PVH 18e jaargang – 2011 nr. 3/4 p. 074-081

Door Mgr. Dr W.J. Eijk
Aartsbisschop van Utrecht en referent voor medische
ethiek namens de Nederlandse bisschoppenconferentie

INLEIDING

Tien jaar geleden is de Wet toetsing levensbeëindigend handelen
op verzoek en hulp bij zelfdoding (de Euthanasiewet) aanvaard.1 Euthanasie
en hulp bij zelfdoding blijven bij wet verboden. Volgens de Euthanasiewet
is een arts die het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk
verzoek beëindigt of hem de middelen verstrekt met het expliciet
doel om diens leven te beëindigen, niet strafbaar indien hij de
zorgvuldigheidsvereisten, zoals vermeld in artikel 2 van de Euthanasiewet,2 in
acht heeft genomen. De arts is verplicht om gevallen waarin hij euthanasie
heeft verricht of hulp bij suïcide heeft geboden, te
melden bij een van de regionale toetsingscommissies.3 Wanneer
de betrokken Commissie tot de bevinding komt, dat de arts zich aan
de zorgvuldigheidsvereisten heeft gehouden, dan zal hij niet strafrechtelijk
worden vervolgd. Een van deze zorgvuldigheidsvereisten houdt in dat de arts
zich ervan overtuigd heeft dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk
is (Wet toetsing van levensbeëindigend handelen op verzoek en
hulp bij zelfdoding, art. 2, lid 1, b). Het lijden geldt als uitzichtloos
als er geen medische mogelijkheden meer voor handen zijn om de ziekte
van de patiënt te behandelen, diens conditie te verbeteren of
zijn lijden weg te nemen of draaglijk te maken. De beoordeling van
de uitzichtloosheid van het lijden vergt medische deskundigheid en
behoort daarom primair tot de verantwoordelijkheid van de arts. Dat
het lijden ondraaglijk is, wordt primair door de patiënt aangegeven.
Dit is een subjectief gegeven. Het kan heel goed zijn dat de ene zieke
een bepaalde conditie als ondraaglijk beschouwt, terwijl dat voor een
andere zieke in een vergelijkbare conditie niet het geval hoeft te
zijn. Bij de beslissing om euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide
te verlenen is de ondraaglijkheid van het lijden, die door de patiënt
wordt aangegeven, niet de enige factor. Van de ondraaglijkheid van
het lijden moet de arts overtuigd zijn. De ondraaglijkheid van het
lijden moet tevens in relatie worden gezien tot de medisch-professionele
beoordeling van de uitzichtloosheid van de conditie van de patiënt.

Op 23 juni 2011 heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst (KNMG) een standpunt vastgesteld inzake
euthanasie en hulp bij suïcide onder de titel De rol van de
arts bij het zelfgekozen levenseinde.4 De KNMG beoogt
geen wijziging van de Euthanasiewet. Omdat naar haar mening artsen
deze wet echter te restrictief interpreteren, wil de KNMG hen nader informeren over de
ruimte die de wet biedt. Veel artsen blijken er niet van op de hoogte
te zijn dat ook (beginnende) dementie, chronisch psychiatrische aandoeningen
en een opeenstapeling van ouderdomsklachten oorzaak kunnen zijn van
een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat binnen de kaders van de
Euthanasiewet voor de arts ruimte biedt om euthanasie te verrichten
of hulp bij suïcide te verlenen. Tevens wordt in het standpunt
van de KNMG aandacht besteed aan wat de arts te doen staat als hij
een verzoek tot euthanasie niet inwilligt: heeft hij dan de plicht
de patiënt te verwijzen naar een andere arts die wel bereid is
om euthanasie uit te voeren, blijft hij een zorgplicht houden bij een
patiënt die dan besluit om zich te versterven door bewust te stopen
met eten en drinken en mag hij eigener beweging de patiënt op
deze mogelijkheid wijzen?

1. WELKE RUIMTE BIEDT DE EUTHANASIEWET?

De voornaamste oorzaak van de volgens de KNMG te restrictieve interpretatie
van de Euthanasiewet is gelegen in de uitspraak van de Hoge Raad in
de zaak Brongersma.5 Diens huisarts had hem geholpen om
suïcide te plegen, omdat hij leed aan lichamelijke aftakeling en eenzaamheid
en zijn leven als zinloos ervoer. Naast enkele ouderdomsklachten was
er bij Brongersma echter geen sprake van een ernstige somatische of
psychiatrische aandoening. De Hoge Raad concludeerde dat de betrokken
huisarts geen beroep kon doen op overmacht in de zin van een noodtoestand.6 Een
noodtoestand is een conflict van plichten. Bij een patiënt
met een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, zo is de gedachte, staat
de arts voor een dilemma tussen twee plichten: aan de ene kant moet
hij de patiënt van diens uitzichtloos en ondraaglijk geacht lijden
verlossen, aan de andere kant moet hij diens leven zoveel mogelijk
in stand houden en respecteren. Een noodtoestand ontstaat wanneer de
arts geen andere mogelijkheid overblijft om het lijden van de patiënt
adequaat te verhelpen dan diens leven te beëindigen. Een arts
die met succes een beroep doet op noodtoestand, heeft iets gedaan dat
weliswaar formeel, maar niet materieel tegen de wet ingaat. Om die
reden zal hem geen straf worden opgelegd. De Hoge Raad verwierp in
de zaak Brongersma het beroep op noodtoestand op basis van de opvatting
dat aan het lijden van de patiënt in overwegende mate een of meerdere
classificeerbare somatische of psychische aandoeningen ten grondslag
moeten liggen, als een arts overgaat tot het verlenen van hulp bij
suïcide. Dit was aldus de Hoge Raad bij Brongersma niet het geval.

Dit laat echter onverlet dat de Hoge Raad een beroep op noodtoestand
niet uitgesloten achtte op de enkele grond dat er voor het lijden geen
eenduidige somatische of psychische oorzaak kan worden aangewezen.
Met andere woorden: ook dan kan er sprake zijn van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden.

In reactie op de uitspraak van de Hoge Raad werden artsen terughoudend
bij het verrichten van euthanasie of verlenen van hulp bij zelfdoding.
Vooral bij patiënten die niet aan een ernstige somatische aandoening
leden of in de stervensfase verkeerden, legden zij deze terughoudendheid
aan de dag. In haar standpunt wijst de KNMG artsen erop dat daar geen
reden voor bestaat. Op de eerste plaats geeft de uitspraak van de Hoge
Raad daartoe geen aanleiding, omdat hij – zoals gezegd – niet
uitsluit dat er van uitzichtloos en ondraaglijk lijden sprake kan zijn
ook wanneer de patiënt niet in de stervensfase verkeert of er
geen eenduidige somatische of psychische aandoeningen zijn. Bovendien
blijkt dat de regionale toetsingscommissies euthanasie meermaals tot
de conclusie kwamen dat euthanasie zorgvuldig was uitgevoerd en er
dus sprake was van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, ook wanneer
veroorzaakt door een opeenhoping van ouderdomskwalen en een combinatie
van factoren, die ieder voor zich niet fataal of levensbedreigend waren:
bijvoorbeeld een combinatie van artrose van de wervelkolom, inzakkingsfracturen,
bedlegerigheid en afhankelijkheid van anderen voor dagelijkse verzorging
bij een tachtig- tot negentigjarige vrouw en een combinatie van blindheid
als gevolg van glaucoom, slechthorendheid en rugklachten bij een man
van dezelfde leeftijdstijdcategorie.7 De KNMG constateert
dan ook “dat het huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden
breder is dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.”8

Men kan daarom, zo luidt het standpunt van de KNMG, niet concluderen
dat er sprake moet zijn van een medisch classificeerbare ziekte om
te kunnen vaststellen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is.
Hiertoe kan ook worden geconcludeerd op basis van een optelsom van
ouderdomskwalen, waarbij dimensies als kwetsbaarheid, functieverlies,
eenzaamheid en verlies aan autonomie mogen worden verdisconteerd.9 De
KNMG houdt wel vast dat er om te kunnen spreken van uitzichtloos en
ondraaglijk lijden sprake moet zijn van een medische grondslag.

Begin jaren negentig deed Drion, lid van de Hoge Raad, het voorstel
om aan ouderen op hun verzoek via een arts medicijnen ter beschikking
te stellen waarmee zij hun leven konden beëindigen op het moment
dat hun dat zelf aangewezen voorkwam.10 Dit voorstel en
ook het Brongersma-arrest gaven aanleiding tot discussie over de vraag
of mensen ook niet voor euthanasie of hulp bij suïcide in aanmerking
zouden kunnen komen wanneer zij van mening waren dat hun leven ‘voltooid’ was,
zonder dat zij aan een medische of psychische aandoening leden. Zij
zouden als het ware ‘klaar met het leven’ zijn. Verwant
is het criterium ‘lijden aan het leven’, waaraan de Commissie
Dijkhuis de voorkeur gaf die door de KNMG in dit verband in 2004 werd
ingesteld. Hiervan is, aldus deze commissie, sprake als de situatie
waarin mensen geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven ervaren
die aanleiding is tot een duurzaam verlangen naar de dood, terwijl
daarvoor geen (doorslaggevende) somatische of psychische aandoening
kan worden aangewezen.11 De Nederlandse Vereniging voor
Vrijwillige Euthanasie hanteert het criterium ‘voltooid leven’ als
een voldoende reden om het leven te (laten) beëindigen. Dit betreft:
“de situatie van mensen die veelal op hoge leeftijd zijn en die, zonder
dat zij overigens in medisch opzicht lijden aan een onbehandelbare
en met ernstig lijden gepaard gaande ziekte of aandoening, voor zichzelf
hebben vastgesteld dat voor henzelf de waarde van het leven zodanig
is afgenomen dat zij de dood verkiezen boven verder leven.”12

In 2010 bracht de initiatiefgroep Uit Vrije Will een proeve van wet
uit die inhield dat er een strafuitsluitingsgrond is voor een stervenshulpverlener
die hulp bij suïcide verleent bij een Nederlander of een onderdaan
van een lidstaat van de Europese Unie die de leeftijd van 70 jaar heeft
bereikt, met een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek om stervenshulp,
ook wanneer er geen sprake is van een uitzichtloos of ondraaglijk lijden
(art. 2).13 De betrokken stervenshulpverlener (art. 3),
die een aparte opleiding moet hebben gevolgd en als zodanig officieel
erkend moet zijn, hoeft niet per se een arts te zijn. Ook een psycholoog, een filosoof,
een geestelijk verzorger of een verpleegkundige kan als zodanig fungeren.
De stervenshulpverlener moet verbonden zijn aan een apart op te richten
stichting, de Stichting Stervenshulp aan ouderen (art. 4). Als de stervenshulpverlener
de gevraagde stervenshulp verleent, verzoekt hij een aan de Stichting
verbonden arts een recept uit te schrijven voor middelen voor zelfdoding
die hij bij de gewone apotheek afhaalt en vervolgens aan de hulpvrager
ter beschikking stelt.14
Het fundamentele uitgangspunt van de initiatiefgroep is dat elk mens
de vrijheid heeft “zijn leven naar eigen inzicht en voorkeur
in te richten. En daarover beslissingen te nemen. Deze vrijheid omvat
ook de laatste levensfase en beslissingen over sterven en dood: op
niemand rust een plicht tot leven.”15

Zelfbeschikking is geen absoluut beginsel, aldus de initiatiefgroep,
voor zover de hulpvrager op anderen is aangewezen om de zelfdoding
te kunnen realiseren. Van hen wordt barmhartigheid en solidariteit
verwacht. Voorts gaat de initiatiefgroep niet uit van een universele
waardigheid die voor alle mensen geldt, ongeacht hun conditie, en onvoorwaardelijke
eerbied voor het menselijk leven eist, maar van een persoonlijke waardigheid
waarvan het betrokken individu tot het oordeel kan komen dat zij verloren
is gegaan. Komt betrokkene tot deze conclusie, dan heeft hij het recht
om zijn leven te beëindigen.16

De proeve van wet van de initiatiefgroep Uit Vrije Wil is tweemaal
in een hoorzitting door de Tweede Kamer behandeld, namelijk op 16 februari
en op 18 mei 2011. De tweede hoorzitting bestond uit een reeks rondetafelgesprekken
van de Tweede Kamercommissie voor Veiligheid en Justitie en die voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport met deskundigen en vertegenwoordigers
van bij het onderwerp betrokken organisaties, van wie de meesten de
proeve van wet verwierpen. Ook onder artsen is de animo voor levensbeëindigend
handelen wegens een voltooid leven niet groot. Uit een enquête
door het Opiniepanel van het televisieprogramma EenVandaag, van 21
tot en met 27 juli 2011, bleek dat van 800 ondervraagde huisartsen
slechts 20,4% daartoe bereid was, maar 64,5% niet (15,1% had geen mening).17

In ieder geval acht de KNMG het criterium ‘voltooid leven’ vanuit
het perspectief van de Euthanasiewet niet toepasbaar. De beoordeling
of een leven voltooid is, komt alleen aan de persoon zelf toe, zo stelt
de KNMG, en behoort niet tot de specifieke deskundigheid van de arts.
Vanuit zijn specifieke expertise kan hij zich alleen een oordeel vormen
over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het leven, als er
een medisch probleem aan ten grondslag ligt. De KNMG acht in haar standpunt
de uitdrukking ‘lijden aan het leven’ van de Commissie
Dijkhuis “het meest treffend.”18 De reden is
dat de mate waarin het lijden wordt ervaren, niet wordt bepaald door
de bron van het lijden. Het gaat er primair om hoe de patiënt zelf tegen zijn
lijden aankijkt. Het is de taak van de arts om te exploreren of de
patiënt een ondraaglijke lijdensdruk ervaart en of diens lijden
als uitzichtloos kan worden gekwalificeerd. Zoals gezegd, handhaaft
de KNMG echter – in tegenstelling tot de Commissie Dijkhuis en
de initiatiefgroep Uit Vrije Wil – het standpunt dat alleen op basis
van een medische grondslag het lijden als uitzichtloos en ondraaglijk
kan worden gekwalificeerd, ook al hoeft het daarbij niet te gaan om
de stervensfase of een ziekte die tot de dood voert.

2. BEKEKEN VANUIT HET PERSPECTIEF VAN DE ARTS MET PRINCIPIËLE BEZWAREN

Hoe valt hier tegenaan te kijken vanuit het perspectief van de arts
die tegen hulp bij suïcide en euthanasie principiële ethische
bezwaren heeft? Deze kan hij hebben op basis van een christelijke geloofsovertuiging
die inhoudt dat God het beschikkingsrecht over het leven van de mens,
geschapen naar Zijn beeld en gelijkenis, aan zichzelf voorbehoudt.
Dit impliceert dat de mens over eigen leven en dood en dat van een
medemens geen beschikkingsrecht heeft. Hoewel vanuit christelijk perspectief
het lijden, indien bewust gedragen in vereniging met Christus, een
bijzondere betekenis kan hebben, wordt het beschouwd als een plicht
van christenen om het lijden naar vermogen te verlichten. Door lijden
overmand kunnen mensen ook wanhopig raken en hun vertrouwen in God
verliezen. Bij de bestrijding van pijn of andere symptomen mag men
het risico lopen dat door de daarvoor benodigde medicamenten het levenseinde
als bijwerking wordt bespoedigd, wanneer geen alternatieven voorhanden
zijn om het lijden tot draagbare proporties terug te brengen.19 Eventueel
mag men in de vorm van palliatieve sedatie met slaapmiddelen het bewustzijn
verminderen of zelfs geheel onderdrukken, als pijn op geen enkele andere
manier meer adequaat kan worden behandeld, ook al zal dat als bijwerking
tot gevolg hebben dat het levenseinde wordt verhaast. Daarmee kan men
niet al het lijden wegnemen, maar wel voorkomen dat het ondraaglijke
proporties aanneemt.20

Wie eenmaal het uitgangspunt heeft doorbroken dat de mens nooit beschikkingsrecht
heeft over eigen of andermans leven en dood, zal telkens opnieuw moeten
vaststellen waar dan de grens ligt: wanneer is levensbeëindiging
nog wel en wanneer niet aanvaardbaar? Zodra levensbeëindigend
handelen in de vorm van euthanasie of hulp bij suïcide bij een
bepaalde medische of psychische aandoening of conditie aanvaardbaar
wordt geacht, komt men onherroepelijk voor de vraag te staan of een
aandoening of conditie die met minder lijden gepaard gaat, maar wellicht
niet met veel minder lijden, dan ook niet levensbeëindigend handelen
rechtvaardigt. Dit probleem wordt nog versterkt door het gegeven dat
de ondraaglijkheid van het lijden een subjectief gegeven is dat uiteindelijk
afhankelijk is van de vraag hoe de patiënt zijn lijdensdruk ervaart.

Niet zelden wordt allergisch gereageerd op de waarschuwing dat men
zich op een ‘gladde helling’ (‘slippery slope’)
begeeft als men bepaalde fundamentele principes loslaat. Empirisch
zijn er echter duidelijke aanwijzingen dat men met betrekking tot levensbeëindigend
handelen op een ‘gladde helling’ is gestapt. In het begin
van de jaren tachtig werd euthanasie alleen aanvaardbaar geacht bij
patiënten die leden aan een ongeneeslijke somatische aandoening
en daar binnen afzienbare tijd aan zouden overlijden. Later werden
ook euthanasie en hulp bij suïcide buiten de terminale fase bespreekbaar.
De zaak Chabot in 1994 gaf de aanzet tot een debat over hulp bij zelfdoding
bij patiënten die lijden aan een psychiatrische aandoening.21 Begin
jaren negentig werd in een discussienota van de Commissie Aanvaardbaarheid
Levensbeëindigend handelen van de KNMG levensbeëindigend
handelen bij demente patiënten aan de orde gesteld.22 Binnen
het kader van de Euthanasiewet is ook euthanasie mogelijk bij patiënten
met een beginnende dementie of bij mensen met dementie die tevoren
een schriftelijke euthanasieverklaring hebben opgesteld. Een essentiële
doorbraak betekende tevens het Gronings Protocol uit 2004 dat de mogelijkheid
schiep voor levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeborenen,
dat wil zeggen voor levensbeëindiging bij mensen die daar zelf
niet om kunnen verzoeken.

Het initiatief Uit Vrije Wil impliceert opnieuw een doorbraak, in die
zin dat hulp bij levensbeëindigend handelen op verzoek ook mogelijk
zou moeten zijn bij ouderen die niet lijden aan een medische of psychische
aandoening en ook door anderen dan artsen zou kunnen worden verleend.
De grondgedachte van de betrokken initiatiefgroep veronderstelt dat
de vrijheid een hogere waarde is dan het leven. Dat is ook waar, maar
het leven is wel een fundamentele waarde met betrekking tot de vrijheid:
zonder leven is er geen vrijheid. De beëindiging van het menselijk
leven is tevens de beëindiging van de menselijke vrijheid.

Sommigen zullen wellicht betogen dat de beëindiging van het leven
en daarmee van de vrijheid het hoogtepunt van vrijheid is, maar dat
valt op goede gronden te betwijfelen. De uiterlijke vrijheid, in die
zin dat men de mogelijkheid heeft om zonder inmenging door anderen,
de overheid en de samenleving het leven te laten beëindigen, zal
een stuk groter worden, wanneer de initiatiefgroep Uit Vrije Wil zijn
zin krijgt. Maar geldt dat ook voor de innerlijke vrijheid? Echte,
innerlijke autonomie is de innerlijke kracht die de mens in staat stelt
om uit zichzelf, zonder dat het hem wordt opgelegd, moeilijke, maar
ethisch goede keuzes te maken. Dit geldt in het bijzonder bij de keuze
om het leven voort te zetten. Die innerlijke kracht is ongetwijfeld
nodig als mensen de ongemakken en beperkingen van de ouderdom aan den
lijve ervaren. Deze kunnen een schaduw werpen over het leven en mensen
depressief maken. Het kan begrijpelijk zijn dat bij mensen onder die
omstandigheden de gedachte opkomt om hun leven te (laten) beëindigen.
Maar begrip voor iets opbrengen, betekent nog niet altijd dat men het
dan ook goedkeurt.

Trouwens, ook op de verruiming van de externe vrijheid valt wel het
een en ander af te dingen. Als mensen ouder dan zeventig jaar de mogelijkheid
hebben om relatief eenvoudig uit het leven te stappen en dat een trend
zou worden, dan is het niet denkbeeldig dat zij zich onder druk gezet
voelen om van die mogelijkheid dan ook maar gebruik te maken. Wie een ‘kostenpost’ wordt
voor de gezondheidszorg, zou zich bijna schuldig gaan voelen, als hij
desondanks zijn leven zou willen voortzetten.

We moeten om meerdere redenen mensen niet de mogelijkheid bieden om
uit het leven te stappen. Integendeel, we moeten ze uit alle macht
helpen om weer de essentiële waarde van hun leven te ontdekken.
Als ons zorgstelsel of onze ouderenopvang daarin tekortschiet, is het
onze taak om die te verbeteren en een menselijker gezicht te geven.
Het op ruime schaal bieden van hulp bij levensbeëindiging zou
wel eens een prikkel kunnen wegnemen om adequate zorg te bieden aan
ouderen.
Zeker nu de vergrijzing voor de deur staat, doen we er goed aan ons
af te vragen of onze aandacht niet te eenzijdig uitgaat naar jonge
en gezonde mensen die produceren en consumeren en daardoor economisch
interessant zijn. Oude mensen zijn ook levende mensen. En de meesten
van ons worden tegenwoordig tamelijk oud. Jongeren en mensen van middelbare
leeftijd zouden er goed aan doen zich dat te realiseren. De conclusie
kan dan ook niet anders luiden dan dat het voorstel van het burgerinitiatief
Uit Vrije Wil onethisch en ondoordacht is.

De KNMG wil in haar standpunt vasthouden aan een medische grondslag,
dat wil zeggen een conditie die kan worden gekwalificeerd als een ziekte
of een combinatie van ziekten en klachten, om van uitzichtloos en ondraaglijk
lijden te kunnen spreken, dat de grondslag vormt voor euthanasie en
hulp bij suïcide. Zij aanvaardt daarmee niet het criterium van
het ‘voltooid leven’. Toch streeft ook zij in haar standpunt
naar een verruiming van de mogelijkheden voor levensbeëindigend
handelen op verzoek door haar oproep aan artsen om de Euthanasie wet
minder restrictief toe te passen en de ruimte die deze wet biedt in
zijn volle omvang te benutten, wanneer zij worden geconfronteerd met
verzoeken om euthanasie en hulp bij suïcide. Wat kunnen we echter
in de toekomst verwachten? Er is onmiskenbaar een maatschappelijke
druk om de bestaande mogelijkheden voor levensbeëindigend handelen
te verruimen. Het burgerinitiatief Uit Vrije Wil ontving 116.871 steunbetuigingen.23 57,7%
van 800 ondervraagde huisartsen gaf aan zich soms onder druk gezet
te voelen door patiënten en hun familieclan om euthanasie
uit te voeren.24 We hebben in de afgelopen decennia kunnen
waarnemen dat de criteria voor euthanasie en hulp bij suïcide
onder druk van de maatschappelijk discussie erover steeds verder zijn
opgerekt.
Het zou mij niet verbazen als na verloop van tijd ook een als voltooid
beschouwd leven, zonder dat er sprake is van een medische aandoening,
als een geldig motief voor levensbeëindigend handelen op verzoek
zal worden gezien.

3. WAT STAAT DE ARTS TE DOEN ALS HIJ EEN EUTHANASIEVERZOEK NIET INWILLIGT?

In haar in juni jl. ingenomen euthanasiestandpunt geeft de KNMG niet
alleen aan welke ruimte de Euthanasiewet biedt, maar tevens welke rol
de arts heeft als hij een verzoek tot euthanasie niet inwilligt. Hierbij
komt de vraag aan de orde of de arts die weigert op een verzoek om
euthanasie of hulp bij suïcide afwijst, een verwijsplicht heeft
en of hij de patiënt mag wijzen op de mogelijkheid om zich te
versterven.

Op de eerste plaats staat de KNMG stil bij de vraag of een arts die
een euthanasieverzoek afwijst, betrokken patiënt moet verwijzen
naar een andere arts die wel bereid is om op dat verzoek in te gaan.
Er is weliswaar geen juridische verwijsplicht, zo stelt de KNMG, maar
wel “een morele en professionele verantwoordelijkheid om de patiënt
tijdig hulp te verlenen bij het vinden van een arts… die geen
principiële bezwaren heeft tegen euthanasie of hulp bij zelfdoding.”25 Dit
suggereert dat de KNMG ervan uitgaat dat er wel een morele verwijsplicht
is, al komt deze uitdrukking als zodanig in het rapport niet voor.

De reden om het verzoek af te wijzen kan zijn dat de arts er niet van
overtuigd is dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk
is in de zin van de Euthanasiewet. Het kan echter ook zijn dat hij
principiële ethische bezwaren heeft tegen euthanasie, omdat hij
overtuigd is dat de mens noch over het eigen noch over andermans leven
beschikkingsrecht heeft. Laat dit uitgangspunt ruimte voor de desbetreffende
arts om een patiënt, van wie hij het euthanasieverzoek niet inwilligt,
naar een collega te verwijzen die daartoe wel bereid is? Is de verwijzing
niet een vorm van medewerking aan een handeling die hij op principiële
gronden onaanvaardbaar acht?

Medewerking aan een handeling van een ander, waartegen men principiële
bezwaren heeft, moet in principe worden afgewezen, maar is ethisch
gezien niet volstrekt uitgesloten.26 Voorwaarden voor de
acceptatie van medewerking zijn dat men niet akkoord gaat met de handeling
van de ander en dat de medewerking die men verleent, met diens handeling geen
fysieke of operationele eenheid uitmaakt: het injecteren van het dodelijke
middel door een verpleegkundige in het infuus is fysiek gezien onderdeel
van het levensbeëindigend handelen door de arts. Er moet een naar
verhouding voldoende ernstige reden voor zijn, bijvoorbeeld dat men
bij een weigering om mee te werken zijn betrekking verliest. Bij deze
afweging dient men ook te verdisconteren of men een verwijderde of
nabije vorm van medewerking verleent. De medewerking van de medische
secretaresse in de vorm van het versturen van een factuur voor het
verrichten van euthanasie is een verwijderde vorm van medewerking,
die onder bepaalde omstandigheden ethisch te verdedigen valt; anders
ligt dat bij een verpleegkundige die middelen benodigd voor euthanasie
klaarlegt en daardoor een nabije vorm van medewerking verleent. Naarmate
de medewerking meer ‘nabij’ van aard, is zij moeilijker
te legitimeren.

Als een arts een euthanasieverzoek van zijn patiënt niet inwilligt
en deze daarin volhardt, dan zal in de praktijk de arts-patiëntrelatie
onder druk komen te staan. In deze situatie ligt het voor de hand dat
de patiënt aan een andere arts de voorkeur geeft die geen principiële
bezwaren heeft tegen euthanasie. Men kan van een arts met principiële
bezwaren tegen euthanasie niet verwachten, dat hij actief op zoek gaat
naar een arts, van wie hij met zekerheid weet dat deze wel bereid is
om euthanasie te verrichten. Dit zou voor hem een te nauwe betrokkenheid
bij euthanasie zijn, ook al wordt die door een andere arts verricht.
In de praktijk zal het in Nederland overigens niet moeilijk vallen
om een arts te vinden die in principe bereid is euthanasie te verrichten:
slechts 15 % van alle artsen in Nederland wijst euthanasie onder alle
omstandigheden af.27 Of die andere arts dan ook daadwerkelijk
euthanasie zal verrichten, is niet honderd procent zeker. Het is maar
de vraag of die bereid is om met een patiënt die hij niet kent, een ingewikkeld
en voor hem vaak ook belastend euthanasietraject in te gaan. Bovendien
zal hij moeten nagaan of er sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk
lijden in de zin van de Euthanasiewet. Als hij tot de conclusie komt
dat daarvan geen sprake is, kan dat voor hem reden zijn om niet tot
euthanasie over te gaan.

De overdracht van het dossier van de eerste arts aan een collega die
de zorg voor de patiënt overneemt en tegen levensbeëindigend
handelen geen principiële bezwaren heeft, is in zekere mate een
vorm van medewerking aan euthanasie, maar dan in zeer verwijderde zin
en stuit niet op onoverkomelijke ethische bezwaren. Bovendien hoort
de zorgvuldige overdracht van het patiëntendossier aan een collega
die de zorg voor de patiënt overneemt, tot het normale takenpakket
van de arts. De arts die weigerde euthanasie toe te passen, zal daarbij
melden dat de patiënt om deze reden bij de andere arts zijn toevlucht
zoekt. In tegenstelling tot wat algemeen gebruikelijk is, namelijk
dat hij zijn collega verzoekt om specifiek onderzoek te verrichten
of een behandeling in te stellen, zal de eerste arts zijn collega niet
expliciet vragen om het euthanasieverzoek, dat hijzelf op principiële
reden heeft afgewezen, wel te honoreren.

De KNMG signaleert nog een ander probleem waar de arts tegenaan kan
lopen als er geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden
en hij volgens de euthanasiewet niet tot euthanasie kan overgaan: de
patiënt kan dan besluiten om het heft in eigen hand te nemen en
zich te ‘versterven’ door bewust te stoppen met eten of
drinken. Dit komt in ons land waarschijnlijk circa 2.500 maal per jaar
voor.28 De KMNG gaat ervan uit dat de arts daarbij het
initiatief mag nemen:
“Het is de arts ook toegestaan de patiënt te wijzen op de mogelijkheid
zelf te stoppen met eten en drinken als de patiënt dat niet zelf
ter sprake brengt. De arts heeft daartoe echter niet de plicht, want
deze is er immers niet van overtuigd geraakt dat er sprake is van ondraaglijk
en uitzichtloos lijden.”29

Op zich zijn voedsel en vocht geproportioneerde middelen om het leven
in stand te houden. Een middel is geproportioneerd als enerzijds de
kans op levensbehoud en herstel van de gezondheid en anderzijds de
complicaties, bijwerkingen en te verwachten levenskwaliteit na behandeling
in een evenredige verhouding tot elkaar staan.30 De toepassing
van geproportioneerde middelen is moreel verplicht. Het staken van
de toepassing van geproportioneerde middelen met als gevolg dat de
patiënt sterft staat ethisch gezien gelijk met levensbeëindiging.
Wat moet een arts die hier principiële bezwaren tegen heeft nu doen?
Als de patiënt wilsbekwaam is, moet de arts diens besluit respecteren om
te stoppen met eten of drinken of geen medicamenten meer te gebruiken,
met als gevolg dat hij sterft, ook al is hij het daar niet mee eens. De arts kan zijn patiënt
niet dwingen om voeding of vocht tot zich te nemen of om een behandeling
te ondergaan.31 De KMNG is van mening dat de zorgplicht
van de arts blijft, concreet de plicht om palliatieve zorg te verlenen,
ook al gaat hij niet akkoord met de beslissing van de patiënt om zich te versterven.
Daar zijn op zich redenen voor aan te voeren, maar er kunnen daardoor
lastige situaties ontstaan waardoor de betrokken arts in conflict komt
met zijn geweten. De arts heeft volgens de KNMG de plicht om de patiënt
zo veel mogelijk informatie te verschaffen over de voor- en de nadelen
van het stoppen met eten en drinken. Hierbij is het echter denkbeeldig
dat de arts door informatieverstrekking en advisering betrokken wordt
bij het proces van versterven en de daarbij te nemen beslissingen.
Dit kan hem geleidelijk en wellicht ongemerkt met zijn ethische overtuigingen
in conflict brengen. In geen geval zal hij de patiënt opmerkzaam
maken op de mogelijkheid zich te versterven, omdat dit ethisch gelijkstaat
met levensbeëindigend handelen.

CONCLUSIE

Kortom, het Euthanasiestandpunt van de KNMG bevat enkele conclusies
en aanbevelingen die vragen en problemen kunnen oproepen voor artsen
met principiële bezwaren tegen euthanasie en hulp bij suïcide.
Het steeds maar verruimen van de criteria voor het straffeloos kunnen
uitvoeren van euthanasie of verlenen van hulp bij suïcide maakt
het er voor de arts met principiële bezwaren tegen levensbeëindigend
handelen niet gemakkelijker op. Ook de opvattingen van de KNMG ten
opzichte van wat de arts moet of mag doen die op basis van principiële
bezwaren medewerking aan euthanasie en suïcide weigert, kunnen
hem in een lastige positie brengen. Het standpunt van de KNMG, die
ruim 53.000 artsen (bijna alle Nederlandse artsen) en medische studenten
vertegenwoordigt, heeft grote kans om een algemeen geldende richtlijn
te worden voor alle artsen in Nederland. Daarom kan het standpunt van
de KNMG niet zonder weerwoord blijven.

Korte samenvattingen van dit artikel zijn verschenen in het Katholiek Nieuwsblad:
23 september 2011, p. 11 en 30 september pp. 6 en 18

NOTEN

1. “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL)
van 12 april 2001,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (2001), nr. 194.

2. Vgl. Wetboek van Strafrecht, art. 293.

3. “Wet op de lijkbezorging,” Staatsblad van het Koninkrijk der
Nederlanden (1991), nr. 133, art. 7,2 en 10.

4. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Standpunt van
de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur en
in werking getreden op 23 juni 2011 (www.knmg.nl/zelfgekozen levenseinde).

5. Hoge Raad 24 december 2002, Landelijk Jurisprudentie Nummer (LJN): AE8772.

6. Wetboek van Strafrecht, art. 40.

7. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Jaarverslag 2009, pp. 20-23.

8. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 23.

9. Ibid., p. 22.

10. H. Drion, “Het zelfgewilde einde van oudere mensen,” NCR/Handelsblad (1991), 19 oktober, p. 8.

11. Commissie Dijkhuis, Op zoek naar normen voor het handelen van
artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan
het leven, Utrecht, 2004, speciaal p. 15.

12. M. Peeters, Onderzoek naar (hulp bij) zelfdoding op basis van voltooid
leven in verzorgingshuizen, NVVE, Nederlandse Vereniging
voor een Vrijwillig Levenseinde, 2010, p. 4.

13. E. Sutorius, J. Peters, S. Daniëls, “Proeve van een wet,” in: Uit
Vrije Wil. Waardig sterven op hoge leeftijd, J. Peters, E. Sutorius,
Amsterdam: Boom, 2011, pp. 45-83.

14. Vgl. Memorie van Toelichting, Ibid., pp. 72-76.

15. Ibid., p. 63.

16. Ibid., pp. 63-66.

17. EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” p. 10,
zie: http://opinie.eenvandaag.nl/uploads/doc/huisartseneuthanasie.pdf .

18. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 15.

19. Pius XII, “Ai partecipanti alla prima Assemblea generale del
« Collegium Internationale Neuro-Psycho-Pharmacologicum
(9 settembre 1958),” AAS 50 (1958), pp. 687-696, speciaal
694-695; Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over
euthanasie (5 mei 1980),” AAS 72 (1980), pp. 542-552, speciaal
p. 548.

20. Pauselijke Raad voor het Pastoraat in de Gezondheidszorg, Handvest voor de werkers in de gezondheidszorg, Oegstgeest:
Colomba, 1995, nr. 124.

21. Hoge Raad, 21 juni 1994, Nederlandse Jurisprudentie (1994), nr. 656.

22. Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van
de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst, Discussienota inzake levensbeëindigend handelen
bij wilsonbekwame patiënten. Deel III: Ernstig demente patiënten,
Utrecht, 1993, pp. 40-50.

23. Y van Baarle, “Het Burgerinitiatief Voltooid Leven,” in: Uit Vrije Wil …, op. cit, p. 12.

24. EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” op. cit., p. 5.

25. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 33.

26. Zie voor het principe van de medewerking aan een moreel
onaanvaardbare handeling: Handboek katholieke medische ethiek,
W.J. Eijk, L.J.M. Hendriks, J.A. Raymakers (red.), Almere:
Parthenon, 2010, pp. 85-90.

27. B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers et al., Evaluatie Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Den
Haag: ZonMw, 2007, p. 99. 14% van alle artsen zei in 2005 nooit
euthanasie of hulp bij zelfdoding te zullen uitvoeren, maar wel
door te verwijzen, terwijl 1% aangeeft tevens nooit te zullen
doorverwijzen.

28. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 34.

29. Ibid., p. 35.

30. Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over euthanasie,” op. cit., p. 549-551.

31. Pius XII, “Ai membri dell’Istituto Italiano di Genetica “ Gregorio Mendel” sulla
rianimazione e respirazione artificiale (24 novembre 1957),” AAS 49 (1957), pp. 1027-1033, speciaal p. 1031.