PVH 15e
jaargang – 2008 nr. 1, p. 002-006 

Van Caritas tot zorgmarkt

Dr

V.G.H.J. Kirkels
Gynaecoloog n.p., Secretaris Medische Afdeling Thijmgenootschap

INLEIDING

Boven

de ingang van een van de zalen van een beroemd Parijs
ziekenhuis, de Salpetrière, staat een spreuk: guérir parfois,
soulager souvent, consoler toujours
(soms genezen, vaak verlichten maar altijd troosten).
Deze is afkomstig van Ambroise Paré (1510-1590).
Treffend wordt in deze spreuk weergegeven waar het in de zorg om gaat.
De geneeskunde heeft weliswaar vele mogelijkheden, maar ook zijn beperkingen.
Een bijzonder aspect van de geneeskunde is de zorg die betrekking heeft
op persoonlijke zorg en aandacht.
Wanneer we de historische lijn enigszins volgen, kan men in de zorg
grofweg drie periodes of tijdvakken onderscheiden. Periodes die te maken
hebben met de toename van de kennis en de medische mogelijkheden en welke
effecten dit heeft gehad voor de daadwerkelijke zorgverlening.
In de eerste periode ligt vooral de nadruk op de barmhartigheid, de
caritas.
Deze periode is te plaatsen in de tijd dat er nog nauwelijks medisch
therapeutische mogelijkheden waren. Het is ook de tijd van de gasthuizen
en godshuizen voor de opvang van de allerarmsten. Grofweg strekt deze
periode zich uit tot het einde van de 19e eeuw
De tweede periode wordt vooral gekenmerkt door een explosieve groei
van medische kennis en kunde met alle gevolgen die dat met zich meebracht
voor de zorg. Deze periode beslaat het grootste deel van de twintigste
eeuw. Een belangrijk kenmerk is dat de gezondheidszorg beter werd georganiseerd.
De derde periode is van recentere datum en wordt vooral gekenmerkt
door de introductie van het marktdenken.

1.

CARITAS

In de westerse wereld heeft vooral het christendom een omslag

bewerkstelligd ten aanzien van de verzorging van zieken en gebrekkigen.
Dit had voornamelijk zijn wortels in de spiritualiteit van de christelijke
naastenliefde. Al in het vroege christendom waren de zeven werken
van barmhartigheid de leidraad voor de manier waarop de naastenliefde
moest worden beoefend. Deze werken zijn door de eeuwen heen als
een rode draad terug te vinden in de christelijke spiritualiteit.
De kern hiervan vinden we al aangeduid in het evangelie van Lucas
in de parabel van de Barmhartige Samaritaan met de belangeloze zorg
en aandacht voor de ongelukkige.
Deze werken van barmhartigheid werden actief beoefend
door de monniken en kloosterlingen. De H.Benedictus,
die in het jaar
529 zijn kloosterorde stichtte, nam in zijn regel expliciet
de zorg voor de zieken op. Om dit in de praktijk te kunnen
brengen zorgde
hij voor een hospitaal dat verbonden werd aan zijn klooster
Monte
Casino. Dit voorbeeld werd door veel kloosterorden gevolgd.
In de
13e eeuw telde Frankrijk ongeveer 2000 gasthuizen die
vooral door religieuzen werden geleid. Een deel van
deze gasthuizen werd gebruikt
voor de verzorging van lepra patiënten.

De medische kennis was

maar zeer beperkt. De verzorging was het belangrijkste. Zo er
al medische kennis voorhanden was, bestond deze meestal alleen
maar uit bepaalde leefregels en het gebruik van geneeskrachtige
kruiden
uit de eigen kruidentuin, waarover elk gasthuis wel de beschikking
had. In deze gasthuizen stond het beoefenen van de werken van
barmhartigheid
centraal. De zieken werden er wel verzorgd, maar hen werd vooral
voorgehouden dat het aanvaarden van het lijden als uitdrukking
van Gods wil belangrijker was dan genezing. Hierbij moeten we
bedenken dat de medische verzorging meestal thuis plaatsvond,
zeker als de
zieke deze medische hulp kon betalen. Voor de verzorging waren
ze dan afhankelijk van familie en buren. Naast de godshuizen
en gasthuizen,
die dikwijls verbonden waren aan kloosters en kerken, waren er
ook openbare gasthuizen die door de plaatselijke overheden, de
gemeenten waren gesticht. In deze gasthuizen en hospitalen werden
behalve
pelgrims vooral de allerarmsten opgenomen die anders aan hun
lot
zouden worden overgelaten. Dit was ook nog zo tot diep in de
19e eeuw. Meestal lagen deze gasthuizen buiten de muren van de
steden, ook al omdat ze gebruikt werden voor de opvang van lepralijders.

Deze eerste periode, de periode van de caritas, wordt vooral

gekenmerkt enerzijds door een tekort schieten van medische kennis,
maar anderzijds door een liefdevolle, belangeloze totale inzet en
beschikbaarheid en toewijding van de verzorgenden, voornamelijk
religieuzen.
Naast de godshuizen en gasthuizen die dikwijls verbonden waren
aan kloosters en kerken waren er ook openbare gasthuizen, bedoeld
om behalve zieken en gebrekkigen ook armen en pelgrims onder te
brengen. Daarbinnen heersten meestal erbarmelijke toestanden.
In de loop van de 19e eeuw kwam hier wel geleidelijk
verbetering in en werd de verzorging professioneler.
Zeker toen men meer
besef kreeg van het belang van hygiëne.
Men mag wel zeggen dat deze periode van louter caritas heeft
geduurd tot het begin van de 20e eeuw.

2. DE PERIODE VAN DE ORGANISATIE VAN DE ZORG

Hoewel

deze periode niet scherp van de voorgaande periode is
te onderscheiden, zijn er toch duidelijk aanwijsbare
veranderingen die invloed hebben gehad op de manier waarop
zorg werd verleend.
De toename van de medische kennis en de medische mogelijkheden
zoals het uitvoeren van meer ingewikkelde operatieve
ingrepen onder narcose
hadden tot gevolg dat de zorg geconcentreerd werd in
ziekenhuizen. Dit leidde in de eerste helft van de 20e
eeuw tot de bouw van
grotere ziekenhuizen. Omdat vooral de religieuzen actief
waren in de verpleging
en de verzorging van patiënten, werden vele van deze nieuwe
ziekenhuizen gesticht en bestuurd door religieuze congregaties.
Deze ontwikkeling was eigenlijk een vanzelfsprekende
zaak, omdat de religieuzen zich altijd al hadden beziggehouden
met de verzorging
en verpleging van zieken, armen en bejaarden.Een direct
gevolg van deze toename van ziekenhuizen was dat voor
de medische zorg in deze
ziekenhuizen gespecialiseerd personeel moest worden opgeleid.
De overheid zag dit steeds meer als een taak die zij zelf diende
te hebben en waarvoor zij de verantwoordelijkheid moest dragen.
Deze veranderingen hadden nog een ander gevolg en wel dat ook
leken zich voor deze opleidingen aanmeldden en als lekenverpleegsters
gingen werken in de ziekenhuizen. Voor de ziekenhuizen, die gerund
werden door religieuzen, was dit een hele verandering. Maar door
de toenemende vraag naar personeel en het afnemende aantal religieuzen
moesten de plaatsen toch geleidelijk door meer lekenverpleegsters
worden ingevuld. Deze waren overigens in de gemeente- en overheidsziekenhuizen
al jaren een gewoon verschijnsel

In de periode tussen de twee wereldoorlogen beginnen

de ziekenhuizen zich steeds meer te ontwikkelen tot omvangrijkere
zelfstandige
instituten voor medische behandelingen. Het is ook dat
in deze tijd de sociale
wetgeving meer vorm krijgt, met name het arbeidsrecht.
De ziekenhuizen lopen hierbij niet voorop. De religieuzen
zijn immers goedkope
arbeidskrachten voor het ziekenhuis. Zelfs in de vijftiger
en zestiger jaren was
er nog geen sprake van een contract tussen een ziekenhuisbestuur
en de individuele religieuze, terwijl hiervoor in de
overheidsziekenhuizen al duidelijke regelingen waren
getroffen. Voor de zusters was
dit wel wennen. Arbeidscontracten hielden in dat afspraken
gemaakt moesten
worden over werktijden, opleidingseisen, salariëring en andere
arbeidsvoorwaarden. Deze werden nu gelijkgetrokken met
de regelingen die voor lekenverpleegkundigen golden.
Dit had zeker invloed op de zorg. Zowel bij de zusters
als de lekenverplegenden, die voornamelijk uit vrouwen
bestonden, vroeg
dit om een mentaliteitsverandering of minstens een aanpassing.
De onvoorwaardelijke beschikbaarheid en de bijna totale
aanwezigheid ten behoeve van de zorgvragende was geen
vanzelfsprekendheid meer.
In het oude systeem konden ook minder gekwalificeerde
krachten
uitstekend functioneren als het ging om de zorg, de aandacht
voor en de betrokkenheid
bij de patiënt. Bij de nieuwe arbeidsverhoudingen werden vaste
werktijden ingevoerd, hetgeen voor velen die in de zorg werkzaam
waren niet eenvoudig was. Men was altijd gewoon geweest om het werk
af te maken en het nog niet over te dragen aan een ander als men
bezig was met een patiënt. Nu moest men leren om op de klok
te kijken en hiernaar te handelen hetgeen voor velen
in de zorg een grote omschakeling betekende. Het was
een omschakeling van roeping naar beroep.
Anderzijds garandeerden deze arbeidscontracten dat er gekwalificeerd
en goed opgeleid personeel beschikbaar kwam en kon worden aangesteld
omdat er duidelijke eisen werden gesteld. Dit was ook wel noodzakelijk
om de zorg inhoudelijk voldoende op niveau te houden gezien de medische
ontwikkelingen.
De invloed en de bemoeienis van de overheid nam in deze periode,
die vooral wordt gekenmerkt door een toenemende organisatie en regelgeving,
steeds meer toe. Dit had tevens tot gevolg dat de overheid ook werd
geconfronteerd met de gevolgen hiervan zoals een toenemende verantwoordelijkheid
voor de kwaliteit van de zorg, de beschikbaarheid, de toegankelijkheid,
de bereikbaarheid en zeker niet in de laatste plaats de kostenbeheersing.
Desondanks konden diegenen die in de zorg werkzaam waren
toch nog vrij goed hun roeping en motivatie, waarom ze
voor de zorg
gekozen hadden, invullen en hadden ze hierbij nog een
zekere vrijheid van
handelen. Ze konden nog steeds die zorg, die zij nodig
vonden, aan de patiënt besteden en er was nog wel tijd en
gelegenheid voor persoonlijke aandacht. Maar het werd
de verzorgenden niet gemakkelijk gemaakt. Diverse ontwikkelingen
hebben hierbij een rol gespeeld.
Zo had de invoering van de dagverpleging tot gevolg dat
het contact tussen verpleegkundige en patiënt slechts kort
en vluchtig kon zijn. Hierbij kwam de nadruk vooral te
liggen op de medisch-technische
behandeling. Deze was primair, de rest was toegift.
Einde tachtiger jaren deed ook het management in toenemende
mate zijn intrede in de zorg. Ook dit fenomeen, tevoren
ofwel onbekend of slechts zeer beperkt aanwezig, had zijn invloed op
de zorg. Binnen het keurslijf van organisatorische,
administratieve, bureaucratische en financiële kaders, die
door het management werden ingevoerd, moest de zorg zich
voegen en zijn plaats zien te verdedigen.
De andere bedreiging kwam voort uit de fusiegolf van
ziekenhuizen en instellingen die vooral in de negentiger
jaren een hausse
beleefde. Deze werd met prachtige argumenten verdedigd
en gepresenteerd, maar
een belangrijke rol hierbij speelde de vaak gunstige
financiële
regeling, waardoor fusies door de overheid aantrekkelijk
werden gemaakt.

3. MARKTWERKING IN DE ZORG

In de negentiger jaren van de afgelopen eeuw deed een nieuw verschijnsel

zijn intrede in de zorg, en wel de marktwerking. Deze kwam niet
zomaar uit de lucht vallen. De overheid zag zich steeds meer geconfronteerd
met de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Alle krampachtige
maatregelen die al eerder waren genomen zoals beddenreductie, het
bevriezen en verlagen van tarieven, budgettering, het invoeren van
eigen bijdragen enz. bleken onvoldoende effect te hebben.
Maar het waren niet alleen financiële redenen die een rol
speelden. Ook in de samenleving was een en ander gaande.
Zo zijn er een
tweetal ontwikkelingen te onderkennen die tot gevolg
hadden dat men niet
meer zo afwijzend stond ten opzichte van marktwerking
in de zorg.

Als eerste kan worden genoemd het gegeven dat het begrip solidariteit

begon te eroderen. Solidariteit als besef van verbondenheid tussen
mensen, verantwoordelijkheid voor elkaar dragen en de bereidheid
om voor elkaar op te komen.
In de voorgaande decennia hadden nagenoeg alle politieke partijen
de solidariteit steeds hoog in het vaandel staan en was dit in zekere
zin een onaantastbaar gegeven. Het opkomen voor de minder bedeelden
in de samenleving werd altijd gezien als een teken van beschaving,
een vanzelfsprekendheid. Deze solidariteit kwam geleidelijk onder
druk te staan o.a. door maatregelen als versobering van de sociale
voorzieningen, het beperken van uitkeringen, het afbouwen van bepaalde
verworvenheden enz. Het invoeren van de no-claim regeling in de
gezondheidszorg is hiervan een sprekend voorbeeld. Deze bleek niet
het gewenste effect te hebben en is inmiddels vervangen door een
eigen risico.
In feite verdragen solidariteit en marktwerking elkaar niet.
Men zou kunnen zeggen dat in de gezondheidszorg de solidariteit
wordt ondermijnd daar waar de marktwerking onverkort doorwerkt.
Solidariteit werpt als het ware een dam op tegen marktwerking. Hoe
minder solidariteit hoe meer marktwerking. Het is de grote opgave
voor de gezondheidszorg om het juiste evenwicht te vinden.

Een tweede ontwikkeling die zich steeds duidelijker aftekende

was de toenemende individualisering. Ieder lid van de samenleving
diende voor zichzelf op te komen, zelfredzaam te zijn en het voor
zichzelf te regelen. Kortom een zelfbewuste, calculerende burger.
In het beleid is dan ook een duidelijke verschuiving waar te nemen
van een collectieve verantwoordelijkheid naar een individuele verantwoordelijkheid.
In dit klimaat kon de gedachte van marktwerking in de gezondheidszorg
steeds beter gedijen. Uiteindelijk resulteerde dit in een nieuw
zorgverzekeringsstelsel, dat per 1 januari 2006 werd ingevoerd met
duidelijke kenmerken van de markt zoals concurrerende premies en
polisvoorwaarden. Zorgverzekeraars en zorgverleners moesten gaan
wedijveren en onderhandelen om zo gunstig mogelijke contracten af
te sluiten.

Op grond van de nieuwe zorgverzekeringswet kwam er een einde

aan het onderscheid tussen particulierverzekerden en ziekenfondsverzekerden.
Op grond van deze wet krijgt iedere burger recht op een basispakket
aan zorg maar ook de plicht om zich te verzekeren. Totaal nieuw
is het gegeven dat de burger de mogelijkheid krijgt om een keuze
te maken voor een zorgverzekeraar. Hierdoor moeten de verzekeraars
gaan dingen om de gunst van de verzekerde met concurrerende premies
en voorwaarden. Dus: duidelijke marktkenmerken. Daarnaast moeten
de verzekeraars voor hun verzekerden zorg gaan inkopen bij de zorgaanbieders,
hetgeen voor o.a. ziekenhuizen en zorgaanbieders op hun beurt weer
een reden is hun diensten zo goedkoop mogelijk aan de zorgverzekeraars
aan te bieden. Zorgverleners moeten gaan onderhandelen en wedijveren
om zo gunstig mogelijke contracten met de zorgverzekeraars af te
sluiten.14. VRAGEN

Dit alles heeft veel vragen opgeroepen zoals:


Leent de zorg zich wel voor marktwerking?

Kunnen
burgers en met name zieke
burgers, zoals pati ënten,
wel kiezen?

Is er nog sprake van vrije artsenkeuze?

Leidt dit niet tot tweedeling in de
zorg?

Is er nog sprake van een rechtvaardige
verdeling van de middelen?

Kenmerkend voor de markt is dat concurrentie centraal staat en

dat er een zeker machtsevenwicht is. Dit veronderstelt dat de verschillende
partijen in de markt gelijkwaardige spelers zijn. Ieder commercieel
bedrijf heeft immers als doelstelling het behalen van winst en het
verhogen van omzet.

Kan dit systeem wel worden toegepast op de zorg? Hierover

zijn de meningen nog steeds sterk verdeeld, tenminste
als men afgaat
op de stellingname van bepaalde politieke partijen en
de signalen van de kant van de consument. Gezondheidszorg
is geen koopwaar,
zeker niet voor de patiënt die hulp nodig heeft en geen keus
heeft voor wel of niet behandelen. Een patiënt is een mens
in nood.2
Deze keuzevrijheid voor de verzekerden maakt de burger ook niet
gelukkiger. Onderzoek heeft uitgewezen dat de meerderheid van de
burgers niet zit te wachten op deze keuzevrijheid. Als er al gekozen
moet worden is dit meestal op grond van de hoogte van de verzekeringspremies
en minder op de kwaliteit van de medische zorg die voor de burger
moeilijk zo niet onmogelijk is te beoordelen.
Omdat zorgverzekeraars contracten afsluiten met zorgaanbieders
en zorgverleners ontstaat er een zekere dwang voor de verzekerden
om hier ook gebruik van te maken. Ze moeten, wanneer ze hulp zoeken
bij niet gecontracteerde zorgaanbieders, bijbetalen. Dit betekent
toch een beperktere keuzevrijheid en dus een bedreiging van de vrije
artsenkeuze.3

Zorgverzekeraars mogen immers selectief contracteren en hoeven

de zorg van niet gecontracteerde zorgverleners niet volledig te
vergoeden.
Dit is wel weer op te vangen door aanvullende verzekeringen tegen extra premies,
maar dit kan weer tot gevolg hebben een verschil tussen zogenaamde rijkeluis-
en armeluispolissen, dus toch een tweedeling in de zorg!
In dit hele spanningsveld dient zich ook nog eens het fenomeen van de
particuliere klinieken en zelfstandige behandelcentra aan. Weliswaar
wordt naar buiten toe
beleden dat de patiënt of liever de cliënt centraal staat, maar in
feite is winstoogmerk een belangrijk motief en is het maar zeer de vraag
of de kwaliteit er niet onder gaat lijden.
De cliënt krijgt veel aandacht in de zin van het ‘krantje-croissantje’ fenomeen.
De klinieken dingen om de gunst van de cliënt. Maar het is natuurlijk
zeer de vraag of dit ook een garantie is voor meer persoonlijke aandacht
en betrokkenheid.

5.

CONCLUSIE

Kijken we

naar de beoogde effecten en de werkelijke effecten van de marktwerking tot heden
toe, dan moet worden toegegeven dat de voordelen hiervan nog maar zeer beperkt
zijn. Er zijn zeker punten die je positief zou kunnen noemen:

De
wachtlijsten voor bepaalde ingrepen zijn verdwenen, b.v.
heupoperaties

Door
concentratie van eenvoudige ingrepen in particuliere klinieken
zijn de kosten van deze ingrepen in deze klinieken lager
geworden.

De
klantvriendelijkheid krijgt meer nadruk zoals aandacht voor
het eten, koffie op meerdere tijden en voor bezoek, verruiming
bezoektijden enz.

Er
wordt gestreefd naar
verkorting van het traject
van diagnose tot behandeling b.v.
op één dag. De
zogenaamde lijngeneeskunde.

Er
komen meer externe kwaliteitscontroles
zoals de enquêtes
door Elsevier en de Consumentenbond.

Ondanks
alles worden illegalen en niet verzekerden nog steeds geholpen.

De
kosten van de gezondheidszorg zijn nog steeds niet echt
hoger dan de kosten in het buitenland.

Het systeem komt tegemoet aan de tijdgeest van individualisering
en meebeslissen.

Maar er zijn ook negatieve kanten te noemen

Men kan zich niet aan de indruk onttrekken dat de introductie van de marktwerking
in de zorg tot nu toe kostenverhogend heeft gewerkt, terwijl een belangrijk oogmerk
daarentegen was kostenbeperking en kostenbeheersing. De ziektekostenpremies stijgen
in niet onbelangrijke mate. Het systeem van de Diagnose Behandel Combinatie(DBC)
werkt kostenverhogend. Zo zijn er meer punten aan te wijzen zoals de fraudegevoeligheid
van het systeem, meer onderzoek dan strikt noodzakelijk, de administratieve belasting,
enz. De toekomst zal moeten uitwijzen of de beoogde doelen zullen worden gerealiseerd.
Belangrijk is de vraag welke gevolgen de markt heeft voor de zorg als zodanig.
Men kan verwachten dat de markt zeker invloed zal hebben op de manier van zorg
verlenen.
Door de marktwerking komt de zorgverlener in zekere zin in een keurslijf
terecht. Hij moet meer efficiënt omgaan met tijd en kosten. Er moet meer tijd worden
geïnvesteerd in administratie en bureaucratie die ten koste gaat van het
patiëntencontact. Noodgedwongen zal dit tot gevolg hebben dat er minder
tijd overblijft voor echte zorg. Het contact met patiënten zal vluchtiger
worden en meer zakelijk van aard. Door de Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst(WGBO)
worden de rechten en plichten van de arts en de patiënt geregeld. Er wordt
een contract gesloten tussen beide partijen waarin betrokkenheid in de
zorg en barmhartigheid niet aan bod komen De werkdruk zal toenemen. Er
zal meer productie
moeten worden gemaakt. In de gezondheidszorg zal meer het begrip zorg
als product een rol gaan spelen. De afstand tussen geneeskunst en geneeskunde
dreigt groter
te worden.4 Gedwongen door markt en management bestaat het gevaar
dat de hulpverlener eerder voor een patiënt zal kiezen als gezondheidsprobleem
dan als mens.
Waar nauwelijks nog plaats voor blijft is de geestelijke en pastorale
zorg voor de patiënt. Deze zorg is bij uitstek gericht op de patiënt,
de lijdende mens als persoon. Een eind mee op weg gaan met de zieke mens,
die in zijn elementaire
bestaan wordt aangetast kan juist in deze fase van ziek zijn, waarin
zinvragen naar voren kunnen komen, belangrijk zijn. Dit is niet in maat
en getal uit te
drukken en derhalve vreemd aan marktwerking.

6. TOT BESLUIT

Zoals eerder genoemd zijn kernwoorden voor goede zorg: aanwezig zijn, persoonlijke

aandacht, inzet, betrokkenheid ofwel: de zorgvrager het vertrouwen bieden dat
hij of zij de beste zorg krijgt op het juiste moment. Deze kernwaarden komen
onder druk te staan.
Uit het voorgaande is misschien een wat somber beeld naar voren gekomen.
Maar ik ben niet zo pessimistisch. Ik ben ervan overtuigd dat het overgrote deel
van diegenen die kiezen voor de zorg dit zullen blijven doen vanuit een stevige
motivatie en een positieve inspiratie. Dit is een belangrijke stimulans om creatief
te blijven binnen de kaders van de zorgmarkt.
Maar de professionals, de artsen en verpleegkundigen en andere werkers in de
gezondheidszorg moeten waakzaam blijven. Er zal geleidelijk aan van buitenaf
steeds meer druk worden uitgeoefend om het handelen te laten verlopen volgens
externe regels en protocollen. Men zal ervoor moeten waken dat het basale uitgangspunt,
de inspiratie die wordt geput uit het begaan zijn met het lot van de zieke medemens,
niet wordt ondergesneeuwd, dat de ziel van de zorg overeind blijft.
De werken van barmhartigheid die ik in het begin heb genoemd, blijven toch de
kernpunten waar het om gaat in de zorg.

LITERATUUR

1.
E.Schut,
Marktwerking en keuzevrijheid in de zorg, Tijdschr. v.Gezondheidszorg
en Ethiek, 2006, 16, p. 37-40.
2.
L.van
Tilburg, De arts die patiënt werd, Med.Contact 2007,
24, p.1030-1032.
3.
F.J.van
Zuuren, Economisering van zorg en beroepsethiek, Zoetermeer,
CEG/RVZ, 2004. p.79-112
4.
P.Leguit,
Het verdrongen gevoel, Med.Contact 2007, 22, p.954-957.

 

* * * * *

 

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging

14 June, 2015 15:19