Provita

PVH 11e jaargang – 2004 nr. 2, p. 62-65

Door Dr. Th.A. Boer
universitair Docent christelijke ethiek aan de
Theologische Faculteit van de Universiteit Utrecht en
medewerker bij het Ethiek Instituut (voorheen CBG)
aldaar.

Wie de inleidingen van Prof. Dupuis en Mgr. Eijk leest, kan
zich moeilijk aan de indruk onttrekken dat zij het onderling
behoorlijk eens zijn.1 Dat verbaast, want Eijk staat bekend
als een aanhanger van het natuurrecht zoals
geïnterpreteerd in de rooms-katholieke traditie en
Dupuis als een voorvechter van de menselijke autonomie.
Beiden vinden dat het autonomie-streven in de
gezondheidszorg niet te ver moet doorschieten. Die consensus
kan beduiden dat hun posities zich langzaam maar zeker naar
elkaar toe bewegen; maar zij kan ook duiden op een
schijnbare overeenstemming, omdat de eigenlijke vraag
onvoldoende voor het voetlicht is gekomen. In deze bijdrage
wil ik bij het verhaal van Dupuis een tweetal kanttekeningen
plaatsen: één bij haar analyse van het
autonomiebeginsel in de moderne samenleving, en
één bij haar visie op protestants-christelijke
en de rooms-katholieke ethiek.

1. HOE MOETEN WIJ PATIËNTENAUTONOMIE DUIDEN?

Dupuis wil in haar bijdrage het autonomiestreven in de
gezondheidszorg in een context plaatsen. Het idee van
zelfbeschikking moet gezien worden in het licht van het
potentieel schadelijke karakter van de geneeskunde. Anders
is het een leeg begrip. Zelfbeschikking is volgens haar geen
theologisch, maar een horizontaal moreel en juridisch
begrip: het gaat om de verhouding van mensen onderling. Ook
Kuitert heeft op dat punt gewezen: als mensen op hun
autonomie hameren, betreft dit doorgaans hun streven naar
een bepaalde onafhankelijkheid van andere mensen, niet van
God. Hoe afhankelijk je van God bent of wilt zijn, is in dat
autonomiestreven geen punt van discussie.
Die beperking heeft in beginsel een paar goede redenen:
geloof is een privé-zaak; Gods eventuele aanspraken
op ons leven zijn niet voor iedereen inzichtelijk; en als God
aanspraken maakt op ons leven, hoeven mensen niet door
een of ander autonomiebeginsel tegen die aanspraken in
bescherming te worden genomen: God is immers goed? Op basis
van deze aanname – autonomie dient als bescherming
tegen medemensen, in casu artsen – splitst Dupuis
autonomie uit in drie richtingen: (1) zelfbeschikking als
schildrecht: mensen behoren niet aan elkaar te komen; (2)
zelfbeschikking als vorm van zelfmanipulatie: al of niet met
hulp van een arts je lichaam of leven ingrijpend wijzigen;
en (3) zelfbeschikking als claimrecht: aanspraken maken op
handelingen die omstreden of middelen die schaars zijn. Deze
drie varianten vallen, zo interpreteer ik haar, alle drie
binnen die ene, horizontale autonomieopvatting.

Op deze scheiding tussen horizontale en ‘verticale’ autonomie is
een zwaarwegend argument in te brengen. Al is het onderscheid uiterst
zinvol, de vraag is of de luide roep om autonomie in de huidige
samenleving niet degelijk ook een ‘los van God’ beweging is.
Het Kantiaanse autonomiebegrip valt, zoals ook Dupuis aangeeft,
nog wel te verenigen met het toekennen van een betekenis aan
Gods wil of Gods geboden. ‘Autonomie’ kwalificeert bij Kant de
morele actor als iemand die zelf nadenkt en zelf beslist en
die zich door niets of niemand laat dwingen om iets te doen.
Dat zelf beslissen en je niet laten dwingen is bij Kant noch
iets willekeurigs of subjectiefs, noch heeft het met
zelfzucht te maken. De autonome Kantiaan zoekt en ijvert
naar het goede en vindt de maatstaf voor wat ‘goed’ mag
heten niet in de eigen levenssfeer.

Tot zover is het door Dupuis geschetste moderne
autonomiestreven nog te verenigen met Kant. Kants morele wet
sluit bevoogding en inmenging in elkaars aangelegenheden
uit. Ook inbreuk door dokters op iemands lichamelijke
integriteit hoort daar niet bij. Maar wie de postmoderne
roep om autonomie verstaat, hoort niet alleen een streven
naar bescherming van de eigen integriteit, maar een pleidooi
voor een veel verdergaand waardensubjectivisme ofwel moreel
voluntarisme. Deze laatste term, afgeleid van het latijnse
voluntas (wil), stelt dat idealen en waarden niet door een
mens worden ontdekt en vervolgens afgewogen of toegepast,
maar door een mens per wilsbeslissing aan een handeling of
object worden toegekend. Zo’n waarde ‘bestaat’
dan, net zoals een schilderij waardevoller ‘is’
wanneer het door iedereen wordt geprezen. Omgekeerd kan ook:
kennen we ergens geen waarde aan toe, dan is er geen manier
waarop zo’n object wel waarde zou kunnen hebben. Een
voorbeeld: wanneer wij aan een embryo een geringere waarde
toekennen, ‘heeft’ dat embryo ook minder waarde
en ‘is’ het minder beschermwaardig. In het
voluntarisme bedienen we ons wel van objectiverende taal (‘de
beschermwaardigheid van het embryo’) maar achter die
taal gaat een wereld van subjectieve oordelen schuil. De
wereld van het morele is een virtuele wereld.3

In de zorgsector komen we een dergelijke wijze van
waarde-toekenning tegen in de nadruk op individuele
autonomie en in termen als ‘zorg op maat’. Deze
tendens heeft belangrijke pluspunten: ieders uniciteit en
eigen verantwoordelijkheid hebben een belangrijke plaats;
bovendien bestaat er ook zoiets als het toekennen van waarde
door mensen. Maar in de ethiekgeschiedenis vindt die
waardentoekenning altijd plaats binnen een verband dat van
subjectieve menselijke oordelen afhankelijk is. Dat kader is
voor Thomas van Aquino de door God geschapen
natuurlijke orde, voor de reformatoren Gods geboden en voor
de verlichtingsfilosofen de door de rede ontdekte universele
morele wet. Als een rode draad loopt door al deze visies de
overtuiging dat de moraal aan onze subjectieve
waarde-toekenning voorafgaat.

Het voluntarisme dat zich in de huidige cultuur breed heeft
gemaakt, heft dat onderscheid tussen kader en invulling op:
ook de basiswaarden, de grote verhalen, de visies op het
goede leven en de ultieme morele werkelijkheid zijn voorwerp
van menselijke waardentoekenning geworden. Dat heeft in de
medische ethiek veel ingrijpender gevolgen dan een nadruk op
autonomie als schildrecht of als claimrecht. De door Dupuis
genoemde ‘zelfbeschikking in de zin van zelfmanipulatie’ komt
nog het dichtst bij het voluntarisme. Gaat het om de vraag wat
waardevolle doelen en juiste middelen zijn, dan is de mens
moederziel alleen en heeft geen andere, laatste instantie om
waarde en zin aan te ontlenen. Hij wil dat ook niet: hij
wantrouwt de visies van medemensen, inclusief en vooral
die van dokters vanwege de hen kenmerkende mengeling
van macht en belang. Áls er al een morele orde buiten hem
zou bestaan, wat niet waarschijnlijk is, dan is die niet kenbaar
en dus irrelevant. Voor velen is een buiten ons bestaande morele
orde zelfs een vijand, een spelbederver, een intrigant.
Voor mij is belangrijk wat ik belangrijk acht. Alleen zo’n vergaande
(en zoals Dupuis stelt: niet-Kantiaanse) visie op
morele autonomie verklaart naar mijn mening de scherpte van
de Nederlandse discussies in medisch-ethische zaken en het
onbegrip waartegenover wij ons als ethici in het buitenland
gewoonlijk moeten verantwoorden. Bedroevend dieptepunt
daarbij was het interview waarin toenmalig minister Borst
van Volksgezondheid sprak over ‘mensen die zich te
pletter vervelen maar zich helaas niet dood vervelen’.4 Iemands
subjectieve ervaring – zich vervelen –
werd hierbij als uitgangspunt genomen voor een beoordeling
van de vraag of het leven nog waarde heeft én voor de
vraag of het vervolgens juist kan zijn aan een ongewenst
leven een einde te maken. Een ander voorbeeld zijn
discussies over de wenselijkheid van een leven met het
syndroom van Down, al bepalen hier vooral de subjectieve
visies van ‘derden’ (ouders in plaats van de
kinderen) de maat.

Het mag irritant voorkomen dat we hierbij weer uitkomen bij
thema’s als euthanasie en abortus, maar de medische ethiek
heeft laten zien dat bij uitstek daar de volle en uiterste
betekenis van het autonomiestreven duidelijk wordt. Actieve
levensbeëindiging in de eerste of laatste levensfase
mag men pogen te zien als een protest tegen het
voortgeschreden medische kunnen, maar met meer recht zijn
zij geen protest daartegen, maar een actieve inzet van dat
medische kunnen tot de ten uitvoerlegging van de eigen
autonomie. Om die reden denk ik dat de analyse van Dupuis de
diepte van het autonomiestreven van veel patiënten
onvoldoende peilt. Actieve levensbeëindiging lijkt me,
met name in situaties van ‘levensmoeheid’, niet
langer een voorbeeld van een protest tegen het invasieve
gedrag van dokters. Als patiëntenautonomie
érgens op het terrein van de theonomie komt, dan toch
wel in het bepalen van de vraag of een leven nog waard is om
beschermd te worden en in de vraag of men een mensenleven
mag beëindigen. Als het daar niet is, waar dan wel?

2. AUTONOMIE OF NATUURLIJKHEID

Een tweede kanttekening wil ik plaatsen bij het onderscheid
dat Dupuis aanbrengt tussen een protestants-christelijke en
een rooms-katholieke ethiek. Feitelijk is dit geen kritiek,
maar de trieste vaststelling dat zij grotendeels gelijk
heeft. Volgens Dupuis stuit in de rooms-katholieke zedenleer
iets wat ‘tegen de natuur’ is op grote bezwaren,
terwijl in het protestantisme de natuurlijke zedenwet veel
minder zwaar weegt. Het protestantisme, met zijn nadruk op
Gods geboden, zou zich weer beter met de plichtethiek en de
autonomie van Kant verdragen die zoals bekend een
tegenstander was van de natuurwet.
Dat klopt natuurlijk allemaal wel. En als protestant heb ik
dan ook altijd met enige verwondering gekeken naar hoe het
rooms-katholicisme op basis van het begrip ‘natuurrecht’ tot
in mijn ogen soms merkwaardige conclusies kwam, conclusies
die ik noch bijbels-theologisch noch rationeel
kon verantwoorden, noch direct vond voortvloeien uit het
natuurrecht. Omgekeerd kijkt menig rooms-katholiek met
bevreemding naar protestantse  ethieken
bij wie het natuurrecht nog niet eens in een voetnoot voorkomt,
en wier enige morele principe dat
van de contextgebondenheid en de uniciteit van elke morele
keuze lijkt te zijn. De Amerikaanse ethicus James M.
Gustafson heeft over deze schijnbare tegenstellingen een
prachtig boek geschreven: Protestant and Roman Catholic
Ethics.5 Volgens
hem kent de christelijke ethiek in bijna al zijn vormen
spanningsverhoudingen tussen:
* worden en zijn;
* proces en structuur;
* dynamiek en orde;
* verandering en continuïteit;
* vrijheid en bepaaldheid;
* geschiedenis en natuur;
* wet en genade/evangelie.
Traditioneel concentreert de protestantse ethiek zich meer
op de eerste van de twee polen (vrijheid, verandering,
genade, etc.) en de katholieke ethiek op de tweede (orde,
natuur etc.). Gustafsons waarneming is dat in moderne
katholieke werken sinds het tweede Vaticaanse concilie de
nadruk langzaam is verschoven in de richting van begrippen
als vrijheid en verandering (in het schema een verschuiving
naar links) en dat protestantse ethieken juist meer oog
hebben gekregen voor de noodzaak van respect voor de
natuurlijke orde (een verschuiving naar rechts).6 Interessant
in zijn analyse is dus dat protestantisme en
rooms-katholicisme bezig zijn aan een toenadering.

Voor zo’n toenadering lijkt het me de hoogste tijd. Laten we
wel bedenken dat het Luthers bedoeling nooit is geweest om
af te komen van het natuurrecht. Hij was ertegen dat
sommigen meenden dat ze op de genade recht hadden en meenden
zich eigenmachtig de genade toe te kunnen eigenen. Hij zag
daarbij de ‘aflaat’ als hoofdschuldige. Dat bij
hem het natuurrecht nog overeind staat, blijkt wel uit het
feit dat Luther, anders dan Calvijn, maar twee zogenaamde
gebruiken van de wet (Gods geboden in brede zin verstaan)
kent: de wet als kenbron van onze zondigheid en de wet als
regel voor het goed functioneren van een maatschappij.
Luther kent niet Calvijns ‘derde’ gebruik van de
wet: de wet als basis voor een speciale christelijke ethiek.
Daardoor vallen bij Luther natuurrecht en Gods geboden nog
praktisch samen.

Luther vond dus dat je je de genade niet mag toe-eigenen.
Ironisch genoeg is dát nu precies wat protestantse
theologen in de afgelopen eeuwen nogal eens hebben gedaan.
Met de nadruk op individuele verantwoordelijkheid,
persoonlijke levensheiliging, de verdorven status van de
natuurlijke orde en de vrijheid van God ontstond er per
saldo een ethiek waarmee je erg veel kanten op kon. De
zogenaamde situatie-ethiek is een voorbeeld van zo’n
protestantse ethiek.7
Het resultaat is een moraal die weinig meer met de
werkelijkheid zoals wij die aantreffen te maken heeft.
God is toch vrij? Hij is toch met iedere gelovige op
een unieke manier verbonden?
Hij trekt toch met zijn volk mee?

Een tegenbeweging zoals Gustafson die signaleert – een
protestant die zich met het natuurrecht inlaat – treffen we aan
in de ethiek van Oliver O’Donovan.8 O’Donovan
pleit voor een rehabilitatie van de natuur, maar dan wel de
natuur gezien door de bril van de opstanding. Volgens hem is
de lichamelijke opstanding van Christus hét teken dat
God de schepping niet heeft afgeschreven. De opstanding is
een vindication of creation, een herstellende vernieuwing
van de natuur. Met Thomas en de reformatoren erkent
O’Donovan dat de natuur gecorrumpeerd is en je er dus geen
betrouwbaar moreel kompas aan hebt. Bovendien zijn ook ons
waarnemingsvermogen en de rede waarmee we de ‘natuur’ zouden
moeten duiden, niet betrouwbaar. Maar dat is iets anders dan te zeggen
dat de natuur en onze kenvermogens er
bij de bepaling van de moraal niet meer toe doen. Het is God
om de schepping te doen, en het is er de christelijke theologie dus om te
doen een helderder beeld te krijgen van hoe de schepping
(mens, natuur, kosmos) zijn bedoeld. Daar
mag de moraal vervolgens zijn conclusies aan verbinden.

Dupuis heeft met haar kenschetsing van de protestantse en
rooms-katholieke ethiek dus gelijk, maar, zo zeg ik als
protestant: helaas. Haar analyse verklaart waarom veel
protestanten het begrip ‘autonomie’ in de
gezondheidszorg zo vrij en zo los invullen als zij doen. Het
gevolg is dat de protestantse ethiek in toenemende mate een
weerspiegeling is van de postmoderne cultuur waarin wij
leven, compleet met de daarbij behorende pluraliteit en
spraakverwarring. Zodoende is autonomie per saldo niet veel
meer dan een beredeneerde vorm van subjectivisme, waardoor
op de wensen van patiënten geen redelijke kritiek meer
mogelijk is. Als iemand iets wenst, of het nu een plastisch
chirurgische operatie is of hulp bij zelfdoding, of een
evident zinvolle behandeling weigert, zijn de enig zinvolle
vragen: ‘Wilt u dit echt?’ en ‘Past uw
verzoek wel bij uw levensverhaal en bij de rest van uw
waarden?’ De sterke nadruk die sommige protestanten
leggen op de Schrift wil zo’n subjectivering van de moraal
voor zijn, maar heeft weer als nadeel dat gelovigen en
niet-gelovigen nauwelijks een common ground hebben om over
de plausibiliteit van sommige autonomie-claims in gesprek te
gaan. Wie zich, of hij nu protestants of rooms-katholiek is,
inzet ‘voor het leven’ (pro vita humana), doet
er goed aan om zich rekenschap te geven van de wijze waarop
men door de eeuwen heen, en met vallen en opstaan, een
normatieve status heeft toegekend aan de natuur en de
rede.zijn.

NOTEN

1. W.J. Eijk, ‘Zelfbeschikkingsrecht: begrensd of
onbegrensd?’; H.M. Dupuis, ‘Eigen
keuzen van de patiënt: schildrecht versus
claimrecht’ in dit nummer van Pro Vita Humana.
2. De term ‘verticale’ autonomie wordt niet
door Dupuis gebezigd; we kunnen ook spreken van
‘autonomie in theologische zin’.
3. Niet dat virtuele werelden onbelangrijk zijn.
Sinterklaas is een virtuele werkelijkheid, maar is
daarom niet minder belangrijk voor ons. Een ander
voorbeeld is de manier waarop in de virtuele wereld
van reclames wordt getracht om productmerken te
vestigen. Wanneer iets door een bekende Nederlander
wordt aangeprezen – of, nog beter, die
bekende Nederlander blijkt iets thuis gewoon te
gebruiken – wint het in de beleving van de
meeste kijkers aan waarde. Die waarde is weliswaar
gebonden aan objectiveerbare kenmerken als prijs en
bruikbaarheid, maar verwijst in veel reclames ook
naar subjectieve maatstaven als dat iets ‘cool is’,
‘bij jou past’, is wat ‘jij wilt’ of ‘een bepaald gevoel geeft’.
4. NRC Handelsblad, 14 april 2001.
5. James M. Gustafson, Protestant and Roman Catholic Ethics:
Prospects for Rapprochement, Chicago 1977.
6. Overigens moeten we bedenken dat in de theorie van het
natuurrecht ‘natuur’ altijd ook het gebruik van de rede impliceert.
Er is allerminst sprake van een afleiding van normen uit natuurlijke
standen van zaken.
7. Zie James M. Gustafson, ‘Context Versus
Principles: A Misplaced Debate in Christian Ethics,’
Harvard Theological Review, 58, 3 (April 1965), pp. 171-202.
8. Oliver O’Donovan, Resurrection and Moral Order: An Outline
for Evangelical Ethics, Leicester 19942; uitstekend
toegankelijk gemaakt in G.G. de Kruijf,
Christelijke ethiek. Een inleiding met
sleutelteksten, Zoetermeer 1999, 80vv.