admin

Het taboe op abortus heeft twee kanten

Friesch Dagblad, 02 juli 2018, pagina 10. Auteur: Arthur Alderliesten is directeur van de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind   Feminisme lijkt wat terug van weggeweest. Dat betekent ook vernieuwde aandacht voor…

Friesch Dagblad, 02 juli 2018, pagina 10.

Auteur: Arthur Alderliesten is directeur van de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind

 

Feminisme lijkt wat terug van weggeweest. Dat betekent ook vernieuwde aandacht voor abortus. De VBOK plaatst een aantal kanttekeningen.

Het essay van Jennie Barbier in de Volkskrant van 15 juni legt ook de koppeling tussen feminisme en abortus. Abortus is verworden tot icoon van vrouwenrechten en daarom is Barbier bang. Bang dat het recht op abortus wordt afgepakt, waarvoor juist hard is gevochten door vroegere generaties feministen. Met bijna jaloerse blikken richting Ierland en Argentinië waar nu ‘overwinningen’
worden behaald in het legaliseren van abortus, ziet ze in Nederland het taboe op abortus alleen maar toenemen. Een paar kanttekeningen bij haar analyse. Eenzijdigheid Het siert Jennie Barbier dat ze openlijk spreekt over haar persoonlijke ervaring met abortus. Dat het ingrijpend is blijkt ook uit haar verhaal. Maar Barbier benadert het vraagstuk van eenzijdig: die van de vrouw en haar recht. Laten we het ook eens hebben over de ander die in het geding is: het ongeboren kind. Heel veel mensen vinden het menselijk leven vanaf het prilste begin beschermwaardig. Hoe je het wendt of keert: abortus provocatus beëindigt ongeboren menselijk leven, geeft het kind niet de kans geboren te worden.

Kritiek is nog geen taboe

Voor Barbier is elke reden voor een abortus legitiem. De Nederlandse wet echter ademt een andere geest. Die zegt dat iedere afbreking van zwangerschap met zorgvuldigheid moet worden genomen en alleen wanneer de noodsituatie van de vrouw deze onontkoombaar maakt (Wet afbreking zwangerschap, artikel 5). Deze zorgvuldigheid is ingebouwd omdat abortus een ingrijpende beslissing is. Dat het geen gewone medische ingreep is, blijkt er wel uit dat de wetgeving onderdeel is van het strafrecht. Het is daarom niet vreemd dat de Barbier constateert dat financiële of
andere praktische overwegingen om tot abortus over te gaan maatschappelijk niet op volledige steun kunnen rekenen. De wetgeving en het moreel besef in de samenleving liggen blijkbaar in elkaars verlengde. Barbier constateert dat er een banale, alledaagse werkelijkheid schuilt achter de ongeveer dertigduizend abortussen die jaarlijks in Nederland worden uitgevoerd. Een aspect van die banale werkelijkheid is dat in bijna de helft van het aantal abortussen financiën een rol speelt (overigens vrijwel altijd in combinatie met andere factoren). Redenen waaraan iets te doen is.
Redenen die een abortus volgens de constructie van de wet geen legitimatie vormen, wanneer deze overkomelijk zijn. En in de praktijk van de hulpverlening blijken dergelijke noodsituaties dikwijls oplosbaar te zijn. Dat komt het ongeboren kind ten goede, maar is ook blijk van goede zorg voor vrouwen.

Psychologische gevolgen

‘De vrouwen die ik sprak over abortus gingen niet van schuld of spijt’, schrijft Barbier. Logisch, ze zit in haar eigen progressieve bubbel, zo schrijft ze zelf al.

Maatschappelijk werkers die dagelijks te maken hebben met abortusproblematiek kennen ook de andere kant. Dagelijks spreken zij vrouwen die zoeken naar verwerking van gevoelens van schuld, spijt en schaamte. Uit het Rutgersonderzoek Seksuele gezondheid in Nederland 2009 bleek dat vier van de tien ondervraagde vrouwen geen negatieve gevolgen van een abortus ondervinden. Daarnaast staan echter zes van tien vrouwen die die wél ervaren. Zij kampen met psychosociale klachten als depressie, boosheid, spijt of schaamte. Hoe helpen we deze vrouwen verder? Door de gevoelens te erkennen of ontkennen? Iedere vrouw ervaart een abortus anders. Zeg haar niet hoe ze dat moet doen. Zo doorbreken we het taboe.

Hoe doorbreken we het taboe?

Barbier kreeg het gevoel dat het gepaster was om over haar abortus te zwijgen: ‘fluistercultuur werkt taboe in de hand’. Ik stem in met haar gedachte dat het helpt om het taboe op het spreken over abortus te doorbreken. Daarom twee vragen om het gesprek verder te brengen:
1. Kan het zo zijn dat juist het continue gehamer op abortus als recht van de vrouw mede het taboe in stand houdt? Want hoe moeilijk is het voor vrouwen om te zeggen dat ze spijt hebben van een abortus, omdat juist dát het icoon is geworden van het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw?
2. Wat is goede (postabortus) begeleiding? Waarmee wordt een vrouw werkelijk geholpen en hoe helpt het doorbreken van het taboe

Reacties uitgeschakeld voor Het taboe op abortus heeft twee kanten

Als er een optie voor euthanasie bijkomt, vergroot dat niet de keuzevrijheid, meent Jan Vorstenbosch. Dan wordt dóórleven niet meer de regel, maar een keus waar je je voor moet verantwoorden

TROUW, LETTER & GEEST, 16 Juni 2018, ESSAY Auteur: Jan Vorstenbosch (1952) is universitair docent Toegepaste Ethiek aan het Ethiek Instituut van de Universiteit Utrecht.   Pia Dijkstra’s wetsvoorstel ‘Waardig Levenseinde’…

TROUW, LETTER & GEEST, 16 Juni 2018, ESSAY

Auteur: Jan Vorstenbosch (1952) is universitair docent Toegepaste Ethiek aan het Ethiek Instituut van de Universiteit Utrecht.

 

Pia Dijkstra’s wetsvoorstel ‘Waardig Levenseinde’ lijkt na de verhitte discussies tijdens de coalitievorming in de zomer van 2017 met het aantreden van het Kabinet in de koelkast gelegd. Van verder onderzoek of een uitgebreid publiek debat, zoals voorzien in het Kabinetsakkoord van 2017, is nog weinig te merken. Toch zal Dijkstra’s voorstel, eenmaal aangenomen, grote gevolgen hebben, vooral voor ouderen van boven de 75 die een verzoek kunnen doen voor hulp bij zelfdoding.

De Memorie van Toelichting op het Wetsvoorstel noemt deze mogelijkheid een wenselijke aanvulling op het reeds bestaande ‘pakket’ aan stervensvormen: euthanasie, palliatieve sedatie en versterving. Ouderen die ‘lijden aan het leven’ krijgen als ‘extra optie’ een legale route om met professionele hulp hun leven te beëindigen. De hoop is dat deze optie ook wordt geaccepteerd door burgers die er geen gebruik van zullen maken. Maar is de voorgestelde Wet inderdaad niet meer dan een ‘optie’ voor degenen die er gebruik van willen maken? Is het accepteren ervan alleen maar een kwestie van solidariteit tussen (oudere) burgers? Laat het de positie en vrijheid van burgers om met hun levensavond om te gaan onaangetast?

Laat ik vooropstellen dat ik hulp bij zelfdoding in bepaalde situaties moreel begrijpelijk, invoelbaar en gerechtvaardigd vind.

Het bekendste voorbeeld is Moek (99). Haar schoonzoon Albert Heringa hielp haar sterven, een actie die nog steeds onder de rechter is. Al blijft het de vraag of Moek niet zozeer dood wilde omdat haar leven ‘voltooid’ was (dat stadium was waarschijnlijk al gepasseerd), maar omdat zij leed aan een complex van factoren, dat volgens kenners ook ‘zwaar’ genoeg was om hulp binnen de huidige Euthanasiewet te rechtvaardigen.

Waar het mij om gaat is of het ‘een goed idee’ is om hulp bij zelfdoding bij niet-medisch gemotiveerde doodswensen via een wet te legaliseren. Als het wetsvoorstel wordt aangenomen, wordt in ieder geval de vraag reëel voor veel ouderen of ze er gebruik van zullen maken en zo ja, wanneer. Het wordt daarmee een publieke kwestie. Wat is daar tegen? Iedereen krijgt toch een vrije keus, er komt alleen maar een optie bij voor mensen met een doodswens?

Maar ligt het wel zo eenvoudig? Voor het antwoord daarop zijn de argumenten interessant die de Amerikaanse filosoof J. David Velleman heeft aangevoerd tegen institutionele regelingen rond euthanasie en hulp bij zelfdoding. Hij bestrijdt het idee dat meer keuze voor alle individuen altijd meer vrijheid schept. Dat is vaak niet het geval.

Bij onderhandelingen tussen vakbond en werkgevers bijvoorbeeld is het vaak gemakkelijker onderhandelen als je als vakbond maar één strategische optie hebt. Door een optie toe te voegen, bijvoorbeeld omdat je leden dat willen, kunnen de werkgevers druk uitoefenen om voor dié optie te kiezen, en daardoor wordt de positie van de onderhandelaars zwakker.

Een voorbeeld uit de huiselijke sfeer: door ongezonde spullen zoals pinda’s en zoetigheid in huis te halen, krijg je allemaal een extra optie die je niet per se hoeft te gebruiken. Maar de beschikbaarheid maakt het wel gemakkelijker om druk uit te oefenen op huisgenoten die de verleiding moeilijk kunnen weerstaan. Door samen die optie te blokkeren en die spullen niet in te slaan, kunnen individuen zich vrijer voelen. Ze zijn dat ook omdat ze er zelf eerder voor hebben gekozen om de keuze te vermijden.

Deze maatschappelijke en huiselijke voorbeelden tonen de beperktheid van louter neo-liberaal economisch denken over vrijheid in termen van individuele opties, wensen en beschikbaarheid van keuzes voor individuen.

Ze raken volgens mij ook het veel zwaardere politieke en ethische debat over ‘levensbeëindiging op verzoek’. Juist vanwege de morele ernst en het onherroepelijke karakter van de keuzes waar het om gaat, moeten we als samenleving voorzichtig zijn met dit vocabulaire. Zo kan een optie om te worden geholpen zoals het Wetsvoorstel die aanbiedt, ertoe leiden dat de eerdere situatie waarin ‘verder leven’ de norm was en hulp bij zelfdoding verboden, verandert. Zo maar verder leven kan dan het karakter krijgen van een relatief willekeurige wens, waarvoor je je als oudere evenzeer moet rechtvaardigen als een ander voor een doodswens. Onder bepaalde omstandigheden zal doorgaan met leven, afhankelijk van de keuzes die anderen maken, niet langer als vanzelfsprekend worden beschouwd. Dan wordt het kiezen zélf een belasting, juist omdat er een ‘optie’ is, een netjes geregelde praktijk, waardoor de manier waarop andere ouderen met het levenseinde omgaan een publiek gegeven is, en er binnen die context nieuwe normen kunnen ontstaan.

Erkenning

Het gevoel dat het normaal is om te (willen) blijven leven zit diep in het zelfbegrip van de moderne, westerse mens. De huidige burgers van Nederland leven in de meest welvarende samenleving uit de geschiedenis. We kunnen ons nog niet goed voorstellen onder welke voorwaarden het verder leven van ouderen ter discussie zal worden gesteld. Dat gebeurt zeker als er druk op de keuzes van ouderen komt te staan, door bijvoorbeeld klimaatverandering of het schaarser worden van publieke middelen voor de zorg. Dan is doorleven geen vanzelfsprekende keuze meer. Als andere burgers sterke rechtvaardigingen geven om uit het leven te stappen, en jij kunt dat niet omdat je minder goed in staat bent om je redenen geloofwaardig naar voren te brengen, of omdat je aantoonbaar in een situatie bent waar die ‘goede’ argumenten ook op jou van toepassing zijn, dan is dat bedreigend voor je status en je erkenning als persoon. Die erkenning is juist belangrijk als je ziek of zwak en dus afhankelijk bent.

Als je je keuze niet kunt rechtvaardigen kan het lijken alsof je onredelijk bent. Door toenemende rechtvaardigingsdruk kunnen mensen zichzelf overbodig, of hun bestaan als zinloos gaan voelen.

De culturele nadruk op actief zijn, op rationeel zijn, op autonomie en op nuttigheid en productiviteit, kan in dat zelfbegrip ook een rol gaan spelen. Een passief en afhankelijk bestaan is dan iets negatief, de bewijslast komt sluipenderwijs te liggen bij wie afhankelijk, belastend en duur zijn.

Zulke sociale, economische en culturele factoren gaan de komende decennia een grotere rol spelen. Wat betekent een wet op de levensbeëindiging dan voor de zorg voor ouderen en hun positie? Die positie kan veranderen door toenemende druk op de economie, door de snel veranderende technologische omgeving, of door het grotere beroep op een relatief kleine volgende generatie. De combinatie van die veranderingen met een ‘hulp bij doodswensen’-wet kan het huidige zelfbegrip en de zelfinterpretatie van ouderen, als individuen die ‘als vanzelfsprekend’ bij de samenleving behoren en verzekerd kunnen zijn van vaak kostbare zorg op hun oude dag, sterk beïnvloeden.

Velleman vergelijkt dit maatschappelijk effect met de discussie over het verbieden van het duel in de 19de eeuw. Ook daarin ging het om een keuze op leven en dood, en ook daarin speelde het begrip ‘waardigheid’ een belangrijke rol. Het ging om de vrijheid van de adellijke klasse om zonder tussenkomst van de overheid te duelleren in situaties waarin eer en waardigheid werden uitgedaagd. De sociale kosten om te weigeren te duelleren waren voor de adel in zo’n cultuur hoog. Weigeren leidde tot een reputatie van schande en oneer, als je je liet beledigen zonder genoegdoening te vragen. Een wet tegen duelleren was de enige maatregel die deze sociale kosten bij de individuen wegnam. Zij konden zich dan beroepen op de hogere macht van de wet. Pas daardoor kon de cultuur onder adel en militairen veranderen.

Het ging toen om mensen die zich op grond van hun vrijheid en waardigheid verzetten tegen de invoering van een wettelijk verbod om hun eigen leven op het spel te zetten. In het geval van een Wetsvoorstel hulp bij zelfdoding gaat het juist om het opheffen van een verbod. Het betekent dat de optie om geholpen te worden bij zelfdoding (oudere) mensen nieuwe redenen kan geven om hun leven te beoordelen en in bepaalde gevallen, te willen beëindigen. Het gebruikmaken van hulp bij zelfdoding is dan niet slechts een private zaak tussen een hulpverlener en iemand met een weloverwogen wens om te sterven. Het heeft ook gevolgen voor het soort samenleving en cultuur waarin we leven en de manier waarop ouderen zich verhouden tot hun bestaan.

Bij het duelverbod streed een elite voor een eigen morele code voor eer en waardigheid. Ook in onze samenleving zijn er andere, maar eveneens grote verschillen tussen individuen – economisch, sociaal, qua opleiding, en psychologisch. In de ethische discussie over het Wetsvoorstel worden het eigen levensverhaal en de eigen regie vaak als aanknopingspunt voor de interpretatie van vrijheid en autonomie genomen, maar voor veel mensen wordt het script en scenario van hun leven, inclusief het vermogen om dat onder woorden te brengen, flink bepaald door de maatschappelijke context en door sociale normen en verwachtingen. Met een wetsvoorstel zal een publieke ruimte worden geopend waarin een vergelijking van dergelijke ‘levenseindeverhalen’ van 75-plussers mogelijk wordt. Het aanbieden van stervenshulp kan het normaal maken dat je je leven beëindigt, als je bijvoorbeeld tot last bent voor je omgeving of voor de samenleving.

Waardigheid

Misschien levert je dat dan zelfs wel een nieuw soort waardigheid op, of respect voor je opofferingsgezindheid. Dat voorzag de Engelse filosoof David Hume al in de achttiende eeuw in zijn vaak geciteerde essay ‘Over zelfmoord’: “Stel dat ik niet meer in staat ben het algemene belang te dienen; stel dat ik er een last voor ben; stel dat mijn leven een hinderpaal is voor een ander om dat belang veel beter te dienen. In die gevallen moet mijn terugtrekking uit het leven niet alleen beschouwd worden als zonder schuld, maar zelfs prijzenswaardig. En de meeste mensen die overwegen het leven de rug toe te keren, verkeren in een dergelijke situatie.”

Hume’s redenering kan voor bepaalde individuen een redelijke en alleszins te billijken rechtvaardiging zijn om uit het leven te stappen. Het punt is dat er een groot verschil is tussen personen, die elk voor zich in de beslotenheid van hun eigen leven deze keuze maken zonder dat die publiek wordt, en een institutionele regeling waarin deze redenen inzet worden van de vraag of de overheid hulp bij zelfdoding accepteert en faciliteert.

Ik vraag me daarom af of het wel wenselijk is om in alle openheid, zichtbaar en toetsbaar de overwegingen, normen en redenen van mensen met een doodswens te bespreken. Juist bij beslissingen rond het levenseinde die inderdaad – zoals in de Memorie van Toelichting wordt toegegeven – uiterst persoonlijk, uniek, kwetsbaar, complex en situatiegebonden zijn. Juist daarom is het misschien beter weg te blijven van een proces waarin de beslissing over het levenseinde over het afzonderlijke geval wordt heengetild naar een maatschappelijke discussie over gedeelde en misschien ongewild dwingende normen, naar een toetsing waar niemand echt gelukkig mee is.

Mijn bedenkingen vegen niet de respectabele verlangens en belangen aan de kant van oudere mensen met grote mentale en existentiële problemen. Maar de politieke vraag is of er voor hen geen redelijke alternatieven bestaan.

Volgens veel kenners onderschatten veel mensen de mogelijkheden die de bestaande Wet Toetsing Levensbeëindiging en Hulp bij Zelfdoding hun biedt. Bovendien zijn er al stervensvormen waarbij individuen kunnen afwegen en beslissen in de beslotenheid van hun eigen persoonlijke omgeving, met familie en medische en sociale hulpverleners.

Neem het vaak ten onrechte als gruwelijk afgeschilderde ‘versterven’. Wilsbekwame individuen zijn sowieso vrij om te beslissen zich niet te laten behandelen, en voor uitsluitend palliatieve begeleiding te kiezen. Of de door filosoof Ton Vink bepleite praktijk van zelf-euthanasie, waarbij een consulent betrokken is, die niet instrueert maar informeert, adviseert en steunt.

Aan al deze alternatieven kleven óók praktische, morele en juridische problemen, maar ik verkies ze boven het ontwikkelen van een nieuwe professionele praktijk van levenseindebegeleiding.

 

Dit essay is een bewerking van ‘De Discussie over een Voltooid Leven-wet. Een ethische beschouwing over maatschappelijke voorwaarden en effecten’, te lezen op www.uu.nl/onderzoek/ethiek-instituut/onderzoek/reeks-ethische-annotaties

Reacties uitgeschakeld voor Als er een optie voor euthanasie bijkomt, vergroot dat niet de keuzevrijheid, meent Jan Vorstenbosch. Dan wordt dóórleven niet meer de regel, maar een keus waar je je voor moet verantwoorden

Angst voor vervolging na euthanasie is onzin

TROUW, 15 JUNI 2018, Column Auteur: Bert Keizer is filosoof en arts bij de Levenseindekliniek. Voor Trouw schrijft hij wekelijks een column over zorg, filosofie, en de raakvlakken daartussen. Vorige week spraken artsen…

TROUW, 15 JUNI 2018, Column

Auteur: Bert Keizer is filosoof en arts bij de Levenseindekliniek. Voor Trouw schrijft hij wekelijks een column over zorg, filosofie, en de raakvlakken daartussen.

Vorige week spraken artsen in Trouw over hun zorgen rond euthanasie. De vraag was nu eens niet wie ervoor in aanmerking komt, maar: wat kan je als arts overkomen als je een ziek mens euthanasie verleent?

Een collega maakt het wel heel bont door bemoeienis vanuit de rechtspraak als een mogelijke definitieve ondergang te schetsen: ‘Bovendien is helemaal niet zeker wat eventuele vervolging inhoudt. De zorginspectie komt er dan waarschijnlijk ook bij, en via het tuchtcollege kun je zomaar je baan verliezen.’

Dit is echt onzin. Er is in de afgelopen veertig jaar niet één arts in hechtenis genomen na een gemelde euthanasie. Ik heb zelf nooit enige angst gekend voor justitie rond euthanasie, ook niet in de jaren waarin het niet mocht. Plato stelde dat je om moedig te zijn, kennis moet hebben van het gevaar. Dat wil zeggen dat de man die nietsvermoedend het leeuwenverblijf in Artis binnenloopt niets gemeen heeft met de waaghals die leeuwen temt.

Ik was, en ben, wel bang rond de geplande dood. Maar niet voor justitie. Waar ik angstig van word is de vraag of de persoon in kwestie het wel echt wil. Die vraag kun je niet beantwoorden door hem na afloop te stellen. Ik vrees dat mijn angstloosheid ten aanzien van justitie verklaard moet worden door onwetendheid over wat het voor mij zou betekenen om voor de rechter te staan.

Drie jaar buikpijn

Dat ik hier te makkelijk over denk, bleek toen ik op de radio eens stelde dat artsen niet moeten zeuren over juristerij rond euthanasie. Toen ik de studio uitliep kreeg ik een smsje van Flip Sutorius die rond de dood van Brongersma aan een gerechtelijke procedure werd onderworpen. Zijn boodschap was: ‘Je wordt bedankt. Ik heb drie jaar buikpijn gehad’. En dat terwijl hij heus wel wist dat hij niet zou worden opgesloten.

Voor meerdere artsen geldt op dit ogenblik dat zij mogelijk zullen worden vervolgd. Deze week stond een van hen voor het tuchtcollege in Den Haag. Ik ben ervan overtuigd dat geen van deze collega’s een vernietigend vonnis te wachten staat. Maar die mededeling zal hen niet ontlasten.

Dat het OM gevreesd wordt is om twee redenen onterecht. Ten eerste: het zal echt niet proberen om een arts na een gemelde euthanasie kapot te maken. En ten tweede: ergens onder alle praatprogramma’s, ethische commissies en benarde sterfbedden bevindt zich de rotsige bodem van de wet. Levensbeëindiging door een arts is een wetsovertreding die onder bepaalde voorwaarden is toegestaan.

De regionale toetsingscommissies voorkomen dat justitie elke melding moet nalopen. Maar als zij twijfelen aan de zorgvuldigheid dan lichten ze het OM in en dan is het vreemd als artsen dat een nare gang van zaken vinden, want zo is het in 2002 afgesproken.

Daar staat tegenover dat het OM zich erg merkwaardig heeft gedragen door gedurende vele jaren alles wat de toetsingscommissies aanmerkten als ‘onzorgvuldig’ zwijgend naast zich neer te leggen. Totdat ergens in het najaar van 2017 een boze fee daar de boel heeft wakker gekust zodat nu plotseling meerdere artsen mogelijk worden vervolgd.

Niet in takenpakket

Justitie jaagt artsen de ene kant op. Maatschappelijke druk geeft weer andere ellende. Het verzoek om euthanasie wordt nogal eens gedaan met enige nadruk. Nadruk? Soms wordt een arts zelfs bedreigd als ze niet met de overdosis over de brug komt, en gauw een beetje. Mensen vergeten dat elke dokter zonder enige uitleg euthanasie mag weigeren. Het zit zeer uitdrukkelijk niet in ons takenpakket. Als je het wel doet, moet je veel uitleggen. Maar weigeren leg je uit door te zeggen: ik doe het niet. Punt.

Hoewel ik een positief gestemd lid van de NVVE ben, heeft deze vereniging veel ellende aangericht door het opblazen van de status van de wilsverklaring. Als ik het even kort en akelig mag opsommen: als je het kunt zeggen, heb je geen wilsverklaring nodig om euthanasie te krijgen. En als je het niet kunt zeggen dan krijg je geen euthanasie. Zo zit het ongeveer. Met de kanttekening dat de artsen die mogelijk worden vervolgd, handelden volgens de wilsverklaring bij patiënten die het niet meer konden zeggen. We moeten afwachten wat daar uitkomt.

Reacties uitgeschakeld voor Angst voor vervolging na euthanasie is onzin

Verbijsterend! ‘Euthanasie is een medische behandeling, de arts is daarvoor zelf verantwoordelijk’, zei Jacob Kohnstamm van de toetsingscommissies voor euthanasie in Trouw. ‘Bij elke blindedarmontsteking of amputatie gaat hij toch ook geen toestemming vragen aan een filosoof?’

TROUW, 15 JUNI 2018-06-30/ OPINIE Auteur: Martin Buijsen, Hoogleraar Gezondheidsrecht Ersamus Universiteit Rotterdam   De huisarts verkeert in een benarde positie, stond vorige week in Trouw. Nu het Openbaar Ministerie een aantal…

TROUW, 15 JUNI 2018-06-30/ OPINIE

Auteur: Martin Buijsen, Hoogleraar Gezondheidsrecht Ersamus Universiteit Rotterdam

 

De huisarts verkeert in een benarde positie, stond vorige week in Trouw. Nu het Openbaar Ministerie een aantal euthanasiezaken onderzoekt terwijl steeds meer patiënten denken recht op euthanasie te hebben, lijkt de huisarts bekneld te raken tussen twee partijen.

Het OM, dat sinds de inwerkingtreding van de Euthanasiewet in 2002 nooit actie heeft ondernomen naar aanleiding van meldingen die door de Regionale toetsingscommissies euthanasie als onzorgvuldig zijn afgedaan, is er onlangs toe overgegaan maar liefst vijf van zulke gevallen te onderzoeken. Dreigende strafrechtelijke vervolging enerzijds, en anderzijds patiënten die meer en meer menen een wettelijk recht te hebben op levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, ook wanneer niet duidelijk is of wel aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Vooral verzoeken van patiënten die kampen met dementie of onder een stapeling van ouderdomsklachten gebukt gaan, stellen de huisarts voor problemen.

Jacob Kohnstamm

Bij wijze van oplossing stelde een van de geïnterviewde huisartsen voor om de toetsingscommissies vooraf te laten kijken naar discutabele euthanasieverzoeken, zodat de artsen weten waar zij aan toe zijn. Jacob Kohnstamm, de coördinerend voorzitter van de toetsingscommissies, deed daarop de volgende duit in het zakje: “De wetgever heeft dat in 2002 overwogen en naar mijn mening volledig terecht afgelegd. Euthanasie is een medische handeling, de arts is daarvoor zelf verantwoordelijk. Ga maar na: bij elke blindedarmontsteking of amputatie gaat hij toch ook geen toestemming vragen aan een filosoof? De arts beslist.”

Een verbijsterende reactie! Dat de wetgever met de Euthanasiewet voor artsen een bijzondere strafuitsluitingsgrond heeft gecreëerd, en uitsluitend voor artsen, wil nog niet zeggen dat euthanasie begaan door een arts een normale medische handeling is. Ware dat wel het geval, dan zou uiteraard ook de gedachte aan beoordeling achteraf door een toetsingscommissie potsierlijk zijn. Maar euthanasie is geen normale medische handeling. Iedere arts zal dat beamen, en niet alleen omdat hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging op verzoek volgens het Wetboek van Strafrecht misdrijven zijn. Zo ook de huisartsen die in het artikel aan het woord komen. Wel geven zij te kennen grote druk te ervaren wanneer patiënten of hun naasten een beroep menen te kunnen doen op een recht op euthanasie. Zo’n recht is er nu eenmaal niet. Voor een arts die de moeilijke taak heeft zijn patiënt bij te staan op zijn of haar weg naar het levenseinde, komt het nooit gelegen om uit te moeten leggen dat er geen recht op euthanasie bestaat. Zoiets doet een arts-patiëntrelatie geen goed.

Een wettelijk recht?

Het punt is evenwel dat een arts dat niet zou hoeven doen. Als de leden van de Tweede Kamer zich in de komende maanden buigen over het vraagstuk, doen zij er goed aan na te gaan hoe het toch komt dat zovelen in dit land rondlopen met het idee dat euthanasie een wettelijk recht is. Enig zelfonderzoek is dan ook op zijn plaats. Het zijn toch echt niet allereerst de artsen die de Nederlandse burgers hierover goed te informeren hebben.

De politiek zal in de komende tijd duidelijk moeten maken hoe men verder wil met de Euthanasiewet. De rol van de toetsingscommissies zal daarbij bezien moeten worden. En wellicht ook die van hun voorzitter. Wat nu te denken van een voorzitter die euthanasie met de behandeling van een blindedarmontsteking vergelijkt? Patiënten die daaraan lijden, hebben inderdaad een wettelijk recht op behandeling.

 

Reacties uitgeschakeld voor Verbijsterend! ‘Euthanasie is een medische behandeling, de arts is daarvoor zelf verantwoordelijk’, zei Jacob Kohnstamm van de toetsingscommissies voor euthanasie in Trouw. ‘Bij elke blindedarmontsteking of amputatie gaat hij toch ook geen toestemming vragen aan een filosoof?’

De intenties van embryokweek zijn lovenswaardig, de consequenties niet

Auteurs: Theo Boer en Arthur Alderliesten;  TROUW, 25 juni 2018, opinie / rubriek ethiek. Het verbod op het kweken van embryo’s is er niet voor niets, betogen Theo Boer, hoogleraar Ethiek van…

Auteurs: Theo Boer en Arthur Alderliesten;  TROUW, 25 juni 2018, opinie / rubriek ethiek.

Het verbod op het kweken van embryo’s is er niet voor niets, betogen Theo Boer, hoogleraar Ethiek van de zorg aan de Theologische Universiteit Kampen, en Arthur Alderliesten, directeur van de VBOK, de organisatie die zich inzet voor de bescherming van het ongeboren kind.

Wetenschappers pleiten hartstochtelijk voor het toestaan van embryokweek. Tijdens een zitting in de Tweede Kamer stelden zij dat deze stap nodig is om ‘kinderziekten’ bij ivf weg te kunnen nemen. Door onderzoek met embryo’s hoopt men de kweekvloeistoffen die bij ivf nodig zijn, te vervolmaken. Een te laag geboortegewicht bij ivf-baby’s zou dan tot het verleden behoren. Ook hoopt men op termijn het aantal geslaagde ivf-behandelingen te kunnen verhogen, wat zou leiden tot minder verspilling van embryo’s.

Genetische aandoeningen

Maar deze beperkte toepassingen lijken nog maar het begin. Coen Brummer verdedigde op de website van Trouw eerder het gebruik van kweekembryo’s ten behoeve van genetische modificatie bij embryo’s. Daardoor zouden we genetische aandoeningen kunnen genezen.

Hoewel we de intenties lovenswaardig vinden, hebben wij moeite met de middelen en de consequenties.

Een embryo is menselijk leven. Wanneer we niet ingrijpen door abortus of het niet gebruiken als onderzoeksmateriaal, en de natuur het niet afstoot, dan groeit er uit dat klompje cellen een mens. Een uniek menselijk organisme met de codes voor geslacht, haarkleur, uiterlijk en karakter. Dat is niet bedoeld om te eindigen als onderzoeksmateriaal, maar om zich te ontwikkelen en geboren te worden.

Het lijkt ons bovendien onwaarschijnlijk dat de kweek van embryo’s beperkt zal blijven tot genoemde toepassing van ivf-verbetering. Alom pleiten wetenschappers voor het toestaan van experimenten met het genetisch bewerken van een embryo d.m.v. de CRISPR-CAS9-methode. Hiermee wordt het mogelijk om een stukje ‘ziek’ DNA uit een cel te knippen en te vervangen door niet-aangedaan DNA. Idealiter kunnen hiermee erfelijke aandoeningen worden voorkomen, maar het is onduidelijk of het ooit veilig zal zijn om veranderingen aan te brengen in het erfelijk materiaal in de kiembaan. Deze veranderingen zijn bovendien permanent en worden, met bijwerkingen, doorgegeven aan volgende generaties.

Doel heiligt niet alle middelen

Ons laatste bezwaar betreft de gevolgen van deze technologieën voor de samenleving. Als menselijk leven zozeer geïnstrumentaliseerd wordt, wat zegt dat over ons respect voor ‘leven aan de rand’ – beginnend, eindigend, gekwetst, wilsonbekwaam? Leed voorkomen is een kenmerk van een cultuur bij uitstek, maar een beschaving kenmerkt zich ook door de kunst om je ambities ‘bij te schaven’. Het doel heiligt niet alle middelen. Technologische aspiraties kunnen ons afleiden van de kunst om met het bestaan in al zijn grilligheid om te gaan. Bovendien dragen deze ontwikkelingen verder bij aan de visie dat kinderen een ‘project’ worden.

Om deze redenen bepleiten wij een instandhouding van het verbod op het kweken van embryo’s. Voorstanders van embryokweek betogen dat we door het gebruik van embryo’s die bij ivf overblijven toch al menselijk leven instrumenteel gebruiken. Dat klopt. We bepleiten daarom dat er bij ivf niet meer embryo’s worden gecreëerd dan er kans hebben om in de baarmoeder geplaatst te worden. Maar ook restembryo’s zijn toch in principe gecreëerd vanuit de oprechte intentie dat zij kans maken geboren te worden. Bij gekweekte embryo’s is die mogelijkheid op voorhand bewust afgesloten. Dat betekent een nog verder gaande instrumentalisering van menselijk leven. Die kant moeten niet op willen.

 

 

Reacties uitgeschakeld voor De intenties van embryokweek zijn lovenswaardig, de consequenties niet

Te veel complicaties bij de behandelingsovereenkomst

Auteur: Prof. mr. J.C.J. Dute Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Radboud Universiteit Nijmegen, en lid van de redactie van TvGR. Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, afl. 3, 2018…

Auteur: Prof. mr. J.C.J. Dute
Jos Dute is hoogleraar gezondheidsrecht, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Radboud Universiteit Nijmegen, en lid van de redactie van TvGR.

Bron: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, afl. 3, 2018

 

De juridische verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt heeft doorgaans de vorm van een overeenkomst. Daarvoor kent Boek 7 BW een aparte afdeling, waarin deze contractuele rechtsverhouding is neergelegd als een bijzondere overeenkomst van opdracht: de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. In de literatuur wordt deze overeenkomst overigens steevast de ‘geneeskundige behandelingsovereenkomst’ genoemd, terwijl de wet zelf (art. 7:446 lid 1 BW) de overeenkomst nadrukkelijk aanduidt als ‘behandelingsovereenkomst’.

De behandelingsovereenkomst vervult in de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt een cruciale rol, omdat zij drager is van en invulling geeft aan de patiëntenrechten. Helaas bestaat in de praktijk over de behandelingsovereenkomst nog veel onduidelijkheid.
Zo is vaak niet helder wanneer de behandelingsovereenkomst precies aanvangt: reeds bij het maken van de afspraak met de hulpverlener, bij het eerste echte contact met de hulpverlener of pas nadat de hulpverlener de patiënt daadwerkelijk als zodanig heeft geaccepteerd? En wanneer kan precies worden gesproken van een behandelingsovereenkomst bij hulpverlening in een acute situatie? Of bij een internetconsult? Jurisprudentie ontbreekt, in richtlijnen van de KNMG worden wel enkele handreikingen ter zake gedaan.
Vragen over de behandelingsovereenkomst zijn er ook in de relatie tussen de huisarts en de patiënt. Is daar sprake van twee behandelingsovereenkomsten, een doorlopende overeenkomst en een bijzondere die met de arts wordt gesloten bij elk consult? Of is sprake een ‘slapende’ overeenkomst die herleeft, telkens wanneer de patiënt zich tot de huisarts wendt?
Soms is niet duidelijk of überhaupt een behandelingsovereenkomst tot stand komt. Het gaat dan in het bijzonder om de vraag of (nog) sprake is van handelingen op het gebied van de geneeskunst. Daarover bestaat overigens wel enige jurisprudentie. Met name lagere rechters zijn naar mijn indruk betrekkelijk snel geneigd om het bestaan van een behandelingsovereenkomst aan te nemen, als sprake is van een zorgvoorziening of -ondersteuning (ADL-assistentie) waarvan (eenvoudige) medische handelingen deel uitmaken.

Bij een overeenkomst is het van essentieel belang om te weten wie daarbij partij zijn

Bij een overeenkomst is het verder van essentieel belang om te weten wie precies partij daarbij zijn. Bij de behandelingsovereenkomst wordt de ene partij door de wet aangeduid als de ‘opdrachtgever’. Dit kan zijn de patiënt zelf dan wel een derde, waarbij degene op wie de handelingen betrekking hebben de patiënt wordt genoemd. Opdrachtgever is in de context van de gezondheidszorg niet zo’n aansprekende term. Weinig patiënten zullen zich de opdrachtgever van de arts voelen. Afgezien hiervan, het is logisch dat de patiënt de ene partij bij de behandelingsovereenkomst is, dus waarom dan ook niet die term (in plaats van opdrachtgever) gehanteerd in art. 7:446 lid 1 BW? Nagenoeg alle verplichtingen van de hulpverlener dienen ook te worden nagekomen jegens de patiënt, niet jegens de opdrachtgever. Alleen bij de loonverschuldigdheid noemt de wet de opdrachtgever (art. 7:461 BW). Aan de opdrachtrelatie als zodanig wordt met het gebruik van de term patiënt niets afgedaan.
Bij de opdrachtgever, niet zijnde de patiënt zelf, is men geneigd te denken aan de situatie van – al dan niet wettelijke – vertegenwoordiging. Daarvoor is deze constructie echter niet nodig, en ook niet bruikbaar, omdat bij vertegenwoordiging niet de vertegenwoordiger, maar de vertegenwoordigde de contractspartij wordt. Hoe nodig en wenselijk is het dat een ander dan de patiënt contractspartij is bij de behandelingsovereenkomst?

Met de invoering van de integrale bekostiging in ziekenhuizen is boven de vraag wie als wederpartij van de patiënt heeft te gelden, zware mist komen te hangen. Voorheen, toen de vrijgevestigde medisch specialist nog op basis van een toelatingsovereenkomst met het ziekenhuis werkte, werd aangenomen dat er twee behandelingsovereenkomsten tot stand kwamen: één met de specialist voor de geneeskundige behandeling en één met het ziekenhuis voor de verpleging en verzorging. Sinds het vervallen van het zelfstandige declaratierecht hebben de medisch specialisten zich in veel gevallen verenigd in een medisch-specialistisch bedrijf (MSB), dat een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis sluit. Sluit de patiënt nu nog steeds een zelfstandige behandelingsovereenkomst met de medisch specialist? Of wordt die overeenkomst met het MSB gesloten? Of komt er nog maar één behandelingsovereenkomst tot stand, namelijk alleen met het ziekenhuis, voor het geheel van de behandeling, de verpleging en de verzorging? En hoe ligt de situatie als de specialist via een specialistenmaatschap of -coöperatie medeaandeelhouder van het ziekenhuis is? De opvattingen hierover lopen uiteen.

Voor de patiënt is het ziekenhuis als enige contractpartij wel zo duidelijk. Dat is ook de schijn die jegens hem wordt gewekt. Van een MSB zal de patiënt doorgaans geen weet hebben. En of een specialist in loondienst van het ziekenhuis is dan wel op andere basis daar werkzaam is, zal hij doorgaans evenmin weten. Om nog maar niet te spreken van de gevallen waarin de specialist in loondienst van het MSB is. Of dat sprake is van medeaandeelhouderschap. De gedachte van een integrale zorgaanbieder ligt ook ten grondslag aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Fiscale overwegingen behoren niet bepalend te zijn voor de vraag met wie een behandelingsovereenkomst tot stand komt.

Meer duidelijkheid is gewenst

Meer duidelijkheid over de vraag wie precies partij zijn bij de behandelingsovereenkomst is zeker gewenst. Van de rechter zal die duidelijkheid niet snel komen. Met de regeling van de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis kan de rechter de vraag naar de precieze rechtsverhoudingen binnen de instelling immers veelal laten rusten, en dat doet hij dan ook. De voorgenomen wettelijke herziening van de regeling van de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling zou een goede gelegenheid zijn om meer klaarheid te brengen in de vraag wie partij zijn bij de behandelingsovereenkomst. Wat mij betreft zijn dit aan de ene kant de patiënt en aan de andere kant, in de ziekenhuissituatie, het ziekenhuis.

Over de behandelingsovereenkomst bestaan veel vragen – naar mijn oordeel te veel vragen, voor wat de ruggengraat van de hulpverlener-patiëntrelatie en de in die verhouding geldende patiëntenrechten vormt. Die rechtsverhouding kan en moet eenvoudiger te regelen zijn.

Reacties uitgeschakeld voor Te veel complicaties bij de behandelingsovereenkomst

Nieuwe Euthanasiecode van de RET wijst op valkuilen

Medisch Contact, achter het nieuws, 17 mei 2018. Auteur: Eva Nyst is journalist bij Medisch Contact en heeft als aandachtsgebieden veiligheid, recht, ethiek en preventie. De voorzitter van de toetsingscommissies euthanasie,…

Medisch Contact, achter het nieuws, 17 mei 2018. Auteur: Eva Nyst is journalist bij Medisch Contact en heeft als aandachtsgebieden veiligheid, recht, ethiek en preventie.

De voorzitter van de toetsingscommissies euthanasie, Jacob Kohnstamm, presenteerde deze week bij het jaarverslag de nieuwe Euthanasiecode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE). Het is een actualisering van de Code of Practice uit 2015, met een nieuwe naam en een index. De euthanasiewet zelf is sinds 2002 niet veranderd, maar op basis van bijvoorbeeld een uitspraak van de tuchtrechter – een arts die geen euthanasie wil uitvoeren moet dit zo vroeg mogelijk duidelijk maken – en op basis van voortschrijdend inzicht bij de RTE – de consulent moet de patiënt ook alleen spreken – zijn ‘preciseringen’ aangebracht in het document dat de ‘toetsingspraktijk toelicht’.

Voltooid leven

Zo is een duidelijker onderscheid gemaakt tussen de voltooid leven problematiek enerzijds en de stapeling van ouderdomsklachten anderzijds. Want zelfs artsen weten vaak niet wat wordt bedoeld met voltooid leven, zegt Kohnstamm. Hij zag het onlangs nog: een meldend arts sprak van ‘voltooid leven’ bij een patiënt met uitbehandelde kanker. ‘Bij ons rezen de haren te berge bij deze woorden, maar in dit geval was er helemaal geen sprake van een patiënt die “oud en der dagen zat” was.’ Hij benadrukt nog eens dat euthanasie in geval van voltooid leven niet is toegestaan. Wel kan een patiënt euthanasie vragen vanwege een stapeling van ouderdomsaandoeningen. Dan is er sprake van een medische grondslag.

Premedicatie

Een passage waar ‘onwaarschijnlijk hard aan is gesleuteld, zonder dat die echt bevredigend is’, gaat over premedicatie bij euthanasie op basis van een schriftelijke wilsverklaring, vertelt Kohnstamm. Waar volgens de oude Code of Practice de eis van een medisch zorgvuldige uitvoering ‘geen bijzonderheden’ opleverde bij een schriftelijk verzoek, ziet de nieuwe Euthanasiecode risico’s. Want als een vergevorderd demente patiënt zich van de uitvoering van de euthanasie niet meer bewust is, kan hij als reactie op pijn of van schrik weerstand lijken te bieden. Precies dat deed zich voor in de eerste zaak waarnaar het Openbaar Ministerie strafrechtelijk onderzoek doet, zaak 2016-85. De nieuwe code formuleert omzichtig dat premedicatie onderdeel kan zijn van goed medisch handelen: ‘De wet noch de wetsgeschiedenis bieden aanknopingspunten hoe dan te handelen. Algemene regels zijn op dit punt daarom niet te geven. Als de arts verwacht dat de patiënt bij de uitvoering met pijn- of schrikreacties zou kunnen reageren, is het geven van premedicatie (bijvoorbeeld midazolam) niet ongebruikelijk.’ Goede dossiervorming is onontbeerlijk voor de beoordeling, benadrukt de RTE.

Schriftelijke wilsverklaring

De RTE ziet naast de behoefte aan premedicatie meer haken en ogen aan euthanasie bij gevorderde dementie, maar de wet staat dit via een schriftelijke wilsverklaring wel toe. Het lag maatschappelijk al op een goudschaaltje toen begin 2017 ruim 450 artsen de petitie ‘Niet stiekem bij dementie’ ondertekenden. Ethicus Berna van Baarsen stapte uit de RTE omdat ze het niet eens was met het wetsartikel dat dit mogelijk maakt. Dat leverde een golf aan reacties op van artsen die het met haar eens waren. Kohnstamm betreurt het vertrek van Van Baarsen uit zijn commissie, maar zegt: ‘Het verwijt dat wij ons aan de wet houden, vind ik een compliment.’ En dan startte ook nog het strafrechtelijk onderzoek naar zaak 2016-85 van een diepdemente vrouw met een wilsverklaring. De RTE maakt in de nieuwe code in een voetnoot bekend dat artsen die wilsonbekwame patiënten met een wilsverklaring euthanaseren standaard worden uitgenodigd voor een mondelinge toelichting. Niet ter ontmoediging, aldus Kohnstamm, maar om zicht te krijgen op zo’n complexe zaak. De RTE heeft immers ‘maar zeer beperkt ervaring’ met dergelijke zaken – drie in 2016 en drie in 2017. ‘Oordeelsvorming hierover is nog in ontwikkeling’, waarschuwt de Euthanasiecode. Volgens Kohnstamm was dit de bedoeling van de wetgever: ‘De wet beschrijft dingen in abstractie om ruimte te laten voor nieuwe inzichten in de medische praktijk.’ Te midden van deze turbulentie was het RTE-oordeel over zaak 2016-85 desalniettemin: ‘onzorgvuldig’. Kohnstamm: ‘In het geval van 2016-85 kreeg de patiënt niet alleen premedicatie, maar werd ze ook door de familie vastgehouden zodat de arts het euthanaticum kon inspuiten. Daarbij was de wilsverklaring niet eenduidig. We publiceren binnenkort overigens een casus op basis van een schriftelijke wilsverklaring die naar ons oordeel zorgvuldig is verlopen. Het kan dus wel.’

Het verwijt dat wij ons aan de wet houden, vind ik een compliment

Psychiatrische patiënten

Ook de passages over psychiatrie zijn in de code aangepast. Naast de reguliere SCEN-arts moet bij deze patiënten nu altijd een psychiater worden geraadpleegd. In de nieuwe tekst staat dat als het raadplegen van zowel een deskundige als een consulent een ‘onoverkomelijke’ belasting voor de patiënt betekent, dat één persoon mag zijn. Voorheen stond daar ‘onnodige’ belasting. De Euthanasiecode kent geen invloeden van de herziene euthanasierichtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), zegt Kohnstamm. De publicatie daarvan laat al een tijdje op zich wachten. ‘We volgen dat op gepaste afstand. Wij zijn niet gebonden aan richtlijnen, wel aan de wet. We nemen ze wel mee, maar stel dat de NVvP besluit dat alleen de eigen, behandelend psychiater euthanasie mag uitvoeren. Dan moet eerst de wet worden veranderd voor we ons daaraan gaan houden, want die zegt nu niet dat het de behandelend geneesheer moet zijn.’

Openbaar Ministerie

Behalve met beroepsorganisaties heeft de RTE ook nog te maken met het Openbaar Ministerie. De gevolgen van de strafrechtelijke onderzoeken door het OM volgt de RTE nauwlettend. Kohnstamm: ‘Stel dat er een zaak komt waarbij de rechter tot vrijspraak komt, dan heeft dat consequenties voor onze oordeelsvorming over nieuwe meldingen. Het uitspreken van een onzorgvuldigheidsoordeel doen we al heel nauwkeurig, dus daarin zal dit onderzoek geen verandering brengen. Wel horen we dat het onder artsen sterk leeft. Nu vier zaken tegelijk in de publiciteit zijn gekomen, worden artsen misschien terughoudender met euthanasie.’ Om artsen te ontzien is Kohnstamm voorstander van cassatie in het belang der wet, waarbij een rechterlijke uitspraak wordt gevraagd over het oordeel van de RTE zonder dat de arts voor de rechter komt. ‘Dat pleidooi heeft aan actualiteitswaarde gewonnen nu het OM onderzoeken aankondigt en de derde evaluatiecommissie van de euthanasiewet bovendien aanbeveelt hiervan studie te maken’, zegt Kohnstamm. Strafrechtelijk onderzoek doen is het recht van het OM, stelt hij. ‘Alleen is de vraag of deze casussen zich lenen voor het van strafbankje naar strafbankje zeulen van een arts. Dat stuit mij tegen de borst. Terwijl de vraag gerechtigd is of ons onzorgvuldigheidsoordeel volgens de hoogste rechtsinstantie juist is geweest. Procureur-generaal Rinus Otte stelde voor dat euthanasiezaken bijvoorbeeld buiten de rechter om door het OM kunnen worden afgedaan. Ik ben er meer voor om zaken met nieuwe rechtsvragen, bijvoorbeeld 2016-85, direct aan de Hoge Raad voor te leggen.’

 

Reacties uitgeschakeld voor Nieuwe Euthanasiecode van de RET wijst op valkuilen

Het embryo: ondefinieerbaar bijzonder

Prof. dr. Theo A. Boer, position paper ter gelegenheid van het rondetafelgesprek van de TK, inzake de Embryowet, op 4 juni 2018; Groningen/Kampen/Utrecht, 23 mei 2018 Het embryo: ondefinieerbaar bijzonder…

Prof. dr. Theo A. Boer, position paper ter gelegenheid van het rondetafelgesprek van de TK, inzake de Embryowet, op 4 juni 2018; Groningen/Kampen/Utrecht, 23 mei 2018

Het embryo: ondefinieerbaar bijzonder

Wat een embryo precies is – behalve in biologische zin – weten we niet en zullen we waarschijnlijk ook nooit weten. De biologie en de embryologie zijn niet in staat om op normatief-antropologische vragen antwoorden te geven. Wat we slechts weten is dat we aan mensen een unieke en onvervreemdbare onaantastbaarheid toekennen, en wat we ook weten is dat embryo’s aan hun begin staan (sommigen zeggen: ‘zij ontwikkelen zich tot mens’, anderen ‘zij ontwikkelen zich als mens’). Menselijke embryo’s hebben een waarde die is verbonden met de oneindige waarde die we aan mensen toekennen. De combinatie van deze onzekerheid én van de intuïtie dat er met menselijke embryo’s iets bijzonders aan de hand is, is door de jaren heen en nog steeds, in Nederland en daarbuiten, reden om met bijzondere behoedzaamheid met embryo’s om te gaan. De Embryowet is er niet voor niets, en de rondetafel over de eventuele verruiming van de Embryowet evenmin. Er staan waarden op het spel waar we de vinger niet achter krijgen. Bij alle diversiteit tussen ethici op dit terrein zou je bijna vergeten dat we op dit punt ook veel gemeenschappelijks hebben. Die waarde heet: beschermwaardigheid.

Erfelijke aandoeningen opsporen, verhelpen

Nog een punt van overeenkomst is het streven om ziekten (in dit geval ziekten en aandoeningen die genetische wortels hebben) te voorkomen, te genezen en draaglijk te maken. Dat is naast onderzoek naar verbetering van de fertiliteit het belangrijkste motief achter embryo-onderzoek. Die goede intentie staat hier niet ter discussie.

Waar het ethisch wel schuurt, zijn de volgende punten:

  • In hoeverre rechtvaardigt het nastreven van de ene waarde het zuiver instrumenteel gebruik van de andere waarde? Moet de Kantiaanse imperatief ‘nooit een mensenleven zuiver als instrument beschouwen’, mutatis mutandis niet ook op onderzoek met individueel menselijk leven in zijn beginstadium worden toegepast? Wij hebben er in Nederland voor gekozen om onderzoek met vroege embryo’s onder zeer strikte voorwaarden toe te staan. Het is zinvol om ons te realiseren dat op dit punt ook de bestaande praktijk al een compromis is waarvan Kant zich waarschijnlijk in zijn graf zou omdraaien.
  • Genetische modificatie op het niveau van de kiembaan (één van de belangrijkste vormen van door embryologen gewenst onderzoek) is in het verleden breed afgewezen en nog altijd wil ik pleiten voor deze terughoudendheid. Ingrijpen in de kiembaan betekent ingrijpen in het mysterie van iemands persoonlijke identiteit. De ene generatie gaat nóg nadrukkelijker dan voorheen bepalen hoe toekomstige generaties eruit zullen zien. Culture zet zijn zegetocht op nature Bovendien zullen de eerste kinderen die uiteindelijk na dit onderzoek tot stand komen, feitelijk een generatie proefpersonen zijn, die voor dit onderzoek geen toestemming hebben kunnen geven en wel de eventuele (wellicht ingrijpende) gevolgen en ongewenste bijeffecten van genetisch ingrijpen moeten ondergaan.
  • Het bestaande moratorium op het kweken van embryo’s speciaal voor onderzoek legt onderzoekers die over meer dan alleen restembryo’s na IVF willen beschikken, beperkingen op. Toch is het zinvol om ons te realiseren dat ook het toestaan van het gebruik van restembryo’s al het resultaat is van een maatschappelijk compromis tussen botsende waarden.
  • Onvoldoende is bekend over de gevolgen van embryo-onderzoek op de langere termijn. Wanneer wij onderzoek doen met en aan embryo’s, hetzij voor diagnostiek, hetzij met het oog op in te grijpen in het genetisch materiaal, zullen de gevolgen zich dan beperken tot het verhelpen van ziekten of zullen zich op termijn ook andere doelen aandienen? Biologisch gesproken is de grens tussen bestrijding van ziekten en mensverbetering flinterdun. In de media wordt regelmatig de indruk gewekt dat we met behulp van genetisch onderzoek op termijn een ziektevrije samenleving kunnen creëren. (Vergelijk wat Dorien Pessers ‘verlossingsfantasieën’ noemt.) Dat kan leiden tot overspannen verwachtingen en een té groot credit voor genetisch onderzoek met embryo’s.
  • Veelvuldig wordt verwezen naar het feit dat Nederland op dit terrein niet wil achterlopen. Mij interesseert de vraag naar de empirische basis. In hoeveel van de ruim 200 landen in de wereld wordt anno 2018 embryo-onderzoek verricht waarbij de onderzoekers over meer middelen en ruimere wettelijke kaders kunnen beschikken dan Nederland?
  • Gezien het feit dat embryo-onderzoek moreel gevoelig ligt, is een van de zeer belangrijke vragen of alle mogelijkheden tot alternatief onderzoek al zijn uitgeput. Concreet is te denken aan onderzoek met behulp van dierlijke embryo’s en onderzoek met pluripotente stamcellen.
  • De suggestie dat Nederland ‘niet achter moet lopen’ suggereert dat ruimere mogelijkheden van onderzoek met menselijke embryo’s een vorm van vooruitgang zijn. Dat moge zuiver technisch zo zijn, maar daarmee is nog allerminst de vraag beantwoord of dit ook cultureel een vooruitgang is. Een cultuur (be-schaving) kenmerkt zich behalve door ontwikkeling en ontdekking immers steeds ook door terughoudendheid.

 

De position papers van de overige deelnemers aan het ronde tafelgesprek zijn te vinden op de website van de Tweede Kamer:

 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Het embryo: ondefinieerbaar bijzonder

‘Hoe euthanasie ons land veranderde’

Langzaamaan is er in Nederland een cultuur van de dood aan het ontstaan. We leggen minder nadruk op volhouden, met lijden omgaan, elkaar erdoorheen slepen, hoop houden. En andere landen…

Langzaamaan is er in Nederland een cultuur van de dood aan het ontstaan. We leggen minder nadruk op volhouden, met lijden omgaan, elkaar erdoorheen slepen, hoop houden. En andere landen schrikken daarvan.

AuteurTheo Boer, universitair docent ethiek aan de Protestantse Theologische Universiteit en Lindeboom hoogleraar Ethiek van de Zorg aan de Theologische Universiteit Kampen

Nederlands Dagblad, 26 april 2018

 

Het was me de week wel weer. Eind vorige week mocht ik de Deense ethiekraad toespreken, een breed samengesteld gezelschap dat de Deense overheid adviseert over ethische kwesties. Deze week mocht ik in Lissabon spreken voor een groot publiek in de Katholieke Universiteit van Portugal en later deze week volgde een televisie-interview met de Turkse zender TRT. De vraag is steeds dezelfde: ‘U hebt verstand van de Nederlandse euthanasiepraktijk en u bent daar kritisch over. Wilt u ons dat uitleggen?’

Bij de Levenseindekliniek is de arts-patiëntrelatie gebaseerd op de euthanasiewens. En artsen bieden daar geen alternatieven meer.

Nu ben ik patriot genoeg om te weten dat we onze goede reputatie niet op het spel moeten zetten. Aan de Nederlandse euthanasiepraktijk is ook veel goed.

Aan een internationaal publiek maak ik dus altijd duidelijk dat ik overtuigd ben van de integriteit van de betrokken artsen. En dat ik mij – anders dan veel rooms-katholieken – euthanasie als noodmaatregel wel degelijk kan voorstellen.

onstuitbare opmars

Dat is ook in lijn met de Nederlandse wet, die zegt dat doding op verzoek nog steeds verboden is en alleen van geval tot geval te rechtvaardigen is. Vanwege dit precaire evenwicht – voorafgegaan door jarenlang polderen en omgeven door een toetsingsprocedure en vijfjaarlijkse evaluaties – kreeg Nederland internationaal het nodige aanzien.

Toch is het mijn indruk dat ook onder veel vrijdenkende buitenlanders de bewondering aan het afnemen is. Dat heeft alles te maken met de ontwikkelingen van de laatste twaalf jaar.

De euthanasiemeldingen zijn aan een onstuitbare opmars bezig, ondanks het feit dat er steeds betere zorg aan het levenseinde bestaat.

De aanleidingen voor euthanasie verbreedden zich, van terminale situaties naar elke ervaring van langdurig ondraaglijk lijden, ongeacht de medische oorzaak en de levensverwachting.

Jaarlijks sterven honderden mensen die nog jaren – velen van hen zelfs tientallen jaren – hadden kunnen leven.

arts-patiëntrelatie

Euthanasie wordt steeds verder uit de bestaande arts-patiëntrelatie losgeweekt. De Levenseindekliniek – waar de arts-patiëntrelatie gebaseerd is op de euthanasiewens en waar artsen geen alternatieven kunnen bieden – stevent af op 1000 gevallen in 2018.

Zelfs de geroemde transparantie is maar relatief: landelijk worden 1300 euthanasiegevallen niet gemeld, meer dan ooit sinds de Euthanasiewet in werking trad. En dan laten we de 200 gevallen van levensbeëindiging zónder verzoek nog onbesproken.

dood als oplossing

Nog een punt van zorg is de niet aflatende campagne voor de dood als oplossing bij ernstig lijden. Er is vrijwel geen dag dat we er in de media niet ergens iets over vernemen.

Journalist Gerbert van Loenen onderzocht (2015) veertig mediaproducties over euthanasie en ontdekte dit stramien: geen moeilijke vragen, steevast empathie en bewondering.

Een recent voorbeeld is hoe De Stentor eind januari aandacht besteedde aan de euthanasie bij de 29-jarige Aurelia Brouwers. Acht bladzijden euthanasie in één krant, de overlijdensadvertentie paginagroot op de voorpagina, interviews met psychiaters en alles met één boodschap: complex, maar toch vooral dapper, integer, barmhartig, taboedoorbrekend. Ook voor het religieuze publiek was gezorgd: God vindt euthanasie óók goed. Zo is het gebouw aan alle kanten dichtgetimmerd.

Maar is euthanasie dan geen goed alternatief voor een gewelddadige zelfdoding? In individuele gevallen misschien wel. Maar lang niet alle suïcides kunnen worden voorkomen door een aanbod van euthanasie, simpelweg omdat het vaak gaat om impulssuïcides, waarbij de betrokkene bovendien bewust een gewelddadige manier kiest.

Ondertussen blijken de suïcidecijfers hier harder te stijgen dan in de landen om ons heen die géén euthanasie kennen: de afgelopen tien jaar daalden de zelfdodingscijfers in Duitsland met 10 procent, maar gingen ze in Nederland juist met ruim 30 procent omhoog.

wanhoop in de cultuur

Langzaamaan is er in Nederland een cultuur van de dood aan het ontstaan. Want zoals we weten sinds Goethes roman Die Leiden des jungen Werthers (1774) – de zelfdoding van de jonge hoofdpersoon werd in het echt door velen nagevolgd – is wanhoop ook een cultureel verschijnsel. Ik acht inmiddels bewezen dat legalisering van euthanasie onze samenleving diepgaand heeft veranderd – we leggen minder nadruk op volhouden, met lijden omgaan, elkaar erdoorheen slepen, hoop houden.

En hoewel inmiddels wel wat tegenstemmen zijn te horen (zoals bij voltooid leven en dementie), is het einde van de ingeslagen weg nog ongewis.

toekomstbeeld

Veel buitenlanders die – zoals wij dat ooit deden – euthanasie als nood­oplossing kunnen billijken, schrikken bij dit toekomstbeeld.

De weinige landen die ons zijn nagevolgd, nemen aanzienlijk strengere eisen in hun wetten op: volledige wilsbekwaamheid tot het einde en een spoedig te verwachten, natuurlijk levenseinde zijn daar maar twee voorbeelden van.

Binnenkort ‘mag ik weer’, nu op Harvard Law School. Ik ben bang dat ik het niet mooier kan maken.

 

 

Reacties uitgeschakeld voor ‘Hoe euthanasie ons land veranderde’

Artsen en ouderen positief over ‘kwetsbaarheidstest’

Het voorstel van GroenLinks om ouderen te testen voor een ingrijpende behandeling is goed ontvangen. „Een opname is niet altijd de goede keuze.” NRC 23 april 2018, Enzo van Steenbergen en…

Het voorstel van GroenLinks om ouderen te testen voor een ingrijpende behandeling is goed ontvangen. „Een opname is niet altijd de goede keuze.”

NRC 23 april 2018, Enzo van Steenbergen en Frederiek Weeda

 

De ouderenbond ANBO, artsenorganisatie KNMG en Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde, reageren positief op het voorstel van Kamerlid Corinne Ellemeet (GroenLinks) om ouderen die in het ziekenhuis komen te testen op kwetsbaarheid voordat ze een ingrijpende behandeling krijgen zoals een operatie, chemokuur of dialyse.

In haar maandag gepresenteerde initiatiefnota Lachend tachtig (Initiatiefnota Corinne Ellemeet GroenLinks, Zorg in Evenwicht) bepleit Ellemeet dat arts en oudere patiënt afzien van ingrijpende, dure, behandelingen die patiënten „slechter het ziekenhuis uit laten komen dan ze erin gingen”. Enkele ziekenhuizen, zoals het Leidse LUMC en het HagaZiekenhuis in Den Haag, doen sinds kort zo’n kwetsbaarheidstest bij alle 70-plussers die binnenkomen.

Atie Schipaanboord, beleidsadviseur van de ANBO, noemt zo’n test „legitiem”. „Je moet het niet doen om kosten te besparen, al is dat soms misschien wel het effect. Je moet het doen als je je afvraagt; wat doen we die oude persoon aan? Een opname, ziekenhuisbed, pijn, medicijnen. Dat is niet altijd de goede keuze.”

Ook de KNMG waardeert het voorstel, laat voorzitter René Héman weten. „Het uitgangspunt moet de kwaliteit van zorg zijn. Leidt dit tot besparingen, dan is dat mooi meegenomen, maar het kan nooit het doel zijn. Je kunt denken aan richtlijnen die niet alleen gericht zijn op doen, maar ook op laten.”

Nienke Nieuwenhuizen, voorzitter van de vereniging van verpleeghuisartsen, zegt ook: „Behandelen hoeft niet altijd ingrijpen te zijn. Andere pillen geven, of een katheter – dat zijn ook medische beslissingen.” Eigenlijk, zegt zij, moet de oudere al eerder getest worden op kwetsbaarheid: door de huisarts of wijkverpleegkundige.

De politiek reageert voorzichtig. Tweede Kamerlid Pia Dijkstra (D66) laat weten een verplichte screening vanaf 65 jaar niet te zien zitten. „Dat gaat mij wat ver. Zorg op maat geven betekent ook dat je naar het individu kijkt en niet alleen naar leeftijd.” Het CDA zegt „altijd al” voorstander te zijn geweest van het kijken naar alternatieven die kunnen leiden tot het niet-behandelen van ouderen.

 

Reacties uitgeschakeld voor Artsen en ouderen positief over ‘kwetsbaarheidstest’

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken