Provita

PVH 10e jaargang – 2003 nr. 1, p. 26-30

Door Dr W. Dekkers
arts-filosoof, verbonden aan de Afdeling Ethiek, Filosofie
en Geschiedenis van de Geneeskunde UMC St. Radboud,
Nijmegen

INLEIDING

Enige tijd geleden had ik een gesprek met een arts over een casus waarin
het naar zijn oordeel lastig was een juiste beslissing te nemen. Hij
sprak in termen van een moreel dilemma. De keuze voor elk van de twee
handelingsopties zou botsen met zijn geweten. Hij voegde er echter onmiddellijk
aan toe, dat je vandaag de dag eigenlijk niet meer met het geweten kunt
komen aanzetten. Dat zou iets van vroegere tijden zijn, zo meende hij.
In de afgelopen zomervakantie las ik de roman Het Geweten van Jessica
Durlacher (1997). Het is het verhaal van de groei naar volwassenheid
van de studente Edna Mauskopf. Zij is op zoek naar rust en evenwicht
in een turbulent leven met wisselende relaties. Vooral haar verhouding
met haar medestudent Samuel bezorgt haar kopzorgen. Geprikkeld tot lezen
door de titel van deze roman, vond ik het opvallend dat de term ‘geweten’ zegge
en schrijve maar drie keer in het boek voorkomt. De roman gaat weliswaar
over schuld en schaamte en andere zaken die met een moreel besef te
maken hebben, maar de titel deed toch een andere inhoud vermoeden. Ik
verwachtte weliswaar geen wetenschappelijke verhandeling over het geweten,
maar toch wel een aantal uitwijdingen die daarop uitdrukkelijker betrekking
hebben dan nu in de roman wordt beschreven.
Enerzijds lijkt het geweten niet meer van deze tijd te zijn. Anderzijds
blijkt het lastig de juiste woorden te vinden, indien men het geweten
wel ter sprake wil brengen. In deze bijdrage beperk ik me tot de medische
ethiek. Ik zal betogen dat de term geweten daarin momenteel nauwelijks
een rol van betekenis speelt en vervolgens kort ingaan op enkele factoren
die ten grondslag liggen aan deze ontwikkkeling.

HET GEWETEN

Zo’n 35 jaar geleden begint Leijen zijn bijdrage aan de bundel
Geweten en Vrijheid als volgt: “Het geweten verheugt zich in onze
dagen in een uitzonderlijk grote belangstelling. Nog nooit in de geschiedenis
werd er zo dikwijls en in zo’n sterke mate een beroep gedaan op
de persoonlijke gewetensbeslissing als onherleidbare norm van handelen” (Leijen,
1968, p 78).
Blijkbaar is er in ruim dertig jaar veel veranderd. In de moderne wijsgerige
ethiek en in de katholieke en protestants-christelijke moraal-theologie
speelt het geweten nog maar een marginale rol. Er zijn echter uitzonderingen.
Doordat er voor de mens op alle domeinen steeds meer mogelijk is, zo
stelt Kerkhofs (2002), staat het geweten meer dan voorheen voor uiterst
complexe situaties waarin dikwijls geen absoluut bevredigende oplossing
voorhanden is. Het is juist de wetenschappelijke vooruitgang in de geneeskunde
die zijns inziens leidt tot ethische vragen. Kerkhofs bespreekt een
extreem voorbeeld, te weten de casus van de Siamese tweeling Jodi en
Mari. Het is niet verwonderlijk dat juist door de uitzonderlijkheid
van deze casus in allerlei juridische en ethische analyses van dit probleem
(al of niet scheiden?) teruggegrepen wordt op de term geweten. Juristen
meenden aanvankelijk dat het gerecht niet tussenbeide diende te komen
in het geweten van de ouders, die de natuur op haar beloop wilden laten.
Voor de leden van het Britse Hoge Gerechtshof was de zaak blijkbaar
een gewetenszaak, getuige het feit dat zij slapeloze nachten ervan hadden.
Wanneer Kerkhofs genoemde morele problemen expliciet interpreteert
als gewetensproblemen, bewandelt hij een weg die ongebruikelijk
is in de medische ethiek. Daarin wordt zelden expliciet gedacht in termen
van gewetensconflicten en gewetensvragen. De functie van de term
geweten, die zo’n centrale rol speelde in de jaren zestig, lijkt
(deels) te zijn overgenomen door andere begrippen. In de loop van
dertig jaar hebben noties als verantwoordelijkheid, morele identiteit,
persoonlijke of professionele integriteit de plaats van het geweten
(deels) ingenomen.

DE JAREN ZESTIG

Tot in de jaren zestig van de twintigste
eeuw bestond medische ethiek voornamelijk uit gedragsregels
voor artsen, waarin plaats was voor het geweten van de arts.
Hoofdstuk 20 van Medische Ethiek en Gedragsleer (KNMG, 19593)
handelt over de betekenis van godsdienst voor de arts.
In de eerste alinea is te lezen: “Is hij [de arts] zelf gelovig,
dan zal hij – steunend op wat hij erkent als goddelijke openbaring – erin
zien de zuivere bron van het geweten, waaruit het vermogen voortkomt
naar onveranderlijke beginselen te onderscheiden tussen goed en kwaad”
(p. 254).

Mede onder invloed van het Tweede Vaticaans concilie
speelt in de jaren zestig het individuele geweten een
prominente rol in de rooms-katholieke
moraaltheologie en in de katholiek geïnspireerde medische ethiek.
In Gaudium et Spes (1963, art. 16) wordt het geweten
direct gekoppeld aan de waardigheid van de mens en als
even fundamenteel beschouwd voor het mens zijn.
Het toeval wil dat juist in deze hoogtijdagen van het
geweten er veel morele beroering bestaat over het al
of niet geoorloofd gebruik van orale anticonceptie. In
de discussie daarover speelt het geweten dan ook een cruciale rol.
Volgens Bisschop Bekkers is (blijkens een bekende toespraak
voor de TV in maart 1963) geboorteregeling en
het gebruik van OAC een gewetenszaak van de gehuwden
zelf waarin niemand anders mag treden. Met deze uitspraak
sanctioneerde hij het beroep op het eigen geweten om een
uitweg te bieden uit het strikte verbod op het gebruik van
anticonceptie. Ook in publicaties uit de jaren zestig van katholieke
moraaltheologen als Beemer en Sporken speelt het geweten
een belangrijke rol, juist wanneer het gaat over de seksuele moraal
en alleswat daarmee samenhangt.
Morele problemen worden geanalyseerd in termen van
‘gewetensvragen’, ‘gewetensonrust’, ‘gewetensnood’ en
‘gewetensconflicten’, zowel bij patiënten als bij zorgverleners.

EEN KLEINE COMMISSIE

Het is een vaak verkondigde stelling
dat de moderne medische ethiek zo rond het jaar
1970 is ontstaan. “Een nieuwe moraal, een nieuwe
medische ethiek,” zo heet het in het recente boek van Kennedy
(2002) over de geschiedenis van het Nederlandse euthanasiedebat. Van
den Bergs bekende boekje Medische macht en medische ethiek (1969) wordt
veelal gezien als een eerste aanzet tot deze nieuwe medische ethiek
die rekenschap aflegt van de nieuwe moraal. In de nieuwe medische ethiek,
zoals Van den Bergh die voor zich zag, wordt afgedaan met de doelstelling
het leven zoveel mogelijk in stand te houden ongeacht de staat waarin
het zich bevindt. De strekking van Medische macht en medische ethiek
luidt kort gezegd: de frase ‘het leven behouden waar mogelijk’ dient
veranderd te worden in ‘waar zinvol.’ In meeslepende bewoordingen
stelt Van den Berg dat de arts moet durven doden. Waar het mij nu vooral
om gaat, is dat de term geweten in dit boekje geen expliciete rol speelt.
Dat is merkwaardig, want Medische macht en medische ethiek is een bewerking
van het eerste hoofdstuk uit het boek van dezelfde schrijver Het menselijk
lichaam uit 1959. De titel van dit eerste hoofdstuk luidt: ‘Gewetensconflict
van een huisarts’. Zo lijkt het werk van Van den Berg illustratief
voor de ‘teloorgang’ van de termen ‘geweten’ en ‘gewetensconflict’.

Cruciaal is een korte passage in Medische macht en medische ethiek
waarin Van den Berg zich afvraagt hoe een beslissing om te
doden dan wel tot stand moet komen. Hij schrijft: “Wie beslist
wat wel en niet zinvol is? Een commissie schreef ik, een kleine commisie…
” (p.47). Dit korte citaat wijst al vooruit naar toekomstige
ontwikkelingen, dat wil zeggen naar een overgang
van beslissingen op basis van het persoonlijke geweten van de arts
naar een collectieve beslissing op basis van consensus,
door Van den Berg een beslissing in een kleine commissie genoemd.

Vanaf 1970 ongeveer gaat het ‘bergafwaarts’ met de term
geweten. Tekenend is het volgende citaat uit Voordelen van de twijfel,
een inleidend boekje over medische ethiek uit 1983: “In een pluriforme
samenleving is een beroep op het geweten zonder nadere toelichting weinig
verhelderend. De vraag is welke morele normen dat geweten vormen. Niet
zelden kan – in een pluriforme samenleving – een beroep
op het eigen geweten geïnterpreteerd worden als een poging de morele
discussie te ontlopen. Men beroept zich op zijn geweten en wil niet
verder praten. […] Meestal treffen we een dergelijke houding aan
bij mensen die zo overtuigd zijn van hun eigen gelijk en de juistheid
van hun visie op goed en kwaad, dat daarmee voor hen de zaak af is.
In zekere zin gelden goed en kwaad dan als absolute waarheden en daarover
behoeft uiteraard niet gesproken te worden” (Dupuis, Kerkhoff
en Thung 19923, p. 45). Wat opvalt in dit citaat
is de problematisering van een beroep op het
geweten en het benadrukken van de beperkte
relevantie ervan.

In het bekende Handboek Gezondheidsethiek (De Beaufort & Dupuis,
1988) wordt nog een stap verder gezet. Morele conflicten, ook de
zogenoemde gewetensconflicten, zijn meestal belangenconflicten,
zo stellen de auteurs.
Morele conflicten kunnen wel worden beschouwd als een innerlijk
conflict van plichten (bijvoorbeeld het vertellen van de waarheid versus
het loyaal zijn ten opzichte van een andere hulpverlener), maar zij zijn op
zich weer te vertalen in belangen.
De betekenis van een persoonlijk gewetensconflict en daarmee van een
expliciete gewetenstheorie wordt sterk gerelativeerd.

VERDWENEN GEWETEN

Uit deze korte schets moge blijken, dat het geweten weliswaar niet
is verdwenen uit de medische ethiek, maar in de loop der jaren een bescheidener
rol is gaan spelen. Morele dilemma’s worden veel minder
dan in de jaren zestig geschetst in termen van gewetensconflicten.
Hoe moeten we deze veranderingen nu verklaren?
In dit verband zijn een drietal clusters van factoren van belang.
Ten eerste heeft een aantal algemeen-maatschappelijke
ontwikkelingen een rol gespeeld.
Alhoewel ‘geweten’ niet per se een religieus
gebonden begrip is, heeft de toegenomen secularisering ongetwijfeld
bijgedragen aan de geschetste ontwikkeling. Ook de toegenomen pluriformiteit
van onze samenleving speelt een rol. Verder is ook de toenemende overheersing
van een (neo)liberale moraal in de hedendaagse samenleving een invloedrijke
factor. Autonomie, geïnterpreteerd als een formeel recht op zelfbeschikking,
staat hoog in het vaandel. Een beroep op het geweten,
waarbij het meer om de inhoud van het morele probleem gaat dan om een
formeel zelfbeschikkingsrecht, lijkt dan niet meer nodig.

Een tweede cluster van factoren is een aantal veranderingen in de gezondheidszorg.
Het hele zorgstelsel is bijzonder complex geworden. Tal van nieuwe disciplines
hebben hun intrede gedaan.
De traditionele een-op-een arts-patiënt-relatie is verdwenen. Zorgverlenen
betekent vandaag de dag interdisciplinair samenwerken. Verder is in de afgelopen
twee decennia heel wat wet- en regelgeving tot stand gekomen, bijvoorbeeld
de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) en
de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).
In diezelfde periode zijn tal van beroepscodes en gedragsregels en een uitgebreid
systeem van protocollering en standaardisering
ontwikkeld. Verder heeft de mondige patiënt zijn intrede gedaan.
Middels codicils en wilsverklaringen probeert hij vorm te geven aan
zijn recht op zelfbeschikking. Met name in de gezondheidszorg is kiezen
een burgerplicht geworden. (Toekomstige) patiënten zien zich steeds
vaker voor keuzes gesteld, bijvoorbeeld ten aanzien van het al of niet
reanimeren, het al of niet doneren van organen, het gebruik van lichaamsmateriaal,
prenatale diagnostiek en dragerschapscreening. De voorbeeldige (toekomstige)
patiënt bepaalt met vooruitziende blik al in een vroeg stadium
wat er in eventuele toekomstige situaties moet gebeuren. Een beroep
op het geweten van arts en patiënt lijkt daarmee overbodig
te worden. Wat dient te gebeuren
is van tevoren reeds vastgelegd.

Een derde cluster van factoren bestaat uit een inhoudelijke heroriëntatie
die vanaf ongeveer 1970 in de medische ethiek zelf plaats vindt. Het
is niet meer de arts, maar de patiënt die in het brandpunt van
de belangstelling komt te staan. Ook in de moderne medische ethiek is
autonomie de expliciete ideologische inspiratie geworden. Verder verschuift
de aandacht van ethici van het microkader van de individuele arts-patiënt-relatie
naar het macrokader van de gezondheidszorg in al haar complexiteit.
De praktisch-klinisch georiënteerde oude medische ethiek verandert
in de breder georiënteerde gezondheidsethiek. Bovendien
bestaat in de moderne gezondheidsethiek de tendens de morele dimensie
van beleid en praktijk los te zien van levens- en wereldbeschouwing.
De (medische) ethiek wordt losgemaakt uit de wijsgerige en theologische
tradities waarbinnen zij van oudsher werd beoefend.

VAN GEWETEN NAAR CONSENSUS

In de moderne toegepaste medische ethiek wordt het pluralistisch
karakter van onze samenleving vaak als een onbetwistbaar
uitgangspunt beschouwd.
Het moderne medisch-ethische discours is gebaseerd op de idee dat dit pluralistisch
karakter een brede oftewel substantiële consensus inzake morele kwesties in de weg staat.
Daarom kiest men voor een smalle oftewel procedurele wijze van ethiekbeoefening
(Zwart, 1993). Deze smalle moraal is behalve een minimale moraal ook een negatieve moraal.
Zij formuleert de grenzen van het geoorloofde, niet het optimum dat tot
richtinggevende maatstaf zou moeten worden. Waar het mij nu vooral om
gaat, is dat een dergelijke procedurele en smalle benadering in de ethiek,
anders dan Dupuis, Kerkhoff en Thung ons willen doen geloven, eigenlijk
zou moeten leiden tot een uitdrukkelijk beroep op het persoonlijke geweten.
De diversiteit van waarden in onze samenleving maakt immers dat er geen
sprake is van een eenduidige, uitgewerkte en coherente visie op het
morele bestaan, die door alle betrokkenen kan worden onderschreven.
Zo schrijft Zwart: “Van een pluralistische samenleving moet derhalve
worden verwacht dat zij niet toestaat dat de meerderheid haar morele
keuzen oplegt aan de minderheid. Dit betekent dat onderscheid gemaakt
moet worden tussen recht en ethiek en dat de morele problematiek moet
verschuiven van het juridische niveau naar dat van het persoonlijke
geweten” (Zwart, 1993, p. 159, cursivering toegevoegd).

Enerzijds zou in onze pluriforme maatschappij het persoonlijke geweten dus een
belangrijke rol moeten spelen. Anderzijds moeten we echter vaststellen
dat de rol van een beroep op het persoonlijk geweten overgenomen lijkt te
worden door argumentatie, deliberatie en consensusvorming.
Ondanks het pluralistisch karakter van onze samenleving blijft namelijk één eis overeind,
te weten die van argumentatie. Consensus is de uitkomst van moreel beraad met argumenten
en aan dit morele beraad komt nooit een einde. Consensus is te omschrijven als
“een overeenstemming die niet het resultaat is van de aanwezigheid van een centraal leergezag,
van de dominantie van één bepaalde traditie of van één bepaald moreel perspectief,
maar van beraad, van een deliberatief proces dat bestaat in een kritische uitwisseling van argumenten”
(Zwart, 1993, p. 18).

BESLUIT

Het valt buiten het bestek van dit artikel de hier geschetste
veranderingen in het medisch-ethisch discours (volledig) te analyseren.
Ik beperk me tot een schets van twee verschillende zienswijzen.
In de eerste zienswijze worden de overeenkomsten en de continuïteit tussen
de twee verschillendehistorische contexten benadrukt. In de tweede zienswijze
wijst men daarentegen juist op de verschillen en de discontinuïteit.

Vanuit een continuïteitsdenken wordt de overeenkomst tussen de periode voor en na
(ongeveer) 1970 benadrukt. Vanuit dit perspectief is het geweten niet verdwenen,
maar heeft het geleidelijk aan een andere gedaante aangenomen. De functie van het
geweten lijkt vanuit deze benadering te zijn overgenomen (met alle verschuivingen en
eenzijdigheden van dien) door het autonomie-begrip. Vanuit deze optiek heeft de kentering in
de medische ethiek en het ontstaan van de zogenoemde nieuwe ethiek niet
zo plotsklaps plaatsgevonden als soms wel wordt gesuggereerd. De overgang
is al in de jaren zestig voorbereid door de grote aandacht die toen
uitging naar het individuele geweten van arts en patiënt. De belangstelling
voor het geweten in Nederlandse katholieke kringen in de jaren zestig
kan bijvoorbeeld worden geïnterpreteerd als een teken van de voortschrijdende
individualisering, die zich met de reformatie en via de modernisering in het westerse
denken en handelen heeft genesteld.

Vanuit een discontinuïteitsdenken zou men kunnen stellen, dat de
rol van het geweten (grotendeels) is uitgespeeld. Men benadrukt dan
juist het verschil tussen een beroep op het substantiële geweten
enerzijds en het recht doen aan autonomie en consensusvorming anderzijds.
Een dergelijk discontinuïteitsdenken is goed te illustreren met
behulp van twee verschillende invullingen van het begrip autonomie,
te weten de Kantiaanse en de neoliberale interpretatie ervan. Autonomie
bij Kant kan kort worden samengevat als ‘zichzelf de wet stellen’ (Manenschijn,
1999). Het uitoefenen van autonomie in de Kantiaanse betekenis hangt
nauw samen met of valt zelfs samen met een beroep doen op het eigen
of persoonlijk geweten. Met andere woorden: vanuit het discontinuïteitsdenken
is er met het veranderde discours iets verloren gegaan. Autonomie betekent
niet meer ‘zichzelf de wet stellen’, zoals Kant het formuleerde,
maar ‘zelf de wet stellen’ of ‘zelfbeschikkingsrecht’.
Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke benadering
of mix van benaderingen adequaat is om het fenomeen van ‘het verdwenen geweten’
te begrijpen.

LITERATUUR

Beaufort I.D de, Dupuis H.M., Handboek Gezondheidsethiek, Van Gorcum,
Assen/Maastricht 1988
Berg J.H. van den, Het menselijk lichaam. Een metabletisch onderzoek,
Deel I, Callenbach, Nijkerk 1959
Berg J.H. van den, Medische macht en medische ethiek, Callenbach,
Nijkerk 1969
Dupuis H.M., Kerkhoff A.H.M., Thung
P.J., Voordelen van de twijfel. Een inleiding tot de gezondheidsethiek,
Bohn/Stafleu/Van Loghum, Houten/Zaventem 1992
Durlacher J., Het geweten, De Bezige Bij, Amsterdam 1997
Kennedy J., Een weloverwogen dood. Euthanasie in Nederland, Bert Bakker,
Amsterdam 2002
Kerkhofs J., Het Geweten. Een sociologisch-theologische studie over
de ruggengraat van goed en kwaad, Lannoo, Tielt 2002
Leijen A.J., Het geweten; een wijsgerige bijdrage, in: R. van Kessel
e.a., Geweten en vrijheid, p. 78-103 Ambo, Utrecht 1968
Kessel e.a., Geweten en vrijheid, p. 78-103 Ambo, Utrecht, 1968
Manenschijn G.,
De mythe van de autonomie, Kok, Kampen 1999
Medische Ethiek en Gedragsleer (KNMG, 19593)
Zwart H., Ethische consensus in een pluralistische samenleving.
De gezondheidsethiek als casus, Thesis
publishers, Amsterdam 1993