Levensbeeindiging of hulp bij zelfdoding bij psychische aandoening

Euthanasie is buitengewoon handelen

MC, 16 oktober 2018, OPINIE Auteurs: Damiaan Denys, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en René Héman, voorzitter Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) Psychiaters worden dagelijks geconfronteerd met…

MC, 16 oktober 2018, OPINIE

Auteurs: Damiaan Denys, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en René Héman, voorzitter Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)

Psychiaters worden dagelijks geconfronteerd met patiënten met een doodswens. Sommige patiënten ervaren hun lijden als uitzichtloos en zien maar één uitweg: een einde aan dit leven. Soms doen zij een concreet euthanasieverzoek en kan de arts oordelen dat er reden is om aan dat verzoek tegemoet te komen. Toch schrikken wij van de titel van het congres dat de NVVE op 11 oktober houdt onder de titel ‘Euthanasie als behandeloptie bij psychiatrisch lijden?’

Wij vinden dat deze door de NVVE gestelde vraag onbeantwoord moet blijven, omdat de vraag sprekender is dan het antwoord. In onze medische praktijk zien wij elke dag hoe ernstig en uitzichtloos het lijden van de psychiatrische patiënt is. We zien hoe moeilijk de weg is om vanuit een zware depressie of schizofrenie terug te komen in de ‘gezonde wereld’. Hoe zwaar dat is voor een patiënt en voor zijn naasten. Vaak lukt het om de situatie van de patiënt te verbeteren en dat streven moet voorop blijven staan. In sommige gevallen kunnen ook wij niet anders concluderen dan dat het lijden voor deze patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is en dat er geen andere oplossingen mogelijk zijn. In 2017 deden artsen 83 keer melding van euthanasie vanwege lijden door een psychiatrische aandoening.

Patiënten met een euthanasiewens zeggen eigenlijk: ‘Ik wil zo niet sterven.’ Een psychiatrische patiënt zegt daarentegen: ‘Ik wil zo niet leven.’

En toch is euthanasie in de psychiatrische praktijk geen gewoon medisch handelen. De euthanasiewet in Nederland is helder over de regels waaraan moet worden voldaan. Er moet sprake zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, waarbij er geen andere redelijke oplossing meer is. De patiënt moet op vrijwillige en weloverwogen wijze zelf tot dat verzoek komen. Bij de meeste somatische ziektebeelden gaat het bij euthanasie om patiënten in het laatste stadium van een ongeneeslijke ziekte waarvoor geen behandeling meer mogelijk is. Ook zonder euthanasie zouden zij binnen afzienbare tijd overlijden. De patiënt vraagt om euthanasie, omdat hij een draaglijke dood wil. Hij zegt eigenlijk: ‘ik wil zo niet sterven’. De psychiatrische patiënt zegt daarentegen: ‘ik wil zo niet leven’.

Euthanasie bij psychiatrische patiënten is complexer.  Zo kan de doodswens een symptoom zijn van de aandoening waaraan de patiënt lijdt. Dat maakt de vraag of de patiënt ‘vrijwillig’ en ‘weloverwogen’ tot zijn verzoek komt, moeilijker te beantwoorden. Wie een ernstige depressie heeft, ziet vaak geen uitweg meer – het is een wezenskenmerk van de aandoening. Het is dus een zware opgave om een depressieve patiënt ervan te overtuigen dat die uitweg er wel is, en dat behandeling mogelijk is.

Euthanasie moet daarom ‘buitengewoon handelen blijven’. Want zeker in de psychiatrie kan de mogelijkheid tot euthanasie de patiënt verleiden tot het afzien van een zware en soms hopeloos moeilijke behandeling. Hoewel behandeling soms onaantrekkelijker lijkt, moet dit toch vanzelfsprekender blijven.

Nederland mag trots zijn op de verworven vrijheid van euthanasie. Ook in de psychiatrie. Maar we moeten ervoor waken dat de praktijk zorgvuldig wordt uitgevoerd. Euthanasie is het slotstuk van een langdurig en intens gesprek tussen arts en patiënt. Euthanasie mag niet terechtkomen in de sfeer van gewoon of vanzelfsprekend behandelen. Euthanasie is geen recht van de patiënt – en geen plicht voor de arts. Euthanasie moet blijven wat het is: buitengewoon handelen. 

 

Deze tekst is als opiniestuk gepubliceerd in NRC, kort na het verschijnen op 28 september van de geactualiseerde richtlijn ‘Levensbeëindiging op verzoek in de psychiatrie’, die werd opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVVP) in samenwerking met de KNMG, het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) en het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) met ondersteuning van het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten.

Mede aanleiding vormt het NVVE-congres op 11 oktober ‘Euthanasie als behandeloptie bij psychiatrisch lijden?’. Voorzitters Damiaan Denys (NVvP) en René Héman (KNMG) geven in het artikel een plaatsbepaling aan voor het publiek.

 

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie is buitengewoon handelen

Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Rijksoverheid. Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat…

Rijksoverheid.

Auteur: minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Hugo de Jonge

Minister De Jonge (VWS) informeert de Tweede Kamer hoe het kabinet de komende jaren zal omgaan met medisch-ethische vragen en wat het kabinet op dit gebied wil bereiken.

Hij schrijft in de inleiding van zijn nota als volgt. “Met grote regelmaat is er maatschappelijke aandacht voor medisch-ethische vraagstukken. In het publieke debat leven vragen rondom zwangerschap en geboorte, het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek of het maken van keuzes over zorg rondom het levenseinde. Ethische kwesties raken aan de kern van wie we zijn en waar we voor staan. In de samenleving bestaan op medisch-ethisch gebied verschillende opvattingen. Het maken van keuzes over deze vraagstukken is daardoor geen eenvoudige opgave. Juist daarom is een goede dialoog met elkaar van belang. Door uit te gaan van gedeelde waarden en respect te hebben voor de gezichtspunten van een ander, meent dit kabinet een goed gesprek over ethische vraagstukken te kunnen voeren en wellicht (een deel van) de verschillen te kunnen overbruggen. Voor alle partijen zijn een goede volksgezondheid en gezondheidszorg van belang.

De ontwikkeling van de geneeskunde wordt gevoed door wetenschappelijk onderzoek en technologische innovaties en beoogt te resulteren in nieuwe diagnostiek en behandelmogelijkheden, preventie en genezing van ziektes, mogelijkheden om lijden te verlichten, of meer patiëntgerichte zorg. Dat neemt niet weg dat de opvattingen over de precieze invulling van die zorg of wetenschap
uiteen kunnen lopen. Wanneer bij besluitvorming over deze onderwerpen medisch-ethische overwegingen een rol spelen, is bestaande wet- en regelgeving het uitgangspunt, zoals afgesproken in het regeerakkoord.

Het doel van dit kabinet is om bij medisch-ethische vraagstukken te komen tot beleid dat kan rekenen op breed draagvlak binnen onze samenleving, dat aansluit bij ons moreel kompas. Om bij beleidsveranderingen een antwoord te vinden op de vraag welke ruimte wenselijk en aanvaardbaar is, zijn daartoe in het regeerakkoord drie vragen opgenomen, die het uitgangspunt vormen voor het maken van keuzes en daarmee voor de standpunten van dit kabinet. Allereerst zal de vraag naar de medisch-wetenschappelijke noodzaak moeten worden gesteld.
Zijn er toereikende alternatieven die geen of een minder vergaande verruiming van de beleidsruimte behoeven? Als tweede is er de vraag naar de medisch-ethische dimensie, waarbij niet alleen wetenschappelijke belangen worden gewogen, maar waarbij ook ethische bezinning bij wetenschappers en zorgprofessionals een rol speelt. Het regeerakkoord verwijst daarbij naar het
zwaarwegende belang van adviezen van de Gezondheidsraad en andere adviesorganen, alsmede de Raad van State. Tot slot is van belang dat er maatschappelijke discussie en politieke bezinning heeft plaatsgevonden.

In deze nota werkt de Minister verder uit hoe het kabinet hieraan verder invulling wil geven. Vervolgens gaat hij in op de diverse concrete beleidsvraagstukken en schetst hij de richting waarin het kabinet de komende jaren zal gaan. Hij doet dat aan de hand van drie overkoepelende thema’s:

1) vraagstukken rond het begin van het leven;

2) medisch-wetenschappelijk onderzoek en technologie;

3) vraagstukken rond het einde van het leven.

 

Zie “Nota medische ethiek, d.d. 6 juli 2018”

Zie ook het verslag van het algemeen overleg in de Tweede Kamer, gehouden op 6 september 2018, over Medische ethiek/ Afbreking zwangerschap/ Euthanasie (te downloaden op de website van de Tweede Kamer Der Staten- Generaal.

 

 

 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Nota Medische ethiek van ministerie VWS en debat TK

Vijftien jaar euthanasiewet: belangrijkste cijfers 2017

Nieuwsbericht van Regionale Toetsingscommissies (RTE’s), 07 maart 2018   In 2017 hebben de toetsingscommissies 6.585 meldingen van euthanasie ontvangen. 99,8% werd als ‘zorgvuldig’ beoordeeld. De groei is vergelijkbaar aan voorgaande…

Nieuwsbericht van Regionale Toetsingscommissies (RTE’s), 07 maart 2018

 

In 2017 hebben de toetsingscommissies 6.585 meldingen van euthanasie ontvangen. 99,8% werd als ‘zorgvuldig’ beoordeeld. De groei is vergelijkbaar aan voorgaande jaren. In 2017 overleden er in Nederland 150.027 mensen. In 4,4% van de overlijdens is er euthanasie toegepast .

In bijna 90% van de gevallen betreft het patiënten die lijden aan niet meer te genezen kanker, aandoeningen van het zenuwstelsel (zoals Parkinson, MS, ALS), hart- en vaataandoeningen, longaandoeningen of een combinatie van deze. Het hoogste aantal meldingen van euthanasie heeft betrekking op de leeftijdscategorie 70-80 jaar, namelijk 2.002 (30,4%), gevolgd door de leeftijdscategorie 80-90 jaar, namelijk 1.634 (24,8%) en 60-70 jaar, namelijk 1.405 (21,3%).

Dementie

In drie gevallen betrof het patiënten in een stadium met een ver(der) gevorderde dementie waarbij de schriftelijke wilsverklaring een rol speelde. Bij 166 meldingen vormde de beginfase van dementie de grondslag van het lijden.

Psychiatrische aandoeningen en stapeling van ouderdomsaandoeningen

In 83 meldingen van euthanasie vond het lijden zijn grondslag in een psychiatrische aandoening en in 293 meldingen was de oorzaak van ondraaglijk en uitzichtloos lijden een stapeling van ouderdomsaandoeningen zoals visusstoornissen, gehoorstoornissen, osteoporose, artrose, evenwichtsproblemen en cognitieve achteruitgang. Deze, veelal degeneratieve, aandoeningen treden doorgaans op oudere leeftijd op.

Zorgvuldig

Kohnstamm: ‘Ondanks de stijging van het aantal meldingen is de conclusie dat de euthanasiepraktijk in Nederland een zeer zorgvuldige is. De artsen leven de wet voor het leeuwendeel zorgvuldig na.’

De Code of Practice is geupdate en wordt omgedoopt tot Euthanasiecode. Deze wordt tegelijk aangeboden met het jaarverslag aan onder andere de minister van VWS. Om de jaarcijfers niet teveel in de schaduw te laten staan van de Euthanasiecode presenteren we de grote cijfers eerder. Deze zijn erg belangrijk, omdat de Euthanasiewet in 2017 alweer 15 jaar oud is.

 

Reacties uitgeschakeld voor Vijftien jaar euthanasiewet: belangrijkste cijfers 2017

Euthanasie is niet normaal, dwingt psychiater er niet toe

NRC, 2017 11 01 Auteur: Steven Matthijsen, psychiater en vice voorzitter van het Nederlands Artsenverbond (NAV) 

NRC, 2017 11 01

Auteur: Steven Matthijsen, psychiater en vice voorzitter van het Nederlands Artsenverbond (NAV) 

Reacties uitgeschakeld voor Euthanasie is niet normaal, dwingt psychiater er niet toe

Psychiaters bezorgd dat Levenseindekliniek euthanasie makkelijker maakt

RTL Nieuws, 16 februari 2018 Psychiaters maken zich zorgen over het stijgende aantal psychiatrische patiënten dat toestemming krijgt voor een zelfgekozen dood. “De Levenseindekliniek doet goed werk, maar het lijkt…

RTL Nieuws, 16 februari 2018

Psychiaters maken zich zorgen over het stijgende aantal psychiatrische patiënten dat toestemming krijgt voor een zelfgekozen dood. “De Levenseindekliniek doet goed werk, maar het lijkt alsof ze de drempel voor euthanasie verlaagt. Daar sta ik niet achter”, zegt Damiaan Denys, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Aurelia Brouwers was een van die psychiatrische patiënten met een sterke doodswens. Ze overleed drie weken geleden. Sinds vandaag is de documentaire over haar laatste dagen te bekijken.

ZIE OOK: Documentaire over euthanasie ‘De laatste dagen van Aurelia Brouwers’ te bekijken

 

‘Doodswens komt en gaat’

De meeste mensen met psychische klachten en een euthanasiewens komen net als Aurelia bij de Levenseindekliniek terecht. Dat komt meestal doordat hun eigen psychiater het te moeilijk vindt om zijn of haar patiënt te laten sterven. Liever kijken die of de patiënt niet toch nog verder te behandelen is. “De vraag naar de dood is veel voorkomend binnen de psychiatrie. Zo’n doodswens kan ook onderdeel van de ziekte zijn. Soms zie je dat een ziektebeeld bij patiënten heel wisselend is. En dus ook de wens naar de dood.” Dat verklaart volgens Denys waarom psychiaters terughoudend zijn met euthanasie. Ook het persoonlijke contact tussen psychiater en de patiënt kan soms een belemmering vormen.

Vaker euthanasie bij psychiatrische patiënten

Het aantal mensen dat euthanasie krijgt blijft stijgen. In 2011 waren het bijna 3700 mensen. In 2016 ging het om ruim 6000. De meeste mensen die euthanasie krijgen hebben een ernstige lichamelijke ziekte zoals kanker. Het aantal patiënten met grote psychische problemen is weliswaar klein, maar stijgt ook. In 2011 kregen 13 mensen een zelfgekozen dood vanwege zoals dat heet ondraaglijk en uitzichtloos psychisch lijden. In 2016 is bij 60 patiënten met psychische problemen euthanasie gepleegd. Een vervijfvoudiging. 46 van de 60 mensen zijn geholpen door de Levenseindekliniek.

‘Help levensvreugde terug te krijgen’

Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht en UMC Maastricht, vindt dat de geestelijke gezondheidszorg meer zou moeten doen om de doodswens bij patiënten weg te nemen en hun zin in het leven terug te krijgen. “Dat klinkt allemaal vaag en soft, maar mensen vergeten dat iedereen hier elke dag mee bezig is. Zinloosheid is dodelijk”, zegt Van Os. Het probleem is alleen dat hij en zijn collega’s daar niet voor zijn opgeleid. “We bestrijden de ziekte door middel van pillen en behandelingen, maar we besteden minder aandacht aan de weerbaarheid van mensen en de manier waarop ze met lijden om kunnen gaan. Daar zouden we veel meer aan moeten doen.” Van Os maakt mee dat dit er bij sommige patiënten voor kan zorgen dat hun wens om euthanasie verdwijnt. Damiaan Denys is het niet met hem eens. “Het vinden van geluk zal niet leiden tot minder euthanasie. Ik vind dat de verantwoordelijkheid van de persoon zelf. Binnen de psychiatrie zijn we nu nog steeds niet in staat om zieke mensen echt te helpen. Er is gewoon te weinig geld voor. Als psychiaters zouden focussen op het zoeken naar geluk, zou het allemaal nog duurder worden.”

Second opinion bij andere psychiater

Denys wijst wel op de nieuwe richtlijn voor psychiaters die het makkelijker moet maken om hun patiënten zelf te begeleiden in hun euthanasietraject. In die richtlijn staat dat wanneer een psychiater zelf denkt dat iemand uitbehandeld is, hij naar een collega kan verwijzen om de patiënt te beoordelen. Als die ook tot de conclusie komt dat er niets meer mogelijk is, kan de patiënt euthanasie krijgen. Op de manier zou het voor psychiaters makkelijker kunnen worden om het euthanasietraject in te gaan met hun eigen patiënt. De nieuwe richtlijn is volgens Denys niet bedoeld om euthanasie makkelijker of moeilijker te maken, maar vooral om het hele proces nog zorgvuldiger te maken.

Reacties uitgeschakeld voor Psychiaters bezorgd dat Levenseindekliniek euthanasie makkelijker maakt

Psychiatersdispuut over euthanasie

Eva Nyst, achter het nieuws, op 29 november 2017 in Medisch Contact   Is euthanasie in de psychiatrie het ultiem serieus nemen van psychiatrisch lijden of is het een perverse oplossing…

Eva Nyst, achter het nieuws, op 29 november 2017 in Medisch Contact

 

Is euthanasie in de psychiatrie het ultiem serieus nemen van psychiatrisch lijden of is het een perverse oplossing voor uitzichtloosheid? Agerende psychiaters bevolkten afgelopen tijd de media. Intussen lijkt levensbeëindigend handelen in de herziene richtlijn te worden geconsolideerd.

ADVERTENTIE

‘Beseffen ze ook dat ze een vuurtje aanblazen dat een brand kan worden doordat ze de doodsverlangens van kwetsbare mensen aanwakkeren die nu nog met hun handicap proberen te leven?’ Gepensioneerd psychiater Boudewijn Chabot nam in juni stelling in zijn NRC-artikel ‘Verontrustende cultuuromslag rond de zelfgekozen dood’. Een maand later volgde hoogleraar Jim van Os met zijn waarschuwing in de krant dat de huidige ggz – gericht op maakbaarheid en meetbaarheid – op gespannen voet staat met het ‘persoonlijk herstel’ van ‘patiënten die te maken hebben gehad met ernstig en persisterend psychisch lijden maar die toch, ondanks blijvende beperkingen, een perspectief wisten te ontwikkelen waarin het leven zinvol is.’ Euthanasie dreigt ‘de perverse ultieme medische oplossing te worden voor onbehandelbaarheid en uitzichtloosheid’, stelde Van Os.

Kritische noten

De discussie over euthanasie bij psychiatrie kreeg vaart toen NRC eind oktober opende met: ‘Psychiaters te bang bij euthanasie’. De krant leidde dit af uit het standpunt dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) instuurde voor de hoorzitting met de Kamercommissie van VWS op 30 oktober. Psychiater Cecile Gijsbers van Wijk sprak daar als voorzitter van de NVvP-commissie die de richtlijn ‘Omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis’ herziet. Deze richtlijn uit 1998 krijgt voor het eerst sinds 2009 een update en wordt nu ook bruikbaar gemaakt voor de huisarts. De commissievoorzitter liet weten het ‘niet gepast’ te vinden dat patiënten met psychiatrische aandoeningen ‘onvoldoende gehoor vinden’ voor hun verzoek bij hun arts.

Twee weken later maande NVvP-voorzitter Damiaan Denys – met Jim van Os – op tv juist tot terughoudendheid met euthanasie bij psychiatrisch patiënten. De uitzending was voor de psychiaters Bram Bakker en Esther van Fenema aanleiding om de afgelopen twee weken een handtekeningenactie te houden wegens zorgen over ‘het oprekken van de euthanasiewet en dubieuze toetsing’ bij psychiatrisch lijden. Bijna 75 psychiaters ondertekenden de aanklacht.

Zware depressie

Het is niet de ondraaglijkheid van het lijden, die ter discussie staat, verduidelijkt Van Fenema haar actiedoelen. ‘Het gaat om de uitzichtloosheid, het is van belang dat alle stappen zijn doorlopen van de richtlijn die hoort bij de aandoening.’ Als iemand met een zware depressie bijvoorbeeld geen elektroshocktherapie heeft ondergaan, dan is er geen sprake van uitzichtloos lijden, want die laatste behandelstap van de richtlijn moet wel zijn gezet, stelt ze. Met Van Os breekt Van Fenema een lans voor palliatieve psychiatrie. ‘Dat bestaat nog niet, maar moet onderzocht worden’, licht ze toe.

De actievoerders stellen ook de vraag of de Regionale Toetsingscommissies (RTE) deze complexe problematiek wel kunnen beoordelen. De RTE trok in 2015 de eerste psychiater aan, dit jaar de tweede. De Code of Practice van de RTE bevat ook een passage psychiatrie. Die schrijft nauwkeurig onderzoek voor naar mogelijke behandelopties, zeker als de patiënt nog jong is. ‘Wijst de patiënt een redelijk alternatief af, dan zal in beginsel niet gesproken kunnen worden van uitzichtloos lijden. Het is echter niet zo dat een patiënt alle nog denkbare behandelingen moet ondergaan’, aldus de code.

Welke patiënt krijgt euthanasie?

In 2016 publiceerde JAMA onderzoek van de 66 Nederlandse euthanasiegevallen onder psychiatrische patiënten in de periode van 2011 tot en met 2014. 70 procent van hen was vrouw. Een derde was ouder dan 70, 44 procent was tussen de 50 en 70 en de rest was tussen de 30 en 50 jaar oud. De meeste patiënten hadden chronische, ernstige condities met een geschiedenis van suïcidepogingen en opnames. In zestien gevallen waren de betrokken artsen het oneens, vooral op het gebied van wilsbekwaamheid en de vraag of bepaalde behandelingen nog zinnig waren. Behandelweigering kwam veel voor, wat de inschatting van dat laatste tot een uitdaging maakte, aldus de auteurs.

Bespreekbaar maken

Gepensioneerd psychiater Johan Huisman kan zich hierin helemaal vinden. Hij hekelt de ‘zeer academische benadering’ die voorschrijft dat de weg van de richtlijn integraal moet zijn afgelegd. ‘Ik heb altijd moeite gehad met dat almaar doorbehandelen. Je kijkt in de behandelgeschiedenis of de aangewezen behandeling in de richtlijn ongeveer wordt gecoverd door de brokken en stukken therapie die iemand een leven lang heeft gehad en dan probeer je een samenvattend oordeel te geven’, vat Huisman zijn aanpak samen. Zodra een patiënt voelt dat je de doodswens serieus neemt, geeft dat een enorme bereidheid tot behandeling, is de ervaring van Huisman. Hij ziet nog een effect van het bespreekbaar maken: de voortdurende drang zich te willen doden stopt, waardoor er sprake is van een zekere suïcidepreventie.

Huisman startte in 2011 de Steungroep Psychiaters voor steun en consultatie aan collega’s die een verzoek krijgen om hulp bij zelfdoding. Hij nam met tevredenheid kennis van de aanbeveling in de derde evaluatie van de euthanasiewet: vorm een netwerk van psychiaters die kunnen adviseren over euthanasiegevallen. Dat netwerk bestaat dus al, zo’n tien tot vijftien psychiaters draaien bereikbaarheidsdiensten. Tijdens kantooruren is er altijd een psychiater van de steungroep bereikbaar via een telefoonnummer bij de NVVE. Toch is het aantal hulpverzoeken van artsen en geneesheren-directeuren de laatste jaren teruggelopen. Huisman denkt dat dit komt doordat de Levenseindekliniek ten tonele verscheen en psychiaters tegelijkertijd terughoudender werden met euthanasie. Ook bedienen de deelnemende psychiaters bijna allemaal in een consulentrol hun eigen vaak grote ggz-instellingen. Per 1 januari 2018 wordt de telefoondienst daarom opgeheven. Huisman is er niet rouwig om: ‘De inhoudelijke aspecten, de ondersteuning en kennisontwikkeling wordt overgeheveld naar het euthanasieplatform van de NVvP.’

Tegengeluiden

Huisman is niet aan het twijfelen gebracht door de tegengeluiden van de agerende psychiaters en wil ‘recht doen aan het bijzondere van de innige doodswens van de psychiatrisch patiënt’. Zijn patiënten lijden niet alleen aan de stoornis, maar zijn ook existentieel geraakt, zegt Huisman. ‘Op een bepaald moment heeft een patiënt zoveel meegemaakt en is hij zo aangedaan, dat er een grens is bereikt. Dat existentiële aspect, dat de KNMG benoemt in de stapeling van ouderdomsklachten, dat speelt in de psychiatrische casuïstiek altijd een rol. Je zult de doodswens moeten plaatsen in de levensgeschiedenis, hoe iemand met zijn stoornis is omgegaan, heeft geprobeerd te overleven en zich aan te passen.’

De discussie zal komend voorjaar aan kwaliteit hebben gewonnen, verwacht Huisman: ‘De herziene richtlijn is dan verschenen en onze steungroep is beter gepositioneerd binnen de NVvP. De Levenseindekliniek zal extra psychiaters hebben geworven. En ik verwacht dat de polarisatie door de briefschrijvers weer wat genuanceerder standpunten oplevert.’

 

Reacties uitgeschakeld voor Psychiatersdispuut over euthanasie

‘Doodswens te vaak gehonoreerd – betrek psychiater’

Euthanasie van psychiatrisch patiënten kan zonder oordeel van de psychiater. Psychiaters zijn bezorgd.   Frederiek Weeda, interview van Esther van Fenema, psyciater, op 22 november 2017 in NRC   Binnen…

Euthanasie van psychiatrisch patiënten kan zonder oordeel van de psychiater. Psychiaters zijn bezorgd.

 

  • Frederiek Weeda, interview van Esther van Fenema, psyciater, op 22 november 2017 in NRC

 

Binnen een week ondertekenden zeventig psychiaters een open brief waarin ze hun collega’s oproepen zorgvuldiger om te gaan met euthanasie bij patiënten. Nederland telt zo’n 10.000 psychiatrisch patiënten met een chronische doodswens. Vorig jaar vroegen 1.100 van hen euthanasie, 60 kregen het. Gesprek met psychiater Esther van Fenema (LUMC, Leiden), die de brief opstelde met de Amsterdamse psychiater Bram Bakker.

Waar maakt u zich zorgen over?

„Ik ben niet tegen euthanasie. En niemand twijfelt eraan dat sommige psychiatrisch patiënten ondraaglijk lijden. Maar de uitzichtloosheid, voorwaarde voor euthanasie, is bij hen vaak twijfelachtig. Zijn alle behandelingen geprobeerd? Zijn ze goed uitgevoerd? Wanneer weet je of bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie bij een depressieve patiënt goed is gegeven? In tijden van bezuinigingen en wachtlijsten in de psychiatrie is dat helemaal onzeker.”

Van de 60 psychiatrische patiënten die in 2016 euthanasie kregen, waren er 46 bij de Levenseindekliniek.

„Dat is een groep artsen die op verzoek door het land reist om euthanasie toe te passen als de huisarts of medisch specialist dat niet wil. Die hebben veel te weinig psychiaters in huis. Terwijl je écht een psychiater nodig hebt om te beoordelen of een psychiatrisch patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt. Het liefst een die de patiënt al langer kent. Het zorgelijke is dat de regionale commissies die euthanasie achteraf toetsen, het nu niet als voorwaarde stellen dat een psychiater die second opinion geeft.”

Willen veel patiënten die níét uitzichtloos lijden wel euthanasie?

„Ja. Bij het LUMC krijgen we regelmatig verzoeken voor een second opinion over een patiënt die euthanasie wil. In tien jaar waren er maar drie à vier bij wie echt alle behandelmogelijkheden waren uitgeput.”

Uw afdeling wees alle andere euthanasie-verzoeken dus af?

„Ja, we zeiden: er zijn nog mogelijkheden voor deze persoon. Maar anderen keuren de euthanasie dan soms tóch goed. Uit Amerikaans onderzoek naar 66 Nederlandse gevallen van euthanasie op psychiatrisch patiënten tussen 2011 en 2014 bleek dat de meerderheid van de patiënten níét alle bewezen effectieve therapieën had gekregen. Bij een kwart waren de betrokken artsen het oneens of euthanasie wel een goed besluit was. Die patiënten zijn dan dood, hè. Dat is niet terug te draaien.”

Is euthanasie bij een psychiatrisch patiënt anders dan bij een terminale kankerpatiënt?

„Een doodswens kan symptoom zijn van een depressie. Maar die kan ook weer verdwijnen – met medicijnen, na een mooie reis of een nieuwe verliefdheid. Ik heb patiënten die zeggen: ‘Als ik in een depressie nog eens roep dat ik euthanasie wil, doe het dan niet, alsjeblieft.’ Psychiatrische ziektes zijn gebonden aan aanleg én omstandigheden. Eenzaam op driehoog is voor een patiënt slechter dan in een woongroep met goede zorg. Er is maar een hele kleine groep die echt niet meer te behandelen is.”

 

Reacties uitgeschakeld voor ‘Doodswens te vaak gehonoreerd – betrek psychiater’

Verontrustende cultuuromslag rond de zelfgekozen dood

Opinie door Boudewijn Chabot, psychiater voor ouderen en onderzoeker van het zelfgekozen levenseinde, op 16 juni 2017 in NRC   Bericht voor de formatietafel. De Euthanasiewet biedt geen bescherming aan mensen…

Opinie door Boudewijn Chabot, psychiater voor ouderen en onderzoeker van het zelfgekozen levenseinde, op 16 juni 2017 in NRC

 

Bericht voor de formatietafel.

De Euthanasiewet biedt geen bescherming aan mensen met dementie en psychiatrische problemen, schrijft Boudewijn Chabot. „Geruisloos wordt de fundering van de wet uitgehold.”

Ruim twintig jaar geleden stond ik in de beklaagdenbank bij de Hoge Raad. Ik had, tien jaar voor de Euthanasiewet, een dodelijke drank gegeven aan een vijftigjarige, lichamelijk gezonde maatschappelijk werker. Het oordeel: ‘schuldig zonder straf’. Ik streed – en strijd – voor zelfbeschikking. Toch maak ik mij nu zorgen over het tempo waarin het plegen van euthanasie bij demente en chronisch psychiatrische patiënten toeneemt.

Onlangs verscheen de derde evaluatie van de Euthanasiewet, die in 2002 in werking trad. En net als voorgaande keren was de toon positief. „De doelen van de wet zijn gerealiseerd. Alle actoren zijn tevreden over inhoud en functioneren van de wet.” Dat klinkt goed, maar is het niet. Want achter deze tevredenheid gaan problemen schuil die de onderzoekers niet benoemen.

Om te begrijpen wat er is misgegaan, moet de lezer de drie belangrijkste zorgvuldigheidseisen in de wet kennen. Er moet sprake zijn van 1. een vrijwillig en weloverwogen verzoek; 2. ondraaglijk en uitzichtloos lijden; 3. er is geen andere redelijke oplossing dan euthanasie.

De tweede en derde eis hangen nauw met elkaar samen want als een andere oplossing, zoals specialistische palliatieve zorg, zich aandient, is het lijden niet uitzichtloos. Weigert de patiënt die optie, dan zal de arts niet overtuigd zijn van een ‘ondraaglijk’ lijden en zal hij geen euthanasie verlenen.

Minstens even belangrijk is wat er niet in de wet staat. Er hoeft geen lichamelijke ziekte te zijn en de arts hoeft geen behandelrelatie met de patiënt te hebben. Veel artsen en burgers dachten dat dit wel het geval was. Maar dergelijke beperkingen zijn bewust weggelaten om ruimte te laten voor de ontwikkeling van begrippen als ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’.

In de laatste tien jaar steeg het aantal meldingen van euthanasie van afgerond tweeduizend naar zesduizend per jaar. Burgers vragen er vaker om, artsen zijn er vaker toe bereid en consulenten die de artsen begeleiden geven vaker groen licht. De toetsingscommissie vond in 2016 slechts 10 van de 6.091 (0,16 procent) gevallen onzorgvuldig.

Dit alles wijst op een cultuuromslag rond de zelfgekozen dood onder de vleugels van de arts. Blijkbaar geven artsen gehoor aan de toenemende vraag naar euthanasie bij allerlei nare ziekten, met name bij kanker. Deze toename op zichzelf verontrust mij niet – ook niet als het aantal over een paar jaar de tienduizend passeert.

Wat mij wél verontrust, is de stijging van het aantal keren dat euthanasie werd verleend aan dementen, van 12 in 2009 naar 141 in 2016, en aan chronisch psychiatrische patiënten, van 0 naar 60. Dat aantal is klein, zult u zeggen. Maar let op de snelle toename van hersenziekten als dementie en chronisch psychiatrische ziekten. Daaraan lijden meer dan honderdduizend patiënten en hun ziekte geneest vrijwel nooit. Juist bij deze groepen heeft de financiële uitkleding van de zorg de kwaliteit van leven aangetast. Je kan op je vingers natellen dat door dit alles het aantal euthanasiegevallen de pan uit kan rijzen.

Opvallend vaak voeren artsen van de Stichting Levenseindekliniek de euthanasie bij deze patiënten uit, terwijl zij uit principe nooit patiënten voor hun ziekte behandelen. In 2015 werd een kwart van euthanasie bij dementen door deze artsen verleend, in 2016 was dat opgelopen tot eenderde. In 2015 ook, pleegden artsen van de Levenseindekliniek 60 procent van de euthanasie bij chronisch psychiatrische patiënten, in 2016 was dat gestegen tot 75 procent (46 van de 60 mensen).

Toch is er enig besef dat er iets niet goed is gegaan, want de toetsingscommissie is sinds kort versterkt met een paar specialisten op het terrein van de ouderengeneeskunde en psychiatrie. Hun stem zal echter verloren gaan in het koor van de vijfenveertig commissieleden die de huidige ‘jurisprudentie’ hebben gemaakt.

Deze getallen zijn overigens niet zo terug te vinden in het jaarverslag van de commissie of in de tabellen van de onderzoekers. Dat in 2016 in totaal zestig keer euthanasie bij psychiatrische patiënten is verleend, is in het jaarverslag van de toetsingscommissie te lezen. Maar daar staat niet dat dit verzoek 46 keer is ingewilligd door een arts van de Levenseindekliniek. Dat aantal moet je in het jaarverslag van de Levenseindekliniek zoeken. Is deze mist toevallig?

Hoeksteen van de wet

Is er nog een rem op deze ontwikkeling mogelijk? Niet door de toetsingscommissie – die kan niet terugkomen op haar ‘jurisprudentie’. Reeds in 2012, bij de tweede wetsevaluatie, kwam aan het licht dat er binnen de toetsingscommissie nooit meer wordt gediscussieerd over de vraag of er wel voldaan is aan de eis van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De commissieleden vonden dit moeilijk te beoordelen, zo bleek reeds bij de vorige wetsevaluatie: „Als de meldende arts en de consulent het lijden al ondraaglijk vonden, wie zijn wij dan om hier nog wat over te zeggen”.

De interpretatie van deze hoeksteen van de wet kwam toen al neer op wat arts en consulent accepteren als ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Dat blijkt ook uit de beoordelingen. In 2016 oordeelde de commissie slechts in 1 van de 201 gevallen van euthanasie bij dementie en psychiatrie dat het oordeel onzorgvuldig was, omdat niet aan de eis van ‘ondraaglijk lijden’ was voldaan. Welk probleem lost die toetsing, die jaarlijks zo’n vier miljoen euro kost, eigenlijk op? De onderzoekers beantwoorden deze vraag niet.

Ooit was verhuizen naar een verpleeghuis of behandeling met een ander medicijn een ‘redelijk alternatief’ voor euthanasie. Dat diende op z’n minst geprobeerd te worden. Veel artsen accepteren inmiddels dat een patiënt een redelijk alternatief kan weigeren zonder dat dit euthanasie in de weg staat. Ook die rem is verdwenen.

De Hoge Raad had in het Chabot-arrest nog „uitzonderlijke grote behoedzaamheid” bij psychiatrische patiënten als voorwaarde gesteld. Die woorden zijn versleten, want nu mag een redelijk alternatief voor de dood worden geweigerd en krijgt de euthanasie van de commissie toch het stempel zorgvuldig. Dit is al vele jaren het geval, want ook bij de vorige wetsevaluatie vond de meerderheid van de toetsingscommissie niet dat artsen te makkelijk accepteren dat patiënten een redelijke andere oplossing weigeren.

Binnen de Levenseindekliniek is een groepscultuur ontstaan waarin euthanasie als heilzame arbeid wordt beschouwd 

Ethicus Govert den Hartogh die jarenlang in de toetsingscommissie zat, heeft dit sluipende proces van uitholling gesignaleerd: „De patiënt lijdt ondraaglijk als hij zegt dat hij ondraaglijk lijdt, en een alternatief is geen redelijke alternatief als de patiënt het afwijst. In feite voegen die eisen dan weinig meer toe aan de eis van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.”

De erosie van mooie woorden doet denken aan hoe het is gegaan met de abortuswet. Om abortus te krijgen moest de vrouw in een ‘noodtoestand’ verkeren. Al snel wist iedere vrouw dat ze kreeg wat ze wilde als ze er om vroeg en elke andere oplossing voor abortus afwees. De Nederlandse wetgever is op moreel terrein vaker creatief geweest met grote woorden die na enige tijd hun angel geheel verloren. Denk aan de ‘duurzame ontwrichting’ die vereist was voor een echtscheiding.

Dat wettelijke termijnen uitslijten, hoeft geen probleem te zijn. Soms leidt dat tot een aanpassing van de wet, zoals bij duurzame ontwrichting. Soms ook accepteren we dat het kernbegrip in de wet is uitgehold ten gunste van zelfbeschikking, zoals bij abortus. Het probleem is wel dat de toetsingscommissie euthanasie in haar jaarverslagen blijft spreken van ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’, alsof die woorden bij toetsing nog daadwerkelijk groot gewicht in de schaal leggen.

Door de onderzoekers wordt wel het toenemend belang van zelfbeschikking gesignaleerd, maar niet de uitgesleten betekenis van de twee andere wettelijke eisen. Geruisloos wordt de fundering van de wet uitgehold.

De artsen die binnen de Levenseindekliniek werken, beschouwen zich als een ‘voorhoede’ en noemen de kliniek een ‘expertisecentrum’. Helaas is er weinig expertise in palliatieve behandelingen om de eenvoudige reden dat als een patiënt behandeling afwijst, dat als een uiting van zelfbeschikking wordt geaccepteerd.

In 2016 verrichtten de circa veertig artsen die parttime in de Levenseindekliniek werken 498 keer euthanasie. Gemiddeld komt dat neer op 12 keer euthanasie per arts, elke maand één. Binnen de kliniek is een groepscultuur ontstaan waarin euthanasie als heilzame arbeid wordt beschouwd, met name ook bij ernstige dementen en chronisch psychiatrische patiënten. Dat de Levenseindekliniek ook veel verzoeken afwijst, doet daar niets aan af. Bij de kliniek melden zich ook veel mensen die nu eenmaal niet voor euthanasie in aanmerking komen.

Wat gebeurt er met artsen voor wie een dodelijke injectie maandelijkse routine wordt? Het ontbreekt hen vast niet aan goede bedoelingen, maar beseffen ze ook dat ze een vuurtje aanblazen dat een brand kan worden doordat ze de doodsverlangens van kwetsbare mensen aanwakkeren die nu nog met hun handicap proberen te leven?

De Levenseindekliniek werft nu actief psychiaters. Zij rechtvaardigt dit door op de lange wachtlijst te wijzen. Hun taak: uitzichtloos en ondraaglijk lijden van psychiatrische patiënten opheffen door euthanasie te verlenen. Elke keer als de kliniek in het nieuws komt, meldt zich opnieuw een golf ‘uitbehandelde’ depressieve patiënten aan die zelden goed behandeld zijn. Want sinds de chronische psychiatrie door bezuinigingen een diagnose-recept-bedrijf is geworden, is goede behandeling schaars.

De nieuw geworven psychiaters hoeven geen behandelrelatie met de patiënt aan te gaan. Dat heeft de toetsingscommissie geaccepteerd in het geval van ernstige lichamelijke ziekten. Nu heeft zij dit ook op van toepassing verklaard op niet te genezen hersenziekten – zonder daarover discussie te voeren met de psychiatrische beroepsgroep overigens.

Sinds de chronische psychiatrie door bezuinigingen een diagnose-recept-bedrijf is geworden, is goede behandeling schaars

Dat is een overhaaste stap geweest. Zonder behandelrelatie kunnen veruit de meeste psychiaters niet betrouwbaar vaststellen of een doodswens de zwaarst wegende, duurzame wens is. Ook mét een behandelrelatie blijft dat lastig. Maar een psychiater van de kliniek zonder behandelrelatie kan dat in minder dan tien ‘diepgaande’ gesprekken? Tja …

Bij dementie is er een ander knelpunt. Aan de Euthanasiewet is toegevoegd dat een schriftelijke wilsverklaring het mondelinge verzoek kan vervangen, terwijl de andere zorgvuldigheidseisen van overeenkomstige toepassing blijven.

Volgens ethicus Den Hartogh betekent dit dat bij een wilsonbekwame demente patiënt twee van de drie wettelijke eisen vervallen – de eis van een weloverwogen verzoek en de eis van redelijke alternatieven proberen – omdat deze niet van toepassing kúnnen zijn.

Blijft over de eis dat er sprake moet zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Maar ondraaglijk lijden is bij gevorderde dementie vaak lastig vast te stellen, zoals vijf hoogleraren ouderengeneeskunde onlangs in NRC stelden. De persoonlijke inkleuring van ‘lijden’ bij dementie speelt een grote rol.

Lees ook het opiniestuk dat zij destijds schreven:

Nee, niet heimelijk euthanasie plegen.

Toch blijkt die onzekerheid voor de toetsingscommissie geen probleem. Als een arts en een specialist ouderengeneeskunde opschrijven dat een persoon met dementie ondraaglijk lijdt, dan stelt de commissie een enkele keer wel een vraag, maar doet ze verder niet moeilijk.

Door de erosie van ‘ondraaglijk lijden’ en het gelijkstellen van een schriftelijke wilsverklaring met een mondeling verzoek is de deur voor euthanasie bij ernstige dementie wijd open gezet.

Dan rest er bij ernstige dementie nog één formidabel obstakel: hoe doe je dat, iemand dood maken die daar niet aan meewerkt omdat hij geen enkel besef heeft van wat er gaat gebeuren? Al in 2012 is in NRC beschreven hoe dat in zijn werk ging. Een echtgenoot voerde in de pap aan zijn diep demente vrouw een slaapmiddel vóór dat de huisarts met de dodelijke spuit kwam. De toetsingscommissie vermeldde destijds niets over deze hulp. Ook bij latere gevallen van euthanasie bij vergevorderde dementie zweeg zij over de precieze uitvoering.

In 2016 zijn drie gevallen gemeld van euthanasie bij diep demente personen die hun doodswens niet konden bevestigen. Eén van de drie is als onzorgvuldig beoordeeld door de commissie; haar wilsverklaring was voor verschillende interpretatie vatbaar. Ook de uitvoering was onzorgvuldig; de arts had eerst heimelijk een slaapmiddel in de koffie gedaan. Toen de patiënte versuft op bed lag en er een hoge dosis zou worden toegediend, kwam ze met schrikogen overeind en moest ze door familie worden vastgehouden. De arts verklaarde dat zij bewust was doorgegaan.

Zo kan een arts iemand heimelijk dood maken, want na een slaapmiddel kun je je niet langer verzetten. Zo nodig wordt fysieke dwang gebruikt. Een grote groep artsen noemde dat ‘stiekem’ en liet in een paginagrote advertentie, onder meer in NRC, de samenleving weten dit niet te zullen doen.

Lees ook het pamflet van de 220 artsen:

Artsen: dementerenden kunnen te eenvoudig euthanasie krijgen.

De geschiedenis herhaalt zich

In de derde evaluatie van de wet staat over het heimelijk toedienen van een dodelijke middel bij diep dementen deze opmerkelijke zin: „Dit kan in deze gevallen inherent zijn aan de aard van de situatie en werd tot nu toe niet eerder geproblematiseerd.”

Heimelijk toedienen van medicatie is dus eerder voorgekomen, maar werd nooit eerder in een jaarverslag vermeld. Dat is vreemd omdat de commissie artsen relatief vaak ondervraagt over de toegediende medicijnen en afwijzingen van de richtlijn voor euthanasie relatief vaak als onzorgvuldig beoordeelt. Bij een diep demente persoon gaat het om moreel problematisch handelen: hoe maak je iemand dood die niet begrijpt dat hij doodgemaakt gaat worden? Zwijgen over de precieze uitvoering lijkt in de verste verte niet op de transparantie die de commissie van artsen verwacht.

De onderzoekers vergoelijken dit onder de pet houden als „inherent aan de aard van de situatie”. Wanneer het gaat om een weerloos mens doodmaken, dient alles wat ‘inherent is aan de situatie’ volstrekt helder in het oordeel en het jaarverslag te staan. De toetsingscommissie schiet tekort in transparantie, al vijf jaar lang. En de onderzoekers strijken deze plooi glad.

Zou het Openbaar Ministerie na vijftien jaar achterover leunen nu zijn verantwoordelijkheid nemen en de zaak aan de rechter voorleggen? Toen de toetsingscommissie eerder een euthanasie als onzorgvuldig beoordeelde op alle drie wettelijke eisen, vervolgde het OM niet.

Bij ernstige dementie kunnen de volgende rechtsvragen alleen door de Hoge Raad gezaghebbend worden beantwoorden: Mogen mensen heimelijk worden dood gemaakt? Is dat niet een vorm van dwang omdat mogelijk verzet hier wordt uitgeschakeld? Juist bij euthanasie van een weerloos mens moet toch elke schijn van dwang worden voorkomen.

Het OM kan in de zaak van de vrouw die alsnog met schrikogen overeind kwam, een cassatie in belang der wet instellen. Dan legt het de zaak direct aan de Hoge Raad voor. Ik acht de kans groot dat het OM ook nu weer achterover leunt. In dat geval kunnen specialisten ouderengeneeskunde, die groot belang hebben bij helderheid over deze rechtsvraag, bij het gerechtshof in beroep gaan tegen de beslissing om niet te vervolgen.

De geschiedenis herhaalt zich bij wetgeving van morele hete hangijzers. Zelfbeschikking rond het levenseinde blijkt voor veel burgers even belangrijk als bij abortus. Het verbaast dan ook niet dat de eerste zorgvuldigheidseis, een vrijwillig en weloverwogen verzoek, aan belang heeft gewonnen. En dat deze eis de andere twee zorgvuldigheidseisen naar de marge heeft gedrukt. Wat wel verbaast is dat het rookgordijn rond ‘ondraaglijk en uitzichtloos lijden’ in de derde wetsevaluatie door de onderzoekers nog altijd blijft opgetrokken.

Waar is het mis gegaan met de Euthanasiewet? De euthanasiepraktijk loopt uit de hand omdat de wettelijke eisen waarmee artsen bij lichamelijke zieke burgers redelijk uit de voeten kunnen, zonder beperking van toepassing zijn verklaard op kwetsbare patiënten met ongeneeslijke hersenziekten. In de psychiatrie verdween een essentiële beperking toen voor euthanasie geen behandelrelatie nodig bleek. Bij dementie verdween zo’n beperking door de schriftelijke wilsverklaring gelijk te stellen met een actueel mondeling verzoek. En ten slotte ging het goed mis toen de toetsingscommissie verzweeg dat wilsonbekwame mensen heimelijk zijn dood gemaakt.

Ik zie niet hoe we de geest weer in de fles krijgen. Het zou al heel wat zijn als we erkennen dat hij er uit is.

 

Reacties uitgeschakeld voor Verontrustende cultuuromslag rond de zelfgekozen dood

Hulp bij zelfdoding in de psychiatrie – Prof. mr J. Legemaate

    PVH 22e jaargang – 2015 nr. 1, p. 002 Overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2014 afl. 8  Hulp bij zelfdoding in de psychiatrieProf. mr J. Legemaate Johan…

 

 


PVH 22e jaargang – 2015 nr. 1, p. 002
Overgenomen uit het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 2014 afl. 8
 


Hulp bij zelfdoding in de psychiatrieProf. mr J. Legemaate

Johan Legemaate is hoogleraar gezondheidsrecht, AMC/Universiteit van Amsterdam.

SAMENVATTING


Verzoeken van psychiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding moeten behoedzaam worden beoordeeld, maar inwilliging ervan past binnen de geldende regels. Na jarenlange terughoudendheid neemt de bereidheid onder psychiaters om verzoeken om hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten serieus te nemen toe. Sommige juristen bepleiten een aanpassing van de toetsingsprocedure in deze gevallen. Daarvoor is echter geen reden.

INLEIDING

De afgelopen jaren is de aandacht voor het verlenen van hulp bij zelfdoding aan psychiatrische patiënten sterk toegenomen. Deze toename lijkt gelijk op te gaan met een stijging van het aantal zaken van hulp bij zelfdoding in de psychiatrie dat wordt gemeld bij de regionale toetsingscommissies euthanasie (hierna: Rte’s). In de jaren tot 2011 ging het om zo’n twee meldingen per jaar, maar in 2013 waren dat er al 42.1 In recente juridische publicaties worden kritische kanttekeningen geplaatst bij deze ontwikkeling. Hendriks verwijst, overigens zonder bronvermelding, naar mensen die van mening zijn dat de Rte’s een ‘liberale’ aanpak hanteren bij het beoordelen van hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten.2 Buijsen spreekt zelfs van een ‘nieuwe categorie patiënten’ en van problematiek ‘die de samenleving in niet geringe mate beroert en tot Kamervragen leidt’.3 Beide auteurs verbinden (mede) hieraan conclusies met betrekking tot het functioneren van de Rte’s. Zij zijn van mening dat in aanvulling op de huidige Rte’s dient te worden voorzien in een centrale toetsingscommissie. Mijn standpunt is dat in publicaties als die van Hendriks en Buijsen wordt voorbijgegaan aan de rechtsontwikkelingen die zich in de afgelopen decennia met betrekking tot hulp bij zelfdoding aan psychiatrische patiënten hebben voorgedaan. Hun voorstellen roepen onder meer vragen op met betrekking tot de rechtsgelijkheid. Hieronder licht ik mijn standpunt nader toe.

DE ONTWIKKELINGEN SINDS 1990

Al in de jaren tachtig van de vorige eeuw deden zich gevallen voor van hulp bij zelfdoding in de psychiatrie waarbij het OM na beoordeling afzag van strafrechtelijke vervolging, omdat door de betreffende arts zorgvuldig was gehandeld.4 De discussie werd verbreed na de eerste uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) over hulp bij zelfdoding in de psychiatrie.5 Uit deze uitspraak sprak duidelijke twijfel bij het CMT over hulp bij zelfdoding aan psychiatrische patiënten. Deze twijfel werd door de toenmalige Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Gezondheidszorg aangegrepen om een richtlijn uit te vaardigen met de strekking dat hulp bij zelfdoding in het geval van psychiatrische patiënten altijd ongewenst was.6 Deze zeer restrictieve benadering werd door allerlei ontwikkelingen echter snel ingehaald. In de eerste helft van de jaren negentig werd in verschillende rechterlijke uitspraken ruimte gecreëerd voor hulp bij zelfdoding in de psychiatrie.7 In 1997 verscheen het zogenaamde ‘CAL-rapport’ van de KNMG, waarin de bij hulp bij zelfdoding in de psychiatrie in acht te nemen zorgvuldigheidseisen werden geëxpliciteerd.8 Twee jaar later verscheen de eerste versie van een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) over dit onderwerp,9 een richtlijn die in de jaren daarna enkele malen werd aangepast. De meest recente versie van deze richtlijn kwam in 2009 tot stand.10
De rode draad in de rechtspraak en de genoemde richtlijnen was dat bij verzoeken van psychiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding terughoudendheid en behoedzaamheid geboden was, maar dat dergelijke verzoeken onder omstandigheden zeker konden worden ingewilligd. Cruciaal was de uitspraak van de Hoge Raad uit 1994 in de zaak-Chabot. In deze uitspraak bevestigde de Hoge Raad de al langer bestaande opvatting dat ook onaanvaardbaar en uitzichtloos psychisch lijden een basis kan vormen voor euthanasie of hulp bij zelfdoding. Wel sprak de Hoge Raad uit dat bij de beoordeling van dergelijke gevallen een ‘uitzonderlijk grote behoedzaamheid’ is vereist.11 Deze norm wordt in de in 2002 tot stand gekomen Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) niet genoemd, maar vormt op basis van de uitspraak van de Hoge Raad uit 1994 nog steeds geldend recht. Ook de Rte’s hanteren deze norm. In het geval van een verzoek om hulp bij zelfdoding van een psychiatrische patiënt is verscherpte aandacht nodig bij de beoordeling van de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek (in verband met de wilsbekwaamheid) en het bestaan van een redelijke andere oplossing (omdat het lijden kan voortkomen uit een behandelbare psychische aandoening). Daarnaast moeten bijzondere eisen worden gesteld aan de deskundigheid van de onafhankelijk consulent.
De in de jaren negentig gecreëerde normatieve ruimte voor hulp bij zelfdoding in de psychiatrie werd in de periode daarna in de praktijk maar zelden benut. Dat kwam niet door juridische onduidelijkheden of maatschappelijke onrust, maar door terughoudendheid en verschillen van mening binnen de beroepsgroep der psychiaters. Ten tijde van de parlementaire behandeling van de Wtl kwam het vraagstuk aan de orde, maar werd er niet uitvoerig over gesproken. Na de inwerkingtreding van de Wtl zorgde het OM nog wel enige jaren voor verwarring, door het uitgangspunt te hanteren dat verzoeken van psychiatrische patiënten in de categorie levensbeëindiging zonder verzoek vielen, en derhalve niet onder het bereik van de Wtl. Aldus ook een ‘nota bene’ in het toentertijd geldende model voor het door artsen te gebruiken meldingsformulier. Kritiek op dit beleid van het OM12 leidde ertoe dat deze passage kwam te vervallen. Sindsdien staat buiten kijf dat verzoeken van psychiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding in beginsel onder de Wtl vallen.

HET BELEID VAN DE Rte’s

De13 laatste jaren is het aantal zaken van hulp bij zelfdoding in de psychiatrie dat ter toetsing wordt voorgelegd aan de Rte’s toegenomen. De in 1994 door de Hoge Raad geformuleerde behoedzaamheidseis betekent volgens de commissies dat met name de zorgvuldigheidseisen inzake het verzoek ‘extra aandacht’ behoeven (vrijwilligheid, wilsbekwaamheid).14 Naar aanleiding van enkele meldingen uit 2008 merkten de Rte’s op: ‘Het is de commissies duidelijk geworden dat het lijden van deze patiënten niet te verhelpen was. Jarenlange, intensieve behandeling had het lijden niet verlicht. Er was geen redelijke verhouding tussen de te verwachten resultaten, die waarschijnlijk minimaal zouden zijn, en de belasting van de zoveelste behandeling voor de patiënten’.15 In het Jaarverslag 2009 wordt door de commissies opgemerkt dat artsen ‘er (…) onder meer op letten of de patiënt ervan blijk geeft relevante informatie te kunnen bevatten, ziekte-inzicht te hebben en consistente overwegingen te gebruiken. In een dergelijk geval is het van groot belang om naast de onafhankelijke consulent een of meer deskundigen, onder wie een psychiater, te raadplegen die op dit punt hun deskundig oordeel kunnen geven’.16 Van de 42 in 2013 bij de commissies gemelde zaken over hulp bij zelfdoding in de psychiatrie werden er in dat jaar 32 beoordeeld. Al deze oordelen zijn gepubliceerd op de website van de commissie.17 Deze oordelen geven een goed inzicht in de wijze waarop de Rte’s in dit soort gevallen de wettelijke zorgvuldigheidseisen interpreteren. De in 2013 getoetste zaken werden door de Rte’s allemaal als zorgvuldig beoordeeld. Inmiddels is in 2014 een zaak gepubliceerd waarin de arts naar de mening van de commissie niet zorgvuldig handelde.18 Volgens de commissie bestond twijfel over de weloverwogenheid van het verzoek van patiënte en over de vraag of er nog behandelopties waren. Bovendien had de uitvoerend arts noch de consulent psychiatrische deskundigheid, zodat een deskundige had moeten worden geraadpleegd die wel over die expertise beschikte.15

ONTWIKKELINGEN IN DE BEROEPSGROEP

Ik memoreerde hiervoor al dat lange tijd onder psychiaters zeer grote terughoudendheid bestond met betrekking tot het verlenen van hulp bij zelfdoding. In 2011 ontstond onder hen een discussie over de vraag of er in het geval van een verzoek om levensbeëindiging van een psychiatrische patiënt gekozen zou moeten worden voor een lichtere procedure dan die welke voortvloeit uit de in 2009 aangescherpte Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis van de NVvP. De achtergrond van deze discussie werd onder meer gevormd door geluiden over koudwatervrees bij psychiaters betreffende verzoeken van psychiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding. Polak verdedigde in 2011 de mening dat in gevallen waarin de arts de patiënt al lang kent, het door de NVvP-richtlijn genoemde vereiste van consultatie door twee onafhankelijke artsen weinig toegevoegde waarde heeft en onnodig belastend is voor de patiënt. De beslissing over de vraag of de wettelijk voorgeschreven consultatie nodig is, zou in die gevallen overgelaten moeten worden aan de behandelend arts van de patiënt. Dit voorstel voor een lichtere procedure werd overwegend kritisch ontvangen, maar een aantal commentatoren beaamde wel dat in veel gevallen met de consultatie van één onafhankelijke arts zou kunnen worden volstaan.19 In het algemeen komt uit de bijdragen aan deze discussie vanuit de psychiatrische beroepsgroep de opvatting naar voren dat met betrekking tot het onderwerp hulp bij zelfdoding in de psychiatrie vanuit de beroepsgroep lange tijd te krampachtig was gereageerd: ‘De basisstemming (…) lijkt te veranderen van “nee tenzij” in “ja mits”’, aldus De Boer en Oei.20 In september 2012 gaf Van der Gaag, toen de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (en thans die van de KNMG), als zijn mening dat psychiaters inderdaad te terughoudend reageren op verzoeken om hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten. Zij zouden in zijn visie veel vaker bereid moeten zijn om een verzoek serieus te nemen, door het extern te laten toetsen.21 In gelijke zin uitte zich in 2013 de psychiater Stärcke, waarnemend geneesheer-directeur van GGZ inGeest. Zij constateerde ook: ‘Psychiaters die altijd heel huiverig voor e1thanasie waren, zijn er anders over gaan denken’.22

SLOTSOM

Kijkend naar dit geheel, kan de conclusie zijn dat verzoeken van psychiatrische patiënten om hulp bij zelfdoding terughoudend en behoedzaam moeten worden beoordeeld, maar dat zeker sprake kan zijn van situaties waarin inwilliging van dat verzoek past binnen de geldende regels. De daarbij in acht te nemen normatieve kaders zijn ontwikkeld in de jaren negentig, en thans te ontlenen aan de Wtl, zoals deze door de RTe’s wordt toegepast. Voor psychiatrische patiënten gelden, afgezien van de behoedzaamheidseis, geen bijzondere regels. Van een ‘nieuwe categorie patiënten’, zoals Buijsen onlangs schreef, is naar mijn mening in het geheel geen sprake. De eerste gevallen werden al decennia geleden besproken en getoetst. Evenmin neem ik de door hem genoemde maatschappelijke onrust waar over hulp bij zelfdoding in de psychiatrie. Integendeel, zowel in de samenleving23 als binnen de beroepsgroep der psychiaters overheerst naar mijn mening veeleer de visie dat de afgelopen jaren juist te terughoudend is gereageerd op verzoeken om hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten. De oordelen van de Rte’s over deze zaken passen goed binnen de normatieve kaders zoals hiervoor uiteengezet. Anders dan Hendriks en Buijsen zie ik geen reden om naar aanleiding van de rechtsontwikkelingen op dit gebied de toetsingsprocedure te wijzigen, mede overigens omdat de Rte’s zelf al hebben voorzien in een op onderlinge consultatie gericht systeem voor de beoordeling van moeilijke of complexe zaken.24 Beide auteurs suggereren problemen in de beoordeling door de Rte’s van hulp bij zelfdoding in de psychiatrie die er naar mijn mening niet zijn. Wat dat betreft kan ik mij vinden in de brief die de minister van VWS op 9 oktober 2014 aan de Tweede Kamer stuurde naar aanleiding van vragen over de publicatie van Buijsen.25 Wat mij wel aanspreekt is het door Hendriks in 2011 geformuleerde standpunt dat bij de behandeling van verzoeken om levensbeëindiging sprake moet zijn van gelijke behandeling, en dat toetsing aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl bij psychiatrische patiënten niet zo moet uitpakken dat levensbeëindiging op verzoek in die gevallen de facto onmogelijk wordt of meer wordt belemmerd dan nodig.26 Maar die visie verdraagt zich naar mijn mening juist niet met het aanscherpen van de toetsingsprocedure bij (onder meer) meldingen over hulp bij zelfdoding in de psychiatrie.

NOTEN

1. Zie de jaarverslagen van de Rte’s, te raadplegen via www.euthanasiecommissie.nl/7.
2. A. Hendriks, ‘Meer (toe)zicht op toetsing euthanasie dringend gewenst’, NJB 2014, p. 1310.
3. M. Buijsen, ‘Euthanasie in de psychiatrie beter toetsen’, Medisch Contact 2014, p. 1623.
4. A.N.A. Josephus Jitta, ‘Het Openbaar Ministerie en hulp bij zelfdoding’, in: L. Boon (red.), Euthanasie en zorgvuldigheid, Amstelveen: Stichting Sympoz 1989, p. 80.
5. Centraal Medisch Tuchtcollege 29 maart 1990, TvGR 1990, p. 394-396.
6. Zie over de uitspraak van het CMT en de richtlijn van de Inspectie J. Legemaate, ‘Hulp bij zelfdoding’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 1991, p. 530-534.
7. Zie voor een overzicht J. Legemaate & J. Gevers, ‘Physician-assisted suicide in psychiatry: developments in the Netherlands’, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 1997, p. 175-188.
8. KNMG (Commissie aanvaardbaarheid levensbeëindigend handelen), Medisch handelen rond het levenseinde bij wilsonbekwame patiënten, Utrecht: KNMG 1997, p. 143-171.
9. A.J. Tholen, R. Berghmans, J. Legemaate e.a., ‘Hulp bij zelfdoding bij een patiënt met een psychische stoornis; richtlijnen voor de psychiater’, NTvG 1999, p. 905-909.
10. Zie www.nvvp.net/publicaties/richtlijnen/, onder ‘hulp bij zelfdoding’.
11. HR 21 juni 1994, NJ 1994, 656, m.nt. T.M. Schalken.
12. Zie J. Legemaate, ‘Levensbeëindiging op verzoek: nota bene!’, NJB 2005, p. 991. In het jaarverslag 2003 stelden de Rte’s zich al op het standpunt dat de tekst van het ‘nota bene’ in het meldingsformulier onjuist was en diende te worden geschrapt.
13. De paragrafen 3 en 4 van dit artikel zijn deels ontleend aan A. van der Heide, J. Legemaate, B. Onwuteaka-Philipsen e.a., Tweede evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Den Haag: ZonMw 2012, p. 54-56.
14. Jaarverslag 2008, p. 5-8.
15. Jaarverslag 2008, p. 16.
16. Jaarverslag 2009, p. 8.
17. Zie www.euthanasiecommissie.nl/oordelen/oordelen2013vo/.
18. Zie www.euthanasiecommissie.nl/oordelen/oordelen2014vo/ (oordeel 2014-01).
19. Zie het voorstel van Polak en een zestal reacties daarop in Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2011, p. 800-813 en p. 900-908. Voorts: A.P. de Boer & T.I.Oei, ‘Hulp bij zelfdoding in de psychiatrie; stand van zaken en bespreking van een recente casus’, Tijdschrift voor Psychiatrie 2011, p. 543-550.
20. A.P. de Boer & T. Oei, ‘Hulp bij zelfdoding (reactie)’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2011, p. 807.
21. Interview met R.J. van der Gaag in De Volkskrant van 8 september 2012, p. 11.
22. Interview met P. Stärcke in Relevant 2013, nr. 2, p. 5-7.
23. Ik wijs onder meer op de publiciteit met betrekking tot de activiteiten van de Stichting Euthanasie in de Psychiatrie. Zie www.euthanasieindepsychiatrie.nl/.
24. J. Legemaate, ‘Reactie op “Meer (toe)zicht op toetsing euthanasie dringend gewenst”’, NJB 2014, p. 1566-1567, met naschrift A. Hendriks.
25. Kamerstukken II 2014/15, 32647, 35.
26. A. Hendriks, ‘Hulp bij zelfdoding (reactie)’, Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2011, p. 905.

 



* * * * *
top

 

 

 

 

Vandaag is het

 

Meest recente wijziging
28 March, 2016 9:37
 

 

 

 

Reacties uitgeschakeld voor Hulp bij zelfdoding in de psychiatrie – Prof. mr J. Legemaate

Type uw zoekwoord in onderstaand veld. Druk hierna op enter/return om te zoeken