PVH 10e jaargang – 2003 nr. 6, p. 167-175
Door Mr.dr. E.H. Hulst
(Ernst Hulst is universitair docent gezondheidsrecht en medewerker
van het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van
het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam)
1. INLEIDING: EUTHANASIE IS GEEN NORMAAL MEDISCH HANDELEN.
Euthanasie werd in ons land door de euthanasiewet gelegaliseerd.
Euthanasie althans in de juridische betekenis van een
weloverwogen en duurzaam doodsverlangen van een wilsbekwame
patiënt.1 Er moet volgens deze wet voldaan zijn aan de voorwaarden van art. 293,
lid 2 van het wetboek van strafrecht (hierna Sr).
Uitsluitend een arts die de zorgvuldigheidsvereisten volgens
de wet strikt naleeft, is gerechtigd tot euthanasie of hulp
bij zelfdoding. Dat wil zeggen dat de bij de euthanasiewet
ingestelde ethische commissie van oordeel is dat de arts
inderdaad volgens de zorgvuldigheidseisen van de wet heeft
gehandeld. Naast een duurzaam verzoek, een in vrijheid
geuite en weloverwogen wens behoort er sprake te zijn van
een ondraaglijk en uitzichtloos lijden en geldt de formele
eis dat de arts zijn euthanasie (waaronder verder mede
verstaan hulp bij zelfdoding) meldt. Een multidisciplinair
samengestelde commissie beoordeelt vervolgens of het
handelen van de arts conform de zorgvuldigheidsvereisten
was. Aldus kan inderdaad gesproken worden van legalisering.
Dat maakt het echter niet tot normaal medisch handelen. De
Hoge Raad verwierp in zijn arrest van 21 oktober 1986 de
leer van rechtsgeleerde Enschedé die destijds stelde
dat euthanasie als medische behandeling moet worden
beschouwd,2 en zoals geconstateerd bij de totstandkoming van de
euthanasiewet, is de jurisprudentie van de Hoge Raad
leidraad geweest.3
In juridisch opzicht is het uitzonderlijk dat euthanasie
gevangen wordt door een aparte wet, terwijl bijvoorbeeld
door de arts gepleegde ingrepen, denk met name aan chirurgie
en in het bijzonder amputatie waarbij het lichaam
opzettelijk wordt verminkt, geen aparte wetgeving kent. Er
is bijvoorbeeld geen strafwet gemaakt waarin een
uitzondering wordt gemaakt op art. 300 Sr op het delict van
mishandeling. In dit wetsartikel staat te lezen dat wanneer
een feit zwaar lichamelijk letsel ten gevolge heeft er een
gevangenisstraf dreigt van ten hoogste vier jaren. Onder
zwaar lichamelijk letsel wordt volgens art. 82 Sr onder meer
begrepen ‘ziekte die geen uitzicht op volkomen genezing
overlaat’. Amputatie of verwijdering van organen geeft
dergelijk uitzicht niet. Toch is er geen apart wetsartikel
met een aparte commissie die bekijkt of de arts bij
dergelijk handelen een misdrijf in de zin van art. 300 Sr
heeft gepleegd. Dit is te verklaren, omdat amputatie en
verwijderen van organen verricht worden om overlijden te
voorkomen en derhalve levensreddend zijn, of althans op zijn
minst bedoeld zijn een ernstige aantasting van de kwaliteit
van leven te voorkomen en wél als ‘normaal medisch
handelen’ kunnen worden beschouwd. De Hoge Raad heeft in
diverse arresten4 het plegen van euthanasie
straffeloos gelaten wanneer voldoende kon worden aangetoond
dat er sprake was van een conflict van plichten voor de
arts. De arts kon juridisch dan een beroep doen op
noodtoestand (art. 40 Sr). De arts stelt in feite dat zijn
medische beroepsethiek hem geen andere uitweg bood dan te
voldoen aan het verzoek om euthanasie.
2. ZELFBESCHIKKING
Een krachtig argument voor een doorverwijzingsplicht wordt
ontleend aan het recht op zelfbeschikking. Of, zoals de
raadsman van de arts in het arrest van 21 juni 1984, NJ
1985, nr. 106 het verwoordde “dat het zelfbeschikkingsrecht
inzake de beëindiging van het eigen leven als een
‘rechtsgoed’ behoort te worden betrokken bij de juridische
beoordeling van de vrijwillige euthanasie” en “dat in
sommige opzichten het zelfbeschikkingsrecht fundamenteler is
te achten dan het recht op lichamelijke integriteit en
psychische onschendbaarheid of de eerbied voor menselijk
leven”. Met dit argument is in de nog te bespreken
Pretty-zaak korte metten gemaakt: bescherming van het leven
is volgens het Europese Hof voor de Rechten van de Mens geen
belang dat tegen andere belangen kan worden afgewogen.
Daarmee is een flinke knauw richting zelfbeschikkingsrecht
uitgedeeld. De euthanasiewet steunt weliswaar op het
beginsel van de zelfbeschikking en ook de Hoge Raad vond dat
in het Chabot-arrest uit 1994 een goed argument, maar in het
Brongersma-arrest zette de Hoge Raad toch een dikke streep
door de veronderstelde suprematie van het recht op
zelfbeschikking. In dit arrest van 24 december
20025 werd verdedigd dat bij een patiënt die
stelde ‘klaar met leven’ te zijn euthanasie in de zin van de
euthanasiewet gerechtvaardigd is. Dat nu werd door de Hoge
Raad verworpen in navolging overigens van het
regeringsstandpunt bij de totstandkoming van de
Euthanasie-wet.6 Daarin staat namelijk te lezen:
“Wij gaan uitdrukkelijk niet zover dat wij van mening zijn
dat eenieder die geen levenswil meer heeft, dan ook de
mogelijkheid moet hebben om het leven te (doen)
beëindigen”. In de uitvoerige beschouwingen bij het
Brongersma-arrest is verder (onder 4.5) te lezen dat
euthanasie door de arts enkel gerechtvaardigd kan zijn,
omdat dit naar diens medisch-ethische en -wetenschappelijke
(beroeps)normen wordt ondersteund. Als de euthanasievraag
niet voortvloeit uit ziekte houdt het hele verhaal op, zo
stelt ook de door het Hof (welks arrest in de
Brongersma-zaak door de euthanaserend arts voor vernietiging
werd voorgedragen bij de Hoge Raad) als juridisch deskundige
geraadpleegde Legemaate.7 De Hoge Raad
onderschrijft uitdrukkelijk het standpunt van het Hof en
constateert dat de arts dan ‘buiten het kader van zijn
medische professie zou treden’.8
Daarmee is mijns inziens afdoende aangegeven dat
volgens de rechtspraak het zelfbeschikkingsrecht zijn
grenzen kent. Enkel bij ziekte is er überhaupt een
legale mogelijk-heid tot actieve levensbeëindiging.
Daardoor wordt de vraag of euthanasie mag worden toegepast
volledige beheerst door medisch-ethische (beroeps)normen en
prevaleert de medisch-professionele autonomie van de arts.
Zoals hierboven al werd betoogd is er thans geen aanwijzing
– internationaal althans – te vinden waarin op enigerlei
wijze medisch-professioneel gezien euthanasie
geïndiceerd kan zijn. Anders gezegd, de arts die
weigert aan een euthanasieverzoek gehoor te geven zal nimmer
het verwijt treffen dat hij gehandeld heeft tegen diens
medisch-professionele normen. Dit argument staat apart van
het eerder besproken argument van gewetensbezwaarde. Wanneer
van zo’n medische indicatie al geen sprake kan zijn, hoe kan
er dan ooit een verwijzingsplicht bestaan voor een medische
gezien niet-bestaande indicatie?
3. IS ER WAT VERANDERD MET DE EUTHANASIEWET?
Met de aanname van de euthanasiewet zijn sommige artsen zich
echter toch minder gelukkig gaan voelen. Zij hebben
principiële bezwaren tegen elke vorm van euthanasie of
willen in een bepaald geval niet voldoen aan een verzoek tot
euthanasie. Er is echter nog steeds geen twijfel dat een
arts zelf thans gedwongen zou kunnen worden tot het voldoen
aan een verzoek tot euthanasie. Ten eerste is er de
medisch-professionele autonomie op grond waarvan de arts
gehouden is volgens diens professionele normen te werken
(onder meer verwoord in art. 7:453 BW9). Het
biedt hem ter zake van een verzoek om euthanasie uit te
maken of er inderdaad wel sprake is van weloverwogenheid van
het verzoek, ondraaglijk en uitzichtloos
lijden.10 Gezien verder de internationale
kritiek,11 ook vanuit artsenorganisaties, op
legalisering van euthanasie kan gevoeglijk worden aangenomen
dat er geen medisch-professioneel imperatief bestaat om als
zorgvuldig arts tot euthanaserend handelen te moeten
overgaan. Dit is in wezen nog eens bevestigd door de hierna
nog besproken Pretty-case, gewezen door het Europese Hof
voor de Rechten van de Mens, waarin elke plicht wordt
ontkend tot het gehoor geven aan een hoe zorgvuldig en
duurzame geuite wens tot euthanasie ook. Daarnaast is altijd
al erkend dat een arts op grond van gewetensbezwaren
euthanasie kan weigeren.12 Het antwoord luidt
mijns inziens ‘Nee’, zolang het althans gaat om een voor de
patiënt consequente en van begin af aan ingenomen
standpunt van de arts. Voor de arts die principieel tegen
euthanasie is, is dat simpel te realiseren. Hij of zij zal
immers gelijk tegen zijn patiënt zeggen dat hij in geen
enkel geval zal meewerken aan actieve
levensbeëindiging. Voor de arts die niet op voorhand
elk verzoek om euthanasie verwerpt ligt de zaak wellicht wat
minder simpel. Het Hoofdbestuur suggereerde in zijn
standpunt van 1995 in wezen een
doorverwijzingsplicht13 door van de
gewetensbezwaarde arts te verlangen dat hij duidelijk is
jegens zijn patiënt inzake zijn absolute weigering,
maar dan tevens de patiënt in de gelegenheid te stellen
in contact te treden met een arts die geen gewetensbezwaren
heeft. Het Hoofdbestuur zet daarmee mijns inziens een stap
te ver en slaat in elk geval gezien de Pretty-case de plank
mis, doch ook nationaal recht geeft geen indicatie voor
zodanige doorverwijzingsplicht, zelfs niet na de
inwerkingtreding van de internationaal omstreden
euthanasiewet. De vraag die nu voorligt of artsen een plicht
tot doorverwijzing zouden hebben werd (onder meer) al eens
gesteld door Jansen in Medisch Contact in 1993.14 Het Hoofdbestuur
heeft namelijk al eens eerder in 1984 gesuggereerd dat er zo’n doorverwijzingsplicht
zou bestaan.
De toenmalige minister van Justitie Hirsch Ballin en de
toenmalige staatssecretaris van volksgezondheid Simons
ontkenden desgevraagd in 1992 het bestaan van een dergelijke
plicht. Zij meenden dat de arts enkel gehouden was de
patiënt de mogelijkheid te bieden zich tot een collega
met andere denkbeelden te wenden. Dat is wat anders dan
actief de patiënt vertellen waar hij met zijn verzoek
om euthanasie terecht kan.
Buitenlandse artsenorganisaties zijn er overigens niet
gerust op.15 Ook in de Kamer bestond onrust over
het Nederlandse ‘verhaal’.16 Er waren vragen hoe
de voorlich-ting in het buitenland omtrent deze wet heeft
plaatsgevonden. Dat zegt al heel wat, want normaal leggen we
geen verantwoording aan het buitenland af van wetgeving.
Meer specifiek wordt geïnformeerd naar gesprek-ken met
het VN-Mensenrechtencomité en de oproep van dat
comité om de wetgeving te heroverwegen.
Doch, geheel los van dit alles, het was de Hoge Raad zelf
die in zijn arrest van 21 oktober 1986 al eens uitdrukkelijk
vaststelde dat euthanasie geen normaal medisch handelen
betreft en vervolgens in de Brongersma-zaak van 24 december
2002, gewezen na de totstandkoming van de euthanasiewet,
constateert dat hierin voornamelijk sprake is codificatie
van rechtspraak. Anders gezegd, met de totstandkoming van
deze wet is euthanaserend handelen nog steeds geen normaal
medisch handelen. Er is dus niets met de totstandkoming van
de euthanasiewet verandert en alles wat eerder in
rechtspraak is geoordeeld en in de literatuur over is gezegd
blijft gewoon recht overeind.
4. DOORVERWIJZINGSPLICHT IN ZIJN ALGEMEENHEID
Hoe zit het met de plicht tot doorverwijzing in zijn
algemeenheid? De wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), onderdeel van het
burgerlijk recht, geeft de patiënt het recht op
zelfbeschikking, maar de wet maakt ook onderdeel uit van het
gewone burgerlijke recht en daarmee zijn de regelingen –
voor zover daar in de WGBO zelf niet vanaf wordt geweken –
van kracht op de rechtsverhouding tussen arts en
patiënt. Het overeenkomstenrecht in zijn algemeenheid
gaat uit van contractsvrijheid. Beide partijen moeten
instemmen, dan pas is sprake van een contract of
overeenkomst in de zin van art. 6:217 BW. In dat artikel
staat te lezen dat een overeenkomst tot stand komt door
aanbod en aanvaarding. Als een willekeurige patiënt die
niet in de praktijk van de dokter in kwestie staat
ingeschreven zich meldt met een verzoek tot euthanasie kan
de dokter reeds besluiten op voorhand deze patiënt te
weigeren, immers, een overeenkomst verlangt de instemming
van beide partijen. Zolang de patiënt buiten de deur
kan worden gehouden speelt de plicht tot doorverwijzing
sowieso niet: er is immers vanuit het burgerlijke recht geen
rechtsband tot stand gekomen en dus ook geen wederzijdse
verplichtingen. Nu kennen we uit het civiele recht het
leerstuk van de zogeheten precontractuele fase, de fase dat
partijen al met elkaar in overleg zijn getreden maar nog
niet tot overeenstemming zijn gekomen. Op grond van de
gewekte verwachtingen neemt de rechter aan dat de ene partij
zich dan niet zomaar zonder gegronde reden uit de
onderhandelingen kan terugtrekken. Dat wordt gezien als
strijdig met de gewekte verwachtingen om wel tot een
overeenkomst te komen. De patiënt die subiet wordt
afgewezen weet wat hij daaraan heeft, maar de patiënt
waarmee de dokter over zijn verzoek in gesprek treedt
geraakt strikt naar civielrechtelijke termen al op zijn
minst in deze zogeheten precontractuele fase. Er is de
verwachting gewekt dat de arts hem serieus neemt. Dat
laatste zal in de regel veel meer voorkomen dan het eerste.
Immers, ook de arts die principieel tegen euthanasie is zal
een nieuwe patiënt die daar om vraagt niet zomaar
onmiddellijk de deur wijzen. Hij zal erover willen praten
met als doel de patiënt van zijn voornemen af te
brengen. Immers, een principiële stellingname tegen
euthanasie zal er veelal toe leiden dit ook uit te dragen en
patiënten met zo’n doodswens van deze gedachte af te
helpen. Die civielrechtelijke precontractuele fase is dus al
heel gauw gevestigd. In gewone mensentaal: de patiënt
waar een arts mee in gesprek treedt mag erop rekenen dat de
arts hem niet in de steek laat. De stap naar een werkelijke
geneeskundige behandelingsovereenkomst is overigens al gauw
gemaakt. De arts, ook degene die euthanasie principieel
afwijst, zal zich bereid tonen om te kijken of er
alternatieven zijn. Zodra de patiënt instemt met dit
onderzoek is de geneeskundige behandelingsovereenkomst een
feit. Immers, volgens art. 7:446 (het eerste artikel van de
WGBO) is van zodanige overeenkomst sprake wanneer een
handeling op het gebied van de geneeskunst wordt verricht.
Expliciet daarbij wordt genoemd het onderzoeken en geven van
raad.
4.1 DOORVERWIJZINGSPLICHT BIJ VERZOEK OM LEVENSBEEINDIGING
We kunnen vaststellen dat in werkelijkheid de positie
van de arts van wie een al in zijn praktijk ingeschreven
patiënt een verzoek tot euthanasie doet en de arts bij
wie zo’n patiënt zich voor het eerst meldt, juridisch
gezien in veruit de meeste gevallen min of meer gelijk
is.
Dan treedt dus ook de WGBO in volle werking. Daarin staat
dat de hulpverlener, in dit geval dus de arts, zich conform
art. 7:453 BW als goed hulpverlener volgens zijn
beroepsstandaard moet inspannen voor zijn patiënt. De
vraag rijst dan of daar ook een doorverwijzingsplicht bij
euthanasie bij hoort. Deze vraag is niet eenduidig te
beantwoorden. Feit is dat er een wet is, de Euthanasiewet
(de officiële naam is Wet Toetsing
Levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij
zelfdoding WTL) volgens welke euthanasie geen strafbaar feit
is wanneer aan een aantal voorwaarden – kort gezegd
duurzaamheid, weloverwogenheid en uitzichtloosheid – is
voldaan. Daarmee wordt een oud argument dat niemand op
enigerlei wijze gedwongen kan worden mee te werken aan een
verzoek dat indruist tegen de wet deels aangetast. Volgens
art. 3:40 BW is een rechtshandeling dan namelijk nietig.
Maar zodra de arts vaststelt dat zijn patiënt niet
voldoet aan de eisen van de euthanasiewet kan de arts tevens
constateren dat hij dan ook niet hoeft mee te werken aan
uitvoering van de euthanasie. Immers, dat impliceert
medewerking aan een strafbaar feit en dan kan genoemd art.
3:40 in stelling worden gebracht. Hij kan zich immers
beroepen op de plicht tot goed hulpverlenerschap en stellen
dat er medisch gezien niet voldaan is aan het door de
medische wetenschap ingevulde begrip uitzichtloosheid,
anders gezegd door medisch handelen in objectieve zin geen
reële verbetering in de gezondheidstoestand kan worden
gebracht.17 De toenmalige minister van Justitie
Korthals zei daarover: “Het enkele vooruitzicht op lijden,
ongeacht of dit zal voortvloeien uit pijn, ontluistering of
angst voor een onvolwaardige dood, kan in het licht van het
bovenstaande [de stelling ‘klaar met leven’] niet
als uitzichtloos en ondraaglijk lijden worden
aangemerkt’.18
Meer precair is de situatie waarin een patiënt op
zich lijkt te voldoen aan de door de Euthanasiewet gestelde
voorwaarden. De arts zal zijn heil nu moeten gaan zoeken in
het bijzondere karakter van de euthanasie. Zoals gezegd is
euthanasie geen normaal medisch handelen en kan de
patiënt dus geen ‘behandeling’ van zijn ‘kwaal’
verlangen in dier voege dat op zijn verzoek tot
levensbeëindiging wordt ingegaan. De arts kan zich
beroepen op zijn geweten gelijk de arts dat kan ingeval van
een verzoek om afbreking van een zwangerschap in de zin van
de Wet Afbreking Zwangerschap. Maar dan kan nog overeind
blijven dat de arts wel moet doorverwijzen. Echter, wanneer
aangenomen mag worden dat de arts principiële bezwaren
heeft tegen euthanasie en dit tijdig duidelijk maakt aan
zijn patiënt is er mijns inziens geen reden plotseling
wel een doorverwijzingsplicht aan te nemen, omdat dan het
gewetensbezwaar in wezen wordt gefrustreerd: je zou dan als
arts gedwongen worden toch ruimte te bieden voor een
handeling waartegen je erkende gewetensbezwaren hebt.
Als een arts niet principieel tegen euthanasie is moeten
andere argumenten in stelling worden gebracht. Maar ook de
gewetensbezwaarde arts kan daaraan extra argumenten ontlenen
ingeval er toch discussie mocht zijn omtrent de erkenning
van gewetensbezwaren en het daardoor afwezig zijn van een
doorverwijzingsplicht.
De arts kan bijvoorbeeld tegen zijn, omdat hij vanuit zijn
professie nog behandelmogelijkheden ziet en het verzoek
interpreteert als een schreeuw om aandacht. De arts neemt
zijn patiënt serieus juist om aan die schreeuw tegemoet
te kunnen komen. Als de patiënt zijn weigerende arts nu
vraagt om doorverwijzing zal de arts zich erop kunnen
beroepen dat hij zonder meer geen enkel heil ziet in
inwilliging van zijn verzoek, bijvoorbeeld omdat hij de
patiënt zo goed kent en het verzoek eerder ervaart als
een crisis waar wel weer uit te komen is. Bij afwijzing van
het verzoek behoeft de arts geen collega te raadplegen. Dat
behoeft immers alleen wanneer overwogen wordt om op het
verzoek in te gaan. De arts kan natuurlijk nog altijd de
positie innemen dat er toch niet voldaan is aan de vereisten
van duurzaamheid, weloverwogenheid, ondraaglijkheid en
uitzichtloosheid. Jansen meldde in 199319 dat de
Commissie Remmelink die het pad tot de huidige euthanasiewet
min of meer bereid heeft, schatte dat zo’n 4000 verzoeken om
euthanasie niet zijn ingewilligd. Dat is afgezet tegen de
schatting van 2200 wel ingewilligde verzoeken dus zo’n twee
keer zoveel. Zuiver op statistische gronden is er dan al
genoeg reden voor de arts om te twijfelen aan een
euthanasieverzoek en te twijfelen of hij op wat voor manier
dan ook een schakel – al zij het enkel door doorverwijzing &endash;
wil zijn voor een uitgevoerde euthanasie waar hij
zelf niet achter heeft gestaan. Een arts behoedt zijn
patiënt bijvoorbeeld ook in bepaalde gevallen voor
bepaalde vormen van alternatieve geneeswijzen. Hier bestaat
overigens geen enkele doorverwijzingsplicht en dit is nooit
een punt van discussie geworden. Voor Jansen was het
afwijzen van zoveel verzoeken overigens een reden om te
betogen dat dit indruist tegen de toegenomen mondigheid van
de patiënt, bedoeld zal overigens zijn
zelfbeschikking.
Een doorverwijzingsplicht bestaat in het algemeen alleen
wanneer de arts zelf medisch-professioneel niet in staat is
zelf de behandeling te voltooien. Zo moet bijvoorbeeld een
huisarts in bepaalde gevallen doorverwijzen naar de medisch
specialist of een internist bij hartfalen naar de
cardioloog. Wanneer de arts op basis van goede
medisch-professionele overwegingen geen reden heeft om door
te verwijzen kan hem dit in zijn algemeenheid niet worden
opgelegd. Elders is ingegaan op de verhouding
zelfbeschikkingsrecht en doorverwijzingsplicht bij
euthanasie. Daar wordt vastgesteld dat het
zelfbeschikkingsrecht de medisch-professionele autonomie
niet kan overrulen. Dat is een algemene regel. De
patiënt kan enkel op grond van schending van de
medische beroepsstandaard zijn arts een verwijt maken.
Nog een ander argument tegen het bestaan van een zodanige
doorverwijzingsplicht wordt aangevoerd door W.G. van
Dorp.20 Hij wijst erop dat de indicatie voor
euthanasie verschilt van alle andere indicaties omdat de
patiënt niet in staat zal zijn de effecten ervan te
rapporteren. De indicatie staat in de wet zelf, namelijk een
ondraaglijk en uitzichtloos lijden en een duurzame wens het
leven te beëindigen. In de geneeskunde wordt
bewijsgeneeskunde (evidence base medicine, EBM) steeds meer
richtsnoer voor het handelen, mede vanuit de
medisch-ethische overweging dat effectloos handelen immoreel
is. Welnu, dat effect is bij euthanasie ten principale niet
te meten, immers we weten niets over leven na de dood.
Alleen godsdiensten hebben daar, zo merkt van Dorp op,
ideeën over en die zijn niet allemaal positief als het
gaat om een zelfgekozen einde. Van Dorp vergelijkt
euthanasie vanwege die onbewezen effecten zelfs met
alternatieve geneeskunde en die kan niet van een regulier
werkende arts worden afgedwongen. Logisch volgt daaruit dat
van de arts dan ook niet verlangd kan worden dat hij
verplicht zou zijn door te verwijzen naar iemand die bereid
is alternatieve geneeskunde te bedrijven. Van Dorp wijst
erop dat de arts zijn handelen toetst aan het goed
hulpverlenerschap van art. 7:453 BW. Dat impliceert dat het
handelen van de arts in redelijke verhouding moet staan tot
de winst die met dat handelen redelijkerwijs te behalen is.
De arts moet de risico’s dus goed en naar professionele
maatstaven inschatten. Een ingreep moet dus in verhouding
staan tot de risico’s en die risico’s en eventueel negatieve
effecten kunnen alleen na afloop van de handeling worden
bepaald. Bij euthanasie kan dat niet, omdat we niet weten of
euthanasie ooit winst zal hebben opgeleverd. Van Dorp
concludeert hieruit dat er derhalve geen
doorverwijzingsplicht bestaat bij een arts die zelf
euthanasie weigert, omdat dat een plicht zou impliceren de
eigen medische beroepsstandaard zo mogelijk te schenden.
4.2 RECHTSPRAAK IN NEDERLAND; MEDISCH-PROFESSIONELE NORM
Uit de rechtspraak rond euthanasie valt naar mijn mening
geen enkele keer een doorverwijzingplicht te reconstrueren.
Het zijn steeds situaties waarin de euthanaserend arts
beoordeeld wordt op de zorgvuldigheid van de handeling,
afgezet tegen de thans wettelijk neergeslagen maar sedert
1984 door de Hoge Raad al geformuleerde criteria, waaronder überhaupt
de uitvoering van een verzoek om euthanasie in aanmerking kan komen
voor noodtoestand, ofwel conflict
van plichten ofwel het niet strafbaar achten van de
euthanaserend arts. Telkens komt die rechtspraak erop neer
dat er in bepaalde gevallen redenen zijn om de arts om die
reden niet strafbaar te achten, meer niet,21 ook
niet in de roemruchte zaak Chabot waarin het ging om hulp
bij zelfdoding van een psychiatrisch patiënte waarbij
somatisch gezien geen sprake was van een terminale
fase.22 Ook uit literatuur en opvattingen binnen
de artsenwereld blijkt (vrijwel) nergens dat er een recht
zou zijn op euthanasie, enkel op een overweging om gehoor te
geven aan zodanig verzoek.23 Zo legt
verpleeghuisarts Aart Hoogerwerf de nadruk op de morele
aspecten van de besluitvorming rond euthanasie. Dat is niet
enkel een zaak van deskundigheid en vakkennis. Een rake
opmerking, want daaruit blijkt dat de arts in wezen met
euthanasie een terrein betreedt dat niet enkel door zijn
beroepsnormen wordt gestuurd. Hij stelt dat de euthanaserend
arts de taak heeft aan de gemeenschap uit te leggen wat hij
gedaan heeft en daarop bestaat bij euthanasie geen sluitend
antwoord.24 In Medisch Contact zijn overigens
diverse bijdragen te vinden waarin zorgen worden geuit over
de morele kant van euthanasie. Postmes laat weten dat er
zijns inziens gewoon geen ruimte is voor het voldoen aan een
euthanasieverzoek en kritiseert het
KNMG-standpunt.25 Ook een huisarts die een
91-jarige patiënte hielp bij zelfdoding en daarvoor
expliciet niet vervolgd werd uitte zijn twijfels nadien,
althans hij typeert het als volgt: “Het ligt op de grens van
wat ik als mijn taakgebied beschouw en is in strijd met alle
taken die ik verder heb”.26 En de Minister van
Justitie uit het eerste Kabinet Kok (Paars I) wilde
euthanasie niet uit het strafrecht halen.27
Wel laat het Hoofdbestuur van de KNMG in 1995 weten
dat een arts duidelijk moet zijn in zijn stellingname waar
het gaat om de weigering euthanasie toe te
passen.28
4.3 DEMENTIE; NADERENDE WILSONBEKWAAMHEID
Een bijzondere situatie zou kunnen zijn wanneer de
patiënt een euthanasieverklaring heeft opgesteld. De
patiënt verzoekt zijn arts om euthanasie wanneer de
ontluistering door dementie niet meer aanvaardbaar is. Deze
verklaring heeft volgens de Gezondheidsraad juridisch gezien
geen waarde. De wet vergt een weloverwogen verzoek bij
volledig bewustzijn en dat is bij dementie niet meer
aanwezig. In een verdergevorderd stadium is de ontluistering
vooral een zaak voor familie en vrienden, maar ervaart de
patiënt dat zelf vaak niet eens meer. Ook blijkt uit
onderzoek dat de pijnbeleving sterk afneemt, zodat wettelijk
ook niet meer voldaan wordt aan de eis van ondraaglijk
lijden.29 Euthanasie bij dementerenden is
wettelijk daarom al een hachelijke en waarschijnlijk niet
toegelaten ingreep. Wanneer een patiënt die vreest voor
dementie en een euthanasieverklaring heeft opgesteld met
zijn dokter euthanasie bespreekt dan kan formeel-juridisch
reeds gewezen worden op het illegale karakter ervan. Dat
leidt ertoe dat van de arts niet verlangd kan worden dat hij
contra legem zou moeten doorverwijzen naar een arts die wel
de bereidheid heeft op zo’n moment euthanasie te plegen.
4.4 GELOOFSOVERTUIGING EN GEWETENSBEZWAARDEN
Van Dorp voert tevens aan dat artsen zich op het
grondwettelijk recht van de geloofsovertuiging kunnen
beroepen. Dit zou inhouden dat een arts op generlei wijze
gedwongen kan worden mee te werken aan een actie die ertoe
kan leiden dat gehandeld wordt in strijd met deze
geloofsovertuiging. Het grondrecht van geloofsovertuiging is
vastgelegd in art. 6, maar daarin staat dat iedereen de
vrijheid daartoe heeft, doch behoudens ieders
verantwoordelijkheid jegens de wet. Voor artsen impliceert
dat dat de beroepsstandaard zoals onder meer vastgelegd is
in eerdergenoemd art. 7:453 BW (WGBO) geëerbiedigd moet
worden. Anders gezegd, een arts zal met zijn
geloofsovertuiging hoe dan ook moeten voldoen aan zijn
medisch-professionele standaard. Wanneer die standaard zou
aangeven dat er een recht op euthanasie bestaat wijkt de
geloofsovertuiging voor de wettelijke beroepsstandaard.
Welnu, van zodanig recht is geen sprake. Rabbijn mr.drs.
Evers, mede juridisch geschoold, betoogt in Medisch Contact
van 25 maart 199430, dat er geen zinloos leven bestaat in de
orthodox-joodse optiek. Er bestaat geen
zelfbeschikkingsrecht inzake leven en dood. Ook in
christelijke kringen bestaat deze geloofsopvatting. Het
bestaan van een doorverwijzingsplicht naar een arts die wel
bereid zou kunnen zijn tot euthanasie past niet in een
zodanige geloofsopvatting. De arts zou zich dus kunnen
beroepen op zijn godsdienstvrijheid van art. 6 Grondwet bij
zijn weigering door te verwijzen. Welnu, zowel uit wet als
uit rechtspraak blijkt dat euthanasie geen gewone medische
verrichting is waar een patiënt recht op heeft, maar
bestaat uit een situatie waarin enkel bekeken wordt of voor
deze ultieme medische verrichting überhaupt onder zeer
strikte voorwaarden een uitzondering kan worden gemaakt op
het algehele in ons strafrecht (art. 293 Sr) en het
internationale recht (art. 2 EVRM Eur. Verdrag voor de
Rechten van Mens) vastgelegde verbod iemand opzettelijk het
leven te doen beëindigen. In het EVRM worden alleen
uitzonderingen gemaakt voor de gerechtelijke
tenuitvoerlegging van een vonnis wegens een misdrijf waar de
doodstraf op staat en in situaties van ‘absoluut
noodzakelijk geweld’.
4.5 PRETTY ZAAK
In de zogeheten Pretty-zaak eiste een patiënte,
mevrouw Pretty, van Groot-Brittannië dat het haar
mogelijk werd gemaakt om euthanasie te ondergaan. De rechter
van het Europees gerechtshof voor de Rechten van de Mens
wees de vordering af. Volgens dit Hof bestaat er geen
schaduwinterpretatie in die zin dat als art. 2 een recht op
leven formuleert er ook een zodanig recht op zelfbeschikking
zou bestaan dat er een recht bestaat op beëindiging van
het leven. Art. 2 EVRM was niet vatbaar voor nuancering en
relatievering en de eis van mevrouw Pretty werd afgewezen.
Met deze uitspraak is definitief duidelijk geworden dat er
geen recht op euthanasie bestaat. Dat gegeven leidt er mijns
inziens toe dat er dan ook geen recht bestaat op
doorverwijzing naar een arts die wel bereid is tot
euthanasie. Immers, het is niet te verklaren dat er geen
recht bestaat op euthanasie, maar dat je weer wel verplicht
zou worden naar iemand te verwijzen die mogelijk gehoor
geeft aan het verzoek van de patiënt. Daarmee zou je
een niet bestaand recht op actieve beëindiging van het
eigen leven toch erkennen. Klijn beschrijft al enige jaren
voor de Pretty-zaak deze situatie. Hij verwijt de vermaarde
gezondheidsjurist Leenen dat hij onvoldoende onderscheid
maakt tussen een afweerrecht en een claimrecht (een recht
iets te eisen). Zelfbeschikking, zo betoogt Klijn is van
oorsprong een afweerrecht, namelijk het recht een
behandeling te weigeren, niet het recht op een handeling af
te dwingen. Maar er is geen recht op bijvoorbeeld
levensbeëindiging, zo betoogt hij31. Dit is ook zijn,
mijns inziens terechte, conclusie uit het Chabot arrest: de
Hoge Raad verwierp in het Chabot-arrest autonomie als
legitimerende grond voor hulp bij levensbeëindiging en
ging uit van een onverminderde strafbaarstelling. Ook de
Staatscommissie voor euthanasie ging in meerderheid niet uit
van een zelfbeschikkingsrecht en dat is het inderdaad
uiteindelijk ook niet geworden. Immers art. 293 Sr waarin
het verbod op hulp bij zelfdoding of actieve
levensbeëindiging in de zin van euthanasie is opgenomen
is gehandhaafd. Er is enkel met de Euthanasiewet een
regeling gemaakt waarin staat dat wanneer een arts aan alle
in die regeling geformuleerde zorgvuldigheidsvereisten heeft
voldaan er reden kan zijn om de arts niet strafbaar te
achten. Dit wordt echter wel beoordeeld door een
multidisciplinaire commissie waarin naast juristen ook
artsen en ethici zitting in hebben. Deze commissie vervangt
in de zeef tot het toepassen van het opportuniteitsbeginsel
het Openbaar Ministerie, maar behoudt niettemin de
mogelijkheid de euthanaserend arts alsnog voor de
strafrechter te brengen.
5. TUCHTRECHTER EN BEROEPSNORM
Kan de arts die weigert door te verwijzen bij een door
hem geweigerd verzoek om euthanasie daarvoor door de
tuchtrechter worden veroordeeld? Het antwoord is nee. Zoals
boven is vastgesteld is er geen sprake van een
doorverwijzingplicht bij een verzoek om euthanasie. Wat wel
kan leiden tot een tuchtrechtelijke veroordeling is een
onzorgvuldige omgang met de patiënt door als arts
aanvankelijk aan te geven dat er wel ruimte is om aan een
euthanasie-verzoek te voldoen. Er worden dan opzettelijk
valse verwachtingen bij de patiënt gewekt, hetgeen in
strijd is met het respect waarmee de arts zijn patiënt
tegemoet moet treden. Wanneer echter een arts consequent
aangeeft nooit gehoor te geven aan een verzoek tot
euthanasie dan is er naar mijn mening – zoals ik hiervoor
uiteen heb gezet – geen sprake van schending van diens
medische beroepsnorm, wanneer de arts tevens weigert door te
verwijzen. Als de arts op zich niet per definitie zich tegen
euthanasie kant en dit aan de patiënt laat weten, dan
moet de arts uiterst zorgvuldig aan de hand van de
wettelijke vereisten van de euthanasiewet de patiënt
informeren waarom zijns inziens niet aan één
of meer van de wettelijke vereisten is voldaan. Anders kan
hem inderdaad het verwijt treffen dat hij jegens zijn
patiënt onzorgvuldig gehandeld heeft wegens schending
van de informatieplicht. Wanneer in zijn algemeenheid een
arts op grond van medisch-professionele normen afwijzend
beschikt op een verzoek van zijn patiënt en niet om
redenen dat dit buiten diens specialisme zou liggen, is er
evenmin sprake van schending van de beroepsnorm. Immers,
ware dat het geval dan zou de patiënt bij elke arts
waarbij hij zijn zin niet krijgt kunnen eisen dat deze hem
doorverwijst naar een andere arts. Dat zou dan weer
impliceren dat de arts de verplichting zou hebben om aan het
verzoek tot een second opinion – want dat is herbeoordeling
van een euthanasieverzoek uiteindelijk – mee te werken. Het
recht op second opinion is echter een recht van de
patiënt om op eigen initiatief de mening van de
behandelend arts aan een andere arts voor te leggen.
6. SLOT
1. Wanneer een patiënt een verzoek tot euthanasie doet,
terwijl niet voldaan wordt aan de vereisten van de
Euthanasiewet, zoals het duurzaam en weloverwogen zijn van
het verzoek en een uitzichtloze situatie, dan is geen sprake
van een doorverwijzingsplicht. Enkel kan gedacht worden aan
een plicht de patiënt te wijzen op de mogelijkheid van
een second opinion ter zake van de gegrondheid van het
euthanasieverzoek in de zin van de Euthanasiewet.
2. Euthanasie valt buiten het kader van ‘normaal medisch
handelen’. Derhalve zijn de plichten vanuit het normaal
medisch handelen niet per definitie ook van toepassing op
euthanasie en een verzoek daartoe.
3. Een arts doet er verstandig aan vantevoren zijn standpunt
te bepalen en de patiënt zo helder en consequent
mogelijk zijn standpunt ter zake van euthanasie in het
algemeen en zonodig ten aanzien van zijn verzoek in het
bijzonder kenbaar te maken.
Hooguit mag een patiënt geen belemmeringen worden
opgeworpen wanneer deze zelf op zoek gaat naar een arts die
wel bereid is te voldoen aan zijn verzoek. Dit zou aan de
orde kunnen zijn indien de patiënt is opgenomen in een
instelling waarbinnen geen ruimte wordt gegeven voor
euthanasie of geen der artsen bereidheid daartoe toont. De
patiënt zal vanuit het principe van vrije artsenkeuze
dan niet mogen worden belemmerd in zijn zoektocht naar een
arts die wel bereid is aan diens verzoek gehoor te geven
door bijvoorbeeld aan te geven dat de
behandelingsovereenkomst in dat geval zal worden
beëindigd. Het zelfstandig zoeken naar een – wat men
zou kunnen noemen – second opinion is geen gewichtige reden
in de zin van de WGBO, omdat onvoldoende duidelijk zal
kunnen worden gemaakt dat voor het overige deel van de
behandeling het vertrouwen zodanig geschonden is dat in
redelijkheid voortzetting van de behandeling niet kan worden
gevergd.
NOTEN
1. Zie meer uitvoerig M.J.A.M. Buijsen, Levensbeëindiging op verzoek
en hulp bij zelfdoding: nieuwe wetgeving, Consumentenboek Gezondheidszorg,
Elsevier, p. B5-1 t/m B5-17 (CON 27/13).
2. J.C. van Es en W.R. Vroom-Kastelein, Twee actuele casus inzake euthanasie,
MedischContact 1986, p. 1519.
3. HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak punt 3.
4. waaronder HR 27 november 1984, NJ 1985, nr. 106; HR 21 oktober 1986, NJ 1987, nr.
607 en HR 21 juni 1994, NJ 1994, nr. 656; Medisch Contact 1994, p. 917-918.
5. NJ 2003, nr. 167
6. In HR 24 dec. 2002, NJ 2003, nr. 167 wordt verwezen naar Nota naar aanleiding van het
Verslag, Kamerstukken II 1999-2000, 26691, nr. 6, blz. 30.
7. onder punt 5).
8. punt 8.3.
9. Burgerlijk Wetboek, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst maakt daar
deel van uit.
10. J. Legemaate en R.J.M. Dillmann, Juridische aspecten en zorgvuldigheidseisen,
Medisch Contact 1993, p. 434.
11. Tony Sheldon, World Medical Association isolates Netherlands on euthanasia, BMJ
Vol. 325; 28 Sept 2002, p. 675.
12. Dit is in een in het gezondheidsrecht erkend principe, aldus F.C.B. van Wijmen,
Instellingsbeleid inzake euthanasie , Medisch Contact 1986, p. 1095-1097.
13. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.
14. D.G. Jansen, Euthanasie en doorverwijzing , Medisch Contact 1993, p. 234-236.
15. Robert L. Schwartz, Euthanasia en Assisted Suicide in The Netherlands, in: Cambridge Quarterly
of Helthcare Ethics, p. 111-112.
16. Zie onder meer Kamerstuk 26.691 (vergaderjaar 2001-2002) verslag van een schriftelijk overleg
vastgesteld 3 december 2001 over de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding .
17. zie onder punt 185 HR 24 december 2002, NJ 2003, nr. 167 Brongersma-zaak met
verwijzing naar de Nota naar aanleiding van het Verslag, behorende
tot de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel dat heeft
geleid tot de Wet Toetsing Levensbeëindiging, Kamerstukken
II 1999-2000, 26991, nr. 6, blz. 53. Legemaate en Dillmann (1993),
p. 434 bespreken de professionele standaard van de arts in dit kader.
18. tijdens een wetgevingsoverleg van de vaste commissies voor Justitie en voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport op 30 oktober 2000, Kamerstukken II 2000-2001,
26691, nr. 22, blz. 59-60 (aldus verwezen in HR 24 dec. 2002).
19. 19 Jansen (1993), p. 234.
20. Het onbewezen effect van euthanasie , Medisch Contact 2001, p. 819-820.
21.Vergelijk bijv. Hof Den Haag, 25 mei 1993, TvGR 1993/52, waarin het Hof nog eens
benadrukt dat de beoordeling van een euthanasieverzoek om grote
behoedzaamheid en terughoudendheid vraagt; zie ook Rb Rotterdam,
21 april 1993, TvGR 1993/42 en Rb te X, 20 nov. 1991, TvGR 1992/19,
zie ook H.J.J. Leenen, Hulp bij zelfdoding bij psychisch lijden;
arrest van de Hoge Raad, Ned Tijdschr Geneesk 1994 27 aug; 138(35), p. 1781-1782.
22. HR 21 juni 1994, nr. 656; Medisch Contact 1995, p. 668-674
23. Vergelijk bijv.
W.J. Sengers, Medische hulp bij voortijdige levensbeëindiging,
Medisch Contact 1995, p. 256-258; G. Glas e.a. Hulp van artsen
bij zelfdoding?, Medisch Contact 1995, p. 253-255, waarin de
zorgvuldigheidseisen als moreel alibi worden verworpen, alsook
de reacties op de film ‘Dood op verzoek’, o.a. M. Vermeulen, Medisch
Contact 1995, p. 1009.
24. Aart Hoogerwerf, De zaak Chabot, Een goed besluit?, Medisch Contact 1995, p.
677-679, zie met name p. 679.
25. Geen zorgvuldigheid zonder volledigheid. In gesprek met twee bezorgde artsen,
Medisch Contact 1996, p. 107-108 (gesprek met de KNMG-leden A.J. Postmes en K. Zuidema).
26. F.H. Weisz, Hulp bij zelfdoding, Medisch Contact1994, p. 700-702, citaat uit p. 701.
27. Medisch Contact 1995, p. 1358.
28. Hoofdbestuur spreekt zich weer uit over euthanasie, Medisch Contact 1995, p. 1013.
29. Zie nader A.W. Wind, N. Mensing van Charante en E.J.A. Scherder, Euthanasie bij dementie,
Medisch Contact 2002, p.1694-1695 met verwijzing naar internationaal
medisch onderzoek ter zake van de beleving van pijn en lijden.
30. Tegen uw wil leeft u…, p. 397.
31. W.C.M. Klijn, Levensbeëindiging en vervolgingsbeleid, Medisch Contact 1995, p. 680-682.