingsprocedure wilde vermijden.
Het gaat hier om indicaties die ernstig moeten worden
genomen. Dat geldt temeer daar zelfs van de uitdrukkelijk
als euthanasie, hulp bij suïcide en
levensbeëindiging zonder verzoek beschreven gevallen
bijna de helft door artsen niet wordt gemeld.
De voorzitter van het college van procureurs-generaal
signaleerde recent een lacune in de wet, in die zin dat
terminale sedatie niet onder een vorm van toetsing valt.
Naar zijn mening moet voor elk geval van sedatie een of
andere vorm van externe controle bestaan, ook wanneer de
arts niet de intentie had om het leven te bekorten, omdat er
strafrechtelijk een samenhang zou zijn: het effect van
terminale sedatie is gelijk aan dat van
euthanasie.27 Op zich valt het toe te juichen als
gevallen van terminale sedatie die ethisch gezien equivalent
zijn aan euthanasie of levensbeëindiging zonder
verzoek, getoetst worden. Het gaat echter te ver om voor
ethisch aanvaardbare vormen van terminale sedatie in een
externe controle te voorzien. Wanneer de dosis van de
geneesmiddelen is afgestemd op de pijn- en
symptoombestrijding en daar niet boven uitgaat, is
levensbekorting een nevenwerking. Het is in het algemeen de
verantwoordelijkheid van de behandelend arts op basis van
zijn deskundigheid – zo mogelijk in overleg met de
patiënt – een zorgvuldige afweging te maken tussen de
hoofdwerking en de bijwerkingen van geneesmiddelen. Dat
geldt ook wanneer de bijwerking eventueel levensbekorting
kan zijn.

4. DE INVLOED VAN PALLIATIEVE ZORG

De Nederlandse Bisschoppenconferentie bepleit al vele
jaren de invoering van palliatieve zorg.28
Buitenlandse en binnenlandse ervaring heeft uitgewezen dat
goede en intensieve medische, verpleegkundige,
psychologische en spirituele zorg voor mensen in de eindfase
van hun leven de euthanasievraag voorkomt.29 25%
van alle patiënten opgenomen in het hospice
Rozenheuvel, een centrum voor palliatieve zorg te Rozendaal
bij Arnhem, verklaarde euthanasie te wensen als hun lijden
ondraaglijk zou worden. In de periode tussen 1995 en 1999
waren er onder 571 patiënten slechts twee die in hun
verzoek volhardden en naar een ander ziekenhuis werden
verwezen om euthanasie te ondergaan.30
Palliatieve zorg is niet primair een middel om euthanasie
uit te bannen, maar om de terminale fase draaglijk te maken.
Het neveneffect daarvan is evenwel dat voorkomen kan worden
dat terminaal zieken de moed verliezen en bijgevolg om
euthanasie verzoeken.
Het valt op dat in Nederland – in vergelijking met andere
landen – de euthanasiepraktijk vroeg op gang kwam, de
palliatieve zorg daarentegen laat. Hoe kwam dat? Voelde men
de noodzaak van palliatieve zorg minder, omdat men bij
ondraaglijk lijden zijn toevlucht nam tot euthanasie? Of is
het zo dat men door de trage ontwikkeling van de palliatieve
zorg lange tijd voor euthanasie geen alternatief had? In
ieder geval is meer dan eens een relatie gelegd tussen de
late ontwikkeling van palliatieve zorg in Nederland en de
Nederlandse euthanasieprak-tijk.31

Omdat eind 2001 SCEN-artsen (SCEN staat voor Steun en
Consultatie bij Euthanasie in Nederland) openlijk zeiden dat
zij na de invoering van palliatieve zorg nauwelijks nog met
verzoeken om euthanasie werden geconfronteerd,32
hebben de onderzoekers van de euthanasiepraktijk met een
beperkte steekproef geprobeerd na te gaan hoe groot de
invloed is van palliatieve zorg op de frequentie van
euthanasie. Van 31 huisartsen zagen er 4 een duidelijke
vermindering van het aantal verzoeken om euthanasie door
palliatieve zorg, 18 een zeker uitstel en soms afstel van
euthanasie en 9 geen enkele vermindering.33 Niet
is nagevraagd over welke expertise de betrokken artsen
beschikken op het terrein van de palliatieve zorg. Dat had
eigenlijk moeten gebeuren. Op dit vlak is de deskundigheid
van artsen in Nederland over het algemeen beperkt. Dat is
ook een van de bevindingen van het onderzoek:
“Eveneens de helft van de artsen vond dat Nederlandse artsen
door onvoldoende kennis van palliatieve zorg vaak niet
kunnen beoordelen of er nog behandelingsalternatieven zijn
en dat de kwaliteit van palliatieve zorg in Nederland te
wensen overlaat.”34

Bij een gebrekkig aanbod aan palliatieve zorg bestaat
het risico dat lijden al snel als ondraaglijk wordt
bestempeld. Dit risico doet zich vooral voor als de arts
niet deskundig is op het gebied van palliatieve zorg. Hij
zal dan geen gelegenheid hebben te ondervinden dat door
palliatieve zorg een verzoek om euthanasie kan worden
voorkomen. Omdat de betrokken artsen niet is gevraagd naar
hun bekwaamheid op dit vlak, kan weinig waarde worden
gehecht aan hun antwoord op de vraag of zij enige invloed
bemerkten van de toepassing van palliatieve zorg op de
frequentie van de euthanasievraag. Daardoor is een kans
gemist om de invloed van goede terminale zorg op de
frequentie van euthanasie grondig te onderzoeken. Het blijft
de vraag of palliatieve zorg in de Nederlandse
gezondheidszorg wel de plaats heeft gekregen die zij
verdient.

5. CONCLUSIE

De beste garantie voor een zorgvuldig omgaan met het
levenseinde is de invoering van adequate palliatieve zorg
die levensbeëindigend handelen uitsluit. Dan is
levensbeëindigend handelen niet nodig. Pijn, die
slechts in een minderheid van alle gevallen (29% in
2001-2002) een motief vormt voor een verzoek om
euthanasie,35 kan praktisch altijd tot draagbare
proporties worden teruggebracht. Bij ondraaglijke pijn kan
een aanvaardbare vorm van terminale sedatie een uitweg
bieden.

Nog afgezien van het feit dat euthanasie niet nodig is:
levensbeëindiging is onverenigbaar met de fundamentele
waarde van het menselijk leven en met de fundamentele
opdracht van de gezondheidszorg. Als dit principe eenmaal is
verlaten, riskeert men een voortgaande uitholling van het
respect voor het leven. Is het gegeven dat artsen in
Nederland in een hoge frequentie weigeren zich bij
levensbeëindigend handelen toetsbaar op te stellen,
daarvan niet een pijnlijke consequentie?

NOTEN

1. G. van der Wal, A. van der Heide, B.D. Onwuteaka-Philipsen,
P.J. van der Maas, Medische besluitvorming aan het einde
van het leven. De praktijk en de toetsingsprocedure
euthanasie, Utrecht: De Tijdstroom, 2003.

2. P.J. van der Maas, J.J.M. van Delden, L. Pijnenborg,
Medische beslissingen rond het levenseinde. Het onderzoek
voor de Commissie Onderzoek Medische Praktijk inzake
Euthanasie, Den Haag: Sdu Uitgeversmaatschappij
Plantijnstraat, 1991

3.  G. van der Wal, P.J. van der Maas, Euthanasie en andere
medische beslissingen rond het levenseinde. De praktijk en
de meldingsprocedure, Den Haag; Sdu Uitgevers, 1996

4. Voor een uitgebreid commentaar op de onderzoeken van
1990/1191 en 1995/1996 zie: W.J. Eijk, J.P.M. Lelkens, “Medical-ethical
decisions and life-terminating actions in the Netherlands 1990-1995.
Evaluation of the second survey
of the practice of euthanasia,” Medicina e morale 47
(1997), nr. 3, pp. 475-501.

5. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, p. 45.

6. Ibid., pp. 46, 52.

7. A. van der Heide, L. Deliens, K. Faisst, T. Nilstun. M.
Norup, E. Paci, G. van der Wal, P.J. van der Maas, “End-of-life decision-making
in six European Countries: descriptive study,” The Lancet – published online,
June 17, 2003 – http://image.thelancet.com/extras/03art3298web.pdf, speciaal p. 3.

8.  Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 46-47.

9.  Ibid., p. 47.

10. Ibid., p. 107.

11. Ibid., pp. 111-112.

12. Ibid., pp. 139-145.

13. “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp
bij zelfdoding,” Staatsblad van het Koninkrijk der
Nederlanden (2001), nr. 194.

14. Regionale Toetsingscommissies euthanasie, Jaarverslag 2001, p. 12; Jaarverslag 2002, p. 13.

15. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 55-57.

16. R. Dillmann, “Euthanasia in the Netherlands: Transparency
and Accountability,” Acta Neurochirurgica (1999),
Supplements 74, pp. 78-79.

17. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, p. 141.

18. Ibid., p. 121.

19. Ibid., p. 63.

20. Ibid., p. 64.

21. Ibid., p. 71.

22. Ibid., p. 75.

23. Ibid., p. 76.

24. Ibid., p. 83.

25. Ibid., p. 87.

26. “Arts omzeilt euthanasiewet. Medicijnen ter
pijnbestrijding voorkomen omslachtige procedure,”
Trouw (2003), 27 februari, p. 1; H. van der
Jagt-Willems, “‘Late euthanasie’ lastig voor dokters,” ibid., 4 maart, p. 16.

27. J. De Wijkerslooth, “Twee lacunes in de euthanasieregeling,” Opportuun (2003), juni;
“Toezicht op terminale sedatie nodig,” Trouw (2003),
27 juni, p. 3; “Commentaar – Terminale sedatie,” ibid., 28 juni, p. 1.

28. Euthanasia and human dignity. A collection of
contributions by the Dutch Catholic Bishop’s Conference to
the Legislative Procedure 1983-2001, Utrecht/Leuven:
Peeters, 2002, pp. 23-25, 132, 144-152,

29. H. ten Have, R. Janssens, Palliative care in Europe. Concepts and policies,
Amsterdam/Berlijn/Oxford/Tokyo/Washington DC: IOS Press,
2001 (=Biomedical and Health Research, vol. 48), pp. 23-24,
40-41, 51-52, 57-58, 77-79; R. Bruntink, Een goede plek
om te sterven. Palliatieve zorg in Nederland. Een
wegwijzer, Zutphen/Apeldoorn: Plataan, 2002, p.
23-26.

30. R.J.P.A. Janssens. H.A.M.J. ten Have, Z. Zylicz, “Hospice
and euthanasia in the Netherlands: an ethical point of
view,” Journal of Medical Ethics 25 (1999), p.
410.

31. R.J.P.A. Janssens. H.A.M.J. ten Have, Z. Zylicz, “Hospice
and euthanasia in the Netherlands …,” op. cit., p. 409.

32. M. Oostveen, “Spijt. Voorvechters van de
euthanasiepraktijk bezinnen zich,” NRC/Handelsblad
(2001), 10 november, zaterdags bijvoegsel, p. 25.

33. Medische besluitvorming aan het einde van het leven, 2003, pp. 96-98.

34. Ibid., p. 99.

35. Ibid., pp. 50-51.